MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Osteoporoza reprezintă un pericol pentru orice persoană poate nu imediat, dar

cu siguranţă în jurul vârstei de 40 de ani, iar în cazuri nefaste, cu ani înainte. Această

boală a atins proporţii epidemice în America de Nord şi Europa Occidentala, iar în

Regatul Unit o femeie din trei şi un bărbat din doisprezece riscă să facă osteoporoză

în timpul vieții . Cu alte cuvinte, riscul de a avea un şold fracturat datorită

osteoporozei este mai mare decât cel al cancerului de sân, ovare şi uter luate

împreună, cu o probabilitate de deces de 20 la sută în primul an. Osteoporoza poate

însemna lungi perioade de durere, deformări generatoare de infirmitate din cauza

ruperii sau fărâmiţării oaselor, sau chiar posibilitatea unei morţi premature. Datorită

longevităţii vieţii din prezent, si creşterii numărului persoanelor ce depășesc vârsta

de 60 de ani (persoane predispuse osteoporozei), numărul celor care suferă de

această boală este în ascensiune continuă. Osteologii calculează că în anul 2050 în

lume vor fi aproximativ 6.250.000 de fracturi de şold (în anul 1990 s-au produs în

lume 1.600.000 fracturi de col femural la persoanele în vârstă de peste 35 de ani).

Bineînțeles, această cifră este îngrijorătoare şi subliniază, de asemenea, alături de

suferinţa bolnavilor de osteoporoză importanţa acestei afecţiuni. Organizaţia

Mondială a Sănătăţii (OMS) consideră osteoporoza ca una din bolile majore ale

epocii moderne. OMS apreciază totodată că în următorii 20 de ani numărul cazurilor

de osteoporoză se va dubla, iar fracturile pe care le determină constituie una

din problemele majore de sănătate pentru societate, căreia autorităţile medicale

trebuie să îi acorde o atenţie prioritară. Cu toate că în cele mai multe cazuri

osteoporoza afectează persoane în vârstă tinereţea nu reprezintă un factor lipsit de

pericol. Există o formă juvenilă a acesteia care îi afectează şi pe copii. La femei,

osteoporoza poate apărea după naşterea unui copil, la 20-30 de ani, de asemenea

este uneori generată de medicaţia cu steroizi la orice vârstă. Un risc oarecare nu

poate fi evitat la o vârstă mai înaintată, dar perspectiva nu este total lipsită de

speranţe. 

1

INTRODUCERE

Asistenta medicală, nursa, trebuie să asigure implicarea activă a individului şi

familiei sale , a grupurilor sociale şi comunităţii in aspectele de îngrijire a sănătăţii,

adică să încurajeze autosprijinul si autodeterminarea. Nursingul reprezintă o sinteză

a celor mai moderne date ale tehnicilor de îngrijire culese din literatura autohtonă şi

internaţională menite a instrui cât mai amplu şi pe un interval cât mai întins

persoanele care se dedică acestei meserii. În consecinţa, nursa pe lângă

cunoştinţele teoretice şi practice pe care le posedă ştie să abordeze pacientul în

climatul psihic optim acestuia dând dovada de înţelegere şi căldură sufletească

deosebite menite a crea un confort psihic plăcut pacientului. Asistenta medicală nu

tratează boli, ci pacienţi. În tratarea osteoporozei, asistenta medicală are un rol bine

definit şi foarte important, de asemenea. Acesta constă în primul rând în misiunea de

a oferi persoanelor predispuse acestei suferinţe informaţiile necesare pentru evitarea

producerii bolii sau, în cazul prezenţei osteoporozei, evitarea producerii unei fracturi.

Un aspect foarte important pe care îl va promova asistenta medicală este

alimentaţia adecvată menţinerii unui organism rezistent precum şi menţinerea

condiţiei fizice optime unei osaturi rezistente. Un alt rol important al asistentei

medicale în combaterea osteoporozei îl constituie aplicarea corectă a tratamentului

la indicaţia medicului .

În concluzie asistenta medicală reprezintă puntea de legătură dintre pacient ,

medic, aparţinători, în aplicarea măsurilor necesare vindecării sau ameliorării

problemei de sănătate.

2

ISTORIC

Osteoporoza a fost mult timp considerată ca o stare normala a

vârstnicilor neacordându-i-se atenţie. Dezvoltarea cunoştinţelor medicale arată că

osteoporoza nu este specifică numai generaţiei a treia, ea apare şi la vârste mai

tinere.

În România, în prezent, riscul ca o femeie să sufere o fractură osteoporotică

se apropie de 40%, iar 20% dintre victimele unei fracturi de şold mor în anul următor,

din cauza complicaţiilor.

Riscul de deces:

• fractura de şold: 2.8% (25% dintre persoanele care suferă prima fractură de

şold mor în următoarele 12 luni din cauza complicaţiilor)

• cancerul de sân: 2.8%

• cancer uterin: 0.7%

Osteoporoza poate fi tratată şi mai ales prevenită cu succes. Cu cât boala

este depistată într-o fază incipientă, cu atât eficienţa intervenţiei va fi mai mare. Este

bine ca boala să fie tratata înaintea primelor fracturi osteoprotice, deoarece o primă

fractura va iniţia apariţia altora. Deşi nici bărbaţii nu sunt ocoliţi de această boală,

incidenţa este de 2-4 ori mai mare la femei decât la bărbați (1 din 3 femei adulte va

dezvolta, de-a lungul vieţii, o fractură osteoporotică, pe când doar 1 din 8 bărbaţi va

suferi din aceeaşi cauză; la grupa de vârstă 50-60 de ani, incidenţa este aceeaşi atât

la femei, cât şi la bărbați).De asemenea, specialiştii au observat faptul că incidenţa

bolii este mai mare la populaţia indo-europeană şi asiatică, decât la populaţia

africană.

Osteoporoza este o afecţiune cronică cu evoluţie îndelungată caracterizată

prin scăderea masei osoase pe unitatea de volum.

Consecinţă imediată a diminuării masei osoase este creşterea riscului

fracturilor după traumatisme minore.

Osteoporoza reprezintă cauza principală a morbidităţii osteoarticulare fiind

secondată de leziunile articulare cronice degenerative (artroze).

3

În acelaşi timp , osteoporoza determină slăbirea structurii osoase,caracterizată prin

creşterea spaţiilor osteonilor, creşterea spatiilor medulare si reducerea grosimii

corticalei. De asemenea osteoporoza diminuă proprietățile mecanice ale osului in

special rezistenţa si rigiditatea. Afectează cu precădere persoanele în vârstă când

fracturile se pot reduce în urma unor traumatisme minore.

Clasic fracturile corpilor vertebrali, fracturile colului femural,fracturile

trohanteriene şi fracturile humerusului proximal sunt caracteristice vârstnicilor

Fractura de col femural reprezintă prima cauză de mortalitate la

persoanele cu vârsta peste 75 de ani şi a doua cauză de deces la cei cu vârsta

cuprinsă între 45-75 de ani.

Recuperarea acestor bolnavi este adesea incompletă. Majoritatea

persoanelor vârstnice cu fractură de col femural sunt incapabile să se îngrijească

singure, iar in calitatea vieţii lor este considerabil redusă.

4

DATE DIN LITERATURA MEDICALĂ PRIVIND TEMA

DEFINIŢIE 

Numele bolii provine din latină şi înseamnă "os poros", şi ne spune că oasele

afectate au găuri în structura lor. Termenul este derivat din latinescul "porous bones"

în care oasele sunt poroase,fragile, sfărâmicioase, predispuse să se fractureze la cel

mai mic traumatism.

Este o boală scheletică sistemică ce se caracterizează printr-o masă osoasă

scăzută cu deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos, având ca urmare creşterea

fragilităţii osoase şi susceptibilitatea la fracturare.

Osetoporoza reprezintă una din marile probleme de sănătate, mai ales la

vârstnici. În mod normal există un echilibru între formarea de os şi resorbţia sa. În

cazul osteoporozei acest echilibru este perturbat în favoarea resorbţiilor.

Foarte importantă este şi calitatea osului nou format, în osteoporoză apărând

un os cu structura modificată şi fragilitate crescută. Osteoporoza este caracterizată

prin reducerea paralelă a mineralelor osoase şi matricei osoase astfel încât osul este

în cantitate scăzută, dar cu o compoziţie normală procentual.

Aşadar, este o boală progresivă în care oasele devin în mod gradual mai

slabe determinând schimbări în postură şi făcând individul susceptibil la fracturi

osoase.

Osteoporoza nu este încă o condiţie curabilă dar există variate metode care

pot încetini procesul de pierdere osoasă. Necunoştinţa de cauză poate duce la

concluzia greşită că osteoporoza este cauzată numai prin deficienţa de calciu din

alimentaţie si prin urmare poate fi remediată prin luarea de suplimente de calciu; dar

aceasta nu-i tocmai corectă.

5

Factorul important aici este modul in care calciul este absorbit şi utilizat de

către organism, nu în mod necesar cantitatea de calciu consumată. Osteoporoza

este supranumită şi „hoţul tăcut al calciului” pentru că poate slăbi oasele timp de ani

de zile fără să fie detectată. Deşi nu figurează printre primele cauze de deces,

osteoporoza este o afecţiune de temut. Dacă la început se manifestă doar prin

încovoierea spatelui, cu timpul pot apărea complicaţii tot mai invalidante, cum este

de exemplu fractura de col femural. Vestea bună este că osteoporoza este o boală

tratabilă. Deşi apare cu precădere la vârstnici şi la femei după menopauză,

osteoporoza poate afecta ambele sexe , la orice vârsta. Diagnosticul este dificil de

pus în fazele incipiente, necesitând teste de determinare a densității osoase.

Osteoporoza este asimptomatică dacă nu este complicată cu o fractură (prin

compresie vertebrală sau a pumnului, şoldului, coastelor, bazinului, humerusului)

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

6

Scheletul uman este constituit din două tipuri de os: cortical şi trabecular

(spongios).Ţesutul osos are trei mari funcţii:- serveşte ca suport, protecţie şi

locomoţie;

- constituie un rezervor de ioni necesar pentru multiple funcţii ale corpului ( Ca,

Mg, Na, carbonat, fosfor etc);

- conţine ţesutul hematopoetic.

Oasele sunt organe vii, active ale corpului, în continuă schimbare şi înnoire,

strâns implicate în întreg metabolismul: adică in modul de funcţionare a organismului

din punct de vedere chimic.

Caracteristica cea mai importantă a osului este rigiditatea:

dacă oasele ar fi fost la fel de flexibile ca alte ţesuturi, am fi fost o masă

fără formă;

dacă oasele ar fi avut o structură in totalitate solidă, ar fi fost mult prea

grele

Secretul oaselor constă în structura lor, care este diferită de a oricărui alt

ţesut. Fiecare os este compus dintr-o parte numită cortex şi partea trabeculară.

Denumirea „cortex” vine din latină şi înseamnă „scoarţa” şi se referă la învelişul

dur,compact ,protector al osului. Reprezintă 80 la sută din masa totală a osului. Osul

cortical este alcătuit dintr-o serie de unităţi cilindrice, numite sisteme

haversiene,situate paralel cu suprafaţa externă a osului.

Zona trabeculară, vine din latinescul „trabeculum” care înseamnă „rază” sau

„grindă”.Este un eşafodaj care susţine cortexul, constituind restul de 20 la sută din

ţesutul osos dar în comparaţie cu cortexul ocupă mai mult spaţiu. Osul trabecular

constă în mai multe sisteme fragmentate de lamele haversiene şi lacune acoperite

de numeroase linii de ciment, separate prin spaţii mari pline cu măduvă osoasă. Osul

trabecular este mai activ decât cel cortical din punct de vedere metabolic şi

reacţionează mai prompt la diverse mecanisme care reglează remodelarea ţesutului

osos.

Ţesutul osos este alcătuit din celule, fibre de colagen şi substanţă

fundamentală.

7

Celulele osoase sunt de trei tipuri:

osteoblaste ;

osteocite ;

osteoclaste.

Osteoblastele sunt celule bogate in citoplasmă bazofilă fundamentală,

protocolagenul şi fosfataza alcalină ce stau la baza viitorului ţesut osteoid

nemineralizat.

Fig. 1 Osteoblast

8

Osteocitele sunt celule cu citoplasma bazofilă şi organite puţine fiind într-o

stare de repaus relativ. Osteocitele sunt adăpostite in mici cavități, numite

osteoplaste iar prelungirile lor in canalicule.

Fig. 2 Osteocite

Osteoclastele sunt celule cu funcție osteolitică de distrucţie osoasă în cursul

remanierii permanente a osului. Substanţa fundamentală împreună cu fibrele de

colagen formează matricea sau trama proteică a osului. Substanţa fundamentală

reprezintă 5 % iar fibrele de colagen 85 % din matricea proteică. Restul de 10% sunt

proteine necolagenice secretate în marea lor majoritate de osteoblaşti. Proteinele

necolagenice se acumulează în matricea proteică şi au funcţii diferite în

9

mineralizare,medierea legăturii celulă-matrice şi interacţiunea cu proteinele

structurale de bază.

Dintre proteinele necolagenice 1% sunt reprezentate de aşa numiţii ,,factori

de creştere” cu rol in reglarea locală a creşterii osului şi a vindecării fracturilor. În

afara acestor funcţii de bază ,,factori de creştere” influenţează proliferarea

celulară,diferenţierea şi producerea matricei proteice.

Fig. 3 Osteoclast

Osul mineralizat rezultă în urma depunerii sărurilor minerale în special de Ca

si P dintre care cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma

microcristalelor de hidroxiapatită Ca10(PO4)6(OH)2.

Oasele ca şi restul organismului, se afla intr-o permanentă stare de

modificare, când ţesutul vechi este înlăturat şi înlocuit cu material nou, proaspăt.

Celulele roşii din sânge se regenerează din şase în şase săptămâni, iar ţesutul din

unghii creşte neîncetat. În perioada copilăriei întregul schelet este înlocuit, celulă cu

celulă, la fiecare doi ani; la un adult acest proces durează între şapte şi zece ani.

Această reînnoire continuă reprezintă esenţa vieţii, permiţând vindecarea rănilor şi,

într-o oarecare măsura, recuperarea în procesul de îmbătrânire. În cazul oaselor,

acest proces – care include remodelarea – este deosebit de important în perioadele

de creştere. Dacă toate oasele ar deveni doar mai masive, copiii nu ar  mai creşte

niciodată în înălţime

CICLUL OSOS

10

Activarea este primul eveniment. Grupurile de osteoclaste sunt atrase spre

locuri de pe suprafaţa internă a oaselor. În mod obişnuit, acest lucru se întâmplă la

intervale regulate,dar poate fi stimulat, de exemplu, de o rănire sau, în mod

paradoxal, de un repaus îndelungat.

