Livro Marcus Pestana

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Marcus Pestana Eugnio Vilaa Mendes

PACTO DE GESTO: DA MUNICIPALIZAO AUTRQUICA REGIONALIZAO COOPERATIVA

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GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva

Produo, distribuio e informaes: SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Endereo: Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios CEP 30130 007 Telefone (31) 3261-7742 FAX (31) 3261-6192 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br

www.saude.mg.br

MINAS GERAIS, Secretaria de Estado de Sade. Pacto de gesto: da municipalizao autrquica regionalizao cooperativa. Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva e Eugnio Vilaa Mendes. Belo Horizonte, 2004. 80 p. 1. Pacto de gesto Descentralizao. 2. Municipalizao autrquica Regionalizao cooperativa. I. Ttulo. NLM 540

Marcus Pestana1 Eugnio Vilaa Mendes2

PACTO DE GESTO: DA MUNICIPALIZAO AUTRQUICA REGIONALIZAO COOPERATIVA

Belo Horizonte Secretaria de Estado de Sade Dezembro 2004

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Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais. Consultor da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.

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SUMRIO1 INTRODUO ...................................................................... 2 A REGIONALIZAO DA ATENO SADE E SUA ARTICULAO COM A DESCENTRALIZAO DOS SISTEMAS DE SERVIOS DE SADE: UMA PERSPECTIVA INTERNACIONAL ............................................ 2.1 O conceito de descentralizao ....................................... 7

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2.2 A avaliao da descentralizao dos sistemas de servios de sade: a importncia do espao mesorregional .............. 13 2.3 Os paradigmas de regionalizao da ateno sade ....... 15

3 A DESCENTRALIZAO DOS SUS E O PARADIGMA DA MUNICIPALIZAO AUTRQUICA ..................................................... 17 3.1 O pano de fundo: a descentralizao poltica brasileira e o federalismo municipal .................................. 17 3.2 O processo de descentralizao do SUS ........................... 20 3.3 As fortalezas e as debilidades da municipalizao autrquica ...................................................................... 4 UMA NOVA FORMA DE DESCENTRALIZAO DO SUS: A REGIONALIZAO COOPERATIVA ............................................... 4.2 Os fundamentos da regionalizao cooperativa ................. 4.2.1 A concepo de rede de ateno sade da regionalizao cooperativa: os sistemas integrados de servios de sade ............................................... 4.2.2 A dinmica da construo das redes de ateno sade .................................................. 24

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4.1 O paradigma da regionalizao cooperativa ....................... 35

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43 4.3 O objetivo da regionalizao cooperativa ........................... 49 4.4 Os princpios da regionalizao cooperativa ....................... 50 4.4.1 A integralidade da ateno sade ........................... 515

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4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.4.8 4.4.9

A eqidade ............................................................... A participao social ............................................... A qualidade dos servios ......................................... A eficincia ............................................................ A gesto da demanda .............................................. A responsabilizao inequvoca ................................ O financiamento solidrio ......................................... A endogenia microrregional ......................................

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5 A OPERACIONALIZAO DA REGIONALIZAO COOPERATIVA ............................................ 55 5.1 Os critrios para a regionalizao da ateno sade ....... 55 5.2 A construo da regionalizao cooperativa ...................... 58 5.2.1 Os territrios sanitrios ............................................ 58 5.2.2 A responsabilizao inequvoca dos entes federativos na regionalizao cooperativa ................... 61 5.2.2.1 RESPONSABILIDADES DA UNIO .................................... 61 5.2.2.2 RESPONSABILIDADES DOS ESTADOS ................................... 61 5.2.2.3 RESPONSABILIDADES DOS MUNICPIOS ................................ 62 5.2.3 A modelagem da regionalizao cooperativa .............. 63 5.2.3.1 O MODELO INSTITUCIONAL .......................................... 63 5.2.3.2 O MODELO GERENCIAL .............................................. 64 5.2.3.3 O MODELO LOGSTICO ............................................... 67 5.2.3.4 O MODELO DEMOCRTICO .............................................. 69 5.3 O financiamento ............................................................. 69

5.3.1O financiamento do custeio ....................................... 69 5.3.2 O financiamento dos investimentos ........................... 71 CONCLUSO .................................................................................................. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................... 75 79

