limfoame maligne

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs limfoame maligne

Citation preview

  • LEUCEMIILE LIMFOIDE CRONICEGrup de boli: - proliferarea de limfocite cu aspect morfologic matur - evolutie cronica, lenta

  • De linie BDe linie TNeoplazii ale precursorilor limfocitelor BLeucemia acuta limfoblastica BNeoplazii ale limfocitelor B matureLeucemia limfatic cronic (LLC)/limfomul limfociticLeucemia prolimfocitar B (LPL-B)Leucemia cu celule proase (HCL)Limfomul limfoplasmocitoid/Macroglobulinemia WaldensromMielomul multipluGamapatia monoclonala cu semnificatie necunoscutPlasmocitomul solitarLeucemia cu plasmocite (LP)Amiloidoza primarBoala lanurilor greleLimfomul splenic de zon marginal Limfomul ganglionar de zona marginalLimfomul cu celule de manta (LCM)Limfomul folicular Limfomul difuz cu celule mari BLimfomul mediastinal cu celule mari BLimfomul intravascular cu celule mari BLimfomul/leucemia BurkittLimfomul HodgkinNeoplazii ale precursorilor limfocitelor TLeucemia acuta limfoblastica TNeoplazii ale limfocitelor T matureLeucemia prolimfocitar TLeucemia cu celule mari granulare TLeucemia /limfomul cu celule T a adultului (ATLL)Limfomul cu celule NK extranodal-tipul nazalLimfomul cu celule t tip enteropatieLimfomul T hepatosplenicLimfomul cu celule T paniculitis-likeMycosis fungoidesSindromul SezaryLimfomul anaplazic T primar cutanatLimfomul anaplazic T tipul sistemicLimfoame T periferice nespecificateLimfomul angioimunoblastic

  • LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA Definitie- boala clonala caracterizata prin acumularea de limfocite mature B in maduva, sange,ganglioni limfatici, splina ficat, si uneori si in alte organe. Epidemiologie- 30%din totalul leucemiilor- 20-30/100 000/an- varsta medie la dg=70 ani- 90%peste 50 de aniRaport barbati/femei=2/1 Etiopatogeneza- factori genetici - incidenta familiala crescuta - incidenta crescuta a - bolilor autoimune - cancerelor solide heterozigoti ai genei mutatiei ataxiei-teleangiectaziei (ATM) -incidenta crescuta a LLC- factori infectiosi -Asia de SE, Japonia - HTLV - induce ATLLCelula de origine: - limfocitul B cu memorie (CD27)- cu mutatia genei IgV (del3g14) - progn fav- fara mutatia genei IgV (12+) - progn nefavParticularitarea limfocitului malign din LLC - exprima un marker membranar specific limfocitului T-CD5Inhibarea apoptozei

  • Tablou clinicDebut- Asimptomatic - Examen periodic - Astenie, fatigabilitateSindrom tumoral (sesizat de pacient) - adenopatii - splenomegalieInfectii recurenteSindrom de insuficienta medularaExamen obiectivSindrom tumoral- adenopati bilaterale, indolore, simetrice- Splenomegalie- Hepatomegalie- Infiltratie limfocitara a teg fetei - tubului digestiv - amigdalelorSindrom de insuficienta medulara:- Sindrom anemic- Sindrom infectios - sinuzita - pneumopatii- Sindrom hemoragipar: - cutanat - mucosManifestari neurologice foarte rareLeziuni osteolitice rare, osteoporoza frecventaSindrom de hipervascozitate

  • Date de laboratorHemoleucograma- Limfocitoza > 15 000, deseori > 100 000- Anemia - prin insuficenta medulara - AHAI - reticulocitoza- hiperbilirubinemie indirecta- test Coombs pozitiv- hipersplenism- pierderi digestive- Trombopenie prin - insuficienta medulara - mecanism imunMorfologia limfocitelor - limfocite adulte- umbre Gumprecht- variante - procent mic de celule cu alura plasmocitara sau prolimfociteImunofenotiparea -Confirmarea tipului de hemopatie limfoida- linieB: CD19, CD20, CD23- caracteristic LLC-CD5- coexpresia CD19 - CD5 este caracteristica bolii- expresie mai slaba a Ig de suprafata decat pe limfocitele B normale

  • Confirmarea monoclonalitatiiIg de suprafata au un singur tup de lant usor: k sau Medulograma - infiltrat limfocitarBOM - tipul infiltratului limfocitar: - nodular - interstitial - difuz - mixt - eritroblastopenie puraBiopsia ggl - nu e de rutina pentru diagnosticTuburari ale imunitatii - umorale - celulareAnomalii citogenetice- deletia 13q - progn favorabilTrisomia 12 - progn defavorabilModificari bioumorale - LDH crescut - 2 microglobulina crescuta Diagnostica) Pozitiv- Limfocitoza periferica >15 000- Fenotip limfocitar: CD19, CD20, CD23 (de linie B) si CD5- Expresie slaba a Ig de suprafata- Monoclonalitate - un singur tip de lant usor al sIg- Expresia slaba a sIg