Resorbţia este procesul de distrugere a unor mici zone din os pentru a forma

mici cavităţi. Este realizată de osteoclaste şi durează între 4 şi 12 zile. Refacerea

constă în umplerea găurilor mici, pe care le-au făcut osteoclastele, cu un ciment

temporar. Celulele care au această responsabilitate se numesc celule de refacere şi

activitatea lor durează între 7 şi 10 zile. Cuplarea are loc când resorbţia şi refacerea

s-au încheiat. Este declanşată de celulele de refacere atunci când ele şi-au îndeplinit

sarcina, trimiţând un semnal de “chemare” a osteoblastelor. Acum ele preiau

comanda. Formarea este procesul principal de reconstrucţie sau de reformare a

osului, începând cu producerea straturilor matricei. Mineralizarea reprezintă stadiul

final şi constă în depunerea de calciu şi de alte minerale în osul nou .În primele două

decade ale vieţii predomină osteogeneza (formarea), rezultând creşterea. Urmează o

perioadă de consolidare, aproximativ de 10 ani în timpul căreia individul îşi atinge

maximul masei sale osoase. Începând cu vârsta de 30 de ani, datorită predominării

resorbţiei, aceasta se va reduce treptat, rezultând o pierdere de aproximativ 3 % pe

deceniu. În menopauză pierderea osoasa se intensifică, atingând 2% anual.

Îndepărtarea şi înlocuirea ţesuturilor îmbătrânite implică în mod normal, în fiecare

moment , numai 10 la sută din os şi aceste procese se produc simultan în diferite

locuri activitatea fiind de patru ori mai intensă în zona trabeculară decât în cea

corticală. Aceasta se întâmplă datorită faptului că suprafaţa celui dintâi cu barele şi

fibrele sale încrucişate , este mult mai mare . În timp ce resorbţia durează numai

câteva zile, aspectele de construcţie şi mineralizare ale ciclului durează luni. Aceasta

înseamnă că dacă procesul ciclic nu are un ritm foarte lent, resorbţia o ia înaintea

reconstrucţiei şi rezultatul net este o pierdere a masei osoase. Stimulentele chimice

care contribuie în mod energic la desfășurarea procesului de resorbţie sunt

hidroxiprolina prezentă în apa şi fosfataza alcalină din sânge.

Remodelarea osoasă

11

Este un proces fiziologic permanent, care interesează atât osul cortical cât şi

pe cel spongios, odată ce creşterea osului a încetat. Ea este un proces caracteristic

adultului prin care ţesutul osos este reînnoit în permanenţă. Remodelarea osoasă se

desfăşoară în cadrul unor unităţi de modelare osoasă numite unităţi multicelulare de

bază (UMB).În fiecare UMB au loc următoarele secvenţe cu participarea activă a

celulelor osoase:

unitatea este activată - activarea resorbţiei osoase nu este clar explicată -

osteoclastele apar şi încep să resoarbă osul producând lacune;

după câteva zile osteoblastele migrează către zona de remodelare şi

sintetizează matricea proteică (osteoidul) tot cu participarea osteoblastelor are loc

mineralizarea matricelor proteice.

Întrucât acţiunea osteoclastelor durează aproximativ două săptămâni, iar

sinteza osteoidului de către osteoblaste durează şase săptămâni ( după care are loc

mineralizarea) se poate aprecia că întregul ciclu al remodelării osoase durează 3-6

luni. Remodelarea osoasă se produce atât în osul cortical cât şi în cel trabecular. La

adult, în jur de 25 la sută din osul spongios este resorbit şi înlocuit în fiecare an, în

comparaţie cu numai 3% din osul cortical.

Reglarea remodelării osoase menţine în condiţii normale un echilibru perfect

între procesul de resorbţie litică şi cel de formare a ţesutului osos caracteristic

adultului normal. Ea se exercită asupra celulelor care participă la remodelarea

osoasă.

ECHILIBRUL

12

În timpul copilăriei, mai ales în primii 2-3 ani si apoi din nou la pubertate, are

loc mai mult o construcţie decât o distrugere a oaselor. Această tendinţă scade

treptat în perioada adultă timpurie,iar între 25-35 de ani cele două procese se află în

echilibru: nu se câştigă dar nici nu se pierde masă osoasă. În jurul vârstei de 35 de

ani este un moment hotărâtor în viaţa oaselor, balanţa înclinând în mod decisiv în

favoarea resorbţiei. Se pierde treptat ţesut osos şi împreună cu el substanţă minerală

sau calciu. Părţile cele mai afectate sunt zonele trabeculare, fiecare ciclu însemnând

o pierdere in plus. Se instalează acum osteoporoza. Când acest proces este

accelerat, oasele devin tot mai fragile (chiar dacă la exterior  pot părea solide) şi

structura lor se aseamănă tot mai mult cu a unui burete cu găuri mari în interior.

Figura 4Os normal Os cu osteoporoză Os normal Os cu osteoporoză

Fiecare ciclu din activitatea osului lasă un deficit care se va mări mult când va

exista o creştere a ritmului general al ciclului osos. Acest lucru se întâmplă la

menopauză,tulburarea hormonilor feminini la mijlocul vieţii. De asemenea,

sedentarismul,alte modificări hormonale, unele medicamente, sau chiar îmbătrânirea

accelerează metabolismul osului şi duc la osteoporoză. Pe termen scurt există in

mod evident un efect benefic al resorbţiei osului şi al înnoirii lui – în cazul refacerii

vătămărilor de orice fel – dar pe termen lung, preţul este o creștere a pierderii de

masă osoasă .

La menţinerea echilibrului remodelării osoase participă factori sistemici şi

factori locali:

13

Factorii sistemici (hormonali)

Sunt reprezentaţi de hormonul paratiroidian, vitamina D şi derivaţii săi activi.

Hormonul paratiroidian stimulează atât osteoblastele cât şi osteoclastele. În cazul

unei secreţii mari de hormoni paratiroidieni resorbţia osoasă depăşeşte formarea de

ţesut osos. Hormonul paratiroidian menţine calcemia constantă. Prin stimularea

sintezei formei active a vitaminei D, hormonul paratiroidian măreşte indirect absorbţia

intestinală a calciului. Vitamina D, în forma sa activă măreşte absorbţia intestinală a

calciului şi favorizează creşterea osului şi formarea de os. Vitamina D stimulează

producţia de osteocalcină şi fosfataza alcalină de către osteoblaste, precum şi

diferenţierea osteoclastelor şi înmulţirea nucleilor lor;

prin acest ultim efect, vitamina D determină resorbţia calciului şi fosfatatului

din schelet. Calcitonina este secretată de celulele C din glanda tiroidă. Secreţia sa

este stimulată de concentraţia crescută a Ca din sânge. Calcitonina reduce calcemia

acţionând direct pe osteoclaste, prin inhibarea acestora, calcitonina micşorează

resorbţia osoasă. Hormonul tiroidian este necesar pentru creșterea osului şi pentru

remodelarea sa;

în exces, tiroxina stimulează resorbţia osoasă, determinând o creştere rapidă

a unităţilor multicelulare de bază cu pierdere de ţesut osos.

Hormonii sexuali au unele acţiuni asupra ţesutului osos, mai ales estrogenii;

declinul secreţiei de estrogeni în perioada menopauzei se însoţeşte de o rapidă

pierdere de os, mai accentuată în osul trabecular. Estrogenii acţionează asupra

osteoblastelor, stimulare care se constituie într-un semnal pentru osteoclaste care îşi

reduc activitatea astfel încât estrogenii reduc resorbţia osoasă

Hormonii glucocorticoizi, în concentraţii fiziologice contribuie la menţinerea

unui echilibru între formarea şi resorbţia osului.

Factorii locali au de asemenea un rol important în remodelarea osoasă, ei

intervenind în două momente cheie: în faza de activare care corespunde diferenţierii

osteoclastice şi în cuplajul resorbţie - formare care necesită un semnal în urma

căreia resorbţia încetează şi începe procesul de recrutare a osteoblastelor care vor

iniţia osteogeneza: tot ei intermediază şi acţiunea locală a unor hormoni asupra

ţesutului osos. În general sunt factori de creştere sintetizaţi de celule osoase sau de

măduva hematogenă. Cercetările pentru identificare şi cunoașterea rolului factorilor

14

locali în patogenia osteoporozei sunt abia la început. Ţesutul osos conţine probabil

stimulatori şi inhibitori ai formării şi resorbţiei de os care interacţionează nu numai

intre ei ci şi cu hormonii sistemici. Histologia osului poate fi apreciată prin biopsii.

Masa osoasă a corpului uman creşte continuu de la naştere până la vârsta adultă

atingând în jurul vârstei de 30-35 de ani un maximum denumit vârf al masei osoase.

Masa osoasă a persoanelor de sex feminin este la toate vârstele mai mică, conţinând

în total circa 1 kg calciu decât a celor de sex masculin cu 30-50 la sută, conţinând în

total 1.5 kg calciu. După ce masa osoasă atinge acest maxim, ea începe să scadă cu

o rată de 0.3-0.5 % pean, diminuând semnificativ la vârstnici şi mai ales la persoane

de sex feminin

MASA OSOASĂ MAXIMĂ

Reprezintă suma totală a ţesutului osos atunci când acesta atinge nivelul

maxim în jurul vârstei de 20 de ani .

Deși oasele încetează să mai crească in jurul vârstei de 16-18 ani, densitatea

şi tăria lor continuă să sporească încă un număr de ani. Bărbaţii au oase mult mai

mari şi ca atare o masă de substanţă osoasă iniţială mai maredecât femeile. La fel si

persoanele de culoare de ambele sexe, au o masă osoasă mai mare decât

albii .Osteoporoza nu este o problemă a osului anormal ci a unei deficienţe la nivelul

ţesutului osos normal, datorată faptului că pierderea depăşeşte formarea osului

nou .Alimentaţia deficitară si lipsa calciului si vitaminei D pot contribui la o deteriorare

a procesului de formare a ţesutului osos. Oasele rezultate sunt fragile şi casante .

Utilitatea cunoaşterii densităţii masei osoase:

Se constată dacă există osteoporoză .

Se urmărește evoluţia de-a lungul anilor 

Se apreciază necesitatea terapiei hormonale de substituţie .

15

Se verifică efectul steroizilor şi al unor tratamente medicamentoase de durată

Se evaluează pericolul producerii unei fracturi-reprezintă un etalon pentru

orice vârstă, sex şi masă osoasă.

Cauzele pierderii osoase la adult:

Fiziologice :

după ce vârful densității osoase este atins, densitatea osoasă rămâne stabilă

câţiva ani,apoi descreşte. La femei pierderea osoasa începe înaintea menopauzei şi

intre 20 - 40 ani la bărbați. După instalarea menopauzei rata pierderii osoase este

accelerată de câteva ori la femei mai ales la osul trabecular (vertebre, oase late,

epifize);

rata pierderii osoase variază considerabil între femei. O categorie la care

osteopenia este mai severă decât ar fi normal pentru vârsta pe care o au este

considerată a avea osteoporoză postmenopauză sau tip I. Clinic acest tip se

manifestă prin fracturi prin "strivire vertebrală";

osteopenia rezultată prin procesul normal de îmbătrânire care apare atât la

bărbaţi cât şi la femei a fost denumită osteoporoză senilă sau tipul II. Apar frecvent

fracturi ale şoldului, bazinului, articulaţiei pumnului, humerusului proximal, tibiei

proximale, corpilor vertebrali.

FIZIOLOGIE

Procesele fiziologice ale osului sunt osificarea şi resorbţia. Osificarea,la rândul

ei,constă din 2 faze succesive şi intricate : edificarea matricei proteice şi depunerea

sărurilor fosfocalcice.

Edificarea matricei proteice se face sub influenţa osteoblastelor care secretă

fibrele de protocolagen şi substanţa fundamentală, iar mineralizarea ei are loc sub

16

acţiunea fosfatazei alcaline, a factorilor hormonali şi proceselor fizico-chimice.

Resorbţia osoasă constă în scăderea conţinutului mineral şi a celui organic,traveele

osoase devenind mai subţiri şi mai rare.

În mod normal exista un echilibru între procesele de osificare şi resorbţie,

cu predominenţa unuia sau altuia în diferite perioade ale vieţii. Astfel,la tinereţe

predomină osificarea dar odată cu vârsta aceasta diminuează, predominând

resorbţia osoasă cu instalarea osteoporozei.

Pierderea masei osoase începe la 35-40 de ani pentru ambele sexe, iniţial la

nivelul osului spongios apoi la nivelul osului cortical. Proporţia iniţiala a pierderii

masei osoase corticale este de 0,3-0,5% anual atât la femei cât şi la bărbaţi. După

apariţia menopauzei pierderea masei osoase atinge 2-3% şi se menţine ridicată 8-10

ani pentru a reveni la procentul de pierdere iniţială. Proporţia pierderii osului

trabecular este între 0,6-2,4% anual la femei şi 1-2% anual la bărbaţi.

În total femeile pot pierde în decursul anilor între 35-50% din masa osului

trabecular şi 25-30% din masa osului cortical în timp ce bărbaţii pot pierde 14-45%

din osul trabecular şi 5-15% din cel cortical. Importanţa pierderii masei osoase după

instalarea menopauzei explică frecvenţa mai mare a fracturilor la femei. Indiferent de

tipul osteoporozei,scăderea densității osoase ca şi bulversarea arhitecturii

funcţionale a osului,determină apariţia riscului de fractură.

Fig. 4 Os normal şi os cu osteoporoză

ETIOPATOGENIE

17

Osteoporoza este considerată sindrom anatomoradiologicoclinic, determinată

de numeroase cauze. Clasificarea etiologică a osteoporozei cuprinde următoarele

forme

Osteoporoza idiopatică (primară) :

Osteoporoza comună

- tip I (postmenopauză, presenilă)

- tip II (senilă, de involuţie)Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr 

Osteoporoza idiopatică juvenilă

Osteoporoze secundare

:Osteoporoza secundară unor boli endocrine:

- indusă de glucocorticoizi:

a) forma spontană 

b) forma iatrogenă

- osteoporoza din:

a) hipertiroidism 

b) hipogonadism

c) acromegalie

d) amenoreea atletelor de performanţă

Osteoporoza secundară a unor boli digestive:

- sechele după rezecţii gastrice

- sindroame de malabsorbţie

- icter obstructiv cronic

- ciroză biliară primitivă

- malnutriţie severă

 Osteoporoza secundară unor boli metabolice

- diabet zaharat

18

- hemocromatoză

Osteoporoza de imobilizare

Osteoporoza cosmonauţilor 

Osteoporoza genetică

Osteoporoza de cauze diverse:

- alcool

- tratament prelungit cu heparină

- metastaze carcinoase în măduva osoasă

Osteoporoza idiopatică este tipul cel mei frecvent reprezentând peste 75 la

sută din totalitatea cazurilor de osteoporoză

Osteoporoza idiopatică reprezintă în cazul sexului feminin o proporţie de 65-

80 la sută din totalitatea cazurilor;în cazul sexului masculin, proporţia este de

aproximativ 60 la sută . Dintre diversele tipuri de osteoporoză idiopatică, unele sunt

rar întâlnite : osteoporoza idiopatică a adultului tânăr şi mai ales osteoporoza

idiopatică juvenilă.

Osteoporoza comună, cu cele două subtipuri ale ei, osteoporoza

postmenopauză(întâlnită la femeile în vârstă de 45-60 de ani) şi osteoporoza senilă

(osteoporoza vârstnicilor de peste 70 de ani) constituie cea mai frecventă formă de

osteoporoză, pentru care sunt valabile noţiunile prezentate mai sus şi cele ce

urmează. Factorii de risc principali ai osteoporozei idiopatice sunt genetici,

hormonali, alimentari şi exogeni. Când aceştia lipsesc,trebuie luate în considerare

cauzele unei osteoporoze secundare.

