L’IMPLANTOLOGIA OSTEOINTEGRATA

- Percentuali di successo degli impianti singoli:

o 96,6% in mascellare superioreo 100% nella mandibola

- Percentuali di successo per overdenture:

o 93% in mascellare superioreo 100% in mandibola

- Percentuali di successo della protesi parziale fissa:o 92% in mascellare superioreo 94,4% in mandibola

- Percentuali di successo in protesi totale fissao 93% in mascellare superioreo 100% in mandibola

- la qualità ossea può essere identificata da:o densità radiologicao consistenza percepita durante la preparazione implantare

Classificazione densità ossea

D1: osso compatto solo in mandibola regione sinfisariaD2: osso compatto con trabecolature dense in regione incisale e canina superiore e

inferioreD3: osso con corticale sottile e trabecole dense nel mascellareD4: osso con corticale sottile e trabecole di bassa densità nella regione molare

superioreD5: osso immaturo.

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DENSITA’ OSSEAD1 – osso di tipo compattoD2 – due lamine compatte con all’interno una spugnosa a maglie stretteD3 – due lamine compatte con all’interno una spugnosa a maglie largheD4 – spugnosa a maglie larghe(Misch ’90)

La qualità ossea influenza la stabilità primaria e quindi l’intervento chirurgico fin dalla sua programmazione.

Parametri operativi

Parametri operativi variabili per ridurre i rischi operativi:

a) protocollo chirurgicob) superficie dell’impiantoc) forma dell’impiantod) diametro dell’impiantoe) fasi chirurgiche

a) Protocollo chirurgico

D1: IPERDENSITA’→ POCA VASCOLARIZZAZIONE → FRESE TAGLIENTI E MOLTA IRRIGAZIONED4: IPODENSITA’ → OSTEOTOMI CONDENSATORI

- Gli imprevisti più frequenti si riscontrano nelle regioni molari della mandibola;- Osso corticale 2/3 mm →vuoto

b) Superficie dell’impianto

L’aumento della ruvidità superficiale favorisce la stabilità primaria dell’impianto e aumenta la superficie di contatto con l’osso.La superfice SLActive evita la deposizione di idrocarburi passivi presenti nell’aria e consente di ottenere una superficie idrossilata che aumenta l’idrofilia e l’attività chimica.

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c) Forma dell’impianto

La forma dell’impianto intesa come disegno del corpo e disposizione delle spire può influenzare notevolmente la stabilità primaria.

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Caratteristiche di un impianto con buona stabilità primaria:

• corpo leggermente conico• spire con filettatura ravvicinata • maggior vicinanza delle spire a livello

apicale rispetto a quella del corpo dell’impianto• collo con svasatura accentuata

d) Dimensione dell’impianto

Nel caso si debba ripristinare un dente con dimensioni superiori ai 5mm sono indicati gli impianti w. n. (wide neck);

Nel caso si debba compensare la sovrapreparazione del tunnel implantare.

e) Fasi chirurgiche

Per acquisire l’osteointegrazione è indispensabile la chirurgia in due tempi ? L’osteointegrazione può essere acquisita e mantenuta con successo sia con impianti sommersi posizionati con la tecnica a due fasi, sia in impianti non sommersi o transmucosi.

Tempi di guarigione

Quanto tempo deve rimanere quiescente un impianto per osteointegrarsi?

Processi biologici della guarigione:

• insulto meccanico traumatico• flogosi• neoangiogenesi• rimozione dei tesuti necrotici (dal 4° al 7° giorno)• rigenerazione tessutale (dal 7° al 28° giorno)• osseogenesi e rimodellamento (dopo il 28° giorno)

Secondo Branemark per ottenere l’osteointegrazione era necessario un tempo variabile da 3 a 6 mesi; in realtà questi tempi non sono mai stati codificati e a seconda della superficie questi possono cambiare.Alcuni autori sostengono che le induzioni meccaniche esterne (carico immediato) tali da non superare valori soglia rappresentino fattori di stimolo positivi per l’ osteogenesi.

