LJUDSKI POTENCIJALI U ZRAKOPLOVSTVU - files.fpz.hrfiles.fpz.hr/Djelatnici/zmarusic/Ljudski-potencijali-u... · Ž. Marušić Ljudski potencijali u zrakoplovstvu 1 1. Uvod Ljudski

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

Fakultet prometnih znanosti

Zavod za aeronautiku

LJUDSKI POTENCIJALI U

ZRAKOPLOVSTVU

A U T O R I Z I R A N A P R E D A V A N J A

Izv. prof. dr. sc. Željko Marušić

Zagreb, 2014.

SADRŽAJ:

1. UVOD ................................................................................................................................................................... 1

POPIS PITANJA ............................................................................................................................................................ 2

2. OSNOVNI KONCEPTI LJUDSKIH POTENCIJALA ................................................................................... 3

2.1. DEFINICIJA LJUDSKIH POTENCIJALA .............................................................................................................. 3

2.1.1. Discipline vezane uz ljudske čimbenike ............................................................................................... 3

2.1.2. Osnovni konceptualni model ljudskih potencijala ............................................................................... 4

2.2. ERGONOMIJA ................................................................................................................................................ 5

2.2.1. Ergonomski pristup sigurnosti ............................................................................................................ 5

2.2.2. Kontrola ljudske greške ....................................................................................................................... 6

2.2.3. Ljudske sposobnosti ............................................................................................................................. 6

2.2.4. Procesiranje informacija kod čovjeka ................................................................................................. 7

2.2.5. Ljudske dimenzije ................................................................................................................................ 8

2.2.6. Zasloni i kontrolne površine u dizajnu zrakoplovne pilotske kabine ................................................... 9

2.2.7. Radno mjesto ..................................................................................................................................... 14

2.3. POTREBA INDUSTRIJE ZA LJUDSKIM POTENCIJALIMA .................................................................................. 14

2.3.1. Sigurnosni aspekti ............................................................................................................................. 14

2.3.2. Aspekti efikasnosti ............................................................................................................................. 15

2.3.3. Dobrobit operativnog osoblja ........................................................................................................... 16

2.4. PRIMJENA LJUDSKIH POTENCIJALA U ZRAKOPLOVSTVU .............................................................................. 16

2.4.1. Kontrola ljudske greške ..................................................................................................................... 16

2.4.2. Procesiranje informacija ................................................................................................................... 17

2.4.3. Osposobljavanje ................................................................................................................................ 17

2.4.4. Vodstvo .............................................................................................................................................. 17

2.4.5. Osobnost i stavovi ............................................................................................................................. 17

2.4.6. Komunikacija .................................................................................................................................... 18

2.4.7. Koordinacija posade ......................................................................................................................... 18

2.4.8 Motivacija .............................................................................................................................................. 18

2.4.9. Dokumentacija................................................................................................................................... 18

2.4.10. Dizajn radnog okruženja ................................................................................................................... 18

2.4.11. Dizajn kabine ..................................................................................................................................... 18

2.4.12. Vizualne performanse i izbjegavanje sudara ..................................................................................... 19

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 20

3. LJUDSKI POTENCIJALI U ZRAKOPLOVNOJ INDUSTRIJI ................................................................. 21

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 22

4. LJUDSKI POTENCIJALI U MENADŽMENTU I ORGANIZACIJI ........................................................ 23

4.1. TRI RAZINE SIGURNOSNIH AKCIJA U ORGANIZACIJAMA ............................................................................... 23

4.2. SIGURNE I NESIGURNE ORGANIZACIJE ......................................................................................................... 23

4.2.1. Korporativna kultura ......................................................................................................................... 24

4.2.2. Sigurnosna i ne-sigurnosna korporativna kultura ............................................................................. 24

4.3. STRUKTURA ORGANIZACIJE ........................................................................................................................ 25

4.4. REGULATORNA USKLAĐENOST ................................................................................................................... 25

4.5. DODJELA RESURSA...................................................................................................................................... 25

4.6. DOPRINOS MENADŽMENTA SIGURNOSTI ..................................................................................................... 28

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 31

5. LJUDSKI POTENCIJALI U KOMUNIKACIJSKIM, NAVIGACIJSKIM, NADZORNIM

SUSTAVIMA I SUSTAVIMA UPRAVLJANJA ZRAČNIM PROMETOM ...................................................... 32

5.1. KONCEPT CNS/ATM SUSTAVA .................................................................................................................. 32

5.2. NEDOSTACI KONVENCIONALNIH SUSTAVA .................................................................................................. 32

5.3. KARAKTERISTIKE CNS/ATM SUSTAVA ...................................................................................................... 33

5.3.1. Komunikacija .................................................................................................................................... 33

5.3.2. Navigacija ......................................................................................................................................... 33

5.3.3. Nadzor ............................................................................................................................................... 33

5.3.4. Upravljanje zračnim prometom ......................................................................................................... 34

5.4. AUTOMATIZACIJA U NAPREDNIM ZRAKOPLOVNIM SUSTAVIMA ................................................................... 34

5.4.1. Uloga ljudskog operatera u automatiziranim sustavima ................................................................... 34

5.4.2. Pitanja i razmatranja vezana uz automatizaciju CNS/ATM sustava ................................................. 35

5.5. AUTOMATIZACIJA ORIJENTIRANA PREMA ČOVJEKU .................................................................................... 35

5.5.1. Koncept automatizacije orijentirane prema čovjeku ......................................................................... 35

5.5.2. Automatizacija orijentirana prema čovjeku pomaže u sprječavanju nesreća ................................... 36

5.5.3. Automatizacija orijentirana čovjeku smanjuje troškove .................................................................... 36

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 38

6. LJUDSKI POTENCIJALI U KABINSKOJ SIGURNOSTI ......................................................................... 39

6.1. UPRAVLJANJE RESURSIMA LETAČKE POSADE (CRM) .................................................................................. 39

6.1.1. Evolucija CRM-a ............................................................................................................................... 39 6.1.1.1. Prva generacija: Upravljanje resursima pilotske posade ............................................................................... 39 6.1.1.2. Druga generacija: Upravljanje resursima letačke posade .............................................................................. 40 6.1.1.3. Treća generacija: Upravljanje resursima letačke posade ............................................................................... 40 6.1.1.4. Četvrta generacija: Upravljanje resursima letačke posade ............................................................................ 40 6.1.1.5. Peta generacija: Upravljanje resursima letačke posade ................................................................................. 41

6.1.2. Uspješnost CRM-a ............................................................................................................................. 41

6.1.3. Razvojne faze CRM osposobljavanja ................................................................................................ 42 6.1.3.1. Procjena operativnog iskustva ....................................................................................................................... 42 6.1.3.2. Svijest ........................................................................................................................................................... 42 6.1.3.3. Praksa i povratno informiranje ...................................................................................................................... 43 6.1.3.4 Kontinuirano poboljšanje i razvoj ........................................................................................................................ 43

6.1.4. Integracija upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) i upravljanja resursima letačke posade

(CRM) 43 6.1.4.1. Upravljanje prijetnjama ................................................................................................................................. 45 6.1.4.2. Upravljanje greškama ................................................................................................................................... 46 6.1.4.3. Integriranje upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) u upravljanje resursima letačke posade (CRM) ..... 46

6.1.5. Razvijene CRM vještine ..................................................................................................................... 47

6.1.6. Upravljanje resursima letačke posade (CRM) kod zrakoplovnog prijevoznika Croatia Airlines ..... 47

6.2. OSPOSOBLJAVANJE LETAČKE POSADE ZA REDOVNE OPERACIJE (LOFT) ..................................................... 48

6.2.1. Razvoj dizajna scenarija.................................................................................................................... 48

6.2.2. Vrednovanje i procjena performansi ................................................................................................. 48

6.2.3. Osposobljavanje i kvalifikacija instruktora ....................................................................................... 49

6.2.4. Specijalizirano osposobljavanje za instruktore ................................................................................. 49

6.2.5. Ostale upotrebe za potpunu simulaciju zadatka ................................................................................ 49

6.2.6. Primjer LOFT scenarija .................................................................................................................... 50

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 52

7. LJUDSKI POTENCIJALI U KONTROLI ZRAČNE PLOVIDBE ............................................................. 53

7.1. LJUDSKI POTENCIJALI U SUSTAVIMA KONTROLE ZRAČNE PLOVIDBE ........................................................... 53

7.1.1. Porast zračnog prometa i utjecaj na sustave kontrole zračne plovidbe ............................................ 53

7.1.2. Radni prostor kontrolora zračnog prometa ....................................................................................... 54

7.1.3. Komunikacije ..................................................................................................................................... 54

7.2. AUTOMATIZACIJA U KONTROLI ZRAČNE PLOVIDBE ..................................................................................... 54

7.2.1. Potpuna ili djelomična automatizacija .............................................................................................. 54

7.2.2. Razlozi za automatizaciju .................................................................................................................. 54

7.2.3. Ciljevi automatizacije ........................................................................................................................ 55

7.2.4. Prepreke koje treba savladati ............................................................................................................ 55

7.2.5. Ostale implikacije vezane uz automatizaciju ..................................................................................... 55

7.2.6. Standardizacija .................................................................................................................................. 55

7.2.7. Interakcija osoba-stroj i ljudska greška ............................................................................................ 56

7.3. SELEKCIJA I OSPOSOBLJAVANJE KONTROLORA ZRAČNOG PROMETA ........................................................... 56

7.3.1. Selekcija kandidata ............................................................................................................................ 56

7.3.2. Testiranje kandidata .......................................................................................................................... 56

7.3.3. Ostali podaci vezani uz kontrolore zračnog prometa ........................................................................ 57

7.3.4. Osposobljavanje kontrolora zračnog prometa .................................................................................. 57

7.3.5. Sadržaj programa osposobljavanja ................................................................................................... 57

7.3.6. Osposobljavanje vezano uz ljudske potencijale ................................................................................. 58

7.4. UPRAVLJANJE TIMSKIM RESURSIMA (TRM) ................................................................................................ 59

7.4.1. Ciljevi TRM ....................................................................................................................................... 61

7.4.2. Sadržaj TRM programa osposobljavanja .......................................................................................... 62

7.4.3. Faze TRM programa osposobljavanja .............................................................................................. 63

7.4.4. Ciljana populacija i izvršitelji ........................................................................................................... 64

7.4.5. TRM alati za osposobljavanje ........................................................................................................... 64

7.4.6. Vrednovanje TRM rezultata .............................................................................................................. 65

7.4.7. Upravljanje timskim resursima (TRM) kao alat upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) ........... 65

7.4.8. Upravljanje timskim resursima kod Hrvatske kontrole zračne plovidbe ........................................... 66

7.5. LJUDSKA GREŠKA U ATM-U (HERA) I ALAT ZA ISTRAGU DOGAĐAJA U ATM-U (TOKAI) ....................... 67

7.6. SPECIFIČNI LJUDSKI ATRIBUTI ..................................................................................................................... 67

7.6.1. Prva kategorija ljudskih atributa ...................................................................................................... 68 7.6.1.1. Stres .............................................................................................................................................................. 68 7.6.1.2. Dosada .......................................................................................................................................................... 68 7.6.1.3. Povjerenje i samozadovoljstvo ...................................................................................................................... 68 7.6.1.4. Sprječavanje grešaka ..................................................................................................................................... 68 7.6.1.5. Umor ............................................................................................................................................................. 69

7.6.2. Druga kategorija ljudskih atributa .................................................................................................... 69 7.6.2.1. Potrebe na radnom mjestu ............................................................................................................................. 69 7.6.2.2. Stavovi .......................................................................................................................................................... 69 7.6.2.3. Individualne razlike ...................................................................................................................................... 69

7.7. VAŽNOST LJUDSKIH POTENCIJALA U KONTROLI ZRAČNE PLOVIDBE ............................................................ 69

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 70

8. LJUDSKI POTENCIJALI U ODRŽAVANJU ZRAKOPLOVA ................................................................. 71

8.1. PITANJA I RAZMATRANJA VEZANA UZ ODRŽAVANJE ZRAKOPLOVA ............................................................. 71

8.2. LJUDSKA GREŠKA U ODRŽAVANJU ZRAKOPLOVA ........................................................................................ 71

8.3. UTJECAJ LJUDSKIH POTENCIJALA NA ODRŽAVANJE ZRAKOPLOVA .............................................................. 72

8.3.1. Komunikacija .................................................................................................................................... 72

8.3.2. Osposobljavanje ................................................................................................................................ 72

8.3.3. Uvjeti na radnom mjestu ................................................................................................................... 73

8.4. VAŽNOST TIMSKOG RADA U ODRŽAVANJU ZRAKOPLOVA ........................................................................... 74

8.5. SPRJEČAVANJE GREŠAKA ............................................................................................................................ 74

8.6. AUTOMATIZACIJA U ODRŽAVANJU ZRAKOPLOVA ....................................................................................... 75

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 76

9. LJUDSKI POTENCIJALI U ZRAKOPLOVNOM SIGURNOSNOM MENADŽMENTU ...................... 77

9.1. POVIJESNI RAZVOJ ZRAKOPLOVNE SIGURNOSTI .......................................................................................... 77

9.2. UZROCI NESREĆA ........................................................................................................................................ 78

9.3. LJUDSKE PERFORMANSE U ZRAKOPLOVNOJ SIGURNOSTI............................................................................. 79

9.4. SIGURNOSNA KULTURA ............................................................................................................................... 80

9.5. SUSTAVI MENADŽMENTA UNUTAR ORGANIZACIJA ...................................................................................... 81

9.6. SIGURNOSNO IZVJEŠTAVANJE ..................................................................................................................... 81

9.7. UPRAVLJANJE SIGURNOSNIM RIZICIMA (SRM) ........................................................................................... 82

9.8. NACIONALNI ZAHTJEVI SIGURNOSNOG MENADŽMENTA .............................................................................. 84

9.9. LJUDSKI POTENCIJALI I UPRAVLJANJE SIGURNOSNIM RIZICIMA ................................................................... 85

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 86

10. LJUDSKI POTENCIJALI U ISTRAGAMA NESREĆA I NEZGODA ................................................. 87

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 89

11. NASTAVNI PROGRAM OSPOSOBLJAVANJA OPERATIVNOG OSOBLJA .................................. 90

11.1. NASTAVNI PROGRAM OSPOSOBLJAVANJA ZA PILOTE .................................................................................. 90

11.2. NASTAVNI PROGRAM OSPOSOBLJAVANJA ZA KONTROLORE ZRAČNOG PROMETA ........................................ 92

11.3. NASTAVNI PROGRAM OSPOSOBLJAVANJA OSOBLJA ZA ODRŽAVANJE ZRAKOPLOVA ................................... 93

11.4. RAZMATRANJA OSPOSOBLJAVANJA I RAZVOJ.............................................................................................. 95

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 96

12. NAČELA I CILJEVI OSPOSOBLJAVANJA ........................................................................................... 97

12.1. NAČELA OSPOSOBLJAVANJA ....................................................................................................................... 97

12.2. CILJEVI OSPOSOBLJAVANJA ........................................................................................................................ 97

POPIS PITANJA .......................................................................................................................................................... 98

13. PROCJENA OSOBLJA, PROCJENA VJEŠTINA I VREDNOVANJE OSPOSOBLJAVANJA ........ 99

13.1. SIGURNOSNI AUDIT REDOVNIH OPERACIJA (LOSA) .................................................................................... 99

13.2. SIGURNOSNI NADZOR NORMALNIH OPERACIJA (NOSS) ............................................................................ 100

POPIS PITANJA ........................................................................................................................................................ 102

14. OSPOSOBLJAVANJE ZA AUTOMATIZIRANE SUSTAVE .............................................................. 103

14.1. RAZMATRANJA VEZANA ZA AUTOMATIZACIJU .......................................................................................... 104

14.2. OSPOSOBLJAVANJE ZA AUTOMATIZIRANE SUSTAVE .................................................................................. 106

14.3. STRATEGIJE MENADŽMENTA ..................................................................................................................... 106

POPIS PITANJA ........................................................................................................................................................ 108

15. ZAKLJUČAK ............................................................................................................................................. 109

POPIS KRATICA.................................................................................................................................................... 110

POPIS TABLICA .................................................................................................................................................... 116

POPIS SLIKA .......................................................................................................................................................... 117

LITERATURA ........................................................................................................................................................ 119

Ž. Marušić Ljudski potencijali u zrakoplovstvu

1

1. Uvod

Ljudski faktor često se navodi kao uzrok zrakoplovnih nesreća. Kako bi se smanjila stopa

nesreća, problematika utjecaja čovjeka u zrakoplovstvu treba sustavno analizirati, a znanje o

utjecaju ljudskog faktora na sve aspekte zrakoplovstva, posebice sigurnost, šire i proaktivno

primjenjivati. Znanje o utjecaju ljudskog faktora trebalo bi primjenjivati i uključiti u proces

konstruiranja, izrade i certificiranja svih sustava, posebice tijekom procesa certifikacije

operativnog osoblja, prije nego što svi bitni sustavi postanu operativni. Širenje svijesti o važnosti

ljudskog faktora omogućava međunarodnoj zrakoplovnoj zajednicu povećanje učinkovitosti i

sigurnosti i letenja. Svrha ovog priručnika je dati pregled svih utjecaja ljudskog faktora u

zrakoplovstvu

Od doba kada su ljudi počeli koristiti alate, prije nekoliko tisuća godina, primjena

elementarne ergonomije poboljšala je učinkovitost rada. No, u posljednjih sto godina moderni

razvoj ergonomije orijentiran je prema ljudskim čimbenicima.

Potreba za optimizacijom tvorničke proizvodnje i zadatak osposobljavanja tisuće novaka

na učinkovitiji način za vojne dužnosti za vrijeme I. svjetskog rata, kao i činjenica da je tijekom

II. svjetskog rata sofisticirana oprema nadmašila ljudsku sposobnost rada uz maksimalnu

učinkovitost, pružila je daljnji poticaj napretka s aspekta ljudskih potencijala. Pristup odabiru i

obuci osoblja, također je postao više znanstven. Ipak, može se reći da je zanimanje za doprinos

ljudskih faktora u sigurnosti zračnog prometa reaktivni odgovor na tehnološka ograničenja koja

se prevladavala u to vrijeme. Dakle, ljudske sposobnosti su proširene do maksimuma kroz

primjenu znanja o ljudskim čimbenicima, ponekad i po cijenu zanemarivanja ljudskih

ograničenja.

Institucionalizacija ljudskih potencijala dogodila se osnivanjem nekoliko udruga poput

Udruge ergonomskih istraživanja ERS (Ergonomics Research Society) u 1949., Udruga ljudskih

čimbenika HRS (Human Factors Society) koja je sada Udruga ua ljudske čimbenike i

ergonomiju HFES (Human Factors and Ergonomics Society) u 1957. i Međunarodna udruga za

ergonomiju IEA (International Ergonomics Association) u 1959.

Spoznaja za potrebnim osnovnim obrazovanjem o ljudskim čimbenicima u cijeloj

industriji dovela je do različitih pristupa formalne obuke u različitim zemljama. Ovo spoznaja,

tragično prepoznata iz istraga niza nesreća koje se nastale gotovo u potpunosti zbog ljudskih

pogrešaka, potaklo je Međunarodnu organizaciju za civilno zrakoplovstvo ICAO (International

Civil Aviation Organization) da uključi zahtjeve vezanih uz ljudske čimbenike u zahtjeve

osposobljavanja i licenciranja vezanih uz ljudske čimbenike uključene u Dodatak 1 (1989.) i

Dodatak 6 (1995.), kao i u proces istrage nesreća u Dodatku 13 (1994.).

Sporazum iz 1976. između američke Savezne uprave za zrakoplovstvo FAA (Federal Aviation

Administration) i Nacionalne uprave za aeronautiku i svemir NASA (National Aeronautics and

Space Administration), koja je uspostavila dobrovoljni, nekazneni i povjerljivi sustav

izvješćivanja o zrakoplovnoj sigurnosti ASRS (Aviation Safety Reporting System) također je

uspostavio službeno priznanje da je odgovarajuće informacije za analizu ljudskog ponašanja i

pogreške u ljudskoj izvedbi najbolje dobiti uklanjanjem prijetnje kaznenom mjerom protiv osobe

koja je podnijela izvješće. Slični su programi kasnije uspostavljeni u Velikoj Britaniji - CHIRP

(Confidential Human Factors Reporting Programme), Kanadi - CASRP (Confidential Aviation

Safety Reporting Program) i Australiji - CAW (Citizens Aviation Watch).


2

Popis pitanja

1. Što znači pojam ‘proaktivno’ s aspekta ljudskih čimbenika?

2. Utjecaj i važnost svjetskih ratova u razvoju znanstvenog pristupa ljudskim

čimbenicima.

3. Kada i gdje se dogodila institucionalizacija ljudskih čimbenika?

4. Objasnite spoznaju važnosti obrazovanja o osnovama ljudskih čimbenika.

5. Objasnite ASRS.


3

2. Osnovni koncepti ljudskih potencijala

U ovom poglavlju opisani su: značenje i definicija ljudskih čimbenika i ljudskih

potencijala, konceptualni model ljudskih potencijala i pojašnjenje uobičajenih predrasuda;

definicija ergonomije; potreba znanja o ljudskim potencijalima i čimbenicima i njegova primjena

u industriji te kratak pregled primjene čimbenika ljudskih potencijala u letačkim operacijama.

2.1. Definicija ljudskih potencijala

Ljudski potencijali trebaju biti jasno definirani, jer kada se upotrebljavaju, te se riječi

često odnose i primjenjuju na bilo koji ljudski čimbenik. Ljudski element je najfleksibilniji,

najprilagodljiviji i najvrjedniji dio cjelokupnog zrakoplovnog sustava, ali isto tako je i

najosjetljiviji na utjecaje koji mogu negativno djelovati na njegov rad. Proteklih desetljeća tri od

četiri nesreće bile posljedica ljudske pogreške, odnosno ljudskog faktora.

Termin ‘ljudska pogreške’ nije ni od velike pomoći u sprječavanju nesreća, iako može

ukazivati gdje se u sustavu otkaz dogodio, no to ne daje smjernice o tome zašto se otkaz

dogodio. Uzroci problema, otkaza i nesreća, koji se pripisuje ljudskim pogreškama u sustavu

može biti izazvana greškama u konstrukciji, izvedbi ili održavanju, odnosno izazvana

nedovoljnom obučenošću, loše koncipiranim postupcima ili loše koncipiranih rasporeda

kontrolnih popisa ili priručnika. Nadalje, pojam ‘ljudska pogreška’ omogućuje prikrivanje

temeljnih čimbenika koji trebaju doći do izražaja ako su u pitanju nesreće koje treba spriječiti.

Suvremene sigurnosne strategije temelje se na tome da ljudski faktor treba biti polazište u svim

razmatranjima, premda to automatski ne znači da je to glavni uzrok nesreće.

Izrazi ‘ljudski aspekti’ i ‘ljudskih elementi’ u uobičajenoj upotrebi korisne su alternative

kako bi se izbjegle nejasnoće te pomoglo boljem razumijevanju.

2.1.1. Discipline vezane uz ljudske faktore

Ljudski čimbenici su multidisciplinarni. Podaci iz područja psihologije pomažu

razumijevanju kako ljudi obrađuju informacije i donose odluke. Iz područja psihologije i

fiziologije mogu se objasniti osjetilni procesi kao sredstva za otkrivanje i prenošenje informacija

o ljudskom okruženju. Mjere i pokreti tijela bitni su u optimiziranju dizajna i izvedbe kontrola i

drugih radnih obilježja u pilotskoj kabini što se veže za područje antropometrije i biomehanike.

Biologija i njegova sve značajnija poddisciplina, kronobiologija, pripomaže razumijevanju

prirode tjelesnih ritmova i sna, i njihovih učinaka na noćne letove i na promjene vremenskih

zona. Kvalitetna analiza i prikaz podataka iz različitih anketa i istraživanja je nemoguća bez

razumijevanja osnovne statistike. Ljudski čimbenici su praktične naravi orijentirani problemu,a

ne disciplini.

Ljudski se čimbenici bave ljudima i njihovim životnim i radnim situacijama; njihovim

odnosima sa strojevima, s procedurama i okruženjima u kojima se nalaze; te njihovim odnosima

s drugim ljudima.

Jedna definicija ljudskog faktora, predložena od strane profesora Edwardsa, navodi da

razumijevanje ljudskih čimbenika služi razumijevanju odnosa između ljudi i njihovih aktivnosti,

uz sustavnu primjenu humanističkih znanosti, integriranih u okviru sustava inženjeringa. Ciljevi

su učinkovitost sustava, što uključuje sigurnost i učinkovitost, te dobrobit pojedinca. Profesor


4

Edwards dalje elaborira da ‘ljudske aktivnosti’ pokazuju interes za komunikacijom između

pojedinaca i ponašanjem pojedinaca i grupa.

2.1.2. Osnovni konceptualni model ljudskih potencijala

Korisno je koristiti određeni model za pomoć u razumijevanju ljudskih faktora, jer to

omogućuje postupni pristup razumijevanja ljudskih čimbenika u cjelini. Praktični dijagram

prikazuje konceptualni model, koji koristi komponente svih bitnih ljudskih faktora. SHEL model,

po početnim slovima komponenti (Software, Hardware, Environment, Liveware) prvi je razvio

profesor Edwards 1972., s modificiranom shemom za ilustraciju modela koju je 1975. uveo

Hawkins. Komponente su: ‘program’ (Software), stroj (Hardware), ’okruženje’ (Environment) i

‘čovjek’ (Liveware).

U središtu modela je čovjek (Liveware), kao najvažnija i najfleksibilnija, dakle kritična

komponenta u sustavu. Ipak, ljudi su podložni značajnim promjenama u funkcioniranju te trpe

mnogo ograničenja, od kojih su većina predvidljiva u općim uvjetima. Najvažnija su obilježja:

1. fizička veličina i oblik

2. fizičke potrebe

3. primanje informacija

4. obrada informacija

5. slanje informacija

6. tolerancije zaštite okoliša

Slika 1. SHEL model [14]

U ovom su modelu sučelja komponenti jednako važna kao i značajke samih komponenti.

Neusklađenost može biti izvor ljudske pogreške.


5

Čovjek je središte SHEL modela ljudskih čimbenika. Preostali dijelovi trebaju se

prilagoditi i uskladiti s tom središnjom komponentom (slika 1.). Prema tome sučelja su sljedeća:

1. čovjek-stroj (Liveware-Hardware);

2. čovjek-program (Liveware-Software);

3. čovjek-okruženje (Liveware-Environment);

4. čovjek-čovjek (Liveware-Liveware).

2.2. Ergonomija

Pojam ‘ergonomija’ potječe od grčke riječi ‘ergon’ (radno) i ‘nomos’ (prirodni zakon).

Ona se definira kao ‘proučavanje učinkovitosti čovjeka u svom radnom okruženju’. U nekim

državama, pojam ergonomija se koristi strogo vezano uz proučavanje odnosa čovjeka i stroja.

Ergonomija je znanstvena disciplina koja istražuje ljudski organizam proučavajući

anatomske, fiziološke i ostale parametre u svrhu utvrđivanja prilagođenosti čovjeka radnim

sustavima s kojima dolazi u dodir, odnosno upravlja njima. Pritom se koristi medicinom,

psihologijom matematikom, optikom, akustikom... Zbog toga ergonomija pomaže povećanju

učinkovitosti rada, smanjenju broja grešaka i povećanju sigurnosti u radu. Istodobno smanjuje

opterećenje i stres ljudskog organizma, čime se smanjuje broj profesionalnih oboljenja.

U zrakoplovstvu, fokus ergonomije je proučavanje interakcije između čovjeka i opreme,

u svrhu unaprjeđenju dizajna i izvedbe pilotske kabine, posebno zaslona, kontrola i sjedala u

pilotskoj kabini. Odnosi se i na poboljšavanje radnih uvjeta za kabinsko osoblje i putnike. Pri

konstruiranju zrakoplova zakonitosti ergonomije se koriste u svrhu optimiziranja izvedbe, kako

bi se olakšalo i ubrzalo održavanje, čime se povećava kvaliteta i smanjuje rizik grešaka.

2.2.1. Ergonomski pristup sigurnosti

Sigurnost se u zrakoplovstvu najbolje može postići sustavnim strategijskim pristupom u

svim segmentima operacija i poslovanja. Glavni zadatak ergonomije je optimizirati interakciju

između ljudi i strojeva u sučelju čovjek-stroj (L-H sučelje), dok pritom uzimaju u obzir

karakteristike svih komponenti modela. Pojednostavljeni prikaz čovjek-stroj prikazan je na slici

2.


6

Slika 2. Prikaz sučelja čovjek-stroj [14]

Ciljeve sučelja ‘čovjek-stroj’ treba definirati prije nego što se sučelje osmisli. Takvi

ciljevi, zajedno s utvrđenim operativnim ograničenjima, nameću uvjete unutar kojih će sučelje

čovjek-stroj funkcionirati. Izvan tog skupa uvjeta može dovesti do nesigurnih aktivnosti i

događaja.

2.2.2. Kontrola ljudske greške

Kontrola ljudske pogreške zahtijeva dva različita pristupa. Prvo, poželjno je smanjiti

pojavu pogrešaka (100-postotno uklanjanje ljudske pogreške ne može biti realan cilj, jer su

pogreške normalan dio ljudskog ponašanja). Drugi pristup u kontroli ljudske pogreške uključuje

umanjen utjecaj i posljedice pogrešaka pružanjem sigurnosnih omjera: nadzor, suradnja posade,

sigurnosno-dizajnirana oprema...

2.2.3. Ljudske sposobnosti

Vizualni sustav (odnosno oči i pripadajući dijelovi živčanog sustava) općenito se smatra

najvažnijim osjetilnim sustavom kojim ljudi zaprimaju informacije iz vanjskih izvora.


7

Slika 3. Pojednostavljeni model koji prikazuje komponente vizualne percepcije [14]

Vokalni sustav stvara govor, koji je rezultat interakcije nekoliko njegovih komponenti.

Slušni sustav prepoznaje audio signale i govor, te ih prenosi do mozga za obradu. Ergonomija

pokušava ublažiti negativne učinke buke na sluh i govor.

2.2.4. Procesiranje informacija kod čovjeka

Ljudi imaju snažan i opsežan sustav za očitavanje i obradu informacija o svijetu oko njih.

Procesiranje i obrada informacija može se podijeliti u nekoliko faza, kao što je prikazano na slici

4.


8

Slika 4.Model sustava procesiranja informacija kod ljudi [14]

2.2.5. Ljudske dimenzije

Jedan od primarnih ciljeva ergonomije je učiniti podudarnost radnog okruženja s

ljudskim značajkama. Jedna od osnovnih karakteristika ljudi je da su veličina i oblik različitih

dijelova tijela povezani s njihovim pokretima. Slika 5. ilustrira važnost razmatranja ljudskih

dimenzija u projektiranju.


9

Slika 5. Ergonomija komandi u dohvatu prosječne osobe [14]

2.2.6. Zasloni i kontrolne površine u dizajnu zrakoplovne pilotske kabine

Zasloni i kontrole su u srcu ergonomije. Kad se govori o SHEL modelu, uglavnom se

misli na sučelja čovjek-stroj i čovjek-program. Kod zaslona, informacija se prenosi od opreme

(stroja) do čovjeka. Kontrole se koriste za prijenos podataka i naredbi u drugom smjeru, od

čovjeka prema opremi (stroju). Obično ergonomisti tu imaju misiju optimizirati protok unutar

tog kruga. Na slikama 6. do 12. ispod prikazana su neka rješenja u oblikovanju zaslona te

kontrola i njihove integraciju u radno mjesto u pilotskoj kabini.


10

Slika 6. Primjer zaslona koji se koriste za prikaz kvantitativnih informacija [14]

Slika 7. Osnovne koncepcije kontrolnih sustava [14]


11

Slika 8. FAA zahtjevi za kontrolne poluge u pilotskoj kabini [14]


12

Slika 9. Tradicionalna QWERTY tipkovnica u odnosu na učinkovitiju Dvorak verziju tipkovnice [14]

Slika 10. Referentna pozicija oka [14]


13

Slika 11. Tipične udaljenosti pogleda od očiju pilota do različitih ploča na kontrolnoj površini velikog

mlaznog zrakoplova [14]

Slika 12. Osnovna ‘T ploča’ koja čini jezgru suvremenog dizajna kontrolne površine zrakoplova [14]


14

2.2.7. Radno mjesto

Ergonomija također proučava okruženje na radnom mjestu, uzimajući posebno u obzir

stres, buku, temperatura, vlaga, tlak, vibracije...