Osteoporoza secundară are cel puţin şase forme etiologice; pe prim plan se

situează osteoporoza bolilor endocrine, in special osteoporoza cortizonică cum este

cea întâlnită în sindromul Cushing, ca şi cea determinată de tratamentul cu hormoni

glucocorticoizi. Osteoporoza secundară este întâlnită la 20 la sută dintre femeile şi la

40 la sută dintre bărbaţii care se prezintă la medic pentru fracturi vertebrale

19

Osteoporoza post menopauză ( tip I)

Osteoporoza de vârstă ( tip II)

20

Factori epidemiologiciVârstaRaport F/BFiziologia osoasă şi metabolismul ososPatogenia

Masa osoasă pierdută

Rata pierderii osoase

Densitate osoasă

Semne clinice

Alte semneExaminări de laboratorCalciu sericFosfor sericFosfataza alcalină

Calciu urinarFuncţia PTHConversia renală a 25 (OH) la 1,25 (OH) 2D

Absorbţia intestinală a calciului

51 -57 ani6:1

Creşterea activităţii osteoclastice cu resorbţie osoasă

În special, os trabecular

De durată rapidă

Sub normal

Tasare de corp vertebral, antebraţ distal, col femural

Căderi ale dinţilor

NormalNormal Normal ( creşte cu fractura)

CrescutScăzută Scăzută secundar datorită scăderii PTH

Scăzută

702:1

Descreşterea activităţii osteoblastice cu scăderea formării osoase

Os cortical şi trabecular

Durată uşor scăzută sau lungă . aproape normal (în funcţie de sex şi vârstă )

Fracturi cuneiforme de corp vertebral, humerus proximal , trohanteriene

Cifoză dorsală

Normal Normal Normal (creşte cu fractura)

Normal CrescutăScăzută primar datorită scăderii activităţii 1αOH-azei

Scăzută

21

Osteoporoza postmenopauză apare după vârsta de 51-57 ani asociată cu

fracturi ale corpilor vertebrali si radiusului distal fiind însoțită de pierderea osului

trabecular. Osteoporoza de vârstă apare după 70 de ani cu cuneiformizări vertebrale

și fracturi de șold și se datorează pierderii de os cortical și trabecular. Celelalte cauze

mai puțin cunoscute dar cu tulburări clinice semnificative, conduc de asemenea la o

scădere generalizată a masei osoase, fie in scheletul axial, fie la nivelul

extremităților. Persoanele afectate in copilărie sau adolescența nu pot obține

niciodată o masa osoasa normală la vârsta adultului. În afara acestor două tipuri de

osteoporoză mai există și osteoporoza idiopatică a căror cauze sunt doar ipotetice:

a. – genetice (ex: osteogeneza imperfectă, boala Lobstein).

b. – hormonale (tulburări în sinteza TH și PTH, hipogonadism,

boala Cushing)

c. – nutriționale (tulburări digestive de absorbție, consum de alcool,

droguri)

d. – climatice și profesionale

e. – patologice (boli cronice, infecții nediagnosticate)

FACTORII DE RISC

22

Factorii de risc privind această boală invalidantă sunt de două categorii: cei în

legătură cu care nu se poate face nimic şi cei care pot fi evitaţi sau modificați

Din multitudinea de factori implicați în etiologia osteoporozei amintim:

1.– Vârsta și sexul

Referitor la vârsta și sex statisticile arată că mai mult de jumătate dintre

femeile din S.U.A. cu vârsta de peste 50 de ani au semne radiologice evidente de

osteopenie.

Mai mult de o treime dintre acestea au probleme ortopedice legate de

instalarea osteoporozei. Dezvoltarea osteoporozei după menopauză este legată de

numeroși factori, dintre care cei mai importanți sunt reprezentați de deficitul de

estrogeni. Alți factori includ masă osoasă mai mică la femei decât la bărbați,

reducerea concentrației serice a metaboliților vitaminei D active, deficitul de calciu în

dieta alimentară și reducerea absorbției calciului intestinal caracteristică pentru

bătrâni. Vitamina D joacă un rol important în absorbția intestinală a calciului printr-un

efect asupra transportului de membrană. Vitamina D (colecalciferol) este cea mai

activă dintre toți metaboliții vitaminei D. Pentru activarea sa este necesară

transformarea ei în ficat în 25 hidroxicalciferol 25(OH) apoi, în rinichi în1 – 25

dihidroxicolecalciferol 1- 25 (OH)2D sub influența parathormonului. Osteoporoza de

vârsta este prezentă deopotrivă atât la bărbați cât și la femei și este cauzată de

pierderea masei osoase care acompaniază vârsta. După 40 de ani rata resorbției

osoase crește, în timp ce rata formării osoase rămâne relativ constantă, fapt ce duce

la scăderea masei osoase. Termenul de osteopenie este o expresie genetică ce se

referă la calitatea osului, fără a da nici o informație despre etiologia sau despre

starea matricei osoase mineralizate. Cele două categorii majore ale ostepeniei sunt:

osteoporoza și osteomalacia. Osteoporoza este caracterizată prin scăderea matricei

osoase, normal mineralizată. Osteomalacia se referă cel mai des, la o scădere a

matricei osoase insuficient mineralizate. Mult mai frecventă decât osteomalacia,

osteoporoza este legată de vârstă și este cel mai des întâlnita la bătrâni. Ocazional,

poate fi de cauză genetică și mai rar de alte cauze: hiperglucocorticismul,

23

hipertiroidismul, abuz de alcool, tumori, imobilizare și afecțiuni cronice. Osteomalacia

este mai ușor de diagnosticat în copilărie, în caz de rahitism, și dificil de diagnosticat

la adulți. Incidența ei este legată la toate grupele de vârsta. Cele mai comune cauze

ale osteomalaciei sunt: insuficiență renala cronică, deficit de vitamina D, intoxicații cu

aluminiu, acidoză tubulară renală, hipofosfatemie și tumori. Simptomele osteoporozei

nu sunt evidențiate până la apariția unei fracturi spontane, când apar dureri la nivelul

leziunii. Cele mai frecvente localizări ale osteoporozei sunt: coloana vertebrală,

coaste, șold, radiocarp, humerus proximal. În contrast cu aceasta, osteomalacia

poate cauza dureri osoase generalizate și sensibilitate dureroasă difuză care

predomină în scheletul membrelor. Modificările radiologice ale celor două tulburări

sunt adesea similare, dar tulburările predominante ale osteoporozei apar la nivelul

coloanei, iar ale osteomalaciei la nivelul membranelor. Osteomalacia trebuie

suspectată în orice fractură patologică simetrică, fracturi traumatice, fracturi

incomplete perpendiculare pe axul osului lung.

Ariile comune în evoluție cuprind scapula, coastele, ramurile ischiopubiene,

colul femural, radiusul distal. Datele de laborator sunt aproximativ normale în

osteoporză, dar pot fi modificate în osteomalacie. Prin urmare, osteomalacia trebuie

suspectată când nivelul calciului seric înmulțit cu nivelul fosfatului seric se menține

constant pe perioade îndelungate sub valoarea de 30, în special dacă este

acompaniată de un nivel ridicat de fosfatază alcalină. De asemenea excreția calciului

urinar în 24 de ore trebuie să fie mai mică de 50 mg.

Osteomalacia, afecțiune care se datorează deficitului de vitamină D, trebuie

suspectată și la persoane cu dureri osoase sau fracturi patologice care iau tratament

cu anticonvulsivante sau prezintă în antecedente un sindrom de malabsorbție

intestinală. Osteomalacia trebuie de asemenea să fie suspectată și la pacienții cu

miopatie generalizată și sensibilitate osoasă difuză, precum și în fracturi simetrice ale

oaselor lungi. Având în vedere absorbția deficitară a vitaminei D joaca un rol major in

etiogenia bolii, este obligatoriu determinarea nivelului seric al 25 (OH)D și 1- 25

(OH)2D. Diagnosticul este confirmat prin examinări de microscopie fluorescentă ale

trabeculelor osoase nedecalcifiate obținute prin biopsie din creasta iliacă prin țesutul

dinamic al dublei benzi cu tetraciclină. Deoarece osteoporoza și osteomalacia sunt

două afecțiuni asemănătoare, un diagnostic corect al osteomalaciei trebuie să fie

exclus prin biopsie osoasă din creasta iliacă.

24

2.- Factori genetici

Deși osteogeneza imperfectă este o afecțiune mai rară, ea rămâne totuși cea

mai cunoscută cauză ereditară a osteoporozei.

Tipul I (familial) al osteogenezei imperfecte are transmitere autosomală și

evoluează cu surditate, scolioză medie, sclere albastre, scurtarea membrelor, dinți

normali sau opalescenți, locomoție normala sau cu sprijin.

Tipul II (congenital) al osteogenezei imperfecte este mult mai rar și are o

gravitate deosebită față de primul tip.

Homocistinuria este în legătură cu deficitul enzimei beta cystation- sinteza

care duce la un defect in metabolismul colagenului. Semnele clinice apar în copilărie

și includ fragilitatea scheletului, cifoză sau scolioză statutară înaltă, fragilitate

capilară, arahnodactilie și retardare mintală.

3. – Tulburări endocrine

Deoarece mulți hormoni afectează remodelarea scheletului și implicit masa

osoasă, osteoporoza mediată endocrin trebuie să fie suspectă la orice tânăr sau

persoană de vârstă medie cu osteopenie. La vârstnici, osteoporoza de natură

endocrină este în legătură cu deficitul de estrogeni postemnopauză sau cu vârsta

pacienților. În continuare redăm câteva din tulburările endocrine cele mai frecvente

care conduc la căderea masei osoase:

a.- Hiperparatiroidismul primar sau secundar produce o creștere a turnoverului

osos și a remodelării osoase, cauzând o netă resorbție a masei osoase. Hormonul

paratiroidian (parathormonul) crește calcemia prin mobilizarea calciului din oase,

activarea vitaminei D3 cu creșterea absorbției intestinale a calciului.

Hiperparatiroidismul trebuie suspectat la persoane cu osteopenie când este

descoperită incidental o hipercalcemie și o hipofosfatemie la examinările de

laborator de rutină.

25

b. – Hipertiroidismul, indiferent dacă este cauzat de o activitate glandulară

activă sau printr-o terapie excesivă în caz de hipertiroidism, crește turnoverul osos și

remodelarea osoasă. Resorbția osoasă excesede formarea osoasă, ducând la o

scădere a masei osoase. Pentru determinarea hipertiroidismului este necesară

evaluarea serică a triiodotironinei și tiroxinei.

c.- Hopigonadismul duce la pierderea masei osoase atât la bărbați cât și la

femei. Osteopenia întâlnită după menopauză are o componentă hipogonadală. Alte

cauze care duc la o insuficiență a gonadelor cu osteoporoză secundară se mai pot

întâlni în: sindromul Klinefelter, sindromul Turner, castrare, panhipopituitarism,

hiopogonadism idiopatic etc.

d. – Excesul cronic de glucorticoizi, de cauză endogenă (sindrom Cushing),

sau indus iatrogen, conduce la o scădere cronică a masei osoase.

Excesul de glucorticoizi reduce metabolismul mineral al osului,iar prin efectul

lor trofic pe celulele intestinului subțire scade absorbția calciului. Nivelul scăzut al

calcemiei stimulează axul PTH-vitamian D să restabilească concentrația serică a

calciului ionizat, prin mecanismul creșterii resorbției osoase. În plus, glucorticoizii

exercită și un efect direct pe metabolismul osos, cauzând o scădere profundă a

masei osoase. Se întâlnește cu precădere în osteoporoză simptomatică. Tratamentul

cu glucorticoizi în afecțiunile inflamatorii cronice, cum ar fi poliartrita reumatoidă,

induce de asemenea osteopenie și continuă să fie dificil de supravegheat.

4. – Deficiențe nutriționale

Deoarece nutriția adecvata joacă un rol esențial în dezvoltarea și menținerea

nivelului masei osoase, deficiențele nutriționale pot conduce la osteoporoză. Deficitul

dietetic cronic în calciu și proteine, ca și ăn vitamina C (un cofactor esențial în

metabolismul colagenului ), poate duce la scăderea masei osoase.

a. – Alcoolismul este cea mai comună cauză a scăderii masei

osoase la bărbații tineri.

26

b. Osteoporoza este posibil sa fie în legătură cu dieta săracă a

alcoolicilor. În plus,alcoolul poate scădea absorbția intestinală a calciului și

poate fi chiar toxic direct asupra celulelor osteoformatoare (osteoblaști).

c. B. – Anorexia nervoasă a fost recent reconsiderată ca o

importantă cauză a osteoporozei la femeile tinere.

d. C. – Drogurile induc și ele pierderea masei osoase.

Utilizarea de lungă durată a heparinei poate conduce la osteopenie. Deși

mecanismul fundamental este necunoscută, el poate fi pus în legătură cu alterarea

metabolismului mucopolizaharidelor. Metotrexatul, care are ambele afecte: citotoxic

și calciuric, a fost raportat de asemenea ca o cauză a osteopeniei.

5. – Osteoporoza de imobilizare

După imobilizare masa osoasă scade rapid și profund, atât în ceea ce

priveste matricea osoasă, cât și osul mineral.

După șase luni de imobilizare, masa totală poate fi redusă cu 30-40%.

Osteopenia de imobilizare este caracteristică și leziunilor degenerative joase ale

neuronului motor, precum și în leziunile măduvei care evoluează cu paraplegie sau

tetraplegie. Osteoporoza poate fi întâlnită în caz de imponderabilitate îndelungată la

cosmonauți. Mișcările simple nu protejează împotriva osteoporozei, iar încărcarea

este necesară pentru menținerea structurii scheletului.

6. – Boli cronice care evoluează cu pierderea masei osoase

Afecțiunile cronice de orice fel pot conduce la malnutriție, osteopenie și

afectarea majoră a factorilor care contribuie la metabolismul osos.

a. – Bolile cronice ale ficatului, cum ar fi hepatita cronică,

sarcoidoza, precum și oricare alte afecțiuni care necesită tratament îndelungat

cu glucorticoizi, pot de asemenea să ducă la scăderea masei osoase.

27

b. – Tumori osoase maligne

Osteopenia este de asemenea o complicație frecventă a multor tumori

osoase maligne. Mielomul multiplu se poate asocia ce osteopenia profundă a

coloanei vertebrale și extremităților. Celulele mielomului potențează activitatea

osteoclastică care stimulează resorbția osoasă. Prin urmare, mielomul multiplu

trebuie să fie suspectat la orice persoană cu vârsta peste 50 ani care prezintă

osteopenie și un VSH peste 100 mm/h. Dacă însă rezultatul este neconcludent,

trebuie efectuată imunoelectroforeza urinară. Aproximativ 1% din mieloame sunt

nesecretorii, de aceea un diagnostic definitiv prin biopsie medulară osoasă este

necesar la toți pacienții. Leucemia și limfomul pot fi de asemenea asociate cu

osteoporoza.

