Licenta Alina

7/27/2019 Licenta Alina

1/30

1

INTRODUCERE

Maladia Dupuytren este astzi clasificat ca o fibromatoz superficial

benign, avnd caracteristici similare tumorilor, precum proliferarea fibroblasticla nivelul nodulilor palmari, ns fr potenial metastatic. Datorit asemnrii

sale izbitoare cu fibrosarcomul, au existat n istorie cazuri de amputaii pentru

diagnosticul de fibrosarcom, ce s-a dovedit a fi boala Dupuytren la un examen

histopatologic complet, sau varianta plantar a acesteia, boala Ledderhose.

Ca i fibrosarcomul, aceast maladie are originea n celulele

mezenchimale, fiind caracterizat de o cretere infiltrativ, proliferare i apoptoz

redus, toate acestea avnd loc la nivelul aponevrozei palmare, ce va fi descris n

cadrul fundamentrii teoretice a acestei teme.

De-a lungul timpului, au existat numeroase teorii etiologice legate de

aceast patologie, dar niciuna dintre acestea nu a ntrunit accepiunea general. A

fost demonstrat totui un acord privind prezena unei serii de factori predispozani

la loturile de pacieni studiate, pentru apariia acestei maladii pe un anumit teren,

avnd astfel o important component genetic.

Depistarea i tratarea precoce a acestei transformri fibroase a aponevrozei

palmare este de o importan deosebit n evoluia pacientului. O flexie rigid a

degetelor minii, de obicei ncepnd de la raza digital V, ar trebui s ridice

semne de ntrebare legate de apariia acestei maladii. Pn n prezent, nu s -a

descoperit un tratament care s previn transformarea fibroas a acestui esut, s

amelioreze simptomatologia de la nivelul minii, sau s redea mobilitatea normal

acesteia.

Unicul tratament menit s aduc pacientul n punctul de restutio ad

integrum este tratamentul chirurgical ce const n aponevrectomie, urmat ulterior

de un tratament balneofiziokinetoterapeutic intit pe restabilirea mobilitii.

n prezenta lucrare voi pune un accent deosebit pe recuperarea pacienilor

cu maladia Dupuytren, post tratament chirurgical, subliniind, de asemenea, i

noiunile anatomice i patologice de baz, pe care orice kinetoterapeut ar trebui s

le cunoasc atunci cnd acesta intervine n ameliorarea striipacientului.

Kinetoterapeutul deine rolul cel mai important n recuperarea mobilitii

articulare n aceste cazuri, aa cum va fi demonstrat n cele ce urmeaz.


2/30

2

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC A MINII

I.1. Noiuni de osteologie a minii

Scheletul minii este format din oasele carpiene, metacarpiene i falange.

Oasele carpiene sunt n numr de opt, fiind dispuse pe dou rnduri, patru

proximale i patru distale. n rndul proximal se identific, pornind dinspre medial

spre lateral, scafoidul, semilunarul i piramidalul. Osul pisiform, inclus n rndul

proximal, este n realitate un os sesamoid situat n tendonul muchiului flexorulnar al carpului i se articuleaz cu osul piramidal pe a crui fa palmar se afl.

Scafoidul i semilunarul se articuleaz cu radiusul, ns piramidalul este separat

de uln printr-un spaiu ocupat de un disc articular. Scafoidul prezint pe faa

palmar o proeminen rugoas denumit tuberculul scafoidului.

Rndul distal este format din patru oase dispuse medio-lateral astfel: osul

trapez, care se articuleaz cu policele, osul trapezoid, osul capitat (cel mai mare os

carpian) i osul hamat. Trapezul se caracterizeaz printr-un tubercul pe suprafaa

sa palmar, iar hamatul printr-o apofiz recurbat de forma unui crlig.


3/30

3

Extremitile distale ale oaselor carpiene se articuleaz cele cinci oase

metacarpiene. Ultimele patru metacarpiene sunt asemntoare, fiecare are cte o

extremitate distal rotunjit - capul, o diafiz i o extremitate proximal lat i

neregulat baza, prin care se deosebesc ntre ele.

Primul metacarpian este mai scurt i mai voluminos, captul su distal este

de asemenea rotunjit, ns baza sa prezint o suprafa concav-convex prin care

se articuleaz cu trapezul.

