99
LITIAZA URINARĂ

LITIAZA URINARA

Embed Size (px)

DESCRIPTION

.......

Citation preview

Page 1: LITIAZA URINARA

LITIAZA URINARĂ

Page 2: LITIAZA URINARA

LITIAZA URINARĂ

Suferinţa provocată de persistenţa unui sau mai multor calculi în aparatul urinar: rinichi, ureter, vezică, uretră.

Incidenţa acestei boli în România :6 - 11% şanse ca o persoană să sufere un “episod litiazic” în cursul vieţii;Acum 20 de ani se considera că raportul bărbaţi/femei este de 3/1 aceeaşi statistică arată că este o tendinţă de scădere apropiindu-se de 1.3,

Page 3: LITIAZA URINARA

1. Factori alimentari2. Factori biochimici si

metabolici3. Factori fizici4. Factori biologici5. Staza urinara

ETIOPATOGENIEplurifactoriala

Normal în urina din 24 de ore(1,5-2 litri) se pot elimina până la 200 mgde calciu , între 500-1100 mg fosfaţi , până la 600 mgacid uric/uraţi sau până la 45 mg de oxalaţi.

Page 4: LITIAZA URINARA

ETAPELE LITOGENEZEI

1. Suprasaturaţia- aparitia suportului cristalizarii din saruri sau din celule tubulare

2. Agregarea secundară- cresterea nucleilor de cristalizare care raman blocati pe peretii tubulari

Page 5: LITIAZA URINARA

3.Apariţia plăcii Randall- retentia viitorului calcul la nivelul papilei renale

4.Creşterea calculului –ajungand pana la nivelul sistemului pielocaliceal

Page 6: LITIAZA URINARA

..\cbsidlm-cbsi134-Media_Player_Codec_Pack-ORG-10749065.exe

Page 7: LITIAZA URINARA

CLAFICIARE CALCULI1. Localizare:

Page 8: LITIAZA URINARA

2.După compoziţie: a. Litiaza calcică b. Litiaza de infecţie c. Litiaza urică d. Litiaza cistinică e. Litiaza

medicamentoasă

CLASIFICAREA CALCULILOR

3.. Dupa radioopacitate a. Radioopaci: oxalat de calciu, fosfat de calciu; b. Semiopaci: fosfat amonico- magnezian; c.Radiotransparenţi 4. Numărul calculilor 5. Prezenţa sau absenţa recidivelor

Page 9: LITIAZA URINARA

1. DIAGNOSTIC CLINIC

2. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

3. INVESTIGAȚII DE LABORATOR

4. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

DIAGNOSTIC

Page 10: LITIAZA URINARA

1.DIAGNOSTIC CLINIC

a) Durerea b) Hematuria c) Manifestările digestived) Anuria obstructivă e) Sindromul febril f) Manifestări urinare g) Manifestările cardiovasculare h) Infecțiile urinare recidivatei) Insuficiența renală cronică (IRC)

Page 11: LITIAZA URINARA

1.Durerea

Page 12: LITIAZA URINARA

2.Hematuria provocată de lezarea

mucoasei ureterale este de obicei

microscopică (decelabilă cu ajutorul bandeletei sau examenului de urină), dar poate fi şi macroscopică (± cheaguri).

Page 13: LITIAZA URINARA

3.Manifestari digestiveGreţuri, vărsături, meteorism

abdominal(date de conexiunile nervoase dintre rinichi si plexul celiac si cel mezenteric inferior)

Calculii migraţi pe ureterul pelvin se pot însoţi de simptome ca diareea sau tenesme rectale

Page 14: LITIAZA URINARA

4.Anuria obstructiva urgenţă maximă singurul rinichi funcţional

(congenital/chirurgical) a fost blocat de obstacolul litiazic

foarte rar, obstructia este şi bilaterală şi simultană

Impune internarea de urgenţă într-un serviciu de urologie dotat şi deblocarea rapidă a căii urinare (inserţie sondă JJ/ nefrostomie percutanată).

