Lista de medicamentos seleccionados · Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles . Tu beneficio de recetas viene con una

Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles

Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

IND

Lista de medicamentos seleccionados

¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando.o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precioen comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marcapreferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismotipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marcaque pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.

o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y demarca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismasafecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que seutilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.

Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:

o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca

los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso

se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

Recursos de farmacia en línea

Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .

Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.

REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.

$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.

DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

Lista de medicamentos selectos de Kentucky 2020

Table of Contents

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 7AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 7AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ................................................................................................................................9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS ................................................................................................................10AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................10AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 10AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 11AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES .............................................................................. 12AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES .............................................................................................12AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 12AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................18AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................20AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 21AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................21AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 22AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................23AGENTES LIBERADORES DE POTASIO .............................................................................................................................23AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................23AGENTES NEUROMUSCULARES ........................................................................................................................................23AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 24AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 26AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 26AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU ...........................................................................27AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................27AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA .................................................................27AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 27AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES .................................................................................................... 28AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................28AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ................................................................................................................................. 30AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 30AGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 1A/ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 2A ...................31AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 31ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 31ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 33ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 35ANÁLOGOS DE LEPTINA ..................................................................................................................................................... 36ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................37ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) ................................................ 37ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1) ...................................................................... 37ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 37ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 37ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................38ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................42ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 43ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................45ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 49ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 49ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 49ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 50ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 50ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 50ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................51ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................53

5

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS ..........................................................................................................................................54ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 54ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 54ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................57ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................57ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 57BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................59BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 60CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................61CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................61CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................62COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) ................................................................................................................................................................................... 63CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 63DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 63DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 74ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL ......................................................................................................................75ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS ........ 75ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................75FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................75GLUCOPÉPTIDOS ................................................................................................................................................................. 75HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA ........................................................75HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................75HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROGÉNICA (NOH) - AGENTES .................................................................................76INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA ..................... 76INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12 .................................................................................. 76INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA ...........................................................................................................................76INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) ...........................................................................................76INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) ...................................................................................76INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) ................................................................................77LAXANTES .............................................................................................................................................................................77MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................78MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................79MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 79MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 81MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................82MODULADORES DE SEROTONINA .....................................................................................................................................85MONOBACTÁMICOS .............................................................................................................................................................85MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 85NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 87OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................88PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 88PRODUCTOS BIOLÓGICOS VARIOS ...................................................................................................................................88PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................88PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................89PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 92PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................92PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 93PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 93QUÍMICOS .............................................................................................................................................................................. 93SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................... 93TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................93TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................... 94TOXOIDES ..............................................................................................................................................................................95VACUNAS .............................................................................................................................................................................. 95VASOPRESORES .................................................................................................................................................................. 97VITAMINAS ............................................................................................................................................................................ 97

6

CURRENT AS OF 4/1/2020

Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS

VEHÍCULOS ORALES

cherry concentrate oral syrup

Nivel 2

cvs distilled water oral liquid

Nivel 2

distilled water oral liquid Nivel 2

grape syrup oral syrup Nivel 2

NICE DISTILLED WATER ORAL LIQUID

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

syrpalta oral syrup Nivel 2

syrup vehicle oral syrup Nivel 2

VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS

cvs petroleum jelly external gel

Nivel 1

eq petroleum jelly external gel

Nivel 1

gnp petroleum jelly gel Nivel 1

goodsense petroleum jelly gel

Nivel 1

hm petroleum jelly gel Nivel 1

petrolatum gel Nivel 1

petrolatum white gel Nivel 1

petroleum jelly gel Nivel 1

ra petroleum jelly gel Nivel 1

RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL

Nivel 1

white petrolatum gel Nivel 1


Nivel Notas

AGENTES ANORRECTALES

AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS

RECTIV RECTAL OINTMENT

Nivel 3

ESTEROIDES INTRARRECTALES

COLOCORT RECTAL ENEMA

Nivel 1

hydrocortisone rectal enema

Nivel 1

AGENTES ANSIOLÍTICOS

AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS

buspirone hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1

hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine pamoate oral capsule

Nivel 1

meprobamate oral tablet Nivel 1

BENZODIAZEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1

diazepam oral concentrate Nivel 1

diazepam oral solution Nivel 1

diazepam oral tablet Nivel 1

lorazepam oral tablet Nivel 1

oxazepam oral capsule Nivel 2 QL

AGENTES ANTIANGINOSOS

AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO

ranolazine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

NITRATOS

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

Nivel 1

En vigencia desde el 04/01/2020

7


Nivel Notas

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

isosorbide mononitrate oral tablet

Nivel 1

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT

Nivel 2

nitroglycerin er oral capsule extended release

Nivel 1

nitroglycerin sublingual tablet sublingual

Nivel 1

nitroglycerin translingual solution

Nivel 2

NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

cromolyn sodium inhalation nebulization solution

Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium oral packet

Nivel 1 QL

montelukast sodium oral tablet

Nivel 1 QL

montelukast sodium oral tablet chewable

Nivel 1 QL

zafirlukast oral tablet Nivel 1

BETA AGONISTAS

ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 1 QL

albuterol sulfate inhalation nebulization solution

Nivel 1

albuterol sulfate oral syrup Nivel 1

ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE

Nivel 3 QL


Nivel Notas

BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution

Nivel 2

levalbuterol tartrate inhalation aerosol

Nivel 1 QL

metaproterenol sulfate oral syrup

Nivel 1

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

STRIVERDI RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

terbutaline sulfate oral tablet

Nivel 2

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS

ipratropium bromide inhalation solution

Nivel 1 QL

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE

Nivel 3 QL

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL


8


Nivel Notas

budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol

Nivel 2 QL

DULERA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose

Nivel 1 QL

ipratropium-albuterol inhalation solution

Nivel 2

SYMBICORT INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 1 QL

INHALANTES DE ESTEROIDES

ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL

budesonide inhalation suspension

Nivel 1 QL

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL


Nivel Notas

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA

zileuton er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS

DALIRESP ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

XANTINAS

theophylline er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1

theophylline er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

theophylline oral solution Nivel 1

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

Nivel 1

SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION

Nivel 1

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

metronidazole oral capsule

Nivel 1

metronidazole oral tablet Nivel 1

NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4

pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted

Nivel 2


9


Nivel Notas

PRIMSOL ORAL SOLUTION

Nivel 3

trimethoprim oral tablet Nivel 1

XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

ALINIA ORAL TABLET Nivel 3

atovaquone oral suspension

Nivel 2

AGENTES LEPROSTÁTICOS

dapsone oral tablet Nivel 2

CARBAPENEMAS

ertapenem sodium injection solution reconstituted

Nivel 2

GLICILCICLINAS

tigecycline intravenous solution reconstituted

Nivel 2

LINCOSAMIDAS

clindamycin hcl oral capsule

Nivel 1

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted

Nivel 1

OXAZOLIDONAS

linezolid oral suspension reconstituted

Nivel 2 PA; QL

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL

SIVEXTRO ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

guanidine hcl oral tablet Nivel 2

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

Nivel 2

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS



Nivel Notas


Nivel 2

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS



Nivel 2

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

cycloserine oral capsule Nivel 2

ethambutol hcl oral tablet Nivel 2

isoniazid oral syrup Nivel 1

isoniazid oral tablet Nivel 1

PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3

pyrazinamide oral tablet Nivel 2

rifabutin oral capsule Nivel 2

rifampin oral capsule Nivel 2

SIRTURO ORAL TABLET Nivel 3

TRECATOR ORAL TABLET

Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS

RIFATER ORAL TABLET Nivel 3

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS

lithium carbonate er oral tablet extended release

Nivel 1

lithium carbonate oral capsule

Nivel 1

lithium carbonate oral tablet

Nivel 1

lithium oral solution Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

LATUDA ORAL TABLET Nivel 3

ziprasidone hcl oral capsule

Nivel 2


10


Nivel Notas

BENZISOXAZOLES

FANAPT ORAL TABLET Nivel 3

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET

Nivel 3

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

risperidone oral solution Nivel 1

risperidone oral tablet Nivel 1

risperidone oral tablet dispersible

Nivel 2

BENZODIACEPINAS

olanzapine oral tablet Nivel 2

olanzapine oral tablet dispersible

Nivel 2

BUTIROFENONAS

haloperidol oral tablet Nivel 1

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS

aripiprazole oral solution Nivel 2

aripiprazole oral tablet Nivel 2

DIBENZODIACEPÍNICOS

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

quetiapine fumarate oral tablet

Nivel 2

DIBENZODIAZEPINAS

clozapine oral tablet Nivel 2

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2

DIBENZOOXEPINO PIRROLES

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL

Nivel 3

DIBENZOXAZEPINAS

loxapine succinate oral capsule

Nivel 1

FENOTIAZINAS

chlorpromazine hcl oral tablet

Nivel 2

fluphenazine hcl oral concentrate

Nivel 1

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1


Nivel Notas

fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1

perphenazine oral tablet Nivel 1

prochlorperazine maleate oral tablet

Nivel 1

thioridazine hcl oral tablet Nivel 1

trifluoperazine hcl oral tablet

Nivel 1

TIOXANTENOS

thiothixene oral capsule Nivel 1

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1 QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1 DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL

bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

OPSUMIT ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE (SGC)

ADEMPAS ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

sildenafil citrate oral tablet 20 mg

Nivel 4 PA; SP; QL


11


Nivel Notas

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)

sildenafil citrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 1 PA; QL

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 PA; QL

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA

treprostinil injection solution

Nivel 4 PA; SP; LD

VENTAVIS INHALATION SOLUTION


AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES

AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES

CHOLBAM ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; LD; QL

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP

AGENTES DERMATOLÓGICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac sodium transdermal gel 1 %

Nivel 2 QL

FLECTOR TRANSDERMAL PATCH

Nivel 3 QL


Nivel Notas

AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

tretinoin (emollient) external cream

Nivel 1 PA

AGENTES PARA ROSÁCEA

azelaic acid external gel Nivel 2

doxycycline oral capsule delayed release

Nivel 2

metronidazole external cream

Nivel 1

metronidazole external gel Nivel 1

metronidazole external lotion

Nivel 1

MIRVASO EXTERNAL GEL

Nivel 3

ROSADAN EXTERNAL CREAM

Nivel 1

ROSADAN EXTERNAL GEL

Nivel 1

AGENTES PARA VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y ANALES

VEREGEN EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS

podofilox external solution Nivel 1

salicylic acid external cream

Nivel 1

salicylic acid external shampoo

Nivel 1

salicylic acid external solution 26 %

Nivel 1

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS TÓPICOS

TARGRETIN EXTERNAL GEL

Nivel 4 PA; SP

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ

CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB

Nivel 1


12


Nivel Notas

CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB

Nivel 1

clindamycin phosphate external foam

Nivel 1

clindamycin phosphate external gel

Nivel 1

clindamycin phosphate external lotion

Nivel 1

clindamycin phosphate external solution

Nivel 1

clindamycin phosphate external swab

Nivel 1

dapsone external gel 5 % Nivel 2

ery external pad Nivel 1

erythromycin external gel Nivel 1

erythromycin external solution

Nivel 1

sulfacetamide sodium (acne) external lotion

Nivel 1

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

ALTABAX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

gentamicin sulfate external cream

Nivel 1

gentamicin sulfate external ointment

Nivel 1

mupirocin external ointment

Nivel 1

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

fluorouracil external cream 5 %

Nivel 1 QL

fluorouracil external solution

Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-betamethasone external cream

Nivel 1

clotrimazole-betamethasone external lotion

Nivel 1


Nivel Notas

nystatin-triamcinolone external cream

Nivel 1

nystatin-triamcinolone external ointment

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

anti-fungal external cream Nivel 1

clotrimazole af external cream

Nivel 1

clotrimazole anti-fungal external cream

Nivel 1

clotrimazole external cream

Nivel 1

clotrimazole external solution

Nivel 1

CLOTRIMAZOLE GRX EXTERNAL CREAM

Nivel 1

cvs clotrimazole external cream

Nivel 1

cvs clotrimazole external solution

Nivel 1

econazole nitrate external cream

Nivel 1

eq antifungal external cream

Nivel 1

eq athletes foot external cream

Nivel 1

eq jock itch external cream Nivel 1

eql antifungal external cream

Nivel 1

eql athletes foot external cream

Nivel 1

ERTACZO EXTERNAL CREAM

Nivel 3

EXELDERM EXTERNAL CREAM

Nivel 3

EXELDERM EXTERNAL SOLUTION

Nivel 3

gnp athletes foot external cream

Nivel 1

jock itch external cream Nivel 1

jock itch relief external cream

Nivel 1


13


Nivel Notas

JUBLIA EXTERNAL SOLUTION

Nivel 3

ketoconazole external cream

Nivel 1

ketoconazole external foam

Nivel 1

ketoconazole external shampoo

Nivel 1

KETODAN EXTERNAL FOAM

Nivel 1

kp clotrimazole external cream

Nivel 1

LUZU EXTERNAL CREAM

Nivel 3

oxiconazole nitrate external cream

Nivel 2

OXISTAT EXTERNAL LOTION

Nivel 3

qc clotrimazole external cream

Nivel 1

ra clotrimazole external cream

Nivel 1

ra jock itch external cream Nivel 1

sm antifungal clotrimazole external cream

Nivel 1

tgt clotrimazole external cream

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox external gel Nivel 1

ciclopirox external shampoo

Nivel 1

ciclopirox external solution Nivel 1

ciclopirox olamine external cream

Nivel 1

ciclopirox olamine external suspension

Nivel 1

MENTAX EXTERNAL CREAM

Nivel 3

naftifine hcl external cream

Nivel 2

NYAMYC EXTERNAL POWDER

Nivel 1

nystatin external cream Nivel 1

nystatin external ointment Nivel 1


Nivel Notas

nystatin external powder Nivel 1

NYSTOP EXTERNAL POWDER

Nivel 1

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS

diclofenac sodium transdermal gel 3 %

Nivel 2 QL

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO

PICATO EXTERNAL GEL Nivel 3 PA; QL

ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS

acitretin oral capsule Nivel 2

COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


methoxsalen rapid oral capsule

Nivel 2 SP

ANTIPSORIÁSICOS

calcipotriene external cream

Nivel 1

calcipotriene external ointment

Nivel 1

calcipotriene external solution

Nivel 1


14


Nivel Notas

CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT

Nivel 1

calcitriol external ointment Nivel 1

tazarotene external cream Nivel 2

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %

Nivel 3

TAZORAC EXTERNAL GEL

Nivel 3

ANTIVIRALES - TÓPICOS

acyclovir external ointment Nivel 3 QL

DENAVIR EXTERNAL CREAM

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS

lidocaine-prilocaine external cream

Nivel 1 QL

lidocaine-prilocaine external kit

Nivel 1

SYNERA EXTERNAL PATCH

Nivel 3 QL

COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES

CORTISPORIN EXTERNAL CREAM

Nivel 3

CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS

sodium sulfacetamide wash external liquid

Nivel 2

COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS

calcipotriene-betameth diprop external ointment

Nivel 1

COMBINACIONES PARA EL ACNÉ

adapalene-benzoyl peroxide external gel

Nivel 2

benzoyl peroxide-erythromycin external gel

Nivel 1

bp 10-1 external emulsion Nivel 1


Nivel Notas

bp cleansing wash external emulsion

Nivel 1

clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %

Nivel 1

clindamycin-tretinoin external gel

Nivel 2

sss 10-5 external cream Nivel 1

sss 10-5 external foam Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external cream 10-2 %, 10-5 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external emulsion

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external liquid 9-4 %, 9-4.5 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external lotion 10-5 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external pad

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external suspension

Nivel 1

sulfacetamide sod-sulfur wash external kit

Nivel 1

sulfacetamide-sulfur in urea external emulsion

Nivel 2

sulfamez wash external emulsion

Nivel 1

CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS

alclometasone dipropionate external cream

Nivel 1

alclometasone dipropionate external ointment

Nivel 1

amcinonide external cream

Nivel 1

amcinonide external lotion Nivel 1

amcinonide external ointment

Nivel 2

BESER EXTERNAL LOTION

Nivel 1


15


Nivel Notas

betamethasone dipropionate aug external cream

Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external gel

Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external lotion

Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external ointment

Nivel 1

betamethasone dipropionate external cream

Nivel 1

betamethasone dipropionate external lotion

Nivel 1

betamethasone dipropionate external ointment

Nivel 1

betamethasone valerate external cream

Nivel 1

betamethasone valerate external foam

Nivel 1

betamethasone valerate external lotion

Nivel 1

betamethasone valerate external ointment

Nivel 1

clobetasol prop emollient base external cream

Nivel 1

clobetasol propionate e external cream

Nivel 1

clobetasol propionate emulsion external foam

Nivel 1

clobetasol propionate external cream

Nivel 1

clobetasol propionate external foam

Nivel 1

clobetasol propionate external gel

Nivel 1

clobetasol propionate external lotion

Nivel 1

clobetasol propionate external ointment

Nivel 1

clobetasol propionate external shampoo

Nivel 1


Nivel Notas

clobetasol propionate external solution

Nivel 1

clocortolone pivalate external cream

Nivel 1

CLODAN EXTERNAL SHAMPOO

Nivel 1

desonide external cream Nivel 1

desonide external lotion Nivel 1

desonide external ointment

Nivel 1

desoximetasone external cream

Nivel 1

desoximetasone external gel

Nivel 1

desoximetasone external ointment

Nivel 1

diflorasone diacetate external cream

Nivel 1

diflorasone diacetate external ointment

Nivel 1

fluocinolone acetonide body external oil

Nivel 1

fluocinolone acetonide external cream

Nivel 1

fluocinolone acetonide external ointment

Nivel 1

fluocinolone acetonide external solution

Nivel 1

fluocinolone acetonide scalp external oil

Nivel 1

fluocinonide emulsified base external cream

Nivel 1

fluocinonide external cream

Nivel 1

fluocinonide external gel Nivel 1

fluocinonide external ointment

Nivel 1

fluocinonide external solution

Nivel 1

flurandrenolide external cream

Nivel 2

flurandrenolide external lotion

Nivel 2

fluticasone propionate external cream

Nivel 1


16


Nivel Notas

fluticasone propionate external lotion

Nivel 1

fluticasone propionate external ointment

Nivel 1

halcinonide external cream

Nivel 2

halobetasol propionate external cream

Nivel 1

halobetasol propionate external ointment

Nivel 1

HALOG EXTERNAL CREAM

Nivel 3

HALOG EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

hydrocortisone butyr lipo base external cream

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external cream

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external lotion

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external ointment

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external solution

Nivel 1

hydrocortisone external cream 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone external lotion 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone external ointment 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone valerate external cream

Nivel 1

hydrocortisone valerate external ointment

Nivel 1

mometasone furoate external cream

Nivel 1

mometasone furoate external ointment

Nivel 1

mometasone furoate external solution

Nivel 1

prednicarbate external cream

Nivel 1

prednicarbate external ointment

Nivel 1

TOVET EXTERNAL FOAM

Nivel 1


Nivel Notas

triamcinolone acetonide external cream

Nivel 1

triamcinolone acetonide external lotion

Nivel 1

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1

triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %

Nivel 2

TRIANEX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2

TRIDERM EXTERNAL CREAM

Nivel 1

CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE CRECIMIENTO

REGRANEX EXTERNAL GEL

Nivel 3

EMOLIENTES

AL12 EXTERNAL LOTION

Nivel 1

ammonium lactate external cream

Nivel 1

ammonium lactate external lotion

Nivel 1

cvs hydrating skin treatment external lotion

Nivel 1

cvs vitamin e external oil Nivel 1

e-oil external oil 100 unit/5drop, 933.333 unit/ml

Nivel 1

eql vitamin e ultra strength external oil

Nivel 1

ra vitamin e external oil Nivel 1

vitamin e external cream 100 unit/gm

Nivel 1

vitamin e skin external oil , 12000 unit

Nivel 1

ENZIMAS TÓPICAS

SANTYL EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

CROTAN EXTERNAL LOTION

Nivel 2


17


Nivel Notas

lindane external shampoo Nivel 1

malathion external lotion Nivel 1

permethrin external cream Nivel 1

SKLICE EXTERNAL LOTION

Nivel 3

spinosad external suspension

Nivel 1

ULESFIA EXTERNAL LOTION

Nivel 3

IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS

imiquimod external cream Nivel 1 PA; QL

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA TIPO II

finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS

pimecrolimus external cream

Nivel 1 PA

tacrolimus external ointment

Nivel 1 PA

LIMPIADORES PARA LA PIEL

cvs isopropyl alcohol wipes external

Nivel 3

essentra wipes 9x9" external

Nivel 3

PRODUCTOS ANTISEBORREICOS

selenium sulfide external lotion

Nivel 1

sodium sulfacetamide external shampoo

Nivel 1

sulfacetamide sodium external gel

Nivel 1

sulfacetamide sodium external liquid

Nivel 1

PRODUCTOS DE QUEMA

mafenide acetate external packet

Nivel 2


Nivel Notas

silver sulfadiazine external cream

Nivel 1

SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM

Nivel 3

THERMAZENE EXTERNAL CREAM

Nivel 1

PRODUCTOS PARA EL ACNÉ

adapalene external cream Nivel 1

adapalene external gel Nivel 1

AMNESTEEM ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

AVITA EXTERNAL CREAM

Nivel 1 PA

AZELEX EXTERNAL CREAM

Nivel 3 PA

benzoyl peroxide cleanser external liquid

Nivel 3

benzoyl peroxide external foam 5.3 %

Nivel 1

benzoyl peroxide external gel 10 %, 5 %, 8 %

Nivel 1

benzoyl peroxide wash external liquid

Nivel 1

bpo foaming cloths external

Nivel 1

CLARAVIS ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

cvs acne foaming face wash external liquid

Nivel 1

cvs acne treatment external gel

Nivel 1

tretinoin external cream Nivel 1 PA

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %

Nivel 1 PA

ZENATANE ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS

AGENTES CALCIOMIMÉTICOS

cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL


18


Nivel Notas

AGENTES DE SOMATOSTATINA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER

Nivel 4 PA; LD; QL

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; LD; QL

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION


AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA

cabergoline oral tablet Nivel 1

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2

SAMSCA ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL

BISFOSFONATOS

alendronate sodium oral solution

Nivel 1

alendronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT

Nivel 3 ST; QL

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-5600 MG-UNIT

Nivel 3 ST

ibandronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

risedronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal solution

Nivel 2 QL


Nivel Notas

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS

chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F RFF REDIJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F RFF SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP

INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH

SYNAREL NASAL SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)

OSPHENA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0

REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES

CARNITOR INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3


19


Nivel Notas

CARNITOR ORAL SOLUTION

Nivel 3

CARNITOR ORAL TABLET

Nivel 3

CARNITOR SF ORAL SOLUTION

Nivel 3

levocarnitine oral solution Nivel 1

levocarnitine oral tablet Nivel 2

levocarnitine sf oral solution

Nivel 1

TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES

sodium phenylbutyrate oral tablet

Nivel 2 PA; QL

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 4 PA; SP; LD

TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES

CARBAGLU ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD

TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES

CYSTADANE ORAL POWDER

Nivel 3 LD

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D

calcitriol oral capsule Nivel 1

calcitriol oral solution Nivel 2

doxercalciferol oral capsule

Nivel 2

paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA

VASOPRESINA

desmopressin ace spray refrig nasal solution

Nivel 2

desmopressin acetate oral tablet

Nivel 1

desmopressin acetate spray nasal solution

Nivel 2


Nivel Notas

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS

ACIDULANTES INTESTINALES

enulose oral solution Nivel 1

generlac oral solution Nivel 1

lactulose encephalopathy oral solution

Nivel 1

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES

AMITIZA ORAL CAPSULE

Nivel 3

AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO

calcium acetate (phos binder) oral tablet

Nivel 2

calcium acetate oral tablet 667 mg

Nivel 2

FOSRENOL ORAL PACKET

Nivel 3 PA

lanthanum carbonate oral tablet chewable

Nivel 2

sevelamer carbonate oral packet

Nivel 1

sevelamer carbonate oral tablet

Nivel 1

VELPHORO ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3 PA

AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3

alosetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C)

LINZESS ORAL CAPSULE

Nivel 2


20


Nivel Notas

AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL

APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 QL

balsalazide disodium oral capsule

Nivel 1 QL

DIPENTUM ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 QL

mesalamine-cleanser rectal kit

Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL

sulfasalazine oral tablet delayed release

Nivel 1 QL

AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES

ursodiol oral capsule Nivel 2

ursodiol oral tablet Nivel 2

ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES

metoclopramide hcl oral solution

Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet

Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg

Nivel 2

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg

Nivel 1

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL

ELMIRON ORAL CAPSULE

Nivel 3

ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

silodosin oral capsule Nivel 1


Nivel Notas

tamsulosin hcl oral capsule

Nivel 1

CITRATOS

potassium citrate er oral tablet extended release

Nivel 2

potassium citrate-citric acid oral solution

Nivel 1

TARON-CRYSTALS ORAL PACKET

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA

dutasteride oral capsule Nivel 2

finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1

IRRIGANTES GENITOURINARIOS

CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION

Nivel 1

sodium chloride irrigation solution

Nivel 1

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS

AGENTES DE QUINAZOLINA

anagrelide hcl oral capsule Nivel 2

AGENTES HEMORREOLÓGICOS

pentoxifylline er oral tablet extended release

Nivel 1

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

DERIVADOS DE LA CICLO-PENTIL-TRIAZOLO-PIRIMIDINA (CPTP)

BRILINTA ORAL TABLET

Nivel 3 QL


21


Nivel Notas

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg

Nivel 2

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 10 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

dipyridamole oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE C1

BERINERT INTRAVENOUS KIT


INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

cilostazol oral tablet Nivel 2

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS

ÁCIDO FÓLICO/FOLATO

cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0

folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1

folic acid oral tablet 800 mcg

Nivel 1 $0

gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0

hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0

kp folic acid oral tablet 1 mg

Nivel 1

px folic acid oral tablet Nivel 1 $0

ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0

sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0

yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0

AGENTES CITOTÓXICOS

DROXIA ORAL CAPSULE

Nivel 4


Nivel Notas

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA)

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

PROCRIT INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER

CERDELGA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; LD

miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)

PROMACTA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; LD

COBALAMINAS

cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml

Nivel 1

COMBINACIONES DE HIERRO

ICAR-C PLUS ORAL TABLET

Nivel 1

ERITROPOYETINA

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

PROCRIT INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP


22


Nivel Notas

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)

NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

HIERRO

cvs iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1

cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg

Nivel 1

eql iron supplement therapy oral tablet

Nivel 1

ferrous sulfate iron oral tablet

Nivel 1

gnp iron oral tablet Nivel 1

gnp slow release iron oral tablet extended release

Nivel 1

hm iron oral tablet Nivel 1

iron high-potency oral tablet

Nivel 1

iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1

px iron oral tablet 200 (65 fe) mg

Nivel 1

qc ferrous sulfate oral tablet

Nivel 1

ra iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1

slow iron oral tablet extended release

Nivel 1

sm iron oral tablet Nivel 1

sm iron slow release oral tablet extended release

Nivel 1


Nivel Notas

AGENTES HEMOSTÁTICOS

AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO

KIONEX ORAL SUSPENSION

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate rectal suspension

Nivel 2

SPS ORAL SUSPENSION

Nivel 2

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray

Nivel 1 QL

olopatadine hcl nasal solution

Nivel 1 QL

ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL

fluticasone propionate nasal suspension

Nivel 1 QL

OMNARIS NASAL SUSPENSION

Nivel 3 ST; QL

triamcinolone acetonide nasal aerosol

Nivel 1 QL

AGENTES NEUROMUSCULARES

BENZOTIAZOLES

riluzole oral tablet Nivel 4 SP


23


Nivel Notas

AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution

Nivel 2

diclofenac sodium ophthalmic solution

Nivel 1

flurbiprofen sodium ophthalmic solution

Nivel 1

ketorolac tromethamine ophthalmic solution

Nivel 1

NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS

apraclonidine hcl ophthalmic solution

Nivel 1

brimonidine tartrate ophthalmic solution

Nivel 1

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS

ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

azelastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

cromolyn sodium ophthalmic solution

Nivel 1 QL

epinastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

olopatadine hcl ophthalmic solution

Nivel 2 ST; QL

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS

AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3


Nivel Notas

bacitracin ophthalmic ointment

Nivel 1

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1

erythromycin ophthalmic ointment

Nivel 1

gatifloxacin ophthalmic solution

Nivel 1

GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

gentamicin sulfate ophthalmic solution

Nivel 1

levofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1

moxifloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1

ofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1

tobramycin ophthalmic solution

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS

trifluridine ophthalmic solution

Nivel 1

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL

Nivel 3

BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution

Nivel 1

BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS

betaxolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1


24


Nivel Notas

carteolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1

levobunolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1

timolol maleate ophthalmic gel forming solution

Nivel 1

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

Nivel 1

COMBINACIÓN DE AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS E INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS

ak-poly-bac ophthalmic ointment

Nivel 1

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution

Nivel 1

NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution

Nivel 1

COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment

Nivel 1


Nivel Notas

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension

Nivel 1

NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution

Nivel 1

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension

Nivel 1

ESTEROIDES OFTÁLMICOS

ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION

Nivel 3 QL

fluorometholone ophthalmic suspension

Nivel 1

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL

Nivel 3

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3

loteprednol etabonate ophthalmic suspension

Nivel 2

prednisolone acetate ophthalmic suspension

Nivel 1

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

dorzolamide hcl ophthalmic solution

Nivel 1


25


Nivel Notas

MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS

tropicamide ophthalmic solution

Nivel 1

MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA

pilocarpine hcl ophthalmic solution

Nivel 1

MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS

bimatoprost ophthalmic solution

Nivel 2

latanoprost ophthalmic solution

Nivel 1

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

travoprost (bak free) ophthalmic solution

Nivel 2

ZIOPTAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment

Nivel 1

sulfacetamide sodium ophthalmic solution

Nivel 1

AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS VARIOS

acetic acid otic solution Nivel 1

ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS

ciprofloxacin hcl otic solution

Nivel 1

ofloxacin otic solution Nivel 1


Nivel Notas

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS

CIPRO HC OTIC SUSPENSION

Nivel 3

CIPRODEX OTIC SUSPENSION

Nivel 3

COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION

Nivel 3

neomycin-polymyxin-hc otic solution

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc otic suspension

Nivel 1

COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS ÓTICOS

CORTIC-ND OTIC SOLUTION

Nivel 1

exotic-hc otic solution Nivel 1

ESTEROIDES ÓTICOS

ACETASOL HC OTIC SOLUTION

Nivel 2

fluocinolone acetonide otic oil

Nivel 1

hydrocortisone-acetic acid otic solution

Nivel 2

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES

AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA

clotrimazole mouth/throat lozenge

Nivel 2 QL

clotrimazole mouth/throat troche

Nivel 2 QL

nystatin mouth/throat suspension

Nivel 1

ORAVIG BUCCAL TABLET

Nivel 3

ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution

Nivel 1 QL


26


Nivel Notas

ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution

Nivel 1

PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1

PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1

COMBINACIONES DE ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA

DEBACTEROL MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 3

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1

ESTIMULANTES DE SALIVA

cevimeline hcl oral capsule

Nivel 2

pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2

PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO

CAVAREST DENTAL GEL

Nivel 1

CLINPRO 5000 DENTAL PASTE

Nivel 1

neutral sodium fluoride mouth/throat solution

Nivel 1

sf dental gel Nivel 1

sodium fluoride 5000 ppm dental cream

Nivel 1

AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU

AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU

VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL


Nivel Notas

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR

RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 2 QL

carisoprodol oral tablet Nivel 1

chlorzoxazone oral tablet 250 mg, 500 mg

Nivel 1

cyclobenzaprine hcl oral tablet

Nivel 1

metaxalone oral tablet Nivel 1

methocarbamol oral tablet Nivel 1

orphenadrine citrate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1

tizanidine hcl oral capsule Nivel 1

tizanidine hcl oral tablet Nivel 1

RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

dantrolene sodium oral capsule

Nivel 2

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL

AGENTES PARA LA GOTA

AGENTES PARA LA GOTA

allopurinol oral tablet Nivel 1

colchicine oral capsule Nivel 2 QL

colchicine oral tablet Nivel 2 QL

febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL


27


Nivel Notas

COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA

colchicine-probenecid oral tablet

Nivel 1

URICOSÚRICO

probenecid oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES

SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)

SAVELLA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

SAVELLA TITRATION PACK ORAL

Nivel 3 QL

AGENTES ANTICATAPLÉTICOS

XYREM ORAL SOLUTION

Nivel 3 PA; LD; QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS)

HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA; QL

AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg

Nivel 1 DO


Nivel Notas

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; LD

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP

REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 4 PA; SP

GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP


28


Nivel Notas

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

ergoloid mesylates oral tablet

Nivel 2

pimozide oral tablet Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA

memantine hcl oral solution

Nivel 2

memantine hcl oral tablet Nivel 2

COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)

donepezil hcl oral tablet Nivel 2

donepezil hcl oral tablet dispersible

Nivel 2

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral solution

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral tablet

Nivel 2

rivastigmine tartrate oral capsule

Nivel 2

FARMACOTERAPIA PARA TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

tetrabenazine oral tablet Nivel 2 PA; SP

MODULADORES DEL RECEPTOR DE ESFINGOSINA-1-FOSFATO (S1P)

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG

Nivel 4 PA; SP; QL

PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL

acamprosate calcium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

disulfiram oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1 $0; QL

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

cvs nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

cvs nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

cvs nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

cvs nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

eq nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

eq nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

eq nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

eq nicotine step 3 transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

eq nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

eql nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

eql nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

gnp nicotine mini mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

gnp nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

gnp nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

gnp nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

goodsense nicotine mouth/throat lozenge 4 mg

Nivel 1 $0

hm nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0


29


Nivel Notas

hm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

hm nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

NICORETTE MOUTH/THROAT GUM

Nivel 3 $0

nicotine polacrilex mouth/throat gum 4 mg

Nivel 1 $0

nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

nicotine step 1 transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0


Nivel 1 $0


Nivel 1 $0

nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr, 21 mg/24hr

Nivel 1 $0

NICOTROL INHALATION INHALER

Nivel 3 $0

NICOTROL NS NASAL SOLUTION

Nivel 3 $0

ra mini nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

ra nicotine gum mouth/throat gum

Nivel 1 $0

ra nicotine mouth/throat gum

Nivel 1 $0

ra nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

ra nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

ra nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

sm nicotine mouth/throat gum

Nivel 1 $0

sm nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

sm nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

sm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

sm nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0


Nivel Notas

tgt nicotine mouth/throat gum 4 mg

Nivel 1 $0

tgt nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1 $0

tgt nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1 $0

tgt nicotine step one transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

tgt nicotine step three transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

tgt nicotine step two transdermal patch 24 hour

Nivel 1 $0

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS

POTENCIADORES DE CFTR

KALYDECO ORAL PACKET 25 MG

Nivel 4 PA; LD; QL

KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG

Nivel 4 PA; LD; QL

KALYDECO ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

AGENTES TIROIDEOS

AGENTES ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet Nivel 1

propylthiouracil oral tablet Nivel 1

HORMONAS TIROIDEAS

EUTHYROX ORAL TABLET

Nivel 1

LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1

levothyroxine sodium oral tablet

Nivel 1

LEVOXYL ORAL TABLET

Nivel 1

liothyronine sodium oral tablet

Nivel 1

NATURE-THROID ORAL TABLET

Nivel 1

np thyroid oral tablet Nivel 1

SYNTHROID ORAL TABLET

Nivel 1


30


Nivel Notas

thyroid oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1

TIROSINT ORAL CAPSULE

Nivel 3

UNITHROID ORAL TABLET

Nivel 1

WESTHROID ORAL TABLET

Nivel 1

AGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 1A/ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 2A

AGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 1A/ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 2A

ADDYI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AMINOGLUCÓSIDOS

AMINOGLUCÓSIDOS

neomycin sulfate oral tablet

Nivel 1

paromomycin sulfate oral capsule

Nivel 1

tobramycin inhalation nebulization solution

Nivel 4 SP

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)

childrens ibuprofen 100 oral suspension

Nivel 1 QL

childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

cvs childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

cvs ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

diclofenac potassium oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

diclofenac sodium oral tablet delayed release

Nivel 1

eq ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

eql childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

etodolac er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

etodolac oral capsule Nivel 1

etodolac oral tablet Nivel 1

fenoprofen calcium oral tablet

Nivel 1 QL

flurbiprofen oral tablet Nivel 1

gnp childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

hm ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

IBU ORAL TABLET Nivel 1

ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

Nivel 1

indomethacin er oral capsule extended release

Nivel 1 QL

indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg

Nivel 1 QL

ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 QL

ketoprofen oral capsule Nivel 1

ketorolac tromethamine oral tablet

Nivel 1 QL

meclofenamate sodium oral capsule

Nivel 1

mefenamic acid oral capsule

Nivel 1 QL

meloxicam oral tablet Nivel 1 QL

nabumetone oral tablet Nivel 1

naproxen dr oral tablet delayed release

Nivel 1

naproxen oral suspension Nivel 1


31


Nivel Notas

naproxen oral tablet Nivel 1

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

Nivel 1

oxaprozin oral tablet Nivel 1

piroxicam oral capsule Nivel 1

qc childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

ra ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

ra ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

sm childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

sulindac oral tablet Nivel 1

tgt childrens ibuprofen oral suspension

Nivel 1 QL

tgt ibuprofen childrens oral suspension

Nivel 1 QL

tolmetin sodium oral capsule

Nivel 2

tolmetin sodium oral tablet Nivel 2

ZIPSOR ORAL CAPSULE Nivel 3 ST; QL

AGENTES DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL SOLUBLE

ENBREL MINI SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP; QL

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTIRREUMÁTICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK)

XELJANZ ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

ANTITNF ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

BLOQUEADORES DE LA INTERLEUCINA-1

ARCALYST SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED


COMPUESTOS DE ORO

RIDAURA ORAL CAPSULE

Nivel 3

INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA 2 (COX-2)

celecoxib oral capsule Nivel 2 ST; QL


32


Nivel Notas

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE INTERLEUCINA-6

ACTEMRA ACTPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; LD

ACTEMRA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


MODULADORES SELECTIVOS DE COESTIMULACIÓN

ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP; QL

ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS

ANALGÉSICOS - SEDATIVOS

butalbital-acetaminophen oral tablet 50-300 mg, 50-325 mg

Nivel 1

butalbital-apap-caffeine oral capsule

Nivel 1

butalbital-apap-caffeine oral tablet

Nivel 1

butalbital-asa-caffeine oral capsule

Nivel 1

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule

Nivel 1

butalbital-aspirin-caffeine oral tablet

Nivel 2

TENCON ORAL TABLET Nivel 1


Nivel Notas

ZEBUTAL ORAL CAPSULE

Nivel 2

COMBINACIONES DE SALICILATOS

ra tri-buffered aspirin oral tablet

Nivel 1 $0

SALICILATOS

adult aspirin regimen oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

aspirin 81 oral tablet chewable

Nivel 1 $0

aspirin adult low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

aspirin adult low strength oral tablet chewable

Nivel 1 $0

aspirin adult low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

aspirin ec adult low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

aspirin ec low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

aspirin ec oral tablet delayed release 325 mg

Nivel 1 $0

aspirin low dose oral tablet chewable

Nivel 1 $0

aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

aspirin low strength oral tablet chewable

Nivel 1 $0

aspirin oral tablet Nivel 1 $0

aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

BAYER ASPIRIN EC LOW DOSE ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 1 $0

BAYER LOW DOSE ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 1 $0

childrens aspirin low strength oral tablet chewable

Nivel 1 $0


33


Nivel Notas

childrens aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

cvs aspirin adult low dose oral tablet chewable

Nivel 1 $0

cvs aspirin adult low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

cvs aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

cvs aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

cvs aspirin low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

cvs aspirin oral tablet Nivel 1 $0

diflunisal oral tablet Nivel 1

eq aspirin adult low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

eq aspirin low dose oral tablet chewable

Nivel 1 $0

eq aspirin oral tablet Nivel 1 $0

eq aspirin oral tablet delayed release 500 mg

Nivel 1

eq childrens aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

eql aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

eql aspirin low dose oral tablet chewable

Nivel 1 $0

eql aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

eql aspirin oral tablet Nivel 1 $0

gnp adult aspirin low strength oral tablet chewable

Nivel 1 $0

gnp aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

gnp aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

goodsense aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

goodsense aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

goodsense aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0


Nivel Notas

hm aspirin ec low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

hm aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

hm aspirin oral tablet Nivel 1 $0

hm aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

kls aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

kls aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

kp aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

meijer aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

px aspirin oral tablet Nivel 1 $0

px aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

px enteric aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

qc aspirin low dose oral tablet chewable

Nivel 1 $0

qc aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

qc aspirin oral tablet Nivel 1 $0

qc aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

qc childrens aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

qc enteric aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

ra aspirin adult low dose oral tablet chewable

Nivel 1 $0

ra aspirin adult low strength oral tablet chewable

Nivel 1 $0

ra aspirin adult low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

ra aspirin childrens oral tablet chewable

Nivel 1 $0

ra aspirin ec adult low st oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

ra aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0


34


Nivel Notas

ra aspirin oral tablet 325 mg

Nivel 1 $0

ra childrens aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

sb aspirin adult low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sb aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sb aspirin oral tablet Nivel 1 $0

sb aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sb childrens aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

sb low dose asa ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sm aspirin adult low strength oral tablet chewable

Nivel 1 $0

sm aspirin adult low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sm aspirin ec low strength oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sm aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sm aspirin low dose oral tablet chewable

Nivel 1 $0

sm aspirin oral tablet Nivel 1 $0

sm childrens aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

ST JOSEPH LOW DOSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

tgt aspirin ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

tgt aspirin low dose oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

tgt aspirin oral tablet Nivel 1 $0

tgt aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0

tgt aspirin oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

tgt childrens aspirin oral tablet chewable

Nivel 1 $0


Nivel Notas

ANALGÉSICOS - OPIOIDES

AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual

Nivel 2 QL

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual

Nivel 1 QL

butorphanol tartrate nasal solution

Nivel 1 QL

pentazocine-naloxone hcl oral tablet

Nivel 1 QL

AGONISTAS OPIÁCEOS

codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL

fentanyl transdermal patch 72 hour

Nivel 2 PA; QL

hydrocodone bitartrate er oral capsule er 12 hour abuse-deterrent

Nivel 2 PA; QL

hydromorphone hcl oral liquid

Nivel 1 QL

hydromorphone hcl oral tablet

Nivel 1 QL

hydromorphone hcl rectal suppository

Nivel 2 QL

levorphanol tartrate oral tablet 2 mg

Nivel 2 PA; QL

meperidine hcl oral solution

Nivel 1 QL

meperidine hcl oral tablet Nivel 1 QL

METHADONE HCL INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral concentrate

Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral solution

Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral tablet Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral tablet soluble