Osteoporoza idiopatică

Ambele tipuri de osteoporoză idiopatică: juvenilă și a adultului, sunt rare.

Afecțiunea juvenilă devine evidentă târziu în copilărie sau în adolescența precoce, cu

un atac de osteopenie și fragilitate a scheletului.

Boala poate fi severă și poate cauza fracturi vertebrale cu tasare, cifoză și

scădere în înălțime. Cauza afecțiunii este necunoscută. Deși remisiunea se produce

spontan, pacientul rămâne cu o incapacitate reziduală și nu mai obține valori normale

ale masei osoase. Osteoporoza idiopatică a adultului se întâlnește la bărbați de

vârstă medie și este acompaniată de hipercalciurie și o remodelare activă a osului.

Simptomatologia predomină la nivelul coloanei vertebrale.

PATOGENIE

28

Osteoporoza fură substanţă minerală din oase lăsând găuri mari în structura

alveolară a parţilor interne,trabeculare. Oasele devin slabe şi casante şi se pot rupe

la cea mai neînsemnată lovitură. Toate simptomele osteoporozei derivă de la rupturi,

care sunt de două feluri:

leziunea vertebrelor în timpul strivirii,fărâmițării,tasării

fractura propriu-zisă(fisură sau ruptură deschisă) care apare la restul oaselor

care nu aparţin coloanei vertebrale. Fractura poate fi produsă spontan, în

timpul accidentului; sau este posibil să se fi rupt mai întâi osul, probabil din

cauza oboselii tisulare, aceasta ducând la cădere. Atunci când substanţa din

oase este redusă şi acestea sunt slăbite de osteoporoză, chiar dacă îşi

păstrează dimensiunile şi forma ele prezintă un risc crescut de fracturare în

cazul celor mai mici accidente. Măsura utilizată pentru aprecierea acestei

slăbiri se numeşte densitatea minerală a osului (DMO).O densitate minerală

osoasă scăzută înseamnă oase fragile şi cele care pot fi afectate sunt oasele

membrelor, şoldul, pelvisul, şira spinării, clavicula, coastele, mâinile şi

picioarele

Cotul, faţa şi degetele sunt mai puţin susceptibile de fracturi şi de obicei scapă

de efectele osteoporozei, dar aceasta înseamnă că majoritatea oaselor rămân în linia

de foc. Cel mai frecvent sunt afectate vertebrele, şoldul şi încheietura mâinii. Însăși

vârsta este un factor evident în predispoziţia fracturării vertebrelor, a şoldului,  braţului

şi în deosebi a pelvisului;în timp ce independent de vârstă şi de DMO scăzută, o

fractură anterioară creşte probabilitatea altei fracturi. Deşi marea majoritate a

fracturilor de şold, a încheieturii pumnului şi a vertebrelor se datorează osteoporozei,

există şi alte cauze posibile (traumatismele severe,vârsta,tulburările în metabolismul

osului).

CONSECINŢELE OSTEOPOROZEI

29

Fractura tipică osteoporozei este cea a încheieturii mâinii (după vârsta de 45

de ani).

Fracturile vertebrale (care pot apărea la vârsta de 55-60 de ani) se manifestă

prin tasări(îngustări) vertebrale, ceea ce duce la cifozare ("cocoşarea") spatelui,

scădere în înălțime,dureri acute de spate. În cazul acestui tip de fracturi, riscul

recidivei creşte de până la cinci ori.

Fracturile de şold apar la o vârsta mai înaintata (după 70 de ani) şi pot fi

invalidante. Trebuie precizat faptul că, odată apăruta prima fractură, riscul este ca 1

din 5 femei să sufere o nouă fractură în următoarele 12 luni.

FRACTURA VERTEBRELOR

Este tipul de fractură cel mai răspândit dar şi cel mai înşelător. Un os al

spatelui care se tasează încet poate fi ignorat ani de zile. Durerea de spate este atât

de comună încât poate fi ignorată, ea apărând sub forma unor junghiuri ușoare. În

timp ce osteoporoza atacă in secret oasele la vârsta de 45 de ani la femeie,deja la

60 de ani, pierderea medie a masei osoase creşte la 20 la sută; iar in unul din patru

cazuri există posibilitatea de a avea una sau mai multe vertebre vătămate. La vârsta

de 65 de ani, pierderea ajunge la 40 la sută iar în jurul vârstei de 75 de ani la 50 la

sută. La această vârstă ambele sexe sunt vulnerabile. Cel mai evident indiciu al

fracturării vertebrelor este scăderea în înălţime. Discurile cartilaginoase

intervertebrale devin mai subţiri pe măsură ce îmbătrânim şi aceasta contribuie la

amintita pierdere în înălţime, dar principala pierdere este determinată de tasarea

lentă a oaselor datorită osteoporozei. La început oasele vertebrale au formă cubică

dar pe măsură ce devin mai fragile odată cu rarefierea eşafodajului trabecular,

greutatea corpului şi activităţi ca aplecarea şi ridicarea fac ca osul slăbit să îşi

modifice forma.

Fractura platoului vertebral (adâncitură în învelişul superior al osului)

Fractura de apofiză anterioară (partea din faţă a osului cedează şi se tasează)

Moduri de producere a unei fracturi :

30

fractură incidentă – osul cedează dint-o dată, posibil ca urmare a unei

cauze banale cum ar fi tusea, aplecarea, ridicarea etc ;

fractură de prevalenţă – se dezvoltă în mod gradat fără a avea un punct

de plecare definit, rezultatul atât al osteoporozei cât şi al deteriorării

generale legate de vârstă sau mai puţin frecvent efectul secundar al

cancerului

Efecte pe termen lung :

Fracturi ulterioare - peste 85 la sută dintre cei care au avut o fractură

vertebrală.

Scaderea în înălţime cu peste 10 cm în următoarele zece zile.

Dureri la nivelul nervilor spinali, rareori persistente.

Amorţire sau paralizie datorate comprimării nervilor (rar).

Cifoza cauzată de fracturile vertebrelor anterioare .Cifoza, însoţită de

scurtarea oaselor spatelui, poate avea unele efecte patologice:

a) Bărbia aproape se sprijină pe piept, deoarece muşchii obosesc să

menţină capul ridicat.

b) Pieptul se îngustează – respiraţie anevoiasă.

c) Datorită scăderii în înălţime cutia toracică se mişcă în jos şi poate să

atingă aripile oaselor coapsei şi marginea pelvisului.

d) Predispoziţie la apariţia herniei hiatale

e) Imposibilitatea de a sta întins pe o suprafaţă plană. Nu există destul loc

pentru abdomen, acesta umflându-se spre înainte.

f) Constipaţie datorită stării abdominale alterate.

g) Statul în picioare şi mersul devin dificile şi obositoare.

FRACTURIILE DE ŞOLD

31

Cele mai dese şi periculoase şi mai generatoare de infirmităţi cauzate de

osteoporoză.

Pentru femei numărul de căderi este în creştere după vârsta de 45 de ani.

Între 60 şi 64de ani numărul femeilor care suferă căzături sare de la 1 din 5 la 1 din

3.

Tipuri de fractură de şold :

a) Trohanteriană, sau intertrohanteriană – se produc la exteriorul

articulației colului femural,între marele trohanter şi micul trohanter. La

persoanele cu porozitatea osului mai avansată (zona trabeculară a

osului).

b) Cervicală – în interiorul capsulei articulare implicând şi învelişul exterior

dur al osului.

c) Subtrohanteriană - dedesubtul trohanterelor, în apropierea părţii

superioare a corpului femurului.

FRACTURA LUI COLLES

 

Numărul celor care suferă de fractura lui Colles creşte de la instalarea

menopauzei atingând un punct maxim între 60 şi 70 de ani. Fixarea fracturii este

complicată şi există posibilitatea ca ea să se ceară repetată nu numai o data.Un

efect supărător de lungă durată este algodistrofia care apare la aproape o treime din

cazuri şi face ca articulaţia pumnului să fie dureroasă, inflamată şi sensibilă la

presiune. Fractură la articulaţia pumnului cauzată de căderea în faţă pe mâna

întinsă. Apare foarte frecvent după menopauză şi este una dintre cele trei tipuri de

fracturi datorate osteoporozei care afectează 40 la sută din femeile aflate în această

perioadă.

FRACTURA DE UMĂR 

32

Fractura părţii superioare a humerusului, osul braţului - este provocată de

obicei de acelaşi tip de cădere ca şi fractura lui Colles. Victimele sunt în general

persoane în vârstă de peste 75 de ani

FRACTURA GLEZNEI

De obicei fractura se vindecă în mod satisfăcător în ghips. În cazul care

fractura prezintă o deplasare, fragmentul desprins este fixat în poziţie prin şuruburi.

Restabilirea este lipsită de complicaţii.

FRACTURA METATARSIANĂ

Fractura se vindecă bine având nevoie doar de bandaje strânse pentru

alinarea durerii şi asigurarea sprijinului.

SEMNE ŞI SIMPTOME CLINICE

După cum am precizat mai sus osteoporoza se numeşte „hoţul tăcut al

calciului “.Este puţin probabil să existe vreun simptom care să poată fi recunoscut

înainte ca tulburările să dateze de câţiva ani, iar examenele radiologice nu vor

evidenţia pierderile de ţesut osos decât atunci când au atins cel puţin 40 la sută. De

multe ori asemenea evenimente sunt primele indicii că ceva nu este în regulă; cel

mai probabil ele se produc după vârsta de60 de ani. În consecinţă toate simptomele

osteoporozei derivă de la rupturi.

Cel mai evident indiciu al fracturării vertebrelor este scăderea în înălţime.

Efectele acute ale vertebrelor fracturate pot fi :

dureri în zona osului afectat care iradiază spre faţă sau spre o parte, sau sub

forma unei strânsori de cingătoare;

sensibilitate la presiune (aceasta nu se simte chiar la os ci în muşchii care

intră în contractură pentru a proteja partea vătămată);

33

inflamaţie localizată; limitare severă a mişcărilor (în special la aplecare şi

ridicare);

colicăabdominală;

pierdere a apetitului, stare de vomă, febră.

Simptomele imediate ale fracturilor de şold pot consta în :

durere de şold resimţită în funcţie de gradul traumatismului sau de pierderea

de sânge;

imposibilitatea de asta în picioare;

piciorul este răsucit spre exterior.

Simpomele fracturii lui Colles constau în :

durere acută deoarece fractura la articulaţia pumnului poate fi mai dureroasă

decât cea de şold;

sensibilitate; inflamaţie;

limitarea mişcărilor;

articulaţia pumnului are o formă neobişnuită.

Va fi descris tabloul clinic al celui mai frecvent tip de osteoporoză-

osteoporoza vârstnicului. Osteoporoza are o perioadă subclinică lungă; subiecţii cu

osteoporoză sunt de obicei asimptomatici sau acuză vagi dureri dorsolombare, care

se accentuează în ortostatism prelungit sau cu ocazia unor solicitări fizice mai

intense, şi care se atenuează prin repaus în decubit dorsal. Osteoporoza vertebrală

devine net simptomatică odată cu apariţia unei tasări vertebrale, care este de fapt o

fractură de corp vertebral. Tasările vertebrale se manifestă prin rahialgii de două

tipuri: acute şi cronice. Cel mai des, tasarea vertebrală se traduce prin rahialgii acute

situate de obicei în regiunea dorsală inferioară sau în regiunea lombară instalate

brusc uneori în urma unei căderi sau, mai des, după un mic efort de ridicare, de

presiune sau după o simplă mişcare a trunchiului. Aceste dureri sunt adesea

34

deosebit de intense, impunând repausul la pat timp de câteva zile sau săptămâni,

rahialgiile se atenuează progresiv, putând dispare complet în 6-

8săptămâni.Rahialgiile cronice, lombare sau prezente în intervalul dintre episoadele

de rahialgie acută sau în absenţa lor, constituie singura manifestare a tasărilor

vertebrale; aceste dureri au caracterul rahialgiilor banale, de oboseală, şi sunt

accentuate de portul unor greutăți, de statul prelungit în picioare sau pe scaun, de

activităţile casnice etc; durerile se ameliorează prin repaus. La unii bolnavi,

osteoporoza însoţită de tasări vertebrale poate fi complet indoloră, ea fiind

identificată cu prilejul unui examen radiologic, efectuat întâmplător. În formele

avansate de osteoporoză vertebrală pot apărea şi dureri cervicocapsulare şi toracice

de origine statică. Unii bolnavi pot prezenta o durere toracică imensă după un

traumatism minim sau după efortul de tuse, care determină o fractură costală.

Bolnavii cu osteoporoză dureroasă sunt adesea obosiţi, slăbiţi, astenici,

irascibili;uneori deprimaţi, intervenind şi o componentă nevrotică.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Examinări paraclinice

1.- Examenul de laborator

a.- Teste de laborator în evaluarea osteoporozei includ:

a) numărarea leucocitelor

b) formula leucocitară

c) calciuria şi creatinuria

d) determinarea nivelului seric al calciului

e) determinarea albuminei şi fosfatazei alcaline

f) determinarea ureei, azotemiei, creatininei.

35

b.- Determinarea concentraţiei serice a 25(OH)D reflectă cu acurateţe

rezervele totale ale organismului în vitamina D. Chiar şi în tulburările post-menstruale

severe, nivelul calcemiei, fosfatului şi fosfatazei alcaline sunt de regulă la nivel

normal.

c.- Pentru pacienţii suspecţi de hipertiroidism primar sau iatrogen, este

necesară determinarea nivelului seric al triiodotironinei şi tirozinei.

d.- Electroforeza proteinelor din ser sau urină este necesară când este

suspectat mielomul multiplu.

e.- În caz de hiperparatiroidism este determinat prin metoda radio-imună

nivelul circulant al fragmentelor de carboxil terminal (C-terminal) ale PTH-ului.

Dacă dispunem de o tehnică neinvazivă să monitorizăm progresiunea pierderii

de masă osoasă ca răspuns la tratament, este de dorit să o efectuăm. Aceste tehnici

includ evaluările cantitative ale conţinutului mineral osos.

2.- Examenul radiologic

Radiografia coloanei vertebrale este metoda tradiţională utilizată în evaluarea

cauzelor şi evoluţiei osteoporozei. Cantitatea de os care trebuie să diminueze înainte

să apară manifestările radiologice ale osteoporozei este detectabilă variat, depinzând

de structura regiunii implicate. În general, o pierdere de 30%-%0% din masa osoasă

face ca scăderea să fie vizibilă radiografic. De aceea, sunt utilizate teste de

densitometrie mai sensibile neinvazive, pentru detectarea precoce a pierderii de

masă osoasă. Cu toate acestea, radiografia ne ajută să excludem cauze evidente ale

durerii de spate care nu sun date de osteoporoză, în special la bătrâni. Ea ne permite

să determinăm tipul şi extinderea ei ( locală sau generalizată) şi să identificăm

fracturile prin compresiune. Frecvent un examen radiologic direct poate preciza o altă

afecţiune, în special la un pacient de vârsta medie.

Radiografia evidenţiază o osteopenie generalizată la nivelul corpilor vertebrali

care conţin un procentaj înalt de metaboliţi activi şi un turnover ridicat al tuberculaţiei

osoase.

