LIJEČENJE KOMPLIKACIJA TONZILITISA

1

LIJEČENJE KOMPLIKACIJA TONZILITISA

Nikola Kolja Poljak Davor Sunara

Razmatrajući komplikacije tonzilitisa bitno je razlučiti radi li se o supurativnim ili

nesupurativnim komplikacijama odnosno jesu li nastale komplikacije koje se pojavljuju samo

lokoregionalno ili je riječ o općim komplikacijama sepsi ili bolestima vezanim uz fokalozu

Ovo razlikovanje važno je radi određivanja metode liječenja Nepravodobno i neprimjereno

liječenje komplikacija može oštetiti vitalne organe bolesnika pa čak prouzročiti smrt

Limfatički sustav glave i vrata

Sluznica ždrijela bogata je limfnim tkivom a pojedine nakupine ovog tkiva na nekim

mjestima čine tonzile koje su samo dio cjelokupnog limfatičkog sustava Limfatički sustav

glave i vrata poznat kao Waldeyerov prsten povezan je međusobno limfnim putevima a

sastoji se od vanjskog limfatičkog prstena koji čini 11 skupina limfnih čvorova te unutarnjeg

limfatičkog prstena koji se sastoji od šest tonzila (slika 1) (1-3)

Slika 1 Vanjski limfatički sustav glave i vrata (shema)

2

Preuzeto s httpwwwbcmeduotoindexcfmpmid=15473PHARYNHX

Slika 2 Unutarnji limfatički prsten glave i vrata (vlastita shema)

Unutarnji limfatički prsten glave i vrata čine i različite tonzile kao što su

1 ždrijelna tonzila tonsilla pharyngea (tzv treći krajnik) smještena na krovu nosnog dijela

ždrijela

2 tubarne tonzile tonsillae tubariae smještene obostrano u istom području ali postranično

3 jezična tonzila tonsilla lingualis smještena u području korijena jezika

4 nepčane tonzile tonsillae palatinae smještene obostrano u području ždrijela nalikuju

plodovima badema stoga se nazivaju i mandulama nalaze se između prednjeg i stražnjeg

nepčanog luka (slika 2) (1-3)

3

Faringitis i tonzilitis

Faringitis je patološki proces cijelog limfoepitelnog tkiva ždrijela Najčešći je u djece Može

zahvatiti nepčane tonzile pa se naziva tonzilitis a pojavljuje se uz faringitis ili samostalno

Budući da su u patogenetskom smislu nepčane tonzile najvažnije naziv tonzilofaringitis bio

bi prikladniji (2) Tonzilitis i faringitis najčešće se pojavljuje istovremeno Klinički se nalaze

inflamirane tonzile ili farinks eksudat na tonzilama grlobolja vrućica i prednja cervikalna

limfadenopatija (3)

Etiologija

Studije o etiološkim čimbenicima tonzilofaringitisa potvrđuju da je najveći broj virusne

etiologije (70 ) Virusne infekcije mogu prethoditi bakterijskoj upali Virusnu infekciju

najčešće izazivaju rinovirusi korona virusi adenovirusi herpes virusi virusi influence i

virusi parainfluence (4-6) Od bakterijskih infekcija najčešće su infekcije beta-hemolitičkim

streptokokima (BHS)

Najčešće spominjani razlog propisivanja antibiotika bolesnicima s grloboljom je BHS-A

(beta-hemolitički streptokok skupine A) Uzrokuje 15 - 30 svih tonzilofaringitisa u djece i 5

- 10 tonzilofaringitisa odraslih Rjeđe se pojavljuje BHS skupine C i G Micoplasma

pneumoniae Chlamydia pneumoniae a još rjeđe ndash miješane anaerobne infekcije bakterijama

Yersinia enterocolitica Neisseria gonorrhoeae i Treponema pallidum (78)

Temeljem kliničkog nalaza ne može se postaviti etiološka dijagnoza Nalaz kultivacije obriska