Oasele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse n tendoane sau

ligamente. Exist dou asemenea oase localizate la nivelul primei articulaii

metacarpofalangiene i dou situate n dreptul articulaiilor MCF II i V.

Fiecare deget are trei falange, cu excepia policelui, care are dou. Falanga

proximal a policelui i falangele proximale i intermediare ale celorlalte degete

au aspect asemntor, terminndu-se prin cte o trohlee. Spre deosebire de

acestea, extremitatea distal a falangei distale este lit i rugoas, corespunde

unghiei i se numete tubercul. Corpul falangelor este scurt, prismatic

triunghiular, una dintre fee fiind palmar. Baza falangelor prezint o cavitate

articular concav, cea proximal destinat capului metacarpienelor, cele mijlocii

i distale pentru trohleea falangelor.

La natere nu exist centrii de osificare la nivelul masivului carpian.

Centrii de osificare pentru capitat i hamat apar dup 2-3 luni, iar cei pentru

trapez, trapezoid, semilunar, scafoid i piramidal apar ntre 3 i 5 ani. Osul

pisiform este ultimul os care se osific, n jurul vrstei de 12 ani. Centrii primari

de osificare pentru diafizele metacarpiene apar n sptmna a 19-a de via

intrauterin. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar n jurul vrstei

de 1-2 ani. Primul metacarpian prezint un centru secundar de osificare la nivelul

bazei i nu a capului su. Centrii de osificare ai diafizelor falangelor apar n viaaintrauterin ntre sptmnile 8-12, iar cei secundari apar la nivelul bazelor ntre 2

i 4 ani i fuzioneaz cu cei de la nivelul diafizelor n jurul vrstei de 18 ani.

I.1.1. Articulaia radiocarpian

Aceast articulaieeste sinovial i leag antebraul de mn. Denumirea

de articulaie radiocarpian sugereaz faptul c ulna nu ia parte direct laconstituirea acestei articulaii.


4/30

4

Suprafaa articular proximal este format de faa inferioar a extremitii

distale a radiusului i de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se

ntinde de pe faa medial a suprafeei articulare a radiusului pn la o incizur

aflat pe baza procesului stiloidian ulnar.

Suprafaa articular distal este format de oasele scafoid, semilunar i

piramidal. Suprafeele articulare proximale ale acestora formeaz o suprafa

convex care ptrunde n concavitatea format de radius i discul articular.

Capsula articulaiei este tapetat de membran sinovial, iar cavitatea

sinovial n mod normal nu comunic cu articulaia radioulnar distal sau cu

articulaiile intercapiene. Capsula articular este fortificat de ligamentele

colaterale ulnar i radial i de ligamentele radiocarpiene palmar i dorsal.

Ligamentul colateral ulnar se ntinde ntre procesul stiloidian ulnar la oasele

piramidal i pisiform, iar ligamentul colateral radial ntre procesul stiloidian radial

i osul scafoid.

Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeele palmar i dorsal ale

extremitii inferioare a radiusului cu primul rnd de oase carpiene. Fibreleambelor ligamente au o direcie oblic n jos i medial. De reinut c nu exist

ligamente majore care s ataeze ulna de suprafaa palmar a carpului; prin

urmare, radiusul i mna au posibilitatea s se mite contra ulnei, n supinaie i

pronaie, ca o unitate.

Micrile articulaiei radiocarpiene sunt inseparabile funcional de cele

care se produc ntre primul i al doilea rnd de oase carpiene - articulaia

mediocarpian.


5/30

5

I.1.2. Articulaia mediocarpian

Fiecare os carpian se articuleaz cu oasele carpiene adiacente, prin

articulaii sinoviale, n care se produc micri fine.

O articulaie distinct se gsete ntre oasele scafoid, semilunar i

piramidal situate proximal i oasele trapez, trapezoid, capitat i hamat situate

distal, la acest nivel putndu-se produce o micare mai ampl.

I.1.3. Articulaiile carpo-metacarpiene

Cele patru articulaii dintre carpiene i metacarpiene sunt articulaii

sinoviale neregulate, n care se produc micri de foarte micamplitudine.

Articulaia carpometacarpian dintre trapez i primul metacarpian este o

articulaie selar sau multiaxial sinovial. Suprafeele reciproce concavoconvexe

ale acestei articulaii permit micarea de opoziie a policelui fa de celelalte

degete, n timpul micrilor de precizie sau grosiere. Aceastmicare de opoziie

va fi descris mai jos, odat cu muchii mici ai policelui.

