LITIAZA RENO- URINARĂLA COPIL. EVALUARE ?· metabolismului osos legate de imobilizări de diferite cauze, rahitism, malignităţi, artrit

  • View
    225

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 1

    LITIAZA RENO- URINAR LA COPIL. EVALUARE DIAGNOSTIC IPRINCIPII DE TRATAMENT MEDICAL

    PEDIATRIC RENO-URINARY LITHIASIS. DIAGNOSTIC EVALUATION ANDPRINCIPLES OF MEDICAL THERAPY

    M. Blgrdean1, R. Constantiniu2

    1Secia de NefrologieDializ, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii M.S. Curie,Bucureti; 2Centrul de Chirurgie urologic, Dializ i Transplant renal, Institutul ClinicFundeni, Bucureti

    Coresponden: Dr. Mihaela BlgrdeanSecia de Nefrologie - DializSpitalul Clinic de Urgen pentru Copii M.S. CurieBd. C-tin Brncoveanu Nr. 20, Sector 4,041451 BucuretiGSM: 0722280110E-mail : mihaela_balgradean@yahoo.com

    Cuvinte cheie: copil, litiaz, terapie medical, tract urinar superiorKeywords: child, lithiasis, medical therapy, upper urinary tract

    Abstract

    Introduction. The awareness of urolithiasis, as a complx problem affecting pediatricpatients, is important for family physicians, pediatricians, pediatric nephrologists andpediatric urologists. When pediatric patients form stones, they usually do so in a recurrentfashion. Genito-urinary abnormalities, metabolic abnormalities and other factors, thatpredispose to urolithiasis, are often found to coexist in childhood. Therefore, childrenrequire a thorough medical and urological evaluation, before developing a treatment planaiming at stone removal and prevention of further stone formation.Content. Pathophysiology, clinical presentation, etiology (metabolic and infectiouscauses), diagnosis, imaging, metabolic evaluation and general medical management, aswell as complementary and alternatives therapies, are presented.

    Introducere

    Litiaza reno-urinar la copil definete o patologie complex, deseori subestimat, careimplic o multitudine de factori cauzali subiaceni. Diferitele opiuni terapeuticeexistente, de multe ori specifice, i posibilitatea recurenei trebuie avute n vedere n mod

  • 2

    constant. Litiaza renourinar este o problem actual care privete, n egal msur,medicul de familie, pediatrul, nefrologul i urologul pediatru.

    n SUA, litiaza pediatric reprezint 1/1000 1/10000 din totalul spitalizrilor, incidenabolii fiind aceeai pentru biei i fete [1].

    Fiziopatologie

    Calculii renourinari sunt rezultatul interaciunii dintre ereditate i factorii de mediu,formndu-se n urma unui complex proces de coalescen, cristalizare i precipitare, ncondiii fizice i biochimice care perturb echilibrul urinar dintre factorii favorizani i ceiopozani. Interaciunile dintre diferitele substane aflate n compoziia calculilor suntcruciale n dezvoltarea urolitiazei i determin, n multe cazuri, disfuncie tubular, aacum se ntampl n nefrocalcinoz.Sunt citai mai muli factori favorizai pentru apariia urolitiazei: volumul urinar sczut,pHul urinar acid (excepie fac calculii de struvit, care necesit un pH alcalin), urinaconcentrat, urina infectat i sedentarismul. Factorii opozai litiazei sunt reprezentai deo serie de inhibitori organici i anorganici, existeni n urin n mod normal, i anume:magneziul, glicozaminoglicanii, citratul, pirofosfatul i nefrocalcina.Anomaliile renale morfologice, anomaliile de tract urinar (obstructive sau de reflux),tulburrile metabolice sistemice i, desigur, factorii genetici au rol important n procesulcomplex de constituire a calculilor renourinari. Hipercalciuria este un factordeterminant n litiaza renourinar la copil.

    Manifestri clinice

    Colica renal clasic este, de obicei, prezent la copilul mare i adolescent. Pentrucelelalte categorii de vrst, durerea n flanc, abdominal sau pelvin este ntalnit n50% din cazuri. Hematuria macroscopic sau microscopic este notat, la toatecategoriile de vrst, n 30 90 % din cazuri, n timp ce infecia de tract urinar (ITU) esteprima form de manifestare clinic la precolar. Adesea, hematuria izolat estedeterminat de hipercalciurie i precede formarea calculilor.

    Etiologie

    n patologia pediatric, raportat la etiologie, sunt discutate dou grupe de litiaz renal:1. litiaza metabolic i 2. litiaza de struvit.

    1. Cauze metabolice. Calculii metabolici

    (a) Hipercalciuria este, de departe, cea mai frecvent cauz de litiaz la copil.Hipercalciuria poate fi asociat absorbiei intestinale crescute a calciului, aa cum sentampl n excesul de viamin D. Hipercalciuria este o manifestare prezent n uneletubulopatii: acidoza tubular distal tip I, boala Dent (afeciune cu transmisiune Xlincat, n care hipercalciuria este nsoit de proteinurie i datorat unei mutaii la nivelulcanalelor de clor), sindromul Bartter. n boala Dent, proteinuria are origine tubular i sedatoreaz disfunciei existente la nivelul sistemului endocitar, situat n tubul contort

  • 3

    proximal [2], unde sunt secretate megalina i cubilina, receptori proteici responsabili declearenceul majoritii proteinelor filtrate n glomerul. Sindromul Bartter este otubulopatie complex, n care, cercetri de genetic molecular au precizat 3 fenotipuri.Hipercalciuria poate nsoi diferite tuburri endocrine (hipotiroidismul,hipoparatiroidismul, hiperfuncia suprarenalian). Se asociaz cu tulburri alemetabolismului osos legate de imobilizri de diferite cauze, rahitism, maligniti, artritreumatoid juvenil. Sunt menionate i alte cauze de hipercalciurie, mai puin frecvente,cum ar fi: hipofosfatemia, hipercalcemia, ITU, hipercalciuria familial, sindromulWilliams, medicamente (diuretice, coticosteroizi), boli metabolice de stocare (glicogen)i creterea produciei de prostaglandin E2 (tabelul 1).