36

Trabeculele orizontale sunt resorbite primele, ducând la o accentuare vizibilă a

trabeculelor verticale, iar în cazuri mai severe la turtirea unui corp vertebral. Sunt

necesar, de asemenea, şi radiografii în poziţie laterală în orice suspiciune de fractură

de corp vertebral prin compresiune. O tasare la un pacient tânăr, ori de vârstă medie

sau o fractură deasupra corpului vertebral T% la un pacient de orice vârstă necesită

o investigare amănunţită pentru identificarea cauzelor mai puţin cunoscute. Înaintea

evidenţierii clinice a tasării, corpii vertebrali pot devenii de formă biconcavă,

deoarece platourile corticale subcondrale slăbesc, iar discurile intervertebrale se

lărgesc. Platourile corpilor vertebrali superiori şi inferiori pot fi afectate diferit. Oricum,

platoul inferior este rareori mai afectat decât platoul superior. Sunt descrise trei tipuri

radiologice de tasări vertebrale:

a.- tipul de tasare centrală, biconcavă este cel mai des întâlnită în regiunea

lombară a coloanei.

b.- tasarea anterioară a corpului vertebral este întâlnită frecvent în

osteoporoza postmenopauză fiind afectată cel mai des coloana toracală şi lombară

superioară.

Aceasta reprezintă de regulă un episod dureros ca debut, iar dacă fracturile se

repetă poate conduce la o cifoză progresivă.

c.- fractură prin tasare totală transversală.

În această situaţie, corpul vertebral este astfel tasat încât poate fi scăzut foarte

mult în dimensiune. Colapsul poate surveni spontan şi este asociat adesea cu durere

severă. Dacă există o deformare a unui singur corp vertebral, fără nici un alt semn

radiografic de osteopenie, trebuie avute în vedere alte afecţiuni, cum ar fi metastaze,

granulomul eozinofil, hemangiomul. În cele mai severe cazuri, fractura se poate

repeta pe un corp vertebral tasat şi vindecat. Diformitatea existentă face dificil de

diagnosticat apariţia noii fracturi.

Referitor la expunerile radiografiei clasice de stabilire a diagnosticului

osteoporozei la nivelul scheletului membrelor. Acestea sunt de mai mică precizie şi

acurateţe decât la nivelul scheletului axial. Examenul radiologic clasic poate decela

scăderea masei osoase doar când 25-30% din masa osoasă a fost prea dură.

Stabilirea acestui test este slabă şi în plus nu reflectă densitatea osoasă la nivelul

celor mai importante sedii de fractură. Rolul examenului radiologic clasic rămâne

37

acela de a diagnostica şi urmării evoluţia fracturilor secundare osteoporozei. Oricum,

în osteoporoza de tip II (de vârstă) tulburările majore se reduc în scheletul membrelor

care conţin într-o proporţie mai mare ţesut osos cortical cu remodelare scăzută,

comparativ cu scheletul axial. Modificările morfologice majore înâlnită în osteoporoza

oaselor membrelor includ creşterea porozităţilor trabeculare osoase ale osului

cortical, precum şi o lărgire a cavităţii medulare. Pentru evidenţierea acestor

fenomene, se utilizează radiogrametria, o metodă deinvazivă, relativ simplă şi uşor

de efectuat.

3.- Radiogrametria

Radiogrametria cuprinde măsurarea grosimii corticalei osoase tubulare şi a

canalului medular făcută la nivelul treimii medii a celui de-al doilea sau al treilea

metacarpian. De regulă, indicii radiogrametriei includ măsurarea combinată a

grosimii celor două corticale şi indicele de grosime al corticalei.

Acest ultim indice este calculat astfel se măsoară lungimea combinată a celor

două corticale care se împarte grosimea totală a diafizei medii(pag 310) :

XY = grosimea totală a diafizei.

AB + CD = grosimea combinată a celor două corticale.

(AB+CD)/XY = indicele de grosime al corticalei.

Indicele de grosime al corticalei diafizei oaselor lungi este mai mare sau egal

cu lăţimea canalului medular, astfel că el este mai mare sau egal cu ½ . În

osteopenia membrelor, indicele de grosime al corticalei este mai mic de ½ . Un

indice cortical sub ½ la nivelul diafizei oricărui os tubular lung trebuie să alerteze

clinicianul. Radiogrametria poate să utilizeze şi măsurarea diafizei medii a claviculei,

humerusului, radiusului, femurului şi tibiei. Dezavantajul major al acestei tehnici este

acela că sunt măsurate numai grosimea osului cortical şi că resorbţia intracorticală

nu este luată în calcul. Având în vedere că examinările radiologice sunt puţin

sensibile în determinarea gradului de osteoporoză, în etapa actuală sunt utilizate tot

mai frecvent tehnici neinvazive pentru măsurarea masei osoase. Aceste tehnici sunt

38

precise, sensibile şi sigure. Cantitatea actuală a masei osoase ne ajută să stabilim

severitatea pierderii acesteia şi serveşte ca bază în evoluţia terapeutică. Cele mai

multe măsurători neinvazive ale osului mineralizat dau informaţii specifice despre

densitatea osoasă în momentul examinării, dar nu dau informaţii despre trecutul,

prezentul sau viitorul remodelării osoase. Statusul actual al remodelării osoase poate

fi determinat prin studii variate indirecte de laborator ale serului şi urinei, în relaţie cu

biopsia osoasă iliacă nedecalcifiată. În prezent sunt utilizate mai multe metode

pentru determinarea masei osoase, dintre care amintim:

a.- absorbţia fotonică unică

b.- absorbţia fotonică dublă

c.- tomografia computerizată cantitativă

d.- analiza cu neutroni activaţi a întregului organism.

4.- Absorbţia fotonică unică

Absorbţia fotonică unică (SPA-single photon- absorptiometry) pag 311 este

cea mai comună metodă de determinare a conţinutului mineral al oaselor lungi.

Utilizează un flux de fotoni de energie mică proveniţi de la o sursă monogenetică de

I125 cuplată la un scintigraf cu iodură de sodiu (NaI.) Conţinutul osos este exprimat

în g/cm². Absorbţia este diferenţiată după cum zona tranzitată este os sau părţi moi.

Este posibilă măsurarea cantităţii de mineral osos numai în zone acoperite de straturi

subţiri de părţi moi (radius, calcaneu). Dezavantajul metodei constă în faptul că

măsurarea densităţii osoase la nivelul radiusului sau calcaneului poate să nu reflecte

valoarea densităţii osoase la nivelul coloanei vertebrale sau femurului proximal.

Izotopul de I125 emite un fascicul de fotoni care trece prin ţesuturile moi de valoare

medie, aşa cum se înâlnesc la nivelul antebraţului sau calcaneului. Scintigraful este

amplasat înapoi, înainte şi în afară, pe fiecare parte a antebraţului, pentru a detecta

trimiterea fotonilor. Densitatea osoasă atenuează raza monoenergetică de fotoni,

astfel încât un număr mai mic de fotoni trece prin scintigraf. Gradul de atenuare a

razei fotonilor permite măsurarea conţinutului mineral al oaselor membrelor.

Absorbţia unui singur foton este cea mai frecventă metodă de determinare a

39

conţinutului mineral al radiusului, fie la joncţiunea ⅓ medii cu ⅓ distală (95% os

cortical şi 5% os trabecular), fie în metafiză distală (30% os cortical şi 70% os

trabecular). Calcaneul conţine în general os trabecular (spongios). Absorbţia fotonică

unică permite o evaluare a densităţii osoase (g/cm²) cu o eroare de 4% la nivelul

radiusului mediu şi de 5% la nivelul radiusului distal. Doza de iradiere este minimă

(10 mrem), costul este în general scăzut, metoda disponibilă, acceptată de pacienţi

în număr mare. Această metodă este utilizată de peste 20 de ani şi are principalul

dezavantaj că nu poate fi utilizată la nivelul coloanei vertebrale.

5.- Absorbţia fotonică dublă

Această tehnică pag 282 este utilizată în măsurarea conţinutului mineral al

scheletului axial în care predomină trabeculaţia osoasă. În absorbţia fotonică dublă

(DPA–dual photon-absorbtiometry) este utilizat radioizotopul de gadolinium (G153)

care emite fotoni la două nivele energetice diferite, înlăturând neajunsurile pentru

ţesuturile moi, şi permite măsurarea densităţii osoase şi la nivelul şoldului, coloanei şi

întregului organism. Şoldul şi coloana vertebrală sunt arii înconjurate de ţesuturi moi

abundente. Ca şi la absorbţia unui singur foton, această metodă măsoară densitatea

ariei osoase respective. Rezultatele sunt exprimate printr-o medie a structurii

cercetate în g/cm² . Precizia ajunge la depistarea modificărilor de 1-2% din masa

osoasă. La vârstnici acurateţea metodei diminuă ajungând la variaţii de 3-5% pentru

coloana lombară şi de 3-4% pentru colul femural. Coloana vertebrală (35% os

cortical şi 65% os trabecular) este de regulă scanată între vertebrele L1 şi L4 .

Deoarece toate mineralele sunt măsurate în calea trecerii fasciculului de fotoni,

sursele posibile de eroare includ ariile calcifiate ale aortei, osteofitele şi procesele

degenerative interapofizare. Precizia şi acutareţea sunt excelente, iradierea scăzută,

rata de acceptare a pacienţilor ridicată, iar costul este de două sau trei ori mai mare

decât la absorbţia fotonică unică. Timpul de expunere este îndelundat, 20 minute

pentru coloana vertebrală şi 40 minute pentru întreg organismul.

6.- Tehnica DEXA (absorbţia dublă a energiei razelor X – dual-energy

absortiometry)

40

Foloseşte ca sursa de fotoni cu două nivele de energie razele X provenite de

la un generator de mare stabilitate. Energiile opţionale ajung la valori de 40+80 KV.

Metoda permite măsurarea densităţii osoase a coloanei vertebrale, femurului,

antebraţului şi a întregului corp.

Sursa de raze X produce un flux de fotoni mai mare decât I131 sau G153 .

Doza de radiaţii este de numai 0,5-1% miliremi pe câmp scanat. Examinarea este

relativ rapidă 10-20 minute, iar eroarea de precizie este de numai 1%. Este cea mai

utilizată metodă astăzi. Aparatul este compus dintr-un scanner, un detector de

scintilaţii şi sistemul de calcul alcătuit din monitor, tastatură, unitate centrală şi

imprimantă. Locul de unde începe scanarea şi unde se termină este indicat de un

sistem laser în spectru roşu vizibil. Se obţin astfel histograme în care individul este

poziţionat prin prelucrare automată în zone normale, medii sau patologice.

7.- Tomografia computerizată cantitativă (QCT)

Tomografia computerizată cantitativă(QCT) obţine o imagine prin secţiune a

corpului vertebral permiţând diferenţierea corticalei şi osului trabecular. Este o

extindere a tehnicii de tomografie computerizată destinată să cuantifice absorbţia

radiaţiilor ionizate de ţesuturile calcifiate. Tehnica măsoară densitatea reală iar

rezultatul este exprimat în g /cm³. Eroarea de precizie este de 2-4% iar doza de

iradiere şi costul metodei sunt mai ridicate decât pentru celelalte metode. Avantajul

metodei constă în faptul că osul trabecular poate fi deosebit de cel cortical. Rata

turnoverului în osul trabecular este de aproape opt ori mai mare decât a osului

cortical şi această tehnică unică furnizează un indicator sensibil al schimburilor

metabolice timpurii ale scheletului axial. Tomografia computerizată cantitativă(QTC)

cuprinde o scanare secvenţială a porţiunii medii a corpului vertebral T12 până la L¤

cu ajutorul unei ,,camere speciale’’ Pag 314. Camera cuprinde tuburi care conţin

soluţii standard de minerale, grăsime şi echivalenţe ale ţesuturilor moi. Ea conţine

soluţia standard (g/ cm²) de fosfat de potasiu (reprezentând mineralele),

etanol(grăsime) şi apă(ţesuturile moi). Datele furnizate de fiecare tub al camerei sunt

corelate cu echivalentul mineral cunoscut al tubului şi apoi este redactată de

41

computer o curbă standard. Se obţine media datelor furnizate de computer în

porţiunea mijlocie a coloanei de la T12 la L4, iar echivalentul mineral este determinat

prin elaborarea simultană a unei curbe de valori. Măsurarea este de regulă limitată

posterior la aria cortexului corpului vertebral, iar anterior la vena bazei vertebrală

cuprinzând măsurarea numai a trabecelulelor osoase. Osteofitele şi calcifierile aortei

sunt evitate. Eroarea de precizie este de 3-5%, deşii ea poate fi crescută în

osteopenia severă şi la pacienţii cifotici datorită dificultăţilor de tehnică în localizarea

exactă a ariilor măsurătorilor anterioare şi în menţinerea poziţiei acestor pacienţi

pentru măsurători. Doza de iradiere este de aproximativ 200 mrem, iar costul este

mai mare decât al absorbţiei fotonice duble.

Metoda este diferită de măsurătorile prin absorbţia fotonilor care raportează

densitatea osoasă în g/cm2 . Această examinare exprimă densitatea reală osoasă şi

este raportată în g/cm2.

8.- Analiza cu neutroni activaţi a întregului organism (TBNAA) (Total-body

neutron activatyon analysis)

Analiza cu neutroni activaţi a întregului organism TBNAA (Total-body neutron

activatyon analysis) este utilizată în prezent pentru determinarea calciului conţinut în

întreg corpul. Organismul este iradiat cu neutroni cu enrgie înaltă care convertesc

izotopul stabil de calciu (Ca48 ) în izotopul radioactiv instabil de Ca49 . Iradierea

totală a organismului este aproximativ de 6 secunde, iar măsurătorile se execută în

următoarele 20 minute cu ajutorul unui monitor de radioactivitate. Eroarea de

acurateţe este de 3-5%. Este măsurată cantitatea totală de Ca49

radioactiv care revine la Ca48 stabil. Întrucât 99% din calciul organismului este

sechestrat în schelet, această tehnică evaluează întreaga masă osoasă a

organismului. Eroarea de precizie este de 8-10%. Pot fi făcute şi evaluări regionale

cum ar fi măsurarea densităţii osoase a calcaneului. Oricum, doza de iradiere este

mare, echipamentul scump şi în general greu de găsit ceea ce o face mai puţin

utilizată.

42

9.- Biopsia osoasă

Pentru determinarea schimburilor metabolice osoase şi posibilitatea aprecierii

osteoporozei în contrast cu osteomalacia, este folosită biopsia osoasă din creastă

iliacă. Deoarece tulburările osoase metabolice sunt generalizate, o simplă mostră

recoltată din creasta iliacă este reprezentativă pentru întregul proces. Creasta iliacă

este accesibilă în totalitate biopsiei şi furnizează date care pot fi corelate cu

tulburările metabolice care se produc în coloana vertebrală sau în oasele lungi.

Pentru recoltarea biopsiei se utilizează trocare cu un diametrul între 5-8 mm şi

care scot un miez osos cilindric din poţiunea anterioară a crestei. Mostra este

recoltată transcutanat , sub anestezie locală pag 316,fig. 284.