I.1.4. Articulaiile metacarpofalangiene

Acestea sunt articulaii sinoviale cotilice. Suprafaa articular uor concav

a falangei proximale se articuleaz cu suprafaa convex a capului

metacarpianului, parial divizat n doi condili pe faa palmar.

Fiecare articulaie este nconjurat de o capsul fibroas ntrit anterior de

un ligament palmar i lateral de dou ligamente colaterale. Dorsal, rolul de

ligamente l joac tendoanele extensorilor.Ligamentele palmare, fibrocartilaginoase, sunt ataate puternic de falange

i mai lax de metacarpiene. ntre ligamentele palmare ale celor patru degete

laterale se afl ligamentul transversal profund, care le leag puternic. Nu exist un

ligament similar care s lege policele de index. Ligamentele palmare limiteaz

extensiunea articulaiei.

Micrile de la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene sunt flexiunea,

executat de flexorii lung i scurt ai degetelor i de muchii interosoi ilombricali, extensiunea produs de extensorii lungi ai degetelor, abducia i


6/30

6

adducia produse de muchii interosoi. Atunci cnd degetele sunt flectate

individual apare o uoar micare derotaie pasiv.

I.1.5. Articulaiile interfalagiene

Sunt foarte asemntoare structural cu cele metacarpofalangiene, ns

permit doar micrile de flexiune i extensiune, fiind articulaii uniaxiale. Fiecare

are cte un ligament palmar i dou ligamente colaterale.

Flexiunea este produs de flexorii lungi ai degetelor i policelui.

Extensiunea este produs de extensorul degetelor i extensorul lung al policelui,

iar atunci cnd se combin cu flexiunea din articulaiile metacarpofalagiene (care

exclude extensorii lungi), este produs de muchii interosoi i lombricali.

I.2. Suprafaa dorsal a minii

Tegumentul de pe partea dorsal a minii este subire spre deosebire de cel

de pe faa palmar i nu este ancorat de fascia profund subjacent iprin aceasta

se edemaiaz uor. (edemul feei dorsale constituie un semn de infecie profunde

palmar).

Sub tegument exist o reea venoas bogat, care reprezint originea

venelor cefalic i bazilic. Profund fa de vene se afl tendoanele extensorilor,

mai bine evideniate cnd mna i degetele sunt n extensie.

Cu excepia muchilor interosoi dorsali, care vor fi descrii odat cu

suprafaa palmar a minii, nu exist ali muchi intrinseci ai dosului minii, toate

tendoanele din aceast regiune aparinnd muchilor extensori ai antebraului. La

trecerea peste articulaiile carpiene, toate aceste tendoane sunt nvelite de tecisinoviale i ataate de planul osos profund prin retinaculul extensorilor. Traiectul

acestor tendoane este urmtorul:

- abductorul lung al policelui i extensorul scurt al policelui trec printro

incizur de pe marginea lateral a extremitii inferioare a feei dorsale a

radiusului. Cobornd peste masivul carpian, cei doi muchi formeaz marginea

lateral a tabacherei anatomice. Abductorul policelui se inser pe dosul bazei

primului metacarpian.


7/30

7

- lungul i scurtul extensor radial al carpului sunt ataai de suprafeele

dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 i 3.

- extensorul lung al policelui este separat de muchii precedeni printrun

tubercul palpabil la nivelul extremitii distale a radiusului. Muchiul se rotete

lateral peste lungul i scurtul extensor radial ai carpului pentru a forma marginea

medial a tabacherei anatomice.

- extensorul degetelor i extensorul indexului sunt nvelii de aceeai teac

sinovial.

- extensorul degetului mic trece peste articulaia radioulnar distal nvelit

ntr-o teac sinovial proprie.

- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea

medial bazei metacarpianului cinci.

- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea

medial bazei metacarpianului cinci.

I.2.1. Retinaculul extensorilor

Este o band fibroas puternic ntins oblic dinspre supero-lateral spre

infero-medial, ntre marginea lateral a radiusului i dou dintre carpienele

proximale -piramidalul i pisiformul.


8/30

8

I.2.2. Tendoanele extensorilor lungi la nivelul minii

Inseria distal a tendoanelor extensorilor degetelor a fost deja menionat,

revenim ns la o detaliere a anumitor aspecte. Poziia acestora pe suprafaa

dorsal a minii favorizeaz extensiunea falangelor, a degetelor pe mn i a

minii pe antebra.