Classificazioni di Frost degli effetti delle sollecitazioni meccaniche sul tessuto osseo e le relative risposte cellulari:

> 6000 FRATTURA4000 - 6000 SOVRACCARICO PATOLOGICO2500 - 4000 SOVRACCARICO 200 - 2500 CARICO FISIOLOGICO 0 - 200 CARICO CRITICO

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o L’osso neoformato possiede una struttura altamente primitiva ma già sufficentemente stabile

o Le fasi di modellamento e rimodellamento possono durare alcuni mesi fino a stabilire il range di turnover fisiologico

o I vettori di sollecitazioni prodotti dal carico indicano le traiettorie architettoniche della corticale e delle midollare dell’ osso neoformato

o Il carico fisiologico si ottiene con microtensioni tra 200 e 2500 microstrain (μ∑) di compressione

o Quando le sollecitazioni rientrano in questo range al reclutamento cellulare osseo si realizza in modo regolare

o E’ stato dimostrato che la differenzazione degli osteoblasti è modulata da sollecitazioni meccaniche sul tessuto osseo

o Nel caso di carico immediato esiste un range di tolleranza di micromovimenti in corrispondenza dell’interfaccia osso-impianto compreso tra 50-150 mm. Rispettando questo parametro viene garantito il mantenimento della stabilità primaria e l’osteointegrazione non ne risulta compromessa.

Aspetti socio-economici

o ASPETTATIVE DEL PAZIENTEo DISPONIBILITA’ ECONOMICHE

SELEZIONE DEL PAZIENTE

o FATTORI INTERNISTICI:

Discrasie ematiche: PIASTRINOPENIE, COAGULOPATIE ed EPATOPATIE rappresentano un rischio assoluto;

Immunodepressione: di tipo VIRALE e ONCOLOGICA; Artrite reumatoide: ridotto TROFISMO OSSEO e APERTURA ORALE,

assunzione di FARMACI rappresentano un rischio relativo; Diabete: GRADO DI COMPENSAZIONE, ASSOCIAZIONE AD ALTRE

PATOLOGIE (rischio relativo); Terapia cortisonica: MASCHERAMENTO SINTOMI→edema, febbre e dolore

(rischio assoluto); Chemioterapia→PROTOCOLLI CON: Pamidronate (aredia), Zoledronate

(zometa), Bisphosphonates→NESSUN INTERVENTO CHIRURGICO; Terapia radiante: Fino a 55 Gray nella zona interessata (rischio relativo); Osteoporosi: aspettare alcuni mesi oltre i normali tempi, ritenuti opportuni, per il

processo di osteointegrazione; rischio assoluto per il carico immediato; Miocardiopatie: terapia con nifedipina (rischio relativo); richiedere sempre

consenso cardiologico per il grado di rischio (medio, elevato); eseguire sempre INR

Età: l’età avanzata non è una controindicazione al trattamento implantare.

o FATTORI COMPORTAMENTALI

fumoo diminuisce l’ossigenazione dei tessuti

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o allunga i tempi di guarigioneo peggiora la prognosio aumenta il rischio di perimplantite

I pazienti che fumano più di 10 sigarette al giorno sono da escludere dai protocolli di trattamento implantare.

motivazione all’igiene:o preparazione inizialeo richiami postchirurgicio richiami post protesicio igiene di mantenimento

o FATTORI LOCALI →CONDIZIONI:

Mucosa Parodonto Protesiche Anatomiche Funzionali

→ effettuare esame clinico, valutazione protesica ed esami rx.

Esame clinico

Esame extraorale

o colore della cuteo presenza di macchieo asimmetrie muscolari o scheletricheo ipomobilità muscolareo presenza di tumefazionio palpazioni dei condilio palpazione dei linfonodi

Esame intraorale (ispezione, palpazione, sondaggio)

o stato di igieneo condizioni dei tessuti parodontalio presenza di tumefazionio valutazione aree edentuleo presenza di protesi

Valutazione protesica

o modelli di studioo analisi dei modelli in articolatore →Rapporti intra-arcata,

rapporti inter-arcata, piani occlusali e preparazione di mascherine;o ceratura diagnostica

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o mascherine radiologicheo mascherine chirurgiche

Esame radiografico

Per evidenziare:

• morfologia della cresta (disponibilità ossea)• sottosquadri• inclinazioni della cresta

→si eseguono: rx endorale : sufficiente per edentulismi poco estesi (insieme con l’esame

obbiettivo); i vantaggi sono:

• basso costo• bassi dosaggi• campo limitato• indicata nei controlli

panoramica• Costo contenuto• Irraggiamento modesto• Visualizza le ossa mascellari• Distorsioni e sovrapposizioni

La OPT è un esame indispensabile in quanto :

-Consente di emettere la diagnosi di processi patologici-Può essere sufficiente per formulare il piano di trattamento-Esame preliminare per decidere ulteriori procedure diagnostiche

tac dentale: indicata quando gli altri esami rx non sono sufficienti;

• analisi tridimensionale• possibilità di realizzare repliche solide• costo biologico più elevato• costo economico

ricostruzione 3D:

• attraverso esame TC• possibilità di pianificare nei dettagli la chirurgia• costo elevato

software di simulazione implantare:

• costi elevati• progettazione dell’intervento• attraverso la TC• curva di apprendimento