Page 15: LITIAZA URINARA

5.Sindromul febril întrucât semnalează colectarea urinii

infectate deasupra obstacolului cu posibila evoluţie rapidă spre şoc septic

6. Manifestări urinare Polakiurie, usturimi micţionale –

semnifica migrarea calculului de-a lungul ureterului7.Manifestari cardio-vasculare:

HTA, TAHICARDIE

Page 16: LITIAZA URINARA

2.DIAGNOSTIC IMAGISTICa) Echografia b) Radiografia renală simplăc) Urografia intravenoasă d) Ureterografia retrogradăe) Computer tomografia spirală

Page 17: LITIAZA URINARA

a.Echografia • Poate fi efectuată în colică;

• Poate fi repetată;• Poate vizualiza direct

calculi indiferent de compoziția chimică

• Este utilă și când rinichiul este mut urografic.

Nu poate vizualiza calculii la nivel lombar inferior, iliac si pelvin si Nu ofera informatii asupra functiei renale!

Page 18: LITIAZA URINARA
Page 19: LITIAZA URINARA
Page 20: LITIAZA URINARA
Page 21: LITIAZA URINARA

b.Radiografia renala simpla

Permite vizualizarea imaginilor opace/semiopace situate pe aria de partea rinichiului, ureterelor, vezicii urinare ;

Ne ajută să diferențiem o opacitate calcară urinară de alte imagini opace: calcificări pancreatice, anevrism de aortă

Precede urografia intravenoasa !

Page 22: LITIAZA URINARA
Page 23: LITIAZA URINARA
Page 24: LITIAZA URINARA
Page 25: LITIAZA URINARA
Page 26: LITIAZA URINARA

c.Urografia intravenoasa

Page 27: LITIAZA URINARA

Pregatirea pacientului Medicatie:antialergice sedativeo Regim igieno-dietetic: -fara alimente care pot provoca in mod obisnuit flatulenta -restrangerea consumului de apa cu 12 ore inaintea efectuarii u.i.

Page 28: LITIAZA URINARA

Se urmareste radiologic eliminarea S.D.Cprin rinichi:

-la 5 minute:test functional-la 20 minute : film morfologic pielocaliceal si ureteral-cistografie: repletie mictionala,post mictionala

Se mai pot efectua:-clisee tardive-urografia in perfuzie-uografia minutata-administrarea de diuretic

Page 29: LITIAZA URINARA

c.Urografia intravenoasa

Avantaje: oferă informații atât morfologice

cât și funcționale asupra rinichilor; identifică posibila patologie

urologică asociată (atât calculi, tumori etc) ;

permite localizarea opacităților descrise pe radiografia renală simplă în sistemul uretero-pielo-caliceal

Page 30: LITIAZA URINARA

c.Urografia intravenoasa Dezavantaje:

• risc de alergie la substanța de contrast ;

• iradierea pacientului ;

• nu se poate efectua la pacienții cu insuficiență renală, la pacienții în colică sau imediat după (va rezulta rinichi mut urografic!).

Page 31: LITIAZA URINARA

UROGRAFIE INTRAVENOASA ASPECT NORMAL

Page 32: LITIAZA URINARA

UROGRAFIE INTRAVENOASA CALCUL URETERAL

Page 33: LITIAZA URINARA
Page 34: LITIAZA URINARA
Page 35: LITIAZA URINARA

UROGRAFIE INTRAVENOASACALCUL LA NIVELUL JONCTIUNIIPIELOURETERALE STANGI

Page 36: LITIAZA URINARA
Page 37: LITIAZA URINARA

d.Ureterografia retrograda

Este folosită pentru a identifica un obstacol litiazic ureteral care nu a putut fi observat clar nici pe filmele tardive sau în cazul rinichiului “mut urografic”;