ždrijela dobije se nakon 48 sati u 90 - 95 simptomatskih bolesnika Brzi testovi imaju

osjetljivost 70 - 90 Konjunktivitis upućuje na adenovirusnu infekciju

4

Ključno je radi liječenja razlikovati infekciju piogenim streptokokom od virusnih infekcija

kako bi se spriječio nastanak akutne reumatske groznice ili poststreptokoknog

glomerulonefritisa Virusne infekcije su najčešće nesupurativne

Gljive mogu kolonizirati ždrijelo mlađe djece dijabetičara ili se namnožiti nakon primjene

antibiotika širokog spektra (91013)

Klinički tijek i lokalni nalaz tonzilofaringitisa

S obzirom na klinički tijek tonzilofaringitis se dijeli na akutni i kronični (11) Temeljem

patoloških promjena u lokalnom nalazu dijeli se na kataralni lakunarni pseudomembranozni

i ulceronekrotični (12)

Tablica 1 Liječenje grlobolje uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom skupine A (14)

Djeca Trajanje

penicilin V 40000ndash80000 ijkg (25ndash50 mgkg)

podijeljeno u 3 doze

10 dana

benzatin penicilin G (Extencillinreg) 600000 ij im

le 27 kg


gt 27 kg

jedna doza

Odrasli Trajanje

penicilin V 1500000 ij svakih 8 sati 10 dana

benzatin penicilin G (Extencillinreg) 1200000 ij jedna doza

i drugi pripravci depo-preparata benzilpenicilina u odgovarajućim dozama

5

Tablica 2 Liječenje grlobolje uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom skupine A u

bolesnika preosjetljivih na penicilin (14)

Djeca Trajanje

azitromicin 20 mgkg 1x na dan 3 dana

klaritromicin 15 mgkgdan podijeljeno u 2 doze 10 dana

cefalosporini II ili III Generacije 5ndash10 dana ovisno

o pripravku

Odrasli Trajanje

azitromicin 500 mg 1x na dan 3 dana

klaritromicin 250 mg dva puta na dan 10 dana


o pripravku

Tablica 3 Liječenje rekurentnih epizoda streptokokne grlobolje (14)

Djeca Trajanje

amoksicilinklavulanska kiselina 45 mgkg podijeljeno

u 2 doze

10 dana

klindamicin 20 mgkg podijeljeno u 3 doze 10 dana

Odrasli Trajanje

6

amoksicilinklavulanska kiselina 1 g 2 puta na dan 10 dana

klindamicin 300 mg 3 puta na dan 10 dana

Tablica 4 Eradikacija asimptomatskoga ždrijelnog kliconoštva beta-hemolitičkog streptokoka

skupine A (14)

Djeca i odrasli Trajanje

klindamicin 10 dana

azitromicin 3 dana

Doze identične izbor antibiotika ovisi o antibiogramu izoliranog soja

Nesupurativne komplikacije tonzilofaringitisa mogu biti

1 skarlatina

2 akutna reumatska groznica

3 akutni glomerulonefritis

4 fokaloza (psorijaza kronična urtikarija miokarditis perikarditis iridociklitis

vaskularne bolesti)

Supurativne komplikacije tonzilofaringitisa mogu biti

1 peritonzilarni parafaringealni i retrofaringealni apsces

2 limfadenitis sinuitis otitis media mastoiditis

3 meningitis

4 sindrom Lemierre

5 erizipel celulitis

7

6 bakterijemija i streptokokni toksični šok sindrom

7 impetigo nekrotizirajući fascitis

8 pneumonija

Supurativne komplikacije tonzilofaringitisa

Peritonzilitis je upala peritonzilarnog tkiva koja nastaje širenjem upale s tonzilarnog na

okolno tkivo dok je peritonzilarni apsces (u 15 - 4 ) najčešće supratonzilarni gnojni proces

nastao kao komplikacija tonzilitisa premda se može pojaviti de novo (slika 3)

Slika 3 Peritonzilarni apsces

(Preuzeto iz Šimunjak B Grlobolja angina tonzilitis smjernice konzervativnog liječenja

Medix 200351103-6)

8

Slika 4 Limfadenitis vrata u supurativnoj komplikaciji tonzilofaringitisa


Medix 200351103-6)

Peritonzilarni apsces se najčešće naglo pojavljuje u dobi od 20 ndash 40 godine života