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Capacità tecnica dell’operatore

• Preparazione teorica e conoscenza scientifica• Esperienza chirurgica• Esperienza protesica• Attrezzatura adeguata• Corretta selezione dei casi• Rivalutazione della documentazione fotografica, radiografica, e del progetto

protesico prima dell’intervento• Conoscenza dei propri limiti• Ambiente adeguato

Fasi di laboratorio prechirurgiche

• DENTE SINGOLO• Appoggio occlusale per dare stabilità• Lasciare i denti frontali liberi per facilitare la visuale del chirurgo

• EDENTULIA PARZIALE: ceratura diagnostica, realizzazione del provvisorio – dima→il provvisorio-dima è dotato di appoggio sui denti attigui e sulla mucosa

• EDENTULIA TOTALE• Se il paziente possiede una protesi adeguata si procede alla duplicazione• Oppure attraverso una ceratura diagnostica si procede alla realizzazione di

una nuova protesi dalla quale viene eliminata la flangia vestibolare e linguale (lasciando gli appoggi distali) che verrà utilizzata come dima e come provvisorio

PROTOCOLLI OPERATIVI

Selezione del paziente

VALUTAZIONE DELL’AREA EDENTULA

- Esame clinico del sito- Esame radiologico

VALUTAZIONE DEGLI ELEMENTI DENTALI RESIDUI

- Estrazioni strategiche- Connessioni con denti naturali

SCELTA DEL TIPO DI PROTESI

- Determina il numero e la posizione degli impianti

PROCEDURE ACCESSORIE

- Ortodonzia- Chirurgia parodontale

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Sostituzione di uno o più denti persi

• Soluzioni protesiche tradizionali – Caso: gap dente singolo

• gap di dente singolo si riabilitano con la realizzazione di ponti;– Caso: spazi edentuli estesi, edentulie distali

• gli spazi edentuli estesi si riabilitano con la realizzazione di ponti, quando possibile, altrimenti con la realizzazione di protesi parziali mobili con attacchi o ganci.

• le edentulie distali si riabilitano con la realizzazione di protesi parziali mobili con attacchi o ganci;

– Caso: edentulie • le edentulie si riabilitano con la realizzazione di protesi totali mobili

(dentiere).

• Soluzioni protesiche con impianti – Caso: gap dente singolo

• i gap di dente singolo si riabilitano con la realizzazione di corone singole poggianti su impianto

– Caso: spazi edentuli estesi, edentulie distali• gli spazi edentuli estesi si riabilitano con la realizzazione di ponti

poggianti su impianti*• le edentulie distali si riabilitano con la realizzazione di ponti poggianti

su impianti

• Soluzioni protesiche con impianti ITI – Caso: edentulie

• le edentulie si riabilitano con la realizzazione di protesi overdenture poggianti su 2, 4, impianti;

• Le edentulie si riabilitano su 6,8 o più impianti e arcata fissa full arch.

• gap dente singolo• i gap di dente singolo si riabilitano con la realizzazione di corone

singole poggianti su impianto.

Protesi tradizionale/Protesi su impianto ITI

Condizioni terapeutiche

• Protesi tradizionale – Limatura dei denti adiacenti, per sostituire un dente perso;– Realizzazione di protesi mobili parziali in presenza di selle libere o spazi

edentuli molto estesi;– Realizzazione di protesi mobili in presenza di edentulia.

• Protesi con impianto – Assenza di limatura dei denti adiacenti per sostituire un dente perso;

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– Realizzazione di ponti in presenza di selle libere o spazi edentuli estesi (non in relazione al grado di estensione);

– Realizzazione di ponti o protesi con barra o ancora in presenza di edentulia.

ESAMI DI LABORATORIO

• Emocromo completo con formula• Attività protrombinica• Tempo di tromboplastina parziale attivata (PTT)• Tempo di emorragia• Velocità di eritrosedimentazione (VES)• Glicemia• Azotemia• Urine

PROCEDIMENTI OPERATIVI

• Paziente• Operatore e assistenti• Campo operatorio• Impianto:

o Certificato CEo Non contaminato da sostanze chimicheo Sterileo Testato con studi clinici longitudinali

SUDDIVISIONE ANATOMICO CHIRURGICA DI MASCELLA E MANDIBOLA

MANDIBOLA

• ZONA INTERFORAMINALE→ morfologia diversa a seconda del grado di atrofia; in mandibola parzialmente atrofica:

A livello incisale restringimento vestibolo-linguale (osso compatto soprattutto a livello della sinfisi)

A livello basale allargamento a goccia a formare il mento Prima del forame mentoniero il processo alveolare assume un andamento meno

inclinato e la cresta aumenta di spessore e si continua nell’osso basale con il medesimo asse.