Întrucât diferenţierea dintre cele două afecţiuni osoase metabolice-

osteoporoza şi osteomalacia-este bazată în parte pe calitatea şi cantitatea osului

mineralizat, abilitatea de a distinge între matricea osoasă mineralizată şi cea

demineralizată (osteoid) este dificilă.

Pentru aceasta se utilează analiza histologică a miezului osos iliac,

nedelacifiat recoltat din creasta iliacă. Osul nedecalcifiat este secţionat pe un

microtom şi este colorat cu un colorant tricromic pentru ţesuturi, în vederea obţinerii

secţiunilor histologice necesare examinărilor microscopice. Fig. 285,pag 316

În aceste secţiuni, osteomalacia este caracterizată prin acumulare de

osteoid(datorită defectului de mineralizare osoasă) şi apare sub forma unei benzi

lăţite de culoare roşie intensă fig285. Ea trebuie analizată cu atenţie,întrucât excesul

cantitativ de osteoid poate de asemenea să fie observat în condiţii de osteoporoză

cauzată de o rată accelerată a sintezei matricei osoase. Diferenţa între cele două

stări este bazată pe determinarea ratei de mineralizare,utilizând tetraciclina ca un

marker osos in vivo.

10.- Testul dublei benzi cu tetraciclină se bazează pe afinitatea antibioticului

fluorescent pentru depozitele minerale imature,dar nu şi pentru depozitele mature. El

permite identificarea focarului de calcifiere şi implicit determinarea ratei de

mineralizare osoasă. Tetraciclina este administrată timp de trei zile, în doze de 500

43

mg, de două ori pe zi şi se repetă după un interval de 14 zile. Fragmentul osos este

recoltat la 3-4zile după ultima doză de tetraciclina. Tetraciclina fluorescentă este

evaluată prin examinarea secţiunilor osoase la microscopul cu lumină ultravioletă.

Tertaciclina apare ca o dublă bandă fluorescentă în osul recent mineralizat figura 286

,pag 317.

Distanţa principală dintre punctele mediale a celor două benzi ale tetraciclinei

este măsurată cu un liniar. Rata de mineralizare normal variază între 0,4-0,9μm/zi

(media-0,65 μm/zi) şi reprezintă cantitatea de os nou sintetizat şi mineralizat în

intervalul liber de administrare a tetraciclinei. Când rata de mineralizare creşte,

distanţa între cele două benzi creşte şi ea. În osteomalacie se produce reducerea

ratei de mineralizare şi prin urmare benzile paralele devin apropiate şi pot fuziona,

producând o singură bandă. Masa osteoidă este deficitară în minerale şi nu este

capabilă să fixeze tetraciclina, ducând la o absenţă în activitatea de fluorescenţă.

Mineralizarea frontului de activitate(procentajul substanţei osteoidă legată de

tetraciclina marker) în osteomalacie este redus. Prin urmare modelul anormal de

depozitare a markerilor fluorescenţi denotă existenţa osteomalaciei. Din cele

prezentate mai sus se desprind următoarele concluzii asupra osteoporozei:

1.- se poate aprecia că osteoporoza este o afecţiune frecventă a scheletului,

cu etiologie multiplă şi care ridică o serie de probleme referitoare la diagnostic şi

posibilităţi de investigaţii.

2.- depistarea în timp a debutului afecţiunii va conduce la investigaţii

suplimentare pentru a determina etiologia sa. Metodele moderne de evaluare a

masei osoase şi de terminare serică a unor substanţe cu rol în metabolismul osului

impun o cunoaştere adecvată a multor afecţiuni ce conduc la instalarea

osteoporozei.

3.- pentru elucidarea bolii este necesară o colaborare complexă între ortoped,

endocrinolog, internist, reumatolog, etc.

4.- cu toate progresele realizate până acum, osteoporoza continuă să rămână

o afecţiune cu risc ridicat în producerea fracturilor, mai ales la persoane în vârstă

unde prognosticul este rezervat.

44

DIAGNOSTIC

Depistare

Depistarea precoce a bolii este o condiţie importanta a succesului terapeutic.

Există două strategii de depistare:

1. strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc înalt de boala şi

ulterior diagnosticarea bolii in principal prin DEXA;

2. strategia descoperirii de caz: prin analiza simptomatologiei fracturilor de

fragilitate cu diverse sedii şi în prezenţa unor factori de risc se pune diagnosticul de

osteoporoza care ulterior se poate certifica prin DEXA.

ASPOR, ca asociație de reprezentare a bolnavilor cu osteoporoza consideră

strategia factorilor de risc oportună de a duce la o depistare precoce. În condiţiile

particulare ale ţarii noastre, ASPOR ia în considerare anumite postulate necesare

depistării precoce:

a) informarea populaţiei şi personalului medical asupra importanţei factorilor

de risc b) importanţa anamnezei şi examenului clinic, efectuate periodic la

medicii de familie;

c) informaţii precise asupra riscului crescut în anumite grupe de populaţie

(vârstnici, corticodependenţi, ş.a.m.d.) şi supravegherea activă a acestora;

d) informaţii asupra fracturilor de fragilitate;

e) se poate sublinia eroarea supralicitării (în practica medicala din Romania)a

ultrasonometriei în absenţa unui examen clinic riguros.

Standardul de aur in diagnosticul osteoporozei rămâne dubla absorbţiometrie

cu raxe X – DEXA, dar trebuie făcută o distincţie clară între diagnostic şi

decizia terapeutică. Decizia terapeutică trebuie luată numai după analizarea

tuturor datelor anamnestice. În trecut, diagnosticul osteoporozei se făcea cu

ochiul liber. Tabloul caracteristic era cel al unei femei de talie mică, slabă,

foarte redusă de spate şi cu aşa numitul „ghebul bătrânei doamne”. Se făcea

un control privind pierderea masei osoase : se măsura deschiderea braţelor

pe orizontală de la vârful degetelor unei mâini până la vârful degetelor

45

celeilalte mâini. Dacă această lungime măsurată reprezintă mai mult decât

înălţimea acelei persoane este probabil ca vertebrele să fi cedat deoarece

oasele devin mai slabe din cauza osteoporozei şi se tasează. Întotdeauna

masa osoasă scăzută şi densitatea minerală scăzută se iau în considerare

împreună. Acestea sunt semnele particulare ale osteoporozei şi prezic

posibilitatea producerii unei fracturi şi toate implicaţiile acesteia. Valori scăzute

pot apărea şi în osteopenie şi osteomalacie, dar acestea sunt de fapt etape în

dezvoltarea osteoporozei.

Osteoporoza instalată poate fi de două tipuri:

- Activă – la care timpul de îndepărtare şi reînnoire a osului este rapid, cu o

pierdere a mineralelor din os, in principal a calciului.

- Inactivă –în care ciclul osos este lent. Resorbţia osului se reflectă în urină

(hipercalciurie).Pentru măsurarea calciului se va face un sumar de urină. Această

metodă nu este prea eficientă, nivelul calciului schimbându-se de la o zi la alta, sau

chiar de la o ora la alta. Analiza sângelui pentru proteina Gla din os confirmă

rezultatele analizei de urină. Proteinele din os fiind eliberate în circulaţie pe măsură

ce osul se distruge.

46

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al osteoporozei se referă în principal la diagnosticul

osteoporozei comune tip I (postmenopauză) şi tip II (senilă).

Diagnosticul tardiv

Este in primul rând clinic şi are loc la o femeie care se găseşte la un interval

de aproximativ 15 ani de la instalarea menopauzei sau la o persoană cu vârsta de

cel puţin 70 de ani de ambele sexe, care prezintă o fractură după un traumatism

minim sau chiar în lipsa unui traumatism, alături de care mai există şi o scădere în

înălţime, accentuarea cifozei dorsale,sau dureri osoase

În cazul bolnavilor cu osteoporoză senilă, cele mai frecvente fracturi sunt cele

de col femural. În cazul bolnavilor cu osteoporoză postmenopauză, fracturile

vertebrale, costale sau de radius se întâlnesc mai frecvent.

Examenul radiologic confirmă fractura şi osteoporoza. Examenele cu ajutorul

cărora se apreciază densitatea osoasă confirmă , o importantă scădere a masei

osoase.

Examenele biochimice, şi anume: dozarea în sânge a calciului, fosfatului,

fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D,, dozarea în urină a calciului

şi hidroxipolinei,sunt de regulă normale. Principalele modificări în această direcţie

47

sunt cele realizate de markerii biochimici ai formării osoase cum ar fi creşterea în ser

a fosfatazei alcaline, osteocalcinei, etc, şi de markerii biochimici ai resorbţiei osoase

(creşterea excreţiei urinare de calciu, hidroxiprolină,etc ).Pentru indicarea turnover-

ului osos al unui bolnav cu osteoporoză poate fi indicată puncţia biopsie osoasă din

creasta iliacă.

Diagnosticul pozitiv precoce

Diagnosticul pozitiv precoce al osteoporozei comune se realizează prin

efectuarea densimetriei osoase cu diferite tehnici. Cu ajutorul acestora se poate

realiza un diagnostic precoce al osteoporozei la persoanele cu risc, permiţând

efectuarea unui tratament profilactic, care să împiedice apariţia fracturilor.

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial al osteoporozei comune se face:

Cu celelalte forme de osteoporoză idiopatică

Cu celelalte forme de osteoporoză

Cu celelalte osteopatii rarefiante

1. Diagnosticul diferenţial al osteoporozei comune cu celelalte forme de

osteoporoza idiopatică (cea a adultului şi cea juvenilă) este relativ ușor, datorită

diferenţelor mari în vârsta pacienţilor.

2. Diagnosticul diferenţial cu diverse tipuri etiologice de osteoporoză

secundară trebuie făcut în faţa oricărui bolnav cu osteoporoză, mai ales dacă vârsta

acestuia (sub 60 de ani) şi sexul (masculin) nu reprezintă un argument suficient de

puternic în favoarea afirmării unei osteoporoze comune. În unele cazuri diagnosticul

de osteoporoză secundară şi tipul acesteia este evident,cum este cazul atletelor

amenoreice. Osteoporoza cortizonică poate fi determinată de corticoterapie

( anamneză) sau se poate datora Sindromului Cushing ce poate fi demonstrat prin

valorile crescute ale cortizonului în sânge şi prin simptomele şi semnele clinice

caracteristice acestui sindrom. Osteoporoza din hipertiroidie, care nu este rară,

trebuie identificată, chiar la bolnavii la care clinica nu este suficient de sugestivă

pentru o hiperfuncţie tiroidiană (mai ales la vârstnici).

48

3. Diagnosticul diferenţial cu alte osteopatii rarefiante:

O primă problemă o pot pune bolnavii cu mielom multiplu sau cu metastaze

osoase ale unor cancere viscerale care consultă pentru o fractură vertebrală. În

favoarea unei afecţiuni maligne, pledează:

Stare generală alterată cu ianpetenţăPierdere în greutate

Tulburări neurologice determinate de fractura vertebrală

Anemie

VSH accelerat

Hipercalcemie

Proteinurie

Identificare clinică şi radiologică a tumorii primare

Identificarea unei componente monoclonale prin electroforeze în gel de agar

a proteinelor serice

Biopsia măduvei osoase, ce poate identifica elementele tipice mielomului

(prezenţa în măduva hematopoetică a unui număr mare de plasmocite cu aspect

atipic)sau, mai rar,celulele maligne corespunzătoare unei metastaze osoase.

Diagnosticul de mielom sau metastaze osoase trebuie luat în considerare mai ales

la bolnavii la care anamneza şi vârsta nu constituie argumente solide în favoare

diagnosticului de osteoporoză postmenopauză sau senilă.

Osteoporoza trebiue diferenţiată şi de celelalte osteopatii rarefiante:

OsteomalaciaHiperparatiroidismul primar 

Osteodistrofia renală :

În sânge, calciul este scăzut sau normal, fosfatul crescut, fosfataza alcalină

crescută, hormonul paratiroidian moderat crescut, creatinina şi ureea mult crescute.

În urină, calciul este crescut sau normal, fosfatul scăzut, hidroxiprolina scăzută.

Osteomalacia - uneori poate mima osteoporoza sau coexistă cu ea. Prezintă

următoarele modificări paraclinice:

49

Scăderea în ser a concentraţiei calciului şi fosfatului, creşterea in ser a

fosfatazei alcaline, creşterea moderată a concentraţiei serice a hormonului

paratiroidian;

În urină, calciul este scăzut sau normal, fosfatul este normal iar hidroxiprolina

este crescută;

Puncţia biopsie osoasă din creasta iliacă care poate fi esenţială pentru

diagnostic pune în evidenţă aspectul caracteristic: borduri osteoide abundente,

nemineralizate;

Hiperparatiroidismul primar:

 În sânge, calciul şi fosforul sunt scăzute, fosfataza alcalină crescută sau

normală,hormonul paratiroidian mult crescut.

În urină, calciul este crescut sau normal, fosfatul este normal, hidroxiprolina

crescută..

50

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI

În cele ce urmează se va prezenta tratamentul osteoporozei în general,

insistându-se asupra tratamentului osteoporozei comune (osteoporoza idiopatică

postmenopauză şi senilă).

Tratamentul profilactic include prevenirea căderilor, respectiv prevenirea

poticnirilor,luminarea suficientă a locuinţei, supravegherea medicamentelor

(neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru

sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului şi a purtării de greutăţi ş.a şi mai ales

prevenirea fragilităţii osoase prin:

a) obţinerea unei solidităţi şi a unui titru mineral maximal al scheletului în

cursul anilor creşterii; 

b) menţinerea masei osoase la nivel maxim cât mai mult timp posibil;

c) încetinirea ritmului de pierdere osoasă, ce apare odată cu înaintarea în

vârstă;

d) reducerea sau prevenirea pierderii osoase rapide din perioada

postmenopauză.

Obiectivele prevenirii osteoporozei pot fi în mare măsură cuantificate:

mărirea taliei medii a scheletului cu 10-20 mm în cursul anilor de creştere,

creşterea masei osoase maxime cu 5%, diminuarea cu 50% a vitezei pierderii

osoase cu vârsta, reducerea cu 50% (în medie),a accelerării post-menopauză a

acestei pierderi. Cum 97% din substanța osoasă se constituie înaintea vârstei de 20

ani, tinerii au nevoie de suficient calciu.

Un grup cu risc potenţial de osteoporoză îl constituie fetele tinere a căror

asigurare este deficitară în toată Europa şi al căror calciu este scăzut,

datorită ,printre altele ,şi regimurilor de slăbire pentru siluetă; aceste regimuri scad

conţinutul în estrogeni al corpului , reduc aportul de calciu şi pot duce la osteoporoză.

O atenţie deosebită trebuie deci acordată acestei categorii în asigurarea cu

suficient calciu. Pentru vârsta de 11-18 ani acesta trebuie să fie de 800-1200 mg/zi.

51

Tratamentul profilactic al osteoporozei ar trebui efectuat de întreaga populaţie,

dar cum acest lucru nu este posibil, el va fi aplicat cu prioritate subiecţilor la care sunt

identificaţi anumiţi factori de risc. După Riggs şi Melton principalii factorii de risc ai

osteoporozei sunt: femeie caucaziană sau asiatică, menopauză precoce sau

amenoree prelungită, antecedente heredocolaterale prezente, statură joasă şi

greutate corporală mică, scădere a aportului de calciu sau a absorbției sale,

inactivitate, consum exagerat de alcool.