Stres se najčešće definira kao odgovor tijela na nespecifičan i neočekivani zahtjev iz

okoline, odnosno situaciju u kojoj se nađe. To je pokušaj tijela da se prilagodi ili nosi sa

nepredviđenom situacijom i potom vrati u normalno stanje što je prije moguće. Dijeli se na

životni, okolišni i kognitivni stres.

Buka se definira kao bilo koji neželjeni zvuk. U obzir se trebaju uzeti izvor (izvore buke),

te fiziološke i psihološke učinke na osobu (osobe) izložena buci. Buka utječe na na mnoge

načine, koji su uglavnom štetni, ali ne nužno, ovisno o tome očekuje li osoba (osobe buku), hoće

li radne zadatke učiniti činiti lakšim ili težim.

Ekstremne temperature jedan su od najčešćih stresora. Zbog toga je iznimno važno,

prilikom optimiziranja sustava analizirati utjecaj niskih i visokih temperatura na rad, odnosno

boravak u sustavu te osigurati povoljne odnosno optimalne temperature u sustavu.

Vlaga može postati problem kod visokih nadmorskih visina, kod mlaznih transportnih

zrakoplova zbog niske relativne vlage u operativnim visinama. Premda se problem dehidracije

može ublažiti unosom odgovarajuće količine tekućine, rješenje je u kvalitetnoj klimatizaciji, koja

usput rješava i problem neodgovarajućih temperatura.

Povišeni tlak u kabini eliminira mnoge probleme povezane s visokim nadmorskim

visinama letenja, prvenstveno osigurava normalno disanje, ali uvodi i druge potencijalne

probleme, od kojih je najznačajniji rizik od brze dekompresije.

Vibracije su bilo koji oblik oscilirajućeg kretanja, koje može mijenjati frekvenciju i

amplitudu. Kretanje klipa unutar cilindra motora ili dinamika leta zraka kroz zrakoplov stvaraju

razne oblike vibracija koje se mogu prenijeti na ljude. Općenito se prenose izravnim kontaktom

tijela i vibracijske strukture, a može imati nepredvidive i štetne učinke.

2.3. Potreba industrije za ljudskim potencijalima

Industrija potreba za ljudski čimbenicima temelji se na utjecaju dva široka područja, koja

su međusobno usko povezana da se u mnogim slučajevima njihovi utjecaji preklapaju te

čimbenici koji utječu na jedno područje također mogu utjecati na i na drugo područje. Ta dva

područja su: učinkovitost sustava (sigurnost i učinkovitost) te dobrobit operativnog osoblja.

2.3.1. Sigurnosni aspekti

Utjecaj ljudskog čimbenika na sigurnost zračnog prometa najbolje se vidi na primjeru

nesreća. U nastavku navodimo najpoznatije nesreće u kojima su ljudski čimbenici bili

dominantni uzrok te su time privukli pozornost zrakoplovne zajednice te ukazali na važnost

ljudskih čimbenika u zrakoplovstvu.

U prosincu 1972. srušili su se Lockheed L-1011 u Florida Evergladesu i Boeing 737 na

Midway Airportu u Chicagu. U prvom slučaju, sa 101 poginulom osobom, dužnosti posade nisu

bile pravilno raspoređene te je u jednom trenutku cijela posada bila zaokupljena indikatorom


15

stajnog trapa. U drugom, sa 45 poginulih, kapetan nije pravilno upravljao raspoloživim

resursima.

Godine 1974. Boeing 707 se srušio prilikom pristupa na aerodrom na Pago-Pago u

Samoi, uz 96 poginulih. Uzrok je bio vizualna iluzija vezana uz fenomen crne.

Godine 1974., McDonell Douglas DC-10 srušio se nakon polijetanja, jer su otkazala vrata

spremnika za teret (otvorila su se i pritom raznijela).Sila kojom je rukovatelj teretnih vrata

zatvorio vrata za teret, dizajn vrata i nepotpuna primjena servisnog biltena navedeni su kao

uzroci nesreće.

Godine 1974., Boeing 727 pri pristupu Dulles Airportu u Washingtonu se srušio u brda

Mount Weather, kada je izgubljeno 92 života. Nejasnoće i manjkavosti u postupcima kontrole

zračnog prometa i propisa doveli su do nesreće.Izostanak pravovremenog djelovanja

regulatornog tijela za razrješavanje poznatog problema u terminologiji zračnog prometa također

je naveden kao uzrok nesreće.

Godine 1977., dva Boeinga 747 sudarili su se na uzletno-sletnoj stazi na Tenerifima, s

gubitkom 583 života. Kvar u normalnim komunikacijskim postupcima i pogrešne interpretacije

verbalnih poruka smatrane su uzrokom nesreće.

Godine 1979., McDonell Douglas DC-10 srušio se u planini Mount Erebus na Antarktici.

Informacijski prijenos i pogreške pri unosu podataka igrali su veliku ulogu u nastanku nesreće.

Godine 1982., Boeinga 737 srušio se nakon polijetanja u uvjetima zaleđivanja u

Washingtonu. Pogrešna očitanja potiska motora (većeg od stvarnog), i nedostatak asertivnosti

kopilota u komunikaciji svoje zabrinutosti i komentara o performansama zrakoplova za vrijeme

polijetanja navedeni su među uzrocima nesreće.

U izvješću od 1983., nesreće u Kuala Lumpuru (Airbus A300) sugerira se da su razlike u

izgledu zrakoplova u floti nepovoljno utjecali na učinkovitost rada letačke posade (zrakoplov je

bio na suhom zakupu).

Godine 1984., McDonell Douglas DC-10 pregazio je uzletno-sletnu stazu na John F.

Kennedy Airportu u New Yorku. Pretjerano oslanjanje na automatizaciju navedeno je kao uzrok

nesreće u izvješću. Pretjerano oslanjanje na automatizaciju također je navedeno kao uzrok

gubitka kontrole u incidentu iz 1985., u kojoj je Boeinga 747 izgubio 20.000 stopa za manje od

dvije minute i zadobio strukturna oštećenja.

U 1987., McDonell Douglas MD-80 srušio se pri uzlijetanju u Detroitu. Piloti nisu

postavili zakrilca, kršeći time standardne operativne postupke. Također, upozorenje

konfiguracije pri polijetanja se nije oglasilo, iz neutvrđenih razloga.

2.3.2. Aspekti efikasnosti

Potreba za primjenom ljudskih čimbenika nije ograničena samo na sigurnost letenja.

Učinkovitost također radikalno utječe na primjenu ili nedostatke u znanju o ljudskim

čimbenicima. Na primjer, zanemarivanje ljudskih čimbenika u letačkim operacijama može

izazvati neoptimalno izvršavanje zadataka. U nastavku je naveden pregled određenih primjena

znanja o ljudskim čimbenicima, koje se odnose na učinkovitost.

Motivacija može objasniti razliku između onoga što je osoba sposobna učiniti i što će

zapravo učiniti; motivirani pojedinci obavljaju s većom učinkovitošću nego nemotivirani

pojedinci. Ljudske pogreške i njezine posljedice u zrakoplovstvu mogu biti kontrolirane od


16

strane znanja i tehnologije vezane uz ljudske čimbenike, čime se ujedno poboljšava i

učinkovitost.

Pravilan raspored i kontrola u pilotskoj kabini potiče i poboljšava učinkovitost. Pravilna

poduka i nadzor članova posade potiče učinkovitije obavljanje zadataka. Iz perspektive

učinkovitosti standardnih operativnih postupaka SOPs (Standard Operating Procedures), koji su

razvijeni kako bi se primjenjivale najučinkovitije metode izvedbe zadataka te se trebaju smatrati

sredstvom za mjerenje performansi članova posade.

Primjena načela interakcije u grupama poboljšava menadžersku poziciju kapetana, čije

vodstvo predstavlja važnu ulogu za integraciju tima, a time i učinkovitiju izvedbu. Odnos između

kabinskog osoblja i putnika je također važan, odnosno članovi kabinskog osoblja trebaju imati

razumijevanja prema putnicima i njihovim potrebama i emocijama koje se mogu očekivati za

vrijeme leta, kao i znanje o tome kako se nositi s takvim emocionalnim situacijama.

2.3.3. Utjecaji na stanje operativnog osoblja

Na stanje i dobro operativnog osoblja bitno utječu umor, poremećaj tjelesnog ritma te

nedostatak ili poremećaj sna. Pored tih, primarnih fiziološku ili psihološku dobrobit uključuju

temperaturu, buku, vlažnost, svjetlost, vibracije, dizajn i udobnost sjedala...

Umor je stanje kada tijelo zahtijeva odmor, odnosno zbirka simptoma povezanih s

narušenim biološkim ritmom.

Najpoznatiji biološki tjelesni ritam je cirkadijski ili 24-satni ritam, koji je vezan uz

vrijeme zemljine rotacije. Ovaj se ciklus se održava uz pomoć nekoliko faktora: najutjecajniji su

svjetlo i tama, ali obroci te fizičke i društvene aktivnosti imaju velik utjecaj na tjelesne sustave.

Sigurnost, učinkovitost i dobrobit su pogođeni narušavanjem bioloških ritmova ako što su

današnji letovi na velikim udaljenostima (long-haul flights).

Poremećaj biološkog ritma radi promjene vremenskih zona (jet lag) je zajednički naziv za

poremećaj ili de-sinkronizaciju tjelesnih ritmova uslijed promjene vremenskih zona tijekom

letova na velikim udaljenostima.

Određena patološka stanja kao što su gastrointestinalni poremećaji, srčani i moždani

udar... izazivaju naglo onesposobljavanje pilota, a u rijetkim slučajevima su pridonijeli nastanku

nesreće.

Stres nastaje u raznim situacijama, pod utjecajem raznih stresora, a zrakoplovstvo je

okruženje iznimno bogato potencijalnim stresorima. Stoga se velika pozornost posvećuje

utjecaju stresa na ljudsko ponašanje i performanse.

2.4. Primjena ljudskih potencijala u zrakoplovstvu

Utjecaj ljudskog faktora, odnosno ljudskih potencijala u zrakoplovnim operacijama i

postupcima, iznimno je velik te je njihovo sustavno istraživanje jedan od temelja učinkovitosti i

sigurnosti u zrakoplovstvu.

2.4.1. Kontrola ljudske greške

Kontrola ljudske pogreške zahtijeva dva različita pristupa. Prvo, potrebno je smanjiti

pojavu pogrešaka odnosno osigurati visoku razinu osposobljenosti osoblja, projektirati kontrolu


17

koja se podudara s ljudskim osobinama, osigurati odgovarajuće kontrolne liste, postupke,

priručnike, karte, grafikone, SOP... Istodobno treba minimizirati sve ostale negativne utjecaje,

odnosno smanjiti buku, vibracije, ekstremne temperature i druge stresne uvjete. Programi obuke

usmjerene na povećanje suradnje i komunikacije između članova posade smanjit će broj

pogrešaka (potpuno uklanjanje ljudske pogreške nije moguće, jer je dio ljudskog ponašanja).

Drugi je pristup kontroli ljudske pogreške smanjiti posljedice pogrešaka u praćenju i onih

nastalih radi suradnje ili nesuradnje posade.

2.4.2. Procesiranje informacija

Prije nego osoba može reagirati na informacije, najprije ih treba osjetiti; potencijal za

pogreške postoji i u ovom stadiju ovdje, jer osjetilni sustavi funkcioniraju u uskim rasponima.

Nakon primanja informacije, ona dolazi do mozga, gdje se obrađuje te dolazi do zaključka o

prirodi i značenju zaprimljene poruke odnosno informacije. Ta se interpretativna aktivnost zove

percepcija i plodno je tlo za pogreške. Očekivanje, iskustvo, stav, motivacija, uzbuđenja također

imaju određen utjecaj na percepciju te su mogući izvori pogrešaka.

2.4.3. Osposobljavanje

Obrazovanje i osposobljavanje razmatraju se kroz dva različita aspekta nastavnog

procesa. Obrazovanje obuhvaća široki skup znanja, vrijednosti, stavova i vještina potrebnih kao

podloga na kojoj se više specifičnih radnih sposobnosti može steći naknadno. Osposobljavanje je

proces usmjeren na razvoj određenih vještina, znanja ili stavova za određeni posao ili zadatak.

Pravilno i učinkovito osposobljavanje ne može se obaviti ako prethodno obrazovanje nije

postavilo temelje za razvoj specifičnih vještina, znanja i stavova.

2.4.4. Vodstvo

Vođa je osoba čije ideje i aktivnosti utječu na razmišljanje i ponašanje ostalih članova.

Kroz korištenje primjera, uvjeravanja i razumijevanja ciljeva i želja grupe, postaje važan

čimbenik promjene i utjecaja. Treba postaviti i utvrditi razliku između vodstva koje je stečeno i

autoriteta koji je dodijeljen. Optimalna je situacija postoji kad su ta dva vodstva u kombinaciji.

Vodstvo uključuje timski rad te kvaliteta vođe ovisi o uspjehu vođe odnosno tima.

2.4.5. Osobnosti stavovi

Značajke svake osobe i stavovi utječu na način na koji ljudi provode život kod kuće i na

poslu. Najvažnije su urođene ili stečene u ranim fazama života. Duboko su ukorijenjene u svaku

osobu te su vrlo stabilne i otporne na promjenu. Značajke poput agresije, ambicije i dominacije

mogu se promatrati kao refleksija osobnosti.

Stavovi su naučeni. Mogu povoljno ili nepovoljno utjecati na druge ljude, organizacije i

odluke. Stav je predispozicija da čovjek odgovori na određeni način. Vjeruje se da stavovi daju

kognitivnu sliku svijeta u kojem ljudi žive, dopuštajući pritom donošenje brzih odluka o tome što

učiniti kada se ljudi suočavaju s određenim situacijama.


18

2.4.6. Komunikacija

Učinkovita komunikacija, koja uključuje sve prijenose informacija, bitna je za sigurne letačke

operacije. Poruka s informacijom može biti prenijeta govorom, pisanom riječi, različitim

simbolima i prikazima, instrumentima, katodnim cijevima CRT (Cathode-Ray Tubes) ili

neverbalnim sredstvima kao što su geste i govor tijela. Kvaliteta i učinkovitost komunikacije

određuje stupanj razumljivosti.

2.4.7. Koordinacija posade

Koordinacija posade glavna je značajka timskog rada, a temelji se na visoko

kvalificiranim pojedincima. Glavne su prednosti:

1. povećanje sigurnosti u smislu redundancije i mogućnosti ispravka pojedinačne

pogreške

2. povećanje učinkovitosti u smislu iskoristivosti svih postojećih resursa, što poboljšava

upravljanje.

2.4.8 Motivacija

Motivacija odražava razliku između onoga što čovjek može učiniti, i onoga što će

zapravo učiniti te pokreće i potiče osobu da se ponaša na određeni način. Naravno, ljudi su

različiti te se vode različitim motivacijskim snagama. Čak i kad odabir, osposobljavanje i

provjere osiguravaju sposobnost pojedinca za izvođenje zadataka, motivacija određuje hoće li

osoba taj zadatak i učiniti u danoj situaciji na učinkovit i ispravan način.

2.4.9. Dokumentacija

Nedostaci i pogreške vezane uz zrakoplovnu dokumentaciju mogu imati negativni učinak

na učinkovitost, pravodobnost i mogućnost obavljanja određenog zadatka te također na sigurnost

u užem i širem smislu.

2.4.10. Dizajn radnog okruženja

Za svrhe dizajna, pilotsku kabinu treba promatrati kao sustav - električni, hidraulički,

tlačni... Treba primijeniti stručnost za podudaranje karakteristika ovih sustava s karakteristikama

ljudi, uzimajući u obzir da se na poslu koji se obavlja. Pravilno usklađivanje radnog prostora

ljudskim dimenzijama i karakteristikama je važno. Na primjer, veličina, oblik i pokreti tijela daju

podatke koje se koriste kako bi se osigurala odgovarajuća vidljivost u pilotskoj kabini, mjesto i

dizajn kontrola i zaslona, te dizajn sjedala.

2.4.11. Dizajn kabine

Ljudska veličina i oblik relevantni su u dizajnu opreme kabine (toalet, kuhinja, kolica za

obroke i spremnici za smeće); u dizajnu opreme za hitne slučajeve (prsluci za spašavanje, splavi


19

za spašavanje, sigurnosni izlazi, maske za kisik); u konstrukciji sjedala i namještaju (uključujući

opreme za zabavu za vrijeme leta).

2.4.12. Vizualne performanse i izbjegavanje sudara

Vizualne iluzije i nesnalaženje za vrijeme letačkih operacija može izravno utjecati na

sigurnost. Tijekom svih faza leta, ali posebno za vrijeme prilaza i slijetanja, činjenica je da su

vizualne iluzije odigrale značajnu ulogu u nesrećama za koje je teško naći bilo koje drugo

objašnjenje uzroka. Učinkovit korak u smanjenju rizika povezanih s vizualnim iluzijama za

vrijeme letačkih operacija je znanje o iluzijama kao prirodnom fenomenom.


20

Popis pitanja

1. Definirajte ljudske čimbenike.

2. Definirajte ljudske pogreške.

3. Pojam ljudskih čimbenika prema profesoru Edwardsu.

4. Objasnite SHEL Model (komponente, karakteristike, sučelja).

5. Objasnite ciljeve i zadatke ergonomije.

6. Ergonomski pristup sigurnosti.

7. Objasnite problematiku ergonomije kao što su kontrola ljudske pogreške, ljudske

sposobnosti, ljudska obrada informacija, ljudske dimenzije, utjecaj z i pilotskoj

zaslona i kontrola u pilotskoj kabini, utjecaj radnog mjesta.

8. Koja područja utječu na potrebu industrije za ljudskim čimbenicima i zašto?

9. Navedite tri nesreće uzrokovane ljudskim čimbenicima i opišite ih.

10. Koji su relevantni faktori ljudskih čimbenika u zrakoplovnim operacijama? Objasnite

jedan od njih.


21

3. Ljudski potencijali u zrakoplovnoj industriji

Od početka zrakoplovstva, ljudska je pogreška je prepoznata kao jedan od glavnih uzroka

nezgoda i nesreća. Jedan od najvećih izazova zrakoplovstva je, a i dalje će biti, kontrola i

izbjegavanje ljudskih pogrešaka. Ljudska pogreška u zrakoplovstvu je usko povezana s

operativnim osobljem: pilotima, kontrolorima, mehaničarima, dispečerima... Suvremeni aspekti

sigurnosti zagovaraju perspektivu koja ima naglasak na sigurnosnim nedostacima u cijelom

sustavu, a ne na sigurnosnim nedostacima u pojedinačnoj izvedbi. Dokazano je da ova

perspektiva omogućuje identifikaciju nedostataka menadžera na svim operativnim razinama

zrakoplovstva kao važnih čimbenika koji uzrokuju nesreće i nezgoda.

U početku razvoja zrakoplovstva, napori vezani uz zrakoplovnu sigurnost bili su

usmjereni na poboljšanje tehnologije, s težištem na operativnim i inženjerskim metodama za

borbu protiv opasnosti. Bilo je to uspješno jer je učestalost nesreća znatno sigurnosne sustave,

napori su zatim bili usmjereni na ljudski element unutar sustava. Kasne 1970-e i rane 1980-e

godine nesumnjivo će biti zapamćene po prevladavajućem entuzijazmu vezanom uz ljudske

potencijale u zrakoplovstvu. Upravljanje resursima pilotske (kasnije i letačke) posade - CRM

(Cockpit (Crew) Resource Management ), Bitno su se intenzivirali programi osposobljavanja za

redovne operacije na simulatoru LOFT (Line-Oriented Flight Training), za osposobljavanja

ljudskih potencijala i razvijanja stavova te je pokrenuta kampanja za povećanje svijesti o

sveprisutnošću ljudske pogreške u zrakoplovstvu. Usprkos svemu ljudska je pogreška i dalje na

vrhu statistika uzroka nesreća.

Statistika može zavarati kad je riječ o razumijevanju prirode nesreća i osmišljavanju

preventivnih mjera, jer se klasificiraju u niz odnosa uzroka i posljedica grupiranih u zasebne

kategorije - letačke posade, održavanje, vremenski uvjeti, kontrola zračnog prometa... Pogreške

često nisu registrirane, a statistika u takvim slučajevima daje odgovore, kada je već prekasno za

preventivne mjere. Statistika također ne prikazuje nesreću kao proces, s više međusobno

povezanih lanaca, koji se često započinje prije značajnog razdoblja vremena i uključuje mnogo

različitih komponenti sveukupnog sustava.

Dakle, u zrakoplovstvu, ljudski se čimbenici odnosno potencijali u zrakoplovstvu mogu

proučavati s različitih aspekata, a najvažniji su: ljudski potencijali u upravljanju i organizaciji,

ljudski potencijali u sustavima komunikacije, navigacije, nadzora, upravljanja zračnim

prometom, ljudski potencijali u kontroli zračnog prometa, ljudski potencijali u održavanju i

inspekciji zrakoplova, ljudski potencijali u području sigurnosti zračnog prometa, ljudski

potencijali u sigurnosti zrakoplovne kabine (letačka posada), ljudski potencijali u istragama

nesreća i nezgoda... Detalji o svakom području koji se vezuje za ljudske čimbenike odnosno

potencijale području navedeni su u sljedećim poglavljima.


22

Popis pitanja

1. Objasnite kontrolu i izbjegavanje ljudske pogreške kao jedni od najvećih izazova u

zrakoplovnoj industriji.

2. Koji su aspekti istraživačkih područja vezanih uz ljudske čimbenike?


23

4. Ljudski potencijali u menadžmentu i organizaciji

Čimbenici upravljanja i organizacijske nesreće su ključni pojmovi u sigurnosti socio-

tehničkog sustava. Pojmovi ‘sustavna nesreća’ i ‘organizacijska nesreće’ odražavaju činjenicu da

će određena svojstvena obilježja socio-tehničkog sustava, poput složenosti i neočekivane

interakcije više kvarova, neminovno stvoriti sigurnosne propuste. U socio-tehničkim sustavima,

korektivne mjere na temelju sigurnosnih nalaza nadilaze one koji su imali posljednju priliku da

spriječe nesreću, odnosno operativno osoblje, a također treba uključiti utjecaj dizajnera i

menadžera, kao i strukturu ili arhitekturu sustava. U ovom je pristupu cilj pronaći tko je, a ne što

je u krivu. Ovo poglavlje se bavi utjecajem čimbenika upravljanja u sigurnosti zračnog prometa

iz perspektive organizacijskih nesreća.

4.1. Tri razine sigurnosnih akcija u organizacijama

Postoje tri razine akcija koje donositelji odluka mogu izabrati u ostvarivanju sigurnosnih

preporuka:

1. razina akcije 1, prva razina akcije je eliminirati opasnost, čime se sprječavaju buduće

nesreće; u slučaju sudara na uzletno-sletnoj stazi, primjerice, odluka je mogla biti

donesena tako da u zračnim lukama koje imaju paralelne uzletno-sletne staze, jednu

treba koristiti za polijetanje, a drugu za slijetanje;

2. razina akcije 2, druga razina akcije je prihvatiti identificiranu opasnost i prilagoditi

sustav na toleranciju ljudske pogreške i na smanjenje mogućnosti pojave neželjenih

događaja;

3. razina akcije 3, treća razina akcije uključuje prihvaćanje da se opasnost ne može niti

otkloniti (razina akcije 1), niti kontrolirati (razina akcije 2) i poučavanje operativnog

osoblja kako se pomiriti s takvim slučajevima i nastaviti rad bez negativnog utjecaja

takve situacije.

4.2. Sigurne i nesigurne organizacije

Organizacije se mogu vidjeti kao složena živa struktura, s mozgom, tijelom, osobnostima i

ciljevima. Kao i ljudska bića, organizacije se bore za opstanak u kontinuirano promjenjivom

okruženju. Kao i ljudi, organizacije razmišljaju. Kao i pojedinci, one pokazuju svijest, pamćenje

i sposobnost za stvaranje i rješavanje problema. Njihova razmišljanja snažno utječu na stvaranje i

uklanjanje opasnosti. Na taj način, menadžeri i donositelji odluka postaju mozak; hijerarhije,

odjeli i druge stabilne strukture (uključujući radnu snagu) postaju tijelo; a korporativna kultura

postaje osobnost.

Organizacije imaju ciljeve koji se obično odnose na proizvodnju odnosno izgradnju

zrakoplova ili druge opreme, prijevoz putnika, prijevoz robe... Profit proizvodnje za dioničare

jedan je od ciljeva mnogih organizacija. Većina organizacija unutar zrakoplovne industrije

formirane su kako bi postigle neki praktični cilj ili ciljeve, dok sigurnost nije primarni cilj.

Sigurnost zauzima određeno mjesto u organizacijama, ali više u motivacijskoj ulozi, u ulozi

sigurnog postizanja ciljeva proizvodnje, odnosno bez štete po ljudske živote ili imovinu.

Stoga, prije definiranja sigurnih i nesigurnih organizacija, bitno je da sigurnost staviti u

perspektivu i odlučiti gdje se uklapa unutar skupa ciljeva zrakoplovnih organizacija. Iz


24

organizacijske perspektive, sigurnosti treba promatrati kao način očuvanja svih oblika resursa,

uključujući i kontrolu troškova. Sigurnost omogućuje organizacijama da ostvare svoje

proizvodne ciljeve s minimalnim oštećenjem opreme ili ozljedama osoblja. Pomaže Upravi

organizacije u postizanju ciljeva s najmanjim rizikom.

4.2.1. Korporativna kultura

Korporativna kultura relevantna je i za organizacijske performanse kao što je osobnost

relevantna za ljudsko ponašanje. Kultura se odnosi na uvjerenja i vrijednosti koje dijele svi ili

gotovo svi članovi određene skupine. Kultura oblikuje ponašanje i strukturu percepcije svijeta

nekog pojedinca. U tom smislu, kultura je kolektivno mentalno programiranje koje razlikuje

jednu ljudsku skupinu od druge. Kultura definira vrijednosti i određuje stavove, što ima konačni

utjecaj na ponašanje određene skupine.

Korporativna kultura može dopustiti ili spriječiti propuste ili pogreške, kako se one

događaju u situacijama u kojima zajedničke vrijednosti pojedinaca ili skupine favoriziraju

određena ponašanja ili stavove.

4.2.2. Sigurnosna i ne-sigurnosna korporativna kultura

Sigurnosna korporativna kultura unutar organizacije može se smatrati skupom uvjerenja,

normi, stavova, uloga i društvenih i tehničkih praksi koji se bavi umanjenjem izloženosti

zaposlenika, menadžera, korisnika i članovima šire javnosti uvjetima koji se smatraju nesigurnim

ili opasnim. Općenito, karakteristike koje određuju sigurnosnu kulturu i koju donositelji odluka

trebaju razmotriti pri modeliranju korporativne sigurnosne kulture uključuju sljedeće:

1. viši menadžment stavlja snažan naglasak na sigurnost kao dio strategije kontroliranja

rizika;

2. donositelji odluka i operativno osoblje trebaju održati realno stajalište prema

kratkoročnim i dugoročnim opasnostima uključenih u aktivnosti organizacije;

3. oni na najvišim položajima ne smiju koristiti svoj utjecaj za nametanje svojih stavova

ili kako bi izbjegli kritike o sigurnosnim pitanjima;

4. oni na najvišim položajima trebaju provoditi mjere za sprječavanje posljedica

identificiranih sigurnosnih nedostataka;

5. oni na najvišim položajima trebaju poticati okruženje u kojem postoji pozitivan stav

prema kritikama, komentarima i povratnim informacijama dobivenih od nižih razina

organizacije;

6. postoji svijest o važnosti komuniciranja relevantnih informacija o sigurnosti na svim

razinama organizacije (unutar nje te s vanjskim subjektima);

7. postoji promicanje odgovarajućih, realnih i izvedivih pravila koja se odnose na

opasnosti, na sigurnost i potencijalnim izvore štete, koja se podupiru i koja su

usvojena u cijeloj organizaciji; i

8. osoblje je osposobljeno i obrazovano te potpuno razumije posljedice nesigurnih

aktivnosti.


25

4.3. Struktura organizacije

Postoji nekoliko komponenti koje donositelji odluka trebaju uzeti u obzir pri definiranju

strukture organizacije:

1. složenost; uključuje potreban broj rukovodećih razina, potrebnu podjelu rada i

specijalizaciju za posao (odjela i sektora), stupanj u kojem operativno osoblje i

objekti trebaju biti geografski raspoređeni ili centralizirani te mjere koje olakšavaju

komunikaciju između razina u organizaciji;

2. standardizacija, koja se odnosi na složenost posla i razinu profesionalnosti

zaposlenih; složeni zadaci poput upravljanja operacijama u pilotskoj kabini

zahtijevaju visoku razinu profesionalnosti i standardizacije;

3. centralizacija formalnog procesa donošenja odluka, uvelike ovisi o stabilnosti i

predvidivosti okoline; nepredvidljiva okruženja zahtijevaju nisku centralizaciju u

svrhu brzo reagiranja na neočekivane promjene i obratno;

4. prilagodljivost okruženju ključ je uspjeha i opstanka organizacija, nesigurnost i

nestabilnost okruženja je najmoćniji od svih sustavnih čimbenika koji utječu na

organizacijski dizajn; u vrlo neizvjesnom okruženju, organizacije trebaju biti

fleksibilne i sposobne brzo odgovoriti na promjenu.

Sve organizacijske komponente utječu na ljudske performanse, što pak utječe na način na

koji organizacija postiže svoje ciljeve, uključujući i sigurnost.

4.4. Regulatorna usklađenost

Kad interne odgovornosti vezane uz sigurnosti nisu jasno definirane, organizacije imaju

tendenciju pretjerano se oslanjati na vanjske izvore kako se riješile dijela odgovornosti, odnosno

na regulatorna tijela. Propisi su bitni, jer određene sigurnosne procedure ili oprema nikada ne bi

bili usvojeni bez njih. Međutim, propisi se obično odnose na minimalne razine sigurnosne

usklađenosti. Nadalje, ako se propisi primjenjuju formalno, ali se smisao izgubio, izvorni razlog

prvobitnog uvođenja brzo se zaboravlja. Iz toga slijedi da je zakonodavstvo, u najboljem slučaju,

ograničeni način utjecaja na ljudsko ponašanje. Propisima se ne mogu pokriti svi rizici koji su

uključeni u zrakoplovstvu, jer je svaka nesreća jedinstvena; važnost program i upravljanja

rizicima imaju veliku važnost. Organizacije koje se u velikoj mjeri oslanjaju na propise u

povećanju sigurnosti obično ne uključuju strukturu upravljanja rizicima.

4.5. Dodjela resursa

Organizacije u socio-tehničkim sustavima trebaju izdvojiti sredstva za dva različita cilja:

proizvodnju i sigurnost. Dugoročno, to su kompatibilni ciljevi; su kompatibilni, ali s obzirom da

su resursi ograničeni, vjerojatno je da će biti mnogo prigoda kada će se nastati kratkoročni

sukobi interesa. Sredstva namijenjena za obavljanje proizvodnje (slika 13.) može smanjiti one

dostupne za osiguranje sigurnosti i obratno. Kad su suočene s ovakvom dvojbom, organizacije s

neodgovarajućim strukturama mogu istaknuti upravljanje proizvodnjom kao većim prioritetom

od upravljanja sigurnošću ili upravljanja rizicima. Premda je to sasvim razumljiva reakcija, takva

raspodjela nije preporučljiva i doprinosi dodatnim sigurnosnim nedostacima i propustima.


26

Slika 13. Sažeti prikaz čimbenika koji doprinose pogrešnom odlučivanju na višim razinama [14]

Ljudski doprinosi nesrećama prikazani su na slikama 14. i 15. Većina latentnih propusta

ima svoje primarno podrijetlo u pogreškama učinjenim od strane donositelja odluka. Čak i u

najbolje vođenim organizacijama, neke važne odluke imat će lošu stranu jer su donesene od

strane ljudi koji su podložni ljudskim predrasudama i ograničenjima, kao i kontekstualnim

ograničenjima. Budući da se neke od takvih nesigurnih odluka ne mogu spriječiti, trebaju se

poduzeti mjere za njihovo otkrivanje i ublažavanje negativnih posljedica.