  • b) Dg diferential- LNH leucemizate - morfologia limfocitelor - imunofenotiparea- Leucemia cu celule paroase - pancitopenia - aspectul celulelor - splenomegalia - fibroza medulara- Limfocitoza infectioasa virala - CMV - Mononucleoza infectioasa - HAV - varicela, rujeola - Coxackie A, Echo - toxoplasmozaDg #- limfocite policlonaleImunofenotipare - predomina limfocitele T, cu aspect normal- limfocitoza medulara redusa sau absenta- limfocitoza se reduce in timp- Afectiuni endocrine: tireotoxicoza

  • Evolutie, prognosticModalitati evolutive particulare;- Sindrom Richter - transformare in LNH cu grad inalt de mal (imunoblastic)5-10% din cazuriRezistent la chimioterapieClinic-cresterea in volum a unei adenopatii, semne generale- Malignitati secundare (cancere epiteliale)- Mielom multiplu -f rar

    Stadializare Stadializarea Rai Stadiul 0 (SV medie 12 ani)- limfocitoza periferica >15 000- limfocitoza medulara > 40%Stadiul I (SV medie10 ani)- stadiul 0+adenopatii palpabileStadiul II (SVmedie 8 ani)- stadiul 0+hepato-si/sau splenomegalie, adenopatiiStadiul III (SV medie-1,5 ani)- stadiul 0+ anemie (Hb

  • Stadializarea Binet5 arii limfatice:- ggl cervicali- ggl inghinali- ggl axilari- splina- ficatul- Stadiul A-limfocitoza+mai putin de 3 arii limfatice interesate- Stadiul BLimfocitoza+mai mult de 3 arii limfatice interesate- Stadiul CLimfocitoza + anemie sau trombopenieAlti factori de prognostic:- timp de dublare a limfocitelor < 1an- LDH2 microglobulina- prezenta CD38- absenta mutatiei genei Ig- morfologia atipica- deletia 17p- infiltrat medular limfoid difuz

  • Complicatii- Infectii- prima cauza a mortalitatii- cauza: - neutropenia- hipogamaglobulinemia- deficit al imunitatii celulare- tip: - bacteriene - virale - fungice- hemoragii- malignitatile secundare- anemia hemolitica autoimuna TratamentCriteriile de incepere a tratamentului- Prezenta semnelor generale (transpiratii nocturne, scadere in greutate>10%)- Anemie, trombocitopenie progresive- Anemie sau trombopenie autoimuna refractara la corticoizi- Mase ggl mari (>10 cm), sau hepato/splenomegalie importanta (>6 cm sub rebord)- Infectii frecvente, cu sau fara hipogamaglobulinemie- timp de dublare al leucocitelor < 6luni

  • Mijloace terapeutice

    Chimioterapia- Clorambucil (Leukeran)- Ciclofosfamida (Endoxan)- analogi de purine: Fludarabina - 2-Clor-Deoxiadenozina

    Corticoterapia (Prednison)

    Polichimioterapia- COP- mCHOP

    Radioterapia

    Splenectomia

    Leucafereza

    Transplantul de celule stem - autolog - alogenic Imunoterapia (Ac monoclonali)- antiCD20 - Mabthera (Rituximab)- anti CD52 - Campath

  • Tratamentul complicatiilor

    Anemia, trombocitopenia prin insuficienta medulara

    - Transfuzii - de masa eritrocitara - masa trombocitara

    -Tratamentul infectiilor- Antibiotice cu spectru larg- Ig iv in doze mari- Vaccinurile cu virusuri vii-contraindicate- Vaccinarea antigripala-posibila dar cu beneficiu discutabil

    - Citopeniile imune

    - Anemia, trombopenia autoimuna- corticoiziciclofosfamida- splenectomia

    - Eritroblastopenia auto-imunacorticoterapia Ciclosporina

  • LEUCEMIA CU CELULE PAROASE (HCL) Epidemiologie- 2% din totalul leucemiilor- Varsta medie:50 de ani- Incidenta mai mare la barbati- Etiopatogeneza- Celula paroasa apartine liniei limfoide B- Celula paroasa elibereaza un inhibitor al hematopoezei normale

    Tablou clinic- Semne generale- Splenomegalie- Sindrom anemic- Sindrom hemoragiparSindrom infectios Date de laborator- Pancitopenie: - anemie - leucopenie - trombocitopenie

  • -Celule paroase - 20-100%- celula mare- prelungiri citoplasmatice- nucleu excentricCitochimic-Fosfataza acide tartrat rezistentaCelula paroasa este o celula de linie B- Punctie medulara - alba- BOM: - fibroza - infiltrat cu celule mononucleare, inconjurati de un halou clar citoplasmatic- Ex histologic al splinei- infiltratia pulpei rosii cu celule paroase- atrofia pulpei albe Diagnostic Pozitiv: - Splenomegalie - Pancitopenie - Prezenta celulelor paroase - Fibroza medulara pe BOM Diferential: - LLC - LPL - AA - MMM - SMD

  • Complicatii- Infectii- Leziuni osteolitice- Hemoragii- Vasculite Tratament- Splenectomia- Alfa-interferon- Deoxycoformicina (Pentostatin) 2-Clor-deoxiadenozina(Cladribine) Tratamentul complicatiilor- Infectii - antibiotice- Vasculite - corticoizi- Osteolize - radioterapie