    Tabel 1. Cauze de hipercalciurie

    Creterea absorbiei intestinale de calciu- Excesul de vitamin D

    Disfuncii tubulare- Pierderea tubular de fosfai- Afectarea absorbiei tubulare de calciu- Acidoza tubular tip I- Boala Dent- Sindromul Bartter

    Cauze endocrine- Hipotiroidismul- Excesul de hormoni suprarenalieni- Hiperparatiroidismul

    Tulburri metabolice osoase- Imobilizare- Rahitism- Maligniti- Artrita reumatoid juvenil

    Altele- Hipercalciuria familial idiopatic- Medicamente (diuretice, corticoizi)- ITU- Sindromul Williams- Creterea produciei renale de prostaglandin E2- Hipercalcemia- Hipofosfatemia- Boli metabolice de stocare (glicogen)

    Reprodus dup Gillspie RS, Stapleton FB. Pediatr in Rev, 2004;25,4:133 [5]

  • 4

    n majoritatea cazurilor de hipercalciurie, calcemia este normal. n hipercalciuriaidiopatic nu s-a izolat nc o gen direct implicat, dar boala pare a fi transmisautozomal dominant, cu penetran incomplet.

    NefrocalcinozaAfeciune descris mai ales la prematur i la copilul nscut la termen [3,4], cunoscut cuspitalizri complicate, i definit prin prezena depozitelor de calciu generalizate,localizate n perenchimul renal, nefrocalcinoza este o nefropatie tubulointerstiialcronic, caracterizat prin depuneri intratubulare de fosfat de calciu i insuficien renallent progresiv. Este cunoscut faptul c, nounscutul prematur, nregistreaz o cretereaccelerat n perioada postnatal, context n care, mineralizarea adecvat, estedependent de aportul suficient de calciu (Ca) i fosfor (P). Totui, suplimentele de Ca iP asociaz unele riscuri, printre care i dezvoltarea unei nefrocalcinoze. Unele studii auaratat c raportul urinar Ca/creatinin este crescut la aceti copii [5].Apariia hipercalciuriei, manifestare cvasi constant n nefrocalcinoze la copilul nscutprematur, poate fi indus i de administrarea de furosemid, considerat de unii autoriprincipalul factor de risc n apariia bolii. Furosemid-ul ar favoriza apariianefrocalcinozei att la animal, ct i la om. Sa demonstrat ca paratiroidectomiaprotejeaz mpotriva nefrocalcinozei induse de furosemid la oarecii tineri, ceea cesugereaz intervenia hormonului paratiroidian (PTH) n fiziopatologia bolii. Saobservat, de asemenea, incidena crescut a nefrocalcinozei la prematurii de grad mare,care au primit dexametazon n perioada postnatal [6], apariia depunerilor de calciu nmedular fiind considerat o posibil consecin a tratamentului. Nefrocalcinoza seasociaz cu hipercalcemie i acidoz tubular distal [7]. Cercetri genetice recente [8] audemonstrat participarea unui schimbtor genic de anioni clorbicarbonat, eliberat deeritrocite i unele celule renale, implicat n acidifierea urinii la pacienii cu acidoztubular distal familial i nefrocalcinoz. Astfel, a fost identificat o nou mutaie lanivelul genei AE1, asociat acidozei tubulare distale, care se transmite autozomaldominant. Exist propuneri pentru extinderea acestui mecanism genetic n cazul copiilordiagnosticai cu eec de cretere i nefrocalcinoz [4].Nefrocalcinoza a fost descris i la copii cu hiperoxalurie secundar i la unii copiidiagnosticai cu fibroz chistic (FC), la care sa sugerat existena unei anomalii nmetabolismul calciului, localizat la nivelul rinichiului [9]. Nefrocalcinoza neonatal afost diagnosticat i n asociere cu hipercalcemie i tulburari n absorbia glucozei igalactozei, la copii cu cretere deficitar, poliurie i diaree apoas sever.Hipomagneziemia familial, asociata cu hipercalciurie i nefrocalcinoz, este o afeciunetubular rar, transmis autozomal recesiv, frecvent combinat cu hipostenurie iinsuficien renal progresiv. Defectul primar se leag de afectarea reabsorbiei tubularea magneziului (Mg) i a calciului la nivelul braului ascendent, subtire, al ansei Henle lanivelul medularei renale. n aceste cazuri, sa observat c tratamentele cu preparate orale,coninnd Mg, citrat de potasiu i alopurinol, amelioreaz hipercalciuria, dar nuinflueneaz nivelele sczute ale Mg seric. Funcia renal a pacienilor este stabil, cuinsuficien renal moderat, bine tolerat.Nefrocalcinoza a fost descris i n asociere cu alte boli rare, cum ar fi xantinuriaereditar tip II, amielogeneza imperfect (agenezia dentiiei primare i ntrzierea sau

  • 5

    absena dentiiei permanente), nefroblastomul congenital sau n prezena chistelormedulare din aciduria 3metilglutaconic.

    (b) Hiperuricozuria. La sugar, excreia normal a acidului uric este mare, comparativ cucea a adultului, i ramne ridicat pn n perioada adolescenei. La