Presenza in profondità del canale incisivo.

• ZONA PERIFORAMINALE Riassorbimento in senso linguale; Osso D2 , ma con perfusione locale migliore; Asse di inserzione protesicamente favorevole (perpendicolare al pavimento della

bocca); Limite chirurgico: nervo mandibolare.

• ZONA POSTERIORE

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Procedendo posteriormente si ha inversione dell’asse mandibolare; A livello del primo molare: fossa sotto mandibolare; A livello del secondo molare: aumento del sottosquadro; A livello del terzo molare la mandibola assume una forma triangolare a base

superiore e vertice inferiore esterno.

MASCELLA

• ZONA FRONTALE Delimitata lateralmente dai pilastri canini e superiormente dal pavimento delle

cavità nasali; Presenta sulla linea mediana la fossa incisiva.

DENSITA’ D2: Compatte esterne (lamina palatina e vestibolare) che delimitano una spugnosa a

maglie strette.

• ZONA CANINA Configurazione piramidale a base inferiore Inclinazione vestibolo-palatina meno accentuata della zone frontale Spessore maggiore rispetto alla zona frontale

DENSITA’ D3:sottile lamina compatta vestibolare spugnosa a maglie larghe;

• ZONA SUBANTRALE Cresta residua al di sotto del pavimento del seno mascellare Densità D3: pareti sottili di osso compatto che delimitano una spugnosa a

maglie larghe.

• ZONA DEL TUBER E PILASTRO PTERIGOIDEO Formata dall’unione delle lamine ossee palatina e vestibolare che si uniscono

posteriormente all’osso residuo del processo alveolare dell’ultimo molare. Si continua in alto con il pilastro pterigoideo.

Densità D4: spugnosa a maglie larghe poco idonea dal punto di vista implantare.

Suddivisione dell’osso disponibile

Revisione della letteratura:• Atwood• Cawood-Howell• Weiss-Judy• Zarb-Lekholm• Misch-Judy

Bisogna valutare le dimensioni dell’osso disponibile tenendo conto dell’altezza, dello spessore, della larghezza e dell’angolazione;

• Maggiore è la superficie di contatto impianto-osso migliore sarà la prognosi dell’impianto;

• Per un aumento di Ø di 1mm si ha un aumento di superficie di 20-30%;• Per un aumento di lunghezza di 3mm si ha un aumento di superficie di 10%.

ALTEZZA

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E’ la quantità di osso disponibile dalla cresta al limite opposto (canale mandibolare o seno mascellare )

• Altezza minima necessaria 10mm;• Altezza minima dipende dalla densità dell’osso(più l’osso è denso, più l’impianto

può essere corto);• E’ più importante il diametro della lunghezza.

SPESSORE

• Distanza tra la corticale vestibolare e la corticale linguale;• Per avere una corretta vascolarizzazione bisogna avere almeno 0,5mm su ciascun

lato dell’impianto.

LARGHEZZA

• Distanza mesio-distale della cresta ossea(delimitata dai denti o dagli impianti adiacenti);

• Dipende dallo spessore dell’osso;• Almeno 1 mm mesiale e distale dai limiti.

ANGOLAZIONE

• Angolazione ideale parallela all’asse lungo dei manufatti protesici;• L’angolazione dell’alveolo segue la direzione della radice, ma si modifica dopo la

caduta dei denti;• Posteriormente gli impianti vanno inseriti con angolazione crescente per evitare la

concavità sottomandibolare.

RAPPORTO CORONA-CORPO IMPLANTARE

• La corona si misura dal margine occlusale alla cresta, il corpo implantare dalla cresta fino al suo apice;

• Più è elevato il rapporto più lungo sarà il dente o sarà necessaria una parte di gengiva finta;

• Più è elevato il rapporto maggior sarà il numero di impianti necessari per bilanciare lo stress.

CLASSIFICAZIONE DELL’OSSO DISPONIBILE

CLASSE A• Osso abbondante dopo l’estrazione dentale;• Spessore maggiore di 5mm, altezza superiore a 10-13mm e larghezza >di 7mm;• Rapporto corona impianto <di 1mm.

CLASSE B• Atrofia di grado lieve o moderato dovuta alla diminuzione dell’osso corticale

vestibolare; • Situazione che può permanere molti anni;• L’osso di classe B offre un’altezza sufficiente (~10mm) ma lo spessore varia da

4,5mm a 2,5mm (B-w);• Rapporto corona impianto < 1mm.