Tendonul extensorului lung al policelui se inser pe suprafaa dorsal a

bazei falangei distale a policelui, n jurul creia este nsoit i de tendoanele

abductorului scurt al policelui, lateral i al adductorul policelui, medial. Acest

muchi extinde policele i mna.

Tendonul extensorului scurt al policelui este ataat de dosul bazei falangei

proximale a policelui i este extensor al policelui. Muchiul extensor al degetelor

are cte un tendon pentru fiecare dintre degetele doi - cinci. Deasupra fiecrei

articulaii metacarpofalangiene tendoanele formeaz expansiunile digitale dorsale.

Acestea au form triunghiular cu baza proximal i vrful distal. Expansiunile

digitale dorsale ale indexului i degetului mic sunt unite cu tendoanele

extensorilor indexului i auricularului. Pe prile laterale ale acestor expansiuni se

ataeaz muchii lombricali i interosoi. Expansiunea se ngusteaz nspre

falanga proximal i devine parial separat n trei bandelete. Bandeleta central

se inser pe suprafaa dorsal a bazei falangei mijlocii, iar cele laterale se unesc

deasupra corpului falangei mijlocii i se inser pe suprafaa dorsal a bazei

falangei distale.

I.2.3. Vascularizaia feei dorsale a minii

Artera radial (descris detaliat la regiunea palmar) apare pe o scurtdistan pe dosul minii. Ramura dorsal a carpului mpreun cu ramura dorsal

carpian a arterei ulnare formeaz o arcad arterial pe faa dorsal a regiunii

carpiene, de la nivelul creia pleac arterele metacarpiene dorsale.

Acestea, la rndul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile

degetelor, cu excepia policelui i a marginii laterale a indexului. Aceste dou

teritorii sunt vascularizate de artere care pornesc direct din artera radial, nainte

ca aceasta s revin pe faa palmar a minii. La formarea arcadei carpienedorsale contribuie i artera interosoas anterioar, care a strbtut membrana


9/30

9

interosoas, dar i ramurile perforante ale arterelor metacarpiene palmare, care se

anastomozeaz cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada dorsal i ramurile sale

sunt dispuse profund fa de tendoanele muchilor extensori.

I.2.4. Inervaia feei dorsale a minii

Pe faa dorsal a minii nu exist muchi intrinseci, iar ramurile locale ale

nervilor radial i ulnar inerveaz tegumentul feei dorsale a minii i degetelor.

Ramura superficial a nervului radial prsete treimea inferioar a

antebraului pe sub tendonul muchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul

minii unde se divide n nervii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului

i jumtii laterale a inelarului.

ntr-o manier asemntoare, ramura dorsal a nervului ulnar trece pe

partea intern a dosului minii, unde prin nervii digitali dorsali inerveaz

jumtatea medial a inelarului i degetul mic:

- nervul radial inerveaz tegumentul jumtii laterale a dosului minii,

precum i marginile adiacente ale primelor apte degete la nivelul falangelor

proximale i medii;

- nervul ulnar inerveaz tegumentul jumtii mediale a minii, precum i

marginile adiacente ale ultimelor trei degete n totalitate;

- nervul median inerveaz marginile adiacente ale primelor apte degete la

nivelul falangei distale.

I.3. Regiunea palmar

Sub tegumentul gros al palmei se gsete fascia superficial, care estedivizat de septuri fibroase ce ancoreaz tegumentul de fascia profund

subjacent. n regiunea central a palmei fascia profund se continu cu

aponevroza palmar care este o lam de esut fibros.

I.3.1. Aponevroza palmar

Aceast aponevroz fibroas puternic acoper regiunea palmar ntreeminenele tenar i hipotenar. Proximal, se continu cu retinaculul flexorilor i


10/30

10

cu tendonul muchiului palmar lung. Distal, se divide n patru benzi unite ntre ele

prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la

baza fiecrui deget. Fiecare diviziune abordeaz laturile degetelor pentru a se uni

cu teaca fibroas a flexorilor, cu capsula articulaiei metacarpofalangiene i cu

falanga proximal. Palmarul lung i aponevroza palmar reprezint probabil

vestigii ale unui flexor lung al falangelor proximale. Fascia profund situat

deasupra eminenelor tenar i hipotenar se continu cu aponevroza palmar, ns

este mult mai subire.