Nivel 1 PA; QL

METHADOSE ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 1 PA; QL


35


Nivel Notas

morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml, 20 mg/ml

Nivel 1 QL

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 PA; QL

morphine sulfate er oral tablet extended release

Nivel 2 PA; QL

morphine sulfate oral solution

Nivel 1 QL

morphine sulfate oral tablet

Nivel 1 QL

NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR

Nivel 3 PA; QL

oxycodone hcl oral capsule

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral concentrate

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral solution

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral tablet Nivel 2 QL

oxymorphone hcl er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2 PA; QL

oxymorphone hcl oral tablet

Nivel 2 QL

tramadol hcl er (biphasic) oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2 PA; QL

tramadol hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2 PA; QL

tramadol hcl oral tablet 50 mg

Nivel 1 QL

ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE ER 12 HOUR ABUSE-DETERRENT

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES DE CODEÍNA

acetaminophen-codeine #2 oral tablet

Nivel 1 PA; QL


Nivel 1 PA; QL


Nivel 1 PA; QL

acetaminophen-codeine oral solution

Nivel 1 PA; QL


Nivel Notas

acetaminophen-codeine oral tablet

Nivel 1 PA; QL

ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE

Nivel 1 PA; QL

butalbital-apap-caff-cod oral capsule

Nivel 1 PA; QL

butalbital-asa-caff-codeine oral capsule

Nivel 1 PA; QL

COMBINACIONES DE HIDROCODONA

hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-108 mg/5ml, 5-217 mg/10ml, 7.5-325 mg/15ml

Nivel 1 QL

hydrocodone-acetaminophen oral tablet

Nivel 1 QL

hydrocodone-ibuprofen oral tablet

Nivel 1 QL

LORCET HD ORAL TABLET

Nivel 1 QL

LORCET ORAL TABLET Nivel 1 QL

VICODIN HP ORAL TABLET

Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE OPIÁCEOS

ENDOCET ORAL TABLET

Nivel 2 QL

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

Nivel 1 QL

oxycodone-aspirin oral tablet

Nivel 1 QL

oxycodone-ibuprofen oral tablet

Nivel 1 QL

ANÁLOGOS DE LEPTINA

ANÁLOGOS DE LEPTINA

MYALEPT SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; LD


36


Nivel Notas

ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS

ANDRÓGENOS

danazol oral capsule Nivel 2

methitest oral tablet Nivel 3

testosterone cypionate injection solution

Nivel 1

testosterone cypionate intramuscular solution

Nivel 1 PA

testosterone transdermal gel 1.62 %, 12.5 mg/act (1%), 20.25 mg/1.25gm (1.62%), 20.25 mg/act (1.62%), 25 mg/2.5gm (1%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%), 50 mg/5gm (1%)

Nivel 2 PA; QL

ESTEROIDES ANABÓLICOS

ANADROL-50 ORAL TABLET

Nivel 3

oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 PA; QL

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)

ZONTIVITY ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

ANTIARRÍTMICOS

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-A

disopyramide phosphate oral capsule

Nivel 2

quinidine sulfate oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-B

mexiletine hcl oral capsule Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-C

flecainide acetate oral tablet

Nivel 2

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2

propafenone hcl oral tablet Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III

amiodarone hcl oral tablet Nivel 1

dofetilide oral capsule Nivel 2

MULTAQ ORAL TABLET Nivel 3

PACERONE ORAL TABLET

Nivel 2

ANTICOAGULANTES

AGENTES TIPO HEPARINA SINTÉTICOS

fondaparinux sodium subcutaneous solution

Nivel 4 QL

ANTICOAGULANTES DERIVADOS DE LA CUMARINA

JANTOVEN ORAL TABLET

Nivel 1

warfarin sodium oral tablet Nivel 1

HEPARINA Y AGENTES TIPO HEPARINA

heparin (porcine) in nacl intravenous solution 25000-0.45 ut/250ml-%, 25000-0.45 ut/500ml-%

Nivel 1

heparin lock flush intravenous solution

Nivel 1

heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution

Nivel 1

heparin sodium (porcine) injection solution

Nivel 1

heparin sodium (porcine) pf injection solution 5000 unit/0.5ml

Nivel 1


37


Nivel Notas

heparin sodium lock flush intravenous solution

Nivel 1

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

enoxaparin sodium injection solution

Nivel 4 QL

enoxaparin sodium subcutaneous solution

Nivel 4 QL

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 QL

INHIBIDORES DE LA TROMBINA - SELECTIVO DIRECTO Y REVERSIBLE

PRADAXA ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA

ELIQUIS DVT/PE STARTER PACK ORAL TABLET

Nivel 3 QL

ELIQUIS ORAL TABLET Nivel 3 QL

XARELTO ORAL TABLET

Nivel 3 QL

XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

ANTICONCEPTIVOS

ANTICONCEPTIVOS BIFÁSICOS ORALES

AZURETTE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BEKYREE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

Nivel 1 $0

KARIVA ORAL TABLET Nivel 1 $0

LO LOESTRIN FE ORAL TABLET

Nivel 3 $0

PIMTREA ORAL TABLET Nivel 1 $0

SIMLIYA ORAL TABLET Nivel 1 $0

viorele oral tablet Nivel 1 $0

VOLNEA ORAL TABLET Nivel 1 $0


Nivel Notas

ANTICONCEPTIVOS CONTINUOS ORALES

AMETHYST ORAL TABLET

Nivel 1 $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg

Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO ORALES

AMETHIA LO ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AMETHIA ORAL TABLET Nivel 1 $0

ASHLYNA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CAMRESE LO ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CAMRESE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

DAYSEE ORAL TABLET Nivel 1 $0

FAYOSIM ORAL TABLET Nivel 1 $0

INTROVALE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JAIMIESS ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JOLESSA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

levonorgest-eth est & eth est oral tablet

Nivel 1 $0

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet

Nivel 1 $0

LOJAIMIESS ORAL TABLET

Nivel 1 $0

RIVELSA ORAL TABLET Nivel 1 $0

SETLAKIN ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SIMPESSE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

AFTERA ORAL TABLET Nivel 1 $0; QL

ECONTRA EZ ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

ECONTRA ONE-STEP ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL


38


Nivel Notas

ELLA ORAL TABLET Nivel 3 $0

levonorgestrel oral tablet Nivel 1 $0; QL

MY WAY ORAL TABLET Nivel 1 $0; QL

OPCICON ONE-STEP ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

OPTION 2 ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

TAKE ACTION ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

ANTICONCEPTIVOS DE FASE CUATRO ORALES

NATAZIA ORAL TABLET Nivel 3 $0

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - INYECTABLES

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension

Nivel 1 $0

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe

Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - ORALES

CAMILA ORAL TABLET Nivel 1 $0

DEBLITANE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ERRIN ORAL TABLET Nivel 1 $0

HEATHER ORAL TABLET

Nivel 1 $0

INCASSIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JENCYCLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LYZA ORAL TABLET Nivel 1 $0

NORA-BE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

norethindrone oral tablet Nivel 1 $0

NORLYDA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NORLYROC ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SHAROBEL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SLYND ORAL TABLET Nivel 3


Nivel Notas

TULANA ORAL TABLET Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS TRIFÁSICOS ORALES

alyacen 7/7/7 oral tablet Nivel 1 $0

ARANELLE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CAZIANT ORAL TABLET Nivel 1 $0

CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

DASETTA 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ENPRESSE-28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LEENA ORAL TABLET Nivel 1 $0

LEVONEST ORAL TABLET

Nivel 1 $0

levonorg-eth estrad triphasic oral tablet

Nivel 1 $0

norgestim-eth estrad triphasic oral tablet

Nivel 1 $0

NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

PIRMELLA 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TILIA FE ORAL TABLET Nivel 1 $0

TRI FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LEGEST FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LINYAH ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-MARZIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-MILI ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-MILI ORAL TABLET Nivel 1 $0

TRINESSA (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0


39


Nivel Notas

TRI-PREVIFEM ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-SPRINTEC ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRIVORA (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

tri-vylibra lo oral tablet Nivel 1 $0

TRI-VYLIBRA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

VELIVET ORAL TABLET Nivel 1 $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

AFIRMELLE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ALTAVERA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

alyacen 1/35 oral tablet Nivel 1 $0

APRI ORAL TABLET Nivel 1 $0

AUBRA EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUBRA ORAL TABLET Nivel 1 $0

AUROVELA 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AVIANE ORAL TABLET Nivel 1 $0

AYUNA ORAL TABLET Nivel 1 $0

BALCOLTRA ORAL TABLET

Nivel 3 $0

BALZIVA ORAL TABLET Nivel 1 $0

BLISOVI 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BLISOVI FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

briellyn oral tablet Nivel 1 $0


Nivel Notas

CHATEAL EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CHATEAL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CRYSELLE-28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CYRED EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CYRED ORAL TABLET Nivel 1 $0

DASETTA 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

DELYLA ORAL TABLET Nivel 1 $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-30 mg-mcg

Nivel 1 $0

drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet

Nivel 1 $0

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

ELINEST ORAL TABLET Nivel 1 $0

EMOQUETTE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ENSKYCE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

FALMINA ORAL TABLET Nivel 1 $0

FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1 $0

GIANVI ORAL TABLET Nivel 1 $0

HAILEY 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

HAILEY 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ISIBLOOM ORAL TABLET

Nivel 1 $0

jasmiel oral tablet Nivel 1 $0

JULEBER ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0


40


Nivel Notas

JUNEL 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL FE 24 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

KAITLIB FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

KALLIGA ORAL TABLET Nivel 1 $0

KELNOR 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

KELNOR 1/50 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

KURVELO ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARISSIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LAYOLIS FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

LESSINA ORAL TABLET Nivel 1 $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg

Nivel 1 $0

LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LILLOW ORAL TABLET Nivel 1 $0

LORYNA ORAL TABLET Nivel 1 $0

LOW-OGESTREL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LO-ZUMANDIMINE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LUTERA ORAL TABLET Nivel 1 $0

marlissa oral tablet Nivel 1 $0


Nivel Notas

MELODETTA 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

MIBELAS 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MILI ORAL TABLET Nivel 1 $0

MONO-LINYAH ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MONONESSA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NECON 1/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NIKKI ORAL TABLET Nivel 1 $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet

Nivel 1 $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet chewable

Nivel 1 $0

norethindrone acet-ethinyl est oral tablet

Nivel 1 $0

norethin-eth estradiol-fe oral tablet chewable

Nivel 1 $0

norgestimate-eth estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

OCELLA ORAL TABLET Nivel 1 $0

OGESTREL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ORSYTHIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

PHILITH ORAL TABLET Nivel 1 $0


41


Nivel Notas

PIRMELLA 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

PORTIA-28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

PREVIFEM ORAL TABLET

Nivel 1 $0

RECLIPSEN ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SPRINTEC 28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SRONYX ORAL TABLET Nivel 1 $0

SYEDA ORAL TABLET Nivel 1 $0

TARINA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TARINA FE 1/20 EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TARINA FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TAYTULLA ORAL CAPSULE

Nivel 3 $0

TYDEMY ORAL TABLET Nivel 1 $0

VIENVA ORAL TABLET Nivel 1 $0

VYFEMLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

VYLIBRA ORAL TABLET Nivel 1 $0

WERA ORAL TABLET Nivel 1 $0

WYMZYA FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

ZARAH ORAL TABLET Nivel 1 $0

ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ZUMANDIMINE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS TRANSDÉRMICOS

XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY

Nivel 1 $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS VAGINALES

ELURYNG VAGINAL RING

Nivel 1 $0


Nivel Notas

etonogestrel-ethinyl estradiol vaginal ring

Nivel 1 $0

NUVARING VAGINAL RING

Nivel 3 $0

ANTICONVULSIVOS

ÁCIDO VALPROICO

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle

Nivel 2

divalproex sodium oral tablet delayed release

Nivel 2

valproic acid oral capsule Nivel 1

valproic acid oral solution Nivel 1

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE GLUTAMATO AMPA

FYCOMPA ORAL TABLET

Nivel 3

ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS

clobazam oral suspension Nivel 2 QL

clobazam oral tablet Nivel 2 QL

clonazepam oral tablet Nivel 1 QL

clonazepam oral tablet dispersible

Nivel 1

DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL

Nivel 2 QL

DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL

Nivel 2 QL

diazepam rectal gel Nivel 2 QL

ANTICONVULSIVOS VARIOS

APTIOM ORAL TABLET Nivel 3

BANZEL ORAL SUSPENSION

Nivel 3

BANZEL ORAL TABLET Nivel 3

carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 1

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1


42


Nivel Notas

carbamazepine oral suspension

Nivel 1

carbamazepine oral tablet Nivel 1

carbamazepine oral tablet chewable

Nivel 1

EPITOL ORAL TABLET Nivel 1

gabapentin oral capsule Nivel 2 QL

gabapentin oral solution Nivel 2 QL

gabapentin oral tablet Nivel 2 QL

lamotrigine oral tablet Nivel 1

lamotrigine oral tablet chewable

Nivel 1

levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

levetiracetam oral solution Nivel 2

levetiracetam oral tablet Nivel 2

oxcarbazepine oral suspension

Nivel 2

oxcarbazepine oral tablet Nivel 2

pregabalin oral capsule Nivel 2 QL

pregabalin oral solution Nivel 2 QL

primidone oral tablet Nivel 1

topiramate oral capsule sprinkle

Nivel 1

topiramate oral tablet Nivel 1

VIMPAT ORAL SOLUTION

Nivel 3

VIMPAT ORAL TABLET Nivel 3

zonisamide oral capsule Nivel 2

CARBAMATOS

felbamate oral suspension Nivel 2

felbamate oral tablet Nivel 2

HIDANTOÍNA

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG

Nivel 3

PEGANONE ORAL TABLET

Nivel 3

phenytoin sodium extended oral capsule

Nivel 1


Nivel Notas

MODULADORES DEL ÁCIDO ?-AMINOBUTÍRICO (GABA)

tiagabine hcl oral tablet Nivel 2

vigabatrin oral packet Nivel 2 SP; LD

vigabatrin oral tablet Nivel 2 SP; LD

SUCCINIMIDAS

CELONTIN ORAL CAPSULE

Nivel 3

ethosuximide oral capsule Nivel 1

ethosuximide oral solution Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS

AGENTES TRICÍCLICOS

amitriptyline hcl oral tablet Nivel 1

amoxapine oral tablet Nivel 1

clomipramine hcl oral capsule

Nivel 2

desipramine hcl oral tablet Nivel 2

doxepin hcl oral capsule Nivel 1

doxepin hcl oral concentrate

Nivel 1

imipramine hcl oral tablet Nivel 1

nortriptyline hcl oral capsule

Nivel 1

nortriptyline hcl oral solution

Nivel 1

protriptyline hcl oral tablet Nivel 2

trimipramine maleate oral capsule

Nivel 1

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA 2 (TETRACÍCLICOS)

mirtazapine oral tablet Nivel 1

mirtazapine oral tablet dispersible

Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS VARIOS

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg

Nivel 1 DO


Nivel 1 $0


43


Nivel Notas


Nivel 1

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg

Nivel 1 DO

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg

Nivel 1 QL

bupropion hcl oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

bupropion hcl oral tablet 75 mg

Nivel 1 DO

maprotiline hcl oral tablet Nivel 1

CÍCLICOS MODIFICADOS

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1

trazodone hcl oral tablet Nivel 1

TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

Nivel 3 ST; DO

TRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG

Nivel 3 ST; DO

VIIBRYD ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT

Nivel 3 ST; QL

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO)

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

Nivel 3

MARPLAN ORAL TABLET

Nivel 3

phenelzine sulfate oral tablet

Nivel 1

tranylcypromine sulfate oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

citalopram hydrobromide oral solution

Nivel 1 QL


Nivel Notas

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg

Nivel 1 QL

escitalopram oxalate oral solution

Nivel 1 QL

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine hcl oral capsule 20 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral solution Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral tablet 10 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine hcl oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

fluvoxamine maleate oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 37.5 mg

Nivel 1 QL

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

sertraline hcl oral concentrate

Nivel 1 QL

sertraline hcl oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO


44


Nivel Notas

SEROTONINA - INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA (IRSN)

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg

Nivel 1 QL

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hour 50 mg

Nivel 1 DO

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg

Nivel 1 QL

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 40 mg, 60 mg

Nivel 2 QL

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg

Nivel 2 DO

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 ST; QL

FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK

Nivel 3 ST; QL

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg

Nivel 1 QL

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 225 mg

Nivel 1 QL

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

venlafaxine hcl oral tablet Nivel 1 QL


Nivel Notas

ANTIDIABÉTICOS

AGENTES MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1)

BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

OZEMPIC (1 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 ST; QL

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA - DERIVADOS DE LA ERGOTAMINA

CYCLOSET ORAL TABLET

Nivel 3

ANÁLOGOS DE MEGLITINIDAS

nateglinide oral tablet Nivel 2

ANTIDIABÉTICOS - ANÁLOGOS DE AMILINA

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 PA

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 PA


45


Nivel Notas

BIGUANIDAS

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

metformin hcl oral tablet Nivel 1

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 Y BIGUANIDA

JANUMET ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 2 ST; QL

JENTADUETO ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

COMBINACIONES DE SULFONILUREAS-BIGUANIDA

glipizide-metformin hcl oral tablet

Nivel 1

glyburide-metformin oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)

FARXIGA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL

JARDIANCE ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA

acarbose oral tablet Nivel 1

miglitol oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4)

alogliptin benzoate oral tablet

Nivel 1 ST; QL

JANUVIA ORAL TABLET Nivel 2 ST; QL

ONGLYZA ORAL TABLET

Nivel 3 ST; QL

TRADJENTA ORAL TABLET

Nivel 2 ST; DO

INSULINA HUMANA

APIDRA INJECTION SOLUTION

Nivel 3 ST; QL


Nivel Notas

APIDRA SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 2 QL

HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL


46


Nivel Notas

HUMULIN R INJECTION SOLUTION

Nivel 2 QL

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 PA; QL

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 PA; QL

insulin asp prot & asp flexpen subcutaneous suspension pen-injector

Nivel 2 QL

insulin aspart penfill subcutaneous solution cartridge

Nivel 2 QL

insulin aspart prot & aspart subcutaneous suspension

Nivel 2 QL

insulin lispro (1 unit dial) subcutaneous solution pen-injector

Nivel 2 QL

insulin lispro subcutaneous solution

Nivel 2 QL

LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL


Nivel Notas

NOVOLIN 70/30 RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLIN N FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN N FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN N RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLIN R FLEXPEN INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN R FLEXPEN RELION INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN R INJECTION SOLUTION

Nivel 2 QL

NOVOLIN R RELION INJECTION SOLUTION

Nivel 2 QL

NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLOG MIX 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 2 QL


47


Nivel Notas

NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

OTROS AGENTES PARA LA DIABETES - COMBINACIONES

cvs glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg

Nivel 3

DEX4 GLUCOSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3

DEX4 NATURALS ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3

DEX4 ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3

glucose instant energy oral tablet chewable

Nivel 3

glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg

Nivel 3

gnp glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg

Nivel 3

goodsense glucose oral tablet chewable

Nivel 3

hm glucose oral tablet chewable

Nivel 3

hy-vee glucose oral tablet chewable

Nivel 3

kroger glucose oral tablet chewable

Nivel 3

leader glucose oral tablet chewable

Nivel 3

longs glucose oral tablet chewable

Nivel 3

meijer glucose oral tablet chewable

Nivel 3

preferred plus glucose oral tablet chewable

Nivel 3

px glucose oral tablet chewable

Nivel 3

ra glucose oral tablet chewable 6-4 mg-gm

Nivel 3

RELION GLUCOSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3

sm glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg

Nivel 3


Nivel Notas

SMART SENSE GLUCOSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3

tgt glucose oral tablet chewable

Nivel 3

up & up glucose oral tablet chewable

Nivel 3

value plus glucose oral tablet chewable

Nivel 3

walgreens glucose oral tablet chewable 4-6 gm-mg

Nivel 3

OTROS AGENTES PARA LA DIABETES

cvs glucose oral gel 15 gm/38gm

Nivel 1

cvs glucose oral tablet chewable 4 gm

Nivel 3

cvs glucose shot oral liquid 15 gm/59ml

Nivel 1

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 2

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT

Nivel 2

GLUCO BURST ORAL GEL

Nivel 1

glucose oral gel 40 % Nivel 1

glucose oral liquid 15 gm/59ml

Nivel 1

gnp glucose oral tablet chewable 4 gm

Nivel 3

gnp quick dissolve glucose oral tablet chewable

Nivel 3

leader quick dissolve glucose oral tablet chewable

Nivel 3

ra glucose oral gel Nivel 1

sm glucose oral tablet chewable 4 gm

Nivel 3

value plus glucose oral gel Nivel 1

walgreens glucose oral tablet chewable 4 gm

Nivel 3

SULFONILUREAS

glimepiride oral tablet Nivel 1


48


Nivel Notas

glipizide er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

glipizide oral tablet Nivel 1

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

glyburide micronized oral tablet

Nivel 1

glyburide oral tablet Nivel 1

tolbutamide oral tablet Nivel 2

TIAZOLIDINEDIONAS

AVANDIA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL

pioglitazone hcl oral tablet Nivel 1 QL

ANTIDIARRÉICOS

AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS

diphenoxylate-atropine oral liquid

Nivel 1

diphenoxylate-atropine oral tablet

Nivel 1

MOTOFEN ORAL TABLET

Nivel 3

ANTÍDOTOS

ANTAGONISTAS OPIÁCEOS

naloxone hcl injection solution

Nivel 2 QL

naloxone hcl injection solution cartridge

Nivel 2 QL

naloxone hcl injection solution prefilled syringe

Nivel 2 QL

naltrexone hcl oral tablet Nivel 1

ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES

CHEMET ORAL CAPSULE

Nivel 3

FERRIPROX ORAL TABLET 1000 MG

Nivel 4 LD

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG

Nivel 4 PA; LD

ANTIEMÉTICOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3

granisetron hcl oral tablet Nivel 2 QL


Nivel Notas

ondansetron hcl oral solution

Nivel 2 QL

ondansetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

ondansetron oral tablet dispersible

Nivel 2 QL

palonosetron hcl intravenous solution 0.25 mg/5ml

Nivel 2

palonosetron hcl intravenous solution prefilled syringe

Nivel 2

SANCUSO TRANSDERMAL PATCH

Nivel 3 QL

ANTIEMÉTICOS - AGENTE ANTICOLINÉRGICO

cvs motion sickness ii oral tablet

Nivel 1

eq motion sickness relief oral tablet 25 mg

Nivel 1

gnp motion sickness relief oral tablet 25 mg

Nivel 1

hm motion relief oral tablet Nivel 1

meclizine hcl oral tablet Nivel 1

ra motion sickness relief oral tablet 25 mg

Nivel 1

scopolamine transdermal patch 72 hour

Nivel 2

sm motion sickness oral tablet 25 mg

Nivel 1

trimethobenzamide hcl oral capsule

Nivel 1

ANTIEMÉTICOS VARIOS

dronabinol oral capsule Nivel 2

COMBINACIONES DE ANTIEMÉTICOS

AKYNZEO ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

SUSTANCIA PARA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NK1

aprepitant oral capsule Nivel 2 QL


49


Nivel Notas

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS

AGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO BETA 3

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS COLINÉRGICOS

bethanechol chloride oral tablet

Nivel 2

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO BETA 3

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARÍNICOS (ANTICOLINÉRGICOS)

darifenacin hydrobromide er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2 ST