Introducerea sondei ureterale și injectarea substanței de contrast se va face sub protecția de antibiotice;

Page 38: LITIAZA URINARA
Page 39: LITIAZA URINARA

UTERETEROPIELOGRAFIE RETROGRADACALCUL LA NIVELUL URETERULUI DREPT

Page 40: LITIAZA URINARA

e.Computertomografia spirala

Oferă informații utile legate de funcția rinichilor, poziția și dimensiunile calculilor precum și localizarea lor spațială în sistemul pielo-caliceal

Page 41: LITIAZA URINARA
Page 42: LITIAZA URINARA

CALCUL URETERAL DREPT

Page 43: LITIAZA URINARA

VARFURI DE SAGEATA:PELVIS RENAL DREPT DILATAT (HIDRONEFROZA)SAGEATA:PELVIS RENAL STANG NORMAL

Page 44: LITIAZA URINARA

CALCUL RENAL DREPT

Page 45: LITIAZA URINARA

CALCIFICARI LA NIVELUL POLULUI INFERIOR AL RINICHIULUI STANG

Page 46: LITIAZA URINARA

VARFURI DE SAGEATA:CALCULI IN RINICHIUL STANG

SAGEATA:CHIST

Page 47: LITIAZA URINARA

CALCULI IN PELVISUL RENAL(BILATERAL)

VARFURI DE SAGEATA:TESUT MOALE INFILTRAT DATORITA EXTRAVAZARII URINII IN JURUL PELVISULUI RENAL

Page 48: LITIAZA URINARA
Page 49: LITIAZA URINARA

3. INVESTIGAȚII DE LABORATOR a - analiza chimicã a unui calcul eliminat spontanb - examinãri sanguine: în scopul stabilirii diagnosticului etiologic (calcemia,uricemia, fosforemia, ionograma sanguinã Na+, K+, Cl-,rezerva alcalinã). pentru aprecierea rãsunetului calculului asupra funcţiei renaleglobale (ureea sanguinã, creatininã sanguinã).c - analiza urinii: albuminã, puroi, pH, cristalurie, hematurie microscopicã, bacteriurie şi uroculturã cu antibiogramã

Page 50: LITIAZA URINARA

4.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

a) Diagnosticul diferențial al durerii:b) Diagnosticul diferenţial al

hematuriei macroscopicec) Diagnosticul diferențial al

calcificărilor de pe radiografia renală simplă:

d) Diagnosticul diferențial al rinichiului mărit de volum tubular

Page 51: LITIAZA URINARA

a.Diagnostic diferential al durerii

Obstacol endoluminal: cheag de sânge, fragment tumoral, parazit ;

Compresiune extrinsecă: fibroză retroperitoneală, adenopatie ;

Dureri necolicative de cauză renală: infarct renal, pielonefrită acută ;

Dureri de cauză neuromusculară sau osoasă: lombosciatică, eforturi intense prelungite, traumatisme.

Page 52: LITIAZA URINARA

b.Diagnostic diferential al hematuriei macroscopice tumori renale benigne/maligne (cistita acută – forma

hematurică;

Page 53: LITIAZA URINARA

o TBC urinară;

Page 54: LITIAZA URINARA

rinichi polichistic, contuziile renale şi vezicale.

Page 55: LITIAZA URINARA

c.Diagnosticul diferental al calcificarilor de pe radiografia renala simpla

Calcificări parenchimatoase renale (după infecția TBC, tumori);

Calcificări extrarenale: ganglioni calcificați, fleboliți, calculi biliari, calcificări condrocostale; anevrisme calcificate, plăci de aterom.

