Líquido amniótico

Dr. Valeri LatychevUCR - HSJD. 2014

Bibliografía

• Cunningham, Gary. Williams Obstetricia.

McGraw-Hill. Pags.88-89. 2011.

• Kumar, Sailesh. Handbook of Fetal Medicine. Cambridge. Pags. 144-149. 2009.

La composición del LA.

• En el embarazo temprano: es un ultrafiltrado del plasma materno.

• Para el inicio del II trimestre: consta del liquido extracelular fetal, que se difunde a través de la piel fetal (refleja la composición del plasma del feto).

La composición del LA.

• Después de la semana 20, la cornificación de la piel fetal impide la difusión.

• El LA entonces está compuesto mayormente x la orina fetal (se inicia su producción a partir de 8 – 11 sem. A las 12 -18 sem se producen 7-14ml/día. Al término: 1000 – 1200ml/día).

La composición del LA.

• La orina fetal contiene más urea, creatinina y Ac. Fólico que el plasma.

• El LA también contiene células fetales descamadas, vérmix caseoso, lanugo y diversas secreciones.

La composición del LA.

• El líquido pulmonar contribuye con un pequeño porcentaje + líquido que se filtra a través de la placenta y cordón umbilical.

• Además existe intercambio de líquido entre la sangre materna y LA (flujo transmembranoso)

• La osmolalidad del LA disminuye, conforme avanza la gestación.

La composición del LA.

• El LA tiene una densidad baja (1.008) y un PH de 7.2.

• El contenido de calcio en el LA es bajo (5.5mg/dl),pero la concentración electrolítica es x lo demás equivalente a la del plasma materno.

El volumen del LA.

• Aumenta 10ml/sem. a la 8va semana, y hasta 60ml/sem. a la semana 21.

• Se estabiliza a la semana 33.

• Disminuye después de las 36W?

El volumen del LA.

• El volumen promedio del LA en un embarazo de término es de 800ml.

• El feto de término deglute aproximadamente 400-500ml LA/día,(la misma cantidad de leche que ingiere el neonato) por lo siguiente, tiene que excretar la misma cantidad de líquido.

Funciones del LA.

• Amortiguación de los traumatismos, protección del feto.

• Promueve el desarrollo musculoesquelético fetal.

• Promueve el desarrollo del tubo digestivo y pulmones ( factor del crecimiento endodérmico EGF, factor de transformación de crecimiento β)

Funciones del LA.

• El líquido amniótico es un material valioso para el análisis de los tejidos y líquidos fetales.

Medición del LA

• El volumen del LA puede ser evaluado cuantitativamente y cualitativamente.

• El índice de LA o ILA es la suma de las mediciones verticales de los lagos de mayor profundidad de los cuatro cuadrantes de la cavidad uterina. El rango normal es de 5-25cm.

Medición del LA

• La medición aislada del lago de mayor profundidad, es una alternativa para la valoración general del volumen del LA.

• No se ha demostrado que la medición del índice en los cuatro cuadrantes sea superior a la medición aislada.

Medición del LA

• Oligohidramnios ha sido definido como ILA menor a 5cm(definición estándar), o menos de 8cm(definición alternativa).

• Polihidramnios ha sido definido como ILA mayor a 25cm (definición estándar), o mayor a 18cm (definición alternativa)

Medición del LA

• Cuando se trata de la medición del lago de mayor profundidad, la medición de más de 8cm es considerada como polihidramnios, y la medición de menos de 2cm es considerada como oligohidramnios.

Medición del LA.

Oligohidramnios

• Cualquier condición que reduzca la producción de la orina fetal, o la obstrucción del tracto urinario inferior fetal puede producir oligohidramnios.

• Las causas de oligoamnios incluyen membranas rotas, ingesta materna de medicamentos ( indometacina,IECA,malformaciones congénitas, RCIU, etc.)

Oligohidramnios

•Su incidencia es difícil de determinar, pero se estima que complica a más de 8% de todos los embarazos.

Oligohidramnios

• Ante la sospecha de oligoamnios, se debe de realizar una evaluación minuciosa de la anatomía fetal, en busca de posibles malformaciones causantes del mismo (displasia renal multiqística bilateral, agenesia renal, obstrucciones del tracto inerior)

Oligohidramnios

• Se debe también de realizar una valoración de la biometría fetal y estudio Doppler, para descartar posible RCIU.

Oligohidramnios

• Si el oligohidramnios es severo y se presenta durante el período crítico del desarrollo pulmonar fetal, existe un riesgo de desarrollo de hipoplasia pulmonar fetal.

• El oligohidramnios severo/anhidramnios puede resultar en las malformaciones estructurales y contractura de las extremidades.

Oligohidramnios

• El pronóstico fetal depende de la causa del oligoamnios.

• La ruptura prematura de las membranas alejada del término puede tener un pronóstico muy pobre debido al riesgo de prematuridad e infección.

Oligohidramnios

• La proporción toraco-abdominal de menos de 0.8 después de las 26 semanas sugiere la presencia de hipoplasia pulmonar.

Oligohidramnios

La presencia de oligoamnios se relaciona con:

-Riesgo aumentado de distress fetal.

-Líquido amniótico meconial.

-Necesidad de cesárea de emergencia.

- Apgar bajo.

-Ph anormal de la sangre del cordón.