27

Slika 14. Ljudski doprinos nesrećama u kompleksnim sustavima [14]


28

Slika 15. Osnovni elementi organizacijske nesreće [14]

4.6. Doprinos menadžmenta sigurnosti

Osim na osiguravanje učinkovitog i gospodarski opravdanog (pozitivnog) poslovanja,

menadžment svakog zrakoplovnog operatera ima važnu ulogu na sigurnost letenja. Upravljačka

struktura tvrtke i svi koji su u nju uključeni su u najboljem položaju za utjecaj na sprječavanje

nezgoda i nesreća uklanjanjem neprihvatljivih rizika jer mogu uvesti promjene u organizaciji,

njezinoj strukturi, korporativnoj kulturi, politici i postupcima. Nitko nije u boljoj poziciji izvesti

takve promjene od samog menadžmenta organizacije.

U dokumentima poput priručnika usmjerenih na široku populaciju u različitim državama,

u organizacijama različitih veličina i, što je najvažnije, različitih struktura, nemoguće je odrediti

propise o akcijama menadžmenta vezanih za sigurnost. Postoji, ipak, nekoliko općih načela koja

se mogu primijeniti: raspodjela resursa, sigurnosni programi i sigurnosne povratne informacije,

standardni operativni postupci, interne povratne informacije i sustavi praćenja trendova te

upravljanje rizicima (slika 16).


29

Slika 16. Interni sustav povratnih informacija i suvremeni sustavi praćenja [14]

Uspostavom 4P poslovanja, menadžment navodi kako želi da organizacija funkcionira.

Takva se strategija može utvrditi samo na najvišoj razini organizacije. Iz strategije razvija se

poslovna politika. Radi se o širokoj specifikacije načina na koji menadžment očekuje da se

postignu odnosno ostvare zadaci primjerice osposobljavanja, letenja, održavanja zrakoplova,

poslovi nadležnih, osobnog ponašanja...

Politike su obično donesene od strane linijskog odnosno operativnog menadžmenta.

Postupci su doneseni i utvrđeni od strane inspektora, koji određuju kako će se zadaci postići.

Postupci trebaju biti u skladu s politikama koje opet trebaju biti u skladu s vodećom filozofijom.

U konačnici, menadžment treba utjecati na kontrolu kvalitete, kako bi se osiguralo da

praksa u operativnom okruženju ne odstupa od propisanih postupaka. Svaki pokušaj da se stvori

kraći put opisanog procesa može stvoriti nedosljedne postupke, koji će dovesti do sumnje među

operativnim osobljem o poželjnom ponašanju koji menadžment očekuje od njih u svrhu

ispunjenja i obavljanja zadanih poslova (slika 17).


30

Slika 17.’4P” [14]


31

Popis pitanja

1. Objasnite utjecaj čimbenika menadžmenta i organizacije na sigurnost zračnog

prometa.

2. Navedite i objasnite tri razine akcije u organizacijama.

3. Objasnite organizacije i njihova sigurna i nesigurna okruženja.

4. Definirajte korporativnu kulturu. Što je sigurnosna kultura unutar organizacije? Koje

su karakteristike koje definiraju sigurnosnu korporativnu kulturu?

5. Navedite i objasnite elemente strukture organizacija.

6. Objasnite doprinos menadžmenta sigurnosti zračnog prometa.


32

5. Ljudski potencijali u komunikacijskim, navigacijskim, nadzornim

sustavima i sustavima upravljanja zračnim prometom

Ovo se poglavlje se bavi implikacijama ljudskih čimbenika u automatizaciji i napredne

tehnologiji u suvremenim zrakoplovnim sustavima, odnosno sustavima komunikacije,

navigacije, nadzora i upravljanja zračnim prometom CNS/ATM (Communications, Navigation

and Surveillance/Air Traffic Management).

5.1. Koncept CNS/ATM sustava

Razmotrivši stabilan rast međunarodnog civilnog zrakoplovstva, uzimajući u obzir

prognoze rasta prometa i razvoj novih tehnologija, Vijeće ICAO-a (International Civil Aviation

Organization) je u razmotrilo buduće potrebe civilnog zrakoplovstva. Na Vijeću se utvrdilo da je

potrebna temeljita analiza i ponovna procjena postupaka i tehnologije koje su uspješno služile

međunarodnom civilnom zrakoplovstvu tijekom mnogih godina. S obzirom da su sustavi i

postupci koji određuju odvijanje civilnog zrakoplovstva dosegli svoje granice, Vijeće je donijelo

važnu odluku u ključnom trenutku i osnovalo FANS (Future Air Navigation Systems), poseban

odbor za razvoj budućih sustava zračne plovidbe), koji je obio zaduženje za proučavanje,

identificiranje i procjenu novih tehnologija, uključujući i korištenje satelita, te za davanje

preporuka za budući razvoj zračne plovidbe civilnog zrakoplovstva u razdoblju od 25 godina.

U rujnu 1991, 450 predstavnika iz 85 država i 13 međunarodnih organizacija okupili su

se u sjedištu ICAO organizacije u Montrealu u Kanadi, na Desetoj konferencije o zračnoj

plovidbi, da bi razmotrili i usvojili koncept za razvoj budućih sustava zračne navigacije, kao što

je predloženo i razvijeno od strane FANS Odbora, koji će zadovoljiti potrebe civilnog

zrakoplovstva u sljedeće stoljeće. Koncept FANS-a, koji je postao poznat po sustavima

komunikacije, navigacije, nadzora i upravljanja zračnim prometom (CNS/ATM), uključuje

složeni i međusobno povezani skup tehnologija, koji su uglavnom zavisni o satelitima.

CNS/ATM je vizija razvijen od strane ICAO-a uz punu suradnju svih sektora zrakoplovne

zajednice kao odgovor na buduće potrebe međunarodnog zračnog prometa.

5.2. Nedostaci konvencionalnih sustava

Dosadašnji sustav zračne navigacije i njegovi podsustavi patili su od niza nedostataka, u

tehničkom, operativnom, proceduralnom, ekonomskom i provedbenom smislu. Nakon detaljnih

analiza, FANS (Future Air Navigation Systems) Odbor je utvrdio da su nedostaci postojećih

sustava širom svijeta pod utjecajem tri glavna čimbenika:

1. propagiranje ograničenja trenutnih sustava (‘line-of-sight’);

2. poteškoće, uzrokovane raznim čimbenicima, implementacije trenutnih CNS sustava i

njihovo dosljedno korištenje u velikim dijelovima svijeta; i

3. Ograničenja glasovne komunikacije i nedostatak sustava razmjene digitalnih podataka

na relaciji zemlja-zrak koji podržavaju automatizirane sustave u zraku i na tlu.

Novi pristupi su bili potrebni kojima su se ograničenja mogla nadvladati i koji bi dodatno

dopustili razvijanje ATS (Air Traffic Service(s)) sustava u ATM (Air Traffic Management)

sustav koji bolje odgovara potrebama korisnika. CNS/ATM sustav, dakle, omogućuje znatno

poboljšanje s aspekta sigurnosti, učinkovitosti i fleksibilnosti na globalnoj razini.


33

5.3. Karakteristike sustava CNS/ATM

Četiri glavna elementa CNS/ATM sustava detaljno su razrađeni u GANP-u (Global Air

Navigation Plan) za CNS/ATM sustave, 2. izdanje (Doc 9750). Elementi su: komunikacija,

navigacija, nadzor i upravljanje zračnim prometom.

5.3.1. Komunikacija

U CNS/ATM sustavima, prijenos glasa se, u početku, i dalje odvijao preko postojećih

kanala VHF (Very High Frequency), a s vremenom se ti kanali sve više koristiti za prijenos

digitalnih podataka.

Satelitski podaci i glasovne komunikacije, koje su sposobne za globalnu pokrivenost, se

također uvode uz prijenos podataka preko kanala visoke frekvencije HF (High Frequency).

Sekundarni nadzorni radar SSR (Secondary Surveillance Radar), koja se sve više počeo koristiti

za nadzor u zračnim prostorima s velikom gustoćom prometa, ima sposobnost prijenosa

digitalnih podataka između zraka i tla.

Zrakoplovna telekomunikacijska mreža ATN (Aeronautical Telecommunication

Network) omogućuje razmjenu digitalnih podataka između krajnjih korisnika putem različitih

mreža komunikacijskih sustava na relacijama zrak-zemlja i zemlja-zemlja. Redovita upotreba

prijenosa podataka za potrebe ATM-a će uvesti mnoge promjene u načinu na koji se odvija

komunikacija između zraka i zemlje se održati, a istodobno ponuditi mnoge nove mogućnosti i

prilike.

5.3.2. Navigacija

Poboljšanja u navigaciji uključuju progresivno uvođenje prostorne navigacije RNAV

(Regional Navigation), koju podržava odgovarajuća kombinacija globalnog navigacijskog

satelitskog sustava GNSS (Global Navigation Satellite System) i konvencionalnih zemaljskih

navigacijskih pomagala. Krajnji je cilj prijelaz na GNSS koji uklanja potrebu za zemaljskim

pomagalima i uređajima, premda nedostatak GNSS-a u smislu smetnji može zahtijevati

zadržavanje nekih zemaljskih uređaja i pomagala u određenim područjima. GNSS pruža

globalnu pokrivenost zračne navigacije i koristi se za prekooceansku, rutnu i terminalnu

navigaciju te za neprecizni prilaz. S odgovarajućim sustavima za razvoj i njima vezanih

postupaka, GNSS podržava prilaze s okomitim i preciznim prilazom.

5.3.3. Nadzor

Tradicionalni SSR modovi i dalje se koristiti, uz postupno uvođenje SSR Moda S u

terminalna područja i kontinentalni zračni prostor s velikom gustoćom prometa. Veliki se

napredak dogodio primjenom zavisnog automatskog sustava nadzora ADS (Automatic

Dependent Surveillance), koji zrakoplovu omogućuje automatski prijenos položaja i ostalih

podataka, kao što su smjer, brzina i druge korisne informacije sadržane u sustavu upravljanja

letom FMS (Flight Management System), putem satelita ili drugih komunikacijskih veza, do


34

jedinica kontrole zračnog prometa ATC (Air Traffic Control), gdje se položaj zrakoplova

prikazuje zaslonu kao što je zaslon radara.

Sustav emitiranja ADS-B (Automatic Dependent Surveillance Broadcast) važan je

koncept za distribuciju informacija o položaju zrakoplova. Koristeći ovu metodu, zrakoplovi

povremeno emitiraju svoj položaj drugim zrakoplovima, kao i zemaljskim sustavima. Svaki

korisnik, bilo u zraku ili na tlu, ako je u dometu emitiranja, prima i obrađuje informacije.

5.3.4. Upravljanje zračnim prometom

Razmatrajući primjenu novih komunikacijskih, navigacijskih i nadzornih sustava i svih

očekivanih poboljšanja, može se vidjeti da je ‘glavni korisnik’ tih sustava upravljanje zračnim

prometom ATM (Air Traffic Management).

Napredak u CNS tehnologiji služe za podršku TM sustava. ATM se odnosi na sustavni koncept

upravljanja na mnogo širem smislu, što uključuje usluge u zračnom prometu ATS (Air Traffic

Service(s)), upravljanje protokom zračnog prometa ATFM (Air Traffic Flow Management),

upravljanje zračnim prostorom ASM (Airspace Management) i ATM (Air Traffic Management).

Integrirani globalni sustav ATM trebao u potpunosti iskoristiti nove tehnologije CNS sustava

kroz međunarodnu harmonizaciju standarda i postupaka.

5.4. Automatizacija u naprednim zrakoplovnim sustavima

Jedna od glavnih tema u naprednim sustavima zrakoplovstva, uključujući CNS/ATM

(Communications, Navigation and Surveillance/Air Traffic Management) je utjecaj

automatizacije i primjena napredne tehnologije na ljudskog operatora. Kako bi bila učinkovita,

automatizacija treba zadovoljiti potrebe i ograničenja dizajnera, kupaca (odnosno pružatelja

usluga u zračnom prometu i/ili nadležne civilne zrakoplovne vlasti) i korisnika. Nužno je, dakle,

osigurati smjernice za projektiranje i korištenje automatizacije u sustavima vrlo napredne

tehnologije, uključujući CNS/ATM.

5.4.1. Uloga ljudskog operatera u automatiziranim sustavima

Tehnologija je napredovala do te mjere u računalnom smislu (automatizacija) da bi mogla

obavljati gotovo sve sustavne poslove kontrole i nadzora zračnog prometa, kao i zrakoplovne

navigacijske zadatke zrakoplovnog sustava.

Postoje čak i teze po kojima su ljudi nepouzdani i neučinkoviti, a neki čak smatraju da bi

ih trebalo potpuno ukloniti iz sustava. Nerealno je misliti da stroj može u potpunosti zamijeniti

ljudski rad. Automatizacija se gotovo uvijek uvodi uz očekivanje smanjenja ljudske pogreške i

opsega posla, ali ono što se često događa je to da potencijal za pogreške jednostavno bude

premješten. Često, automatizacija ne zamjenjuje ljude u sustavima nego umjesto toga stavlja

osobu u drugačije, te u mnogim slučajevima, čak i zahtjevnije uloge.

Automatizacija je samo jedan od mnogih resursa dostupnih čovjeku koji zadržava

odgovornost za upravljanje i usmjeravanje cjelokupnog sustava. Postupno je uvedena u

zrakoplovne sustave. Automatizacija u pilotskoj kabini olakšala je letačke operacije zrakoplova

te ih učinila sigurnijim i učinkovitijim, osiguravajući preciznije letačke manevre, pružajući

fleksibilnost prikaza, i optimiziranje prostor u pilotskoj kabini. Mnogi suvremeni ATC sustavi


35

uključuju mnoge automatske funkcije, primjerice u prikupljanju i obradi podataka, koji su u

potpunosti automatizirani bez izravne ljudske intervencije. Kompjuterske baze podataka i zasloni

koji prikazuju računalne podatke poboljšali su razmjena podataka, uvođenje koloriziranih

radarskih sustava dopušta veću mogućnost kontrole, a kompjutorizacija upravljanja protokom

zračnog prometa (ATFM) pokazala se ključni elementom za učinkovito upravljanje raznim

fazama kontrole protoka informacija i povećanja intenziteta prometa. Automatizacija je bitna za

progresivan razvoja CNS/ATM sustava i očekuje se da će igrati dominantnu ulogu u budućem

razvoju zrakoplovne tehnologije.

5.4.2. Pitanja i razmatranja vezana uz automatizaciju sustava CNS/ATM s

Bilo kakav tehnološki napredak u zrakoplovnim sustavima, uključujući sustave

CNS/ATM, treba uzeti u obzir sučelje čovjeka i stroja ranoj fazi razvoja i dizajna. Ako se ne

uzme u obzir u toj fazi, sustav se neće moći koristiti onako kako je zamišljen, što dovodi u

pitanje učinkovitost i sigurnost cijelog sustava.

Automatizacija treba biti osmišljena kako bi pomogla i povećala mogućnosti upravljanja

ljudskim potencijalima i treba, koliko god je moguće, biti orijentirana čovjeku. Sustavi

CNS/ATM namijenjeni su kao svjetska evolucija u smislu komunikacije, navigacije i tehnika

nadzora baziranih na sustavu satelita te podrazumijevaju i kontinuirani porast razine

automatizacije u zrakoplovnim operacijama. Optimalno korištenje automatizacije kako u

zrakoplovu tako i na zemlji (kontrola zračnog prometa, informiranje i održavanje) želi omogućiti

visoku učinkovitosti protoka informacija.

U nekim državama, opsežno istraživanje je provedeno na poboljšanjima sigurnosti

zračnog prometa kroz uvođenje zrak-zemlja podatkovnih veza koje zamjenjuju većinu glasovnih

komunikacija između pilota i kontrolora. Treba, međutim, imati na umu da će i dalje biti

potrebna glasovna komunikacija, barem za hitne slučajeve i nerutinske komunikacije.

Komunikacija putem podatkovne veze između pilota i kontrolora CPDLC (Controller-

Pilot Data Link Communication) nudi veliki potencijal u smanjenju ljudske pogreške, a pruža i

povećanje kapaciteta zračnog prostora za smještaj budućeg porasta zračnog prometa. To,

međutim, uključuje promjene u sučelju između čovjeka i stroja koji mogu uključivati i povećano

korištenje umjetne inteligencije za pomoć pilotu i kontroloru u procesu donošenja odluka.

5.5. Automatizacija orijentirana prema čovjeku

5.5.1. Koncept automatizacije orijentirane prema čovjeku

Automatizacija orijentirana čovjeku ili tehnologija orijentirana čovjeku je koncept

sustava, što znači automatizaciju dizajniran za rad u suradnji s ljudskim operaterima u svrhu

ostvarivanja zadanih ciljeva. Fokus je na automatiziranim sustavima namijenjenih za pomoć

ljudskim operaterima, kontrolorima ili menadžerima kako ispunili svoje odgovornosti. Kvalitetu

i učinkovitost sustava automatizacije orijentirane čovjeku je funkcija stupnja u kojem

kombinirani sustav koristi prednosti i kompenzira slabosti oba elementa.

Cilj automatizacije orijentirane čovjeku je utjecati na ergonomiju, odnosno

međudjelovanja čovjeka i stroja u sklopu napredne tehnologije kako bi se ljudske mogućnosti i

ograničenja mogle promatrati u ranim fazama dizajniranja i doprinijeti konačnom dizajnu.


36

Ljudi snose krajnju odgovornost za sigurnost zračnog sustava. Stoga su načela

automatizacije orijentirane čovjeku sjedeće:

1. Čovjek treba biti taj koji izdaje naredbe.

2. Kako bi zapovijedi odnosno naredbe bile djelotvorne, čovjek treba biti uključen.

3. Kako bi čovjek bio uključen, treba biti obaviješten.

4. Funkcije trebaju biti automatizirane samo ako postoji dobar razlog za to.

5. Čovjek treba biti u stanju pratiti automatizirani sustav.

6. Automatizirani sustavi trebaju, dakle, biti predvidljiv.

7. Automatizirani sustavi trebaju biti u stanju pratiti ljudskog operatera.

8. Svaki element sustava treba imati znanje o namjerama drugih elemenata.

9. Automatizacija treba biti dizajniran tako da bude jednostavna za učenje i upravljanje.

5.5.2. Automatizacija orijentirana prema čovjeku pomaže u sprječavanju nesreća

Ljudska pogreška nedvojbeno je utvrđena kao primarni uzročni čimbenik nesreća i

nezgoda. Govoreći o sustavu u cjelini, 60 do 80 posto nesreća pripisuje ljudskoj grešci, odnosno

grešci zrakoplovnog osoblja.

Troškovi povezani s izgubljenim životima i ozljedama zbog nedostataka odgovarajućih

razmatranja vezanih uz ljudske čimbenike prilikom projektiranja i certificiranja tehnologije su

preveliki.

Automatizacija orijentirana čovjeku, integrirajući razmatranja o ljudskim čimbenicima u

procesu dizajna sustava, može riješiti probleme vezane uz ljudske pogreške u vrlo naprednim

automatiziranim sustavima, čime sprječava buduće katastrofe i nesreće.

5.5.3. Automatizacija orijentirana čovjeku smanjuje troškove

Troškovi povezani s uvođenjem nove tehnologije uglavnom su utvrđeni tijekom faze

istraživanja koncepta razvoja sustava. U pokušajima smanjenja troškova, razmatranja o ljudskim

čimbenicima su često izostavljena iz početne koncepcije (u nadi da će osposobljavanje osoblja

nadoknaditi nedostatke u strategiji). Rezultat je umnožak troškova (osposobljavanja, operacija i

održavanja) daleko iznad početne uštede. Promjene kojima bi se osiguralo da osposobljeno

osoblje može upravljati sustavom, nakon što je dizajn sustava postavljen, teže i to je prikazano

grafom na slici 18.

Sustavi koji koriste tehnologiju orijentiranu čovjeku i integriraju ljudske sposobnosti,

ograničenja i očekivanja u dizajn sustava lakši su za učenje i upravljanje, čime se značajno

smanjuju konačna ulaganja u troškove osposobljavanje i operativne troškove. Automatizacija

orijentirana čovjeku uključuje značajna ulaganje te postaje trajni dio sustava u cjelini. S druge

strane, ulaganje u kadrove i osposobljavanje predstavlja ponavljajuće troškovi. Dakle, ako su

razmatranja o ljudskim čimbenicima uključena u ranoj fazi dizajna sustava, to može biti siguran

način da se izbjegnu kasniji troškovi.


37

Slika 18. Usporedba razvoja troškova vezanih uz uvođenje nove tehnologije sa ili bez integracije čimbenika

ljudskih potencijala [14]

Općenito, nedostatak razmatranja o ljudskim čimbenicima u projektiranju odnosno

izvedbi sustava i u upravljanju sustavom će neminovno dovesti do neučinkovitosti, problema,

nesreća i gubitka života i imovine.


38

Popis pitanja

1. Objasnite CNS / ATM sustave.

2. Koji su nedostaci konvencionalnih sustava u odnosu na CNS / ATM?

3. Navedite i objasnite četiri glavne elemente CNS / ATM sustava.

4. Objasnite ulogu ljudskog operatera u automatiziranim sustavima.

5. Što je CPDLC?

6. Objasnite koncept automatizacije usmjerene čovjeku.

7. Navedite načela automatizacije usmjerene čovjeku.

8. Kako automatizacija usmjerena čovjeku može spriječiti nesreću?


39

6. Ljudski potencijali u kabinskoj sigurnosti

Ovo je poglavlje posvećeno osposobljavanju vezanom uz ljudske čimbenike za sigurnost

zrakoplovne kabine, kao sredstvo za pomoć upravama civilnog zrakoplovstva i operatorima koji

sada trebaju uključiti osposobljavanje vezano uz ljudske čimbenike, ljudska ponašanja i ljudske

performanse u vlastite nastavne planove programa osposobljavanja osoblja. Premda je uglavnom

usmjereno prema osposobljavanju letačke posade, osnovni koncepti primjenjivi su i na kabinsko

osoblje i na osposobljavanje dispečera.

Uvjet za razvoj znanja i vještina o ljudskim performansama među članovima letačke

posade i drugog operativnog osoblja jednako je važan poput onih vezanih uz sustave te redovne,

izvanredne i hitne postupke.

Neispunjavanje zahtjeva za pružanje osposobljavanja vezanog uz ljudske čimbenike,

ljudska ponašanja i ljudske performanse značilo bi nepoštivanje međunarodnog standarda.

Većina operatera usklađeni su zahtjevom za osposobljavanje vezano uz ljudske čimbenike,

ljudska ponašanja i ljudske performanse, uglavnom kroz osposobljavanje za upravljanje

resursima posade (CRM) i osposobljavanje za redovne letačke operacije na simulatoru (LOFT).

6.1. Upravljanje resursima letačke posade (CRM)

6.1.1. Evolucija CRM-a

Važno je uspostaviti upravljanje resursima posade (CRM) u okvir osposobljavanja

vezanog uz ljudske čimbenike; CRM posjeduje praktičnu primjenu osposobljavanja vezanog uz

ljudske čimbenike, koja se odnosi na informiranje posade o prijetnjama i pogreškama koje se

mogu očitovati u radnom okruženju.Cilj CRM osposobljavanja je pridonijeti sprječavanju

nezgoda i nesreća.

Počeci razvoja CRM-a obično se vraćaju do ‘radionice’, odnosno ‘Upravljanje resursima

u pilotskoj kabini’, 1979. pod pokroviteljstvom NASA-e Ova radionica je rezultat istraživanja

NASA-e o uzrocima nesreća u zračnom prometu. Istraživanje predstavljeno na ovoj radionici

identificiralo je ljudske aspekte u većini zrakoplovnih nesreća kao propuste u međuljudskim

komunikacijama, donošenju odluka i vodstva. Na ovoj radionici, oznaka ‘upravljanje resursima

pilotske posade’ (CRM) je primijenjena za proces osposobljavanja posade radi smanjenja

‘pilotske greške’uz bolje korištenje resursa u pilotskoj kabini. Mnogi od zračnih prijevoznika

zastupljenih na ovoj radionici opredijelilo se za razvoj novih programa osposobljavanja kako bi

unaprijedili interpersonalne aspekte letačkih operacija. Od tog vremena, programi

osposobljavanja CRM-a počele su ubrzan razvoj diljem svijeta.

6.1.1.1. Prva generacija: Upravljanje resursima pilotske posade

United Airlines je 1981. pokrenuo prvi sveobuhvatni CRM program. Osposobljavanje je

razvijeno uz pomoć konzultanata koji su razvili intervencije za osposobljavanje za korporacije

koje su pokušavale poboljšati menadžersku učinkovitost.

Ti su programi isticali mijenjanje stilova pojedinaca i ispravljanje nedostataka u

individualnom ponašanju, kao što je primjerice nedostatak samopouzdanja mladih pilota i

autoritarnog ponašanja kapetana.


40

Prva generacija CRM seminara koristila je psihologiju kao temelj, s većim naglaskom na

psihološko testiranje i općenite koncepte upravljanja kao što je vodstvo. Zagovarana je strategija

međuljudskih ponašanja bez pružanja jasne definicije za primjereno ponašanje u pilotskoj kabini.

Mnogi su koristili razne igre i vježbe nevezane uz zrakoplovstvo kao ilustracije koncepata.

Osim osposobljavanja u učionicama, neki programi su uključivali osposobljavanje za

potpunu misiju na simulatoru (LOFT) gdje je posada mogla vježbati interpersonalne vještine, bez

opasnosti.

6.1.1.2. Druga generacija: Upravljanje resursima letačke posade

NASA je održao još jednu radionicu za industriju 1986. godine. Do tada, sve veći broj

zrakoplovnih tvrtki diljem svijeta pokrenule su CRM osposobljavanje, a mnoge su izvijestile o

uspjesima i nedostacima njihovih vlastitih programa.

Nova generacija CRM tečajeva je započela svoj razvoj. Prateći promjene u naglasku

osposobljavanja na dinamiku grupe u pilotskoj kabini na dinamiku grupe cijele zrakoplovne

(letačke) posade, bila je i promjena imena iz ‘Cockpit’ u ‘Crew’odnosno ‘Upravljanje resursima

pilotske posade’ sada postaje ‘Upravljanje resursima letačke posade’. Novi tečajevi se bave

specifičnim zrakoplovnim pojmovima vezanih za letačke operacije i postaju modularni kao i

timski orijentirani. Osnovno osposobljavanje koje se provodi se kroz intenzivne seminare koji

uključuju pojmove kao što su ‘team-building’, ‘strategija informiranja’, ‘situacijska svijest’ i

‘upravljanje stresom’. Posebni moduli bave se strategijama donošenja odluka i razbijanja lanca

pogrešaka koje mogu dovesti do katastrofe.

6.1.1.3. Treća generacija: Upravljanje resursima letačke posade

U ranim 1990-im, CRM osposobljavanje počelo se razvijati u nekoliko smjerova.

Osposobljavanje je počelo odražavati karakteristike zrakoplovnog sustava u kojem posada treba

funkcionirati, uključujući i ostale ulazne čimbenike kao što su organizacijske kulture koje

određuju sigurnost. U isto vrijeme, nastojalo se integrirati CRM s tehničkim osposobljavanjem i

usredotočiti na specifične vještine i ponašanja koja piloti mogu koristiti kako bi učinkovitije

funkcionirali. Nekoliko zrakoplovnih prijevoznika počelo je uključivati module koje se bave

CRM pitanjima u uporabi automatizacije pilotske kabine. Programi su se također počeli baviti

prepoznavanjem i procjenom pitanja vezanih uz ljudske čimbenike.

Uz veću specifičnost u osposobljavanju za letačke posade, CRM se počeo širiti i na druge

skupine unutar zrakoplovnih tvrtki, kao što su kabinsko osoblje, dispečeri i tehničari odnosno

osoblje za održavanje. Mnoge zrakoplovne kompanije počele su provoditi zajedničko CRM

osposobljavanje za letačku posadu i kabinsko osoblje. Određeni broj prijevoznika također je

razvio specijalizirano CRM osposobljavanje za nove kapetane kako bi se novi kapetani

usredotočili na vodeću ulogu koju prate naredbe.

6.1.1.4. Četvrta generacija: Upravljanje resursima letačke posade

Godine 1990. FAA uvodi veliku promjenu u osposobljavanje i kvalificiranje letačkih posada s

inicijativom svog Naprednog kvalifikacijskog programa AQP (Advanced Qualification

Program), odnosno dobrovoljnog programa koji omogućuje zračnim prijevoznici razvijati


41

inovativna osposobljavanja koji odgovaraju potrebama određene organizacije. U zamjenu za

takvu veću fleksibilnost u osposobljavanju, prijevoznici su dužni pružiti i CRM i LOFT

osposobljavanje za svu letačku posadu i integrirati CRM koncepte u tehničko osposobljavanje.

Za dovršetak pomaka na AQP, prijevoznici su dužni dovršiti detaljne analize potreba za

osposobljavanjem za svaki zrakoplov i razvijati programe koji su usmjereni prema CRM

pitanjima u svakom aspektu osposobljavanja. Osim toga, potrebno je i posebno osposobljavanje

onih koji su zaduženi za certificiranje posade i formalne procjene posade u simulaciji

‘cjelokupne misije’odnosno Provjeri redovnih operacija LOE (Line Operational Evaluation).

U sklopu integracije CRM-a, nekoliko zrakoplovnih tvrtki započele

su’proceduralizirati’uključene koncepte dodavanjem specifičnih ponašanja svojim listama

provjere redovnih i izvanrednih operacija. Cilj je osigurati da su odluke i akcije informirane, po

razmatranju ‘ključnih čimbenika’, te da su osnove CRM-a uočene, posebno u nestandardnim

situacijama.

6.1.1.5. Peta generacija: Upravljanje resursima letačke posade

Peta generacija CRM-a vrši povrat na izvorni koncept CRM-a, odnosno zaključeno je da

glavni cilj i fokus CRM-a treba biti upravljanje greškama. Upravljanje ljudskim greškama bio

izvorni poticaj za prvu generaciju CRM-a, ali taj se cilj nije realizirao.

Temelj pete generaciju CRM-a čini je pretpostavka da je ljudska greška sveprisutna,

neizbježna i vrijedan izvor informacija. Ako je pogreška neizbježna, CRM se tada može

promatrati kao skup protumjera s tri linije obrane. Prva je izbjegavanje greške. Druga je hvatanje

počinjenih pogrešaka nakon što su počinjene. Treća je ublažavanje posljedica tih pogrešaka koje

se javljaju i koje su još uvijek otvorena prijetnja sigurnosti.

Za prihvaćanje pristupa upravljanja greškama, organizacije trebaju komunicirati o svojem

formalnom razumijevanju da će doći do pogrešaka, i trebaju usvojiti nekazneni pristup

pogreškama. Osim ‘prihvaćanja’ pogreški, organizacije trebaju poduzeti korake kako bi se

opisala priroda i izvori pogrešaka u dok kojih dolazi u njihovom poslovanju.Sigurnosni audit

redovnih operacija LOSA (Line Operations Safety Audit) alat je kojeg zrakoplovni prijevoznici

trenutno koriste u tom smislu.

6.1.2. Uspješnost CRM-a

Rezimirajući prethodne generacije evolucije CRM-a, postoje tri temelja na kojima se

mogu graditi strateške mjere u svrhu osiguranja kontinuirane CRM relevantnosti i uspješnosti:

1. operativna pogreška prožima cijeli socio-tehnički sustav operativnih tvrtki (odnosno

sustava u kojem su ljudi i tehnologija u interakciji);

2. nekazneni odgovor na operativne pogreške postavlja najbolji temelj za identifikaciju

onih uvjeta u kojima se stvaraju pogreške unutar organizacije; i

3. zrakoplovni prijevoznici koji toleriraju operativne pogreške i provode nekaznenu

politiku vjerojatno će bolje pripremiti i opremiti letačku posadu s odgovarajućim

protumjerama kojima će se suočiti i boriti s operativnim pogreškama.

Fokusirajući se na pozitivne odlike CRM programa, zrakoplovne kompanije su

primijetile da su učinkoviti i relevantni CRM programi određeni specifičnim karakteristikama:

1. operativna relevantnost;


42

2. korištenje vlastitog iskustva;

3. posade smiju obavljati procjene prijetnji i vlastitog upravljanja;

4. ispitivanje učinkovitog i neučinkovitog upravljanja greškama.