  • GAMAPATIILE MONOCLONALE Def: Proliferari ale unei singure clone producatoare de imunoglobuline

    PROLIFERAREA CONTROLATA- Gamapatia monoclonala cu semnificatie necunoscuta- Sindromul cronic al aglutininelor la rece- Proteine M tranzitorii

    PROLIFERAREA NECONTROLATA- Mielom multiplu- Plasmocitom solitar osos- Leucemia cu plasmocite- Macroglobulinemia Waldenstrom- Amiloidoza- Boala lanturilor grele

  • GAMAPATIA MONOCLONALA CU SEMNIFICATIE NECUNOSCUTA(GMSN) Def - Prezenta unei proteine M (monoclonale) in absenta unei hemopatii maligne DIAGNOSTIC Pozitiv- Proteina M
  • MIELOMUL MULTIPLU Definitie Afectiune maligna determinata de proliferarea plasmocitelor malignecare: invadeaza MO- produc leziuni osteolitice- secreta proteine monoclonale Epidemiologie- Incidenta - 3-4/100 000loc/an- reprezinta 1% din totalul bolilor maligne 10-15% din hemopatiile maligne (a II-a dupa LNH)Varsta medie de dg - 61 de ani (incidenta maxima 70 de ani)- Raportul B/F=3/2- Incidenta mai crescuta la populatia de culoare- E responsabil de 1-2 % din mortalitatea prin cancer Etiologie- Factorul genetic- Radiatiile- Stimularea antigenica continua PatogenezaMalignizarea plasmocitului-etape- proliferare controlata-GMSN- anomalii cromosomiale - activarea unor oncogene - proliferare necontrolata- interactiunea plasmocitului malign cu celulele micromediului IL6: - secretie autocrina- secretata de celulele micromediului

  • Consecintele proliferarii plasmocitelor maligne Consecinte locale- Inhibarea functiilor medulare:- inhibarea hematopoezei-- eritopoezaanemie- granulopoezainfectiilimfopoeza Bscaderea sintezei Ig normale-infectiimegacariopoezatrombocitopenie- inhibarea osteoformarii- Activarea osteoclastului-----leziuni osteolitice Consecinte generale- Insuficienta renala- eliminarea urinara de lanturi usoare-afectare tubulara- infectiile urinare- hipercalcemia- hiperuricemia- amiloidoza- infiltratia cu plasmocite- hipervascozitatea- Sindromul de hipervascozitate- Amiloidoza- Anomalii ale hemostazei- Crioglobulinemia- Hipercalcemia

  • Tablou clinic- perioada asimptomatica 20 de ani- dureri osoase -70%- Fracturi pe os patologic- hipercalcemie-poliurie, polidipsie, greturi, varsaturi, constipatie- insuficienta renala: acuta, cronica- manifestari neurologice:- paraplegie (prabusire osoasa, compresiune medulara)- polineuropatie senzitivo-motorie- sindrom de hipervascozitate Examen obiectiv- paloare- sindrom hemoragipar- tumori osoase- sensibilitate osoasa- plasmocitoame extramedulare Date de laborator Hemograma- Anemia: - insuficienta meduara - hemodilutie - insuficienta renala - hemoliza

  • - Leucocite - normale sau scazute-Trombocite: - normale sau scazute Tablou sanguin- normal- hematii in fisicuri- rar prezenta plasmocitelor maligne (leucemia cu plasmocite) VSH accelerat Medulograma- Infiltrat cu plasmocite maligne10-90%- BOM - infiltrat nodular cu plasmocite Examinari biochimice- Proteine totale crescute- Electroforeza proteinelor serice- Electroforeza proteinelor urinare- Proteinuria Bemce-Jones- Imunelectroforeza - Ig monoclonala- Hipercalcemie- Hiperuricemie- Functia renala - uree, creatinina, clearance creatininic- LDH

  • 2 microglobulina Anomalii ale coagularii Anomalii citogenetice (deletia bratului lung al cromosomului 13, anomalii ale cr 14) Examinari radiologice- radiografia standard- RMNLeziuni osoase: - osteoliza: calota, coaste, stern, clavicula, vertebre, bazin - osteocondensare- osteoporoza Diagnostic PozitivCriterii majore:1 Biopsie: tumora cu plasmocite2 - Plasmocitoza medulara peste 30%3 - Ig monoclonala IgG > 3,5g/dl - IgA > 2g/dl - lant usor >1g/24hCriterii minore:- Plasmocitoza medulara: 10-30%- Ig monoclonala in cantitate mai mica decat la criteriile majore- Leziuni osteolitice- Scaderea Ig policlonale Diagnostic pozitiv- 2criterii majore- 1criteriu major si 1 minor- 3 criterii minore, dintre care plasmocitoza si picul Ig

  • Diagnostic de gravitate- stadiul Salmon si Durie- nivelul 2 microglobuluinei- ex citogenetic Stadializarea Salmon si DurieStadiul IHb>10g/dlCa 12g/24h- leziuni osteolitice multiple sau fracturiStadiul II - intermediar stadiilor I si IIISubclasificare in functie de gradul de afectare renalaA-creatinina2mg%Alti factori cu valoare prognostica2microglobulina (>3mg/dl)- tipul cellular (plasmablastic)- index mitotic- LDH