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CLASSE C• Atrofia di grado da moderato ad avanzato;• Il calo osseo continua a spese dello spessore (C-w) e successivamente anche

speso dell’altezza (C-h);

CLASSE D

• Atrofia ossea grave;• Riassorbimento anche dell’osso basale;• Si dovrà sempre procedere ad aumento di cresta e quindi in base alla classe

ottenuta si deciderà il tipo di riabilitazione;

La densità ossea dell’osso disponibile in un sito edentulo è un fattore determinante:• Nella stesura del piano di trattamento• Nella scelta del tipo di impianto• Nella scelta dell’approccio chirurgico• Nella scelta di tempi e della progressione dei carichi protesici

Le percentuali di fallimento sono maggiori per impianti inseriti in osso di scarsa qualità rispetto ad impianti inseriti in osso di qualità migliore

DENSITA’ RADIOGRAFICADeterminazione della densità ossea mediante la TAC

D1: > 1250 unità HounsfieldD2: 850 - 1250D3: 350 - 850D4: 150 - 350D5: < 150

INFLUENZA DELLA DENSITA’ SUL CARICO• La densità ossea fornisce immobilità dell’impianto durante la cicatrizzazione e la

distribuzione e la trasmissione degli stress dalla protesi all’interfaccia osso impianto;

• Spazi midollari ampi o presenza di tessuto fibroso non organizzato non permetteranno una corretta disposizione delle forze o un aumento fisiologico della densità ossea.

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PROGETTAZIONE

SEQUENZA DEL TRATTAMENTO

APPUNTAMENTO INIZIALE:

• RACCOLTA DELL’ANAMNESI MEDICA E DENTALE;• VALUTAZIONE DENTALE ED ESAMI RADIOGRAFICI;• PIANO DI TRATTAMENTO, DISCUSSIONE DEL CASO, POSSIBILI

ALTERNATIVE;• MODELLI DIAGNOSTICI;• RICHIESTE DIAGNOSI EXTRA (TAC, ESAMI DEL SANGUE, CONSULENZE,

ETC.).

APPUNTAMENTI DI CONFERMA:

• CERATURA DIAGNOSTICA DEFINITIVA DEI MODELLI DUPLICATI;• PIANO FINALE DI TRATTAMENTO ED ALTERNATIVE;• TEST DI LABORATORIO;• RICETTAZIONE ED ISTRUZIONI POSTOPERATORIE;• COMPILAZIONE DEI MODULI DI CONSENSO INFORMATO E DELLE PRATICHE

BUROCRATICHE;• FOTOGRAFIE DELLE CONDIZIONI PRE-ESISTENTI.

APPUNTAMENTI PRE-CHIRURGICI:

• INTERVENTI CONSERVATIVI (CARIE, ESTRAZIONI) E PREPARAZIONE DEI PROVVISORI;

• TRATTAMENTI PARODONTALI;• CORREZIONE DEL PIANO OCCLUSALE;• CONDIZIONAMENTO DEI TESSUTI CON PROTESI TERAPEUTICHE E PROVE

DIAGNOSTICHE;• IMPRONTE PER LA MASCHERINA CHIRURGICA (SE LE CONDIZIONI ORALI SI

SONO MODIFICATE DAL MOMENTO DELLA PRESA DELLE IMPRONTE PRECEDENTI).

CHIRURGIA IMPLANTARE:

• FASE 1: INSERIMENTO DEGLI IMPIANTI• FASE DI GUARIGIONE• FASE 2: COLLOCAZIONE DELL’ESTENSIONE INTRAMUCOSA, ED INIZIO

CARICAMENTO

MANTENIMENTO

• NEL CORSO DEL 1° ANNO: VISITE OGNI 3-4 MESI

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• RADIOGRAFIE A SEI MESI. QUINDI ANNUALI PER I SUCCESSIVI 3 ANNI, POI SOLO SE NECESSARIO

• EDUCAZIONE PER UN CORRETTO MANTENIMENTO DELL’IGIENE QUOTIDIANA:

1: FLUORIZZAZIONE DEI DENTI NATURALI 2: CLOREXIDINA SUGLI IMPIANTI 3: USO DEGLI STRUMENTI NECESSARI PER L’IGIENE

MODELLI DIAGNOSTICI O DI STUDIO

• VALUTARE VARIE IPOTESI PROTESICHE SENZA IL PAZIENTE;

• DISCUSSIONI CON ALTRI PROFESSIONISTI; E CON IL LABORATORIO;

• UTILIZZATI POI PER LA CERATURA E LA MASCHERINA CHIRURGICA;• SITUAZIONE DELLA BOCCA STORICA AI FINI MEDICO LEGALI;• VALORE DIDATTICO.