6.1.3. Razvojne faze CRM osposobljavanja

Sustavni razvoj CRM programa zahtijeva discipliniran proces prikupljanja operativnih

podataka, dizajna osposobljavanja, implementaciju i evaluaciju, i, na kraju, integraciju sustava ili

proceduralnih promjena koje poboljšavaju sigurnost letenja. Četiri faze razvoja CRM programa

osposobljavanja su:

1. Procjena operativnog iskustva;

2. Svijest;

3. Praksa i povratni informiranje; i

4. Kontinuirano poboljšanje i razvoj.

6.1.3.1. Procjena operativnog iskustva

Operativno iskustvo definira potrebe za osposobljavanjem i stoga postavlja temelj za

ostale faze razvoja osposobljavanja. Ključni element ove faze je identifikacija i procjena

značajnih prijetnji i pogrešaka koje se javljaju jednokratno u vlastitom sustavu letačkih operacija

zrakoplovnog operatora. Takva procjena treba pružiti temeljitu dijagnozu letačkih operacija. Da

bi se došlo do sveobuhvatne dijagnoze, sljedeći elementi trebaju biti istraženi od strane

operatora:

1. prijetnje i pogreške koje imaju potencijal za povećanje sigurnosnih rizika u letačkim

operacijama;

2. protumjere koje su usvojene od strane članova letačke posade za rješavanje prijetnji i

pogreški;

3. istraživanje (nadzor) stavova i performansi posade (može ga provesti odjel letačkih

operacija);

4. Podaci iz drugih odjela (korisničke usluge, usluge kabinskog osoblja i inženjering,

itd.) koji ukazuju na rizike za letačke operacije; i

5. Sigurnosni podaci u bazi podataka operatora o nezgodama ili događajima.

Sigurnosni audit redovnih operacija LOSA pomaže u globalnom pregledu operativnih

prijetnji i pogrešaka, čime se povećava učinkovitost CRM osposobljavanja.

6.1.3.2. Svijest

Ova faza definira ‘temelj’ CRM osposobljavanja.Cilj je educirati posade za CRM

protumjere. To je kritična komponenta osposobljavanja, jer faza označava dizajn i metodu CRM

programa osposobljavanja. Faza svijesti uključuje sljedeće strategije:

1. Usvajanje od strane top menadžmenta/ ‘buy-in’ programa;

2. ‘buy-in’ i sudjelovanje u linijskom menadžmentu;

3. ‘buy-in’ unija i sudjelovanje;

4. ‘buy-in’ linijskih zaposlenika i sudjelovanje;

5. Završetak je ‘temelj’dizajna CRM osposobljavanja;


43

6. selekcija, osposobljavanje, osiguranje kvalitete i razvoj CRM instruktora;

7. Planiranje strategija osposobljavanja;

8. Uključenost regulatornog tijela u razvoj CRM-a; i

9. Planiranje procjena CRM osposobljavanja.

Najbitniji element u uspostavi učinkovitog CRM programa je da ga usvoji i primijeni top

menadžment, koji treba osigurati sredstva za procjenu CRM osposobljavanja te pružiti

organizacijsku potporu za njegovo održavanje.

6.1.3.3. Praksa i povratno informiranje

Faza prakse i povratnog informiranja uključuje dva procesa. Prvi proces podrazumijeva

demonstraciju vještina CRM protumjera u primjenjivim operativnim kontekstima. Drugi, možda

još važniji proces, je učinkovito korištenje povratnih informacija o performansama posade u

operativnom okruženju.

Elementi prakse i povratnog informiranja dodatno uključuju:

1. demonstraciju CRM vještina tijekom osposobljavanja na simulatoru;

2. redovne provjere koje provodi Odjel letačkih standarda;

3. CRM/LOFT sjednice;

4. Korištenje LOSA-e kao procesa procjene učenja vještina CRM protumjera; i

5. uspostavljanje ponavljajućeg CRM osposobljavanja, što uključuje ugradnju CRM u

razvojne programe za zapovjednike i pojačanje razvoja programa za kopilote.

6.1.3.4 Kontinuirano poboljšanje i razvoj

Važno je osigurati izravnu vezu između sigurnosnih performansi zrakoplovne tvrtke te

razvoja i trajnog dizajna CRM osposobljavanja. Relevantnost programa osposobljavanja je

pojačan kad su stvarni događaji koji je zrakoplovna tvrtka doživjela integrirani u CRM

osposobljavanje, u obliku studija slučaja. Na taj način su piloti upozoreni na specifične prijetnje

operatora kojima je svjedočili ostalo osoblje u redovnim operacijama. Najvažnije, CRM

osposobljavanje postaje mjesto za razmjenu učinkovitih protumjera.

6.1.4. Integracija upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) te upravljanja resursima letačke

posade (CRM)

Temeljna svrha CRM osposobljavanja je unaprijediti sigurnost letenja kroz učinkovito

korištenje strategija upravljanja greškama kod pojedinaca, kao i kod sustavnih područja utjecaja.

Dakle, jedino je razumno da se CRM osposobljavanje preusmjeri upravljanju prijetnjama i

greškama (TEM).Cilj bi stoga trebao biti integracija TEM-a u CRM.

TEM perspektiva predlaže da su prijetnje i pogreške raširene u operativnom okruženju

unutar kojeg letačka posada vrši redovne operacije. Prijetnje su čimbenici koji potječu izvana, a

ne od utjecaja letačke posade, ali letačka posada njima svejedno treba upravljati.

U pokušaju razumijevanja ljudske izvedbe u operativnom smislu, fokus TEM-a je

identificirati, što je moguće detaljnije, i u što većoj mjeri, prijetnje koje se nameću letačkoj

posadi; obnoviti odgovor posade na prijetnje; i analizirati kako je posada uspjela posljedičnu


44

pogrešku ublažiti ili eliminirati. CRM je alat osposobljavanja kako bi se postigli ciljevi TEM-a

(Slika 20).

Slika 19. TEM – operativni alat za osposobljavanje[14]

Cilj CRM-a bi, prema tome, trebao biti prepoznavanje prijetnji sigurnosti redovnim

operacijama, kao prva linija obrane, budući da su takve prijetnje plodno tlo za operativne

pogreške. Druga linija obrane je uporaba odgovarajućeg upravljanja prijetnjama da bi se prijetnje

uklonile, i prepoznavanje potencijalnih pogrešaka koje bi takve prijetnje mogle generirati.

Posljednja je linija obrane uporaba odgovarajućeg upravljanja greškama.


45

Slika 20. Model upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) [14]

6.1.4.1. Upravljanje prijetnjama

Prijetnje utječu na sposobnost posade u izvođenju sigurnih letačkih operacija. Događaj ili

čimbenik je kvalificiran kao prijetnja samo ako je izvan pilotske kabine, odnosno ako je

podrijetlo prijetnje izvan utjecaja posade (Tablica 1).

Tablica 1. Prijetnje: vanjski događaji; događaji koji zahtijevaju upravljanje letačkom posadom [14]

Vrsta prijetnje Primjer

Okruženje/

okoliš

Nepovoljni vremenski uvjeti; teren; uvjeti u zračnoj luci; gust promet/ TCAS događaji; nepoznate

zračne luke

ATC Događaj/ pogreška vezena uz naredbu; poteškoće jezika; slični pozivni znakovi

Zrakoplov Kvarovi zrakoplova; događaji vezeni uz automatizaciju

Podrška

posade

Događaji/ pogreške vezene uz dispečere; događaji/ pogreške vezene uz zemaljske operacije;

događaji/ pogreške menadžmenta

Operativna Vremenski rokovi; nepravilne operacije; letne diverzije; neuspjeli pristupi

Kabinska Kabinski događaji; pogreške kabinskog osoblja; putnički događaji


46

Posade se trebaju nositi s prijetnjama za vrijeme provođenja komercijalnih ciljeva koji

odražavaju zrakoplovne operacije. Prijetnje nisu nužno nedostaci u zrakoplovnom sustavu, ali su

to vanjski događaji koji povećavaju složenost letačkih operacija i stoga imaju potencijal za

poticanje nastanka pogreške. Upravljanje prijetnjama u letačkim operacijama je potrebno kako bi

se održala učinkovitost performansi. Ukupno eliminacija prijetnji je moguća samo ako ne uopće

ne leti. Ono što je važno je da posada prepozna prijetnje i primijeni protumjere kako bi se iste

izbjegle, smanjile ili kako bi se ublažio njihov utjecaj na sigurnost leta. Prijetnje mogu biti

otvorene ili latentne.

6.1.4.2. Upravljanje greškama

Unutar koncepta TEM-a, operativna pogreška letačke posade se definira kao akcija ili ne-

akcija od strane posade koja dovodi do odstupanja od namjera ili očekivanja bilo organizacijskih

ili od letačke posade. Operativne pogreške mogu, ali i ne trebaju dovesti do neželjenih ishoda.

TEM definira pet kategorija pogrešaka:

1. pogreška namjernog nepridržavanja;

2. proceduralna pogreške;

3. komunikacijska pogreška;

4. pogreška u osposobljenosti;

5. pogreška operativne odluke.

Ako tim ne može izbjeći, uhvatiti ili ublažiti pogrešku (tzv.neizbježne pogreške),

posljedični ishod može dovesti do neželjenog stanja zrakoplova. Tipične situacije koje definiraju

nepoželjno stanje zrakoplova su neispravne konfiguracije zrakoplova, nestabilni prilazi i

vertikalna odstupanja, lateralna odstupanja ili odstupanja u brzini.

6.1.4.3. Integriranje upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) u upravljanju resursima

letačke posade (CRM)

Integracija upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) u upravljanje resursima letačke

posade (CRM) podrazumijeva integriranje TEM-a u svaku razvojnu fazu CRM-a:

1. Faza 1 – Procjena operativnog iskustva: integrirajući TEM u CRM naglašava se

disciplina prikupljanja podataka o operativnom iskustvu, koja će odrediti učinkovitost

CRM osposobljavanja(Tablica 2.);

2. Faza 2 – Svijest: TEM se ističe kao održiva gospodarska opcija za zrakoplovne

tvrtke; dakle, CRM temeljen na TEM-u ima potencijal za potporu dobrih poslovnih

situacija;

3. Faza 3 – Praksa i povratno informiranje: osposobljavanje treba biti usmjereno na

odgovarajuće vještine informiranja, znanje o prijetnjama operatora i tehnike LOFT

informiranja, kao što je uporaba video snimki za ocjenu učinka posade;

4. Faza 4 –Kontinuirano poboljšanje i razvoj: učinkoviti TEM se temelji na operativnom

iskustvu; uporaba takvog iskustva je od ključne važnosti tijekom kontinuiranog

poboljšanja i razvoja CRM osposobljavanja.


47

Tablica 2. Podaci o operativnom iskustvu zrakoplovnih prijevoznika [14]

Operativno iskustvo Izvori podataka

Kako zrakoplovni prijevoznik

upravlja prijetnjama

Operativna izvješća o opasnosti; izvješća o putovanju; povjerljiva izvješća o

nezgodama; događanja u kabini; raspored letenja; događanja održavanja; podaci

o aerodromu/ zračnoj luci; nadzorne ankete za posadu

Kako zrakoplovni prijevoznik

upravlja greškama

Izvješća o istrazi nezgode; procjene osposobljavanja na simulatoru; FOQA

podaci; povjerljiva izvješća o nezgodama; LOSA

6.1.5. Razvijene CRM vještine

U nastavku su navedene različite vještine i resorima koji određuju opseg CRM obuke:

1. Vodstvo/ naredbe;

2. Donošenje odluka;

3. Komunikacija;

4. Svijest o situaciji;

5. ‘Team-building’;

6. Upravljanje radnim opterećenjem;

7. Budnost;

8. Upravljanje automatizacijom;

9. Ljudska izvedba;

10. Informiranja;

11. Postavljanje rokova;

12. Upravljanje intervencijama;

13. Procjena planova;

14. Asertivnost.

6.1.6. Upravljanje resursima letačke posade (CRM) kod zrakoplovnog prijevoznika Croatia

Airlines

U Hrvatskoj zrakoplovni operater Croatia Airlines nudi osposobljavanje za upravljanje

resursima letačke posade (CRM) za svoje pilote i kabinsko osoblje.

Prometna škola zrakoplovnog prijevoznika Croatia Airlines nudi široki raspon

osposobljavanja za letačke posade, kabinsko osoblje i zemaljsko osoblje. Svi tečajevi su na

utemeljeni na certificiranim programima koji udovoljavaju EASA propisima vezanim uz

zrakoplovnu posadu, a izvode ih instruktori Croatia Airlinesa koji imaju dugogodišnje iskustvo.

Nakon uspješno završenih osposobljavanja, svi polaznici dobivaju certifikate o završetku

obrazovanja.

Osposobljavanje letačke i kabinske posade uključuje CIST (Cabin Initial Safety Training

Programme’ za Airbus A320 i DHC 8 Q400, CCDT (Cabin Conversion and Differences

Training) za Airbus A320, CCCTP (Cabin Crew Conversion Training Programme) za DHC 8

Q400, i dodatno postoje ‘Initial Joined CRM Training Programme’, ‘Command CRM Training

Programme’ i DGTP (Dangerous Goods Training Programme).


48

6.2. Osposobljavanje letačke posade za redovne operacije (LOFT)

Osposobljavanje za redovne operacije na simulatoru (LOFT) se odnosi na bezopasno,

olakšano osposobljavanje letačke posade koje uključuje simulaciju situacija redovnih letačkih

operacija potpune misije. LOFT stavlja poseban naglasak na situacije koje uključuju

komunikaciju, upravljanje i vodstvo. LOFT scenariji se mogu razviti iz mnogih izvora,

primjerice iz izvješća o nesrećama i nezgodama koja pružaju realnu i odgovarajuću polaznu

točku. Pravilno provedeni LOFT program može pružiti veliki uvid u interne funkcije zračnog

prijevoznika i program osposobljavanja iz sljedećih razloga:

1. ako se slične pogreške ponavljaju među pilotima, to može ukazivati na potencijalno

ozbiljan problem koji može biti rezultat pogrešnih postupaka, pogrešno protumačenih

ili pogrešnih priručnika, ili drugih operativnih aspekata;

2. može otkriti područja u programima osposobljavanja posada koji su slabo ili koja

treba naglasiti;

3. može otkriti probleme s lokacijama instrumenata, s informacijama upućenim

pilotima, ili s drugim teškoćama s fizičkom izgledom neke pilotske kabine;

4. operator ga može koristiti za testiranje i provjeru operativnih postupaka za pilotsku

kabinu.

LOFT ne bi trebalo koristiti kao metodu provjere izvedbe pojedinaca. LOFT provjerava

valjanost programa osposobljavanja i operativnih postupaka.

6.2.1. Razvoj dizajna scenarija

Svi LOFT scenariji i segmenti leta trebaju biti dizajnirani na temelju detaljnog izvještaja

s specifičnim ciljevima. Ti ciljevi trebaju navesti na kakvu se situaciju odnose i zašto.

Podrijetlo, usmjeravanje i odredište određenog scenarija trebaju biti diktirani od strane

specifičnih ciljeva za taj scenarij ili letačkog odjela.

Skripte bi trebale biti napisane sa što više detalja kako bi se simulirao stvarni svijet.

Nedostatak detalja zahtijeva improvizaciju od LOFT instruktora, što oduzima vrijeme. Takva

improvizacija također može rezultirati neostvarenjem određenih ciljeva scenarija.

Svi scenariji trebaju biti ažurni s obzirom na navigaciju, komunikacije, propise,

procedure tvrtke i izmjene zrakoplova.

6.2.2. Vrednovanje i procjena performansi

S obzirom na procjenu i vrednovanje, sve bi trebalo biti učinjeno kako bi se osiguralo

posadu koji sudjeluje u LOFT-u da njihova radna mjesta nisu u opasnosti svaki put kad uđu u

LOFT simulator.

Tijekom davanja povratnih informacija, ukupne performanse posade i individualne

performanse trebaju biti otvoreno raspravljene i procijenjene od strane instruktora. Kritička

procjena pojedinaca treba biti spomenuta u prisutnosti cijele posade, ali korektivni detalji trebaju

biti izrečeni odvojeno.

Dodatna obuka za članove posade, kada je navedena, treba biti izvedena diskretno, na

neprijeteći način.


49

6.2.3. Osposobljavanje i kvalifikacija instruktora

Svaki instruktor treba imati završen specifični tečaj LOFT osposobljavanja. Općenito,

instruktori su odabrani od grupe linijskih pilota ili testnih pilota za tip zrakoplova na kojemu se

provodi LOFT osposobljavanja.

Uloga instruktora treba biti ograničena na sljedeće:

1. pred-uzletno informiranje;

2. ispravna izvedba propisanog scenarija na realan način;

3. praćenje, snimanje i procjena performansi posade za daljnje informiranje; i

4. izvedba daljnjeg informiranja, poticanje korištenja maksimalne samokritike.

6.2.4. Specijalizirano osposobljavanje za instruktore

Instruktori i testni piloti odabrani za obavljanje LOFT vježbe trebaju proći

osposobljavanje o konceptima i vođenju LOFT-a. Takvo osposobljavanje će uključivati, ali neće

se ograničavati na:

1. Izvedbu informiranja posade i upoznavanju svih preduzletnih postupaka, uključujući

planove leta, vremenska izvješća, minimalne liste minimalne opreme, podatke o

performansama zrakoplova, postupcima utovar/ukrcaja zrakoplova, itd.;

2. promatranju i razumijevanju upravljanja prijetnjama i greškama, konceptima vezanih

uz posadu i uz koordinaciju posade;

3. tempo i odabir stavki u LOFT scenariju te uvođenje izvanrednih i interventnih

postupaka ili situacija;

4. potanko razumijevanje promatranja, komunikacije, naredbi i sposobnosti vodstva;

5. razvoj vlastitih vještina pojedinca u interakciji s posadom na odgovarajući način

tijekom informiranja, u LOFT vježbi i daljnjeg informiranja; i

6. osposobljavanje u vještinama procjene s odgovarajućim smjernicama u specifičnim

područjima kao što su obnašanju zapovjednih odgovornosti, planiranje, organizacija,

međuljudske komunikacije, rješavanje problema, odlučnost, prosudba, znanje o

zrakoplovnim sustavima i performansama, znanje i sukladnost sa zrakoplovnim

propisima i ATC postupcima, osjetljivost, vodstvo, samopouzdanje, smirenost i

letačke vještine, standardi rada i koordinacije posade.

6.2.5. Ostale upotrebe za potpunu simulaciju zadatka

Popis drugih upotreba LOFT osposobljavanja na simulatoru:

1. prijelazno ili početno osposobljavanje;

2. razvoj upoznatosti s posebnim zračnim lukama;

3. osposobljavanje za sanacije;

4. problemi vezani uz smicanje vjetra;

5. istrage nesreća i nezgoda;

6. uvođenje novih pilota u komunikacije, odobrenja, dužnosti kontrolnih popisa i rutnog

letenja;

7. procjena kontrola i instrumenata leta u pilotskoj kabini i procjenu s aspekta ljudskih

čimbenika u dizajnu pilotske kabine;


50

8. osposobljavanje kopilota, kao što je VFR prilaz i tehnike u polasku te obrasci

prometa;

9. upravljanje gorivom i procjena;

10. razvoj tehnika i postupaka;

11. razvoj vještina za polijetanje i slijetanje;

12. pregledi scenarija nesreća i nezgoda;

13. osposobljavanje i kvalifikacije u slučaju otkaza motora;

14. pregled prije početka misije za specijalne operacije; i

15. posebno osposobljavanje za rukovanje, kao što je slom uzgona na velikim visinama.

6.2.6. Primjer LOFT scenarija

Primjer LOFT scenarija je izrađen u tri dijela (Tablica 3.). Primjer počinje s kratkim

opisom scenarija, a potom slijede prijetnje koje utječu na posadu i koji se trebaju identificirati i

riješiti. Također je uključen popis CRM/LOFT kompetencija i ishoda koje odražavaju učenje i

koji će biti izvedeni iz samog scenarija.


51

Tablica 3. Scenarij 1: ‘Prijavljena prijetnja bombom u zrakoplovu. Ovo je kratki sektorski let iz Singapura

u Penang. Deset minuta nakon početka spuštanja (TOD), kabinska posada prijavljuje da je primijećen

zatvoren paket u zrakoplovnom toaletu. Detaljnija inspekcija otkriva da paket sadrži bombu' [14]

Faza leta Scenarij Prijetnje CRM/LOFT kompetencije i ishodi

Pred-uzletna

faza

Zrakoplov ima

previše goriva, ali bez

negativnog utjecaja

na težinu za

slijetanje. Posada je

obaviještena o

situaciji petnaest

minuta prije

predviđenog vremena

polaska (ETD).

Promjena u

performansama

zrakoplova.

Tlak na posadu koja

je u polasku.

Upravljanja radnim opterećenjem. Novi zahtjev

LS-om, dok se prate prepreke i tlak za vrijeme

polaska. Zrakoplov polazi. Komunikacija. Javno

obraćanje (PA), najava za putnike i članove

posade, prema potrebi.

Krstarenje Umjerene

turbulencije.

Potencijalna ozljeda

putnika i posade.

Budnost. Putnici i posada obaviještena o

turbulencijama unaprijed. Rizici ozljede

izbjegnuti. Svijest o situaciji. Kabinska posada

primila uputu obavijestiti pilotsku kabinu bilo

kakvo stanje koje nastane zbog turbulencija.

Deset minuta

od TOD-a

Izvješće kabinskog

osoblja pilotskoj

kabini da je putnik

otkrio paket u

stražnjem toaletu.

Paket sadrži bombu.

Bomba u zrakoplovu.

Progresivni putnik i

razumijevanje od

strane posade.

Donošenje odluke. Optimalna opcija odabrana

vodstvom postupaka tvrtke; tvrtka i ATC uredno

obaviješteni o prijetnji. Upravljanje u slučaju

nepredviđenih događaja. Posada se bavi akcijom

koju smatra najboljom kako bi izbjegla paniku

putnika. Svijest o situaciji. Oprez na znakove

nastanka sigurnosne opasnosti u kabini.

Spuštanje Kabinska posada

izvještava da se

putnici u stražnjem

dijelu ne mogu

kontrolirati. Kao

rezultat toga, jedan

putnik pretrpio srčani

udar.

Smrt u zrakoplovu.

Više zadataka s

manjkom vremena.

Nemoguća kontrola

putnika.

Vodstvo i naredbe. Odgovarajuća najava za

javnost (PA) je obavljena. Donošenje odluke.

Odluka je donesena da se sleti što je prije

moguće. Komunikacija. ATC i tvrtka obaviješteni

o situaciji te su upućeni zahtjevi o zemaljskim

uslugama. Upravljanje radnim opterećenjem.

Zadaci su uravnoteženi, pravilno raspodijeljeni

između oba člana posade, i rokovi su postavljeni;

izvještavanje i liste provjere su završeni.

Prilaz i

slijetanje

Otkaz ILS

pokazivača nagiba s

plafonom od 1.000 ft.

Nastavak kontrole

putnika u zrakoplovu.

Tlak kao rezultat

otkaza ILS

pokazivača nagiba.

Informiranje. Alternativne akcije se raspravljaju

tijekom informiranja, ističući ono što se može

očekivati nakon slijetanja i na tlu. Upravljanje

radnim opterećenjem. Minimalno resetiranje i

nastavak slijetanja.


52

Popis pitanja

1. Objasnite ljudske čimbenike na kabinsku sigurnost. Koja su dva najvažnija programa

osposobljavanja?

2. Što je CRM?

3. Objasnite evoluciju CRM-a.

4. Navedite važnost CRM-a i odlike uspješnosti.

5. Navedite četiri razvojne faze CRM-a i objasnite jednu od njih.

6. Što je TEM? Objasnite upravljanje prijetnjama. Objasnite upravljanje greškama.

7. Integracija CRM-a i TEM-a. Objasnite integraciju po svakoj razvojnoj fazi CRM-a.

8. Navedite vještine i kompetencije koje polaznici dobiju nakon CRM osposobljavanja.

9. Što je LOFT?

10. Objasnite razvoj dizajna LOFT scenarija.

11. Objasnite ulogu LOFT instruktora.


53

7. Ljudski potencijali u kontroli zračne plovidbe

Ovo poglavlje se bavi pitanjima ljudskih čimbenika u kontroli zračnog prometa (ATC).

Cilj je pružiti praktične smjernice o ljudskim čimbenicima onima vezanim za ATC sustav.

Namjera je pokazati kako ljudska mogućnosti i ograničenja mogu utjecati na izvedbu zadataka i

na sigurnost u ATC-u.

7.1. Ljudski potencijali u sustavima kontrole zračne plovidbe

ATC sustav ima za cilj postići siguran, redovan i ekspeditivan protok prometa te je pravi

primjer sučelja čovjeka i stroja. U takvim sučeljima, ljudi komuniciraju sa strojevima u svrhu

obnašanja funkcija i zadataka.

Međutim, pojedini ljudi obično nemaju iste zadatke, poslove, opremu ili funkcije, iako

mogu imati sličnu profesionalnu obuku i kvalifikacije. Siguran i učinkovit ATC sustav treba

uključivati odgovarajuće tehnologije. Također treba imati osposobljene, profesionalne kontrolore

zračnog prometa s velikim opsegom znanja koje mogu razumjeti i koristiti zajedno sa svim

dostupnim sadržajima u svrhu pružanja zadovoljavajuće ATC usluge.

Kontrolor zračnog prometa treba znati kako je sustav kontrole zračnog prometa

dizajniran i kako funkcionira, kako bi mogao biti u interakciji s njim i doprinijeti prednostima sa

svojim stručnim znanjem.Temeljni razlog za primjenu ljudskih čimbenika u ATC-u je poboljšati

sigurnost i spriječiti nesreće, dok se pritom poboljšava i učinkovitost ATC sustava.

7.1.1. Porast zračnog prometa i utjecajna sustave kontrole zračne plovidbe

U mnogim dijelovima svijeta, budući zahtjevi zračnog prometa premašiti će kapacitete

postojećih ATC sustava, koji, dakle, trebaju evoluirati ili biti zamijenjeni kako bi se sigurno i

učinkovito moglo pratiti povećanje/porast prometa. Daljnja sektorizacija zračnog prostora s

vremenom postaje kontraproduktivna zbog dodatne koordinacije i nastalih veza. Alternativna

rješenja trebaju biti osmišljena, testirana i uključena. Takva rješenja uključuju:

1. pružanje kvalitetnijih podataka kontrolorima;

2. zamjena ručnih funkcija automatiziranim verzijama;

3. automatizirano rukovanje podacima i prezentiranje;

4. automatizirana pomoć kod kognitivnih ljudskih zadataka kao što su rješavanje

problema i donošenje odluka;

5. fleksibilna upotreba zračnog prostora, na temelju operativnih zahtjeva, a ne

zemljopisnih granica;

6. promjena od kratkoročnih, taktičkih intervencija koje rješavaju nastale probleme, na

strateško pred-planiranje učinkovitog protoka prometa kako bi spriječili mogući

problemi.

Ciljevi ATC-a su spriječiti sudare zrakoplova i izbjegavati druge potencijalne opasnosti

sredstvima koja ujedno i promiču učinkovitost leta. Postizanje takvih ciljeva ovisi o mnogim

čimbenicima, uključujući:

1. karakteristike svakog zrakoplova i njegovu opreme;

2. prirodu i stupanj kontrole nad prometom koji se odvija;

3. važeća pravila, načela i postupci;


54

4. sredstva za provedbu kontrole nad zračnom prometu;

5. znanje, vještine i iskustvo pilota;

6. znanje, vještine i iskustvo kontrolora;

7. količinu, gustoću i miks zračnog prometa;

8. dostupnost informacija o svakom zrakoplovu;

9. okolišnim čimbenicima, uključujući i zemaljsku opremu, teren i vremenske uvjete.

7.1.2. Radni prostor kontrolora zračnog prometa

Radni prostor kontrolora zračnog prometa treba ostati sigurno i učinkovito u

najnepovoljnijim uvjetima koji su dopušteni. To se odnosi i na ljudske atribute, strojeve i

opremu, programsku podršku i okruženje. Radni prostori, dakle, trebaju biti ispitani i provjereni

za takve uvjete, a ne one prosječne ili optimalne. To zahtijeva temeljitu primjenu dokazanih

ergonomskih znanja o pozicioniranju, izgledu, odvajanju i kodiranju kontrola i prikazanih

informacija.

7.1.3. Komunikacije

Komunikacijski sadržaji dostupni u radnom prostoru trebaju biti vidljivi. Komunikacije

su prvenstveno softver, kojem se pristupa putem hardvera. One trebaju biti integrirane u radni

prostor, s jasnim i nedvosmislenim naznakama kad god je komunikacijski kanal već u uporabi.

Također komunikacije trebaju osigurati i pokazati pozitivan pokazatelj uspješnosti prijenosa

informacija.

7.2. Automatizacija u kontroli zračne plovidbe

7.2.1. Potpuna ili djelomična automatizacija

Mnogi suvremeni ATC sustavi (Air Traffic Control) uključuju neke funkcije, primjerice

u prikupljanju i obradi podataka, koje su u potpunosti automatizirane bez izravne ljudske

intervencije. Ove funkcije mogu imati značajne implikacije ljudskih čimbenika, kao na primjer,

ako kontrolor nije u mogućnosti otkriti odnosno saznati jesu li se automatizirane funkcije u

potpunosti izvršile ili da li su bile uspješno izvršene.

7.2.2. Razlozi za automatizaciju

Postoji nekoliko razloga za progresivno uvođenje automatizacije u ATC sustav.

Na primjer, jedan od razloga se odnosi na tehnološki i navigacijski napredak koji donosi

točnije, preciznije, pouzdanije i ažurnije podatke o položaju svakog zrakoplova, njihovim

planovima i namjerama, razini leta i brzini, te podatke o odvijanju leta.

Prikupljanje, spremanje, kompilacija, integracija, prezentacija i komunikacija informacija

su ključni procesi u ATC-u, a svi se mogu obavljati uz pomoć automatizacije.

Primjeri automatizacije koji se primjenjuju na ATC-u su: ATIS (Automatic Terminal

Information Service), koji uklanja potrebu stalnog očitavanja podataka o vremenu; Mod C

izvještavanje o visini (koji uklanja potrebu za čestom glasovnom koordinacijom) ...


55

7.2.3. Ciljevi automatizacije

Ako se pravilno koristi, automatizacija može biti velika prednost. Može pomoći u

učinkovitosti, poboljšati sigurnost, pomoći u sprječavanju pogreški i povećati pouzdanost.

Zadatak je, dakle, osigurati da se taj potencijal ostvaruje, i to spajanjem automatiziranih

pomagala s ljudskim sposobnostima te prilagodbom čovjeka i stroja u potpunosti iskoristiti

prednosti svakog od njih. U automatiziranim sustavima čovjek će ostati ključni element sustava

odnosno stroj će pomagati čovjeku, a ne suprotno.

7.2.4. Prepreke koje treba savladati

Ljudske funkcije unutar ATC sustava trebaju biti jasno opisane, uz:

1. održavanje razina ljudskog znanja i stručnosti;

2. održavanje psiho-fizičkog stanja kontrolora u prometu;

3. radno opterećenje kontrolora treba ostati između minimalne i maksimalne granice;

4. razdvajanje poslova po vrsti i prioritetu;

5. ostvarenje uvjeta da posao ne bude stresan i da stvara zadovoljstvo;

6. kontrolor treba biti u stanju razumjeti i vjerovati automatiziranom sustavu;

7. raspodjela zadatka i odgovornosti između kontrolora treba biti jednoznačna;

8. informacija se prenosi od čovjeka na sustav i od sustava na čovjeka, uz preciznu

koordinaciju između čovjeka i sustava.

7.2.5. Ostale implikacije vezane uz automatizaciju

Mogu se usvojiti različite strategije, ovisne o ulogama čovjeka i stroja s automatiziranim

zadacima. Najpovoljniji oblici odnosa čovjeka i stroja ovise o vrsti zadatka koji je automatiziran,

a posebno o interakciji između funkcija planiranja i izvršnih funkcija.

Automatizacija podataka može dovesti do problema vezanih uz ljudske čimbenike, jer

kontrolora može lišiti važnih informacija o pouzdanosti i trajnosti informacija.

Kad god se zadaci obavljaju automatski, a ne ručno, može se promijeniti ono što pojedini

kontrolor razumije i pamti o prometu pod kontrolom.

Automatizacija može utjecati na neka sučelja čovjek-čovjek u ATC-u, a kao posljedica

mogu se promijeniti neke metode provjere i nadzora.