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

oxybutynin chloride oral syrup

Nivel 1

oxybutynin chloride oral tablet

Nivel 1

solifenacin succinate oral tablet

Nivel 2

tolterodine tartrate oral tablet

Nivel 1

TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3

trospium chloride er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2


Nivel Notas

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

flavoxate hcl oral tablet Nivel 1

ANTIHELMÍNTICOS

ANTIHELMÍNTICOS

ivermectin oral tablet Nivel 1

praziquantel oral tablet Nivel 2

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS VARIOS

omega-3-acid ethyl esters oral capsule

Nivel 1 QL

VASCEPA ORAL CAPSULE

Nivel 3 ST; QL

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO

fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg

Nivel 1

fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg

Nivel 1 QL

fenofibrate oral capsule Nivel 1 QL

fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

Nivel 1 QL

fenofibric acid oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

fenofibric acid oral tablet Nivel 1 QL

gemfibrozil oral tablet Nivel 1

DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release

Nivel 1 QL

INHIBIDORES DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE COLESTEROL

ezetimibe oral tablet Nivel 2 PA; QL


50


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO; $0

atorvastatin calcium oral tablet 40 mg

Nivel 1 DO

atorvastatin calcium oral tablet 80 mg

Nivel 1 QL

fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 $0; QL

fluvastatin sodium oral capsule

Nivel 1 DO; $0

lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO; $0

lovastatin oral tablet 40 mg

Nivel 1 $0; QL

pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

Nivel 1 DO; $0

pravastatin sodium oral tablet 80 mg

Nivel 1 $0; QL

rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 2 DO; $0

rosuvastatin calcium oral tablet 20 mg

Nivel 2 DO

rosuvastatin calcium oral tablet 40 mg

Nivel 2 QL

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

Nivel 1 DO; $0

simvastatin oral tablet 80 mg

Nivel 1 PA; QL

SECUESTRADORES DEL ÁCIDO BILIAR

cholestyramine light oral packet

Nivel 2

cholestyramine light oral powder

Nivel 2 QL

cholestyramine oral packet Nivel 2 QL

cholestyramine oral powder

Nivel 2 QL

colesevelam hcl oral packet

Nivel 2

colesevelam hcl oral tablet Nivel 2

colestipol hcl oral granules Nivel 1


Nivel Notas

colestipol hcl oral packet Nivel 1

colestipol hcl oral tablet Nivel 1

PREVALITE ORAL PACKET

Nivel 2

PREVALITE ORAL POWDER

Nivel 2 QL

ANTIHIPERTENSIVOS

ADRENOLÍTICOS: ACCIÓN CENTRAL Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/COMBINACIÓN TIPO TIAZIDA

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS

phenoxybenzamine hcl oral capsule

Nivel 2 PA; QL

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES D1 DE LA DOPAMINA

CORLOPAM INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

candesartan cilexetil oral tablet

Nivel 1 QL

EDARBI ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 DO

EDARBI ORAL TABLET80 MG

Nivel 3 QL

eprosartan mesylate oral tablet

Nivel 1 QL

irbesartan oral tablet 150 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

irbesartan oral tablet 300 mg

Nivel 1 QL

losartan potassium oral tablet

Nivel 1 QL

olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg

Nivel 2 DO

olmesartan medoxomil oral tablet 40 mg, 5 mg

Nivel 2 QL


51


Nivel Notas

telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg

Nivel 1 DO

telmisartan oral tablet 80 mg

Nivel 1 QL

valsartan oral tablet Nivel 1 QL

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO DE ALDOSTERONA (SARA)

eplerenone oral tablet Nivel 2

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN CENTRAL

clonidine hcl oral tablet Nivel 1

guanfacine hcl oral tablet Nivel 1

methyldopa oral tablet Nivel 1

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN PERIFÉRICA

doxazosin mesylate oral tablet

Nivel 1

prazosin hcl oral capsule Nivel 1

terazosin hcl oral capsule Nivel 1

ANTIHIPERTENSIVOS VARIOS

VECAMYL ORAL TABLET

Nivel 3

COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Y DIURÉTICOS TIPO TIAZIDA

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg

Nivel 1 QL

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-25 mg

Nivel 1

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg

Nivel 1 QL

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg

Nivel 1

losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg

Nivel 1 QL


Nivel Notas

losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg

Nivel 1 DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

Nivel 1 DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

Nivel 1 QL

COMBINACIONES DE BETABLOQUEADORES Y DIURÉTICOS

atenolol-chlorthalidone oral tablet

Nivel 1

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

propranolol-hctz oral tablet Nivel 1

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) Y COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule

Nivel 1

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 1-240 mg

Nivel 1 DO

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg

Nivel 1 QL

INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/DIURÉTICO TIPO TIAZIDA

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 2


52


Nivel Notas

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

fosinopril sodium-hctz oral tablet

Nivel 1

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ECA

benazepril hcl oral tablet Nivel 1

captopril oral tablet Nivel 2

enalapril maleate oral tablet

Nivel 1

fosinopril sodium oral tablet

Nivel 1

lisinopril oral tablet Nivel 1

moexipril hcl oral tablet Nivel 1

perindopril erbumine oral tablet

Nivel 1

quinapril hcl oral tablet Nivel 1

ramipril oral capsule Nivel 1

trandolapril oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA

aliskiren fumarate oral tablet 150 mg

Nivel 2 DO

aliskiren fumarate oral tablet 300 mg

Nivel 2 QL

VASODILATADORES

hydralazine hcl oral tablet Nivel 1

minoxidil oral tablet Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS

ANTIHISTAMÍNICOS - ETANOLAMINAS

carbinoxamine maleate oral solution

Nivel 1

carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg

Nivel 1

clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg

Nivel 1


Nivel Notas

diphenhydramine hcl injection solution

Nivel 2

diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg

Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS - FENOTIAZINA

PHENADOZ RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 2

promethazine hcl oral solution

Nivel 1

promethazine hcl oral syrup

Nivel 1

promethazine hcl oral tablet

Nivel 1

promethazine hcl rectal suppository

Nivel 2

PROMETHEGAN RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 2

ANTIHISTAMÍNICOS - NO SEDANTES

24hr allergy relief oral tablet

Nivel 1

allergy 24-hr oral tablet Nivel 1

allergy relief oral tablet 180 mg

Nivel 1

cetirizine hcl oral solution Nivel 1

cvs allergy relief oral tablet 180 mg, 60 mg

Nivel 1

desloratadine oral tablet Nivel 1

desloratadine oral tablet dispersible

Nivel 1

eq allergy relief oral tablet 180 mg

Nivel 1

eql aller-ease oral tablet Nivel 1

fexofenadine hcl oral tablet 180 mg

Nivel 1

gnp allergy relief oral tablet 180 mg

Nivel 1

hm fexofenadine hcl oral tablet

Nivel 1

kp fexofenadine hcl oral tablet

Nivel 1

levocetirizine dihydrochloride oral solution

Nivel 1


53


Nivel Notas

levocetirizine dihydrochloride oral tablet

Nivel 1

px allergy relief oral tablet Nivel 1

qc fexofenadine hydrochloride oral tablet

Nivel 1

ra allergy relief oral tablet 180 mg

Nivel 1

sm fexofenadine hcl oral tablet

Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS - PIPERIDINAS

cyproheptadine hcl oral syrup

Nivel 1

cyproheptadine hcl oral tablet

Nivel 1

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS

methenamine hippurate oral tablet

Nivel 2

methenamine mandelate oral tablet

Nivel 2

MONUROL ORAL PACKET

Nivel 3

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule

Nivel 1

nitrofurantoin oral suspension

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS

ANTIMICÓTICOS

bio-statin oral powder Nivel 1

flucytosine oral capsule Nivel 2 PA

griseofulvin microsize oral suspension

Nivel 1

griseofulvin microsize oral tablet

Nivel 1

griseofulvin ultramicrosize oral tablet

Nivel 1

nystatin oral tablet Nivel 1

terbinafine hcl oral tablet Nivel 1 QL


Nivel Notas

IMIDAZOLES

ketoconazole oral tablet Nivel 1 QL

TRIAZOLES

fluconazole oral suspension reconstituted

Nivel 1 QL

fluconazole oral tablet Nivel 1 QL

itraconazole oral capsule Nivel 2 PA; QL

NOXAFIL ORAL SUSPENSION

Nivel 3 PA; QL

voriconazole oral suspension reconstituted

Nivel 2 PA; QL

voriconazole oral tablet Nivel 2 PA; QL

ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

AGENTES ALQUILANTES

MYLERAN ORAL TABLET

Nivel 4

AGENTES DE RESCATE ANTAGONISTAS DEL ÁCIDO FÓLICO

leucovorin calcium oral tablet

Nivel 2

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS

bexarotene oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL

ANÁLOGOS DE LHRH

leuprolide acetate injection kit

Nivel 4 PA; SP

ANTIANDRÓGENOS

bicalutamide oral tablet Nivel 2

flutamide oral capsule Nivel 2

nilutamide oral tablet Nivel 4 QL

XTANDI ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL

ANTIBIÓTICOS ANTINEOPLÁSICOS

mitoxantrone hcl intravenous concentrate

Nivel 4 SP


54


Nivel Notas

ANTICUERPOS ANTIADRENAL

LYSODREN ORAL TABLET

Nivel 4 LD; QL

ANTIESTRÓGENOS

tamoxifen citrate oral tablet

Nivel 2 $0

toremifene citrate oral tablet

Nivel 4 QL

ANTIMETABOLITOS

capecitabine oral tablet Nivel 4 PA; SP

mercaptopurine oral tablet Nivel 2

methotrexate oral tablet Nivel 2

methotrexate sodium oral tablet

Nivel 2

TABLOID ORAL TABLET Nivel 4

ANTINEOPLÁSICOS - ANTICUERPOS MONOCLONALES

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE CINASA MTOR

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 4 PA; SP

AFINITOR ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP

everolimus oral tablet 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

Nivel 4 PA; SP

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA BRAF

TAFINLAR ORAL CAPSULE


ZELBORAF ORAL TABLET


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA HISTONA DESACETILASA

FARYDAK ORAL CAPSULE



Nivel Notas

ZOLINZA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA

BOSULIF ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL

CAPRELSA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT

Nivel 4 PA; LD; QL


Nivel 4 PA; LD; QL


Nivel 4 PA; LD; QL

erlotinib hcl oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

GILOTRIF ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

ICLUSIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; LD; QL

imatinib mesylate oral tablet

Nivel 4 PA; SP; QL

IMBRUVICA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; LD; QL

IMBRUVICA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

INLYTA ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK















55


Nivel Notas



SPRYCEL ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

TASIGNA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

TYKERB ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

VOTRIENT ORAL TABLET


XALKORI ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE HEDGEHOG

ERIVEDGE ORAL CAPSULE


ODOMZO ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE MEK

MEKINIST ORAL TABLET


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES MULTICINASAS

NEXAVAR ORAL TABLET


STIVARGA ORAL TABLET


SUTENT ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES

POMALYST ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS VARIOS

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; LD

hydroxyurea oral capsule Nivel 2

INTRON A INJECTION SOLUTION

Nivel 4 SP; LD


Nivel Notas

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 SP; LD

MATULANE ORAL CAPSULE

Nivel 4 LD

ESTRÓGENOS - ANTINEOPLÁSICOS

EMCYT ORAL CAPSULE Nivel 4 PA

IMIDAZOTETRAZINA

temozolomide oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE BIOSÍNTESIS DE ANDRÓGENOS

abiraterone acetate oral tablet

Nivel 4 PA; SP; QL

ZYTIGA ORAL TABLET500 MG


INHIBIDORES DE LA AROMATASA

anastrozole oral tablet Nivel 2 QL

exemestane oral tablet Nivel 2 QL

letrozole oral tablet Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK) ASOCIADOS

JAKAFI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA I

HYCAMTIN ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP

INHIBIDORES MIÓTICOS

etoposide oral capsule Nivel 4 SP

MOSTAZAS DE NITRÓGENO

cyclophosphamide oral capsule

Nivel 4 SP

LEUKERAN ORAL TABLET

Nivel 4

melphalan oral tablet Nivel 4 SP

NITROSOUREA

GLEOSTINE ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA

RETINIODES

tretinoin oral capsule Nivel 2


56


Nivel Notas

ANTIPALÚDICOS

ANTIPALÚDICOS

chloroquine phosphate oral tablet

Nivel 1 QL

DARAPRIM ORAL TABLET

Nivel 3 PA; LD; QL

hydroxychloroquine sulfate oral tablet

Nivel 1 QL

mefloquine hcl oral tablet Nivel 1

primaquine phosphate oral tablet

Nivel 3

quinine sulfate oral capsule

Nivel 2 PA; QL

COMBINACIONES DE ANTIPALÚDICOS

atovaquone-proguanil hcl oral tablet

Nivel 1

COARTEM ORAL TABLET

Nivel 3

ANTIPARKINSONIANOS

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA NO ERGOLÍNICOS

APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE


pramipexole dihydrochloride oral tablet

Nivel 2 QL

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

ropinirole hcl oral tablet Nivel 1

ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS

benztropine mesylate oral tablet

Nivel 1

trihexyphenidyl hcl oral solution

Nivel 1

trihexyphenidyl hcl oral tablet

Nivel 1

COMBINACIONES DE LEVODOPA

carbidopa-levodopa er oral tablet extended release

Nivel 2


Nivel Notas

carbidopa-levodopa oral tablet

Nivel 1

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible

Nivel 2

DOPAMINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS

amantadine hcl oral capsule

Nivel 2 QL

amantadine hcl oral syrup Nivel 2

amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL

bromocriptine mesylate oral capsule

Nivel 1

bromocriptine mesylate oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA CATECOL-O-METILTRANSFERASA (COMT) CENTRALES/PERIFÉRICOS

tolcapone oral tablet Nivel 2 QL

INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA MONOAMINO OXIDASA

rasagiline mesylate oral tablet

Nivel 2

selegiline hcl oral capsule Nivel 2

selegiline hcl oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES COMT PERIFÉRICOS

entacapone oral tablet Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA

carbidopa oral tablet Nivel 2

ANTIVIRALES

AGENTES DEL CITOMEGALOVIRUS (CMV)

valganciclovir hcl oral solution reconstituted

Nivel 2

valganciclovir hcl oral tablet

Nivel 2


57


Nivel Notas

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA PURINA

acyclovir oral capsule Nivel 1

acyclovir oral suspension Nivel 1

acyclovir oral tablet Nivel 1

valacyclovir hcl oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA

famciclovir oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA LA HEPATITIS B

adefovir dipivoxil oral tablet

Nivel 4 SP

BARACLUDE ORAL SOLUTION

Nivel 4

entecavir oral tablet Nivel 4

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION

Nivel 4

VEMLIDY ORAL TABLET Nivel 4 SP

AGENTES PARA LA HEPATITIS C

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 SP; QL

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 SP; QL

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 SP

ribavirin oral capsule Nivel 4 SP

ribavirin oral tablet Nivel 4 SP

AGENTES PARA LA INFLUENZA

rimantadine hcl oral tablet Nivel 1

ANTIRRETROVIRALES - ANTAGONISTA DE CCR5 (INHIBIDOR DE ENTRADA)

SELZENTRY ORAL TABLET

Nivel 4 QL


Nivel Notas

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE FUSIÓN

FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

ISENTRESS ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 4 QL

TIVICAY ORAL TABLET Nivel 4 QL

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA PROTEASA

APTIVUS ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

APTIVUS ORAL SOLUTION

Nivel 4

atazanavir sulfate oral capsule

Nivel 4 QL

CRIXIVAN ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

INVIRASE ORAL TABLET

Nivel 4 QL

NORVIR ORAL SOLUTION

Nivel 4 QL

PREZISTA ORAL SUSPENSION

Nivel 4 QL

PREZISTA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ritonavir oral tablet Nivel 4 QL

VIRACEPT ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (RTI) NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

EDURANT ORAL TABLET

Nivel 4 PA; QL

efavirenz oral capsule Nivel 4 QL

efavirenz oral tablet Nivel 4 QL


58


Nivel Notas

INTELENCE ORAL TABLET

Nivel 4 PA; QL

nevirapine oral suspension Nivel 2 QL

nevirapine oral tablet Nivel 2 QL

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet

Nivel 4

VIREAD ORAL POWDER Nivel 4

VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG

Nivel 4

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PIRIMIDINAS

EMTRIVA ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

EMTRIVA ORAL SOLUTION

Nivel 4 QL

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 2 QL

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PURINAS

abacavir sulfate oral solution

Nivel 2 QL

abacavir sulfate oral tablet Nivel 2 QL

didanosine oral capsule delayed release 200 mg, 250 mg

Nivel 2 QL

didanosine oral capsule delayed release 400 mg

Nivel 2

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-TIMIDINAS

stavudine oral capsule Nivel 2 QL

zidovudine oral capsule Nivel 2 QL

zidovudine oral syrup Nivel 2 QL

zidovudine oral tablet Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet

Nivel 4 QL


Nivel Notas

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 4 QL

BIKTARVY ORAL TABLET

Nivel 4 QL

EVOTAZ ORAL TABLET Nivel 4 QL

GENVOYA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

KALETRA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 4 QL

lopinavir-ritonavir oral solution

Nivel 2 QL

STRIBILD ORAL TABLET

Nivel 4 QL

TRIUMEQ ORAL TABLET

Nivel 4

TRUVADA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA

oseltamivir phosphate oral capsule

Nivel 2 QL

oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted

Nivel 2 QL

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

BETABLOQUEADORES

BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS

acebutolol hcl oral capsule Nivel 1

atenolol oral tablet Nivel 1

betaxolol hcl oral tablet Nivel 1

bisoprolol fumarate oral tablet

Nivel 1

BYSTOLIC ORAL TABLET

Nivel 3

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

metoprolol tartrate oral tablet

Nivel 1


59


Nivel Notas

BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS

nadolol oral tablet Nivel 2

pindolol oral tablet Nivel 2

propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1

propranolol hcl oral solution

Nivel 1

propranolol hcl oral tablet Nivel 1

SORINE ORAL TABLET Nivel 2

sotalol hcl (af) oral tablet Nivel 2

sotalol hcl oral tablet Nivel 2

timolol maleate oral tablet Nivel 1

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DUALES ALFA Y BETA

carvedilol oral tablet Nivel 1

labetalol hcl oral tablet Nivel 1

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 30 MG

Nivel 2 DO

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 60 MG

Nivel 2 QL

amlodipine besylate oral tablet 10 mg

Nivel 1 QL

amlodipine besylate oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG

Nivel 1 DO

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG

Nivel 1 QL


Nivel Notas

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 360 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 420 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 DO

diltiazem hcl oral tablet Nivel 1 QL

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg

Nivel 1 QL

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg

Nivel 1 QL

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

isradipine oral capsule Nivel 1 QL

MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 180 MG

Nivel 1 DO


60


Nivel Notas

MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG

Nivel 1 QL

nicardipine hcl oral capsule

Nivel 2 QL

NIFEDICAL XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 1 QL

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nifedipine oral capsule Nivel 2 QL

nimodipine oral capsule Nivel 2 QL

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 17 mg, 20 mg, 8.5 mg

Nivel 1 DO

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG

Nivel 1 DO

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG

Nivel 1 QL

TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG

Nivel 1 DO

TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 420 MG

Nivel 1 QL


Nivel Notas

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1 QL

verapamil hcl er oral tablet extended release

Nivel 1 QL

verapamil hcl oral tablet Nivel 1 QL

CARDIOTÓNICOS

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

DIGITEK ORAL TABLET Nivel 1

DIGOX ORAL TABLET Nivel 1

digoxin oral solution Nivel 1

digoxin oral tablet Nivel 1

LANOXIN ORAL TABLET Nivel 3

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS - 1.ª GENERACIÓN

cefadroxil oral capsule Nivel 1

cefadroxil oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefadroxil oral tablet Nivel 1

cephalexin oral capsule Nivel 1

cephalexin oral suspension reconstituted

Nivel 1

cephalexin oral tablet Nivel 1


cefaclor er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

cefaclor oral capsule Nivel 1

cefaclor oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefprozil oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefprozil oral tablet Nivel 1

cefuroxime axetil oral tablet

Nivel 1


61


Nivel Notas


cefdinir oral capsule Nivel 1

cefdinir oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefditoren pivoxil oral tablet

