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Linee guida Linee guida per la diagnosi ed il trattamento ... guida/lgeuropee tradotte_embolia... · PDF filesura delle linee guida sull’embolia polmonare (EP). Il Presidente e

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Presentazione

Nel 1999 ANMCO e SIC hanno costi-tuito una Commissione dedicata a Profi-lassi, diagnosi e terapia della tromboembo-lia polmonare con la collaborazione delGruppo di Studio Aterosclerosi, trombosie biologia vascolare.

La Commissione risulta cos composta:Giancarlo Agnelli, Perugia; Franco Casaz-za, Milano; Giuseppe Favretto, Treviso;Carlo Giuntini, Pisa; Mario Morpurgo, Mi-lano; Carmine Dario Vizza, Roma; PietroZonzin, Rovigo (Coordinatore).

Poich uno degli scopi principali dellaCommissione quello di elaborare delle li-nee guida, la Commissione ben lieta dimettere a disposizione dei Colleghi, cardio-logi e non, la traduzione italiana delleGuidelines on diagnosis and managementof acute pulmonary embolism pubblicatenellEuropean Heart Journal 2000; 21:1301-1336 ad opera della ESC Task Forceon Pulmonary Embolism. In ossequio alledisposizioni del Committee for Scientificand Clinical Initiatives, la presente versio-ne ricalca fedelmente, nella sostanza e nel-la forma, il testo inglese. Ricordiamo tutta-via che la stessa Societ Europea di Car-diologia (ESC), per bocca di suoi esperti

(vedi Schwartz PJ et al. Eur Heart J 1999;20: 1152-1157) si cos espressa: sot-tointeso che ogni Societ Nazionale pu, odeve, introdurre modificazioni, specifichedelle linee guida allo scopo di adeguarle al-la situazione locale.

La Commissione ANMCO-SIC, nel re-cepire il messaggio, si propone di riprende-re il tema con un adeguato commento cheverr pubblicato in un prossimo fascicolodi questo giornale.

Prefazione

Le presenti linee guida sono state pre-parate dalla Task Force dellESC sullEm-bolia Polmonare, costituitasi su suggeri-mento del Gruppo di Lavoro sulla Circola-zione Polmonare e sulla Funzione del Ven-tricolo Destro ed approvata dal ConsigliodellESC nel suo incontro del 17 giugno1997, sulla scorta delle raccomandazionidel Comitato per le Iniziative Scientifichee Cliniche. Questa Task Force compostada 21 membri, che includono rappresen-tanti della Societ Respiratoria Europea(ERS) e della Societ Europea di Radiolo-gia, e da due Revisori interni. I membri so-no stati nominati dal Consiglio dellESC

Traduzione di Task ForceReport Guidelines ondiagnosis and managementof acute pulmonaryembolism. Task Forceon Pulmonary Embolism,European Society ofCardiology, comparsosu Eur Heart J 2000; 21:1301-36, a cura di ClaudioBilato, con la revisione diMario Morpurgo ePietro Zonzin, con lacollaborazione di AnnaSpedo.

Ricevuto il 15 novembre2000.

Per la corrispondenza:

Dr. Pietro Zonzin

Divisione di CardiologiaOspedale CivileViale Tre Martiri, 14045100 RovigoE-mail: [email protected]

Linee guidaLinee guida per la diagnosi ed il trattamentodellembolia polmonare acutaTask Force sullEmbolia Polmonare, Societ Europea di Cardiologia (vedi Appendice 1)

Core Writing Group:Adam Torbicki (Presidente), Edwin J.R. van Beek (Editore), Bernard Charbonnier,Guy Meyer, Mario Morpurgo, Antonio Palla, Arnaud Perrier

Membri:Nazzareno Gali, Gunter Grge, Christian J. Herold, Steen E. Husted, Vastimil Jezek,Wolfgang Kasper, Meinhardt Kneussl, Alyn H. Morice, Dominique Musset,Michel M. Samama, Gerard Simonneau, Herve Sors, Michael de Swiet, Marko Turina

Revisori interni:Gerhard Kronik, Jiri Widimsky

(Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2): 161-199)

su indicazione del Gruppo di Lavoro e dai Consiglidelle societ scientifiche invitate a contribuire alla ste-sura delle linee guida sullembolia polmonare (EP). IlPresidente e 7 membri della Task Force hanno costi-tuito il Core Writing Group (CWG), che include unEditore responsabile della preparazione del documen-to finale. I membri della Task Force si sono incontratinel settembre 1998 a Vienna, e il CWG nel maggio1999 a Varsavia e nel gennaio 2000 a Parigi. Gli argo-menti controversi sono stati, inoltre, oggetto di di-scussione con il Gruppo di Lavoro sulla CircolazionePolmonare dellERS durante un workshop aperto or-ganizzato al congresso annuale dellERS a Ginevra,nel settembre 1998. La revisione della letteratura e gliarticoli di opinione sono stati preparati dai compo-nenti secondo larea culturale di appartenenza. I lorocontributi sono stati apposti nel sito Web della TaskForce e sottoposti ad ulteriore dibattito via Internet. Inseguito, si provveduto alla preparazione e alla corre-zione delle versioni successive del documento da par-te del CWG, che sono state ulteriormente discusse indue meeting consecutivi e su Internet. Su richiesta delComitato per le Iniziative Scientifiche e Cliniche, ilpresidente della Task Force ha relazionato circa i pun-ti chiave delle linee guida al congresso dellESC nel-lagosto 1999. Infine, il documento stato distribuitoper la correzione e lapprovazione a tutti i membri,mentre due Revisori interni ne hanno valutata in ma-niera indipendente la congruenza ed uniformit. sta-to fatto ogni sforzo possibile per includere tutti gli ele-menti importanti in tema di diagnosi e trattamentodellEP. Le linee guida sono state sviluppate con ilsupporto economico assegnato alla Task Force da par-te dellESC e senza alcun finanziamento da parte diorganizzazioni commerciali. La lista di coloro che vihanno contribuito elencata in Appendice 2.