7.2.6. Standardizacija

Kod automatizacije treba posebno voditi računa o standardizaciji u komunikaciji. Poruke

između kontrolora i pilota imaju standardizirane formate, tekstove i sekvence. Nestandardni

postupci, koji postaju praksom među kontrolorima na pojedinim mjestima, mogu izazvati

ozbiljne i opasne probleme. Zbog toga treba u svim postupcima i komunikaciji inzistirati na

propisanim postupcima (by the book).


56

7.2.7. Ljudska greška u interakciji osobe i stroja

Sučelje čovjeka i stroja, uglavnom se sastoji od sučelja čovjek-softver i čovjek-hardver.

Uobičajeno, najveći se dio informacija prenosi iz stroja na čovjeka kroz vizualne prikaze i od

čovjeka do stroja pomoću ulaznih uređaja i kontrola.

Automatizacija mijenja ono što se prenosi putem sučelja čovjeka i stroja, bilo da dođe do

toga da se neke informacije ne prenesu uopće ili da se promjeni format prenijete informacije, kao

što je to slučaj kod prenošenja ljudskog govora na tipkovnicu, što mijenja vrstu ljudske pogreške,

koje su moguće unosom bilo koje poruke.

Jedna od najvažnijih primjena ljudskih čimbenika na bilo koji oblik automatiziranih

pomagala je identifikacija novih vrsta ljudske pogreške, pogotovo onih koje bi mogu biti opasne

i koje mogu nastati kao posljedica promjena.

7.3. Selekcija i osposobljavanje kontrolora zračnog prometa

7.3.1. Selekcija kandidata

Kontrola zračnog prometa zahtjevna je profesija, a sigurnost i učinkovitost ovisi o

odabiru onih koji će postati osposobljeni i nominirani za poslove unutar takvog sustava. Dobar

postupak odabira eliminira neprikladne kandidate u ranoj fazi i štedi troškove osposobljavanja.

Odabir i osposobljavanje uglavnom se bave ljudima, premda su i oni donekle pod utjecajem svih

drugih sučelja SHEL modela.

Da bi postupak odabira odnosno selekcije bio učinkovit, broj kandidata treba biti znatno

veći od broja slobodnih radnih mjesta. Preduvjet za uspješan postupak odabira, dakle, je da se

ATC smatra poželjnom profesijom i da privlači mnoge kandidate. Nacionalni publicitet i

pozitivna reklama trebaju biti poticaj za prijavu potencijalnih kandidata. Što su kriteriji za izbor

stroži, biti će i veći postotak odbijenih kandidata i veća će biti početna grupa kvalificiranih

kandidata. Proces odabira među potencijalnim kandidatima prvi je važan korak prema izgradnji

stručnjaka kontrolora zračnog prometa. Nepristran postupak odabira temelji se na načelima

ljudskih čimbenika.

7.3.2. Testiranje kandidata

Detaljne analize zadatka koriste se za identifikaciju mnogih mjerljivih ljudskih osobina i

performansi koje pridonose uspjehu. Kad su definirani relevantni ljudski atributi, testovi koji ih

mjere primjenjuju se na sve podnositelje zahtjeva. Testovi trebaju biti standardizirani, a

bodovanje rezultata ispitivanja treba biti nepristrano. Treba jasno stupnjevati kriterije po

prioritetima ATC-a, pa neki rezultati testova mogu biti važniji od drugih. Neki testovi mogu

mjeriti opće ljudske sposobnosti koje su presudne za funkcioniranje ATC-a. Drugi mogu mjeriti

više specifičnih sposobnosti potrebnih za pojedine specifične zadatke ATC-a.

Brojne ljudske sposobnosti, mjerljive standardiziranim testovima, imaju predvidive i

ključne zadaće u selekciji kontrolora. To uključuje opću inteligenciju, prostorno rasuđivanje,

apstraktno razmišljanje, aritmetička zaključivanja, dijeljenje zadataka, verbalnu tečnost i

spretnost.


57

Proces odabira trebao bi biti interaktivan te usklađen s poslovima, zadacima i opremom u

ATC sustavima. Odgovarajuće izmjene selekcijskih postupaka mogu se uvesti kad je pravilno

provedeno i dokazano istraživanje pokazalo da je potrebno testiranje dodatnih relevantnih

ljudskih značajki.

7.3.3. Ostali podaci vezani uz kontrolore zračnog prometa

Prije testiranja nužno je provjeriti dob, povijest bolesti, vid, sluh, emocionalna stabilnost

te obrazovna i poslovna postignuća svakog kandidata, posebno kad je u pitanju kontrolor zračnog

prometa. Čak i osnovni antropometrijski zahtjevi mogu biti dio postupka odabira, primjerice,

potrebno je definirati minimalnu i maksimalnu visinu kandidata koji će raditi unutar radnog

prostora ATC-a.

Prethodno poznavanje zrakoplovstva, osposobljavanje i praksa u testovima, sličnim

onima koje se koriste za odabir kontrolora, ili prethodno ATC iskustvo može izgledati kao

prednost. Često je to štetno, jer dovodi do pogrešnih navika i rutine koje mogu biti izvor

problema i opasnosti.

Intervju pomaže u utvrđivanju sposobnosti komuniciranja, odnosno verbalne interakcije s

okolinom. Intervju može pomoći kako bi se otkrilo koliko se dobro svaki podnositelj zahtjeva

povezuje s drugim ljudima, je li kandidat timski radnik ... Intervju treba biti standardiziran,

strukturiran i dokazano fer prema svim kandidatima u provedbi i bodovanju.

7.3.4. Osposobljavanje kontrolora zračnog prometa

Cilj osposobljavanja kontrolora zračnog prometa je osigurati da kontrolori posjeduju

potrebna znanja, vještine i iskustvo za obavljanje svojih dužnosti sigurno i učinkovito, te

usklađenost s nacionalnim i međunarodnim standardima za ATC. Kontrolor treba biti u stanju

razumjeti i dodijeliti prioritete relevantnim informacijama, planirati unaprijed, kako bi

pravodobno reagirao i donio odgovarajuće odluke, kako takve odluke provoditi...

Osposobljavanje je proces učenja, razumijevanja i pamćenja. Odnosi se i na načela za

učenje i prikazivanje ATC informacija i na mogućnosti i ograničenja ljudske obrade i

razumijevanja informacija. Cilj je na najbolji način iskoristiti ljudske mogućnosti i sposobnosti te

prevladati ili izbjeći ljudske nedostatke ili ograničenja, osobito kada je riječ o znanju, vještinama,

obradi informacija, razumijevanju, pamćenju i radnom opterećenju.

7.3.5. Sadržaj programa osposobljavanja

Najvažnije sastavnice osposobljavanja su sadržaj i nastavni proces osposobljavanja. U

ATC osposobljavanju koriste se razne metode. Osposobljavanje u učionicama, upute načela,

osposobljavanje temeljeno na simulaciji stvarnih situacija, osposobljavanje na poslu, samostalno

osposobljavanje...

Postoje nacionalne razlike u politici osposobljavanja vezanog uz razne ATC poslove za

koje bi svaki pojedinac odnosno kontrolor trebao biti osposobljen, što se ogleda u formama i

trajanjima osposobljavanja.


58

Učinkovitost učenja ovisi o metodama poučavanja, sadržaju i prezentaciji materijala,

atributima i motivaciji kandidata te o tome jesu li upute pripremljene od strane čovjeka ili

računalnog programa.

Profesionalni kontrolor treba znati i razumjeti:

1. kako ATC funkcionira;

2. smisao svih prikazanih informacija;

3. zadatke koje treba ispuniti;

4. važeća pravila, postupke i upute;

5. oblike i metode komunikacije unutar sustava;

6. kako i kada koristiti svaki alat koji se nalazi unutar radnog prostora;

7. razmatranja ljudskih čimbenika koji se primjenjuju na ATC;

8. načine na koje je prihvaćena odgovornosti za zrakoplov i predaja s jednog kontrolora

na sljedećeg;

9. načine na koji se rad raznih kontrolora usklađuje tako da se međusobno podržavaju, a

ne da ometaju jedni druge;

10. koje greške mogu značiti degradaciju ili otkaz;

11. značajke zrakoplova i preporučenih operacija;

12. ostale utjecaje na let i rute (vrijeme, ograničeni zračni prostori, smanjenje buke...

7.3.6. Osposobljavanje vezano uz ljudske potencijale

Optimiziranje ljudskih potencijala vezanih za ljudske čimbenike imaju sljedeće

sastavnice

1. učenje i razumijevanje svih pravila, propisa, postupaka, uputa, rasporeda, planiranja i

praksi relevantnih za učinkovito obavljanje ATC poslova;

2. postupci za povezivanje i koordinaciju s kolegama i pilotima;

3. prepoznavanje i prevencija od ljudske pogreške;

4. upravljanje prijetnjama i greškama (TEM);

5. spajanje odgovarajućeg stroja s kontrolorom, tako da su sve primijećene ljudske

pogreške brzo spriječene ili ispravljene;

6. provjera napretka osposobljavanja svakog polaznika od strane nepristranih procjena;

7. identifikacija pojedinačnih slabosti koje zahtijevaju dodatno osposobljavanje ili

praktično iskustvo i pružanje odgovarajućeg dodatnog osposobljavanja i potpore kako

bi se prevladale te slabosti, ispravile pogreške i uklonili izvori pogrešaka;

8. stjecanje znanja o profesionalnim stavovima i praksi unutar ATC-a, koje su zaštitni

znak profesionalne sposobnosti;

9. prihvaćanje profesionalnih standarda koji vladaju i osobna motivacija za

kontinuiranim stjecanjem i nadmašivanjem tih standarda.

Analiza dosadašnjih osposobljavanja kontrolora pokazalo je da se najmanje pozornosti

posvećivalo timskom radu. Najveći dio osposobljavanja usmjeren je na pojedine kontrolore, bilo

da se radi na simulatoru ili tijekom osposobljavanja na poslu - OJT (On-the-Job Training). Stoga

se preporučuje da se timski procesi uvrste u nastavni plan programa osposobljavanja za ATC.

Prihvaćen naziv za ATC programe osposobljavanja timova je upravljanje timskim resursima

(TRM) ili TRM osposobljavanje.


59

7.4. Upravljanje timskim resursima (TRM)

Upravljanje timskim resursima TRM (Team Resource Management) uvedeno je kao

preduvjet za upravljanje prijetnjama i greškama TEM (Threat and Error Management), a

smjernice su pripremljene za uvođenje TRM i TEM osposobljavanja u ATS organizacije (Air

Traffic Service(s)).

U razvoju i provedbi ove vrste osposobljavanja, od strane zrakoplovnih tvrtki koje

pružaju CRM programa osposobljavanja da CRM prikladan za jednog zračnog prijevoznika ne

može koristiti drugom, ubrzo je utvrđeno da postojeći programi CRM osposobljavanja nije

moguće jednostavno prenijeti na ATS okruženje. Trebalo je izraditi program koji će zadovoljiti

potrebe osposobljavanja kontrolora zračnog prometa.

TRM je razvijan u mnogim ATS organizacijama (primjerice, u Australiji i Kanadi), pa

tako postoji TRM osposobljavanja koja je ‘europska’ verzija razvijena od strane Europske

organizacije za sigurnost zračne plovidbe (EUROCONTROL) kao dio programa EATMP

(European Air Traffic Management Programme). TRM će omogućiti operativnim kadrovima

upravljanje prijetnjama i greškama uz timski rad.Perspektiva je slična onoj kod CRM

osposobljavanja.

Razvoj TRM programa osposobljavanja za ATM poklopio se s proširenjem opsega CRM

osposobljavanja u ono što je danas poznato kao treća generacija CRM-a, što je spomenuto u

prethodnom poglavlju. TRM programa osposobljavanja čini se usmjeren na timski rad prije nego

na upravljanje greškama. Stoga je potrebno da se preusmjeriti TRM osposobljavanje da postane

alat za upravljanje prijetnjama i greškama (TEM). Slika 21. prikazuje odnos između TRM

vještina i TEM-a.

Slika 21. TEM kao operativni alat TRM osposobljavanja [14]

TRM je strategija ATS-a koja se primjenjuje kao protumjera ljudskoj greški u obliku

osposobljavanja. Definira se kao: ‘osigurati optimalno korištenje svih raspoloživih resursa


60

odnosno ljudi, opreme i informacija, kako bi se poboljšala sigurnost i učinkovitost usluga u

zračnom prometu’.

Glavne prednosti TRM-asu:

1. poboljšana upravljanje prijetnjama i greškama

2. TRM sposobnosti;

3. poboljšani kontinuitet i stabilnost timskog rada;

4. povećana učinkovitost zadataka;

5. pojačan osjećaj rada kao dio većeg i učinkovitijeg tima;

6. povećano zadovoljstvo poslom;

7. poboljšano korištenje ljudskih resursa.

Slika 22. Elementi TRM osposobljavanja [14]


61

Slika 23. Elementi TRM osposobljavanja [21]

Važno je da se TRM (Team Resource Management) vidi kao sredstvo za povećanje

vještina i profesionalizma poboljšanim sposobnostima upravljanja prijetnjama i greškama.

Povećana svijest o obavljanju značajnijeg i učinkovitijeg posla, zajedno s poboljšanim osjećajem

da pojedinac radi kao dio većeg i učinkovitijeg tima, također će dovesti do poboljšanja

zadovoljstva poslom što će zauzvrat vrlo vjerojatno dodatno podići razinu profesionalnosti i

učinkovitosti. To je od koristi i za osoblje i za organizaciju u kojoj radi.

7.4.1. Ciljevi TRM

U cilju poticanja sposobnosti upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) unutar ATS

timova, TRM bi trebao uvesti osposobljavanje za operativno osoblje u strategijama ponašanja.

TRM osposobljavanje nastoji osigurati učinkovito funkcioniranje operativnog osoblja kroz

pravodobno i stručno korištenje svih raspoloživih resursa usmjerenih na siguran i učinkovit

protok zračnog prometa. Ključni ciljevi za TRM osposobljavanje su razvijati stavove i ponašanja

članova tima prema poboljšanim vještinama timskog rada i izvedbama u službama usluga u

zračnom prometu (ATS).

Glavni cilj TRM-a za operativno osoblje treba biti razvoj stavova i ponašanja koja će

pridonijeti jačanju sposobnosti timskog rada i performansi kako bi se smanjili propusti timskog

rada što je potpomažući faktor u vezanim ATS nezgodama i nesrećama.


62

7.4.2. Sadržaj TRM programa osposobljavanja

Program osposobljavanja TRM-a trebao bi se baviti najmanje sljedećim temama ili

aspektima TRM osposobljavanja u skladu s ICAO priručnikom za ljudske čimbenike (Slika 24.):

1. timski rad i timske uloge;

2. komunikacija;

3. donošenje odluka;

4. ljudska pogreška;

5. svijest o situaciji;

6. upravljanje stresom; i

7. upravljanje sigurnošću.

Slika 24. Aspekti TRM osposobljavanja [14]


63

Prema EUROCONTROL-u, TRM program osposobljavanje obuhvaća sljedeće aspekte

TRM osposobljavanja odnosno sljedeće module:

1. timovi, timske uloge i vodstvo (ovaj modul se fokusira na važnost različitih

pojedinaca u timu i na razvoju strategija koje će poboljšati vještine timskog rada i

učinkovitost; TRM je o timovima; ovaj modul odgovara na pitanja kao što su: ‘Što je

tim?’,’Kako vodstvo može utjecati na timski rad?’, i ‘Kako je timski rad vezan uz

sigurnost?’;

2. stres (u ovom modulu polaznici mogu naučiti kako definirati stresne situacije na

poslu, kako one utječu na njihov rad, te kako se mogu nositi sa problemima vezanim

uz stres, bilo pojedinačno, ili unutar timova);

3. donošenje odluka (kontrola zračnog prometa zahtijeva da se odluke donesu u djeliću

sekunde; ovaj modul utvrđuje čimbenike koji pridonose učinkovitom donošenju

odluka i razmatra osnove individualnog i grupnog donošenja odluka);

4. komunikacija (učinkovita komunikacija je ključ za sigurno odvijanje operacija, ovaj

modul odgovara na pitanja kao što su: ‘Kako timovi komuniciraju?’, ‘Što čini

komunikaciju učinkovitom i kakav učinak ima komunikacija na sigurnost?’);

5. sigurnost i upravljanje greškama (na mjestu gdje ljudi rade, pogreške se događaju;

ovaj modul pomaže u traženju odgovora na ova pitanja: ‘Kako ljudi mogu smanjiti

negativan utjecaj na pogreške koje čine?’,’Kako tim može upravljati greškama i

njihovim posljedicama?’);

6. svijest o situaciji(svijest o situaciji, ili umijeće moći vidjeti ‘veliku sliku’, s vremena

na vrijeme može biti ozbiljno ugrožena, ili čak izgubljen; ovaj modul istražuje što je

svijest o situaciji, kako spriječiti gubitak svijesti o situaciji i kako prepoznati takav

gubitak od nekog drugog gubitka);

7. postupci (neka od pitanja o kojima se raspravlja u modulu su:’Što je postupak?’,

Kako i zašto su postupci kreirani?’,’Koje su karakteristike, prednosti i nedostaci

postupaka?’, ‘Radi li svaki pojedinac sukladno proceduri?’,’Što će se dogoditi ako

pojedinac ne slijedi postupke?’).

7.4.3. Faze TRM programa osposobljavanja

Baš kao što je to slučaj u CRM osposobljavanju, postoje tri različite faze u TRM

osposobljavanja:

1. uvodna faza ili faza svijesti;

2. faza osposobljavanje pomoću praktične vježbe kojom se ističu koncepti naučeni u

fazi svijesti;

3. faza obnavljanja osposobljenosti.

Uvodna faza ili faza svijesti uključuje učionicu i grupne vježbe u svrhu objašnjenja

osnovnih koncepata TRM-a.

Faza osposobljavanje pomoću praktične vježbe slična je LOFT (Line-Oriented Flight

Training) osposobljavanju koje omogućuju zračni prijevoznici i uključuje posebno osmišljene

vježbe koje naglašavaju i pokazuju neke od teorijskih aspekata obuhvaćenih u učionici.

Konačno, faza obnavljanja osposobljenosti treba biti osigurana tijekom operativne

karijere polaznika. Trebala bi biti u razmacima od najviše pet godina, a uključuje informiranje

i/ili vježbe na temelju posljednjih nezgoda ili pozitivnih iskustava vezanih uz timski rad.


64

7.4.4. Ciljana populacija i izvršitelji

Osim kontrolora, operativno osoblje iz drugih disciplina unutar ATS-a također ima

potencijal utjecaja na razne načine na sigurno i učinkovito funkcioniranje sustava. Premda je

vjerojatno da svo osoblje može imati koristi od TRM-a, treba biti jasno da osposobljavanje treba

prvo osigurati onima koji mogu imati veliki utjecaj na sigurnost ATM sustava.

TRM osposobljavanje treba u početku biti omogućeno operativnim kontrolorima, vođama

timova i/ili inspektorima i može se kasnije proširiti na drugo operativno osoblje u ATS-u.

BOOM (Behaviour Oriented Observation Method) posebni je komplementarni paket

osposobljavanja za TRM. Cilj BOOM-a je (slika 25.) naučiti instruktora i izvršitelja TRM-a kako

objektivno promatrati ponašanje svojih kolega kontrolora i dati povratnu informaciju o

netehničkim vještinama, tijekom simulacije ili u realnim poslovnim situacijama. BOOM je

jednodnevni tečaj osposobljavanja koje omogućava EUROCONTROL tijekom kojeg polaznici

dobiju CD koji sadrži sve popratne materijale koji se zatim mogu prilagoditi lokalnim

potrebama.

Slika 25. Greške vezane uz timski rad [21]

7.4.5. TRM alati za osposobljavanje


65

Na početku osposobljavanja treba biti razjašnjeno polaznicima da je TRM

osposobljavanje usmjeren razvoju TEM vještina. Osim toga, preporučuje se sudjelovanje u

određenim vježbama na dobrovoljnoj osnovi.

Važna korist od TRM je da polaznici dobivaju povratnu informaciju o načinu na koji

surađuju prilikom obavljanja zadataka i rješavanja problema kao tim. Povratne informacije ne

trebaju samo pokriti rezultate timskog rada, nego i načina na koji se postiže.

TRM alati i metode za osposobljavanje mogu sadržavati bilo koju kombinaciju

predavanja, primjera, rasprava, video snimki, ‘hand-out’-a, lista provjera i vježbi na simulatoru.

Upotreba igranih uloga se ne preporučuje.

Kako se TRM osposobljavanje razvija, proširenje ciljane populacije i profinjenosti

koncepta TEM-a u budućem ATM sustava treba uzeti u obzir.

7.4.6. Vrednovanje TRM rezultata

U 2004. godini ICAO je uspostavio Grupu za proučavanje, koja je razvila alat za uporabu

u ATC okruženju s nazivom’Sigurnosni nadzor normalnih operacija’ (NOSS).

7.4.7. Upravljanje timskim resursima (TRM) kao alat za upravljanje prijetnjama i greškama

(TEM)

Operativni osoblje donosi odluke koje se čine najbolje u svjetlu njihovog

osposobljavanja, iskustva i razumijevanja situacije. Upravljanje timskim resursima TRM (Team

Resource Management) služi kao alat upravljanja prijetnjama i greškama TEM (Threat and Error

Management) u smislu poboljšanja aspekata kao što je timski rad, komunikacija, svijest o

situaciji, donošenje odluka, smanjenje ljudske pogreške i slično. Na slici 26. prikazan je model

upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) odnosno TEM model.


66

Slika 26. Model upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) [14]

7.4.8. Upravljanje timskim resursima kod Hrvatske kontrole zračne plovidbe

HKZP (Hrvatska kontrola zračne plovidbe) kao pružatelj usluga zračne plovidbe u

Hrvatskoj provodi osposobljavanje za kontrolore zračnog prometa, a ujedno i TRM

osposobljavanja.Naziv tečaja je HUM-TRM.

Osposobljavanje kontrolora i studenata-kontrolora treba obaviti organizacije za

osposobljavanje koje ispunjavaju propisane uvjete, ite organizacije trebaju imati certifikat o

osposobljenosti u skladu s Uredbom (EU) 805/2011 i Pravilnikom o dozvolama, ovlaštenjima i

posebnim ovlastima kontrolora zračnog prometa (NN 75/13 i 142/13). Za izdavanje certifikata o

osposobljavanju za kontrolora zračnog prometa, ili za usklađivanje postojećeg certifikata,

ovlaštena je HACZ (Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo), CCAA (Croatian Civil

Aviation Agency).

Propisi koji se odnose na ta pitanja su: Uredba Komisije (EU) 805/2011 od 10. kolovoza

2011. kojom se utvrđuju detaljna pravila za dozvole i certifikate kontrolora zračnog prometa u

skladu s Uredbom (EZ) br 216/2008 Europskog parlamenta i Vijeća; Pravilnikom o dozvolama,

ovlaštenjima i posebnim ovlastima kontrolora zračnog prometa (NN 75/13 i 142/13); i

Pravilnikom o stjecanju povlastica za obavljanje radiotelefonskih komunikacija (NN 11/14).


67

7.5. Ljudska greška u ATM-u (HERA) i alat za istragu događaja u ATM-u (TOKAI)

HERA (Human Error in European Air Traffic Management) je projekt posvećen

perspektivi ljudskih čimbenika sustavu ATM-a, u istragama nezgoda i nesreća, upravljanju

sigurnošću i predviđanju potencijalnih novih oblika pogrešaka koje proizlaze iz novih

tehnologija.

HERA projekt je razvio alate i metode za predviđanje, otkrivanje i upravljanje ljudskim

pogreškama u ATM-u. HERA je također dio paketa alata koji se koriste od strane Sigurnosne

jedinice u razvoju aktivnosti istrage, a provodi se u sklopu TOKAI (Tool Kit for ATM

Occurrence Investigation) alata.

EUROCONTROL je razvio TOKAI alat, koji se sastoji od nekoliko aplikacija za potporu

kompletnog istražnog postupka. Pogodan je za primjenu u operativnoj, inženjerskoj i podržanoj

okolini.

Slika 27. Alat za istragu događaja u ATM-u (TOKAI) [21]

7.6. Specifični ljudski atributi

Neki ljudski atributi nemaju očiti ekvivalent u smislu kompatibilnog stroja. Ljudski atributi

čine dvije kategorije, ovisno o svojim izvorima i mogućnostima mijenjanja.


68

Prva kategorija ljudskih atributa tiče se učinaka ATC-a na one koji rade u njemu. Ova

kategorija stoga obuhvaća pitanja koja mogu biti pod utjecajem promjena u ATC postupcima,

okruženjima i uvjetima. Ona uključuje stres, dosadu, samozadovoljstvo i ljudsku pogreške.

Druga se kategorija odnosi na temeljne i univerzalne ljudske atribute, koji su relativno

neovisni o određenim aspektima ATC okruženja i stoga se trebaju prilagoditi ATC-u. Ova

kategorija uključuje potrebe ljudi na poslu, individualne razlike, ljudsko znanje u specifičnim

zadacima kao što su praćenje i karakteristike ljudske obrade informacija, razmišljanja,

odlučivanja i sjećanja.

U obje kategorije, praktični ishod je neusklađenost između sustava i čovjeka koji će trebati

biti riješeni promjenom nekih od atributa, ili oba. Preferirano rješenje ovisi o kategoriji.

7.6.1. Prva kategorija ljudskih atributa

7.6.1.1. Stres

Stres je prvenstveno ljudski problem. Učestalost bolesti povezanih sa stresom kod

kontrolora zračnog prometa u usporedbi s ostalom populacijom varira u različitim kontekstima i

okruženjima, a u pravilu je vrlo izražena. Kontrolori letenja trpe pretjerani stres zbog

prezaposlenosti. To se tradicionalno pripisuje aspektima ATC radnih mjesta, kao i zahtjevni

zadaci, vremenskim pritisci, odgovornosti, ili neadekvatna oprema, i slično.

7.6.1.2. Dosada

U usporedbi sa stresom, mnogo manje dosade u ATC nego stresa, i to također predstavlja

ljudski problem. Iako je čest problem, svi njegovi uzroci i posljedice nisu baš razumljivi. Dosada

se može pojaviti kada postoji mala aktivnost. Dosada ima tendenciju da se poveća kako se

vještina i iskustvo povećavaju.

7.6.1.3. Povjerenje i samozadovoljstvo

Povjerenje i samozadovoljstvo su uglavnom pitanja ljudske prirode. U poslu koji

zahtijeva brzo rješavanje problema i donošenje odluka, povjerenje u vlastite sposobnosti je jako

bitno. Nema mjesta za neodlučne u ATC sustavu. Međutim, povjerenje također može dovesti do

prekomjernog samopouzdanja i samozadovoljstva što može izazvati neželjene probleme,

primjerice predviđanja situacija radi samouvjerenosti pa čak i do pogrešnih odluka.

7.6.1.4. Sprječavanje grešaka

Većina vrsta ljudske pogreške koje su moguće i koje se događaju su unaprijed određene i

poznate kroz aspekte dizajna sustava (hardvera, softvera, okoline), zbog čega je njihova opća

priroda često predvidljiva.


69

7.6.1.5. Umor

Umor je štetan u svim aktivnostima, a posebno kod kontrolora, jer kad su previše umorni,

njihova prosudba može biti umanjena, a sigurnost i učinkovitost ATC usluga dovedeni u pitanje.

Kontrolori ne smiju postati previše umorni zbog prekomjernih radnih sati ili nerazumnim

zahtjeva zadataka.

7.6.2. Druga kategorija ljudskih atributa

7.6.2.1. Potrebe na radnom mjestu

Ljudski atribut relevantan za ATC je da čovjek ima specifične potrebe rada koji su bitno

različiti od onih koje trebaju strojevima. Kao što znamo, stroj može tolerirati dugotrajnost rada,

ali ljudi ne mogu.Stroj može pratiti u nedogled, bez da postane premoren, da mu postane

dosadno, da bude rastresen ili pospan, ali ljudi ne mogu tako funkcionirati.

7.6.2.2. Stavovi

Kontroleri oblikuju stavove prema: ATC sustavu; svojoj profesiji; onima s kojima rade,

kao što je uprava ili zaposlenici; onima koji mogu utjecati na njihove uvjete zapošljavanja;

kolegama; pilotima; onima koji dizajn ATC sustave i objekte; onima koji održavaju

sustav;opremi i objektima; itd.

7.6.2.3. Individualne razlike

Velike individualne razlike među ljudima, njihovo ocjenjivanje i analiza, primarna su

briga postupaka selekcije. Razlike su u fizičkom i mentalnom, odnosno intelektualnom,

psihičkom, moralnom... pogledu. Sve to bitno utječe na poslove u ovom osjetljivom području te

treba biti predmetom temeljitog istraživanja kad su ljudski potencijali u pitanju..

7.7. Važnost ljudskih potencijala u kontroli zračne plovidbe

ATC treba voditi računa o osnovnim kognitivnim sposobnostima ljudi, načinu na koji

razmišljaju, kako donose odluke, kako razumiju i kako se prisjećaju. Poslovi i zadaci trebaju biti

napravljeni u okviru tih sposobnosti i osposobljavanje treba biti osmišljeno kako bi im se

sposobnosti povećale i poboljšale. Ljudi trebaju biti u mogućnosti koristiti svoje kognitivne

sposobnosti dobro i razumno, na načine koji su prepoznati kao vrijedni, a ne ponižavajući.


70

Popis pitanja

1. Objasnite pitanja ljudskih čimbenika vezanih uz kontrolu zračnog prometa.

2. Koji su ciljevi kontrole zračnog prometa i koji čimbenici utječu na ostvarenje tih

ciljeva?

3. Objasnite važnost komunikacije između kontrolora i pilota.

4. Objasnite značaj automatizacije u kontroli zračnog prometa.

5. Objasnite sučelje čovjeka i stroja i ljudsku pogrešku.

6. Objasnite proces odabira i osposobljavanja kontrolora zračnog prometa.

7. Što iskusan kontrolor treba znati i razumjeti?

8. Što je TRM?

9. Koje su glavne prednosti TRM-a?

10. Koji su glavni aspekti TRM osposobljavanja (ICAO, EUROCONTROL)?

11. Koje su faze TRM osposobljavanja?

12. Što je BOOM? Objasnite.

13. Što su HERA i TOKAI?

14. Objasnite i navedite kategorije specifičnih ljudskih osobina.


71

8. Ljudski potencijali u održavanju zrakoplova

Ciljevi ovog poglavlja su pružiti praktične smjernice održavanja zrakoplova vezanih uz

ljudske čimbenike. Namjera je pokazati kako ljudske mogućnosti i ograničenja mogu utjecati na

izvedbu zadataka i na sigurnost unutar okruženja održavanja. Ovo poglavlje također određuje i

objašnjava izvore znanja i informacija o ljudskim čimbenicima.

8.1. Pitanja i razmatranja vezana uz održavanje zrakoplova

Nema sumnje da je ljudska pogreška u održavanje zrakoplova je uzročni čimbenik u

velikom broju zrakoplovnih nesreća. Kad god su ljudi uključeni u aktivnosti, ljudska pogreška je

praktički implicirana.

Svijest o važnosti ljudskih čimbenika u održavanju zrakoplova je u porastu. Učinkovitost

i sigurnost zračnih operacija također postaju izravno povezane s ljudskim performansama

odnosno izvedbama ljudi koji pregledavaju i servisiraju zrakoplovnu flotu. Cilj ovog poglavlja je

istaknuti važnost ljudskih čimbenika za sigurnost zračnog prometa. Jedna analiza 220

dokumentiranih nesreća pokazuje tri kategorije glavnih uzročnih čimbenika:

1. letačka posada (70/220);

2. pogreške osoblja održavanja (34/220);

3. greške dizajna (33/220).

8.2. Ljudska greška u održavanju zrakoplova

Ljudska pogreška u održavanju obično se manifestira kao nenamjerna pogreška (fizička

razgradnje ili otkaz) koja se može pripisati aktivnostima ili neaktivnostima tehničara za

održavanje zrakoplova.

Nesreća zrakoplova McDonnell Douglas DC-10 prijevoznika American Airlines u

Chicagu 1979. rezultat je postupka promjene motora kada su nosač i motor uklonjeni i instalirani

kao jedna cjelina, a ne odvojeno. Ovaj neodobreni postupak (latentna pogreška, vjerojatno s

uključenim L-H i L-S neusklađenostima) rezultirao je otkazom strukture koja je izazvala

odvajanje motora od krila pri polijetanju. Pritom je oštetio napadni rub krila i hidraulički sustav,

što je rezultiralo slomom uzgona na tom krilu, a potom i gubitkom kontrole.