Nivel 2

cefixime oral capsule Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted

Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral tablet

Nivel 2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML

Nivel 3

CLASES VARIADAS

AGENTES QUELANTES

CLOVIQUE ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA; SP

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET

Nivel 3 PA

penicillamine oral capsule Nivel 2

penicillamine oral tablet Nivel 2

trientine hcl oral capsule Nivel 2 PA; SP

ANÁLOGOS DE LA CICLOSPORINA

cyclosporine modified oral capsule

Nivel 4

cyclosporine modified oral solution

Nivel 4

cyclosporine oral capsule Nivel 4

GENGRAF ORAL CAPSULE

Nivel 4

GENGRAF ORAL SOLUTION

Nivel 4

ANÁLOGOS DE LA PURINA

azathioprine oral tablet Nivel 2

ANTILEPROSOS

THALOMID ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA INOSIN MONOFOSFATO DESHIDROGENASA

mycophenolate mofetil oral capsule

Nivel 4

mycophenolate mofetil oral tablet

Nivel 4

mycophenolate sodium oral tablet delayed release

Nivel 4

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS

sirolimus oral solution Nivel 4

tacrolimus oral capsule Nivel 4

INMUNOMODULADORES PARA LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

REVLIMID ORAL CAPSULE


RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO

KIONEX ORAL SUSPENSION

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate rectal suspension

Nivel 2

SPS ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN

PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLUTION

Nivel 3


62


Nivel Notas

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

LUPANETA PACK COMBINATION KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

CORTICOESTEROIDES

GLUCOCORTICOIDES

budesonide oral capsule delayed release particles

Nivel 2 QL

cortisone acetate oral tablet

Nivel 1

DECADRON ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG, 4 MG

Nivel 1

dexamethasone oral elixir Nivel 1

dexamethasone oral solution

Nivel 1

dexamethasone oral tablet Nivel 1

hydrocortisone oral tablet Nivel 1

methylprednisolone oral tablet

Nivel 1

methylprednisolone oral tablet therapy pack

Nivel 1

prednisolone oral solution Nivel 1

prednisolone oral syrup Nivel 1

prednisolone sodium phosphate oral solution

Nivel 1

prednisone oral solution Nivel 1

prednisone oral tablet Nivel 1

prednisone oral tablet therapy pack

Nivel 1

MINERALCORTICOIDES

fludrocortisone acetate oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

DISPOSITIVOS MÉDICOS

AGUJAS Y JERINGAS

aurora pen needles 29g x 12mm , 31g x 6 mm

Nivel 3

BD INSULIN SYR ULTRAFINE II

Nivel 3

BD INSULIN SYRINGE27.5G X 5/8" 2 ML

Nivel 3

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 1/2" 0.3 ML, 30G X 1/2" 0.5 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML

Nivel 3

careone insulin syringe Nivel 3

careone unifine pentips plus 31g x 5 mm , 31g x 8 mm , 32g x 4 mm

Nivel 3

CLEVER CHOICE COMFORT EZ 33G X 4 MM

Nivel 3

COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE

Nivel 3

crono syringe 19g x 1-1/2" 10 ml

Nivel 3

dialysis safety syringe/needle 22g x 1-1/2" 3 ml

Nivel 3

DROPLET INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

drug mart unifine pentips Nivel 3

drug mart unifine pentips plus

Nivel 3

easy comfort insulin syringe 32g x 5/16" 0.5 ml, 32g x 5/16" 1 ml

Nivel 3

EASY TOUCH PEN NEEDLES 30G X 5 MM

Nivel 3

elite-thin insulin syringe Nivel 3

eql insulin syringe Nivel 3


63


Nivel Notas

EXEL COMFORT POINT INSULIN SYR 28G X 1/2" 1 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 5/16" 0.3 ML

Nivel 3

EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE 29G X 12MM , 31G X 6 MM

Nivel 3

FIFTY50 PEN NEEDLES31G X 8 MM , 32G X 4 MM

Nivel 3

FIFTY50 SUPERIOR COMFORT SYR

Nivel 3

freds pharmacy unifine pentip+

Nivel 3

freds pharmacy unifine pentips

Nivel 3

global ease inject pen needles

Nivel 3

global easy glide insulin syr 31g x 5/16" 0.3 ml

Nivel 3

global inject ease insulin syr

Nivel 3

global insulin syringes Nivel 3

GLUCOPRO INSULIN SYRINGE

Nivel 3

gnp clickfine pen needles Nivel 3

gnp insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.5 ml, 31g x 5/16" 1 ml

Nivel 3

gnp ultra com insulin syringe

Nivel 3

healthwise insulin syr/needle

Nivel 3

healthwise mini pen needles

Nivel 3

healthwise pen needles Nivel 3

healthwise short pen needles 31g x 8 mm

Nivel 3

healthwise unifine pentips Nivel 3

H-E-B INCONTROL UNIFINE PENTIP

Nivel 3

HM ULTICARE INSULIN SYRINGE

Nivel 3


Nivel Notas

insulin syringe 27g x 1/2" 0.5 ml, 27g x 1/2" 1 ml, 28g x 1/2" 0.5 ml, 28g x 1/2" 1 ml, 29g x 1" 0.3 ml, 30g x 1/2" 0.5 ml, 30g x 1/2" 1 ml

Nivel 3

insulin syringe/needle Nivel 3

insulin syringe-needle u-100 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 5/16" 0.3 ml, 30g x 5/16" 0.5 ml, 30g x 5/16" 1 ml, 31g x 5/16" 0.3 ml, 31g x 5/16" 0.5 ml, 31g x 5/16" 1 ml

Nivel 3

insupen pen needles 29g x 12mm

Nivel 3

INSUPEN SENSITIVE Nivel 3

INSUPEN ULTRAFIN Nivel 3

kinray insulin syringe Nivel 3

kmart valu insulin syringe 29g

Nivel 3

kmart valu insulin syringe 30g

Nivel 3

kroger insulin syringe Nivel 3

kroger pen needles 31g x 6 mm , 31g x 8 mm

Nivel 3

leader insulin syringe Nivel 3

LEADER UNIFINE PENTIPS

Nivel 3

LEADER UNIFINE PENTIPS PLUS

Nivel 3

longs insulin syringe Nivel 3

MARATHON MEDICAL PENTIPS

Nivel 3

MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2"

Nivel 3

medic insulin syringe Nivel 3

medicine shoppe pen needles

Nivel 3

meijer pen needles Nivel 3

mm insulin syringe/needle Nivel 3

MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA

Nivel 3

MONOJECT CONTROL SYRINGE 20 ML

Nivel 3


64


Nivel Notas

MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE 18G X 1" 12 ML

Nivel 3

MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 18G X 1" 12 ML, 18G X 1" 6 ML, 20G X 1-1/2" 12 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 6 ML, 21G X 1" 12 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 6 ML, 21G X 1-1/2" 12 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 6 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 12 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 5/8" 3 ML

Nivel 3

MONOJECT PHARMACY TRAY 1 ML

Nivel 3

MONOJECT SOFTPACK/LLOCK 20 ML , 35 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE 12 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE CATH TIP

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE ECC LUER 20 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE LUER LOCK 20 ML , 60 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE LUER-LOCK TIP 60 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE REG LUER 20 ML , 35 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE REGULAR TIP 60 ML

Nivel 3

MONOJECT TB SYRINGE 27G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

MONOJECT ULTRA COMFORT SYRINGE28G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

ms insulin syringe Nivel 3

pc unifine pentips Nivel 3

pen needles 1/2" Nivel 3


Nivel Notas

pen needles 29g x 12mm , 31g x 5 mm , 31g x 6 mm , 31g x 8 mm , 32g x 6 mm , 33g x 4 mm

Nivel 3

pen needles 3/16" Nivel 3

pen needles 5/16" 31g x 8 mm

Nivel 3

PRECISION SUREDOSE PLUS SYR

Nivel 3

PRECISION SURE-DOSE SYRINGE

Nivel 3

preferred plus insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 29g x 1/2" 0.5 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 5/16" 0.3 ml, 30g x 5/16" 0.5 ml, 30g x 5/16" 1 ml

Nivel 3

preferred plus unifine pentips

Nivel 3

pure comfort pen needle Nivel 3

px extra short pen needles Nivel 3

px insulin syringe Nivel 3

px mini pen needles Nivel 3

px pen needle Nivel 3

px shortlength pen needles

Nivel 3

qc pen needles Nivel 3

qc unifine pentips Nivel 3

ra insulin syringe Nivel 3

ra pen needles Nivel 3

reality insulin syringe Nivel 3

RELI-ON INSULIN SYRINGE

Nivel 3

RELION INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML, 30G X 5/16" 0.3 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 30G X 5/16" 1 ML, 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML

Nivel 3

RELION PEN NEEDLES31G X 6 MM , 31G X 8 MM

Nivel 3


65


Nivel Notas

RELION SHORT PEN NEEDLES

Nivel 3

SAFESNAP ALLERGY SYRINGE

Nivel 3

safety insulin syringes Nivel 3

safety syringe/needle 21g x 1" 3 ml, 21g x 1-1/2" 3 ml, 22g x 1" 3 ml, 22g x 1-1/2" 3 ml, 23g x 1" 3 ml, 25g x 5/8" 1 ml, 25g x 5/8" 3 ml

Nivel 3

safety syringes/needle Nivel 3

sb insulin syringe Nivel 3

SECURESAFE INSULIN SYRINGE

Nivel 3

SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE 20G X 1" 3 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 1 ML, 25G X 1-1/2" 1 ML, 25G X 5/8" 1 ML, 25G X 5/8" 3 ML

Nivel 3

SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE

Nivel 3

SHOPKO UNIFINE PENTIPS

Nivel 3

SHOPKO UNIFINE PENTIPS PLUS

Nivel 3

SURE-JECT INSULIN SYRINGE 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML

Nivel 3

syringe 18g x 1-1/2" 3 ml, 20g x 1" 12 ml, 20g x 1" 6 ml, 20g x 1-1/2" 12 ml, 21g x 1" 12 ml, 21g x 1" 6 ml, 21g x 1-1/2" 12 ml, 21g x 1-1/2" 6 ml, 21g x 1-1/4" 3 ml, 21g x 1-1/4" 6 ml, 22g x 1" 12 ml, 22g x 1" 6 ml, 22g x 1-1/2" 12 ml, 22g x 1-1/4" 6 ml, 25g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 5/8" 3 ml, 2g x 1-1/4" 3 ml

Nivel 3


Nivel Notas

syringe luer lock 20g x 1" 10 ml, 20g x 1" 3 ml, 20g x 1" 5 ml, 20g x 1-1/2" 10 ml, 20g x 1-1/2" 3 ml, 20g x 1-1/2" 5 ml, 21g x 1" 10 ml, 21g x 1" 3 ml, 21g x 1" 5 ml, 21g x 1-1/2" 10 ml, 21g x 1-1/2" 3 ml, 21g x 1-1/2" 5 ml, 22g x 1" 10 ml, 22g x 1" 3 ml, 22g x 1" 5 ml, 22g x 1-1/2" 10 ml, 22g x 1-1/2" 3 ml, 22g x 1-1/2" 5 ml, 23g x 1" 3 ml, 23g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 1" 3 ml, 25g x 1-1/2" 3 ml, 25g x 5/8" 3 ml

Nivel 3

syringe luer slip 25g x 5/8" 1 ml

Nivel 3

syringe/hypodermic safety Nivel 3

todays health pen needles Nivel 3

todays health short pen needle

Nivel 3

TRUEPLUS 5-BEVEL PEN NEEDLES 29G X 12.7MM

Nivel 3

TRUEPLUS INSULIN SYRINGE

Nivel 3

TRUEPLUS PEN NEEDLES

Nivel 3

ULTICARE INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

ULTICARE MINI PEN NEEDLES 31G X 6 MM

Nivel 3

ULTICARE SHORT PEN NEEDLES

Nivel 3

ULTICARE SYRINGE22G X 1-1/2" 3 ML

Nivel 3

ULTILET INSULIN SYRINGE

Nivel 3

ULTILET INSULIN SYRINGE SHORT 30G X 1/2" 0.3 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 0.3 ML, 31G X 5/16" 0.5 ML, 31G X 5/16" 1 ML

Nivel 3

ultra comfort insulin syringe

Nivel 3


66


Nivel Notas

UNIFINE PENTIPS 31G X 5 MM , 31G X 6 MM , 31G X 8 MM , 32G X 4 MM

Nivel 3

UNIFINE PENTIPS PLUS29G X 12MM , 31G X 5 MM , 31G X 6 MM , 31G X 8 MM , 32G X 4 MM

Nivel 3

value health insulin syringe

Nivel 3

VANISHPOINT INSULIN SYRINGE 29G X 5/16" 1 ML, 30G X 3/16" 0.5 ML, 30G X 3/16" 1 ML, 30G X 5/16" 0.5 ML, 30G X 5/16" 1 ML

Nivel 3

VANISHPOINT SAFETY SYRINGE 20G X 1" 10 ML, 20G X 1" 3 ML, 20G X 1" 5 ML, 20G X 1-1/2" 10 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 5 ML, 21G X 1" 10 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 5 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 10 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1" 5 ML, 22G X 1-1/2" 10 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 22G X 1-1/2" 5 ML, 23G X 1" 3 ML, 23G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 1-1/2" 10 ML, 25G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1-1/2" 5 ML, 25G X 5/8" 3 ML, 27G X 1-1/2" 10 ML, 27G X 1-1/2" 3 ML

Nivel 3

VANISHPOINT SYRINGE20G X 1-1/2" 3 ML, 25G X 1-1/2" 3 ML

Nivel 3

VIDA MIA UNIFINE PENTIPS

Nivel 3

vp insulin syringe Nivel 3

wegmans unifine pentips plus

Nivel 3

APLICADORES, BOLAS DE ALGODÓN, ETC.

alcohol prep pad Nivel 3

alcohol swabs pad Nivel 3


Nivel Notas

CURITY ALCOHOL SWABS PAD

Nivel 3

cvs alcohol prep pads pad Nivel 3

cvs prep pad Nivel 3

FIFTY50 ALCOHOL PREP PAD

Nivel 3

gnp alcohol swabs pad Nivel 3

hm sterile alcohol prep pad

Nivel 3

qc alcohol swabs pad Nivel 3

ra alcohol swabs pad Nivel 3

RELION ALCOHOL SWABS PAD 70 %

Nivel 3

sm alcohol prep pad Nivel 3

sure comfort alcohol prep pad

Nivel 3

tgt alcohol swabs pad Nivel 3

ULTICARE ALCOHOL SWABS PAD

Nivel 3

ultra-care alcohol prep pads pad

Nivel 3

WEBCOL ALCOHOL PREP MEDIUM PAD

Nivel 3

CÁMARAS Y SUMINISTROS PARA AEROSOLES/ESPACIADORES

AEROCHAMBER PLUS FLO-VU MEDIUM

Nivel 3

AEROCHAMBER PLUS FLOW VU

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER ADULT

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER CHILD

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER INFANT

Nivel 3

BREATHERITE SPACER NEONATE

Nivel 3

BREATHERITE SPACER SMALL CHILD

Nivel 3

MICROCHAMBER Nivel 3

MICROSPACER Nivel 3

pro comfort spacer adult Nivel 3


67


Nivel Notas

pro comfort spacer child Nivel 3

VORTEX VALVED HOLDING CHAMBER DEVICE

Nivel 3

CAPUCHONES CERVICALES

FEMCAP VAGINAL DEVICE

Nivel 3 $0

DIAFRAGMAS

CAYA VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0

OMNIFLEX DIAPHRAGM VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3

WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0

MEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO

ASTHMAPACK I KIT Nivel 3

ASTHMAPACK II KIT Nivel 3

ASTHMAPACK III KIT Nivel 3

NEBULIZADORES

AERONEB GO COMPLETE SYSTEM

Nivel 3


Nivel Notas

AERONEB GO HANDSET/CABLE

Nivel 3

AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB

Nivel 3

AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL VOYAGER NEBULIZER

Nivel 3

AIRS DISPOSABLE NEBULIZER

Nivel 3

COMP AIR ELITE COMPACT NEB

Nivel 3

COMP-AIR ELITE COMPACT NEB

Nivel 3

COMPAIR NEBULIZER Nivel 3

COMPAIR XL NEBULIZER

Nivel 3

COMPAIR XLT NEBULIZER

Nivel 3

COMPMIST COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

compressor nebulizer Nivel 3

EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER

Nivel 3

EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET

Nivel 3

ELITE NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

HOMENEB WITH SIDESTREAM

Nivel 3

INNOSPIRE ESSENCE NEBULIZER

Nivel 3

INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB

Nivel 3

INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB

Nivel 3

INSPIRATION ELITE NEBULIZER

Nivel 3

INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3


68


Nivel Notas

LUMINEB II PISTON NEBULIZER

Nivel 3

MABIS COSMOCOMP NEBULIZER

Nivel 3

MICRO PLUS NEBULIZER

Nivel 3

MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS

Nivel 3

MINI COMPRESSOR Nivel 3

MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS

Nivel 3

MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

nebulizer Nivel 3

OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

PARI ALTERA NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

PARI BABY DEVICE Nivel 3

PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS DEVICE

Nivel 3

PARI LC D NEBULIZER Nivel 3

PARI LC PLUS Nivel 3

PARI LC PLUS NEB SET PED MASK

Nivel 3

PARI LC PLUS NEBULIZER

Nivel 3

PARI LC PLUS VIOS PRO NEB

Nivel 3

PARI LC SPRINT NEBULIZER SET

Nivel 3

PARI LC STAR Nivel 3

PARI LC STAR NEBULIZER

Nivel 3

PARI PRONEB ULTRA II Nivel 3

PARI SINUS AEROSOL SYSTEM

Nivel 3

PARI TREK S W/12V DC ADAPTOR DEVICE

Nivel 3

PARI VIOS PRO LC PLUS SYSTEM

Nivel 3

PARI VIOS PRO LC SPRINT SYSTEM

Nivel 3


Nivel Notas

PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB

Nivel 3

PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELUXE/LCD DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELX/LC SPRINT DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II/LC PLUS DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II/LC SPRINT

Nivel 3

SIDESTREAM NEBULIZER-REUSABLE

Nivel 3

VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM

Nivel 3

VIOS LC PLUS Nivel 3

VIOS LC PLUS DELUXE Nivel 3

VIOS LC PLUS PEDIATRIC

Nivel 3

VIOS LC SPRINT Nivel 3

VIOS LC SPRINT DELUXE

Nivel 3

VIOS LC SPRINT PEDIATRIC

Nivel 3

SUMINISTROS DE PRUEBA DE CONTROL DE LA GLUCOSA

ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA DEVICE

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2


69


Nivel Notas

ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE CONTROL IN VITRO LIQUID

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE KIT Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE ME KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS

Nivel 2

ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL IN VITRO LIQUID

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS

Nivel 2

ACCUTREND GLUCOSE CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

acti-lance 28g Nivel 3

acti-lance lite lancets 28g Nivel 3

acti-lance special lancets 17g

Nivel 3

acti-lance universal 23g Nivel 3

adjustable lancing device Nivel 3

ADVOCATE LANCETS 30G

Nivel 3

ADVOCATE SAFETY LANCETS 26G

Nivel 3

aqua lance adjustable lancing device

Nivel 3

AQUALANCE LANCETS 30G

Nivel 3

assure comfort lancets 28g

Nivel 3

ASSURE LANCETS Nivel 3

aurora lancet thin 23g Nivel 3

CLEVER CHOICE LANCETS 23G

Nivel 3


Nivel Notas

comfort assured lancets 28g

Nivel 3

comfort assured lancets 33g

Nivel 3

cvs lancets 21g Nivel 3

cvs lancets micro thin 33g Nivel 3

cvs lancets original Nivel 3

cvs lancets ultra thin 30g Nivel 3

cvs lancets ultra-thin 30g Nivel 3

cvs lancing device Nivel 3

cvs ultra thin lancets Nivel 3

drug mart lancets thin 26g Nivel 3

DRUG MART LANCING DEVICE

Nivel 3

DRUG MART UNILET LANCETS 30G

Nivel 3

easy comfort lancets Nivel 3

EASY TOUCH LANCETS 21G

Nivel 3

EASY TOUCH LANCETS 23G

Nivel 3

EASY TOUCH SAFETY LANCETS 26G

Nivel 3

EASY TOUCH SAFETY LANCETS 28G

Nivel 3

eql color lancets 21g Nivel 3

eql color lancets micro 33g Nivel 3

eql super thin lancets 30g Nivel 3

eql thin lancets 26g Nivel 3

E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G

Nivel 3

E-Z JECT LANCET SUPER THIN 30G

Nivel 3

E-Z JECT LANCETS Nivel 3

E-Z JECT LANCETS 21G Nivel 3

E-Z JECT LANCETS THIN 26G

Nivel 3

FIFTY50 UNILET LANCETS 33G

Nivel 3

freds pharmacy autolet lancing

Nivel 3

freds pharmacy unilet lanc 28g

Nivel 3


70


Nivel Notas

freds pharmacy unilet lanc 30g

Nivel 3

global lancing device Nivel 3

gnp lancets Nivel 3

gnp lancets micro thin 33g Nivel 3

gnp lancets super thin 30g Nivel 3

gnp lancets thin Nivel 3

gnp lancets thin 26g Nivel 3

gnp micro thin lancets 33g Nivel 3

gnp super thin lancets 30g Nivel 3

goodsense color lancets 33g

Nivel 3

goodsense lancets 26g univ

Nivel 3

goodsense lancets 30g Nivel 3


Nivel 3

goodsense lancets 33g Nivel 3


Nivel 3

goodsense lancing device Nivel 3

HAEMOLANCE PLUS LOW FLOW

Nivel 3

HEALTH CARE LANCING DEVICE

Nivel 3

h-e-b incontrol lancets 33g Nivel 3

HY-VEE LANCETS Nivel 3

hy-vee thin lancets Nivel 3

kinney thin lancets Nivel 3

kroger lancets Nivel 3

kroger lancets 21g Nivel 3

kroger lancets micro thin 33g

Nivel 3

kroger lancets thin Nivel 3

kroger lancets thin 26g Nivel 3

kroger lancing device Nivel 3

lancet device Nivel 3

lancet device with ejector Nivel 3

lancets 28g Nivel 3

lancets super thin 28g Nivel 3

LANCETS ULTRA FINE Nivel 3


Nivel Notas

leader advanced lancing device

Nivel 3

LIBERTY MINI LANCING DEVICE

Nivel 3

LIFESCAN UNISTIK 2 Nivel 2

live better lancet super thin

Nivel 3

longs lancets standard Nivel 3

longs lancets ultra thin Nivel 3

MEDLANCE PLUS EXTRA 21G

Nivel 3

MEDLANCE PLUS LANCETS

Nivel 3

MEDLANCE PLUS LITE 25G

Nivel 3

MEDLANCE PLUS UNIVERSAL 21G

Nivel 3

MEIJER LANCETS Nivel 3

MEIJER LANCETS THIN Nivel 3

MEIJER LANCETS UNIVERSAL 21G

Nivel 3

MEIJER SUPER THIN LANCETS

Nivel 3

MICROLET LANCETS Nivel 3

MM LANCING DEVICE Nivel 3

MM TWIST LANCETS Nivel 3

ONETOUCH CLUB LANCETS FINE PT

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS 30G

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCETS 33G

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCING DEV

Nivel 2

ONETOUCH FINEPOINT LANCETS

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA 2 KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA MINI KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRALINK KIT

Nivel 2


71


Nivel Notas

ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS

Nivel 2

ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT

Nivel 2

ONETOUCH VERIO KIT Nivel 2

ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM KIT

Nivel 2

pc lancets super thin 30g Nivel 3

preferred plus lancets colored

Nivel 3

preferred plus lancets thin Nivel 3

px advanced lancing device

Nivel 3

px lancets ultra thin 28g Nivel 3

qc advanced lancing device

Nivel 3

qc unilet lancets 28g Nivel 3

qc unilet lancets micro thin Nivel 3

RA E-ZJECT LANCETS 28G

Nivel 3

RA E-ZJECT LANCETS THIN 26G

Nivel 3

RA E-ZJECT LANCETS THIN 28G

Nivel 3

RA E-ZJECT LANCETS ULTRA THIN

Nivel 3

RELION LANCETS STANDARD 21G

Nivel 3

RELION LANCETS ULTRA-THIN 30G

Nivel 3

RELION LANCING DEVICE

Nivel 3

RELION LANCING DEVICE KIT

Nivel 3

RELION ULTRA THIN LANCETS 30G

Nivel 3

sapscare twist top lancets Nivel 3

sb lancets thin Nivel 3

SHOPKO ON-THE-GO LANCETS 30G

Nivel 3


Nivel Notas

SHOPKO UNILET LANCETS 28G

Nivel 3

SHOPKO UNILET LANCETS 30G

Nivel 3

SIMPLE DIAGNOSTICS LANCING DEV

Nivel 3

SINGLE-LET Nivel 3

sm lancets 33g Nivel 3

SMART SENSE SUPER THIN LANCETS

Nivel 3

STERILANCE PA Nivel 3

super thin lancets Nivel 3

tgt lancet micro thin 33g Nivel 3

tgt lancet ultra thin 30g Nivel 3

tgt lancing device Nivel 3

todays health lancing device

Nivel 3

todays health thin lancets 30g

Nivel 3

TRAVEL LANCETS ADVANCED 28G

Nivel 3

TRUEDRAW LANCING DEVICE

Nivel 3

TRUEPLUS SAFETY LANCETS 28G

Nivel 3

UNILET G.P. LANCET Nivel 3

UNILET GP 28 ULTRA THIN

Nivel 3

UNILET LANCET Nivel 3

UNILET MICRO-THIN 33G

Nivel 3

UNILET ULTRA-THIN 28G

Nivel 3

UNISTIK 2 Nivel 3

UNISTIK 2 COMFORT Nivel 3

UNISTIK 2 EXTRA Nivel 3

UNISTIK 2 NEONATAL Nivel 3

UNISTIK 2 SUPER Nivel 3

UNISTIK 3 Nivel 3

UNIVERSAL 1 LANCETS ULTRA THIN

Nivel 3

value plus lancet standard 21g

Nivel 3


72


Nivel Notas

value plus lancets super thin

Nivel 3

value plus lancets thin 26g Nivel 3

valumark lancet super thin 30g

Nivel 3

VIDA MIA AUTOLET LANCING DEV

Nivel 3

VIDA MIA UNILET LANCETS 28G

Nivel 3

VIDA MIA UNILET LANCETS 30G

Nivel 3

WALGREENS LANCETS Nivel 3

walgreens lancets micro thin

Nivel 3

walgreens lancets super thin

Nivel 3

WALGREENS THIN LANCETS

Nivel 3

SUMINISTROS PARA LA TERAPIA RESPIRATORIA

adult aerosol mask Nivel 3

ALL FLOW 1000 PFT FILTER DEVICE

Nivel 3

ALL FLOW 6000 PFT FILTER KIT

Nivel 3

BUBBLES THE FISH II PEDI MASK

Nivel 3

nebulizer/tubing/mouthpiece kit

Nivel 3

PARI ALTERA NEBULIZER HANDSET

Nivel 3

PARI TREK S COMBO PACK DEVICE

Nivel 3

PARI TREK S PORTABLE POWER KIT

Nivel 3

SIDESTREAM CUSTOM NEBULIZER KIT

Nivel 3

tubing/wing tip Nivel 3

TENSIÓMETROS

10 SERIES BP MONITOR/UPPER ARM DEVICE

Nivel 3


Nivel Notas

10 SERIES+ BP MONITR/UPPER ARM DEVICE

Nivel 3


Nivel 3

3 SERIES BP MONITOR/WRIST DEVICE

Nivel 3

5 SERIES BP MONITOR DEVICE

Nivel 3


Nivel 3


Nivel 3

7 SERIES BP MONITOR/WRIST DEVICE

Nivel 3

blood press monitor/m-l cuff

Nivel 3

BLOOD PRESSURE MONITOR 3 DEVICE

Nivel 3

BLOOD PRESSURE MONITOR 7 DEVICE

Nivel 3

blood pressure monitor automat device

Nivel 3

blood pressure monitor device

Nivel 3

blood pressure monitor kit Nivel 3

blood pressure monitor/arm device

Nivel 3

blood pressure monitor/l cuff

Nivel 3

blood pressure monitor/m cuff

Nivel 3

blood pressure monitor/wrist device

Nivel 3

cvs advanced bp monitor device

Nivel 3

cvs blood pressure monitor

Nivel 3

cvs blood pressure monitor kit

Nivel 3

cvs series 100 blood pressure device

Nivel 3


73


Nivel Notas


Nivel 3

cvs series 400w blood pressure device

Nivel 3


Nivel 3

gnp blood pressure monitor

Nivel 3

health sense bp monitor device

Nivel 3

hm blood pressure monitor device

Nivel 3

kroger blood pressure monitor device

Nivel 3

microlife bp monitor device Nivel 3

MICROLIFE BPM6 PREMIUM MONITOR DEVICE

Nivel 3

microlife deluxe bp monitor device

Nivel 3

microlife wrist bp monitor device

Nivel 3

MULTI-USER BLOOD PRESSURE KIT

Nivel 3

OMRON 7 SERIES BP MONITOR DEVICE

Nivel 3

qc blood pressure monitor Nivel 3

ra blood pressure cuff monitor

Nivel 3

ra blood pressure cuff monitor device

Nivel 3

RELION BLOOD PRESSURE MONITOR KIT

Nivel 3

RELION PREMIUM MONITOR DEVICE

Nivel 3

self-taking blood pressure Nivel 3

sm blood pressure monitor Nivel 3

sm blood pressure monitor device

Nivel 3

sm wrist cuff bp monitor Nivel 3

talking sense bp monitor device

Nivel 3

tgt blood pressure monitor device

Nivel 3


Nivel Notas

two party blood pressure kit

Nivel 3

wrist blood pressure monitor

Nivel 3

DIURÉTICOS

COMBINACIONES DE DIURÉTICOS

triamterene-hctz oral capsule

Nivel 1

triamterene-hctz oral tablet Nivel 1

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

amiloride hcl oral tablet Nivel 2

DYRENIUM ORAL CAPSULE

Nivel 3

spironolactone oral tablet Nivel 1

triamterene oral capsule Nivel 2

DIURÉTICOS DEL ASA

bumetanide oral tablet Nivel 1

ethacrynic acid oral tablet Nivel 2

furosemide oral solution Nivel 1

furosemide oral tablet Nivel 1

torsemide oral tablet Nivel 1

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS TIPO TIAZÍDICOS

chlorothiazide oral tablet Nivel 1

chlorthalidone oral tablet Nivel 1

hydrochlorothiazide oral capsule

Nivel 1

hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

indapamide oral tablet Nivel 1

metolazone oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 1

acetazolamide oral tablet Nivel 1

KEVEYIS ORAL TABLET Nivel 4 PA; LD; QL


74


Nivel Notas

methazolamide oral tablet Nivel 2

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1

ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS

ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS

DUAVEE ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

ESTRÓGENOS

ESTRÓGENO Y PROGESTINA

AMABELZ ORAL TABLET

Nivel 1

estradiol-norethindrone acet oral tablet

Nivel 1

FYAVOLV ORAL TABLET

Nivel 1

JINTELI ORAL TABLET Nivel 1

LOPREEZA ORAL TABLET

Nivel 1

MIMVEY ORAL TABLET Nivel 1

norethindrone-eth estradiol oral tablet

Nivel 1

PREMPHASE ORAL TABLET

Nivel 3

PREMPRO ORAL TABLET

Nivel 3

ESTRÓGENOS

DOTTI TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY

Nivel 1 QL


Nivel Notas

estradiol oral tablet Nivel 1

estradiol transdermal patch twice weekly

Nivel 1 QL

estradiol transdermal patch weekly

Nivel 1

MENEST ORAL TABLET Nivel 3

PREMARIN ORAL TABLET

Nivel 3 QL

FLUOROQUINOLONAS

FLUOROQUINOLONAS

ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1 QL

levofloxacin oral tablet Nivel 2 QL

moxifloxacin hcl oral tablet Nivel 2 QL

ofloxacin oral tablet Nivel 1 QL

GLUCOPÉPTIDOS

GLUCOPÉPTIDOS

vancomycin hcl oral capsule

Nivel 2 PA

HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA

HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA

UPTRAVI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK


HIPNÓTICOS

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE MELATONINA SELECTIVO

HETLIOZ ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; LD; QL

ramelteon oral tablet Nivel 2 ST; QL

HIPNÓTICOS - AGENTES TRICÍCLICOS

doxepin hcl oral tablet Nivel 2 QL


75


Nivel Notas

HIPNÓTICOS ANTIHISTAMÍNICOS

cvs sleep aid nighttime oral capsule

Nivel 1

eq nighttime sleep aid max st oral capsule

Nivel 1

eql sleep aid oral capsule Nivel 1

qc sleep aid max st oral capsule

Nivel 1

ra nighttime sleep aid oral capsule

Nivel 1

tgt sleep aid max strength oral capsule

Nivel 1

HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS

phenobarbital oral elixir Nivel 1

phenobarbital oral solution Nivel 1

phenobarbital oral tablet Nivel 1

HIPNÓTICOS DE LA BENZODIAZEPINA

estazolam oral tablet Nivel 1 QL

temazepam oral capsule Nivel 1 QL

MEDICAMENTOS NO BENZODIAZEPÍNICOS - MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA

eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg

Nivel 1 QL

eszopiclone oral tablet 3 mg

Nivel 1 PA; QL

zaleplon oral capsule Nivel 1 QL

zolpidem tartrate oral tablet

Nivel 1 QL

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROGÉNICA (NOH) - AGENTES

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROGÉNICA (NOH) - AGENTES

NORTHERA ORAL CAPSULE

Nivel 3 SP; LD


Nivel Notas

INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA

INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA

SYNJARDY ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 ST; QL

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12

BRILINTA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA

XOFLUZA (40 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

XOFLUZA (80 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)

ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)

LYNPARZA ORAL TABLET



76


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)

INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)

IBRANCE ORAL CAPSULE


LAXANTES

COMBINACIONES DE LAXANTES

GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

GAVILYTE-G ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

GAVILYTE-H ORAL KIT Nivel 1 $0

GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted

Nivel 1 $0

peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted

Nivel 1 $0

PEG-PREP ORAL KIT Nivel 1 $0

PLENVU ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

PREPOPIK ORAL PACKET

Nivel 3

SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL SOLUTION

Nivel 3

TRILYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

LAXANTES ESTIMULANTES

bisacodyl ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0


Nivel Notas

cvs bisacodyl oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

cvs gentle laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

cvs gentle laxative womens oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

eq gentle laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

eql gentle laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

eql laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

gnp laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

gnp womens laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

hm laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

px laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

qc gentle laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

ra womens laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sb bisacodyl laxative ec oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