Page 56: LITIAZA URINARA

d.Diagnosticul diferential al rinichiului marit de volum tubular

pionefroza litiazică

Page 57: LITIAZA URINARA

tumorile renale

Page 58: LITIAZA URINARA

o Rinichi polichistic

Page 59: LITIAZA URINARA

EVOLUTIA LITIAZEI

1). Evoluţia simplã:

eliminare spontanã bine tolerata, fãrã stazã şi

infecţie

Page 60: LITIAZA URINARA

2). Evoluţia spre complicaţii datoritã stazei şi infecţiei

a).- anurie obstructivã litiazicã prin litiazã ureteralã migratã simultan sau când survine pe rinichi unic congenital câştigat sau funcţional.

b).- obstrucţie urinarã cronicã litiazicã poate induce I.R.C. când este bilateralã sau dacã survine pe rinichi unic. Când rinichiul contralateral este sãnãtos se poate compromite numai rinichiul purtãtor de calcul, probele funcţionale renale globale rãmânând normale.

c).- complicaţii infecţioase acute (pielonefritã acutã) sau

(pielonefritã cronicã, pielonefritã xantogranulomatoasã şi

pienofroza).

Page 61: LITIAZA URINARA

3). Recidivele litiazice apar de regulã la 75 % din bolnavii care nu urmeazã tratament preventiv (profilactic).

În determinarea ratei recidivelor intervin

urmãtorii factori: anomaliile metabolice anomaliile anatomice

congenitale infecţia urinarã acurateţea tratamentului

chirurgical; CALCUL CORALIFORM(STANGA)CALCULI CALICEALI(DREAPTA)

Page 62: LITIAZA URINARA

TRATAMENT1. Tratament medical2. Tratamentul de expulzie3. Tratamentul interventional4. Tratamentul profilactic al recidivei

litiazice

Page 63: LITIAZA URINARA

1. Tratamentul colicii renale

MedicatiaRegim igieno - dietetic

Page 64: LITIAZA URINARA

Medicatia AINS Analgezice de tip morfinic Antispastice:No-spa Medicatia alfa blocanta neselectiva:

Tamsulosin,Silodosin

Page 65: LITIAZA URINARA

Igieno-dietetic Restrangerea cantitatii de lichide

consumate; Alimentatia sa fie usoara pentru

evitarea greturilor si varsaturilor;

Page 66: LITIAZA URINARA

2. Tratamentul de expulzie

95% din calculi sub 4 mm se elimină într-un interval de 40 zile.

pe măsură ce dimensiunile calculului sunt mai mari de 5-6 mm durata de eliminare crește

Facilitarea eliminării calculilor de mici dimensiuni impune:

-Un consum abundent de lichide (progresiv, atenție – dacă reapar durerile se reduce aportul de lihide);

-Medicație antiinflamatorie, constant 10-14 zile;-Alfablocante neselective Tamsulosin (Omnic 1

tb/zi) sau Silodosin (Urorec 1 tb/zi);

Page 67: LITIAZA URINARA

3. Tratamentul interventional

LITOTRIȚIA EXTRACORPOREALĂ(ESWL)

NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ(NLP)

URETEROSCOPIA RETROGRADĂ TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

Page 68: LITIAZA URINARA

1.LITOTRITIA EXTRACORPOREALA(Extracorporeal Shoc Wave Litotripsy) Este cea mai putin agresiva dintre

toate metodele eficiente, nu este nevoie de anestezie!

Undele de soc se obtin prin descarcarea unor energii mari (15000-24000 volti)in cuve cu apa degazeificata.

Page 69: LITIAZA URINARA

Litotritie extracorporeala

Page 70: LITIAZA URINARA

Litotritie extracorporeala

Page 71: LITIAZA URINARA

Litotritie extracorporeala

Avantajele litotriției:• Agresivitate scăzută a metodei;• Efectuarea procedurii în internare de zi fără

anestezie;• După procedură și cu repaus de câteva zile,

pacientul își poate relua activitatea cotidiană;• Poate fi făcută și la pacienții cu calculi

ureterali în colică;

Page 72: LITIAZA URINARA

Litotritie extracorporeala Dezavantajele litotritiei:• Eliminarea fragmentelor de

dimensiuni mai mari de 0.6 cm se face dificil, iar migrarea lor pe ureter poate provoca dureri colicative intense;

• Dezintegrarea unui calcul care conține germeni poate “elibera” pericolul infecției urinare;

• Există riscul ca o parte din fragmentele rezultate să rămână în rinichi (fragmente reziduale).