Introduzione

LEP un problema rilevante di Sanit pubblica a li-vello internazionale, con unincidenza annuale stimatadi oltre 100 000 casi in Francia, di 65 000 casi tra i pa-zienti ospedalizzati in Inghilterra e Galles, e di almeno65 000 nuovi casi lanno in Italia. La diagnosi spessodifficile da formulare ed frequentemente errata. A cisi aggiunga che la mortalit per EP non trattata si aggi-ra attorno al 30%, mentre pu essere ridotta con terapiaappropriata (anticoagulante) al 2-8%. La trombosi ve-nosa profonda (TVP) e lEP sono cause frequenti dimorbilit e di morte dopo interventi chirurgici, traumi,parto e in svariate patologie internistiche1,2. Nonostan-te ci, molti casi non vengono riconosciuti e di conse-guenza trattati, con successivo esito sfavorevole. Laprevalenza di EP al tavolo autoptico (circa il 12-15%dei pazienti ospedalizzati), infatti, rimasta immutatanegli ultimi 30 anni3. Dal momento che, grazie alla me-dicina moderna, sta aumentando la sopravvivenza dei

soggetti con cancro, malattie cardiache e respiratorie,lEP potrebbe diventare un problema clinico ancora pidiffuso.

Durante la fase acuta, lEP pu essere fatale: il re-cente studio ICOPER4 ha osservato una mortalit tota-le a 3 mesi fino al 17.5% in 2454 pazienti consecutivi,ricoverati con EP acuta in 52 diversi ospedali. LEP, inogni modo, non rappresenta sempre il colpo di graziache uccide un paziente gi destinato al decesso; anzi, lemorti prevenibili vanno dal 27 al 68% in diverse se-rie autoptiche5. Nella prospettiva a lungo termine, c ilrischio che insorga unipertensione polmonare secon-daria o ad embolie recidivanti o ad assente riperfusionedei vasi polmonari6.

Secondo questa Task Force lEP pu essere distin-ta per scopi clinici in due gruppi principali: massiva enon massiva. La prima caratterizzata da shock e/oipotensione (definita come pressione arteriosa sistoli-ca < 90 mmHg o calo pressorio di 40 mmHg per pidi 15 min non secondario ad aritmia di nuova com-parsa, ipovolemia o sepsi). LEP non massiva riguar-da soggetti in condizioni relativamente pi stabili. Traloro pu essere identificato un sottogruppo caratteriz-zato da segni ecocardiografici di ipocinesia del ventri-colo destro. La Task Force propone di individuarequesto gruppo come pazienti affetti da EP submassi-va, visto che ci sono prove crescenti che il trattamen-to di questi soggetti possa essere differente rispetto acoloro che hanno unEP non massiva e funzione ven-tricolare destra normale.

Epidemiologia e fattori predisponenti. Lincidenzadella TVP e dellEP desunta da studi eseguiti sulla po-polazione stata riportata solo in pochi paesi. I dati di-sponibili devono essere analizzati con attenzione, poi-ch possono essere stati applicati differenti criteri e co-difiche di diagnosi7. Lincidenza annuale della TVP edellEP nella popolazione generale dei paesi occidenta-li pu essere stimata, rispettivamente, a 1.0 e 0.5 per10008. Il numero di casi silenti e non mortali non pu,daltronde, essere determinato e lutilizzo dei certifica-ti di morte che riportano la diagnosi di EP estrema-mente inaccurato9. A ci si aggiunga che vi una bennota discrepanza tra le diagnosi cliniche ed i reperti au-toptici.

Al tavolo autoptico lincidenza di EP non sospetta-te precedentemente nei pazienti non diminuita nem-meno per i casi di EP massiva o submassiva2,10. Neglistudi autoptici la prevalenza di EP, fatali o, comunque,concause di morte varia tra il 3 e l8%3,11-14.

Una metanalisi di 12 studi post-mortem condotti trail 1971 e 1995 ha evidenziato che pi del 70% di EPmaggiori non erano state diagnosticate dal medico2,15.Dal momento che lesame necroscopico non viene ese-guito sistematicamente, va comunque sottolineato chegli studi autoptici contribuiscono in minima parte a va-lutare la prevalenza di malattia venosa tromboembolica(VTE) e la mortalit da EP. Negli studi clinici, la gran

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Ital Heart J Suppl Vol 2 Febbraio 2001

parte dei casi di EP interessa let compresa tra i 60 edi 70 anni, mentre nelle indagini post-mortem let dimaggior prevalenza varia tra i 70 e gli 80 anni12-18.

I principali fattori di rischio primari e secondari re-sponsabili della VTE sono riassunti nella tabella I19,20.Diversi fattori possono ovviamente agire insieme, maun recente registro francese multicentrico18 ha rivelatoche quasi un caso su due di EP e TVP si manifesta inassenza di un classico fattore predisponente.

La predisposizione congenita alla trombosi consi-derata una condizione rara anche se la sua vera preva-lenza sconosciuta. Essa dovrebbe essere considerataseriamente in pazienti ben definiti, con storia familiarepo

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