Purulentni sadržaj uglavnom nastaje između fibrozne kapsule gornjeg pola tonzile i mišića

gornjeg konstriktora ždrijela Klinički se gotovo uvijek očituje poput unilateralne

medioponirane nepčane tonzile a uvula je potisnuta na suprotnu zdravu stranu Često je

pridružen limfadenitis (slika 4) Izražena je protruzija i crvenilo prednjeg nepčanog luka i

mekog nepca bol koja iradira prema uhu odinofagija trizmus sijaloreja foetor ex ore i

nunjkav glas

Liječenje se sastoji od incizija i desetodnevne primjene penicilina bolesnicima s

preosjetljivošću na penicilin daju se makrolidi ili klindamicin te rjeđe prva generacija

cefalosporina (tablica1-4) Peritonzilarni i parafaringealni apsces često uzrokuju aerobne i

anaerobne bakterije Reincizije se rade prvih nekoliko dana nakon incizije (slika

5) Tonzilektomija a chaud ranije je bila češća metoda liječenja peritonzilarnih apscesa

(1215-18)

9

Slika 5 Incizija peritonzilarnog apscesa (shema)

(Preuzeto s httpnimshubpagescomhubPeritonsillar-Abscess-kj)

Parafaringealni apsces

Najčešće nastaje iz peritonzilarnog apscesa ali i od zubne infekcije u svakoj životnoj dobi

Parafaringealnim prostorom oblika trostrane piramide čija je osnovica na osnovici lubanje u

neurovaskularnom odjeljku prolazi unutarnja karotidna arterija i jugularna vena te kranijalni

živci-od 9 do 12 Apsces može uzrokovati eroziju ili trombozu spomenutih žila ali i

trombozu kavernoznog sinusa meningitis i medijastinitis Nastaje izrazita odinofagija bol i

otok vrata visoki febrilitet i opće loše stanje bolesnika Glava bolesnika je nagnuta prema

zdravoj strani a lateralna stijenka ždrijela medioponirana Liječenje je kirurško transoralno ili

vanjskim pristupom u bolesnika s većim apscesima uz visoke doze antibiotika (tablica 1-4)

(1516)

10

Retrofaringealni apsces

Retrofaringealni prostor je zapravo potencijalni prostor koji sadržava rahlo vezivo a nalazi se

između stražnje stijenke ždrijela i prevertebralne fascije (slika 6)

Slika 6 Retrofaringealni prostor

(Preuzeto s httphealthinformationcenterwikispacescomAdenoidal+Hypertrophy)

Retrofaringealni apsces se pojavljuje najčešće u djece predškolske dobi gdje nastaje

supuracija limfnih čvorova ovog prostora Osim infekcija gornjeg respiratornog sustava njega

mogu uzrokovati i strana tijela npr riblja kost odnosno svaka ozljeda stražnje stijenke

ždrijela Prati ga disfagija odinofagija suženje zračnog puta izbočenje stražnje stijenke

ždrijela vrućica Teže se dijagnosticira od prethodna dva apscesa u diferencijalnoj dijagnozi

valja pomisliti na epiglotitis Najčešće je uzrokovan bakterijama Streptococcus viridans i

Staphylococcus aureus Najteže komplikacije su medijastinitis i meningitis Razni izvještaji

pokazuju da se između 30 - 70 izliječi parenteralnom primjenom antibiotika Kirurška

drenaža je najvažnija posebno u djece koja u 30 imaju i otežano disanje kao simptom

11

Incizija se uspješno učini transoralno u 70 vanjskim pristupom na vratu u 20 a 10

kombiniranom incizijom (slika 7) (14-16)

Slika 7 Incizija retrofaringealnog apscesa (shema)


12

Slika 8 Parafaringealni i retrofaringealni apsces potvrđen CT snimkama


Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre

Ovaj sindrom je rijetka i neuobičajena komplikacija faringitisa u mlađih osoba a očituje se

septičkim tromboflebitisom unutarnje jugularne vene i septičkom embolijom u udaljene

organe koja se pojavljuje poslije faringitisa uzrokovanog Fusobacterium necroforum

Kliničke karakteristike su slične onima koje uzrokuje BHS (1920)