Page 73: LITIAZA URINARA

2.Nefrolitotomia percutanataConstă în introducerea percutanată în

rinichi a unui nefroscop prin intermediul căruia calculii vor fi dezintegraţi şi apoi fragmentele extrase.

Principalele avantaje sunt : agresiunea redusă asupra

parenchimului renal; este repetabilă ; timp de recuperare scurt.

Page 74: LITIAZA URINARA

Indicatiile Nefrolitotomiei:

Calacul bazinetal voluminos(>2,5-3 cm)

Calcul coraliform Litiaza renala

unica sau multipla secundara stenozei congenitale a jonctiunii pielo-ureterale.

Contraindicatiile NLP:

• Sarcina,pacienti comatosi,necooperanti

• DZ necompensat,afectiuni cardio-respiratorii ,ulcer duodenal

Page 75: LITIAZA URINARA
Page 76: LITIAZA URINARA

3.Ureteroscopia retrograda constă în introducerea

ureteroscopului la vedere pe traseul uretră – vezică – ureter - rinichi (la rinichi doar pentru instrumentele flexibile, vizualizarea calculului și distrugerea prin litotriție de contact cu fibra laser etc).

Page 77: LITIAZA URINARA

AVANTAJELE ureteroscopiei:

Reușește să rezolve, într-o singură etapă, calculul ureteral indiferent de compoziție/dimensiunePoate aborda calculi aflați pe toată lungimea ureterului (eventual în bazinet sau calice –ureteroscopia flexibilă);Spitalizare de scurtă durată (2-3 zile)

Page 78: LITIAZA URINARA

DEZAVANTAJELE ureteroscopiei:

- leziuni ale ureterului care merg de la eroziuni ale mucoasei, perforații și chiar la avulsia ureterului (dezinserția ureterală care necesită intervenții de plastie ureterală!);-procedură potențial traumatizantă și infectantă;

Page 79: LITIAZA URINARA

4.Tratamentul chirurgical clasic

Nefrectomia parțială (in distrucția importantă a parenchimului renal polar inferior sau superior);

Nefrectomia totală (când rinichiul este distrus - pionefroză, hidronefroză subcapsulară, rinichi pielo- atrofic);

Nefrolitotomia anatrofică este o intervenție delicată care își propune ca printr-o incizie pe marginea convexă a rinichiului să poată extrage calculi coraliformi cu arhitectură complexă;

Pielolitotomie cu extragerea calculilor aparuți secundar stazei;

Page 80: LITIAZA URINARA

5.Chirurgia laparoscopica Încearcă să înlocuiască

chirurgia deschisă, clasică, fiind o metodă mai puțin agresivă, dovedindu-se superioritatea pentru calculi ureterali lombari sau iliaci, comparative cu ureterolitotomia clasică

Page 81: LITIAZA URINARA
Page 82: LITIAZA URINARA

CALCULI LA NIVELUL JONCTIUNII CORTICO-MEDULARE

VARFURILE DE SAGEATA INDICA CALCULI IN PIRAMIDELE ADIACENTE FORNIXURILOR

Page 83: LITIAZA URINARA

CALCUL RINICHI DREPT

USCALCUL LA POLUL INFERIOR AL RINICHIULUI

Page 84: LITIAZA URINARA

CT:PELVIS RENAL DREPT DILATAT

CALCUL URETERAL DREPT

Page 85: LITIAZA URINARA

CALCUL CORALIROFM CU HIDRONEFROZA

CALICE DILATATE

CALCUL CORALIFORM

Page 86: LITIAZA URINARA

HIDRONEFROZA SI HIDROURETER DREPT

Page 87: LITIAZA URINARA

CALCUL LA NIVELUL VEZICII URINARE

Page 88: LITIAZA URINARA

4. Tratamentul profilactic al recidivei litiazice

Citrat alkalin –dizolva calculii de acid uric pur

-inhiba cristalizarea oxalatului de calciu

Allopurinol L-methionina-acidifiaza urina Thiazidele Magneziul

Page 89: LITIAZA URINARA

IRA OBSTRUCTIVA(UROLOGICA)