  • Clasificarea ISSStadiul I2microglobulina
  • TratamentMasuri cu caracter general Leziunile osoase- Evitarea miscarilor bruste- mobilizare in functie de toleranta- antialgiceIradiere locala- Bifosfonatii (complicatii osoase)- Trat hiperuricemiei: Alopurinol-300mg/zi- Trat hipercalcemiei- hidratare- diuretice- corticoizi- bifosfonati- Tratamentul insuficientei renale- Tratamentul anemiei - Eritropoetina- Chimioterapia- Monochimioterapia- Melphalanul(Alkeran)- Ciclofosfosfamida

  • Polichimioterapia- VMCP(Alexanian)- VCAP- VAD- Dexametazona- interferonul- Transplantul medular- autolog- alogenic

    Mijloace terapeutice noi- Thalidomida- Lenalidomida- Inhibitori ai proteozomilor: Bortezomib (Velcade)

  • MACROGLOBULINEMIA WALDENSTOMMacroglobulinemia = crestera concentratiei serice a IgM, monoclonale. Conditii de aparitie a unei IgM- Boli benigne- Macroglobulinemia esentiala- Sindromul cronic al aglutininelor la rece Neoplazii- Macroglobulinemia Waldenstom- Mielomul multiplu IgM- Plasmocitomul solitar secretant de IgM- LLC- LPL- LNH EpidemiologieIncidenta - 0,15-0,30/100 000loc/anIncidenta maxima - 60-70 ani Tablou clinic- Semne generale- Paloare- Adenopatii- hepatosplenomegalieManifestari hemoragice- Hipersensibilitate la frig- sindrom de hipervascozitate- Polineuropatie senzitivo-motorie

  • Date de laboratorHemograma: anemie: - hemodilutie - insuficienta medulara - hemoliza imuna - hemoragiiLeucocite - normale, scazute, crescuteTrombopenieHematii in fisicuriVSH acceleratMedulograma: INFILTRAT LIMFOPLASMOCITAREx biochimice- Proteine totale crescute- IgM monoclonal, mult crescut- Insuficienta renala: uree, creatinina crescuteCauza:- leziuni glomerulare: depunere IgM pe fata endoteliala a membranei bazale glomerulareTest Coombs, aglutinine la rece fecvent pozitiv- Rar - hipercalcemie - leziuni osteolitice

  • Diagnostic Pozitiv- organomegalii- infiltrat medular limfoplasmocitar- IgM monoclonal Dg diferential- MM IgM- Macroglobulinemiile secundare(LLC, LPL, LNH) Evolutie, prognosticSV medie - 4-5 aniFactori de prognostic negativ- varsta >65 de ani- albumina
  • LIMFOAMELE MALIGNE

    Adenopatiile superficiale - diagnosticDiferentierea unei adenopatii de alte tumefieri non ganglionare, in functie de topografie: Reg cervicala:- afectiune a glandelor salivare (litiaza, tumora, inflamatie)- nodul tiroidian- lipom- fibrom- anevrism- tumora a glomusului carotidian Reg axilara:- chist sebaceu- hidrosadenita Reg inghinala:- hernie- anevrism- ectopie testiculara- limfangiom

  • Caracterele adenopatiei:topografia:- reg cervicala- lanturile jugulo-carotidiene- submaxilare- submentoniere- mastoidiene suboccipitale- spinale- reg supraclaviclara- reg axilara- reg epitrohleene- reg inghinala - reg epitrohlearacaracterul izolat sau nu al adenopatieidimensiuneaconsistentasensibilitateamobilitateaNici unul din caracterele clinice nu permite diferentierea intre natura benigna sau maligna a adenopatiei

  • Orientare diagnostica

    Anamneza- varsta- antecedente- profesia- tratamente (hidantoine)- episoade infectioase recente- vaccinari recente (BCG)- animale (toxoplasmoza)- ritmul de crestere al adenopatiei:- semne functionale locale si regionale (disfagie, edeme)- semne generale:- slabire in greutate- transpiratii - febra

    Examen clinic general:- teritoriile de drenaj ale adenopatieiExammen clinic generalDepistarea altor adenopatiiDepistarea unei splenomegalii, hepatomegalii, hipertrofii amigdaliene

  • Diagnostic etiologic- depistarea unei cauze infectioase (in functie de localizare)- bacteriene- virale (rubeola, rujeola, parotidita)

    Examinari paraclinice:- hemograma- VSH- proteine totale, electroforeza- examinari radiologice- ex ORL- ex stomatologic- ex ginecologic- ex serologice: mononucleoza infectioasa, HIV CMV, Toxoplasmoza, sifilis- IDR la tuberclina- probe bacteriologice de la o presupusa poarta de intrare- biopsia unei eventuale formatiuni tumorale (sfera ORL, mamara, ec)