Tonzilogena sepsa

Hematogeni put širenja infekcije odvija se tonzilarnim venama u facijalne vene i unutarnju

jugularnu venu gdje se razvijaju tromboflebitisi Limfogeni rasap nastaje eferentnim limfnim

putevima iz tonzila u regionalne limfne čvorove i jugularnu venu

Izravnim širenjem infekcija se može prenijeti iz peritonzilarnog apscesa u parafaringealni

prostor i zahvatiti jugularnu venu

13

Uz kliničku sliku sepse evidentna je bolna osjetljivost prednjeg ruba mišića

sternokleidomastoideusa kao posljedica jugulodigastričnog limfadenitisa i tromboze unutarnje

jugularne vene koja se pipa kao tvrdo uže Uglavnom postoji crvenilo tonzilarnog područja i

splenomegalija Liječenje je drenaža apscesa te resekcija i ligatura trombozirane unutarnje

jugularne vene Antibiotici se daju parenteralno (2)

Literatura

1 Križan Z Kompendij anatomije čovjeka II dio Pregled građe glave vrata i leđa

Zagreb Školska knjiga1999 str 158-61

2 Bumber Ž Katić V Nikšić-Ivančić M Pegan B Petric V Šprem N

Otorinolaringologija Zagreb Naklada Ljevak 2004 str 167-8

3 Krajina Z Otorinolaringologija i cervikofacijalna kirurgija II dio Zagreb Školska

knjiga 1986 str 444-6

4 Putto A Febrile exudative tonsillitis viral or streptococcal Pediatrics 1987806-12

5 Bastien N Robinson Jl Tse A i sur Human coronavirus NL-63 infections in children

a 1-year study J Clin Microbiol 2005434567-73

6 Huovinen P Lahtonen R Ziegler T i sur Pharyngitis in adults the presence and

coexistence of viruses and bacterial organisms Ann Intern Med 1989110612-6

7 Komaroff AL Pass TM Aronson MD i sur The prediction of streptococcal

pharyngitis in adults J Gen Intern Med 198615875-83

8 Carlson P Renkonen OV Kontiainen S Arcanobacterium haemolyticum and

streptococcal pharyngitis Scand J Infect Dis 199426283-7

9 Mcenzie A Fuite LA Chan FT i sur Incidence and patogenicity of Arcanobacterium

haemolyticum during a 2-year study in Ottawa Clin Infect Dis 199521177-81

14

10 Olina M Guglielmetti C Borello G Garavelli PL Pia F Intraparenchymal mycotic

tonsillitis in childhood Recenti Prog Med 200091641-2

11 Thuma P Pharyngitis and tonsillitis U Hoekelman R ur Primary pediatric care St

Louis Mosby 2001 str 456-63

12 Steyer TE Peritonsillar Abscess Diagnosis and Treatment Am Fam

Physician 20026593-7

13 Chi H Chiu NC Li WC Huang FY Etiology of acute pharyngitis in children is

antibiotic therapy needed J Microbiol Immunol Infect 20033626-30

14 Tambić Andrašević A Baudoin T Vukelić D i sur Hrvatske smjernice dijagnostike

i liječenja grlobolje Liječ Vjesn 2009131181-91

15 Kerr AG Acute and chronic pharyngeal infection U Alan G Kerr ur Scott-Browns

OtorhinolaryngologyOxford Butterworth-Heinneman 1997765-70

16 Kerr AG Diseases of the tonsill U Alan G Kerr ur Scott-Browns


17 Gerber MA Randolph MF Chanatry J Wright LL De Meo K Kaplan EL Five vs ten

days of penicillin V therapy for streptococcal pharyngitis Am J Dis Child 1987

141224-7

18 Prior A Montgomery P Mitchelmore I Tabaqchali S The microbiology and

antibiotic treatment of peritonsillar abscesses Clin Otolaryngol 199520219-23

19 Amess JA ONeil W Giollariabbaigh CN Dytrych JK A six-month adult of the

isolation of Fusobacterium necrophorum from patients with sore throat in a district

general hospital Br J Biomed Sci 20076463-5

20 Batty A Wren MW Gal M Fusobacterium necrophorum as the cause of recurrent

sore throat comparision of isolates from persistent sore throat syndrome and

Lemierres disease J Infect 200551299-306

15

2

Preuzeto s httpwwwbcmeduotoindexcfmpmid=15473PHARYNHX

Slika 2 Unutarnji limfatički prsten glave i vrata (vlastita shema)