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1 INTRODUOA Constituio Federal de 1988 instituiu um federalismo singular ao definir os municpios como entes federativos com competncias tributrias e autonomia poltica e administrativa. E deu as bases para a municipalizao do SUS. A Lei n 8.080/90 consolidou o aparato legal de municipalizao do sistema pblico de servios de sade. Mas foi a NOB SUS/93 editada aps a realizao de uma Conferncia Nacional de Sade que teve como lema A municipalizao o caminho que consolidou esse processo de descentralizao do SUS ao instituir as formas de gesto municipal: incipiente, parcial e semiplena. Se a municipalizao levou a avanos indiscutveis, ela, tambm, gerou problemas srios que no podem mais continuar. preciso reconhecer que a forma de descentralizao pela municipalizao, engendrada pelo SUS, atravs de paradigma da municipalizao autrquica, esgotou-se e necessita de ser repensada. Reconhecer isso est na base das mudanas microeconmicas necessrias para transformar o SUS e faz-lo avanar neste incio de sculo. Parece que essas idias, to solitrias tempos atrs, vo se avolumando e constituindo um movimento em busca de uma regionalizao mais conseqente que permita conciliar o positivo da municipalizao com a construo de outros espaos relevantes para o desenho e operacionalizao das redes de ateno sade em nosso Pas; ou seja, superar o dilema entre a municipalizao autrquica e a regionalizao cooperativa (MENDES, 2001).

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A introduo dos consrcios intermunicipais de sade, ainda que originria da experincia pioneira de Penpolis em 1986, adquiriu uma dimenso nacional a partir da segunda metade dos anos 1990. Contudo, os consrcios no foram concebidos como uma releitura crtica da municipalizao do SUS, mas como uma soluo pragmtica aos problemas de dficits da ateno secundria sade. Foram solues de baixo para cima, realizadas no vcuo deixado pela fragilidade regulatria das Secretarias Estaduais de Sade e atravs de uma lgica eminentemente poltica. Mas, sem dvida, os consrcios intermunicipais de sade foram estimulados pela municipalizao do SUS, sem, contudo, significar uma crtica a esse movimento de descentralizao. Na realidade, acabaram por criar mais um susbsistema pblico de servios de sade, fora das normas do SUS. Foi Oliveira (1995), em sua dissertao de doutorado, que, pela primeira vez, enxergou as fragilidades da municipalizao do SUS. Com base nesse trabalho seminal, Mendes (1998) elaborou uma crtica mais contundente e fundamentada a esse processo de municipalizao do sistema de servios de sade e formulou a concepo de municipalizao autrquica para defini-lo e mostrar suas debilidades. E props, como alternativa, a instituio de sistemas microrregionais de servios de sade. No mesmo ano, o Ncleo de Sistemas e Servios de Sade da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais desenvolveu, com apoio da Fundao Kellogg, a proposta do Sistema Microrregional de Servios de Sade do Alto Rio Grande (NCLEO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE, 1998). interessante notar que essa proposta foi contempornea da poltica pblica mais estruturada de consorciamento municipal em sade, executada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais no Governo Eduardo Azeredo, e se constitua, de fato, numa alternativa para ela.

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A experincia do Alto Rio Grande foi interrompida por um novo governo, mas serviu como um dos insumos para a estruturao, pela Secretaria Estadual da Sade do Cear, do projeto piloto do Sistema Microrregional de Servios de Sade de Baturit (SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DO CEAR, 2000a). O modelo desenvolvido em Baturit foi expandido para todas as 21 microrregies cearenses, num processo que teve o apoio do Department for International Development do Reino Unido (SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DO CEAR, 2000b). Esse movimento cearense de instituio de sistemas microrregionais de sade, sem a presena de consrcios intermunicipais de sade, teve forte repercusso e foi discutido em muitos foros nacionais e internacionais. A norma federal, entretanto, continuava a ignorar os problemas determinados pela municipalizao autrquica, at que a NOAS 01/2001 acolheu, em seu desenho territorial, os espaos dos mdulos e das regies de sade e props o planejamento regional. A complexidade da norma e a fragilidade de seus fundamentos praticamente anularam a operacionalizao dos novos territrios assistenciais. Mas ficou no ar uma esperana de que os problemas da municipalizao autrquica tinham sido detectados e incorporados na normativa federal, ainda que sem resultados prticos substantivos. O Ministrio da Sade, em trabalho recente, motivado pela discusso do Pacto de Gesto, retomou a discusso de regionalizao da ateno sade (MINISTRIO DA SADE, 2004). Esse trabalho tem o mrito de recolocar, no centro do debate do SUS, a idia de sucesso das experincias de descentralizao dos sistemas de servios de sade que a existncia de um espao organizacional mesorregional, localizado entre as esferas estadua