    Diagnostic- punctia ganglionara (orientativa)- biopsia ganglionara-diagnostica

  • LIMFOMUL HODGKIN- afectiune maligna a tesutului limfoid Epidemiologie- un pic: 15-35 de ani- un pic tardiv, dupa 50 de ani Etiologie- factori infectiosi: EBV, HIV- factori de mediu- factori genetici Fiziopatologie- celulele maligne: celulele Reed Strernberg- celula limfoida B derivata din centrul germinativ- anomalii citogenetice: instabilitate genomica- secreta citokine si exprima receptorii acestora: semne generale, imunodepresie Tablou clinic- adenopatii periferice unice sau multiple Semne generale- scadere in greutate (>10% din greutatea corporala)- febra- transpiratii Semne de compresiune:- sindrom de vena cava superioara- sindrom de compresiune medulara sau radiculara- adenopatiile subdiafragmatice sunt rareori compresive

  • Hepatoslenomegalie (rara)Pleurezie, pericarditaDureri osoase (localizare osoasa)Localizare in sfera ORL: inel Waldeyer, cavumLocalizari digestive, cutanate, rareLocalizarile pulmonare (de obicei nu au expresie clinca)

    Examinari de laboratorSindrom inflamatorHipereozinofilie si limfopenieAnergie la tuberculinaUneori pancitopenie (afectare medulara)Punctia ganglionara (orientativa)Biopsia ganglionaraAdenopatii superficialeAdenopatii profunde- celula Reed Sternberg: celula mare cu nucleu bilobat sau multilobat- celula Hodgkin- tipuri histologice:- predominenta limfocitara (nodulara sau difuza)- scleroza nodulara- celularitate mixta- depletie limfocitara

  • Bilant preterapeutic- examen clinic- examinari radiologice:- Rx toracic, ecografie abdominala, Ct toraco-abdomino-pelvin, PET-scan- biopsie osteo-medulara- ex ORL

    Dupa aceste exaninari: stadializarea Ann Arbor- St I - o singura arie ganglionara afectata (sau 2 teritorii ganglionare contigue)- St II - 2 sau mai multe teritorii ganglionare afectate, de aceeasi parte a diafragmului- St III - afectare ganglionara supra si subdiafragmatica- St IV - afectare viscerala extragangionara (nu prin contiguitate)Daca exista o afectare prin contiguitate de la un teitoriu ganglionar se adauga litera ESplina este considerata un teritoriu ganglionar: interesarea i: litera SPrezenta semnelor generale: B, absenta lor: A

  • Semne biologice de evolutivitate- VSH>40mm- fibrinogen>5g/l- hipoalbuminemie10g/l- hipergamaglobulinemie>20 gama/l- hiposideremie12000/mm3- evolutivitatea biologica este indicata prin: a2 semneAlti factori de prognostic:- evolutia sub tratament- LDH- varsta- masa mediastinala>45% din diametrul toracic Complicatii- sindrom de compresiune- infectii Complicatii hematologice (pancitopenie)Azoospermia (postchimioterapie)Cancere secundare (post chimio, radioterapie)

  • TratamentFormele localizate (stadiile I si II)fara factori de prognostic nefavorabili: 3-4 cure de polichimioterapie urmate de iradiere- cu factori de prognostic nefavorabili: chimioterapie mai agresiva, un nr mai mare de cicluri (6) urmat de iradiereFormele avansate (stadiile III si IV) - chimioterapie: 6-8 cicluriResuteForme rezistente: tratamente intensive: chimioterapie agresiva+autotransplant de celulestem hematopoetice

  • LIMFOAMELE NON HODGKINIENE

    Sunt proliferari maligne ale tesutului limfoid EpidemiologieIncidenta in crestere: in 15 ani a crescut cu 4%Reprezinta a 6-a cauza de mortalitate prin cancerVarsta medie - 55-60 de aniSex: raport barbati/femei=1/8 Etiologie Factori imunologici- imunodeficiente congenitale- tratamente imunosupresoare- sindrom de imunodeficienta dobandita (Sida)- boli autoimune Factori infectiosi- HIV- EBV- HTLV- herpes virus 8- Helycobacter pylori - limfoamele gastrice Factori chimici- pesticide- insecticide organofosforice- ierbicide Factori fizici- radiatii

  • Fiziopatologie- proliferari monoclonale de celule limfoide B sau T blocate intr-un anumit stadiu de diferentiere- in cursul transformarii maligne, limfocitul isi conserva majoritatea antigenelor de diferentiere si criteriile morfologice ale celulei din care deriva- apar anomalii citogenetice, clonale, dobandite- t(14, 18) - limfoamele foliculare- t(11,14) - limfoamele de manta- t(8,14) - limfomul Burkitt

    Clasificarea- clasificarea OMS(tabel din cursul de LLC)