Unutarnji limfatički prsten glave i vrata čine i različite tonzile kao što su

1 ždrijelna tonzila tonsilla pharyngea (tzv treći krajnik) smještena na krovu nosnog dijela

ždrijela

2 tubarne tonzile tonsillae tubariae smještene obostrano u istom području ali postranično

3 jezična tonzila tonsilla lingualis smještena u području korijena jezika

4 nepčane tonzile tonsillae palatinae smještene obostrano u području ždrijela nalikuju

plodovima badema stoga se nazivaju i mandulama nalaze se između prednjeg i stražnjeg

nepčanog luka (slika 2) (1-3)

3







limfadenopatija (3)

Etiologija





streptokokima (BHS)









4











Djeca Trajanje



10 dana


le 27 kg


gt 27 kg

jedna doza

Odrasli Trajanje




5



Djeca Trajanje




o pripravku

Odrasli Trajanje




o pripravku


Djeca Trajanje


u 2 doze

10 dana


Odrasli Trajanje

6




skupine A (14)


klindamicin 10 dana

azitromicin 3 dana



1 skarlatina




vaskularne bolesti)




3 meningitis

4 sindrom Lemierre


7



8 pneumonija







Medix 200351103-6)

8



Medix 200351103-6)







nunjkav glas






(1215-18)

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

3







limfadenopatija (3)

Etiologija





streptokokima (BHS)









4











Djeca Trajanje



10 dana


le 27 kg


gt 27 kg

jedna doza

Odrasli Trajanje




5



Djeca Trajanje




o pripravku

Odrasli Trajanje




o pripravku


Djeca Trajanje


u 2 doze

10 dana


Odrasli Trajanje

6




skupine A (14)


klindamicin 10 dana

azitromicin 3 dana



1 skarlatina




vaskularne bolesti)




3 meningitis

4 sindrom Lemierre


7



8 pneumonija







Medix 200351103-6)

8



Medix 200351103-6)







nunjkav glas






(1215-18)

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

4











Djeca Trajanje



10 dana


le 27 kg


gt 27 kg

jedna doza

Odrasli Trajanje




5



Djeca Trajanje




o pripravku

Odrasli Trajanje




o pripravku


Djeca Trajanje


u 2 doze

10 dana


Odrasli Trajanje

6




skupine A (14)


klindamicin 10 dana

azitromicin 3 dana



1 skarlatina




vaskularne bolesti)




3 meningitis

4 sindrom Lemierre


7



8 pneumonija







Medix 200351103-6)

8



Medix 200351103-6)







nunjkav glas






(1215-18)

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

5



Djeca Trajanje




o pripravku

Odrasli Trajanje




o pripravku


Djeca Trajanje


u 2 doze

10 dana


Odrasli Trajanje

6




skupine A (14)


klindamicin 10 dana

azitromicin 3 dana



1 skarlatina




vaskularne bolesti)




3 meningitis

4 sindrom Lemierre


7



8 pneumonija







Medix 200351103-6)

8



Medix 200351103-6)







nunjkav glas






(1215-18)

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

6




skupine A (14)


klindamicin 10 dana

azitromicin 3 dana



1 skarlatina




vaskularne bolesti)




3 meningitis

4 sindrom Lemierre


7



8 pneumonija







Medix 200351103-6)

8



Medix 200351103-6)







nunjkav glas






(1215-18)

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

7



8 pneumonija







Medix 200351103-6)

8



Medix 200351103-6)







nunjkav glas






(1215-18)

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

8



Medix 200351103-6)







nunjkav glas






(1215-18)

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

9












(1516)

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

10















11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

11





12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

12



Medix 200351103-6)

Sindrom Lemierre





Tonzilogena sepsa






13






Literatura


















14

















141224-7









15

13






Literatura


















14

















141224-7









15

14

















141224-7









15

15

Documents

LIJEČENJE KOMPLIKACIJA TONZILITISA