Linda Wright ProRail

A PROMISE for improvement: the ProRail Management Information for Safety and Environment database

Linda WrightProRail

Working on Safety 2006 / 2

Overview Background to the PROMISE database

and role in the SMS

Purpose of PROMISE

The generic framework for a reporting system (decisions at each stage)

Implementation of the database

Reliability of the data

Evaluation of the database


Background PROMISE and role in the SMS SMS introduced in 2004 – reporting and

investigation of incidents is a central function in the SMS

Old database did not fulfill the requirements of the SMS

Minimum requirement was the continuation of a recently introduced monthly report


Incident

2Vooronderzoek

2 weken

1Melding

6Onderzoek

VMS.CHECK.02Verbetervoor-

stellen

7Volledigeregistratie

VMS.CHECK.01Monitoring en

rapportage

Rapport enaanbevelingen

7 weken

3Toepassen E/F-

matrix

5Samenstellen

onderzoeksteam

Einde

4Vaststellen

omvang van hetonderzoek

E/F-matrix REM-matrix

Inleidingincident-onderzoek

2 Vooronderzoeker Vooronderzoek direct starten. A.d.h.v. checklist(en) feiten

vaststellen (geldt bij melding van type a en b). Denk aanafstemming met Verkeersleiding: wie leidt onderzoek.

1 Melder Melding komt binnen via:

a.alarmering via calamiteitenorganisatieb. rechtstreekse melding (SMC, aannemer, vervoerder,

inspecteur)c. via RBV (Rapport bijzonder Voorval)d. overige kanalen

Melding aan bevoegd gezag vindt plaats conform “InleidingIncidentonderzoek".

3 Onderzoeker Beoordeling incident m.b.v. Ernst/Frequentie-matrix (voor

IM/IP) en/of REM (risico evaluatie matrix) (voor VL). Zievoor gebruik hiervan de "Inleiding Incidentonderzoek".Uitkomst bepaalt diepte van onderzoek en eventueleopschaling.

4 Afhankelijk van uitkomst: Rood: (Regio)Directie wijst onderzoeksleider aan Geel: (Regio)Directie besluit of onderzoek en wordt

uitgevoerd en met welke diepte. Eventueel aanwijzenonderzoeksleider.

Groen: geen volledig onderzoek. Altijd: RVA registreert standaardset gegevens in PROMISE

t.b.v. trends, inclusief E/F waardering.

PROMISE

7 Onderzoeksleider Legt maatregelen en follow-up vast.

6 Onderzoeksleider Voert onderzoek uit. Zie voor aanwijzingen m.b.t. uitvoering

en rapportage de "Inleiding Incidentonderzoek".

5 Onderzoeksleider Formeert onderzoeksteam. Zie voor criteria hiervan de

"Inleiding Incidentonderzoek".

PROMISE(toevoegengegevens)


Purpose of PROMISE Monitoring of incidents: gain statistically

reliable quantitative insight into factors or combination of factors that give rise to incidents

Register and analyse data on cause and context

Help the regions to learn from each other and identify countermeasures

Evaluate the functioning of the SMS via the monthly reports and subsequent analyses


Legenda Betekenis Actie

+/0 Voldoet, resultaat verbetert/blijft gelijk Geen corrigerende actie nodig

- Voldoet, resultaat neemt af Extra monitoring instellen

+/0 In kritieke gebied, resultaat verbetert/blijft gelijk Corrigerende acties monitoren

- In kritieke gebied, resultaat neemt af Vaststellen corrigerende acties

+/0 Voldoet niet, resultaat verbetert/blijft gelijk Corrigerende acties monitoren

- Voldoet niet, resultaat neemt af Vaststellen corrigerende acties

blauwe lijn: voortschrijdend 12 maandelijks gemiddelde, geeft de trend aan

zie voor een nadere toelichting op de KPI’s en grafieken de leeswijzer

n.b. = aantal (nog) niet beschikbaar

Verklaring van de grafieken:

rode staven: realisatie in de maand

groene lijn: geeft norm, zoals vastgesteld door overheid of in Jaarplan

Systeemveiligheid Infrastructuur Figuur Score TrendLetsel en/of schade

Botsing trein-trein 1.1.1 Rood -Botsing met stootjuk 1.1.2 Rood +Botsing met obstakel 1.1.3 Groen 0Ontsporing 1.1.4 Geel 0Aanrijding van brug/viaduct 1.1.5 Groen 0Brand/explosie 1.1.6 Groen 0

