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The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents.
Raccomandazioni congiunte della SIP/Società Italiana della ipertensione arteriosa
Società Europea per la diagnosi e il trattamento della ipertensione arteriosa
Linee Guida
CRISI IPERTENSIVAAumento improvviso e rapido della PA
al di sopra del 95° PCT
URGENZA IPERTENSIVAAumento improvviso e rapido della PA >99° PCT
SENZA DANNO D’ORGANO
EMERGENZA IPERTENSIVAAumento improvviso e rapido della PA >99° PCT
CON DANNO D’ORGANO
Pediatric Hypertensive Emergency; Barraco R, Mattoo T; Curr Hypert Rep (2014) 16:456
Definizioni
Definizioni
www.kidneykid.org
PA sistolica (95° centile): 1-17 anni:100 + (età in anni x 2)
PA diastolica (95° centile):1-10 anni:60 + (età in anni x 2)
11-17 anni:70 + (età in anni x 2)
Un “trucco” pratico…
Somu S,Sundaram B,Kamalanathan AN. Early detection of hypertension in general practice. ArchDis Child 2003;88:302.
Luca 4 anni
95°pct sistolica: 100 + (4 x 2)=108
95°pct diastolica: 60 + (4 x 2)= 68
PA 120/70……????????
Curve nel neonato/lattante
Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome. Dionne J, Carolym L, Flynn J,Pediatr Nephr (2012)
Studio retrospettivo 1995-2010 Accesso in PS per 1° crisi ipertensiva: 110 /531400 0,021%
Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children; Han Ping WU, Wen Cne Yang. Arch Dis Child 2012 97: 200-205
Epidemiologia: crisi ipertensiva
La crisi ipertensiva nel bambino nasconde sempre una malattia sottostante…acuta o cronica!
Eziologia
Kaplan’s Clinical Hypertension, 11° Ed, pag 430
Eziologia
Evaluation and treatment of hypertensive crisis in children. Stein D, Ferguson M. Integrated Blood Pressure Control 2016:9
Quadro clinico
First-attack pediatric hypertensive crisis prensentin to the pediatric emergency department. When-Chen Yang, Lu-Lu Zhao; BMC pediatrics (2012) 12:200
Studio retrospettivo su 55 pazienti alla 1° crisi ipertensiva
Quadro clinico
Metodo auscultatorio Metodo oscillometrico
Diagnosi: come misurare PA
Ipertensione arteriosa in età pediatrica: prevenzione, diagnosi e trattamento. Raccomandazione congiunte SIP e SIIA, 2012
Diagnosi: come misurare PA
• Misurare in posizione prona e supina 1,5 h dopo l’ultimo pasto o procedura medica
• Misurare per 3 volte a intervalli di 2 minuti nel sonno o in stato di veglia tranquilla
A standard protocol of blood pressure measurement in the newborn. Martin U, Nwankwo U, Pediatrics 1997; 99; e10
Diagnosi: come misurare PAnel NEONATO
Management crisi ipertensivain PS pediatrico
The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents.
Raccomandazioni congiunte della SIP/Società Italiana della ipertensione arteriosa
Società Europea per la diagnosi e il trattamento della ipertensione arteriosa
Linee Guida
SNCS in terapia con prednisone 40 mg/mq ogni 48 ore
Da 3 giorni febbre con vomito e diarrea da due giorni
...Arriva in Pronto Soccorso per difficoltà ad alimentarsi e a bere
Tommaso, 4 anni
Valutazione in TRIAGE:
SatO2 99% in aa
FC 120 bpm
PA 140/85
Edemi declivi e al volto ++++
Peso 22 kg (+ 4 kg)
Tommaso
1. Primo riscontro di ipertensione?
2. Quadro acuto su ipertensione cronica?
3. Malattie di base?
4. Contrazione della diuresi?
5. Farmaci assunti
Sindrome nefrosica CS
1 minzione nelle ultime 12 ore
Prednisone
Tommaso
Parametri vitali FC, SatO2
Circolo Idratazione (mucose, refill, pianto con lacrime)
Perfusione periferica (estremità calde/fredde)
Turgore delle giugulari
Polsi
Sistema Nervoso Centrale Alterato stato di coscienza
Segni neurologici focali
Convulsioni
Esame Obiettivo:cosa valutare?