O altă metodă de a selecţiona subiecţii, în vederea unui tratament profilactic,

este aceea de a măsura prin osteodensiometrie masa osoasă în diferite zone, pentru

a identifica subiecţii cu masă osoasă şi deci cu risc crescut de fracturi, metoda este

puţin fiabilă pentru screening, datorită costului său ridicat. Christiansen a propus

următoarele criterii pentru selecţionarea femeilor după menopauză, la care este

necesar tratamentul profilactic (inclusiv tratamentul hormonal de substituţie);

greutatea corporală, dozarea fosfatazei alcaline serice şi a calciului şi hidroxiprolinei

într-un eşantion de urină raportate la creatină; pe baza acestor criterii, femeile pot fi

împărţite în 3 grupuri: cu pierdere osoasă rapidă, medie sau mică. În tratamentul

preventiv al osteoporozei trebuie luat în considerare faptul că la o anumită vârstă

(deci riscul de fractură) este determinat de : masa osoasă maximă, vârsta la care

masa osoasă începe să scadă şi ritmul în care se produce această scădere. Dacă

unii factori de care depinde masa osoasă maximă nu pot fi modificaţi, cum sunt rasa ,

sexul, unii factori ereditari, există şi factori ce pot accentua depunerea de os în timpul

creşterii şi consolidării, astfel încât să contribuie la crearea unei mase osoase cât mai

mari. Principalii factori sunt :

exerciţiul fizic, alimentaţia cu un conţinut adecvat de calciu şi factorii

hormonali;

de asemenea pot fi avute în vedere şi alte mijloace: vitamina D,calcitonina şi

disfonaţii.

Exerciţiul fizic are o mare importanţă, lucru dovedit de faptul că atleţii au o

masă osoasă mai mare decât subiecţii sedentari;

creşterea masei musculare stimulează formarea osului.

Adolescenţii şi adulţii trebuie încurajaţi să facă exerciţii fizice, să practice

diferite sporturi: alergări, ciclism, înot; în cazul persoanelor de gen feminin exerciţiile

52

fizice nu trebuie să ducă la amenoree, ceea ce ar putea avea consecinţe negative.

Pentru vârstele mai mari se recomandă gimnastica adaptată vârstei şi mersul pe jos;

plimbările de 30-60 de minute, efectuate de 3-4 ori pe săptămână, pot contribui la

menţinerea masei osoase la persoanele cu vârstă între 50 şi 70 de ani, mai ales cele

de sex feminin. Aportul adecvat de calciu în alimentaţie este necesar în timpul

copilăriei în vederea depozitării acestuia în schelet în timpul creşterii şi consolidării.

În timpul adolescenţei, aportul alimentar zilnic trebuie să fie de 1100 – 1200 mg

calciu. În cazul adultului matur şi al femeii înaintea menopauzei aportul alimentar

zilnic de calciu trebuie să fie de 800 – 1000 mg. Bărbații de peste 55 de ani şi femeile

postmenopauză au nevoie de 1500 mg calciu /zi. Având în vedere că este relativ

greu să se realizeze un aport alimentar zilnic de 1500 mg de calciu şi ţinând seama

de faptul că absorbția intestinală a calciului este deficitară la vârstnici,la femeile

postmenopauză este justificat un supliment zilnic de calciu de 1000 mg/zi.

Odată instalata osteoporoza nu este posibilă refacerea masei osoase. Totuşi

intervenţia precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardivă poate opri progresia

bolii. Dacă este prezentă o cauză secundară tratamentul specific are scopul

îndepărtării cauzei. corset / brâu ortopedic ,exerciţii fizice cu consultarea unui

fizioterapeut In faza acută a tasării: analgezice, miorelaxante,căldură, masaj, repaus

conform indicaţiilor medicului.

53

Tratamentul medicamentos

Terapia medicamentoasă trebuie individualizată în funcţie de :

- tipul afecţiunii de bază

- graviditatea osteoporozei

- boli asociate

- vârstă,sex

- etiologia osteoporozei

În general medicamentele folosite sunt aceleaşi pentru toate tipurile de

osteoporoză variind însă doza, durata de administrare, ordinea etc.

Medicamentele folosite în tratamentul osteoporozei sunt:

1.- metaboliţii activi ai vitaminei D

2.- estrogenii şi androgenii, steroizii anabolizaţi , progesteronul

3.- calcitonina

4.- bifosfonaţii

5.- preparatele de fluor

1.- Metaboliţii activi ai vitaminei D

Au avantajul unei conversaţii rapide hepatice în vitamina D3 cu consecinţe

imediate asupra metabolismului fosfocalcic:

a.- creşterea absorbţiei digestive a calciului şi fosforului

b.- creşterea tritului de vitamina D3 circulantă

c.- inhibiţia activităţii osteoclastice

d.- scăderea parathormonului circulant

54

Forma de administrare este alphacalcidromului (Alpha-D3) şi se

administrează în următoarele doze:

- 0,1 mcg/zi adulţilor până la 50-60 de ani

- 0,5 mcg/zi vârstnicilor

- 0,05-1 mcg/zi copiilor, în funcţie de vârstă, greutate şi severitatea

afecţiunii. Acest preparat are şi rol de creştere a rezistenţei şi elasticităţii

osului.

2.- Estrogenii şi androgenii, steroizii anabolizaţi , progesteronul

Estrogenii scad rata resorbţiei osoase şi se recomandă la femei în perioada de

menopauză. Tratamentul se face sub control ginecologic permanent deoarece creşte

incidenţa neoplaziilor genitale ca şi frecvenţa trombozelor venoase. Preparatele de

testosteron sunt utilizate în tratamentul osteoporozei la bărbaţii cu deficienţe

gonadale. Au efect notabil doar ca tratament de substituţie şi nu trebuie generalizat.

3.- Calcitonina

Calcitonina contracarează efectele parathormonului şi inhibă resorbţia osoasă

prin reducerea activităţii osteoclastelor. Calcitonina, în special cea de somon

cunoscută sub denumirea comercială de Miacalcic, are acţiune antiosteoclastică şi

îşi demonstrează efectele bune în asociere cu vitamina D3, calciu, anabolizanţi,

regim de crudităţi, mişcare în aer liber. Interferează cu acţiune parathormonului în

menţinerea masei osoase, acţionând atâta asupra homeostaziei oaselor cât şi a

calciului. Stimulează activitatea osteoblastelor, inhibă osteoliza şi creşte excreţia

urinară a calciului şi fosforului, reducând reabsorbţia lor tubulară. Are o acţiune

puternic analgetică pe termen lung printr-un mecanism central. Este indicată în

stadiile precoce şi avansate ale osteoporozei post-menopauză, osteoporoza de

vârstă, osteoporoza de imobilizare etc.

55

Se poate administra pe cale injectabilă i.m sau s.c în doze de 50 UI sau 100

UI zilnic sau la 2 zile în funcție de gravitatea bolii sau spray nazal 200 UI în doză

unică. Perioada de administrare este 3 luni cu pauză de alte 3 luni după care se reia

tratamentul în aceeaşi schemă în funcţie de rezultatul obţinut.

4.- Bifosfonaţii

Bifosfonaţii reduc pierderea osoasă după menopauză, cresc densitatea osului

şi reduc rata fracturilor . Inhibă resorbţia osoasă, echilibrează relaţia dinamică între

osteoclaste şi matricea proteică, reduc activitatea osteoclastică şi au acţiune

indirectă pozitivă pe masa osoasă trabeculară.

Enumerăm în continuare câţiva dintre cei mai cunoscuţi bifosfonaţi:

- alendronat sodic (Fosamax)

- risedronat sodic (Actonel)

- zoledronat

- pamidronat

- etidronat

Fosamaxul (comprimate de 10 mg, 70 mg) este indicat în:

a.- tratamentul osteoporozei la femei în postmenopauza, pentru prevenirea

apariţiei fracturilor, inclusiv a celor de şold şi coloană vertebrală

b.- la femei în postmenopauză cu risc de osteoporoză, prevenind apariţia

fracturilor.

c.- tratamentul osteoporozei la bărbaţi pentru prevenirea fracturilor

d.- tratamentul şi prevenirea osteoporozei indusă de glucorticoizi atât la

bărbaţi cât şi la femei

Tratamentul osteoporozei la femei în postmenopauză şi la bărbaţi impune

o doză de 10 mg /săptămână acid alendronic.

Fosamaxul trebuie adiminstrat numai cu apă simplă cu cel puţin o jumătate

de oră înainte de masă după care bolnavul nu are voie să stea în poziţie culcat

până după servirea mesei.

56

Perioada de administrare este îndelungată întinzându-se de la 6 luni la 2

ani de zile în funcţie de refacerea densităţii minerale osoase, determinată prin

metodele de evaluare cunoscute.

Actonel(comprimate de 35mg) asigură protecţie rapidă şi eficientă

împotriva fracturilor la nivelul întregului schelet încă din primul an de tratament.

De asemenea Actonel reduce semnificativ riscul fracturilor vertebrale şi

nonvertebrale după primele şase luni de tratament. Se administrează un

comprimat de 35 mg o dată pe săptămână cu un pahar de apă cu 30 de minute

înainte de masă. Şi în cazul bifosfonaţilor asocierea de calciu şi vitamina D este

benefică pentru bolnavi.

5.-Preparatele de fluor

Cele mai cunoscute sunt Osinul şi Tridinul. Acţionează prin fixarea fluorului la

nivelul hidrixiapatitei cu acţiune stimulantă asupra osteoblastelor dar mai slabă

asupra mineralizării osoase. Pentru începutul tratamentului sunt utile în primele 3-4

luni doze de 30-50 mg/zi înainte de mese cu 20-30 de minute. Dozele mari sau

tratamentul îndelungat pot determina o fragilitate osoasă şi unele manifestări artro-

sinoviale pseudoreumatice care cedează la întreruperea tratamentului. Tridinul

(Rottapharm) pare a avea efecte benefice în toate tipurile de osteoporoză. Preparatul

prezintă o combinaţie compatibilă şi activă de calciu, fluor şi fosfor.

Tratamentul curativ

Tratamentul igienodietetic

Exerciţiul fizic este util şi în tratamentul osteoporozei comune constituite.

Recomandările privind exerciţiul fizic trebuie adecvate vârstei şi capacităţii fizice

limitate a pacienţilor .Se recomandă mersul pe jos, pe distanţe iniţial mici, cu o

creştere progresivă a lor şi cu o intensificare a ritmului. Poate fi avut în vedere şi un

57

program de kinetoterapie. Alimentaţia va fi bogată în lapte şi derivaţi, adesea

asociată şi cu un supliment de calciu. Alimentaţia trebuie să fie echilibrată, evitându-

se excesul de proteine care poate include o creştere a excreţiei de calciu. Malnutriţia

care poate accentua osteoporoza trebuie evitată. Adoptarea unor măsuri speciale

pentru a evita căderile trebuie avută în vedere,începând cu îndreptarea factorilor de

mediu.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos al osteoporozei îşî propune să influenţeze în mod

favorabil procesul de formare şi remodelare osoasă, oprind pierderea osoasă şi

stimulând creşterea masei osoase cu mineralizarea osteoidului. La acest tratament

se adaugă frecvent şi un tratament simptomatic. Medicamentele folosite în tratarea

osteoporozei se împart în două clase, în funcţie de mecanismul lor de acţiune:

Medicamente antiresorbtive care inhibă resorbţia osoasă: estrogenii,

calcitonina, bifosfonaţii;

Medicamente care stimulează formarea osoasă: fluorura de sodiu şi

androgenii anabolozanţi .În tratamentul osteoporozei se ma folosesc în afară de cele

prezentate mai sus, calciul,diureticele tiazidice, vitamina D.

Alte tratamente

Sunt reprezentate de hormonul paratiroidian şi de ADFR (A = activare; D =

depresie;F = pauză-free; R = repetarea ciclului).Hormonul paratiroidian, în doze mici,

administrate intermitent are un efect anabolizant de ţesut osos prin stimularea

osteoblastelor şi poate creşte masa osoasă. ADFR este un tratament ciclic prin care

s-ar putea controla unităţile multicelulare osoase.

Tratamentul osteoporozei secundare (indusă de corticoizi)este diferenţiat în

funcţie de forma etiologică a osteoporozei. Mijloacele diminuării efectului lor negativ

pe ţesutul osos sunt:

menţinerea pacientului cu o doză minimă de cortizon;

încurajarea exerciţiului fizic adausul de calciu şi vitamina D

asocierea tratamentului hormonal atunci când vârsta şi sexul pacienţilor impun

acest lucru

58

administrarea de Etidronat

administrarea de calcitonină

administrarea de fluorură de sodiu

Fizioterapia

Face parte din tratamentul simptomatic şi urmăreşte două obiective:

- tratamentul rahialgiei cronice

- ameliorarea funcţională, respectiv creşterea forţei musculare

Tratamentul durerii

Include diverse mijloace:- masajul, care ameliorează starea musculară şi

stimulează circulaţia prin hiperemizarea musculaturii şi activarea concomitentă a

circulaţiei limfatice şi venoase de întoarcere

electroterapia - acţionează analgezic şi este indicată de preferinţă în

suferinţele segmentale ale coloanei;

- termoterapia - împachetări cu parafină sau nămol – hidroterapia

- băi calde, cu sare 3%, băi hidroelectrice care au acţiune analgezică şi

dereglare a tonusului muscular

 - mijloace stabilizante ale trunchiului(corsete)

Ameliorarea funcţională se obţine prin gimnastică medicală zilnică, care este

cel mai important factor al tratamentului insuficienţei musculare în osteoporoză.

Pentru tratarea durerii sunt la dispoziţie mijloace medicamentoase

( AINS,miorelaxante, antidepresive, neuroleptice), mijloace fizioterapice şi

balneologice. În faza acută se recomandă repausul la pat, combaterea energică a

durerii (inclusiv calcitonina 100 U.I. pe zi, 3-6 săptămâni, infiltraţii, termoterapie),

purtarea unui corset elastic poate fi de asemenea utilă. În faza cronică, este indicat

un regim de solicitare intermitent (solicitare 2h, repaus ½ore), gimnastică medicală,

fizioterapie intensivă. Se începe totodată în funcţie de dureri şi activitatea fizică:

plimbări, înot, exerciţii izometrice, exerciţii de fortificare a musculaturii abdominale şi

spinale.