sm gentle laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

stimulant laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

tgt gentle laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

womens laxative oral tablet delayed release

Nivel 1 $0

LAXANTES SALINOS

citrate of magnesia oral solution

Nivel 1 $0

cvs citrate of magnesia oral solution

Nivel 1 $0

cvs magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

cvs milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0


77


Nivel Notas

eq magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

eql magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

eql milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

gnp magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

gnp milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

goodsense magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

hm magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

hm milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

milk of magnesia oral suspension 400 mg/5ml, 7.75 %

Nivel 3 $0

PHILLIPS MILK OF MAGNESIA ORAL SUSPENSION 400 MG/5ML

Nivel 3 $0

px milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

qc magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

qc milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

ra milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

sb milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

sm magnesium citrate oral solution

Nivel 1 $0

sm milk of magnesia oral suspension

Nivel 3 $0

LAXANTES VARIOS

CLEARLAX ORAL POWDER

Nivel 1 $0

constulose oral solution Nivel 1

CVS PURELAX ORAL POWDER

Nivel 1 $0

EQ CLEARLAX ORAL POWDER

Nivel 1 $0


Nivel Notas

EQL CLEARLAX ORAL POWDER

Nivel 1 $0

GNP CLEARLAX ORAL POWDER

Nivel 1 $0

HM CLEARLAX ORAL POWDER

Nivel 1 $0

lactulose oral solution Nivel 1

peg 3350 oral packet Nivel 1 $0

polyethylene glycol 3350 oral packet

Nivel 1 $0

polyethylene glycol 3350 oral powder

Nivel 1 $0

qc natura-lax oral powder Nivel 1 $0

ra laxative oral powder Nivel 1 $0

sb polyethylene glycol 3350 oral powder

Nivel 1 $0

SM CLEARLAX ORAL POWDER

Nivel 1 $0

SMOOTH LAX ORAL PACKET

Nivel 1 $0

MEZCLAS DE LAXANTES SALINOS

OSMOPREP ORAL TABLET

Nivel 3

MACRÓLIDOS

AZITROMICINA

azithromycin oral packet Nivel 1 QL

azithromycin oral suspension reconstituted

Nivel 1 QL

azithromycin oral tablet Nivel 1 QL

CLARITROMICINA

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

clarithromycin oral suspension reconstituted

Nivel 1

clarithromycin oral tablet Nivel 1

ERITROMICINAS

E.E.S. 400 ORAL TABLET

Nivel 2

ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 1


78


Nivel Notas

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET

Nivel 1

erythromycin base oral capsule delayed release particles

Nivel 2

erythromycin base oral tablet

Nivel 2

erythromycin base oral tablet delayed release

Nivel 1

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

Nivel 2

erythromycin oral tablet delayed release

Nivel 1

FIDAXOMICINA

DIFICID ORAL TABLET Nivel 3 PA

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS NO NARCÓTICOS

BROMFED DM ORAL SYRUP

Nivel 1

pseudoeph-bromphen-dm oral syrup

Nivel 1

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS OPIÁCEOS

promethazine vc/codeine oral syrup

Nivel 1 PA

promethazine-phenyleph-codeine oral syrup

Nivel 1 PA

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS NO NARCÓTICOS

promethazine-dm oral syrup

Nivel 1

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS OPIÁCEOS

hydrocod polst-cpm polst er oral suspension extended release

Nivel 1


Nivel Notas

promethazine-codeine oral solution

Nivel 1 PA

promethazine-codeine oral syrup

Nivel 1 PA

TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA

ANTITUSIVOS - EXPECTORANTES

cheratussin ac oral syrup Nivel 1 PA

g tussin ac oral solution Nivel 1 PA

guaiatussin ac oral syrup Nivel 1 PA

guaifenesin ac oral syrup Nivel 1 PA

guaifenesin-codeine oral solution

Nivel 1 PA

virtussin a/c oral solution Nivel 1 PA

ANTITUSIVOS - NO NARCÓTICOS

benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg

Nivel 1

ANTITUSIVOS - OPIOIDES

hydrocodone-homatropine oral syrup

Nivel 1

hydromet oral syrup Nivel 1

DESCONGESTIVO Y ANTIHISTAMÍNICO

promethazine-phenylephrine oral syrup

Nivel 1

EXPECTORANTES DE YODO

SSKI ORAL SOLUTION Nivel 3

MUCOLÍTICOS

acetylcysteine inhalation solution

Nivel 2

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS

ANTAGONISTAS H2

acid control maximum strength oral tablet

Nivel 1

acid reducer maximum strength oral tablet 150 mg

Nivel 1

acid reducer oral tablet 150 mg

Nivel 1


79


Nivel Notas

cimetidine 200 oral tablet Nivel 1

cimetidine hcl oral solution Nivel 1

cimetidine oral tablet Nivel 1

cvs acid controller max st oral tablet

Nivel 1

cvs acid reducer max st oral tablet

Nivel 1

cvs heartburn relief oral tablet

Nivel 1

eq acid reducer max st oral tablet

Nivel 1

eq acid reducer oral tablet 150 mg, 200 mg

Nivel 1

eql acid reducer oral tablet 150 mg

Nivel 1

eql heartburn prevention oral tablet 20 mg

Nivel 1

eql heartburn relief max st oral tablet

Nivel 1

famotidine oral suspension reconstituted

Nivel 1

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

Nivel 1

gnp acid reducer max st oral tablet

Nivel 1

gnp heartburn relief 200 oral tablet

Nivel 1

gnp heartburn relief oral tablet

Nivel 1

heartburn relief 150 max st oral tablet

Nivel 1

heartburn relief max st oral tablet 150 mg

Nivel 1

hm acid reducer oral tablet 150 mg

Nivel 1

hm famotidine oral tablet 20 mg

Nivel 1

kls acid controller max st oral tablet

Nivel 1

kls acid reducer max st oral tablet

Nivel 1

nizatidine oral capsule Nivel 1

nizatidine oral solution Nivel 1

px acid reducer max st oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

px acid reducer oral tablet 200 mg

Nivel 1

qc acid controller max st oral tablet

Nivel 1

ra acid reducer max st oral tablet

Nivel 1

ra acid reducer oral tablet 200 mg

Nivel 1

ranitidine hcl oral capsule Nivel 1

ranitidine hcl oral syrup Nivel 1

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 1

sb acid reducer oral tablet 150 mg

Nivel 1

sb cimetidine oral tablet Nivel 1

sm acid reducer max st oral tablet

Nivel 1

sm acid reducer oral tablet 200 mg

Nivel 1

WAL-ZAN 150 MAXIMUM STRENGTH ORAL TABLET

Nivel 1

ANTICOLINÉRGICOS NASALES CUATERNARIOS

glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg

Nivel 1

glycopyrrolate oral tablet 1.5 mg

Nivel 2

methscopolamine bromide oral tablet

Nivel 1

ANTIESPASMÓDICOS

dicyclomine hcl oral capsule

Nivel 1

dicyclomine hcl oral solution

Nivel 1

dicyclomine hcl oral tablet Nivel 1

ANTIULCEROSOS VARIOS

CARAFATE ORAL SUSPENSION

Nivel 1

sucralfate oral suspension Nivel 1

sucralfate oral tablet Nivel 1


80


Nivel Notas

COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS

phenobarbital-belladonna alk oral elixir

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

cvs lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

cvs omeprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE

Nivel 3 ST; QL

eq lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

eq omeprazole magnesium oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

eql lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

gnp lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

goodsense lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

hm lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

kls lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

omeprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

pantoprazole sodium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

qc omeprazole magnesium oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

ra lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

rabeprazole sodium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

sm lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL


Nivel Notas

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - PROSTAGLANDINAS

misoprostol oral tablet Nivel 1

MEDICINAS ALTERNATIVAS

MEDICINAS ALTERNATIVAS

ACTIVE Q ORAL SYRUP Nivel 3

CHEW Q ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3

co q 10 oral capsule 100 mg, 60 mg

Nivel 1

co q10 maximum strength oral capsule

Nivel 1

co q10 oral capsule 100 mg, 200 mg, 30 mg

Nivel 1

coenzyme q-10 oral capsule

Nivel 1

co-enzyme q10 oral capsule 200 mg

Nivel 1

coenzyme q10 oral capsule 50 mg

Nivel 1

coenzyme q10 oral liquid Nivel 3

coq10 maximum strength oral capsule

Nivel 1

coq10 oral capsule 100 mg, 200 mg, 30 mg, 50 mg

Nivel 1

coq-10 oral capsule 400 mg, 50 mg

Nivel 1

coq-10 oral capsule extended release

Nivel 1

cvs coq-10 oral capsule 200 mg

Nivel 1

cvs melatonin oral tablet 5 mg

Nivel 1

eql coq10 oral capsule 100 mg, 200 mg

Nivel 1

gnp co q10 oral capsule Nivel 1

gnp coenzyme q-10 oral capsule

Nivel 1

gnp melatonin maximum strength oral tablet

Nivel 1

H2Q ORAL CAPSULE Nivel 1


81


Nivel Notas

hm coq10 oral capsule Nivel 1

LIQSORB ORAL LIQUID500 MG/5ML

Nivel 3

melatonin maximum strength oral tablet

Nivel 1

mood plus sam-e double st oral tablet delayed release

Nivel 1

NEOKE RA LIPOIC ORAL POWDER

Nivel 3

pa coenzyme q-10 oral capsule

Nivel 1

pa melatonin oral tablet Nivel 1

Q-GEL FORTE ORAL CAPSULE

Nivel 1

Q-GEL MEGA ORAL CAPSULE

Nivel 1

Q-GEL ORAL CAPSULE Nivel 3

Q-GEL ULTRA ORAL CAPSULE

Nivel 1

Q-SORB CO Q-10 ORAL CAPSULE

Nivel 1

ra coenzyme q-10 oral capsule

Nivel 1

ra melatonin oral tablet 5 mg

Nivel 1

ra sam-e oral tablet delayed release 400 mg

Nivel 1

SAM-E COMPLETE ORAL TABLET DELAYED RELEASE 200 MG

Nivel 1

sm co q-10 oral capsule 100 mg

Nivel 1

sm coenzyme q-10 oral capsule

Nivel 1

yl coenzyme q10 oral capsule

Nivel 1

MINERALES Y ELECTROLITOS

COMBINACIONES DE CALCIO

calcium + d oral tablet Nivel 3

calcium + d3 oral tablet 600-800 mg-unit

Nivel 1


Nivel Notas

calcium 500 +d oral tablet Nivel 3

calcium 500/d oral tablet Nivel 3

calcium 500/vitamin d oral tablet

Nivel 3

calcium 500+d oral tablet Nivel 3

calcium 500+d3 oral tablet Nivel 3

calcium 600/vitamin d oral tablet

Nivel 3

calcium 600/vitamin d3 oral tablet

Nivel 1

calcium 600+d high potency oral tablet

Nivel 3

calcium 600+d oral tablet 600-400 mg-unit

Nivel 3

calcium 600+d oral tablet 600-800 mg-unit

Nivel 1

calcium 600+d3 oral tablet 600-200 mg-unit, 600-400 mg-unit

Nivel 3

calcium 600+d3 oral tablet 600-800 mg-unit

Nivel 1

calcium carbonate-vitamin d oral tablet 500-400 mg-unit

Nivel 3

calcium citrate + d oral tablet 315-200 mg-unit, 315-250 mg-unit

Nivel 3

calcium citrate + d3 maximum oral tablet

Nivel 3

calcium citrate + d3 oral tablet 200-250 mg-unit, 250-200 mg-unit

Nivel 3

calcium citrate +d oral tablet

Nivel 3

calcium citrate+d3 oral tablet

Nivel 3

calcium citrate+d3 petites oral tablet

Nivel 3

calcium citrate-vitamin d oral tablet 315-250 mg-unit

Nivel 3

calcium citrate-vitamin d3 oral tablet

Nivel 3

calcium extra d3 oral tablet

Nivel 3


82


Nivel Notas

calcium high potency/vitamin d oral tablet

Nivel 3

calcium plus vitamin d3 oral tablet

Nivel 1

calcium+d3 oral tablet 600-800 mg-unit

Nivel 1

calcium-vitamin d oral tablet 500-200 mg-unit, 500-400 mg-unit, 600-125 mg-unit, 600-400 mg-unit

Nivel 3

calcium-vitamin d3 oral tablet 500-400 mg-unit, 600-400 mg-unit

Nivel 3

cvs calcium 600 & vitamin d3 oral tablet

Nivel 1

cvs calcium 600+d oral tablet

Nivel 1

eq calcium 500+d oral tablet

Nivel 3

eq calcium 600+d oral tablet

Nivel 1

eq calcium citrate+d oral tablet

Nivel 3

eql calcium citrate/vitamin d oral tablet

Nivel 3

eql calcium citrate/vitamin d3 oral tablet

Nivel 3

eql calcium/vitamin d oral tablet

Nivel 3

eql calcium/vitamin d3 oral tablet

Nivel 1

gnp calcium 500 +d3 oral tablet

Nivel 3

gnp calcium 500/d oral tablet

Nivel 3

gnp calcium 600 +d3 oral tablet

Nivel 1

gnp calcium 600/d oral tablet

Nivel 3

gnp calcium citrate +d3 oral tablet

Nivel 3

gnp calcium citrate+d maximum oral tablet

Nivel 3

hm calcium 600 & vitamin d3 oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

hm calcium citrate+d3 petite oral tablet

Nivel 3

hm calcium citrate+vitamin d oral tablet

Nivel 3

hm calcium-vitamin d oral tablet 500-200 mg-unit, 600-400 mg-unit

Nivel 3

hm calcium-vitamin d oral tablet 600-800 mg-unit

Nivel 1

kp calcium 600+d oral capsule

Nivel 3

kp calcium 600+d oral tablet 600-400 mg-unit

Nivel 3

kp calcium 600+d oral tablet 600-800 mg-unit

Nivel 1

kp calcium 600+d3 oral capsule

Nivel 3

liquid calcium with d3 oral capsule 600-500 mg-unit

Nivel 3

oyster calcium + d oral tablet 250-125 mg-unit

Nivel 3

oyster shell calcium + d oral tablet

Nivel 3

oyster shell calcium + d3 oral tablet

Nivel 3

oyster shell calcium oral tablet 500-400 mg-unit

Nivel 3

oyster shell calcium plus d oral tablet 500-125 mg-unit, 500-200 mg-unit

Nivel 3

oyster shell calcium/d oral tablet 250-125 mg-unit, 500-400 mg-unit

Nivel 3

oyster shell calcium/d3 oral tablet

Nivel 3

oyster shell calcium/vitamin d oral tablet 500-200 mg-unit

Nivel 3

PRONUTRIENTS CALCIUM+D3 ORAL TABLET

Nivel 1

ra calcium 600/vitamin d-3 oral tablet

Nivel 3

ra calcium cit plus vit d-3 oral tablet

Nivel 3

ra calcium citrate plus vit d oral tablet

Nivel 3


83


Nivel Notas

ra calcium plus vitamin d oral tablet

Nivel 3

RA HI-CAL PLUS VITAMIN D ORAL TABLET

Nivel 3

ra oyster shell calcium/d oral tablet

Nivel 3

sm calcium 500/vitamin d3 oral tablet

Nivel 3

sm calcium 600/vitamin d oral tablet

Nivel 3

sm calcium 600+d3 oral tablet

Nivel 1

sm calcium citrate w/vit d3 oral tablet

Nivel 3

sm calcium citrate+/vit d3 oral tablet

Nivel 3

sm calcium citrate+d3 petite oral tablet

Nivel 3

sm calcium citrate-vit d oral tablet

Nivel 3

sm calcium-vitamin d oral tablet 600-400 mg-unit

Nivel 3

sm oyster shell calcium/vit d oral tablet

Nivel 3

sm oyster shell calcium/vit d3 oral tablet

Nivel 3

super calcium 600 + d 400 oral tablet

Nivel 3

super calcium 600 + d3 oral tablet

Nivel 3

tgt calcium + vitamin d3 oral tablet

Nivel 1

COMBINACIONES DE POTASIO

EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 10 MEQ, 20 MEQ

Nivel 3

pot bicarb-pot chloride oral tablet effervescent

Nivel 1

FLUORURO

fluoritab oral tablet chewable

Nivel 1 $0

LUDENT ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0


Nivel Notas

NAFRINSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

sodium fluoride oral solution

Nivel 1 $0

sodium fluoride oral tablet Nivel 1

sodium fluoride oral tablet chewable

Nivel 1 $0

POTASIO

KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1

KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1


Nivel 1


Nivel 1

KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1

KLOR-CON SPRINKLE ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1

KLOR-CON/EF ORAL TABLET EFFERVESCENT

Nivel 1

K-PRIME ORAL TABLET EFFERVESCENT

Nivel 1

potassium bicarbonate oral tablet effervescent

Nivel 1

potassium chloride crys er oral tablet extended release

Nivel 1

potassium chloride er oral capsule extended release

Nivel 1

potassium chloride er oral tablet extended release

Nivel 1

SODIO

sodium chloride (pf) injection solution

Nivel 1

sodium chloride injection solution

Nivel 1

sodium chloride intravenous solution

Nivel 1


84


Nivel Notas

MODULADORES DE SEROTONINA

MODULADORES DE SEROTONINA

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1

trazodone hcl oral tablet Nivel 1

TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

Nivel 3 ST; DO

TRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG

Nivel 3 ST; DO

VIIBRYD ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT

Nivel 3 ST; QL

MONOBACTÁMICOS

MONOBACTÁMICOS

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 LD

MULTIVITAMINAS

VITAMINAS DEL COMPLEJO B

b complex oral tablet Nivel 1 $0

b complex-c oral tablet Nivel 1 $0

b complex-c-biotin-e-fa oral tablet

Nivel 3 $0

b complex-c-folic acid oral tablet

Nivel 1 $0

balanced b-100 oral tablet extended release

Nivel 1 $0

b-complex balanced oral tablet

Nivel 1 $0

b-complex/vitamin c oral tablet

Nivel 1 $0

b-plex oral tablet Nivel 1

cvs b complex plus c oral tablet

Nivel 1 $0

eql b complex 50 oral tablet

Nivel 3 $0

eql super b complex/vitamin c oral tablet

Nivel 1 $0


Nivel Notas

gnp b-100 complex oral tablet extended release

Nivel 1 $0

gnp b-50 complex oral tablet extended release

Nivel 1 $0

hm super vitamin b complex/c oral tablet

Nivel 1 $0

hm vitamin b complex/vitamin c oral tablet

Nivel 1 $0

hm vitamin b100 complex oral tablet

Nivel 3 $0

hm vitamin b50 complex oral tablet

Nivel 3 $0

pa b-complex with b-12 oral tablet

Nivel 1 $0

px b complex/vitamin c oral tablet

Nivel 1 $0

ra balanced b-50 oral tablet

Nivel 3 $0

ra b-complex with b-12 oral tablet

Nivel 1 $0

sm balanced b-100 oral tablet

Nivel 1 $0

sm balanced b-50 oral tablet

Nivel 1 $0

sm b-complex/vitamin c oral tablet

Nivel 3 $0

sm super b complex/c oral tablet

Nivel 1 $0

super b complex/fa/vit c oral tablet

Nivel 1 $0

super b-complex/vit c/fa oral tablet

Nivel 1 $0

vitamin b-complex oral tablet

Nivel 1 $0

VITAMINAS PEDIÁTRICAS

adc/f (0.5mg/ml) oral solution

Nivel 1 $0

multivitamin/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

multi-vitamin/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

multivitamin/fluoride oral tablet chewable 0.25 mg, 0.5 mg

Nivel 1 $0


85


Nivel Notas

multivitamins/fluoride oral tablet chewable

Nivel 1 $0

MVC-FLUORIDE ORAL TABLET CHEWABLE0.25 MG, 0.5 MG

Nivel 1 $0

tri-vitamin/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

tri-vite/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

vitamins acd-fluoride oral solution

Nivel 1 $0

VITAMINAS PRENATALES

ATABEX EC ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 2

ATABEX OB ORAL TABLET

Nivel 2

BAL-CARE DHA ORAL Nivel 2

cadeau dha oral capsule Nivel 2

CITRANATAL B-CALM ORAL

Nivel 2

complete natal dha oral Nivel 2

completenate oral tablet chewable

Nivel 2

CO-NATAL FA ORAL TABLET

Nivel 2

CONCEPT DHA ORAL CAPSULE

Nivel 2

CONCEPT OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

cvs prenatal multi+dha oral capsule

Nivel 2

ELITE-OB ORAL TABLET

Nivel 1

FOLIVANE-OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

INATAL GT ORAL TABLET

Nivel 1

kp prenatal multivitamins oral tablet

Nivel 2

M-VIT ORAL TABLET Nivel 2

MYNATAL ADVANCE ORAL TABLET

Nivel 2


Nivel Notas

MYNATAL ORAL CAPSULE

Nivel 2

MYNATAL ORAL TABLET

Nivel 2

mynatal plus oral tablet Nivel 2

mynatal-z oral tablet Nivel 2

mynate 90 plus oral tablet extended release

Nivel 2

NATALVIT ORAL TABLET

Nivel 2

neonatal complete oral tablet

Nivel 2

NEONATAL PLUS ORAL TABLET

Nivel 2

NIVA-PLUS ORAL TABLET

Nivel 2

OBSTETRIX DHA ORAL Nivel 2

OBSTETRIX EC ORAL TABLET

Nivel 2

OBSTETRIX ONE ORAL CAPSULE

Nivel 2

OBTREX DHA ORAL Nivel 2

O-CAL PRENATAL ORAL TABLET

Nivel 2

pnv folic acid + iron oral tablet

Nivel 2

pnv prenatal plus multivit+dha oral

Nivel 2

pnv prenatal plus multivitamin oral tablet

Nivel 2

pnv tabs 29-1 oral tablet Nivel 2

PR NATAL 400 EC ORAL Nivel 2

PR NATAL 400 ORAL Nivel 2

PR NATAL 430 EC ORAL Nivel 2

PR NATAL 430 ORAL Nivel 2

prena 1 true oral Nivel 2

PRENATA ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

PRENATABS RX ORAL TABLET

Nivel 1

prenatal 19 oral tablet Nivel 1

prenatal 19 oral tablet 29-1 mg

Nivel 2


86


Nivel Notas

prenatal 19 oral tablet chewable

Nivel 1

prenatal 19 oral tablet chewable 29-1 mg

Nivel 2

prenatal multivitamin plus dha oral capsule

Nivel 2

prenatal one daily oral tablet

Nivel 2

prenatal oral tablet 27-1 mg

Nivel 2

prenatal plus iron oral tablet

Nivel 2

prenatal plus oral tablet Nivel 2

prenatal vitamin plus low iron oral tablet

Nivel 2

PRENATAL-U ORAL CAPSULE

Nivel 2

preplus oral tablet Nivel 2

pretab oral tablet Nivel 2

PROVIDA OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

SELECT-OB ORAL TABLET CHEWABLE 29-1 MG

Nivel 2

se-natal 19 oral tablet Nivel 2

se-natal 19 oral tablet chewable

Nivel 2

TARON-C DHA ORAL CAPSULE

Nivel 2

TARON-PREX ORAL CAPSULE

Nivel 2

thrivite rx oral tablet Nivel 2

TRICARE ORAL TABLET Nivel 2

TRICARE PRENATAL DHA ONE ORAL CAPSULE

Nivel 2

trinatal rx 1 oral tablet Nivel 2

TRINATE ORAL TABLET Nivel 1

tri-tabs dha oral Nivel 2

TRIVEEN-DUO DHA ORAL

Nivel 2

VINATE CARE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

VINATE II ORAL TABLET Nivel 2


Nivel Notas

VINATE M ORAL TABLET

Nivel 2

VINATE ONE ORAL TABLET

Nivel 2

virt-c dha oral capsule Nivel 2

VITAFOL GUMMIES ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

VITATHELY WITH GINGER ORAL TABLET

Nivel 2

vol-plus oral tablet Nivel 2

vol-tab rx oral tablet Nivel 2

vp-heme ob + dha oral Nivel 2

NUTRIENTES

AMINOÁCIDOS SIMPLES

arginine hcl injection solution

Nivel 3

cvs l-lysine oral tablet 500 mg

Nivel 1

eql l-lysine oral tablet Nivel 1

gnp l-lysine oral tablet Nivel 1

l-arginine maximum strength oral tablet

Nivel 3

l-arginine oral tablet Nivel 3

l-carnitine oral tablet Nivel 1

levocarnitine (dietary) oral tablet

Nivel 1

l-formula lysine hcl oral tablet

Nivel 1

l-lysine hcl oral tablet 1000 mg

Nivel 1

l-lysine oral tablet 1000 mg

Nivel 1

lysine hcl oral tablet 1000 mg

Nivel 1

ra l-lysine oral tablet 500 mg

Nivel 1

sm l-lysine oral tablet Nivel 1

CARBOHIDRATOS

cvs glucose shot oral liquid

Nivel 1


87


Nivel Notas

COMBINACIONES DE PROTEÍNAS

PRO-STAT 64 ORAL LIQUID

Nivel 1

PRO-STAT SUGAR FREE ORAL LIQUID

Nivel 1

MEZCLAS DE AMINOÁCIDOS

AMINOAMRMS ORAL CAPSULE

Nivel 1

COMPLETE AMINO ACID MIX ORAL POWDER

Nivel 3

ESSENTIAL AMINO ACID MIX ORAL POWDER

Nivel 3

XPHE MAXAMUM ORAL PACKET

Nivel 3

PRODUCTOS DE PROTEÍNA

NUTRA/PRO STRAWBERRY ORAL PACKET

Nivel 3

protein oral powder Nivel 3

OXITÓCICOS

OXITÓCICOS

METHERGINE ORAL TABLET

Nivel 1

methylergonovine maleate oral tablet

Nivel 1

PENICILINAS

AMINOPENICILINAS

amoxicillin oral capsule Nivel 1

amoxicillin oral suspension reconstituted

Nivel 1

amoxicillin oral tablet Nivel 1

amoxicillin oral tablet chewable

Nivel 1

ampicillin oral capsule Nivel 1

COMBINACIONES DE PENICILINA

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1


Nivel Notas

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable

Nivel 1

PENICILINAS NATURALES

penicillin v potassium oral solution reconstituted

Nivel 1

penicillin v potassium oral tablet

Nivel 1

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA

dicloxacillin sodium oral capsule

Nivel 1

PRODUCTOS BIOLÓGICOS VARIOS

EXTRACTOS ALERGÉNICOS

GRASTEK SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL

Nivel 3 PA; QL

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE DIAGNÓSTICO

ACCU-CHEK AVIVA PLUS IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK GUIDE IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK SMARTVIEW IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCUTREND GLUCOSE IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ketone test in vitro strip Nivel 3