Parametri vitali FC 125 bpm, SatO2 99%
Circolo Pallido, mucose asciutte
Estremità fredde
Turgore delle giugulari scarso
Polsi +
Sistema Nervoso Centrale Ndp
Altro Edema al volto e alle estremità +++
Tommaso
Test di laboratorio Emocromo + formula
Funzione renale ed elettroliti
Esame delle urine
Esami strumentali ECG
RX torace se dispnea
TC encefalo se segni neurologici
Che esami chiedere in urgenza
GB 12.000/mm3 Crea 0,9 mg/dl
N 30% Na 128 mEq/l
Linf 60% K 5 mEq/l
Hb 17 g/dl Ca 7,8 mg/dl
Ht 45% Albumina 2,1 g/dl
PLT 300.000 Stick urine Proteine ++++, Hb+
Urea 130 mg/dl PS urine 1030
ECG: Tachicardia sinusale, tracciato nella norma per età.
Tommaso
...Cosa fareste?
1) Terapia con diuretico
2) Terapia con vasodilatatore periferico
3) Albumina
4) Idratazione ev
Tommaso
GB 12.000/mm3 Crea 0,9 mg/dl
N 30% Na 128 mEq/l
Linfociti 60% K 5 mEq/l
Hb 17 g/dl Ca 7,8 mg/dl
Ht 45% Albumina 2,1 g/dl
PLT 300.000 Stick urine Proteine ++++, Hb +
Urea 130 mg/dl PS urine 1030
Tommaso
RECIDIVA DI SINDROME NEFROSICA+
GASTROENTERITE
ESAME OBIETTIVOtachicardia, estremità fredde, pallore, turgore giugulari scarso.
ESAMI EMATICIemoconcentrazione
IPOVOLEMIA conseguente a ipoalbuminemia e disidratazione
IDRATAZIONE EV +/- albumina
• Valutazione cardiologica completa
• Ecografia renale ed eco doppler arterie renali
• Dosaggio TSH, Renina-Aldosterone, Cortisolo
• Dosaggio catecolamine urinarie
Esami da richiedere dopo aver stabilizzato il paziente
DIAGNOSI EZIOLOGICA
La pressione deve essere ridotta
in modo graduale per
evitare ipoperfusione acuta
TERAPIA: Gold standard
DANNO DA IPERTENSIONE
DANNO DA IPOTENSIONE
Ridurre PA del 25% nelle prime 8 ore
Graduale riduzione e normalizzazione nelle successive 24-48 ore
TERAPIA: Gold standard
EV via di elezione:
- maggior facilità a modulare la dose
- emivita breve
OS solo se accesso venoso non reperibile
VIE di somministrazione
Evaluation and treatment of hypertensive crisis in children. Stein D, Ferguson M. Integrated Blood Pressure Control 2016:9
Quali farmaci EV ?
Emergenze e urgenze ipertensive: un update clinico. G Ital Cardiol 2010; 11 (11): 835-848
Quali farmaci EV ?
Farmaco Classe Kg/die Intervallo
Minoxidil Vasodilatatore 0,3-0,3 mg 8-12
Clonidina Alfa-antagonista 2-12 mcg 8-12
Idralazina Vasodilatatore 0,25-7,5 mg 6-8
Nifedipinasublinguale
Ca-antagonista 0,2 -0,5 4-6 ore
Quali farmaci per OS?
• Utilizzata in molti centri
• Alto rischio di grave ipotensione
• Attualmente NON raccomandata nel bambino come farmaco di prima scelta
Pediatric Hypertensive Emergency; Barraco R, Mattoo T; Curr Hypert Rep (2014) 16:456
Nifedipina sublinguale
• Nessun farmaco testato specificatamente nel neonato
• LG consigliano Ca-antagonista a breve emivita
• (es: nicardipina ev, emivita 10 min)
• Beta-bloccanti controidindicati in broncodisplasia polmonare
Neonatal hypertension: diagnosis and management. Flynn JT Pediatr Neprhol 2000 Apr;14(4):332-41.
Terapia nel neonato
Neonatal hypertension: diagnosis and management. Flynn JT Pediatr Neprhol 2000 Apr;14(4):332-41.
Terapia nel neonato
• Crisi ipertensiva rara nel bambino e sintomi aspecifici
• La causa è sempre secondaria
• La gestione in PS deve essere tempestiva e gli accertamenti mirati a escludere danno d’organo
• La terapia deve essere somministrata ev e portare ad un graduale calo dei valori pressori
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