Godine 1985., Boeing 747 zrakoplovnog prijevoznika Japan Airlines pretrpio je brzu

dekompresiju u letu kada je nepropisni popravak uzrokovao otkaz stražnje tlačne pregrade

(latentna pogreška, vjerojatno s uključenim L-E i L-S neusklađenostima). Naknadni pretjerani

pritisak na stabilizator i širenje vibracija zbog eksplozivnog loma pregrade uzrokovao je otkaz

sustava kontrole i uništenje zrakoplova s velikim gubitkom života.

U travnju 1988., Boeing 737 zrakoplovnog prijevoznika Aloha Airlinesa pretrpio je

strukturni otkaz gornjeg dijela trupa. U konačnici zrakoplov je sletio s gubitkom jednog života.

Ova nesreća se pripisuje neprimjerenoj praksi održavanja (latentni uvjeti) zbog koje je prethodno

strukturno oštećenje prošlo neopaženo.

Statistike pokazuju da se organizacijske ili sustavne pogreške unutar organizacije za

održavanje zrakoplova ne ograničavaju na samo jednu organizaciju ili jednu regiju. U

analiziranim nesrećama, ponašanje organizacija i pojedinaca unutar organizacija prije nesreće su

vrlo slična. Na primjer:


72

1. osoblje održavanja nije u skladu s utvrđenim postupcima i procedurama (aktivni

propust);

2. oni koji su odgovorni za osiguranje poštivanja utvrđenih postupaka i procedura nisu

uspjeli u nadzoru tajnih događanja, i to ne ‘jednokratno’, nego u dužem vremenskom

razdoblju (aktivni i latentni propusti);

3. visoka razina upravljanja za održavanje propustila je poduzeti konkretne korake u

zahtijevanju sukladnosti s postupcima kako je propisano od strane nadležnih

organizacija (latentni propusti);

4. radovi održavanja koji su provedeni od strane osoba koje nisu dodijeljene obaviti

takav posao, ali koje su, u dobroj namjeri, započeli rad na vlastitu inicijativu (aktivni

propust potaknut s prethodna dva latentna propusta); i

5. nedostatak odgovarajuće i/ili pozitivne komunikacije je bio očit, što je proširilo niz

pogreški koje je tada dovele do nesreće (latentni propusti).

8.3. Utjecaj ljudskih potencijala na održavanje zrakoplova

8.3.1. Komunikacija

Komunikacija je vjerojatno najvažniji problem ljudskih čimbenika u održavanju

zrakoplova. Bez komunikacije među menadžerima održavanja, proizvođača, dispečera, pilota,

javnosti, Vlade i drugih, sigurnosni standardi će biti teško održivi.

U sustavu održavanja zrakoplova postoji ogromna količina informacija koje trebaju biti

generirane, prenijete, asimilirane, korištene i bilježene u svrhu održavanju flote plovidbenom.

Vrlo je važno da informacije održavanja budu razumljive za ciljanu populaciju. Primarni članovi

takve populacije su inspektori i tehničari koji obavljaju redovno održavanje zrakoplova te

dijagnosticiraju i popravljaju zrakoplovne kvarove. Novi priručnici, bilteni usluga, radne kartice i

drugi podaci koji se koriste trebaju biti testirani prije distribucije kako bi se osiguralo da neće biti

nerazumljivi ili pogrešno protumačeni.

8.3.2. Osposobljavanje

Metode osposobljavanja tehničara za održavanje zrakoplova variraju diljem svijeta. U

mnogim državama uobičajena procedura je za tehničare upis u relativno kratkoročno

(dvogodišnje) osposobljavanje u centru za osposobljavanje tehničara za održavanje zrakoplova.

Ovi centri pružaju osposobljavanje u vještinama potrebnim za polaganje ispita koje zahtijeva

nadležna organizacija civilnog zrakoplovstva (CAA) nakon čega se izdaje dozvola ili certifikat

tehničara A & P (Airframe and Power-plant), tehničara za održavanje zrakoplova. Osim toga,

moguće je u mnogim državama dobiti certifikat putem jedne vrste vježbeničkog programa u

kojem, u razdoblju od nekoliko godina, pojedinci uče svoj zanat osposobljavanjem na poslu

(OJT metoda).

Računalne upute (CBI) mogu se pronaći kod nekih zrakoplovnih tvrtki, ovisno o veličini i

sofisticiranosti programa osposobljavanja. Međutim, većina CBI koji su trenutno u upotrebi se

sada smatra stara tehnologija. Nove tehnologije osposobljavanja su u razvoju što može

nadopuniti ili, u nekim slučajevima, čak i zamijeniti OJT (On-the-Job Training) metode i metode

osposobljavanja u učionicama.


73

Međutim, napredna tehnologija CBI treba imati razuman stupanj inteligencije usporediv

onom kod ljudskog instruktora. Osim uputa i povratnih informacija o tome što treba učiniti ili o

tome kako treba zadatak obaviti, nova tehnologija bi trebala biti u mogućnosti pružiti sustavnu

poduku. Takvi sustavi nazivaju se inteligentni sustavi poduke (ITS). Glavne komponente ITS

sustava prikazane su na slici 28. ITS se pokazao vrlo učinkovitim za osposobljavanje u

dijagnostici i održavanju složene opreme visoke tehnologije.

Slika 28. Komponente inteligentnog sustava podučavanja [14]

8.3.3. Uvjeti na radnom mjestu

Održavanje zrakoplova često se obavlja noću. Ljudi su fiziološki i psihički najviše aktivni

tijekom dana, dok je noć predodređena za odmor ili spavanje. Kada potrebe posla poremetite

ovaj ritam, nedostaci radnog učinka mogu lako uslijediti. To svakako može predstavljati problem

u održavanju zrakoplova, gdje je sigurnost vitalno povezana s psihofizičkim stanjem tehničara. U

većini nesreća koje su uzrokovane pogreškama u održavanju, neispravnih radovi održavanja

provedeni su tijekom noćnih smjena.

Zdravlje i fizičko stanje tehničar može utjecati na radni učinak. Poslovi održavanja

zrakoplova ponekad mogu biti fizički zahtjevni.

Prema tome, puno poslova održavanja zrakoplova se obavlja se pod mnogo manje od

idealnih uvjeta, uključujući rad na otvorenom, noćni rad po nevremenu, i slično.


74

Jedan od najvažnijih parametara rada u održavanju zrakoplova je rasvjeta. Radovi na

otvorenom, u noćnim smjenama zahtijevaju da se posebna pozornost obrati na potrebe rasvjete.

Buka je još jedan važan čimbenik radnog okruženje tehničara za održavanje. Buka može

izazvati smetnje govora, a također može imati zdravstvene implikacije. Glasna ili intenzivna

buka može rezultirati pojačanim odgovorom ljudskog autonomnog živčanog sustava. Jedan od

rezultata može biti umor. Vrlo negativan i još važniji je učinak buke na sluh. Redovita izloženost

buci može dovesti do trajnog gubitka sluha.

Toksični materijali u održavanju zrakoplova sve više prevladavaju s dolaskom

sofisticiranijih zrakoplova koji koriste kompozitne materijale u svojoj strukturi ili druge opasne

tvari.

Zdravstveni i sigurnosni uvjet rada tehničara za održavanje zrakoplova imaju očite

posljedice za sigurnost zračnog prometa. Tehničari čiji je učinak rada umanjen zbog nedostataka

u zdravlju i osobnoj sigurnosti biti će vjerojatnije da će počiniti pogrešku koja će utjecati na

ukupne sigurne operacije zrakoplova.

8.4. Važnost timskog rada u održavanju zrakoplova

Važnost timskog rada u održavanju zrakoplova ne može dovoljno naglasiti. Kako

zrakoplovi i njihovi sustavi postaju sve složeniji, sve je veći naglasak na tehničkim

specifičnostima (npr. metalna struktura, elektronika, hidraulika).

Primjer prednosti timskog pristupa održavanju zrakoplova dolazi iz proučavanja timskog

rada letačke posade. Rezultati timskog rada su dramatični. Timski rad, odgovornost i posebno

vodstvo su ključni faktori uspješnosti.

Članovi tima trebaju biti osposobljeni za svoje uloge. Ovakvo osposobljavanje je

potrebno posebno za novoformirane skupine ljudi koji su navikli raditi kao pojedinci.

Osposobljavanje za timski rad treba uključivati metode grupnog odlučivanja, razvoj

međuljudskih vještina i rad s drugim timovima. Konačno, radni timovi trebaju se sastojati od

ljudi koji izražavaju sklonost timskom radu.

8.5. Sprječavanje grešaka

Složenost pogreške u održavanja može biti u rasponu od jednostavne pogreške kao kada

zrakoplovni tehničar za održavanje zaboravi zategnuti vijak do fatalnih pogreški koje uzrokuju

katastrofalne nesreće.

Kako bi se poduzeo sljedeći značajan korak u smanjenju pogreške u održavanje, treba

riješiti tri pitanja:

1. podaci o održavanju trebaju biti organizirani u obliku koji omogućuje proučavanje

aspekata ljudskih performansi u uspješnosti održavanja;

2. smanjiti jaz između zajednice za održavanje i psihologije jer se ipak psihologija

uvelike primjenjuje u zrakoplovstvu; i

3. metode i alati treba razvijati kako bi se zrakoplovni dizajneri i menadžeri održavanja

bavili pitanjima ljudske pogreške na analitički način.


75

8.6. Automatizacija u održavanju zrakoplova

U održavanju zrakoplova, automatizacija je trenutno u uporabi, ali se ne upotrebljava u

velikoj mjeri, jer tehničari obavljaju fizički rad na zrakoplovu.

Primjeri alata automatizacije su: integrirani informacijski sustav za održavanje IMIS (Integrated

Maintenance Information System), ugrađena oprema za testiranje BITE (Built-In Test

Equipment), i sustav za praćenje tehničkog stanja strukture zrakoplova SHM (Structural Health

Monitoring).

IMIS utjelovljuje veliki udio računalno izvedene tehnologije koja pomaže tehničarima u

dijagnosticiranju zrakoplovnih i sustavnih kvarova i otkaza i obavljanju potrebnog održavanja.

Sustav je vrlo prenosiv i može se ponijeti do zrakoplova s kvarom baš kao bilo koji drugi alat

koji tehničar može zatrebati. Sustav čak može biti priključen na specijalizirano mjesto na

zrakoplovu i automatski dobivati podatke o stanju sustava zrakoplova.

Velik dio vremena dijagnoze ili testiranja može biti spašen, kod zrakoplova koji imaju ugrađenu

opremu za testiranje BITE (Built-In Test Equipment). Najvažnije prednosti i isplativost takvog

sustava je u tome što su problemi održavanja identificirani i ispravljeni u svom ranom stadiju

razvoja. Prednost je da članovi posade mogu biti upozoreni i konzultirati se o problemu u

održavanju, čime povećavaju svoje sposobnosti donošenja odluka u svrhu osiguranja nastavka

sigurnih operacija zrakoplova na temelju stvarnih i pravovremenih činjenica.

Sustav za praćenje tehničkog stanja strukture zrakoplova SHM (Structural Health

Monitoring) je koncept tehnološkog sustava koji omogućuje praćenje tehničkog stanja strukture

zrakoplova. SHM je ključna tehnologija za održavanje integriteta strukture zrakoplova u

budućnosti. Osnovni princip leži u stvaranju pouzdane tehnologije bez razaranja koja je sastavni

dio strukture zrakoplova.

Cilj sustava praćenja tehničkog stanja strukture zrakoplova je pratiti stanje strukture

zrakoplova pomoću ugrađenih ili priključenih senzora bez razaranja i koristiti podatke u svrhu

procjene stanja strukture.


76

Popis pitanja

1. Objasnite ljudske čimbenike vezane uz probleme i pogreške u sustavu održavanja zrakoplova.

2. Navedite primjere otkaza u održavanju (aktivnih, latentnih...)

3. Objasnite utjecaj ljudskih čimbenika na održavanje zrakoplova.

4. Navedite neke probleme vezene uz ljudske čimbenike u održavanju zrakoplova.

5. Objasnite važnost timskog rada u održavanju zrakoplova.

6. Navedite tri problema koja treba riješiti kako bi se smanjile pogreške u održavanju.

7. Objasnite automatizaciju u održavanju zrakoplova. Koje su dva važna alata u automatizaciji

održavanja?


77

9. Ljudski potencijali u zrakoplovnom sigurnosnom menadžmentu

U kontekstu zrakoplovstva, sigurnost je ‘stanje u kojom je mogućnost štete za osobe ili

imovinu smanjena na i održavan na ili ispod prihvatljiva razina kroz kontinuirani proces

identifikacije opasnosti i upravljanja sigurnosnim rizicima’.

Dok eliminacija zrakoplovnih nesreća i/ili nezgoda zrakoplova ostaje krajnji cilj,

prepoznato je da zrakoplovni sustav ne može biti potpuno oslobođen od opasnosti i povezanih

rizika. Ljudske aktivnosti ili sustavi koje su ljudi izgradili ne mogu biti potpuno bez operativnih

pogrešaka i njihovih posljedica.

Dakle, sigurnost je dinamična karakteristika zrakoplovnih sustava, pri čemu se sigurnosni

rizici trebaju kontinuirano ublažavati.

Učinkovita implementacija sustava upravljanja sigurnošću (SMS) je ključ za otkrivanje

sigurnosnih opasnosti i sigurnosnih rizika te je glavni alat održavanja istih na prihvatljivoj razini

sigurnosti.

Važno je napomenuti da je prihvatljivost sigurnosnih performansi često pod utjecajem

nacionalnih i međunarodnih normi i kultura. Dok god su sigurnosni rizici održavani pod

odgovarajućom razinom kontrole, sustav otvoren i dinamičan kao što je zrakoplovstvo još uvijek

može održavati odgovarajuću ravnotežu između proizvodnje i zaštite.

9.1. Povijesni razvoj zrakoplovne sigurnosti

Povijest napretka u sigurnosti zračnog prometa razlikuje tri važna razdoblja, odnosno ere

(slika 29.):

1. tehnička era: od ranih 1900-ih do kasnih 1960-ih; zrakoplovstvo nastalo kao oblik

masovnog prijevoza u kojem su se identificirani sigurnosni nedostaci u početku

odnosili na tehničkim čimbenicima i tehnološkim otkazima; fokus sigurnosnih

nastojanja je stavljen na istraživanje i poboljšanje tehničkih čimbenika;

2. era ljudskih čimbenika: od ranih 1970-ih do sredine 1990-ih; u ranim 1970-ima,

učestalost zrakoplovnih nesreća znatno je smanjena zbog velikih tehnoloških

dostignuća i poboljšanja sigurnosnih propisa; zrakoplovstvo je postao sigurniji način

prijevoza, a fokus sigurnosnih nastojanja proširen je i na pitanja ljudskih čimbenika,

uključujući sučelje čovjek-stroj; i

3. organizacijska eru: od sredine 1990-ih do današnjih dana; u organizacijskoj eri

sigurnost se počela promatrati iz sustavne perspektive, koja je trebala obuhvatiti

organizacijske čimbenike pored ljudskih i tehničkih čimbenika; kao rezultat toga,

uveden je pojam ‘organizacijske nesreće’, uz uzimanje u obzir utjecaj organizacijske

kulture i politike na učinkovitost kontrole sigurnosnih rizika; osim toga, nastojanja

vezana uz tradicionalno prikupljanje i analizu podataka, koje je bilo ograničena na

korištenje podataka prikupljenih istraživanjem nesreća i nezgoda zrakoplova,

nadopunjeno je s novim proaktivnim pristupom sigurnosti.


78

Slika 29. Razvoj sigurnosti [17]

9.2. Uzroci nesreća

Model ‘švicarskog sira’, kojeg je razvio profesor James Reason, pokazuje da nesreća

uključuje više uzastopnih probijanja sustava obrane. Takva probijanja mogu biti izazvana

brojnim čimbenicima kao što su kvarovi opreme ili operativne pogreške. Budući da model

‘švicarskog sira’ tvrdi da složeni sustavi poput zrakoplovstva izuzetno dobro branjeni

mnogostrukim slojevima obrane, jedan kvar, otkaz ili pogreška rijetko stvaraju posljedice u

takvim sustavima. Proboji sigurnosnih obrana mogu biti odgođena posljedica odluke donesene

na najvišim razinama sustava, koje mogu ostati u stanju mirovanja sve dok njen učinak ili štetni

potencijal ne aktivira specifične operativne okolnosti. U takvim posebnim okolnostima, ljudske

pogreške ili aktivne greške na operativnoj razini probit će sustavnu inherentnu obranu sigurnosti.

Reasonov model nalaže da sve nesreće uključuju kombinaciju aktivnih i latentnih uvjeta. Slika

30. prikazuje kako model ‘švicarskog sira’ pomaže u razumijevanju uloga organizacijskih i

upravljačkih čimbenika u uzročnosti nezgode ili nesreće. Pokazuje kako su različiti obrambeni

mehanizmi ugrađeni u zrakoplovnom sustavu u svrhu zaštite od promjena u ljudskim

performansama ili odluka na svim razinama sustava.


79

Slika 30. Koncept uzrokovanja nesreća [17]

9.3. Ljudske performanse u zrakoplovnoj sigurnosti

Sustav zrakoplovstva uključuje pružatelje usluga i državne organizacije. To je složen

sustav koji zahtijeva procjenu ljudskog doprinosa sigurnosti i razumijevanje kako ljudske

performanse odnosno izvedba mogu biti pod utjecajem više međusobno povezanih komponenti.

SHELL model je konceptualni alat koji se koristi za analizu interakcija više komponenti

sustava.

Slika 31. daje osnovni prikaz odnosa između ljudi i drugih komponenata na radnom

mjestu. SHELL model sadrži sljedeće četiri komponente:

1. program (Softver – S): podrazumijeva postupke, obuku, programsku podršku,

programske alate, i slično;

2. stroj (Hardware – H): strojevi i oprema;

3. okruženje (Environment – E): radna okolina u kojoj ostatak L-H-S sustava treba

funkcionirati; i

4. čovjek (Liveware – L): ljudi na radnom mjestu.


80

Slika 31. SHELL model: komponente i interakcije [17]

Prema SHELL modelu, neusklađenost između čovjeka (‘Liveware’) i ostale četiri

komponente doprinosi nastanku ljudske pogreške. Dakle, ta se interakcija odnosno sučelje treba

ocijeniti i uzeti u obzir u svim sektorima zrakoplovnog sustava.

9.4. Sigurnosna kultura

Kulturu karakteriziraju uvjerenja, vrijednosti, predrasude i njihovo rezultantno ponašanje

koja su zajednička članovima društva, grupe ili organizacije. Razumijevanje kulturnih

komponenti, te interakcija između njih, važna je za sustav upravljanja sigurnošću. Tri

najutjecajnije kulturne komponente su organizacijska, profesionalna i nacionalna kultura.

Sigurnosna kultura obuhvaća uobičajene percepcije i uvjerenja članova jedne

organizacije koje se odnose na sigurnost javnosti i mogu biti odrednica ponašanja članova.

Zdrava sigurnosna kultura oslanja se na visoki stupanj povjerenja i poštovanja između osoblja i

uprave i zato treba biti stvorena i podržana od strane najviše razine menadžmenta.

Učinkovitost sigurnosne kulture se može mjeriti i pratiti kroz korištenje materijalne

metrike. U okruženju gdje vlada zrela sigurnosna kultura, može se očekivati da organizacija

uvede mehanizam za provođenje interne procjene organizacijske sigurnosne kulture (OSC).

Takva procjena može biti dodatno pojačana korištenjem procjena koje su više tehnički uključene

i služe za procjenu profila rizika kod specifičnih sektorskih organizacija (ORP procjena).

Potreba za ravnotežom proizvodnje i zaštite (slika 32.) postala lako razumljivi i

prihvatljivi zahtjev iz perspektive pružatelja proizvoda i usluga.


81

Slika 32. Prostor sigurnih operacija [17]

9.5. Sustavi menadžmenta unutar organizacija

Tipični sustavi upravljanja unutar zrakoplovne organizacije mogu biti:

1. sustav upravljanja kvalitetom QMS (Quality Management System);

2. sustav upravljanja sigurnošću SMS (Safety Management System(s));

3. sustav upravljanja zaštitom SeEM (Security Management System);

4. sustav upravljanja okruženjem EMS (Environmental Management System);

5. sustav zaštite zdravlja i upravljanja sigurnošću OHSMS (Occupational Health and

Safety Management System);

6. sustav financijskog upravljanja FMS (Financial Management System);

7. sustav upravljanja dokumentima DMS (Document Management System).

Svaka organizacija treba integrirati navedene sustave na temelju svojih jedinstvenih

zahtjeva proizvodnje. Procesi upravljanja rizicima su ključne značajke SMS-a, QMS-a, EMS-a,

FMS-a, OHSMS-a i SeEM-a. Kada bi SMSradio u izolaciji od tih drugih sustava upravljanja,

tada bi postojala tendencija da se fokus postavi isključivo na sigurnosne rizike, bez

razumijevanja važnosti prirode kvalitete, zaštite ili okolišnih prijetnji za organizaciju.

9.6. Sigurnosno izvještavanje

Točno i pravovremeno izvješćivanje relevantnih informacija vezanih za opasnosti,

nezgode ili nesreća je temeljna djelatnost upravljanja sigurnošću. Podaci koji se koriste za

podršku sigurnosnih analiza prijavljuju se iz više raznih izvora.

Jedan od najboljih izvora podataka je izravno izvještavanje od strane osoblja na mjestu

događaja jer su oni ti koji su svjedočili opasnosti kao dio njihove dnevne aktivnosti. Radno

mjesto za koje je osoblje obučeno i koje se stalno potiče prijavljivanje iskustava i pogreški u

slučaju da do njih dođe, je preduvjet za učinkovito sigurnosno izvješćivanje. Postoji pet osnovnih

obilježja (informiranje, fleksibilnost, učenje, volja i odgovornost) koja su općenito povezana s


82

učinkovitim sustavima sigurnosnog izvješćivanja (slika 33.). Učinkovito izvještavanje o

opasnostima je ključna komponenta upravljanja sigurnošću. Nakon što je jednom prijavljena,

opasnost odnosno podatak o opasnosti se može analizirati s drugim izvorima podataka, u svrhu

podrške i razvoja upravljanja sigurnosnim rizicima (SRM) i sigurnosnih procesa.

Slika 33. Efektivno-sigurnosno izvještavanje - pet osnovnih karakteristika [17]

9.7. Upravljanje sigurnosnim rizicima (SRM)

Upravljanje sigurnosnim rizicima je još jedna ključna komponenta sustava upravljanja

sigurnošću. Pojam upravljanja sigurnosnim rizicima razlikuje sigurnosnu funkciju s upravljanjem

financijskim rizicima, pravnim rizicima, gospodarskim rizicima...

Sigurnosni rizik je projicirana vjerojatnost i ozbiljnost posljedice ili ishoda postojeće

opasnosti ili situacije. Iako ishod može biti nesreća, ‘srednji nesigurni događaj/posljedica’ može

biti identificirana kao ‘najvjerodostojniji ishod’.

Slika 34. predstavlja tipičnu tablicu vjerojatnosti sigurnosnog rizika, u ovom slučaju,

tablica od pet kategorija. Tablica uključuje pet kategorija za oznaku vjerojatnosti vezane s

nesigurnim događajem ili stanjem, opis svake kategorije, i dodjelu vrijednosti za svaku

kategoriju.


83

Slika 34. Primjer tablice vjerojatnosti sigurnosnog rizika [17]

Ozbiljnost sigurnosnog rizika definira se kao opseg štete koja se opravdano može

dogoditi kao posljedica ili ishod identificirane opasnosti. Slika 35. predstavlja tipičnu tablicu

ozbiljnosti sigurnosnog rizika. To uključuje pet kategorija za označavanje razine ozbiljnosti, opis

svake kategorije, i dodjelu vrijednosti za svaku kategoriju.

Slika 35. Primjer tablice ozbiljnosti sigurnosnog rizika [17]

Proces procjene vjerojatnosti i ozbiljnost sigurnosnog rizika može se koristiti za

dobivanje indeksa sigurnosnog rizika. Indeks koji je izveden metodologijom opisanoj prethodno


84

sastoji se od alfanumeričke oznake, što ukazuje na kombinirane rezultate procjene vjerojatnosti i

ozbiljnosti. Odgovarajuće kombinacije ozbiljnosti i vjerojatnosti prikazane su u matrici procjene

sigurnosnog rizika na slici 36.

Slika 36. Matrica procjene sigurnosnog rizika [17]

Upravljanje sigurnosnim rizicima obuhvaća procjenu i ublažavanje sigurnosnih rizika.

Cilj upravljanja sigurnosnim rizicima je procijeniti rizike povezane s identificiranim opasnostima

i razvijati i provoditi djelotvorne i odgovarajuće mjere ublažavanja. Upravljanje sigurnosnim

rizicima je, dakle, ključna komponenta procesa upravljanja sigurnošću na razini države i na

razini pružatelja proizvoda ili usluge.

9.8. Nacionalni zahtjevi sigurnosnog menadžmenta

Državni zahtjevi upravljanja sigurnošću osiguravaju specifikacije za izvedbu, osoblje i

procese, pod izravnom nadležnošću država, potrebnih za sigurnost zračnog prijevoza. Ti zahtjevi

uključuju uspostavu i održavanje državnog programa sigurnosti (SSP), prikupljanje, analizu i

razmjenu podataka o sigurnosti te zaštite sigurnosti podataka. Za uspostavu i održavanje SSP-a,

ICAO je razvio okvir koji sadrži, najmanje, četiri sljedeće komponente koje sadrže jedanaest

elemenata:

1. politika i ciljevi nacionalne sigurnosti;

2. nacionalno upravljanje sigurnosnim rizicima;

3. osiguranje nacionalne sigurnosti; i

4. promicanje nacionalne sigurnost.


85

ICAO SARPs također uključuju zahtjeve za implementaciju sustava upravljanja

sigurnošću (SMS) od strane davatelja usluga i zrakoplovnih operatora kao element svakog

državnog SSP-a. SMS osigurava sredstva za prepoznavanje opasnosti za sigurnost, za provedbu

aktivnosti za smanjenje sigurnosnih rizika, za praćenje sigurnosnih performansi i za stalno

poboljšanje sigurnosnih performansi. SMS okvir zahtijeva posebne aktivnosti i procese koje

trebaju provesti pružatelji zrakoplovnih usluga. Četiri komponente i dvanaest elemenata koje

čine ICAO SMS okvir su kako slijedi:

1. politika i ciljevi sigurnosti:

1.1 predanost menadžmenta i odgovornost;

1.2 sigurnosne odgovornosti;

1.3 imenovanje zaduženog sigurnosnog osoblja;

1.4 koordinacija planiranja za hitne slučajeve;

1.5 SMS dokumentacija;

2. upravljanje sigurnosnim rizicima:

2.1 identifikacija opasnosti;

2.2 procjena sigurnosnih rizika i ublažavanje;

3. osiguranje sigurnosti;

3.1 praćenje sigurnosnih performansi i mjerenje učinkovitosti;

3.2 upravljanje promjenama;

3.3 kontinuirano unaprjeđenje SMS-a;

4. promocija sigurnosti;

4.1 osposobljavanje i obrazovanje;

4.2 sigurnosna komunikacija.

9.9. Ljudski potencijali i upravljanje sigurnosnim rizicima

Budući su SSP (State Safety Programme) i SMS (Safety Management System(s)) sustavi

usmjereni prema ljudskim i organizacijskim čimbenicima, proces specifičnih analiza je

komponenta bilo kojeg zrelog, učinkovitog sustava upravljanja rizicima. U svrhu bilo koje

identifikacije opasnosti i smanjenja rizika, kod vježbi koje uključuju ljudske elemente, potrebno

je osigurati da postojeći ili preporučeni obrambeni sustavi uzmu ljudske čimbenike u obzir. Gdje

god je to potrebno, dopunska analiza ljudskih čimbenika može biti provedena kako bi pomogla

procesu smanjenje rizika. Analiza ljudskih čimbenika pruža razumijevanje utjecaja ljudske

pogreške na situaciju i na kraju pridonosi razvoju obuhvatnijeg i učinkovitijeg ublažavanja i

korektivnih mjera.


86

Popis pitanja

1. Objasnite tri razdoblja u povijesti zrakoplovne sigurnosti.

2. Objasnite model ‘švicarski sir’ i njegovu važnost za sigurnost zračnog prometa.

3. Objasnite SHELL model ljudskih čimbenika u sigurnosti zračnog prometa.

4. Definirati i objasniti sigurnosnu kulturu.

5. Objasnite važnost sigurnosnog izvješćivanja. Navedite pet osnovnih obilježja.

6. Što je SRM? Objasnite ozbiljnost sigurnosnog rizika, vjerojatnost sigurnosnog rizika i

matricu procjene sigurnosnih rizika.

7. Što je SSP? Navedite njegove komponente.

8. Što je SMS? Navedite njegov okvir.

9. Objasnite odnos između ljudskih čimbenika i sigurnosnog menadžmenta.


87

10. Ljudski potencijali u istragama nesreća i nezgoda

Kada se dogodi nesreća ili nezgoda, pokreće se istražni postupak kako bi se doznali

uzroci i moguće pogreške unutar zrakoplovnih sustava, razlozi nastanka takvih pogreški i

stvorile potrebne protumjere da bi se spriječilo ponavljanje takvih pogreški. Dakle, u okviru

upravljanja sigurnošću, postupak istrage nesreća ima izrazitu ulogu, odnosno on predstavlja

važan postupak koji se aktivira kada sigurnosni obrambeni sustavi, barijere, provjere i

protumjere u sustavu nisu uspjeli spriječiti nastanak nesreće ili nezgode.

Osim o dijelu formiranja nalaza i pronalaženja uzroka nesreće ili nezgode, većina vježbi

vezanih uz sam postupak istrage također otkriva niz opasnosti i prijetnji. Učinkoviti i

sveobuhvatni istražni proces uključuje identifikaciju krajnjih posljedica, nesigurnih događaja i

opasnosti ili prijetnji koje pridonose nezgodama ili nesrećama. Može uključivati sve sustavne,

latentne ili organizacijske čimbenike unutar cjelokupnog okvira zrakoplovnog sustava. U

današnjem okviru proaktivnog upravljanja sigurnošću važna je i neophodna integracija između

istražnog postupka nezgode ili nesreće i procesa izvješćivanja ili identifikacije opasnosti unutar

organizacije.

Istrage nezgoda ili nesreća bi trebale razmotriti također zašto su se dogodile ljudske

pogreške. Pronalaženje uzroka (latentnih, glavnih) je ključ za sprječavanje sličnih nesreća.

Ljudski i organizacijski čimbenici doprinijeli su nastanku mnogih nezgoda i nesreća, u različitim

sigurnosno-kritičnim sustavima.

Nesreće su uzrokovane aktivnim kvarovima (otkazima) ili latentnim uvjetima koji mogu

dovesti do ljudske pogreške ili prekršaja. Aktivni otkazi su situacije i uvjeti koji se temelje na

prijašnjim nezgodama. Latentni uvjeti su utjecaji menadžmenta i društvene okoline, utjecaji

dizajna uređaja ili sustava, na buduće izvršavanje zadataka. Skriveni su dok ih ne aktivira neki

događaj. Latentni uvjeti mogu dovesti do latentnih otkaza, odnosno ljudske pogreške ili

prekršaja. Ljudi mogu uzrokovati ili doprinijeti nastanku nezgode ili nesreće (ili isto tako mogu

ublažiti posljedice) na više načina (slika 37.):

1. putem neuspjeha osoba može izravno uzrokovati nesreću; međutim, ljudi imaju

tendenciju ne činiti pogreške namjerno; često su ‘osuđeni na pogreške’ radi načina na

koji mozak obrađuje informacije, radi osposobljavanja, radi dizajna opreme ili

postupka, pa čak i radi kulture organizacije za koji ljudi rade;

2. ljudi mogu donijeti katastrofalne odluke, čak i kada su svjesni rizika; također mogu

pogrešno protumačiti situaciju i djelovati neprimjereno kao rezultat pogrešno

protumačene situacije; oba ova ovakva slučaja mogu dovesti do nastanka nezgode;

3. ljudi mogu intervenirati toliko brzo i učinkovito da takva reakcija može zaustaviti

potencijalne nesreće; mnoge tvrtke imaju svoje anegdote o oporavku od potencijalne

nezgode zahvaljujući pravodobnim reakcijama i ispravnim postupcima određenih

pojedinaca; ljudska domišljatost može ublažiti moguće učinke nezgode;


88

4. stupanj gubitka života može biti umanjen zahvaljujući hitnim intervencijama

operatera i posade; hitnom planiranju i brzim odgovorima, te uključujući

odgovarajuće osposobljavanje može se značajno poboljšati situacija spašavanja.