Incidenten en meldingenSTS 1.2.1 Geel 0Lastgeving STS 1.2.2 Groen 0Afvallen sein voor trein 1.2.3 Geel +Ten onrechte bezetspoormelding 1.2.4 Groen 0Onregelmatigheden TSB/LAE 1.2.5 Groen +Gescheurde tong of puntstuk 1.2.6 Rood -Wissel open gereden 1.2.7 Rood -Spoorstaafbreuk 1.2.8 Groen +Ligging/verzakking baan 1.2.9 Groen 0Ondergrondse infra 1.2.10 Geel 0Obstakel in het spoor 1.2.11 Geel 0Vee op de baan 1.2.12 Groen 0

Audits en InspectiesTekortkomingen en opmerkingen n.b.

Projecten en programma'sVoortgang projecten infrastructuur jaarplan Tabel 3 70Verbeteracties infrastructuur Tabel 8 n.v.t.

Systeemveiligheid Overwegen Figuur Score TrendLetsel en/of schade

Botsingen op overweg 2.1.1 Groen -Aanrijding op overweg (fiets/voetganger) 2.1.5 Rood 0

Doden op overweg 2.1.2 Groen -Gewonden op overweg 2.1.3 Groen 0

Incident overweg (vast onder boom e.d.) 2.1.4 Rood 0Incidenten en meldingen

Bijna-botsing op overweg 2.2.1 Rood 0Bijna-aanrijding op overweg (fiets/voetganger) 2.2.2 Rood 0Storing overweg 2.2.3 Geel 0Onregelmatigheden overwegbevloering 2.2.4 Groen +


Projecten en programma'sVoortgang projecten overwegen Tabel 4 100Verbeteracties overwegen Tabel 9 n.v.t.

Systeemveiligheid Suïcide/Onbevoegd Toegang Figuur Score TrendLetsel en/of schade

Aanrijding derden door trein (fiets/voetganger) 3.1.1 Groen 0Daarvan: doden 3.1.2 n.b. n.b.

Incidenten en meldingenBijna-aanrijding derden 3.2.1 Geel +Personen langs de baan 3.2.2 Geel 0Spelende kinderen binnen PVR 3.2.3 Groen 0Vandalisme 3.2.4 Rood -


Projecten en programma'sVoortgang projecten suïcide/onbev. Toegang jaarpl. Tabel 5 n.v.t.Verbeteracties suïcide/onbevoegd toegang Tabel 10 50

Arbeidsveiligheid Figuur Score TrendLetsel en/of schade

Aanrijding personeel/gereedschap 4.1.1 Groen +Elektrocutie 4.1.2 Rood 0Overige ongevallen 4.1.3 Groen 0

Totaal: doden personeel in jaar 4.1.4 Rood 0Totaal: gewonden personeel in jaar 4.1.5 Rood -

Incidenten en meldingenBijna-aanrijdingen personen en/ of gereedschap 4.2.1 Groen 0Gevaarlijke situaties bij/tijdens werkzaamheden 4.2.2 Rood 0WBI incidenten (vervallen, uitloop, etc.) 4.2.3 Groen 0Machines binnen PVR 4.2.4 Groen +

Audits en inspectiesRealisatie/planning n.b.Aanbevelingen gedaan n.b.

Projecten en programma'sVoortgang projecten arbeidsveiligheid Tabel 6 80Verbeteracties arbeidsveiligheid Tabel 11 n.v.t.Onderzoek gestart/afgerond (t/m maand) n.b.Aanbevelingen gedaan n.b.

Externe veiligheid en milieu Figuur Score TrendLetsel en/of schade

Aantal situaties waar norm overschreden wordt n.b.Lekkage trein in ballast 5.1.1 Rood -

Incidenten en meldingenMeldingen onregelmatigheden n.b.