  • De linie BDe linie TNeoplazii ale precursorilor limfocitelor BLeucemia acuta limfoblastica BNeoplazii ale limfocitelor B matureLeucemia limfatic cronic (LLC)/limfomul limfociticLeucemia prolimfocitar B (LPL-B)Leucemia cu celule proase (HCL)Limfomul limfoplasmocitoid/Macroglobulinemia WaldensromMielomul multipluGamapatia monoclonala cu semnificatie necunoscutPlasmocitomul solitarLeucemia cu plasmocite (LP)Amiloidoza primarBoala lanurilor greleLimfomul splenic de zon marginal Limfomul ganglionar de zona marginalLimfomul cu celule de manta (LCM)Limfomul folicular Limfomul difuz cu celule mari BLimfomul mediastinal cu celule mari BLimfomul intravascular cu celule mari BLimfomul/leucemia BurkittLimfomul HodgkinNeoplazii ale precursorilor limfocitelor TLeucemia acuta limfoblastica TNeoplazii ale limfocitelor T matureLeucemia prolimfocitar TLeucemia cu celule mari granulare TLeucemia /limfomul cu celule T a adultului (ATLL)Limfomul cu celule NK extranodal-tipul nazalLimfomul cu celule t tip enteropatieLimfomul T hepatosplenicLimfomul cu celule T paniculitis-likeMycosis fungoidesSindromul SezaryLimfomul anaplazic T primar cutanatLimfomul anaplazic T tipul sistemicLimfoame T periferice nespecificateLimfomul angioimunoblastic

  • Tablou clinic- asemanator cu limfomul Hodgkin

    Bilant preterapeutic (initial)- clinic- antecedente- factori de risc- semne generale- indice de performanta- paraclinic- biopsie ganglionara- bilant radiologic (CT)- biopsie osteomedulara- examenul LCR- ex biochimice- LDH- 2 microglobulina- bilant hepatic (interesare)- alte examinari- scintigrafie osoasa (det osoase)- endoscopie digestiva - pacienti simptomatici- PET (tomografie cu emisie de pozitroni) - precizeaza specificitatea leziunilor

  • Factori de prognostic Factori legati de procesul malign (tumora)- histologici- agresive: - LNH difuz cu celule mari - limfoamele T periferice - limfoamele anaplazice - limfoamele limfoblastice - limfomul Burkitt- imunologici- limfoamele T- prognostic mai nefavorabil- citogenetici- moleculari Factori legati de pacient- varsta (>60 de ani - progn nefav)- infectia cu HIV (grad inalt de mal, de linie B, extraganglionare) Factori asociati volumului tumoral- stadiu (Ann-Arbor)- localizari viscerale- ineresarea maduvei osoase- localizari neurologice- localizari cutanate- localizari digestive (limfoamele MALT)- LDH- 2 microglobulina

  • TratamentChimioterapiaAutotransplantul de celule stem perifericeRadioterapiaAnticorpi monoclonali

  • IMUNOLOGIE TRANSFUZIONALA

    Importanta intelegerii sistemelor antigenice ale celulelor sanguine- trasfuzii- transplant- studii antropologiceConstelatia antigenica a eritrocitelor - foarte importanta in transfuziologie.La om au fost identificate 23 sisteme de grupe sanguine cu 203 antigene.In practica transfuzionala de rutina, se determina compatibilitatea dintre donator si primitor la Ag clinic semnificative.Ac care reactioneaza cu antigenele eritrocitare pot determina:- reactii hemolitice posttransfuzionale- boala hemolitica a nou nascutului- anemii hemolitice autoimuneAc antieritrocitari: - dupa modul de actiune: - aglutinine - hemolizine- dupa temperatura: ac la rece (t=4-20C) ac la cald (t=37C)- dupa tipul imunologic: - IgG - IgM- dupa origine: - naturali - apar fara o simulare antigenica evidenta: impotriva sistemelorABO, Lewis, MNSs, P, Ii - dobanditi, imuni: la stimulare externa cu antigeni straini

  • Detectarea Ac de grup sanguin- testul aglutinarii directe a hematiilor suspendate in mediu salin- testul cu hematii tratate in mediu coloid- teste cu hematii tratate enzimatic- testul Coombs indirect Sisteme de grupe eritrocitare Sistemul ABOGenele sistemului ABO - cromozomul 9Se transmit dupa sistemul MendelianGrupa ABO a unui individ este determinata de prezenta uneia (homozigot) sau ambelor (heterozigot) a celor trei antigene A,B,O

    GrupaGenotipulFenotipulFrecventaOOO-43,6AA1A1A134,9A1OA1A2A2A2A29,7A2OBBB-8,5BOABA1BA1B2,6A2BA2B0,9

  • Precursorul antigenelor A,B,O - substanta H, codificata de gena H: cromozomul 19Alele H si h se transmit independent de genele care determina grupa ABOH determina sinteza unei enzime: H transferazaProdusul genelor A si B sunt glicozil transferaze, care modifica structura membranei si conduce la sinteza antigenelor A si BEritrocitele indivizilor cu grupa O nu au antigenele A si B, dar au substanta HPrezenta alelelor A sau B - activarea transferazelor A sau B -transformarea substantei H in antigenul A sau BGrupa AB: ambele transferaze sunt activeGrupa A are 2 subgrupe: A1 si A2Exista si alte subgrupe, slabe: A3, Ax, Am, Ay, etcA2 este un antigen slab - tipizat incorect ca O:- A2 primeste O - nu e pericol- O primeste A2 - rc hemolitica intravascularaSubgrupele B: B3, Bx si Bel - mai putin frecventeFenotipul Bombay (Oh) - nu exprima antigenele A, B, H- homozigoti pentru alela h- transferazele A sau B nu pot actiona in lipsa substratului- serul lor contine anticorpi anti-A, anti-B, anti-H- trebuie transfuzati cu sange OhAnticorpii sistemului ABOCand ag A sau B sunt absente de pe suprafata eritrocitului - apare in ser Ac corespunzatorAc naturali: prezenti de la nastereTip - IgM