59

Profilaxia osteoporozei

Ca definiţie a profilaxiei am putea spune că reprezintă însumarea mijloacelor

şi metodelor necesare evitării producerii bolii şi oprirea extinderii sale. Pentru

realizarea acestui lucru este foarte important ca orice persoană să aibă acces la

informaţiile caracteristice bolii pentru a diminua riscurile declanşării acesteia. Cea

mai bună soluţie de a lupta împotriva acestei maladii o reprezintă prevenţia. De

asemenea, foarte importantă este schimbarea radicală a stilului de viaţa: un regim

alimentar sănătos, bogat in calciu şi vitamina D (se recomandă calciu tuturor femeilor

peste50 de ani), exerciţii fizice (5-10 minute zilnic de sărituri cu coarda sunt

suficiente pentru întărirea sistemului osos), moderaţie la alcool şi renunţarea la

fumat, creşterea nivelului de educaţie sanitară a populaţiei în privinţa osteoporozei şi

a factorilor săi de risc. Lipsa mişcării şi de exerciţiu are un efect de fragilizare

îndeosebi asupra părţii trabeculare a osului, alterându-i structura internă

Alimentaţia

Aportul de calciu

Acesta este foarte important pentru prevenirea şi stoparea osteoporozei. Osul

pierdut nu mai poate fi recuperat oricât s-ar creşte aportul de calciu. Pentru

persoanele adulte se recomandă un aport de cca. 1000 mg calciu/zi, iar

pentru bărbații trecuţi de 65 de ani şi pentru femeile în postmenopauza 1500 mg/zi.

Laptele degresat, pasteurizat sau fiert este o sursă bună de calciu, dar exista şi

produse vegetale bogate în calciu - de exemplu cerealele integrale, seminţele,

legumele de culoare verde închis (brocoli). Dacă dieta este săracă în calciu, se poate

folosi un supliment. Expunerea la soare este necesară pentru formarea vitaminei D la

nivelul pielii. Această vitamină creşte absorbţia calciului din intestin. În intervalul

martie - noiembrie, o expunere de 15 minute a pielii feţei şi mâinilor de3-4

ori/săptămâna este suficientă pentru a obţine întregul necesar de vitamina D. În

schimb, în perioada noiembrie - martie, în ţara noastră lumina solară este prea

slabă pentru a acoperi necesarul. Având în vedere că vitamina D se găsește numai

în alimente de origine animală, în acest interval aportul din această vitamină va fi

asigurat fie din produse lactate (un pahar de lapte degresat asigura 50% din

necesarul zilnic), fie din suplimente vitaminice.

Suplimente nutritive

60

Pentru a preveni efectele devastatoare ale acestei boli, se recomandă o dietă

echilibrată, cu multe produse lactate şi vegetale, care asigură necesarul de calciu,

vitamine şi proteine în funcţie de vârstă. Suplimentul de calciu este recomandat de

fiecare dată când necesarul zilnic nu este asigurat prin alimenaţie. O atenţie

deosebita se acordă perioadei de postmenopauza, când necesarul de 13oomg este

rar asigurat prin aportul alimentar. În afară de calciu şi vitamina D, se consideră că

vitamina K, vitamina C şi vitamina B6 deţin un rol semnificativ în stimularea formării

osoase calitative şi în menţinerea capitalului osos. Cantitatea necesară de calciu pe

zi în diferite perioade ale vieţii

•copii=800-900mg/zi;

•pubertate=1.000-1.200mg/zi;

•femei, vârsta 20-45 de ani: 1.000 - 1.100 mg/zi;

•femei gravide şi care alăptează copii: 1.200 - 1.500 mg/zi;

•femei peste 45 de ani: 1.500 mg/zi;•bărbaţi până la 60 de ani: 1.000 - 1.200

mg/zi;

• bărbaţi peste 60 de ani: 1.400 - 1.500 mg/zi. În ceea ce priveşte copiii,

cercetarea unui eşantion de peste 4.000 de elevi arată (în 2000)faptul că 70% dintre

ei nu au asigurată cantitatea zilnică necesară de calciu, 18% din categoria de vârsta

15-19 ani fumează, iar pentru 20% din aceeaşi categorie de vârstă alcoolul

reprezintă o obișnuință - ştiut fiind faptul că fumatul şi consumul de alcool sunt factori

de risc în osteoporoza.

Exerciţiul fizic

Este un adjuvant esenţial al dietei şi terapiei antiosteoporotice. Osul este un

ţesut viu, cu metabolism activ, care se află în continuă schimbare şi regenerare iar

exerciţiul este vital pentru această activitate. În urma unei activităţi fizice specifice de

o durata de 20-30 de minute,de 3 ori pe săptămâna ne putem bucura de următoarele

beneficii:

- menținerea si chiar creșterea -între anumite limite a densității masei osoase

(deși densitatea masei osoase la vârsta a treia depinde de masa osoasa acumulata

în tinerețe prin activitate fizică);

61

- prevenirea dezvoltării atitudinii specifice osteoporotice (spate rotund),

reducerea durerii,menţinerea mobilităţii şi astfel, desfăşurarea mai uşoară a

activităţilor uzuale;- cele mai indicate sunt exerciţiile antigravitaţionale(purtarea unor

greutăţi);

- îmbunătăţirea coordonării şi echilibrului, scăzând riscul de a cădea şi de a

suferi fracturi;

- de exemplu mersul pe jos, urcarea scărilor, chiar şi simpla ridicare din pat şi

statul în picioare câteva ore pe zi. Înotul este mai puţin eficient, dar e oricum mai bun

decât nimic. Mişcarea este indispensabilă bunei funcţionări a organismului. In afara

relaxării pe care o induce, bunei circulaţii a sângelui în organism, reprezintă şi baza

dezvoltării unui sistem osos puternic. De aceea exerciţiile fizice trebuie integrate în

programul nostru de zi cu zi, fiind în special necesare acelor persoane predispuse la

sedentarism din cauza naturii serviciului. La persoanele în vârsta, chiar şi exerciţiile

moderate, cum ar fi plimbarea şi gimnastica, ajută la menţinerea tonusului muscular,

a posturii, a echilibrului şi astfel se reduce riscul de fracturi. O oră de mers pe teren

plat, o jumătate de oră de dans lent, clasic, sunt activități care menţin o masă osoasă

normală, fiind recomandate în special persoanelor vârstnice, cu patologii asociate.

Exerciţiile care implică susţinerea propriei greutăţi corporale sunt singurul tip care

stimulează partea de formare a osului din ciclul continuu de înlăturare a vechiului

ţesut, de reînnoire şi remodelare a acestuia. Nici o doză de calciu, de vitamina D sau

de THS nu poate compensa lipsa exerciţiului de susţinere a greutăţii corporale.

Efectele benefice adiacente sunt la fel de importante: tonus crescut,

menţinerea"stimei de sine", relaxare.

62

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREVENIREA ŞI TRATAREA

BOLNAVULUI CU OSTEOPOROZĂ

Cele şase elemente care dau sens vieţii profesionale de asistent medical,

conform Virginiei Henderson:

Scopul profesiei este de a ajuta pacientul să-şi conserve sau sa-şi

restabilească independenţa în aşa fel încât el sa-şi poată satisface nevoile prin el

însuşi.

Obiectivul activităţii profesionale este “beneficiarul”, adică persoana sau grupul

de persoane spre care se îndreaptă activitatea.

În atingerea obiectivului se ţine cont de faptul că individul bolnav sau sănătos

formează un tot cu nevoi comune tuturor fiinţelor umane, dar şi de faptul că

manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul.

63

Rolul profesiei desemnează rolul social Rolul asistentei este de suplinire a

independenţei, în așa fel încât persoana să îşi poată satisface cerinţele mai uşor şi

fără handicap

Sursa de dificultate - dificultăţile întâlnite la pacienţi (care pot pune persoana

în incapacitatea de a răspunde la una din nevoile sale), sunt cauzate de o lipsă, cum

ar fi:lipsa de forţă, lipsa de voinţă sau cea de cunoştinţe.

Intervenţia aplicată persoanei: va fi orientată asupra lipsei şi constă în a spori

independenţa persoanei.

Consecinţele reprezintă rezultatul obţinut, ameliorarea dependenţelor sau

câştigarea independenţei, atingerea scopului.

Asistenta medicală are un rol important în tratarea osteoporozei. Aceasta are

ca scop informarea persoanelor predispuse la osteoporoză în vederea evitării

declanşării bolii, sau în cazul osteoporozei deja instalate, aceasta va încerca alături

de bolnav prevenirea unei eventuale fracturi. Ţinând cont de importanţa unei

alimentații corespunzătoare în vederea profilaxiei osteoporozei, asistenta medicală

va explica pacientului necesitatea respectării unei diete,ajutându-l totodată şi în

organizarea acesteia. Tot în atribuţiile nursei intră şi îndrumarea pacientului spre

efectuarea unor exerciţii zilnice pentru menţinerea unui schelet cât mai rezistent.

Asistenta medicală va respecta indicaţiile medicului în aplicarea unui tratament

corespunzător şi va oferi toate indicaţiile necesare în vederea continuării

tratamentului din momentul în care bolnavul va părăsi spitalul. Principalele îndatoriri

ale nursei în perioada spitalizării bolnavului cu osteoporoză constau în:

Menţinerea curăţeniei la nivelul salonului, a mobilierului şi componentelor

existente;

Pregătirea patului;

Dezinfecţia;

Igiena bolnavului;

Dezinfectarea obiectelor şi materialelor utilizate în activitatea de îngrijire;

Pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

64

Observarea şi supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative (respiraţie, puls,

T.A. etc)

Să prevină complicaţiile postoperatorii, asigurarea securităţii bolanvului;

Să facă tot posibilul satisfacerii celor 14 nevoi fundamentale;

Să stabilească obiective de îngrijire

Să planifice şi să organizeze intervenţiile în funcţie de priorităţi

În acordarea îngrijirii, să ţină cont de resursele pacientului în vederea

recâştigării independenței, conform obiectivelor fixate;

Să pregătească pacientul pentru ieşirea din spital, informându-l asupra

regimului de viaţă, alimentar, efort, riscuri, etc

Să-şi autoevalueze acţiunile desfăşurate în stagiile practice

Să realizeze acţiuni educative în scopul prevenirii complicaţiilor şi menţinerii

gradului de sănătate 

Nutriţia 

Necesarul de calciu recomandat variază în funcţie de vârstă şi este cuprins

între 1000 – 1300 mg /zi, fiind mai crescut la copii, vârstnici, femei gravide şi în

perioada de lactaţie. Aportul zilnic al populaţiei, în general este mult sub aceasta

valoare. Cele mai importante surse alimentare de calciu sunt:legume, fructe (varză,

pătrunjel, fasole, portocale, grapefruit)mac, nuci, alune, soia, linte, oua produse

lactate (lapte, iaurt, sana, brânzeturi / o cana de lapte conţine 250 mg

calciu)alimentaţie: 300 g de caşcaval (în caz de colesterol normal), 400 g de

telemea, 800 ml lapte dulce sau 4 iaurturi obişnuite sunt exemple de doză zilnică de

calciu. Trebuie menţionat faptul că orice derivat de lapte conţine calciu, nu doar

laptele dulce, care uneori poate fi greu de tolerat.

Vitamina D

Expunerea la lumina soarelui, respectiv alimentele bogate în vitamina D

asigura necesarul organismului, favorizând absorbţia calciului. Această vitamina

creşte absorbţia calciului din intestin. La vârstnici, poate totuşi apărea o carenţă,care

se compensează prin supliment de vitamină D. Proteina este necesară absorbţiei

calciului, dar excesul poate aduce riscul favorizării osteoporozei. Dieta echilibrată,

65

bogată în calciu este deci indispensabilă prevenirii osteoporozei Fumatul este

interzis!Repausul la pat Din momentul producerii unei fracturi până la recuperarea

fizică a pacientului,repausul la pat este obligatoriu. În momentul observării unor

îmbunătățiri a recuperării fizice a pacientului, vor fi indicate exerciţii în scopul

recuperării funcţiilor scheletului. 

Pregătirea pentru examene paraclinice

În vederea efectuării examenelor paraclinice, asistenta medicală va oferi

pacientului o pregătire fizică şi totodată psihică.

Pregătirea psihică: este foarte importantă comunicarea nursei cu pacienţii pe

care îi are în îngrijire, de aceea asistenta medicală va stabili o legătură prin care va

câştiga încrederea bolnavului permiţând înlesnirea relaţiilor de comunicare cu

acesta. I se va explica bolnavului necesitatea efectuării examenului şi tehnica

folosită,cerându-i-se să coopereze.

Pregătirea fizică: constă în deplasarea şi poziţionarea corespunzătoare

efectuării investigaţiilor, sau pregătirea materialelor necesare unei puncţii biopsii

osoase şi poziţionarea corectă a bolnavului pentru aceasta, etc.

Supravegherea bolnavului

Supravegherea bolnavului constă in urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative,

precum şi a comportamentului şi a atitudinii sale faţă de situaţia patologică în care se

află. În ceea ce priveşte comportamentul bolnavului se vor urmării:

Poziţia bolnavului în pat

Starea psihică a acestuia (depresie, teamă, agitaţie, oboseală,etc)

Apetitul şi respectarea dietei

Somnul bolnavului

Prevenirea căderilor Osteoporoza slăbeşte oasele şi acestea se fracturează

mult mai uşor.

Iată câteva măsuri de prevenire a acestei situaţii nedorite :

Reducerea riscului de cădere la domiciliu

Montarea balustradelor solide la toate scările, precum şi mânere de care să se

poată prinde la baie.

66

Acoperirea podelelor alunecoase cu covoare sau mochetă.

Păstrarea ordinii în casă şi înlăturarea obiectelor căzute pe jos, mai ales

bucăţile de sfoară, aţă, cabluri electrice, de telefon, etc.

Montarea telefoanelor în cât mai multe încăperi pentru ca ajutorul sa fie cât

mai uşor de solicitat în cazul unui accident.

Pacientul să fie echipat cu îmbrăcăminte şi încălţăminte care conferă

siguranţă maximă.

Să poarte încălțăminte care sprijină bolta plantei şi cu tălpi nealunecoase, dar

fără tălpi din cauciuc (tenişi) pentru că sunt atât de aderente încât va pot

dezechilibra.

Hainele, capoatele şi paltoanele să fie suficient de scurte ca să nu facă

pacientul să se împiedice când urcaţi scările.

Păstrarea echilibrului

În cazul observării unei nesiguranţe în timpul mersului, este indicată folosirea

unui baston.

Poziţionarea articolelor de bucătărie cât mai la îndemână.

Controlul auzului şi vederii

Dacă este cazul, folosirea unor ochelari şi a unui aparat auditiv. Iluminarea cât

mai bună a întregii case.

În caz de cădere, mişcările vor fi lente şi se vor evita forţarea braţului sau a

piciorului lovit. În cazul unei suspiciuni de fractură, se va evita mişcarea şi nu se va

permite nimănui această acţiune până la sosirea ajutorului medical.

67

 Bibliografie:1. Ionica Elena-Cursul de Biochimie Medicala2. Dragan I.-Osteoporoza, ed. Bogdana;3. Gomez I.-Totul despre osteoporoza, ed. Polimark ;4. Mihai Carina-Osteoporoza;5. Radulescu E.-Osteoporoza: cauze si prevenire;6. http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php?category=15&article=62&page=07.http://www.terapii-naturiste.com/remedii_naturiste/osteoporoza.htm8. http://www.doctor.info.ro/in_lupta_cu_osteoporoza.html9.http://www.diperia.ro/articole/osteoporoza/10.://www.mariestopes.ro/servicii_pentru_femei/osteoporoza-103-3003-ro.html11.http://www.sanatate.org/boli/osteoporoza.php12.http://ro.wikipedia.org/wiki/Osteoporoz%C4%8313

68