CONSIDERAZIONI PREIMPLANTARI

POSIZIONE TRANSMUCOSA

• INSERIMENTO TROPPO VESTIBOLARE → POSIZIONE PEGGIORE PERCHE’ PUO’ COMPROMETTERE L’ESTETICA, LA FONETICA, LA POSIZIONE DELLE LABBRA E LA FUNZIONE.

• INSERIMENTO LINGUALE → PIU’ FACILE DA PROTESIZZARE.• INSERIMENTO TROPPO MESIALE O TROPPO DISTALE →

CONSEGUENZE MINORI MA MANTENIMENTO DELL’ IGIENE PIU’ DIFFICOLTOSO.

Considerazioni preimplantari

PROTESI TERAPEUTICHE

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• PER MIGLIORARE I TESSUTI MOLLI CHE SARANNO USATI COME SUPPORTO, STABILITA’, RITENZIONE PRIMA DELLA COSTRUZIONE DELLA PROTESI DEFINITIVA;

• RECUPERO DELLA DIMENSIONE VERTICALE CORRETTA;• VALUTARE LE ASPETTATIVE DEL PAZIENTE;• VALUTARE L’ESTETICA E LE CAPACITA’ DI MANTENIMENTO DI UNA

CORRETTA IGIENE;• VALUTARE IL VOLUME OSSEO NECESSARIO PER INTERVENTI DI INNESTO.

MASCHERINE CHIRURGICHE

• PER TRASFERIRE LE INFORMAZIONI DEL PIANO DI TRATTAMENTO ALLA FASE CHIRURGICA;

• UNA VOLTA STABILITO IL TIPO DI PROTESI LA MASCHERINA SERVE PER DETERMINARE IL NUMERO LA LOCALIZZAZIONE E L’ANGOLAZIONE DEGLI IMPIANTI;

• RIGIDA, STABILE NELLA POSIZIONE;• TRASPARENTE, CON POSSIBILITA’ DI ESSERE MODIFICATA,

STERILIZZABILE;• PUO’ ESSERE USATA NELL’ESECUZIONE DELLA PANORAMICA PRIMA

DELLA CHIRURGIA.

INSERIMENTO TARDIVO D’IMPIANTI

• INDICAZIONI: - Disponibilità di osso residuo per incorporare ed ottenere stabilità primaria

dell’impianto compatibilmente alle necessità protesiche.• VANTAGGI:

- Possibilità di programmazione pre-chirurgica e pre-protesica;- Integrità della morfologia della cresta .

• LIMITI: - Periodo di attesa standardizzato per l’incorporazione dell’impianto;- Impossibilità all’incorporazione per riassorbimento osseo eccessivo.

• SVANTAGGI:

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- Riassorbimento osseo non prevedibile;- Risultato estetico in relazione all’involuzione tissutale intervenuta;- Tempo chirurgico ritardato;- Perdita della capacità rigenerativa post-estrattiva.

INSERIMENTO IMMEDIATO D’IMPIANTI

• INDICAZIONI: - Disponibilità di osso residuo per ottenere la stabilità primaria.

• VANTAGGI:- Fenomeni involutivi non ancora innescati;- Unico tempo chirurgico (estrazione, impianto);- Contrazione dei tempi di riabilitazione;- Ripristino in condizioni di biostimolo.

• LIMITI: - Presenza di processi flogistici in fase acuta;- Impossibilità di ottenere stabilità primaria.

• SVANTAGGI:- Limitata programmazione pre-chirurgica;- Necessità di mobilizzazione dei tessuti molli per ottenere il sigillo mucoso.

INSERIMENTO RITARDATO PRECOCE(6-8 settimane)

• INDICAZIONI: - disponibilità dell’osso residuo per ottenere stabilità primaria.• VANTAGGI:

- Fenomeni involutivi locali ridotti;- Sito osseo risanato in fase rigenerative ottimale;- Favorevole ricostruzione del sigillo mucoso;- Maggior possibilità di associazione con tecnica GBR; - Possibilità di programmazione.

• LIMITI: - Impossibilità di ottenere stabilità primaria.

• SVANTAGGI:- Minimo riassorbimento.

Basi di anatomia dell’impianto

• Parti costituenti il sistema impianto– Porzione endossea (detta impianto)=Simulazione della radice;– Porzione transmucosa=Simulazione della radice e del colletto;– Moncone=Struttura portante della corona.