Slika 37. Ljudski doprinos nastanku nesreće[16]

Proučavanje ljudskih čimbenika u istragama zrakoplovnih nesreća i nezgoda treba biti

sastavni dio cjelokupne istrage i njezinog završnog izvješća.


89

Popis pitanja

1. Objasnite ljudske čimbenike u istragama nesreća i nezgoda.

2. Kako ljudi mogu prouzročiti nesreću ili doprinijeti nastanku nesreće?


90

11. Nastavni program osposobljavanja operativnog osoblja

Svrha ovog poglavlja je iznijeti pregled dizajna i sadržaja programa osposobljavanja

vezanog uz ljudske potencijale i čimbenike u zrakoplovstvu. U nastavku su navedena specifična

područja znanja koja će biti uključena u izradi programa osposobljavanja vezanog uz ljudske

potencijale i čimbenike u zrakoplovstvu.

Tablica 4. Odredbe vezane uz ljudske performanse iz ICAO Dodataka 1 i 6 Konvenciji o civilnom

zrakoplovstvu [14]

Dodatak Primjenjivo na Tekst Referenca

1 ATPL dozvolu

(vještina)

Razumjeti i primijeniti koordinaciju posade i postupke

u slučaju nesposobnosti izvršenja zadatka.

2.5.1.5.1.1 f)

1 ATPL dozvolu

(vještina)

Uspješno komunicirati s ostalim članovima letačke

posade.

2.5.1.5.1.1 g)

1 Dozvola inženjera

leta (vještina)

Uspješno komunicirati s ostalim članovima letačke

posade.

3.3.4.1 e)

6 Letačke operacije Dizajn i korištenje kontrolnih popisa trebaju biti

usklađeni s načelima ljudskih čimbenika.

4.2.5

6 Programi

osposobljavanja za

članove letačke

posade

Program osposobljavanja će također uključivati

osposobljavanje u znanju i vještinama vezanim uz

ljudske izvedbe i u prijevozu opasnih tvari.

9.3.1

6 Programi

osposobljavanja za

kabinsko osoblje

Programi osposobljavanja trebaju osigurati da svaki

polaznik usvoji: znanje o ljudskoj izvedbi koja se

odnosi na sigurnosne dužnosti u putničkoj kabini,

uključujući koordinaciju letačke posade s kabinskim

osobljem.

12.4 f)

6 Operativni priručnik Informacije o programu osposobljavanja operatora za

razvoj znanja i vještina vezanih uz ljudske značajke.

Dodatak 2, Stavka

15

11.1. Nastavni program osposobljavanja za pilote

Programi osposobljavanja vezanih uz ljudsku izvedbu za pilote ističe nastavni plan i

program koji zadovoljava potrebe osposobljavanja za pilota ATPL dozvole; s manjim

prilagodbama lako mogu biti primjenjivi za pilote s komercijalnom pilotskom dozvolom (CPL),

za instruktore/inspektore ili za pilote s privatnom pilotskom dozvolom (PPL).

Kako bi pružili podaci o relativnoj važnosti svake teme, u nastavku su navedeni postoci

ukupnog vremena koje treba dati za svaki predmet, odnosno modul (ukupno 35 sati):

1. Uvod u ljudske čimbenike u zrakoplovstvu (5%; 1,75 sati);

2. Ljudski element: zrakoplovna fiziologija (10%, 3,5 sati);

3. Ljudski element: zrakoplovna psihologija (10%, 3,5 sati);

4. Sučelje čovjek-stroj: relacija pilot-oprema (15%; 4,75 sati)

5. Sučelje čovjek-program: relacija pilot-program (10%, 3,5 sati);

6. Sučelje čovjek-čovjek: međuljudski odnosi (20%, 7,0 sati);

7. Sučelje čovjek-okruženje: organizacijsko okruženje (30%, 10,5 sati).

U Modulu 1 ‘Uvod u ljudske čimbenike u zrakoplovstvu’uvodno predavanje treba biti

pažljivo pripremljeno kako bi se zadobio interes pilota. Poželjno je da se osposobljavanje održi

relevantno za operativne aspekte leta. Praktična orijentacija je stoga neophodna u svrhu


91

učinkovitog osposobljavanja. Prikaz i objašnjenje SHEL modela može biti korisno u ovom

modulu kao jedan od mogućih pomagala za razumijevanje interakcija između različitih

komponenti sustava, kao i potencijal za sukobe i pogreške koje proizlaze iz različitih

neusklađenosti u praksi. Drugi je model koji se također može smatrati korisnim za uvodno

predavanje je Reasonov model ‘švicarskog sira’ (Swiss Cheese Model).

U Modulu 2 ‘Ljudski element: zrakoplovna fiziologija’pokrivena su glavna područja, kao

što su: disanje; prepoznavanje i suočavanje s: hipoksijom i hiperventilacijom; učinci tlaka; učinci

na uši, sinuse i zatvorene šupljine s: unutrašnjim plinovima, dekompresijom ili ronjenjem;

ograničenja osjetila: vizualna, slušna, vestibularna, proprioceptivna, taktilna; učinci ubrzanja;

pozitivni i negativni ‘G-ovi’; otežavajući uvjeti; dezorijentiranost: vizualne iluzije, vestibularne

iluzije, mehanizmi suočavanja; umor i budnost: akutni, kronični, učinci na vještine i izvedbu;

poremećaj i nedostatak spavanja; srčana aritmija i poremećaj uzrokovan promjenom vremenskih

zona; osobno zdravlje; učinci: posebne dijete ili prehrane, lijekova (uključujući nikotin i kofein),

lijekovi (propisani, nepropisani), darivanja krvi, starenje, alkohol; psihološko upravljanje

stresom pomoću tjelesnih vježbi; trudnoća; itd.

U Modula 3 ‘Ljudski element: zrakoplovna psihologija’pokrivena su glavna područja,

kao što su: ljudske pogreške i ljudska pouzdanost; radno opterećenje (pažnja i obrada

informacija): perceptivno i kognitivno; obrada informacija: postavke uma i obrasci navika,

pozornost i budnost, perceptivna ograničenja i pamćenje; čimbenici stavova: osobnost,

motivacija, dosada i samozadovoljstvo, kultura; perceptivna i situacijska svijest; prosudba i

odlučivanje; stres: simptomi i učinci, mehanizmi suočavanja; vještine, iskustvo,ažurnost u

odnosu na znanje; itd.

U Modulu 4 ‘Sučelje čovjek-stroj: relacija pilot-oprema’pokrivena su glavna područja,

kao što su: kontrole i zasloni: dizajn (kretanje, veličina, razine, boja, rasvjeta), uobičajene

pogreške u tumačenju i kontrole, suvremene pilotske kabine (‘glass cockpits’), selekcija

informacija, smetnje u navikama i standardizacija dizajna obrazaca navika; sustavi uzbunjivanja i

upozoravanja: odgovarajuća selekcija i odgovarajuće postavke, lažne indikacije, rastresenost i

odgovor; osobna utjeha: temperatura, osvjetljenje; podešavanje položaja sjedala i kontrola;

vidljivost iz pilotske kabine i položaj referentne točke oka; radno opterećenje motora, itd.

U Modulu 5 ‘Sučelje čovjek-program: relacija pilot-program’pokrivena su glavna

područja, kao što su: standardni operativni postupci: obrazloženje, beneficije, poveznica s

ljudskim ograničenostima i s podacima o nezgodama i nesrećama; program za pisane materijale:

pogreške u tumačenju i korištenju zemljopisnih karata, principa dizajna i pravilnoj uporabi

kontrolnih popisa i priručnika, četiri ‘P-a’; operativni aspekti automatizacije; preopterećenja i

faze leta; samozadovoljstvo i dosada; ažurnost i situacijska svijest; automatizirana letačka

oprema; svrsishodnost; učinkovita raspodjela i dodjela zadataka; održavanje osnovnih letačkih

vještina.

Modul 6 ‘Sučelje čovjek-čovjek: međuljudski odnosi’se bavi međuljudskim kontaktima

koji se događaju u sadašnjem trenutku (ovdje i sada), za razliku od međuljudskih kontakata koji

uključuju ljude izvan postojeće operativne situacije (koja je uzeta u obzir u Modulu 7). Područja

pokrivena uključuju čimbenike koji utječu na verbalne i neverbalne komunikacije između i sa:

posadom pilotske kabine, kabinskog osoblja, osoblja za održavanje, menadžmentom tvrtke za

kontrolu letačkih operacija, službe zračnog prometa, putnike; kako verbalno i neverbalno

komuniciranje utječe na prijenos informacija, a time i na sigurnost i učinkovitost leta; rješavanje


92

problema kod posade i donošenje odluka te uvod u dinamiku malih grupa ili uvod u upravljanje

posadom.

U Modulu 7 ‘Sučelje čovjek-okruženje: organizacijsko okruženje’pokrivena su glavna

područja, kao što su: sustavni aspekt sigurnosti;zrakoplovni sustavi i komponente; opći modeli

organizacijske sigurnosti; organizacijske strukture i sigurnost; kultura i sigurnost; postupci i

sigurnost; sigurne i nesigurne organizacije.

11.2. Nastavni program osposobljavanja za kontrolore zračnog prometa

Baš kao što je slučaj za svaku razinu pilotske dozvole, posebni programi trebaju biti

dizajnirani i za ATC (Air Traffic Control) odnosno ‘ATC Rating’). Ovo poglavlje identificira

specifična područja znanja koji će biti uključena u izradi programa osposobljavanja vezanog za

ljudske značajke za kontrolore zračnog prometa. Aneks 1 propisuje da vlasnik dozvole

kontrolora zračnog prometa treba dokazati znanje o ‘ljudskim performansama relevantnim za

kontrolu zračnog prometa’. To znanje se ne razlikuju u razini potrebnih znanja za bilo koje drugo

ATC vezano osposobljavanje. Uvjeti znanja podijeljeni su u 7 modula isto kao za pilota s nekim

razlikama vezanim za područje kontrole zračnog prometa.

Kako bi pružili podaci o relativnoj važnosti svake teme, u nastavku su navedeni postoci

ukupnog vremena koje treba dati za svaki predmet, odnosno modul (ukupno 35 sati):

1. Uvod u ljudske čimbenike u zrakoplovstvu (5%; 1,75 sati);

2. Ljudski element: zrakoplovna fiziologija (10%, 3,5 sati);

3. Ljudski element: zrakoplovna psihologija (10%, 3,5 sati);

4. Sučelje čovjek-stroj: relacija kontrolor-oprema (15%; 4,75 sati)

5. Sučelje čovjek-program: relacija kontrolor-program (10%, 3,5 sati);

6. Sučelje čovjek-čovjek: međuljudski odnosi (20%, 7,0 sati);

7. Sučelje čovjek-okruženje: organizacijsko okruženje (30%, 10,5 sati).

U Modulu 1 ‘Uvod u ljudske čimbenike u zrakoplovstvu’, treba objasniti razloge

osposobljavanja vezanog uz ljudske performanse. Prikaz i objašnjenje SHEL modela može biti

korisno u ovom modulu kao jedan od mogućih pomagala za razumijevanje interakcija između

različitih komponenti sustava, kao i potencijal za sukobe i pogreške koje proizlaze iz različitih

neusklađenosti u praksi. Utvrđeno je da je vrlo ilustrativan način za predstavljanje lokalnih

primjera četiri moguće interakcije odnosno sučelja pri objašnjavanju SHEL modela kontrolorima

zračnog prometa. Drugi je model koji je koristan za uvodno predavanje je Reasonov model

‘švicarskog sira’ (Swiss Cheese Model). Reasonov model treba uzeti u obzir pri analizi sloma

složenih društveno-tehnoloških sustava.Uvodno predavanje treba biti pažljivo pripremljeno, kako

bi zadobilo interes kontrolora.

Modul 2 ‘Ljudski element: zrakoplovna fiziologija’ može se podijeliti u dva dijela. Prvi

se sastoji od fizioloških aspekata koji utječu na pilote, a time vjerojatno posredno utječu i na

interakciju između pilota i kontrolora. Drugi se sastoji od fizioloških aspekata rada u smjenama.

Prvi dio (piloti) uključuje hipoksiju, učinke tlaka, ograničenja osjetila, učinke ubrzanja (pozitivne

i negativne ‘G-ove’), dezorijentiranost, umor i budnost, poremećaje i nedostatke spavanja, srčanu

aritmiju i poremećaj uzrokovan promjenom vremenskih zona. Drugi dio (kontrolori zračnog

prometa) uključuje umor i budnost, poremećaje i nedostatke spavanja, srčanu aritmiju, paralizu

za vrijeme rada u noćnoj smjeni, upravljanje vršnim prometnim opterećenjima na kraju duge

smjene i socijalne aspekte rada u smjenama.


93

Modul 3 ‘Ljudski element: zrakoplovna psihologija’ uključuje glavna područja, kao što

su: ljudske pogreške i ljudska pouzdanost; radno opterećenje (pažnja i obrada informacija): koje

može biti perceptivno i kognitivno; obrada informacija: postavke uma i obrasci navika,

pozornost i budnost, perceptivna ograničenja i pamćenje; čimbenici stavova: osobnost,

motivacija, zadovoljstvo s poslom, dosada i samozadovoljstvo, kultura, pojedinac u odnosu na

tim; perceptivna i situacijska svijest; prosudba i odlučivanje; stres: mogući uzroci, simptomi i

učinci, mehanizmi suočavanja; vještine, iskustvo, ažurnost u odnosu na znanje; (mogući gubitak

dozvole, nakon određenog vremena bez rada na operativnim poslovima kontrolora); osobno

zdravlje; učinci: posebne dijete ili prehrane, lijekovi (uključujući nikotin i kofein), lijekovi

(propisani, nepropisani), darivanja krvi, starenje (‘burn-out’), alkohol; psihološko upravljanje

stresom pomoću tjelesnih vježbi CISM (Critical Incident Stress Management ); trudnoća;

umirovljenje iz operativnog ATC-a.

Modul 4 ‘Sučelje čovjek-stroj: relacija kontrolor-oprema’ uključuje zaslone (zapisne

trake koje prate tijek leta, korištenje boja, radar/ADS, VDU-i); sustavi uzbunjivanja i upozorenja

(u zraku i na zemlji); lažne indikacije (upozorenja o smetnjama); rastresenost i odgovor; osobna

utjeha (temperatura, osvjetljenje, vlaga, podešavanje sjedala, buka, uporaba slušalica u odnosu na

zvučnike ...); dizajn konzole (visina i kut (ergometrijski dizajn), boja, položaj referentne točke

oka).

Modul 5 ‘Sučelje čovjek-program: relacija kontrolor-program’ uključuje standardne

operativne postupke: obrazloženje, beneficije, poveznica s ljudskim ograničenostima i s

podacima o nezgodama i nesrećama; program za pisane materijale: pogreške u tumačenju i

korištenju zemljopisnih karata, principa dizajna i pravilnoj uporabi kontrolnih popisa i

priručnika; operativni aspekti automatizacije; preopterećenja i nedovoljno opterećenje, faze leta;

samozadovoljstvo i dosada; ažurnost i situacijska svijest; automatizirana ATC oprema;

svrsishodnost; održavanje potrebnih vještina ‘po priručniku’; kadrovske posljedice.

Modul 6 ‘Sučelje čovjek-čovjek: međuljudski odnosi’ uključuje čimbenike koji utječu na

verbalne i neverbalne komunikacije između i sa: drugim kontrolorima zračnog prometa u timu

(smjeni) i/ili sa OPS prostorijama, koordinacijskim partnerima (druge ATC jedinice), pilotima

(R/T), osobljem održavanja, inspektorima/upravom, instruktorima/polaznicima osposobljavanja

OJT (On-the-Job Training); kako verbalno i neverbalno komuniciranje utječe na prijenos

informacija, a time i na sigurnost i učinkovitost; poseban naglasak na probleme s izvornim i ne-

izvornim govornicima engleskog jezika (u u R/T i u internoj koordinaciji ATC jedinica);

kulturne razlike: posada stranih operatera može imati različita očekivanja ili biti osposobljena da

reagiraju drugačije od onoga što bi domaći ATC očekivao u određenim situacijama; prednosti i

nedostaci komunikacija putem podatkovnih veza: gubitak neverbalne komponente kod R/T,

pogreške kod unosa teksta u odnosu na pogreške kod čitanja i slušanja, učinak dijeljenja veze;

rješavanje timskih problema i donošenje odluka: načela upravljanja timskim resursima (TRM),

načela upravljanja prijetnjama i greškama (TEM), te primjena TEM i TRM tehnika u ATC-u.

Modul 7 ‘Sučelje čovjek-okruženje: organizacijsko okruženje’ uključuje sustavni aspekt

sigurnosti, zrakoplovne sustave i komponente, opće modele organizacijske sigurnosti,

organizacijske strukture i sigurnost, upravljanje sigurnošću u ATM-u, kulturu i sigurnost,

postupke i sigurnost, te sigurne i nesigurne organizacije.

11.3. Nastavni program osposobljavanja osoblja za održavanje zrakoplova


94

Ovo poglavlje iznosi informacije o potrebama i ciljevima programa osposobljavanja

vezanog uz ljudske čimbenike za osoblje održavanja u organizaciji.

Kategorije osoblja za održavanje zrakoplova zaposlenih kod operatera ili AMO

organizacije i od kojih se zahtijeva osposobljavanje vezano uz ljudske čimbenike obuhvaćaju

sljedeće:

1. Osoblje menadžmenta (viši, srednji i nadzorni);

2. Istražitelje nezgode i nesreća;

3. Osoblje koje certificira zrakoplov i njegove komponenti za puštanje u aktivnu službu;

4. Instruktori za ljudske čimbenike i tehnička pitanja;

5. Inženjeri programa za planiranje i održavanje;

6. Inženjeri zrakoplovnog održavanja (AMEs) i mehaničari;

7. Osoblje za kvalitetu (osiguranje kvalitete i kontrola kvalitete);

8. Osoblje odjela nabave;

9. Osoblje odjela skladištenja;

10. Operatori zemaljske opreme; i

11. Osoblje po ugovoru u bilo kojoj od gore navedenih kategorija.

Osposobljavanje pretpostavlja da polaznici imaju obuku i iskustvo u svojim specifičnim

poslovnim disciplinama kako slijedi:

1. Menadžeri i nadzornici su iskusni, imaju vodstvo i osposobljeni su za upravljanje;

2. Projektanti i inženjeri su dobro upoznati s dokumentacijom zrakoplova i radnim

uvjetima te okruženjem osoblja koji obavljaju posao održavanja zrakoplova;

3. Instruktori razumiju nastavne tehnike i imaju iskustva u radnoj sredini u kojoj će se

određeni predmet primjenjivati;

4. Istražitelji i inspektori imaju iskustvo i obuku u identificiranju, prepoznavanju i

analizi problema ili uzročnih faktora koji su povezani s ljudskim čimbenicima;

5. AME-i imaju tehničku obuke i iskustvo na zrakoplovu ili komponentama koje su

podvrgnute održavanju; i

6. Inspektori državnog zrakoplovnog regulatornog tijela imaju iskustva u obavljanju

regulatornih inspekcijskih poslova i razumiju uvjete rada, osoblje i okruženje

odgovarajuće AMO organizacije, zrakoplove ili komponente posla održavanja.

Razine vještina, znanja i stavova o ljudskim čimbenicima trebaju biti kako slijedi:

1. Razina 1: upoznavanje s glavnim elementima predmeta, po završetku

osposobljavanja, polaznik bi trebao biti u stanju ispuniti sljedeće ciljeve:

a) biti upoznat s osnovnim elementima predmeta;

b) biti u stanju dati jednostavan opis cijelog predmeta pomoću svakodnevnih riječi i

primjera; i

c) biti u mogućnosti koristiti tipičnu terminologiju ljudskih čimbenika;

2. Razina 2: opće znanje o teorijskim i praktičnim aspektima predmeta, po završetku

osposobljavanja, polaznik bi trebao biti u stanju ispuniti sljedeće ciljeve:

a) razumjeti teorijske osnove predmeta i biti u stanju dati općeniti opis predmeta uz

tipične primjere;

b) biti u stanju čitati i razumjeti literaturu koja opisuje temu predmeta; i

c) biti spremni i sposobni primijeniti znanje o ljudskim čimbenicima znanje na

praktičan način;


95

3. razina 3: detaljno upoznavanje s teorijskim i praktičnim aspektima predmeta, po

završetku osposobljavanja, polaznik bi trebao biti u stanju ispuniti sljedeće ciljeve:

a) znati i razumjeti teoriju predmeta i njegovim odnosima s drugim odgovarajućim

temama;

b) biti u mogućnosti dati detaljna objašnjenja o predmetu pomoću teorijskih osnova i

konkretnih primjera;

c) biti spremni i sposobni kombinirati i primjenjivati znanje o predmetu na logičan,

sveobuhvatan i praktičan način; i

d) biti u stanju interpretirati rezultate iz različitih izvora i primijeniti korektivne

mjere po potrebi.

Ciljevi osposobljavanja za osoblje održavanja organizacija za održavanje su podijeljeni u

deset kategorija:

1. opći uvod u ljudske čimbenike;

2. sigurnosna kultura i organizacijski čimbenici;

3. ljudska pogreška;

4. ljudske performanse;

5. okruženje;

6. postupci, informacije, sredstva i prakse;

7. komunikacija;

8. timski rad;

9. profesionalnost i integritet;

10. vlastiti program o ljudskim čimbenicima organizacije za održavanje.

11.4. Razmatranja osposobljavanja i razvoj

Kako bi se pomoglo u donošenju nastavnog programa i u planiranju provedbe

osposobljavanja, u nastavku se utvrđuju bitni elementi osposobljavanja vezanog uz ljudske

performanse i obrazovni zadaci:

1. određivanje ciljane populacije;

2. selekcija instruktora.

Na primjer, pri razvoju programa osposobljavanja za pilote, kategorije koje treba

razmotriti trebaju uključiti opće zrakoplovstvo, komercijalno zrakoplovstvo, zrakoplovne

prijevoznike, menadžere/inspektore i pilote instruktore. Države ili organizacije trebaju razviti

osposobljavanje za ostale operativne kategorije kao za osoblje održavanja zrakoplova, kontrolore

zračnog prometa i letačku posadu.

Unutar zrakoplovne zajednice, instruktori letačkih i zemaljskih operacija, ATCO,

instruktori tehničara za održavanje ili dispečera su očiti pojedinci sposobni za podučavanje

ljudske izvedbe. Ako su instruktori dobro upoznati sa sadržajem predloženog programa, bilo

kroz formalnu obuku ili samoobuku, biti će u stanju ispuniti ciljeve osposobljavanja. Međutim,

tada je važno osigurati da su ti stručnjaci u stanju i sami povezati svoje znanje na praktičan način

u operativnom okruženju.


96

Popis pitanja

1. Definirajte nastavni plan programa osposobljavanja za pilote. Navedite sedam modula.

2. Objasnite jedan modul nastavnog plana programa osposobljavanja za pilote.

3. Definirajte nastavnog plana programa osposobljavanja za kontrolora zračnog prometa.

Navedite sedam modula.

4. Objasnite jedan modul nastavnog plana programa osposobljavanja za kontrolora

zračnog prometa.

5. Definirajte nastavni plan programa osposobljavanja za osoblje održavanja zrakoplova.

Navedite aspekte osposobljavanja vezane uz ljudske čimbenike.

6. Navedite ciljeve osposobljavanja za osoblje održavanja zrakoplova (deset kategorija).


97

12. Načela i ciljevi osposobljavanja

U ovom su poglavlju navedena opća pitanja vezana uz dizajn i razvoj programa

osposobljavanja. Namjera je da načela osposobljavanja i ciljevi osposobljavanja pomognu u

definiranju i ostvarivanju željenih ciljeva i tehnike osposobljavanja.

12.1. Načela osposobljavanja

Neka od glavnih načela izrade programa osposobljavanja su:

1. važna uloga treba biti dana teorijskim i praktičnim, ili iskustvenim aktivnostima, te

aktivnostima učenja; to je dokazano najvažnije u praksi, tako da jasnoća od ključne

važnosti;

2. integracija osposobljavanja koje se temelji na znanju s informiranjem, davanjem

povratnih informacija i praktičnim vježbama provedenih tijekom operativnog

osposobljavanja; i

3. uloga aktivnosti osposobljavanja koje promiču iskustveno učenje (primjerice, igranje

uloga, osposobljavanje na simulatoru za ATC osoblje, itd.).

12.2. Ciljevi osposobljavanja

Nakon što su uspostavljena načela osposobljavanja, ciljevi osposobljavanja trebaju biti

definirani. Oni će utjecati na strategiju i strategiju osposobljavanja te prioritete, kao što je

informiranje, davanje povratnih informacija i ocjenjivanje performansi.

Pri određivanju ciljeva osposobljavanja i aktivnosti osposobljavanja za instruktore, često

je korisno podijeliti zadatak učenja u odgovarajuće potkategorije kao što su ‘pamćenja’,

‘razumijevanje’, ‘obavljanje’ i ‘aspekti stavova’ te identificirati kompetencije po završetku

osposobljavanja, koje se očekuju od polaznika u okviru svake kategorije.

Ove četiri kategorije ili domene kompetencija polaznika mogu biti definirane kako

slijedi:

1. kompetencije temeljene na znanju (pamćenje);

2. kompetencije temeljene na razumijevanju (razumijevanje);

3. kompetencije temeljene na vještina ili tehnici (obavljanje); i

4. kompetencije temeljene na stavovima.

Znanje pokriva činjenično znanje, a može uključivati zapamćene odgovarajuće

proceduralne informacije.

Razumijevanje relevantnih općih načela i teorije često je neophodno kako bi se postigle

kompetencije. Ova kategorija se ponekad preklapa s drugim kategorijama.

Od operativnog osoblja se očekuje da steknu i pokažu neke praktične vještine i tehnike.

Stavovi igraju važnu ulogu u ukupnim performansama pojedinca odnosno polaznika.


98

Popis pitanja

1. Što su načela osposobljavanja? Objasnite.

2. Koji su općeniti ciljevi osposobljavanja? Objasnite.


99

13. Procjena osoblja i vještina te vrednovanje osposobljavanja

Redovita procjena je dio prakse u zrakoplovnoj industriji praksi i sredstvo je ispunjavanja

standarda i utvrđivanja učinkovitosti osposobljavanja. Prikladna procjena osoblja ima važan

utjecaj na dizajn osposobljavanja. Dok tradicionalne metode procjene imaju neupitnu vrijednost

u mjerenju činjeničnog znanja i razumijevanja različitih aspekata, alternativan oblik procjene

općenito smatra bitnim učinkovitost iskustvenog učenja.

Iskustveno učenje, kao što se to najbolje može vidjeti u programima osposobljavanja

LOFT/CRM i/ili TRM, ne može biti optimizirano ako se istodobno ne provodi formalna procjena

kvalitete i učinkovitosti osposobljavanja.

Sigurnosni audit redovnih operacija LOSA (Line Operations Safety Audit) je alat za procjenu

CRM programa osposobljavanja letačke posade, dok je Sigurnosni nadzor normalnih operacija

NOSS (Normal Operations Safety Survey) alat za procjenu TRM programa osposobljavanja

kadrova u kontroli zračnog prometa.

13.1. Sigurnosni audit redovnih operacija (LOSA)

Sigurnosni audit redovnih operacija (LOSA) je prvobitno predložena kao kritična

organizacijska strategija s ciljem razvijanja protumjere na operativne pogreške. To je

organizacijski alat koji se koristi za prepoznavanje prijetnje sigurnosti zračnog prometa,

smanjenje rizika koje takve prijetnje mogu stvoriti i provođenje mjera upravljanja ljudskim

greškama u operativnim kontekstima. LOSA operaterima omogućuje procjenu njihove razine

otpornosti na sustavne prijetnje, operativne rizike i pogreške osoblja, čime se osigurava

principijelan, informativan pristup prioritetima te provođenje mjera za poboljšanje sigurnosti.

LOSA koristi stručne i visoko obučene inspektore za prikupljanje podataka o ponašanju

posade i za prikupljanje situacijskih faktora u’redovnim’ letovima. Auditi se provode pod

strogim uvjetima bez opasnosti. Tijekom leta nad kojim se provodi audit, inspektori bilježe i

potencijalne prijetnje sigurnosti; način na koji su prijetnje upućene; greške koje takve prijetnje

stvaraju; kako letačka posada upravlja takvim greškama; i specifična ponašanja vezana uz

nezgode i nesreće.

LOSA je usko je povezana s upravljanjem resursima letačke posade (CRM) odnosno

CRM osposobljavanjem. Budući da je CRM je zapravo osposobljavanje za upravljanje greškama

letačke posade, podaci iz LOSA-e čine osnovu da suvremeno CRM osposobljavanje preusmjeri

osposobljavanju poznatom kao upravljanje prijetnjama i greškama (TEM) odnosno TEM

osposobljavanju.

Podaci prikupljeni putem LOSA-e su proaktivni i mogu se odmah koristiti za

sprječavanje štetnih događaja. LOSA je proaktivni program za sigurnosno prikupljanje podataka.

Dobiveni podaci pružaju dijagnostički prikaz organizacijskih prednosti i slabosti, kao i ukupnu

ocjenu uspješnosti posade u redovnim letačkim operacijama.

Dakle, namjera LOSA-e je pripomoći zrakoplovnim prijevoznicima u razvoju

informacijskih rješenja za poboljšanje ukupnog sustava sigurnosti. Mjere klasičnog poslovnog

principa je bitno, no LOSA pruža veću učinkovitost provedbe procjene.

LOSA je definirana sljedećim karakteristikama kako bi se osigurao integritet LOSA

metodologije i njezinih podataka. Te karakteristike su:


100

1. Zapažanja tijekom normalnog (redovnog) leta;

2. Zajedničko upravljanje;

3. Dobrovoljno sudjelovanje posade;

4. De-identificirano, u tajnosti i sigurnosno-orijentirano prikupljanje podataka;

5. Instrument za ciljano promatranje;

6. Pouzdani i osposobljeni instruktori;

7. Mjesto za prikupljanje podataka;

8. Provjera podataka;

9. Ciljevi za unaprjeđenje izvedeni iz prikupljenih podataka; i

10. Povratne informacije o rezultatima za pilote.

Posljednji stadij LOSA-e je pisano izvješće koje predstavlja ukupni zaključak

provedenog audita. Uz veliku bazu podataka kao što je ova koja nastane iz LOSA audita, lako je

izostaviti ključne teze ako se pokuša predstaviti previše informacija.Autor izvješća treba

koncizno i ukratko navesti i istaknuti samo najznačajnije informacije dobivene iz prikupljenih

podataka. Ako izvješće ne daje jasnu dijagnozu slabosti unutar sustava, cilj LOSA-e neće se

ostvariti.

Opći zaključci iz anketa, intervjua i promatranja trebali bi poslužiti kao temelj u

organiziranju završnog izvješća. Predloženi nacrt za izvješće uključuje:

Uvod – Definicija LOSA-e i razlozi provođenja.

Sažetak –Sažeti tekst ključnih LOSA nalaza (ne više od dvije stranice).

Odjeljak Sažeci - Predstavljanje ključnih nalaza iz svakog dijela izvješća, uključujući:

I – Demografiju,

II – Rezultati intervjua vezanih uz sigurnost,

III –Rezultati podataka prikupljenih o vanjskim prijetnjama i o upravljanju

prijetnjama

IV –Rezultati podataka prikupljenih o greškama letačke posade i o upravljanju

greškama

V –Rezultati podataka prikupljenih o poduzetim protumjerama na prijetnje i

greške

Dodatak – Uključuje popis sa svakom vanjskom prijetnjom i pogreškom letačke posade

primijećene od strane inspektora s posebnom oznakom i kratki opis instruktora o tome

kako se upravljalo ili kako se nije upravljalo svakom pogreškom.