Polihidramnios

• Entre 50-60% de los casos no tienen una causa aparente(idiopáticos).

• Otras causas mayores incluyen la Diabetes Mellitus materna pobremente controlada, malformaciones fetales estructurales, y embarazo múltiple.

Polihidramnios

• Las malformaciones fetales asociadas al polihidramnios incluyen la obtrucción faríngea o esofágica, obstrucción del intestino delgado( atresia duodenal o yeyunal), defectos abiertos del tubo neural,desórdenes neuromúsculares ( Distrofia miotónica) anormalidades cardíacas, tumores, malformaciones vasculares ( aneurisma de vena de Galeno) , infecciones, displasias esqueléticas, etc.

Polihidramnios

• Aneuploidia está presente en más del 10% de los fetos con malformaciones, y en 1% cuando el polihidramnios es aislado. En el polihidramnios persistente el riesgo de aneuploidia es elevado, en comparación con el polihidramnios que resuelve.

Polihidramnios

• Ante la sospecha de polihidramnios, se deben de realizar las mediciones de ILA, obtener la historia materna detallada, descartarse la DM y la historia de Distrofia miotónica y displasia esquelética.

• El feto debe de evaluarse minuciosamente en búsqueda de las malformaciones estructurales.

Polihidramnios

• La amnioreducción debe de realizarse en casos de ILA mayor a 40, o en casos de pacientes sintomáticas.

• El tratamiento del polihidramnios depende de la causa subyacente.

Polihidramnios

• La medicación materna con inhibidores de a ciclooxigenasa (indometacina, sulindaco), es una opción terapéutica en casos idiopáticos. Debe de descontinuarse luego de las 32 semanas por el riesgo de cierre prematuro del ducto arterioso.

Polihidramnios

• Existen riesgos asociados, de labor pretérmino, mala presentación y prolapso de cordón.

• El parto inducido a las 38 semanas es una opción debido al riesgo aumentado de óbito inexplicable.

• Existe un riesgo de 2-5 veces mayor de mortalidad perinatal.

Las indicaciones para amniocentesis.

• Estudio citogenético ( cariotipo ).

• Riesgo de Enf. monogénica con Dx bioquímico en el LA.

• Riesgo de DTN.

• PCR para infección fetal ( Toxo, CMV, varicela, HSV, PVB19).

• Riesgo de corioamnioitis.

• Estudio de madurez pulmonar fetal.

Amniocentesis.

Marcadores del LA.

• AFP tiene origen fetal y sus concentraciones en el LA y suero materno tienen utilidad para el Dx prenatal de los DTN y otras malformaciones fetales.

• El suero fetal contiene AFP en una concentración 150 veces mayor que el suero materno.

Marcadores del LA.

• Las concentraciones elevadas de AFP se relacionan con DTN abierto.

• En casos de DNT con una lesión abierta cubierta x una membrana raquídea la enzima acetilcolinesterasa (300000) y sus concentraciones en el LA parecen ser mas especificas para el Dx de DTN.

Marcadores del LA.

• Se ha reconocido la importancia clínica de

los niveles bajos de AFP en el suero materno , los cuales, junto con estriol libre y concentraciones altas de hCG, predicen el Sd de Down.

Marcadores del LA.

Los Marcadores de Madurez pulmonar fetal en LA son:

1. Relación lecitina / esfingomielina.

2.Fosfatidiglicerol.

3.Cuerpos Lamelares.

La Esfingomielina es un lípido que se mantiene en una cantidad relativamente constante, esta relación se basa en el aumento de la Lecitina.

• La Lecitina proviene en su mayoría del pulmón fetal, comienza a aumentar a partir de la semana 22 a la 24.

• Antes de las 24 semanas

L/E <0.5• A las 32 semanas

L/E 1.0

• A las 35 semanas

L/E >2.0

Marcadores del LA.

1. Relación lecitina / esfingomielina.

En ausencia de complicaciones la relación entre éstos 2 fosfolípidos alcanza 2.0, cerca de las 35 semanas.

La presencia de sangre o meconio puede interferir con la interpretación de la prueba.

VPP: 95-100%

Marcadores del LA.

2.Fosfatidilgicerol.

Es un constituyente menor de surfactante.

Su concentración comienza a incrementarse apreciablemente en el LA varias semanas después del incremento en la lecitina.

VPP: 95-100%

No se altera por la presencia de sangre o meconio.

Marcadores del LA.

3.Cuerpos Lamelares.

Son estructuras concéntricamente dispuestas en capas, producidas por los neumocitos tipo 2. Consisten en su totalidad de fosfolípidos, y representan la forma de almacenamiento del surfactante pulmonar. A medida que aumenta la producción de surfactante pulmonar, la concentración de los cuerpos lamelares aumenta.

Valor de 30.000-40.000/ uL .

VPP: 97-98%

Estudio de líquido amniótico en corioamnionitis.

• PARAMETROS A ESTUDIAR:

• Coloración de Gram.

• Leucocitos >50/mm3

• Glucosa <14 mg/dl

Determinaciones en el líquido amniótico para la detección de cultivos

positivos

• Fuente: Romero y cols, 1993

PARAMETRO SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %

COLORACION DE GRAM

23.8 98.5

IL-6 80.9 75

LEUCOCITOS >50/MM3

52.4 83.8

GLUCOSA <14 MG/DL

71.4 51.5

MUCHAS GRACIAS.