• Impianti sottoperiostali– monocomponenti

• Impianti a lama – monocomponenti

• Impianti a vite

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– monocomponenti

• Impianti endosseia) Sommersi (la parte transmucosa viene applicata dopo la guarigione

dell’impianto);- guarigione chiusa.

b) Non sommersi ITI ;1974 (in due parti: impianto e moncone)- guarigione aperta

• Tipologia dell’impianto ITI– L’impianto ITI è un impianto transmucoso, a due componenti, a guarigione

aperta

a) Porzione endossea – La forma del corpo dell’impianto è cilindrica e questa presenta delle spire

nella versione a Vite Piena. Le spire sono angolate a 75° rispetto l’asse dell’impianto, per scaricare ed allontanare dal corpo dell’impianto le forze di carico che si verificano durante le funzioni masticatorie

b) Porzione transmucosa– Collo a calice– la porzione trasmucosa è alta 2,8 mm (1,8 mm nella versione EPS), ha

forma svasata e l’emergenza presenta una spalla a 45°

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Spalla a 45°

Superficie dell’impianto ITI

– 1974 TPS Titanio Plasma Spray– 1991 SLA Sand-blasted, larg grit, acid-etched

1) aumento della superficie di ancoraggio di 8 volte;2) rugosità tale da aumentare l’ancoraggio con l’osso;3) tempi di guarigione media 6 settimane (nell’osso tipo IV 12 settimane).

• Connessione impianto/moncone – Il tipo di accoppiamento che si viene a determinare tra impianto e moncone

viene definito Morse Taper. Interessante è sapere che il tasso di allentamento delle strutture ITI Morse Taper tende allo 0.

Vantaggi dell’impianto ITI

• Un solo intervento • Guarigione di prima intenzione dei tessuti peri-mplantari• Mantenimento più semplice della mucosa cheratinizzata• Traumatismo inferiore a carico del tessuto gengivale• Inserimento della componente secondaria in condizioni cliniche “pulite” e di ottima

visibilità • Vantaggi biomeccanici• Un unico componente che comprende la porzione endossea e la porzione

transmucosa per cui si ha una maggiore stabilità e assenza di gap di giunzione rispetto ad un impianto costituito da più parti assemblate fra loro

Caratteristiche/Vantaggi

• Porzione transmucosa– La porzione transmucosa dell’impianto è alta 2,8 mm nell’impianto standard

e 1,8 mm nella versione EPS

– E’ un pezzo unico con la parte endossea– Scelta in funzione delle esigenze estetico-funzionali

– Maggiore stabilità della struttura implantare– Assenza di gap a livello della cresta ossea

• Collo a calice svasato Possibilità di simulare il profilo d’emergenza dei denti naturali Creare continuità fra impianto e corona Evitare sovra-contorni della corona rispetto all’impianto Ottenere forme in grado di mantenere un ottimo igiene

• Collo liscio Agevola le misure di profilassi e di mantenimento dei tessuti Il tessuto connettivale sopracrestale è in grado di stabilire un colletto aderente e

funzionale attorno al collo liscio dell’impianto

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• SLA– Rugosità ottenuta per sottrazione di materiale tramite sabbiatura e

mordenzatura della superficie– Sand blasted – Large grit– Acid etched

Aumento della superficie di ancoraggio di ≈ 8 volte Maggiore ancoraggio tra impianto e osso Guarigione in 6 settimane Garanzia di stabilità anche con impianti corti

• Profilo della filettatura nell’impianto a vite (S) angolata a 75° rispetto all’asse dell’impianto Distribuzione delle forze di carico su tutta la lunghezza dell’impianto Scaricamento delle forze di carico nell’osso circostante

• Connessione Morse taper impianto/moncone Torque di svitamento uguale a torque di avvitamento Tasso di allentamento delle strutture ITI morse taper tendente a 0

• Spalla a 45° presente sul collo dell’impianto • Angolazione a 45° presente nella vite occlusale e nella vite di posizionamento

Ottima precisione della componente terziaria sulla spalla Elevata superficie di contatto tra le parti angolate a 45° Svitamento della vite occlusale e della vite di posizionamento tendente a 0

• Inserimento dell’impianto– L’impianto si inserisce nell’osso in modo che la linea di divisione fra la

porzione rugosa (endossea) e la porzione liscia (transmucosa) si trovi esattamente a filo della cresta ossea

Intervento chirurgico:

1) Chirugia→minimo danno biologico→migliore risposta tissutale2) tempi brevi → effetti indesiderati post-operatori minori (dolore, edema, infezioni)

Allestimento del lembo

LEMBO CHIRURGICO→BUONA VISIBILITA’→ DELLA MORFOLOGIA OSSEA →SICURA E RAPIDA RIMARGINAZIONE

Caratteristiche dell’incisione:• Salvaguardare le strutture anatomiche circostanti• Rispettare i fasci vasculo-nervosi• Conservare le papille• Al centro della cresta• A tutto spessore• Eventuali solchi di scarico vestibolari

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La preparazione del sito ricevente deve consentire un allestimento preciso del letto implantare per raggiungere una sicura stabilità implantare.