  • Sistemul secretorExpresia genelor A, B, H in secretii este controlata de o gena reglatoare secretoare, SE,de pe cromozomul 19q Gena SE este transmisa independent de genele ABHDaca se exprima alela Se - in secretii se exprima transferaza HHomozigotii se/se nu exprima transferaza H in umori

    Sistemul RhAntigenele sistemului Rh sunt codificate de 2 gene situate pe cromozomul 1: RHD si RHCERHD: codifica Ag DRHCE codifica Ag Cc, EeSistemul Rh cuprinde 45 de antigene- Antigenul D: cel mai imunogen- Rh negativ se refera la absenta Ag D- Fenotipul D slab: necesita incubare prelungita cu anticorpii antiD :- proteina D are antigenicitate mai slaba- interactiunea genei D cu alte gene- genei RHD ii lipsesc unii epitopi

  • ANTIGENELE LEUCOCITARE

    Antigenele exprimate pe granulocite, monocite, limfocite=ag self- cuprind genele CMH situate pe bratul scurt al cromozomul 6 si alte antigene- Antigenele granulocitare: - HNA 1-5 (aloimunizare, autoanticorpi)- Ag HLA cls I- Ag Ii, P- Antigenele monocitare: Ag HLA cls I si II- Antigenele limfocitare: HLA HNA3,4,5 Ii,P Sistemul HLA- codificate de genele CMHGenele CMH: - clasa I - codifica Ag HLA-A, -B, -C, -E, -F, -G, situate pe toate celulele nucleate si pe trombocite -clasa a II-a: codifica Ag HLA-DP, -DQ, -DR, -DN DO, prezente pe limfocite, monocite, macrofage - clsa a III-a: componenete ale complementului: C2, C4,21-hidroxilaza, TNF

  • Genele CMH:- polimorfism: nr mare de alele- se transmit in grup- codominantaSemnificatie clinica- transplant- asociere cu anumite boli: HLA b27- stabilirea paternitatii- studii antropologiceAtigenele plachetare- Ag HLA- HPA1-5PRODUSELE DE SANGE- Labile: cu durata de conservare limitata: - eritrocite - trombocite - leucocite- Stabile: - plasma- albumina- factorii coagularii- imunoglobulinelePreparate sanguine celulare- recoltarea sangelui:- in pungi de plastic- separarea componentelor prin centrifugare- control de calitate

  • Concentratul eritrocitar- prin centrifugare dintr-o unitate de sange total prin indepartarea plasmei- Ht=22%- se poate conserva 21 de zile (cu sol speciale - 35 zile)- concentrat eritrocitar deleucocitat

    Concentratul trombocitarConcentrat standard: - centrifugare din plasma bogata in trombocite provenita dintr-o unitate de sange total- valabilitate: 6 oresunt necesare mai multe unitaticoncentratie medie de 0,5-0,7x10volum: 30-50 ml plasmaConcentrat unitar - citaferezaconcentratia medie: 4x10 (de 8x concentratul standard)volum: 400 ml plasma- se pot pastra la 20 grade pe agitator maximum 72 ore

    Concentratul leucocitarPrin citaferezaValabilitate - 6 ore concentratia: 2x10Iradierea produselor de sange

  • TRANSFUZIA AUTOLOGA (AUTOTRANSFUZIA)- transfuzia sangelui propriu- folosite initial pentru pacientii care au in perspectiva interventii chirurgicale laborioase- grupe de sange rare- cu multi alloanticorpi- este preferata din cauza riscului transmiterii HIV

    Donarea autologa preoperatorie- interventii chirurgicale laborioase- risc minim pentru pacient- criteriile de selectie - nu sunt atat de severe- discutabil: - varstnici, - afectiuni cardiace- boli cardiovasculare- copii - cantitate mai mica- inainte de colectere: hb peste 11g/l- sangele se conserva 35-42 zile- dezavantaje: - creste riscul spitalizarii dupa autoprelevare (rc vasovagale, angina pectorala) - anemia - contaminare bacteriana - reactii febrile - hipervolemiacontroverse: - testarea markerilor infectiosi: - HIV, HbsAg, anti-HCV - risc pentru personal

  • unitatea de sange autolog pote fi administrata altui pacient:- pacientul nu mai are nevoie- sangele intruneste criteriile pentru un donator voluntar- markeri infectiosi negativi- Eritropoetina - stimularea eritropoezei - cresterea nr unitatilor colectate preoperatorPLASMAFEREZAIndepartarea unor componente ale plasmei: - crioglobuline- proteine monoclonale- complexe imune- lipoproteine- toxineIndicatii:- eficienta demonstrata: - hipervascozitate (MW, MM)- PTT- AHAI cu anticorpi la rece- Miastenia gravis- sindromul Guillan-Barre- sindromul Goodpasture- polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta- transplantul cu incopatibilitate ABO-purpura posttransfuzionala- eficienta discutabila: - LED- sindromul hemolitic uremic- trombopenia imuna- inhibitori ai factorilor de coagulare- supradozarea unor medicamente- hipercolesterolemia familiala- glomerulonefrita rapid progresiva- vasculite sistemice- boala Raynaud