Page 90: LITIAZA URINARA

Obstacolul poate fi intrinsec (calculi, cheaguri) sau extrinsec (tumori invadante de vecinatate - col uterin, prostată, vezică sau fibroză retroperitoneală).

INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ OBSTRUCTIVĂ (DE CAUZĂ UROLOGICĂ):

Este CONDITIA PATOLOGICA provocată de cele mai multe ori prin obstrucția aparută pe rinichi unic congenital, chirurgical sau funcțional, mult mai rar prin blocarea simultană a celor două uretere (ex. ligatura bilaterală accidentală a ureterelor în cursul histerectomiei, migrarea simultană de calculi ce devin total obstructivi etc).

Page 91: LITIAZA URINARA
Page 92: LITIAZA URINARA

Diagnostic clinic : Anamneza atentă despre diagnostice/

intervenții în sfera urologică ; Pacientul declară de obicei dureri

colicative lombare pe rinichiul funcțional însoțite de grețuri și vărsături

Page 93: LITIAZA URINARA

Evoluția clinică are loc în 4 faze : Faza de toleranță clinică (3-4 zile) în

care pe primul plan sunt colica renală și absența diurezei, iar în plan secundar fenomenele digestive (grețuri, vărsături, distensie abdominală, constipație). Vezica urinară este goală. Dacă apare și febra este semn de gravitate maximă (se adaugă factorul infecțios la cel obstructiv!!!!!).

Page 94: LITIAZA URINARA

Faza uremică este dominată de semnele retenției azotate (tulburări digestive, cu vărsături și meteorism abdominal important) care pun pe planul doi durerile colicative.

Page 95: LITIAZA URINARA

Faza de reluare a diurezei (8-10 zile) este cea care urmează dezobstrucției căii urinare. Starea generală se ameliorează progresiv, diureza este impresionantă 3-4-5 l/zi.

Faza de recuperare funcțională durează între 3 și 12 luni, în unele cazuri. Întâi își “revine” filtrarea glomerulară și apoi se recuperează capacitate de concentrare.

Page 96: LITIAZA URINARA

La clinică urologică se va efectua urgent: Radiografie renală simplă (opacități sugestive de

calculi? Metastaze osoase?); Echografie renală (cu descrierea acestora –

dimensiuni, index parenchimatos, dilatație, patologie asociată - tumori, cheag etc.);

Recoltarea analizelor de sânge: uree, creatinină, ionogramă completă, glicemie, hemoleucogramă, teste de coagulare;

Page 97: LITIAZA URINARA

Decizia terapeutică trebuie să fie luată rapid ( multidisciplinar: urolog + nefrolog + medic anestezist) și are în vedere drenajul urinar de urgență:

Ureteropielografie retrogradă urmată dacă este posibil de inserția unei sonde JJ care să depășească obstacolul;

Page 98: LITIAZA URINARA

Sonda JJ Este o sonda ureterala autostatica Perrmite drenajul urinar intern,intre sistemul

pielo-caliceal si vezica urinara La montarea in ureter se foloseste un mandren

metalic,sub control radiologic Se mentine zile,saptamani,chiar si luni in

neoplaziile obstructive genitale Cand nu se poate monta o sonda ureterala dar se

impune drenajul se efectueaza o nefrostomie cutanata!

Page 99: LITIAZA URINARA

Nefrostomia percutanată