• Evitare shock termici (irrigazione)• Evitare danni meccanici (frese taglienti)

Incorporazione dell’impianto

STABILITA’ PRIMARIA → ANCHILOSI• Metodica transmucosa (ITI)• Metodica sommersa (Nobelfarma)• Filettati (automaschianti e non)• Cilindrici (ruvidità di superfici)

CRITERI GENERALI:• Approfondimento del sito 3-5mm in direzione apicale o accoppiamento a livello

delle pareti alveolari e dell’imbocco coronale;• Il collo dell’impianto va posizionato 3mm circa più apicale rispetto al presunto futuro

margine dei tessuti molli perimplantari;• Scelta di un impianto con un diametro che corrisponda il più possibile all’elemento

dentale estratto;• Rispettare la distanza ideale di almeno 1,5mm tra impianto e dente e almeno 3mm

tra impianto e impianto;• Collocare il margine più vestibolare dell’impianto in posizione più palatina rispetto a

quella dell’elemento dentale estratto, specialmente nei settori di interesse estetico.

Riposizionamento del lembo e sutura

• Guarigione di prima intenzione• Suture sospese (senza trazione)• Monofilamento sintetico (5-6 zeri)• Aghi a sezione triangolare

AUMENTO DELLA GENGIVA ADERENTEINCREMENTO DELLA GENGIVA ADERENTE CON TECNICHE DI CHIRURGIA MUCO-GENGIVALE

• Lembi peduncolati• A spessore parziale o totale• Assenza di gengiva aderente• Disponibilità zona donatrice limitrofa (nel superiore)

• Innesti liberi

SUTURARE: accostare i margini di un tessuto mantendoli uniti fino alla guarigione

SCOPO DELLA SUTURA

proteggere l’area della ferita

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migliorare il confort del paziente durante la fase della guarigione

conservare la ferita libera dai detriti controllare il sanguinamento locale La guarigione dei tessuti molli del cavo

orale è un processo biologico particolare perché si realizza in un ambiente colonizzato e contaminato da una flora batterica saprofita e inpresenza di substrati tissutali privi di vascolarizzazione propria.

guarigione di prima intenzione guarigione di seconda intenzione Si manifesta in caso di ferite ampie i cui

margini della ferita rimangono distinti e separati e nelle ferite suppurate La guarigione viene preceduta dalla

formazione di un tessuto di riempimento detto tessuto di granulazione

ASPETTI ISTOLOGICI DELLA GUARIGIONEFase infiammatoria (0-5gg.)Fase proliferativa (5-14gg.)Fase di rimodellamento (dopo il 14°g.)

Fattori che influenzano la guarigione

Fattori generali: Condizioni di salute del paziente Fattori locali:

• Materiale estraneo• Tessuto necrotico• Ischemia• Tensione• Infezione

MATERIALE PER SUTURARE

AGHI CHIRURGICI

Caratteristiche ideali• adeguata affilatura• sufficiente rigidità • sufficiente flessibilità• sterilità• resistenza alla corrosione

La forma della punta consente la classificazione degli aghi nei:• Cilindrici• Triangolari• Taper cut

Il corpo o stelo è la porzione intermedia dell’ago e corrisponde all’area in cui si posiziona il portaghi:

• dritto• semicurvo

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• curvo

Parte terminale dell’ago :• Aghi traumatici• Aghi atraumatici

CLASSIFICAZIONE1. Naturali (seta)

Artificiali (acciaio) Sintetici (poliammide)

2. Monofilamento Plurifilamento

3. RiassorbibiliNon riassorbibili

TECNICHE DI SUTURA• Suture interrotte• Suture periostali→indicata per ancorare al periostio:

I lembi a spessore parziale riposizionati apicalmente I lembi traslati Gli innesti liberi gengivali

• Suture continue

TIPI DI SUTURE

SEMPLICE O STACCATACONTINUA

CONTINUA SEMPLICE→molto rapida da eseguire ma se un punto cede tutta la sutura viene menoCONTINUA INCAVIGLIATA→non cede anche quando un punto si scioglie

ANCORATA→permette di posizionare una singola papilla senza danni e coronalizza il lembo;SOSPESA→per ancorare due papille alla volta in senso coronaleMATERASSAIO ORIZZONTALE

SEMPLICE→facilita la guarigione per contatto delle superfici interne dei lembi deve essere seguita da una seconda linea di suturaMODIFICATA→non necessita di seconda linea

INCROCIATADI SMITH JOHNS→più sicura del punto staccato,può essere usata come punto emostatico;INCROCIATA A “X” →nelle estremità delle incisioni di rilasciamento.

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