Projecten en programma'sVoortgang projecten externe veiligheid jaarplan Tabel 7 75Verbeteracties externe veiligheid Tabel 12 n.v.t.

Algemeen: in vergelijking tot afgelopen maand is er weer lichte verbetering te zien. Er zijn meer positieve dan negatieve ontwikkelingen te zien. Verbetering (van rood naar geel) op Ontsporing (1.1.4), Bijna-aanrijdingen derden (3.2.1) en (geel naar groen) Botsing obstakel (1.1.3), TOBS (1.2.4, vorige maand nog in kritisch gebied) en Aanrijding personeel/gereedschap (4.1.1). Positieve trendwijzigingen bij: Botsing stootjuk (1.1.2), Afvallen sein (1.2.3), Spoorstaafbreuk (1.2.8) en Gevaarlijke situaties werkzaamheden (4.2.2).

Nieuwe rode vlakken zijn Gescheurde tong/puntstuk (1.2.6 – de negatieve trend van de afgelopen maanden heeft doorgezet), Vandalisme (3.2.4) en Lekkage ballast (5.1.1 – echter zeer laag aantal in absolute zin). De grafieken 1.2.7, 2.1.4, 3.2.4 en 4.2.2 zijn in vrijwel alle regio’s “rood”. Negatieve trends gesignaleerd bij Wissel open gereden (1.2.7) en Vee op baan (1.2.12).

Opvallend is dat “Niveau I” bij overwegen wat slechter uitziet, vooral door de gevolgen van incidenten (doden/gewonden), terwijl “Niveau II” een overwegend positievere trend laat zien t.o.v. afgelopen maand.


The generic framework for reporting

Comprises 7 modules which should be prepared and planned prior to launching the system. Each will be discussed with reference to how ProRail implemented PROMISE


1. Detection and reporting

Type of reports

Publicity & training

Design reporting

route

Accidents, near

misses, dangerous

situations

None required

Use of current

reporting route


2. Selection of events for investigation

Rules required

Based on potential

rather than actual

consequenses

Certain incidents

always investigated

Events per month –

Severity/ Frequency

matrix;

Training of safety

advisors in S/F

matrix


3.Detailed description & deeper study

Select a method

(e.g. Fault tree

analysis)

Detailed

investigation

necessary – training

of investigators

Causal trees

Training in two

levels of

investigation – facts

gathering & analysis


4. Classification of root causes

Select a taxonomy

(the minimal

requirements)

Training

Inter-rater reliability

Set of root causes &

not simply “the main

cause”

PRISMA-Rail (trial

before

implementation)

Training for analysts

Demonstrated on a

small scale

Database designed

for multiple causes


5. Computation: recognise patterns

Design for statistical

analyses

Perform analysis

Able to extract what

is entered in different

forms. Graphs,

tables, word & excel

files

Monthly & quarterly

reports, causal

analysis


6. Interpretation & implementation recommendations

Recommendations are

data driven

Feasibility group

Feedback channel for

organisational learning

Based in monthly

reports and

supplemental analysis

by the Regions

LCV & RVC

Safety advisors monthly

meeting, Management

team, LCV & RVC


7. Evaluation

How to evaluate the

recommendations

Specific action fields

in PROMISE

Over time evaluate

relationship

between

countermeasures,

causes and events.


Implementation of PROMISE

Introduced January 2005

Incorporated in the SMS

Training sessions in input & output

2 administrators

Users group once a month

PRISMA-Rail support group

Quality control


Reliability of the database

3 steps to data entry: Selection, assigning case type and incident category

Inter-rater reliability of the incident types: showed good reliability for all steps

Plans to perform same test 2 x year

Small scale PRISMA-Rail reliability trial showed good reliability between 2 raters

Larger scale inter-rater reliability for PRISMA-Rail planned for next year


Evaluation of PROMISE

Audit currently being performed

New data source being implemented from November

New training in Severity/ Frequency Matrix

New inspection module for proactive information

Better and faster management reports

Documents

Linda Wright ProRail