  • INDICATIILE TRANSFUZIILORA. Sange integral: - hemoragii acute grave cu hipovolemieB. Masa eritrocitara1. pre sau intraoperator2. anemii: - carentiale (deficit de Fe, acid folic, vitamina B12) rar necesita transfuzii: varstnici, afectiuni cardiace- anenii hemolitice: in crizele de hemoliza sau crizele aplastice- anemii hiporegenerative: - anemia aplastica - anemia sideroblastica - sindroamele mielodisplazice - mielofibroza - cancere solide- anemii hemolitice ereditare: - talasemia - siclemiamasa eritrocitara deleucocitata: - previne alloimunizarea HLAC. Masa trombocitara - concentrat standard- concentrat unitar plachetar (CUP) - obtinut prin afereza- profilactic (
  • D. Masa granulocitaraNeutropenie < 500/l, cu febra cu agent cunoscut care nu raspunde la trat antibiotic conform antibiogrameiRc adverse: alloimuzare HLA reactii febrieE. Plasma si preparate de plasma:PPC - hemofilii - PTT - intoxicatiile cu warfarina CID insuficienta hepaticaCrioprecipitatul - hemofilia A - boala von WillebrandtConcentrate de factor VIII, IXAlbumina si fractiuni proteice: - trat socului - insuficiente hepatice severeIg cu administrare iv: PTIInfectii bacteriene grave la imunodeprimatiProfilaxia imunizarii Rh la mamele Rh negative

  • COMPLICATIILE TRANSFUZIILOR DE SANGE SI PREPARATE DE SANGE

    Reactii imunologice1. Aloimunizare la antigenele transfuzateRisc de 1-1,45/unit. transfuzataCel mai frecvent: ac anti Rh si anti KellAloimunizare HLALa pacientii politransfuzatiFemei multipareAloanticorpi care reactioneaza cu proteinele plasmatice2. Reactiile hemoliticeReactiile hemolitice imediate- incompatibilitate in sistemul ABO- liza hematiilor primite de catre anticorpii din sangele primitorului- interactiunea Ac cu membrana eritrocitara: CIC - activarea complementului - activarea coagularii - CID4 faze:1. Faza socului hemolitic: dureri lombare, anxietate, dureri precordiale, eritem al fetei, cefalee, tahicardie, hipotensiunesindrom hemoragipar datorat CID2. faza postsoc: hemoglobinurie si icter3. faza oligurica: IRA ischemica prin: vasoconstrictie, hipotensiune, CID4. faza diuretica reluarea diurezei, pierdere masiva de apa si electroliti

  • Diagnostic:

    Examinarea:- esantionului de la bolnav pt verificarea grupei sanguine- esantioanele din preparatele de sange utilizate- esantioane din reactivii utilizati pentru tipizare- esantion de sange de la bolnav prelevat dintr-o alta vena- esantion de urina

    Tratament- oprirea transfuziei- administrarea de diuretice- perfuzie de solutii izotonice pentru sustinerea hemodinamica- cotricoizi iv- transfuzie de masa eritrocitara spalata, compatibila- in cazul CID, plasma proaspata, discutabil heparina- tratamentul IRAReactii hemolitice tardiveMult mai putin severe- distructia de eritrocite este predominent extravasculara

  • Reactii adverse nehemolitice- reactii febrile - aloimunizare la antigenele plachetare si leucocitare - citokine eliberate in vitro: in concentratele plachetare standard depozitate la temperatura camerei - contaminare bacreianase intrerupe transfuzia, se administraza antitermice, corticoizi- reactii alergice: reactia IgE asupra proteinelor sau a altor substante din plasmase previn prin administrare de antihistaminice- purpura postransfuzionala - dezvoltare aloanticorpilor anti HPASe trateaza cu corticoizi, Ig iv- imunosupresia posttransfuzionala- hipervolemia- embolia gazoasa- boala grefa contra gazda- apare datorita limfocitelor T transfuzate persoanelor imunoincompetente, in special dupa transfuzia de leucocite, trombociteClinic: febra, eruptie maculo-papuloasa, afectare hepatica, greturi, diaree, leucopenie,insuficienta medularaDg: biopsie cutanataTratament: imunosupresor: corticoizi, limfoglobulina, Ciclosporina, factori de crestere- Transfuziile masive:hiperpotasemiehipocalcemiehipotermiemicroembolism pulmonarhemosideroza posttransfuzionala

  • - Complicatii infectioase:Transmitera bolilor:Hepatita BHepatita CHepatita DHIVHTLV1SifilisCMVEBVParvovirus B19Boala Creutzfeldt JakobContaminarea bacterianaYersinia, Pseudomonas, Enterobacter, Seratia