ONETOUCH VERIO IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

RELION KETONE TEST IN VITRO STRIP

Nivel 3


88


Nivel Notas

MEDICAMENTOS DE DIAGNÓSTICO

GLUCAGEN DIAGNOSTIC INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 2

glucagon hcl (diagnostic) injection solution reconstituted

Nivel 2

PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO

COMBINACIONES DE PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO

omnivex oral tablet Nivel 3

proleva oral tablet Nivel 3

VASCULERA ORAL TABLET

Nivel 3

zyvexol oral tablet Nivel 3

COMIDA PARA BEBÉ

BABYS ONLY ORGANIC/DHA & ARA ORAL POWDER

Nivel 3

cvs advantage/iron oral powder

Nivel 3

ENFAGROW PREMIUM LIPIL ORAL POWDER

Nivel 3

ENFAGROW PREMIUM OLDER TODDLER ORAL POWDER

Nivel 3

ENFAMIL AR SPIT-UP ORAL LIQUID

Nivel 3

ENFAMIL ENFACARE ORAL LIQUID

Nivel 3

ENFAMIL GENTLEASE ORAL LIQUID

Nivel 3

ENFAMIL INFANT ORAL LIQUID

Nivel 3

ENFAMIL PREMIUM INFANT ORAL CONCENTRATE

Nivel 3

ENFAMIL PREMIUM INFANT ORAL LIQUID

Nivel 3


Nivel Notas

ENFAMIL SOY PROSOBEE ORAL LIQUID

Nivel 3

GERBER GOOD START SOOTHE ORAL POWDER

Nivel 3

GERBER GOOD START SOY ORAL POWDER

Nivel 3

NEOCATE SYNEO INFANT ORAL POWDER

Nivel 3

NEOSURE ADVANCE ORAL LIQUID

Nivel 3

NUTRAMIGEN ORAL CONCENTRATE

Nivel 3

NUTRAMIGEN ORAL LIQUID

Nivel 3

ra gentle infant formula/iron oral powder

Nivel 3

ra immune support formula/iron oral powder

Nivel 3

ra infant formula/iron oral powder

Nivel 3

ra soy infant formula/iron oral powder

Nivel 3

RA TUGABOOS INFANT FORMULA/FE ORAL POWDER

Nivel 3

SIMILAC ADVANCE ORGANIC ORAL LIQUID

Nivel 3

SIMILAC ORGANIC/IRON ORAL LIQUID

Nivel 3

SIMILAC PRO-ADVANCE OPTIGRO ORAL LIQUID

Nivel 3

SIMILAC PRO-TOTAL COMFORT ORAL POWDER

Nivel 3

SIMILAC PURE BLISS ORAL POWDER

Nivel 3

SIMILAC SENSITIVE EARLY SHIELD ORAL CONCENTRATE

Nivel 3

SIMILAC SENSITIVE EARLY SHIELD ORAL LIQUID

Nivel 3

SIMILAC SENSITIVE FUSSINESS ORAL POWDER

Nivel 3


89


Nivel Notas

SIMILAC SENSITIVE OPTIGRO ORAL LIQUID

Nivel 3

SOD ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

balanced nutritional drink oral liquid

Nivel 3

balanced nutritional drink pls oral liquid

Nivel 3

BOOST HIGH PROTEIN ORAL LIQUID

Nivel 3

BOOST HIGH PROTEIN ORAL POWDER

Nivel 3

BOOST KID ESSENTIALS 1.0 CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

BOOST ORAL LIQUID Nivel 3

click espresso protein drink oral powder

Nivel 3

complete protein/vitamin shake oral powder

Nivel 3

cvs nutrition plus chocolate oral liquid

Nivel 3

ELECARE DHA/ARA ORAL POWDER

Nivel 3

ELECARE ORAL POWDER

Nivel 3

ENSURE HIGH CALCIUM ORAL LIQUID

Nivel 3

ENSURE NUTRA SHAKE HI-CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

eq nutritional shake oral liquid

Nivel 3

FORTA DRINK ORAL POWDER

Nivel 3

FORTA SHAKE ORAL POWDER

Nivel 3

GA-1 ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

GLUCERNA 1.0 CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

GLUCERNA 1.0 CAL/CARBSTEADY ORAL LIQUID

Nivel 3


Nivel Notas

GLUCERNA 1.0 CAL/FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

GLUCERNA MEAL ORAL BAR

Nivel 3

GLUCERNA MEAL REPLACEMENT ORAL BAR

Nivel 3

GLYTROL ORAL LIQUID Nivel 3

gnp nutritional drink oral liquid

Nivel 3

HCU ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

HCU ANAMIX NEXT ORAL POWDER

Nivel 3

HEALTH SOURCE ORAL POWDER

Nivel 3

IMMUNOPRO RX ORAL POWDER

Nivel 3

IMPACT GLUTAMINE ORAL LIQUID

Nivel 3

IMPACT/FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

IVA ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

IVA ANAMIX NEXT ORAL POWDER

Nivel 3

JEVITY 1 CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

JEVITY 1.2 CAL/FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

JEVITY 1.5 CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

JUVEN ORAL POWDER Nivel 3

JUVEN REVIGOR ORAL PACKET

Nivel 3

KETOCAL 4:1 ORAL LIQUID

Nivel 3

KETOCAL 4:1 ORAL POWDER

Nivel 3

ketogen oral powder Nivel 3

LOPHLEX LQ 20 ORAL LIQUID

Nivel 3

MCT PROCAL ORAL POWDER

Nivel 3


90


Nivel Notas

MERITENE ORAL POWDER

Nivel 3

MMA/PA ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

MMA/PA ANAMIX NEXT ORAL POWDER

Nivel 3

MMA/PA COOLER ORAL LIQUID

Nivel 3

MODULEN IBD ORAL POWDER

Nivel 3

MSUD ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

NEOCATE INFANT DHA/ARA ORAL POWDER

Nivel 3

NEOCATE SPLASH ORAL LIQUID

Nivel 3

NEPRO/CARBSTEADY ORAL LIQUID

Nivel 3

NUTRAMINE ORAL PACKET

Nivel 3

NUTREN JR FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

NUTREN JR ORAL LIQUID

Nivel 3

NUTREN JUNIOR ORAL LIQUID

Nivel 3

nutritional drink shake mix oral powder

Nivel 3

nutritional shake plus protein oral liquid

Nivel 3

OPTICLEANSE GHI ORAL POWDER

Nivel 3

OXEPA 1.5 ORAL LIQUID

Nivel 3

PEDIASURE 1.0 CAL/FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

PEDIASURE SHAKE/FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

PEDIASURE SIDEKICKS ORAL POWDER

Nivel 3

pediatric drink oral liquid Nivel 3


Nivel Notas

PEPTAMEN 1 CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

PEPTAMEN INTENSE VHP ORAL LIQUID

Nivel 3

PEPTAMEN JUNIOR 1 CAL/PREBIO1 ORAL LIQUID

Nivel 3

PEPTAMEN JUNIOR ORAL LIQUID

Nivel 3

PEPTAMEN JUNIOR ORAL POWDER

Nivel 3

PEPTAMEN/PREBIO1 ORAL LIQUID

Nivel 3

PERATIVE 1.3 CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

PHENYLADE ESSENTIAL MIX/FIBER ORAL PACKET

Nivel 3

PHENYLADE ESSENTIAL MIX/FIBER ORAL POWDER

Nivel 3

PHENYLADE GMP MIX-IN ORAL POWDER

Nivel 3

PHENYLADE GMP ORAL PACKET

Nivel 3

PHENYLADE GMP ORAL POWDER

Nivel 3

PHENYLADE GMP READY ORAL LIQUID

Nivel 3

PKU AIR20 GOLD ORAL LIQUID

Nivel 3

PKU AIR20 GREEN ORAL LIQUID

Nivel 3

PKU AIR20 YELLOW ORAL LIQUID

Nivel 3

PKU PERIFLEX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

PKU PERIFLEX JUNIOR PLUS ORAL POWDER

Nivel 3

PKU SPHERE 20 ORAL PACKET

Nivel 3

PRO-CAL ORAL POWDER

Nivel 3

PROMOD ORAL POWDER

Nivel 3


91


Nivel Notas

PROMOTE 1.0 ORAL LIQUID

Nivel 3

PROMOTE 1.0 WITH FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

PULMOCARE 1.5 ORAL LIQUID

Nivel 3

ra nutritional support oral powder

Nivel 3

REPLETE FIBER ORAL LIQUID

Nivel 3

RESOURCE THICKENUP DAIRY ORAL LIQUID

Nivel 3

SCANDISHAKE ORAL Nivel 3

SCANDISHAKE ORAL PACKET

Nivel 3

soy protein shake oral powder

Nivel 3

SUPLENA 1.8/CARBSTEADY ORAL LIQUID

Nivel 3

SUPLENA ORAL LIQUID Nivel 3

thrivacin 30 oral liquid Nivel 3

thrivacin detox oral liquid Nivel 3

TOLEREX ORAL PACKET

Nivel 3

TWOCAL HN 2.0 ORAL LIQUID

Nivel 3

TYLACTIN BUILD 20PE TYR ORAL PACKET

Nivel 3

TYR ANAMIX EARLY YEARS ORAL POWDER

Nivel 3

TYR ANAMIX NEXT ORAL POWDER

Nivel 3

TYR LOPHLEX GMP MIX-IN ORAL PACKET

Nivel 3

UCD ANAMIX JUNIOR ORAL POWDER

Nivel 3

VITAJOULE ORAL POWDER

Nivel 3

VITAL AF 1.2 CAL ADV FORMULA ORAL LIQUID

Nivel 3

VITAL HP 1.0 CAL ORAL LIQUID

Nivel 3

VITAPRO ORAL POWDER

Nivel 3


Nivel Notas

VITAQUICK ORAL POWDER

Nivel 3

XLEU MAXAMUM ORAL POWDER

Nivel 3

XMET XCYS MAXAMAID ORAL POWDER

Nivel 3

PRODUCTOS DIGESTIVOS

ENZIMAS DIGESTIVAS

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES

Nivel 2

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS

AGONISTAS SELECTIVOS DE SEROTONINA 5-HT(1)

almotriptan malate oral tablet

Nivel 1 QL

eletriptan hydrobromide oral tablet

Nivel 2 QL

frovatriptan succinate oral tablet

Nivel 2 QL

naratriptan hcl oral tablet Nivel 1 QL

rizatriptan benzoate oral tablet

Nivel 1 QL

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible

Nivel 1 QL

sumatriptan nasal solution Nivel 1 QL

sumatriptan succinate oral tablet

Nivel 1 QL

sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 2 QL

zolmitriptan oral tablet Nivel 1 QL

zolmitriptan oral tablet dispersible

Nivel 1 QL


92


Nivel Notas

COMBINACIONES DE ERGOTAMINA

ergotamine-caffeine oral tablet

Nivel 1

MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 1

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS

dihydroergotamine mesylate nasal solution

Nivel 2 QL

PRODUCTOS VAGINALES

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES

clindamycin phosphate vaginal cream

Nivel 1

metronidazole vaginal gel Nivel 1

VANDAZOLE VAGINAL GEL

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL

GYNAZOLE-1 VAGINAL CREAM

Nivel 3

miconazole 3 vaginal suppository

Nivel 1

terconazole vaginal cream Nivel 1

terconazole vaginal suppository

Nivel 1

ESPERMICIDAS

VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE VAGINAL FILM

Nivel 3 $0

VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE VAGINAL FOAM

Nivel 3 $0

VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE VAGINAL GEL

Nivel 1 $0

ESTRÓGENOS VAGINALES

estradiol vaginal cream Nivel 2

estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL

ESTRING VAGINAL RING

Nivel 3 QL


Nivel Notas

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 10 MCG

Nivel 3 QL

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 4 MCG

Nivel 3

PREMARIN VAGINAL CREAM

Nivel 3 QL

YUVAFEM VAGINAL TABLET

Nivel 2 QL

PROGESTINAS

PROGESTINAS

medroxyprogesterone acetate oral tablet

Nivel 1 QL

norethindrone acetate oral tablet

Nivel 1

progesterone micronized oral capsule

Nivel 1 QL

QUÍMICOS

SUSTANCIAS QUÍMICAS A GRANEL

ascorbic acid cassave powder

Nivel 3

l-carnosine powder Nivel 3

levocarnitine powder Nivel 3

tocopheryl acid succ d-alpha powder

Nivel 3

vitamin e acetate liquid 1 unit/mg

Nivel 3

SULFONAMIDAS

SULFONAMIDAS

sulfadiazine oral tablet Nivel 2

TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS

AGENTE PARA EL TDAH - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA

atomoxetine hcl oral capsule

Nivel 2 PA


93


Nivel Notas

AGENTE PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) - AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS

clonidine hcl er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1 PA

guanfacine hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 PA

ANFETAMINAS

amphetamine sulfate oral tablet

Nivel 2

dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

dextroamphetamine sulfate oral solution

Nivel 1 PA

dextroamphetamine sulfate oral tablet

Nivel 1 PA

PROCENTRA ORAL SOLUTION

Nivel 1 PA

VYVANSE ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA

VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3 PA

ZENZEDI ORAL TABLET10 MG, 5 MG

Nivel 1 PA

ESTIMULANTES VARIOS

armodafinil oral tablet Nivel 2 PA; QL

dexmethylphenidate hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

dexmethylphenidate hcl oral tablet

Nivel 1 PA

METADATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended release

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA


Nivel Notas

methylphenidate hcl er oral tablet extended release

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral solution

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral tablet

Nivel 1 PA

modafinil oral tablet 100 mg

Nivel 2 PA; DO

modafinil oral tablet 200 mg

Nivel 2 PA; QL

MEZCLAS DE ANFETAMINAS

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet

Nivel 1 PA

TETRACICLINAS

TETRACICLINAS

avidoxy oral tablet Nivel 1

COREMINO ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 1 ST

demeclocycline hcl oral tablet

Nivel 2

doxycycline hyclate oral capsule

Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg, 50 mg

Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet delayed release 100 mg, 150 mg, 75 mg

Nivel 1 PA

doxycycline monohydrate oral capsule

Nivel 1

doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted

Nivel 1

doxycycline monohydrate oral tablet

Nivel 1


94


Nivel Notas

minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 ST

minocycline hcl oral capsule

Nivel 1

minocycline hcl oral tablet Nivel 1

MORGIDOX ORAL CAPSULE

Nivel 1

tetracycline hcl oral capsule

Nivel 1

TOXOIDES

COMBINACIONES DE TOXOIDES

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular suspension

Nivel 3 $0

INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3 $0


Nivel Notas

VACUNAS

COMBINACIONES DE VACUNAS VIRALES

M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 $0

VACUNAS BACTERIANAS

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3 $0

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PNEUMOVAX 23 INJECTION INJECTABLE

Nivel 2 $0

PREVNAR 13 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0


95


Nivel Notas

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 3

VIVOTIF ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE

Nivel 2

VACUNAS VIRALES

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION

Nivel 3 $0

ENGERIX-B INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3

FLUAD INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUARIX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUBLOK QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL


Nivel Notas

FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE HIGH-DOSE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 $0

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3

IPOL INJECTION INJECTABLE

Nivel 3 $0

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3

RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION

Nivel 3 $0


96


Nivel Notas

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

ROTATEQ ORAL SOLUTION

Nivel 3 $0

SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 2 $0

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

Nivel 3 $0

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

Nivel 3

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 2 $0

VASOPRESORES

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml

Nivel 1 QL

epinephrine solution auto-injector 0.3 mg/0.3ml injection

Nivel 1 QL

VASOPRESORES

midodrine hcl oral tablet Nivel 2

VITAMINAS

VITAMINA B

b-1 high potency oral tablet

Nivel 1

b-1 oral tablet 100 mg Nivel 1

b2 oral tablet Nivel 1

b-2 oral tablet Nivel 1

cvs b-1 oral tablet Nivel 1

cvs vitamin b-2 oral tablet Nivel 1

gnp vitamin b1 oral tablet Nivel 1

gnp vitamin b-1 oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

hm vitamin b1 oral tablet Nivel 1

ra vitamin b-1 oral tablet Nivel 1

thiamine hcl injection solution

Nivel 1

thiamine hcl oral tablet Nivel 1

vitamin b-1 oral tablet 250 mg

Nivel 1

VITAMINA C

ascorbic acid injection solution

Nivel 1

ascorbic acid intravenous solution

Nivel 3

ascorbic acid oral tablet 500 mg

Nivel 1

c 250 oral tablet Nivel 1

c 250 oral tablet chewable Nivel 1

c 500 oral tablet Nivel 1

c 500 oral tablet chewable Nivel 1

c 500/rose hips oral tablet Nivel 1

c-1000/rose hips oral tablet

Nivel 1

c-250 oral tablet Nivel 1

c-500 oral tablet Nivel 1

c-500/rose hips oral tablet Nivel 1

c-chewable oral tablet chewable

Nivel 1

chew-c oral tablet chewable

Nivel 1

cvs vitamin c oral tablet Nivel 1

cvs vitamin c-rose hips oral tablet

Nivel 1

eql vitamin c oral tablet Nivel 1

eql vitamin c/rose hips oral tablet

Nivel 1

fruity c oral tablet chewable

Nivel 1

gnp vitamin c cr oral tablet extended release

Nivel 1

gnp vitamin c drops mouth/throat lozenge

Nivel 1

gnp vitamin c oral tablet Nivel 1

gnp vitamin c oral tablet chewable

Nivel 1


97


Nivel Notas

gnp vitamin c oral tablet extended release

Nivel 1

gnp vitamin c w/rose hips oral tablet

Nivel 1

gnp vitamin c/rose hips oral tablet

Nivel 1

gnp vitamin c/rose hips tr oral tablet extended release

Nivel 1

hm vitamin c oral tablet Nivel 1

hm vitamin c oral tablet chewable

Nivel 1

hm vitamin c tr oral tablet extended release

Nivel 1

hm vitamin c/rose hips oral tablet

Nivel 1

meijer c oral tablet Nivel 1

natural c/rose hips oral tablet 1000 mg

Nivel 1

pure c 500 oral capsule extended release

Nivel 1

px vitamin c oral tablet Nivel 1

ra vitamin c cr oral tablet extended release 500 mg

Nivel 1

ra vitamin c oral tablet Nivel 1

ra vitamin c oral tablet chewable 250 mg, 500 mg

Nivel 1

ra vitamin c/acerola oral tablet chewable

Nivel 1

ra vitamin c/rose hips cr oral tablet extended release 500 mg

Nivel 1

ra vitamin c/rose hips oral tablet

Nivel 1

sm chewable c oral tablet chewable

Nivel 1

sm chewable vitamin c oral tablet chewable

Nivel 1

sm vit c/rose hips oral tablet

Nivel 1

sm vitamin c oral tablet Nivel 1

sm vitamin c oral tablet chewable

Nivel 1

sm vitamin c/rose hips oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

vitachew vit c citrus burst oral tablet chewable

Nivel 1

vitamin c drops mouth/throat lozenge

Nivel 1

vitamin c er oral tablet extended release 1500 mg, 500 mg

Nivel 1

vitamin c oral tablet chewable 500 mg

Nivel 1

vitamin c/rose hips oral tablet

Nivel 1

vitamin c/rose hips tr oral tablet extended release

Nivel 1

vitamin c-rose hips oral tablet 500 mg

Nivel 1

yl vitamin c oral tablet 1000 mg

Nivel 1

yl vitamin c-rose hips oral tablet

Nivel 1

VITAMINA D

cvs d3 oral capsule 10 mcg (400 unit), 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

cvs vitamin d3 oral tablet chewable

Nivel 1

d 1000 oral capsule Nivel 3

d 1000 oral tablet Nivel 1



d-1000 extra strength oral tablet

Nivel 1

d-2000 maximum strength oral tablet

Nivel 1

d3 adult oral tablet chewable

Nivel 1

d3 high potency oral capsule 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

d3 high potency oral tablet Nivel 1

d3 kids oral tablet chewable

Nivel 1

d3-1000 oral capsule Nivel 3

d3-1000 oral tablet Nivel 1

d-400 oral tablet Nivel 1


98


Nivel Notas

delta d3 oral tablet Nivel 1

eql vitamin d3 oral capsule 10 mcg (400 unit), 25 mcg (1000 ut), 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

ergocalciferol oral capsule Nivel 1

gnp vitamin d maximum strength oral tablet

Nivel 1

gnp vitamin d oral tablet Nivel 1

gnp vitamin d oral tablet chewable

Nivel 1

gnp vitamin d super strength oral tablet

Nivel 1

gnp vitamin d3 extra strength oral tablet

Nivel 1

gnp vitamin d-400 oral tablet

Nivel 1

hm vitamin d oral tablet Nivel 1

hm vitamin d3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

kp vitamin d oral capsule Nivel 3

kp vitamin d oral tablet chewable

Nivel 1

kp vitamin d3 oral capsule Nivel 3

pa vitamin d-3 gummy oral tablet chewable

Nivel 1

pa vitamin d-3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

ra vitamin d-3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

ra vitamin d-3 oral tablet Nivel 1

sm vitamin d oral tablet Nivel 1

sm vitamin d3 oral capsule 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

sm vitamin d3 oral tablet Nivel 1

THERA-D RAPID REPLETION ORAL TABLET

Nivel 1

vitamin d (cholecalciferol) oral capsule 10 mcg (400 unit)

Nivel 3

vitamin d (cholecalciferol) oral tablet

Nivel 1

vitamin d (cholecalciferol) oral tablet chewable

Nivel 1


Nivel Notas

vitamin d (ergocalciferol) oral capsule 1.25 mg (50000 ut)

Nivel 1

vitamin d high potency oral capsule

Nivel 3

vitamin d oral capsule 50 mcg (2000 ut)

Nivel 3

VITAMIN D-1000 MAX ST ORAL TABLET

Nivel 1

vitamin d3 adult gummies oral tablet chewable

Nivel 1

vitamin d3 gummies adult oral tablet chewable

Nivel 1

vitamin d3 oral capsule 1.25 mg (50000 ut)

Nivel 1

vitamin d3 oral capsule 25 mcg (1000 ut)

Nivel 3

vitamin d3 oral liquid 125 mcg/ml

Nivel 1

vitamin d3 oral tablet 125 mcg (5000 ut)

Nivel 1

vitamin d3 oral tablet chewable 25 mcg (1000 ut)

Nivel 1

vitamin d3 super strength oral tablet

Nivel 1

vitamin d-400 oral tablet Nivel 1

VITAMINA E

cvs e oral capsule Nivel 1

cvs vitamin e oral capsule Nivel 1

e 1000 oral capsule Nivel 1

e400 oral capsule Nivel 1

eql vitamin e oral capsule Nivel 1

gnp vitamin e oral capsule Nivel 1

hm vitamin e oral capsule Nivel 1

natural vitamin e oral capsule 1000 unit, 400 unit

Nivel 1

pa vitamin e oral capsule Nivel 1

px vitamin e oral capsule Nivel 1

ra natural vitamin e oral capsule

Nivel 1

ra vitamin e blend oral capsule

Nivel 1


99


Nivel Notas

ra vitamin e oral capsule Nivel 1

sm vitamin e oral capsule Nivel 1

vitamin e blend oral capsule 400 unit

Nivel 1

vitamin e high potency oral capsule

Nivel 1

vitamin e oral capsule 100 unit

Nivel 1

vitamin e water soluble oral capsule

Nivel 1

vitamin e/d-alpha natural oral capsule

Nivel 1

vitamin e/d-alpha oral capsule

Nivel 1

vitamin e-200 oral capsule Nivel 1

vitamin e-400 oral capsule Nivel 1

yl vitamin e oral capsule Nivel 1

VITAMINA K

MEPHYTON ORAL TABLET

Nivel 3

phytonadione injection solution

Nivel 3

phytonadione oral tablet Nivel 1

vitamin k (phytonadione) oral tablet

Nivel 1

vitamin k oral tablet Nivel 3

vitamin k1 injection solution

Nivel 1


100

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POS. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.