Tablice, grafikoni i objašnjenja podataka trebaju biti navedeni u svakom dijelu izvješća.

13.2. Sigurnosni nadzor normalnih operacija (NOSS)

Sigurnosni nadzor normalnih operacija NOSS (Normal Operations Safety Survey) je

metoda kojom se nastoje utvrditi prijetnje sigurnosti koje nastaju tijekom svakodnevnih

operacija, onog trenutka kada se pojave. NOSS se temelji na okviru upravljanja prijetnjama i

greškama.

Iako se NOSS se temelji na promatranju kontrolora u njihovom svakodnevnom radu

NOSS nije dizajniran direktno za procjenu učinka kontrolora; već daje pregled načina obavljanja

operacija u sustavu.


101

Razvijen je u partnerstvu s ICAO organizacijom, Sveučilištem u Teksasu,

EUROCONTROL-om i brojnim davateljima usluga zračne plovidbe (ANSPs).

NOSS osigurava sredstva pomoću kojih čak i najsigurnije organizacije mogu nastaviti

učiti o tome kako smanjiti rizik od budućih nezgoda ili nesreća. Temelji se na politici upravljanja

prijetnjama i greškama, odnosno osnovnim principima koji tvrde da se redovnim prijetnjama

sigurnosti i integritetom sustava kontinuirano treba upravljati prije nego što iste dovedu do

ozbiljnih problema. Učestalost takvih prijetnji i načina na koji se njima upravlja poznati su

operatorima takvih sustava na lokalnoj razini, ali informacija o učestalosti često nije zadržana na

strukturiran način od strane organizacije. NOSS pruža i način na koji se to može postići.

Zrakoplovstvo se smatra iznimno sigurnom industrijom; broj ozbiljnih nezgoda i nezgoda

koje se dogode su među najnižima unutar industrija visoke tehnologije koje nas okružuju.

Međutim, čak i u takvim ultra-sigurnim industrijama nezgode se događaju. Činjenica je da čak i

iznimno sigurne organizacije nisu imune od činjenice da’stvari mogu poći krivim smjerom’.

NOSS je osmišljen kako bi identificirao prijetnje za sigurnost u normalnim operacijama i

kako upravljati takvim prijetnjama. S tim informacijama organizacije mogu naučiti kako

poboljšati bez nastanka nezgode ili nesreće. NOSS se time može smatrati alatom za sigurnosno

učenje prije nastanka nezgode, a ne istražnim alatom nakon nastanka nesreće.


102

Popis pitanja

1. Objasnite važnost redovitih procjena vještina, performansi i osposobljenosti.

2. Što je LOSA? Opišite njene karakteristike.

3. Što je NOSS? Opisati i objasniti.


103

14. Osposobljavanje za automatizirane sustave

U ovom poglavlju iznesene su ključne implikacije automatizacije i napredne tehnologije

pilotske kabine s aspekta ljudskih čimbenika. Poglavlje objašnjava pitanja osposobljavanja za

automatizaciju, te razumijevanje problema u sučelju ljudi i automatizacije, s naglaskom na način

na koji automatizacija utječe na ljudsku izvedbu zadataka.

Automatizacija u početku bila usmjerena na stabiliziranje zrakoplova kroz kontrolu

aerodinamičkih površina. To je bilo riješeno žiroskopskim uređajima, koji su se koristili u

održavanju ravnoteže za sve prostorne osi (zrakoplovne unutarnje kontrole) dugi niz godina.

Tijekom Drugog svjetskog rata, vakuumski žiroskopi, koji su također davali informacije

o ravnoteži i položaju u pilotskoj kabini, intenzivno su se koristili kako bi pružili bolje

informaciju, ublažili utjecaje neočekivanih poremećaja i smanjili zahtjeve ručne kontrole.

Napredak se kretao ubrzano nakon rata. Električni sustavi i elektronička pojačala

mijenjaju vakuumske žiroskope. Uvođenje navigacijskih uređaja odašiljanja vrlo visoke

frekvencije VOR (Very high frequency Omnidirectional Radio range) i slijetanje pomoću

instrumentalnih sustava ILS (Instrument Landing System) dopušta spajanje sustava autopilota za

slanje zajedničkih signala za takvu opremu te pružne radijale, lokalizatore i signale o nagibu.

Precizni podaci o vanjskim referencama, integrirani u sustav autopilota, poboljšava vanjsko

upravljanje.

Sustav upozorenja o blizini tla GPWS - (Ground Proximity Warning System), i noviji sustavi za

izbjegavanje sudara u zraku sustav ACAS/TCAS - (Airborne Collision Avoidance System/

Traffic Collision Avoidance System) predstavljali su daljnje širenje koncepta ‘automatiziranih

komandi’ koji savjetuju pilota za manevar zrakoplova, a ne korištenje automatizacije koja samo

služi za održavanje aerodinamične ili navigacijske kontrole. Ideja’automatiziranog savjetovanja i

upozoravanja pilota’danas prevladava u sustavima savjetovanja o smicanju vjetra i izbjegavanju

sudara. Uvođenje prostorne navigacije RNAV (Area Navigation) i 4-dimenzionalnih sustava

upravljanja letom FMS (Flight Management System) integriranih s autopilotom povećava razinu

složenosti automatizacije koja danas prevladava u transportnim civilnim zrakoplovima. Također

se povećavaju mogućnosti zrakoplovnih sustava i sposobnosti kontrole zračnog prometa ATC

(Air Traffic Control) te se učinkovitije koristiti zračni prostor.

Smanjenje ljudske pogreške praćenjem ljudskog upravljanja zrakoplovnim sustavima i

kontrolom leta, bio je još jedan veliki cilj automatizacije, kao što su bili i optimiziranje

performansi leta i upravljanje potrošnjom goriva.


104

Slika 38. Evolucija automatizacije transportnih zrakoplova [14]

14.1. Razmatranja vezana za automatizaciju

Postoji dovoljno informacija, i iz informacijskih sustava o sigurnosnim propustima i iz izvješća o

nesrećama, koje ilustriraju utjecaj pristupa automatizacije orijentirane tehnologiji. Godine 1985.,

Odbor za razvoj tehnologije praćenja ljudskog ponašanja Udruge inženjera automobilske

industrije (SAE) osnovao je pododbor (G-10) za razmatranje automatizacije pilotske kabine. G-

10 podrazumijeva pilote, inženjere i stručnjake za ljudske čimbenike koji predstavljaju

zrakoplovne prijevoznike, Saveznu upravu za zrakoplovnu administraciju (FAA), Nacionalnu

administraciju za aeronautiku i svemir (NASA), Zračne snage Sjedinjenih Američkih Država

(USAF), Odjel za promet DOT (Department of Transportation), Odbor za nacionalnu sigurnost

prijevoza NTSB (National Transportation Safety Board) i proizvođače zrakoplova. Vezani su

problemi grupirani u devet kategorija:


105

1. Svijest o situaciji;

2. Samozadovoljstvo (u automatizaciji);

3. Strah (u automatizaciji);

4. Održavanje autoriteta kapetanove zapovjedi;

5. Dizajn sučelja posade;

6. Selekcija pilota;

7. Osposobljavanje i postupci;

8. Uloga pilota u automatiziranim zrakoplovima;

9. Ostala pitanja.

Automatizacija može poboljšati učinkovitost, kapacitete i pouzdanost nacionalnog

zrakoplovnog sustava, ali će ljudi i dalje upravljati, raditi i osigurati sigurnost za sljedeću

generaciju sustava, dakle, automatizacija orijentirana ljudima ključna je za učinkovitost sustava.

Pilotiranje zrakoplova (i mnogi drugi zadaci u suvremenim sustavima) podrazumijevaju

kontrolu i praćenje. Slika 39. prikazuje mogućnost različitih razina automatizacije u različitim

zadacima.

Slika 39. Dvije dimenzije automatizacije: kontrola i praćenje [14]


106

14.2. Osposobljavanje za automatizirane sustave

Osposobljavanje treba odražavati povećani naglasak na pilotskom odlučivanju,

poznavanju sustava, praćenju i koordinaciji posade. Jedna stvar je jasna: automatizacija nije

smanjila potrebu za osnovnim vještinama zrakoplovstva i znanja koje su uvijek bili potrebne za

zrakoplovne pilote. Važnost tih osnova treba naglasiti u ranim fazama osposobljavanja, a opće

upute vezane za zrakoplov uvijek trebaju prethoditi detaljnim uputama automatiziranih sustava.

Osposobljavanje treba biti prilagođeno različitim potrebama populacije pilota koje se značajno

razlikuju u područjima kao što su ukupno letačko iskustvo, korporativno iskustvo, nedavno

iskustvo s posljednjeg prijelaznog osposobljavanja, informatička pismenost, itd.

Jedna od naučenih lekcija u vezi napredne tehnologije zrakoplova je da je procjena

zahtjeva za osposobljavanjem potrebna kad je dizajniran novi tip zrakoplova. Određivanje općih

uvjeta osposobljavanja koji su potrebni da piloti mogu upravljati novom opremom sigurno i

učinkovito treba smatrati sastavnim dijelom procesa dizajna.

Razina osposobljavanja treba osigurati da piloti temeljito razumiju sustave

međuovisnosti. Takvo razumijevanje više ne može biti intuitivno očito čak i kod iskusnih pilota.

Osposobljavanje treba dati detaljnije informacije o sustavima nego što je to u prijašnjim

vremenima bilo potrebno kada su sustavi međuovisnosti bili znatno manje izraženi.

Treba osigurati smjernice o korištenju automatizacije. Takve smjernice trebaju ukazivati

posadi trenutke kada koristiti automatizaciju, i što je još važnije, kada ju ne koristiti.

Operativne procedure i kontrolni popisi trebaju biti pažljivo pregledani s posebnim

naglaskom na opseg posla potrebnog za njihovo obavljanje.

Proizvođači zrakoplova daju sve veću važnost pitanjima ljudskih performansi u

automatiziranim pilotskim kabinama. Znanje o ljudskim čimbenicima se sve više uključuje, na

proaktivan način, u fazu projektiranja pilotskih kabina, promatrajući na taj način pristup

automatizacije orijentirane čovjeku u dizajnu pilotske kabine.

Uloga regulatornog tijela u razvoju programa osposobljavanja i te programa

osposobljavanja i usavršavanja instruktora ne smije biti zanemarena. Tijekom procesa

certificiranja, regulatorno tijelo procjenjuje podatke prezentirane od strane proizvođača. Ovi

podaci certificiranja trebaju biti dostavljeni operatoru, jer su isti temelj na kojem će se graditi

program osposobljavanja.

14.3. Strategije menadžmenta

U pitanjima vezanim uz automatizaciju, utjecaj menadžmenta je od iznimne važnosti.

Razlog tomu je činjenica da je automatizacija u kontinuiranom razvoju podložnom promjenama.

Mnoge odluke tek treba donijeti i ljudi trebaju mijenjati odnose i način rada koji određuje nova

oprema, konfiguracija i selekcija, uspostava novih odgovarajućih postupaka i politika te

strategija osposobljavanja. Na razini sustava, beneficije uključivanja menadžmenta nadmašiti će

one koje se mogu dobiti od strane operativnih kadrova.

Osnovni uvjet za upravljanje letačkim operacijama je razviti jednoznačno razumijevanje

načina na koji se obavljaju letačke operacije, na primjer, u potpunosti objašnjen stupanj u kojem

se od tima očekuje korištenje automatizirane opreme dostupne u pilotskoj kabini. Takvo

razumijevanje treba biti navedeno jasno i nedvosmisleno, a namjere se tada trebaju priopćiti

učinkovito letačkoj posadi. Jednako je važno da osposobljavanje/provjere pilota, nadzornih


107

pilota, i više razine menadžmenta letačkih operacija slijede usvojena regulatorna pravila i

postupke. Time se potiče pravilno upravljanje procesima i dobru radnu atmosferu te će navesti

osoblje na potrebnu predanost, što se može dodatno poboljšati odgovarajućim postupcima

odabira programa i osposobljavanja pilota.


108

Popis pitanja

1. Objasnite implikacije automatizacije ljudskih čimbenika i naprednu tehnologiju

pilotske kabine.

2. Koji su glavni problemi u automatizaciji (devet kategorija)?

3. Objasnite osposobljavanje za automatizaciju.

4. Objasnite strategije menedžmenta vezane uz automatizaciju.


109

15. Zaključak

Uloga ljudskih čimbenika u zrakoplovstvu ima svoje korijene u najranijim danima

zrakoplovstva. Ljudski čimbenici kao disciplina počeli su razvijati od kritične točke u kojoj ljudi,

u sustavima čovjeka i stroja, postaju problemi i izazovi u području ljudske percepcije, fiziologije,

spoznaje... te doprinose katastrofalnim posljedicama ljudskih pogrešaka u takvim sustavima. Kao

rezultat toga, došlo je do kontinuiranog razvoja ljudskih čimbenika koji je značajno pridonio

sigurnosti i rastu zrakoplovstva. Njegov utjecaj proširio se i na druge aplikacije izvan

zrakoplovstva. Manje truda sada treba biti uloženo na zagovaranje važnosti ljudskih čimbenika

ili na marketing jer su uloge ljudskih čimbenika u zrakoplovnim djelatnostima prihvaćene i dalje

se razvijaju i šire. Objašnjenjima raspona utjecaja ljudskog čimbenika i njegovih značajki danas

se daje sve veći naglasak. Odnosi između ljudi zaposlenih u zrakoplovstvu i njihovih radnih

mjesta mijenjaju se u skladu s razvojem automatizacije i napredne tehnologije te sveukupne

tehnologije zrakoplovstva.


110

Popis kratica

ACAS Airborne Collision Avoidance System

AD Airworthiness directive

ADREP Accident/incident Data Reporting (ICAO)

ADS Automatic Dependent Surveillance

ADS-B Automatic Dependent Surveillance Broadcast

AIB Accident Investigation Board

AIR Airworthiness

ALoS Acceptable Level of Safety

ALoSP Acceptable Level of Safety Performance

AMAN Abrupt Manoeuvring

AME Aircraft Maintenance Engineer

AMO Approved Maintenance Organization

AMS Aircraft Maintenance Schedule

ANS Air Navigation Service

ANSP Air Navigation Service Provider

AOC Air Operator Certificate

AOG Aircraft on Ground

AQP Advanced Qualification Program

ASB Alert Service Bulletin

ASM Airspace Management

ASRS Aviation Safety Reporting System

AST Annual Summary Template

ATC Air Traffic Control

ATFM Air Traffic Flow Management

ATIS Automatic Terminal Information Service

ATM Air Traffic Management

ATN Aeronautical Telecommunication Network

ATS Air Traffic Service(s)

BOOM Behaviour Oriented Observation Method

BITE Built-In Test Equipment

CAA Civil Aviation Authority

CCAA Croatian Civil Aviation Agency

CCCTP Cabin Crew Conversion Training Programme

CCDT Cabin Conversion and Differences Training

CAN Corrective Action Notice

CASRP Confidential Aviation Safety Reporting Program

CAW Citizens Aviation Watch

CBA Cost-Benefit Analysis

CBI Computer-Based Instruction

CEO Chief Executive Officer

CFIT Controlled Flight into Terrain

CHIRP Confidential Human Factors Reporting Programme


111

Cir Circular

CM Condition Monitoring

CMA Continuous Monitoring Approach

CMC Crisis Management Centre

CNS Communications, Navigation, Surveillance

CNS/ATM Communications, Navigation and Surveillance/Air Traffic Management

CPDLC Controller-Pilot Data Link Communications

CRM Crew Resource Management

CRTs Cathode-Ray Tubes

CTR Controlled Traffic Region

CVR Cockpit Voice Recorder

DFDR Digital Flight Data Recorder

DGTP Dangerous Goods Training Programme

DME Distance Measuring Equipment

DMS Document Management System

DOA Design Organization Approval

DOT Department of Transportation

Doc Document

EAD Emergency Airworthiness Directive

EATMP European Air Traffic Management Programme

ECCAIRS European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting

Systems

EDTO Extended Diversion Time Operation

EMC Emergency Management Centre

EMS Environmental Management System

ERP Emergency Response Plan

ERS Ergonomics Research Society

ESARR EUROCONTROL Safety Regulatory Requirement

ETOPS Extended Range Operations by Twin-engined Aeroplanes

EUROCONTROL European Organisation for the Safety of Air Navigation

FAA Federal Aviation Administration

FANS Future Air Navigation Systems

FDA Flight Data Analysis

FDR Flight Data Recorder

FH Flying Hours

FIR Flight Information Region

FL Flight Level

FMS Flight Management System

FMS Financial Management System

FOQA Flight Operations Quality Assurance

FRMS Fatigue Risk Management Systems

FTL Flight Time Limitation

FTM Fleet Technical Management

GANP Global Air Navigation Plan

GAQ Gap Analysis Questionnaire


112

GNSS Global Navigation Satellite System

GPWS Ground Proximity Warning System

HERA Human Error in European Air Traffic Management

HF Human Factors

HF High Frequency

HFES Human Factors and Ergonomics Society

HIRA Hazard Identification and Risk Assessment

HIRM Hazard Identification and Risk Mitigation

HRS Human Factors Society

IATA International Air Transport Association

ICAO International Civil Aviation Organization

IEA International Ergonomics Association

IFSD In-Flight Shut-Down

ILS Instrument Landing System

IMC Instrument Meteorological Conditions

IMIS Integrated Maintenance Information System

ISO International Organization for Standardization

ISTARS Integrated Safety Trend and Reporting System

ITM Inventory technical management

ITS Intelligent Tutoring Systems

LCDs Liquid-Crystal Displays

LEDs Light-Emitting Diodes

LEI Lack of Effective Implementation

LOC-I Loss of Control In flight

LOFT Line-Oriented Flight Training

LOE Line Operational Evaluation

LOSA Line Operations Safety Audit

LRU Line Replaceable Unit

LSI Line Station Inspection

MCM Maintenance Control Manual

MCP Mode Control Panel

MDR Mandatory Defect Report

MEDA Maintenance Error Decision Aid

MEL Minimum Equipment List

MFF Mixed Fleet Flying

MOR Mandatory Occurrence Report

MPD Maintenance Planning Document

MRM Maintenance Resource Management

MRO Maintenance Repair Organization

MSA Minimum Safe Altitude

MSL Mean Sea Level

NASA National Aeronautics and Space Administration

NTSB National Transportation Safety Board

NOSS Normal Operations Safety Survey

OEM Original Equipment Manufacturer


113

OHSMS Occupational Health and Safety Management System

OJT On-the-Job Training

OPS Operations

ORP Organization Risk Profile

OSC Organization Safety Culture

OSHE Occupational Safety, Health and Environment

PC Preventive Control

PMI Principal Maintenance Inspector

POA Production Organization Approval

POI Principal Operations Inspector

QA Quality Assurance

QAR Quick Access Recorder

QC Quality Control

QM Quality Management

QMS Quality Management System

RAIO Regional Accident and Incident Investigation Organization

RM Recovery Measure

RNAV Area Navigation

RSOO Regional Safety Oversight Organization

RTO Rejected Take-Off

SA Safety Assurance

SAE Society of Automotive Engineers

SAG Safety Action Group

SARPs Standards and Recommended Practices (ICAO)

SB Service Bulletin

SCP Safety Change Process

SD Standard Deviation

SDCPS Safety Data Collection and Processing System

SeMS Security Management System

SHM Structural Health Monitoring

SHEL Software/Hardware/Environment/Liveware

SM Safety Management

SMM Safety Management Manual

SMP Safety Management Panel

SMS Safety Management System(s)

SOPs Standard Operating Procedures

SPI Safety Performance Indicator

SRB Safety Review Board

SRC Safety Review Committee

SRM Safety Risk Management

SSO Safety Services Office

SSP State Safety Programme

SSR Secondary Surveillance Radar

STDEVP Population Standard Deviation

TCAS Traffic Collision Avoidance System


114

TEM Threat and Error Management

TOKAI Tool Kit for ATM Occurrence Investigation

TRM Team Resource Management

UC Ultimate Consequence

UE Unsafe Event

USAF United States Air Force

USOAP Universal Safety Oversight Audit Programme (ICAO)

VASI Visual Approach Slope Indicator

VHF Very High Frequency

VOR Very high frequency Omnidirectional Radio range


115


116

Popis tablica

Tablica 1. Prijetnje: vanjski događaji; događaji koji zahtijevaju upravljanje letačkom posadom

[14] ................................................................................................................................................ 45

Tablica 2. Podaci o operativnom iskustvu zrakoplovnih prijevoznika [14] ................................. 47

Tablica 3. Scenarij 1: ‘Prijavljena prijetnja bombom u zrakoplovu. Ovo je kratki sektorski let iz

Singapura u Penang. Deset minuta nakon početka spuštanja (TOD), kabinska posada prijavljuje

da je primjećen zatvoren paket u zrakoplovnom toaletu. Detaljnija inspekcija otkriva da paket

sadrži bombu.” [14] ...................................................................................................................... 51

Tablica 4. Odredbe vezane uz ljudske performanse iz ICAO Dodataka 1 i 6 Konvenciji o

civnilnom zrakoplovstvu [14] ....................................................................................................... 90


117

Popis slika

Slika 1. SHEL model [14] ............................................................................................................... 4

Slika 2. Prikaz sučelja čovjek-stroj [14] ......................................................................................... 6

Slika 3. Pojednostavljeni model koji prikazuje neke komponente vezane uz vizualnu percepciju

[14] .................................................................................................................................................. 7

Slika 4. Model sustava procesiranja informacija kod ljudi [14] ..................................................... 8

Slika 5. Kontrole strojeva u trenutnoj upotrebi nisu unutar jednostavnog dohvata ‘prosječne”

osobe [14]........................................................................................................................................ 9

Slika 6. Primjer zaslona koji se koriste za prikaz kvantitativnih informacija [14] ....................... 10

Slika 7. Dva stereotipa populacije vezani uz odnos sustava kontrola-zaslon [14] ....................... 10

Slika 8. FAA zahtjevi za kontrolne poluge u pilotskoj kabini [14] .............................................. 11

Slika 9. Tradicionalna QWERTY tipkovnica u odnosu na učinkovitiju Dvorak verziju tipkovnice

[14] ................................................................................................................................................ 12

Slika 10. Referentna pozicija oka [14] .......................................................................................... 12

Slika 11. Tipične udaljenosti pogleda: od očiju pilota do različitih ploča na kontrolnoj površini

velikog mlaznog zrakoplova [14] ................................................................................................. 13

Slika 12. Osnovna ‘T ploča” koja čini jezgru suvremenog dizajna kontrolne površine zrakoplova

[14] ................................................................................................................................................ 13

Slika 13. Sažeti prikaz nekih čimbenika koji doprinose pogrešnom odlučivanju na višim

razinama [14] ................................................................................................................................ 26

Slika 14. Ljudski doprinos nesrećama u kompleksnim sustavima [14] ........................................ 27

Slika 15. Osnovni elementi organizacijske nesreće [14] .............................................................. 28

Slika 16. Interni sustav povratnih informacija i suvremeni sustavi praćenja [14] ........................ 29

Slika 17. ‘4P” [14] ........................................................................................................................ 30

Slika 18. Usporedba razvoja troškova vezanih uz uvođeje nove tehnologije s ili bez integracije

čimbenika ljudskih potencijala [14] .............................................................................................. 37

Slika 19. TEM – operativni alat za osposobljavanje [14] ............................................................. 44

Slika 20. Model upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) [14] ................................................ 45

Slika 21. TEM kao operativni alat TRM osposobljavanja [14] .................................................... 59

Slika 22. Elementi TRM osposobljavanja [14] ............................................................................. 60

Slika 23. Elementi TRM osposobljavanja [21] ............................................................................. 61

Slika 24. Aspekti TRM osposobljavanja [14] ............................................................................... 62

Slika 25. Greške vezane uz timski rad [21] .................................................................................. 64

Slika 26. Model upravljanja prijetnjama i greškama (TEM) [14] ................................................ 66

Slika 27. Alat za istragu događaja u ATM-u (TOKAI) [21]......................................................... 67

Slika 28. Komponente inteligentnog sustava podučavanja [14] ................................................... 73

Slika 29. Razvoj sigurnosti [17].................................................................................................... 78

Slika 30. Koncept uzrokovanja nesreća [17] ................................................................................ 79

Slika 31. SHELL model: komponente i interakcije [17] .............................................................. 80

Slika 32. Prostor sigurnih operacija [17] ...................................................................................... 81

Slika 33. Efektivno sigurnosno izvještavanje — pet osnovnih karakteristika [17] ...................... 82

Slika 34. Primjer tablice vjerojatnosti sigurnosnog rizika [17] .................................................... 83

Slika 35. Primjer tablice ozbiljnosti sigurnosnog rizika [17] ....................................................... 83


118

Slika 36. Matrica procjene sigurnosnog rizika [17] ...................................................................... 84

Slika 37. Ljudski doprinos nastanku nesreće [16] ........................................................................ 88

Slika 38. Evolucija automatizacije transportnih zrakoplova [14] ............................................... 104

Slika 39. Dvije dimenzije automatizacije: kontrola i praćenje [14] ............................................ 105


119

Literatura

[1] Helmreich R.A., Merritt A.C., Wilhelm J.A. The Evolution of Crew Resource

Management Training in Commercial Aviation. Department of Psychology, The

University of Texas at Austin, 1997. http://aireform.com/wp-content/uploads/19970000..-

Evolution-of-CRM-in-Commercial-Aviation-Helmreich-UT.Austin11p.pdf (August

2014)

[2] Jensen R.S. Pilot Judgment and Crew Resource Management. Ohio State University,

USA, 1995. http://lundhumphries.com/pdf/tis/9780291398048_ROW.pdf (August 2014)

[3] Maurino D.E., Reasonson J., Johnstonton N., Lee R.B. Beyond Aviation Human Factors:

Safety in High Technology Systems. Ashgate Publishing Limited, UK, 2000.

http://trid.trb.org/view.aspx?id=648422 (August 2014)

[4] Hawkins F.H., Orlady H.W. Human Factors in Flight. Second Edition, Ashgate

Publishing Company, USA, 2008. http://trid.trb.org/view.aspx?id=860626 (August 2014)

[5] Wiener E.L., Nagel D.C. Human Factors in Aviation. Gulf Professional Publishing, 1988.

http://www.google.hr/books?hl=hr&lr=&id=YUYuAKSnRvUC&oi=fnd&pg=PR20&dq

=aviation+human+factors&ots=bL9MXf_X2T&sig=YIBNA3LmfQiUnvsaS3ao-

pTTf7Q&redir_esc=y#v=onepage&q=aviation%20human%20factors&f=false (August

2014)

[6] Wise J.A., Hopkin V.D., Garland D.J. Handbook of Aviation Human Factors. Second

Edition, CRC Press, Taylor and Francis Group, USA, 2010.

http://theblackswaninvestmentclub.com/flight_manuals/human%20factors.pdf (August

2014)

[7] Degani A.,Wiener E. Philosophy, Policies, Procedures and Practices: The Four P’s of

Flight Deck Operations. Proceedings of the Sixth International Symposium on Aviation

Psychology, Columbus, Ohio, USA. 1991.

[8] F. H. Hawkins. Human Factors in Flight. 1993.

[9] H. W. Orlady. Human Factors in Multi-Crew Flight Operations. 1999.

[10] Reason J.T. Human Error. Cambridge University Press. UK, 1990.

[11] Reason J.T. Collective Mistakes in Aviation: The Last Great Frontier. Flight

Deck, Issue 4, 1992.

[12] Reason J.T. Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, University

of Manchester, UK, 1997. http://www.ashgate.com/isbn/9781840141047 (August 2014).

[13] Dahlstrom N., Laursen J., Bergstrom J. Crew Resource Management, Threat and

Error Management, and Assessment of CRM Skills - Current situation and development

of knowledge, methods and practices. Lund University School of Aviation (LUSA),

Sweden, 2008.

http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=1981926&fileOId=19

81944 (August, 2014)

[14] ICAO. Human Factors Training Manual. Doc 9683. ICAO, Montreal, Canada,

1998. http://web.tuke.sk/lf-kmlp/Ucitelia/Sebescakova%20Iveta/3-721-

1%20Ludsk%FD%20faktor/Materi%E1ly%20na%20preklad/Human%20Factors%20Trai

ning%20Manual.pdf (August 2014)

[15] ICAO. Fundamental Human Factors Concepts. Reprint of the 1989 ICAO Human

Factors Digest No. 1, 2002.


120

http://www.caa.co.uk/application.aspx?catid=33&pagetype=65&appid=11&mode=detail

&id=359 (August 2014)

[16] ICAO. Investigation of Human Factors in Accidents and Incidents. Circular 240-

AN/144, Human Factors Digest No. 7, 1993.

http://www.skybrary.aero/bookshelf/books/2037.pdf (August 2014)

[17] ICAO. Safety Management Manual (SMM). Doc 9859. ICAO, Montreal, Canada,

2013.

http://www.avhf.com/html/library/International_Pubs/ICAO%20(2005)%20Safety%20M

anagement%20Manual.pdf (August 2014)

[18] ICAO. Safety Management. Annex 19 to the Convention on International Civil

Aviation, International Standards and Recommended Practice, ICAO, Montreal, Canada,

2013. http://www.icao.int/SAM/Documents/2014-

SSPFLTDATA/5_lima%20Annex%2019%20rev%201.pdf (August 2014)

[19] CAA: Safety Regulation Group. Crew Resource Management (CRM) Training -

Guidance For Flight Crew, CRM Instructors (CRMIS) and CRM Instructor-Examiners

(CRMIES). CAA, 2006. http://www.caa.co.uk/docs/33/cap737.PDF (August 2014)

[20] FAA. Crew Resource Management Training. AC 120-51E, FAA, 2004.

http://www.faa.gov/regulations_policies/advisory_circulars/index.cfm/go/document.infor

mation/documentid/22879 (August 2014)

[21] EUROCONTROL. Team Resource Management (TRM). EUROCONTROL,

2014. https://www.eurocontrol.int/articles/team-resource-management-trm (August 2014)

[22] ICAO. Line Operations Safety Audit (LOSA). Doc 9803. ICAO, Montreal,

Canada, 2002.

http://www.caa.lv/upload/userfiles/files/SMS/ICAO/ICAO%20Doc9803%20LOSA.pdf

(August 2014)

[23] IATA. ATC Team Resource Management (TRM) and Safety. IATA, 2014.

http://www.iata.org/training/courses/Pages/atc-team-resource-tcvg21.aspx (August 2014)

[24] Skybrary. Line Oriented Flight Training.

http://www.skybrary.aero/index.php/Line_Oriented_Flight_Training (August 2014)

[25] CAA: Safety Regulation Group. Flight Crew Training: Cockpit Resource

Management (CRM) and Line-Oriented Flight Training (LOFT), CAA, 2002.

http://skybrary.aero/bookshelf/books/890.pdf (August 2014)

[26] EUROCONTROL. Normal Operations Safety Survey (NOSS).

EUROCONTROL, 2014. https://www.eurocontrol.int/articles/normal-operations-safety-

survey-noss (August 2014)

[27] EUROCONTROL. Human Error in ATM (HERA). EUROCONTROL, 2014.

https://www.eurocontrol.int/services/human-error-atm-hera (August 2014)

[28] EUROCONTROL. Human Factors in Safety Management Systems.

EUROCONTROL, 2014. https://www.eurocontrol.int/services/human-factors-safety-

management-systems (August 2014)

[29] Croatia Airlines. Prometni školski centar. 2014.

http://www.croatiaairlines.com/hr/Dodatne-usluge/Skolovanja/Prometni-skolski-centar

(August 2014)

[30] HKZP. Plan nabave Hrvatske kontrole zračne plovidbe za 2014. HKZP, 2014.

http://www.crocontrol.hr/lgs.axd?t=16&id=2392 (August 2014)


121

[31] HKZP. Izmjene i dopune Plana nabave Hrvatske kontrole zračne plovidbe za

2014. HKZP, 2014. http://www.crocontrol.hr/lgs.axd?t=16&id=2474 (August 2014)

[32] CCAA. Organization for training air traffic controllers. CCAA, 2014.

http://www.ccaa.hr/hrvatski/organizacije-za-osposobljavanje-kontrolora-zracnog-

prometa_323/ (August 2014)

[33] CCAA. Licenses. CCAA, 2014. http://www.ccaa.hr/hrvatski/dozvole-kontrolora-

zracnog-prometa-dozvole-kontrolora-zracnog-prometa-studenta_73/ (August 2014)