I.3.2. Retinaculul flexorilor

Este o band fibroas puternic dispus transversal ntre pisiform i

crligul osului hamat, medial i tuberculul scafoidului i creasta trapezului, lateral.

n acest fel, transform anul carpian ntr-un tunel carpian osteofibros prin care

trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaa profund aretinaculului pleac spre profunzime o lam fibroas care se fixeaz pe faa


11/30

11

palmar a scafoidului i trapezului, diviznd canalul carpian n dou tunele: prin

cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial

tendoanele flexorilor degetelor i nervul median. Muchii scuri ai policelui i

auricularului pornesc de pe suprafaa superficial a retinaculului i de pe oasele

carpiene adiacente. Aceti muchi formeaz eminenele tenar i hipotenar.

I.3.3.Eminena tenar

Aceast regiune proeminent este situat lateral, ntre articulaia

radiocarpian i baza policelui i este format din muchii policelui: abductor

scurt, flexor scurt, opozant i adductor. nainte de a descrie aceti muchi i

micrile pe care le execut, este important de stabilit relaia policelui cu celelalte

patru degete. Flexiunea policelui i a primului metacarpian l aduce pe acesta

deasupra suprafeei palmare, n opoziie cu celelalte degete micarea de opoziie

a policelui. n extensiune, policele este readus n planul celorlalte degete

micarea de repoziie.

Prin adducie policele este apropiat de palm, iar n abducie el este

ndeprtat de palm. Muchiul abductor scurt al policelui are originea pe

retinaculul flexorilor i este cel mai superficial dintre muchi. Distal, el se inser

pe marginea lateral a bazei falangei proximale a policelui i pe tendonul

flexorului lung al policelui.

Muchiul flexor scurt al policelui pornete, de asemenea, de pe retinacul.

El este situat medial i parial acoperit de abductor. Se inser pe marginea lateral

a bazei falangei proximale printr-un tendon ce conine un mic os sesamoid.

Contracia acestui muchi flecteaz falanga proximal iprimul os metacarpian.

De asemenea, contribuie la rotaia metacarpianului n articulaiacarpometacarpian.

Muchiul opozant al policelui este situat profund fa de abductorulscurt

al policelui i pornete de pe trapez i retinacul i se ataeaz de suprafeele

lateral i palmar ale primului metacarpian. Cnd se contract,flecteaz i rotete

medial primul metacarpian, aducndu-l deasupra palmei, n opoziie cu celelalte

degete. Aceasta micare este posibil prin rotaia primei articulaii

metacarpofalangiene produs de flexorul scurt al policelui, esenial pentrumicarea de opoziie prin care policele este plasat contracelorlalte degete.


12/30

12

Fiecare muchi al eminenei tenare este inervat de ramuri musculare ale

nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci cnd

exist), poate fi inervat de ramura profund a nervului ulnar.

Dei nu este strict un muchi tenar, muchiul adductor al policeluitrebuie

descris aici. Capul oblic pornete de pe osul capitat i de pe baza metacarpianului

adiacent, iar capul transversal de pe suprafaa palmar adiafizei celui de-al treilea

metacarpian. Aceste dou capete converg pe marginea medial a bazei falangei

proximale a policelui. Muchiul apropiepolicele de palm i este inervat de

ramuraprofund a nervului ulnar.

I.3.4.Eminena hipotenar

Regiunea este situat medial, ntre articulaia radiocarpian i baza

degetului mic i este mai puin proeminent dect eminena tenar. Ea este

format din patru muchi hipotenari.

Muchiul palmar scurt este situat n subcutisul regiunii i se inser pe

aponevroza palmar i pe tegument. Aciunea sa const n plierea tegumentului

eminenei hipotenare.

Muchiul abductor al degetului mic pornete de pe retinaculul flexorilori

de pe pisiform i se inser pe marginea medial a bazei falangei proximale a

degetului cinci. El este abductor al degetului cinci, ndeprtndu-l de degetul

patru.

Muchiul flexor scurt al degetuluimic pornete de pe retinaculul flexorilor

i de pe crligul osului hamat. Se inser pe falanga proximal a degetului mic,

mpreun cu abductorul i flecteaz a cincia articulaiemetacarpofalangian.

Muchiul opozant al degetului mic este situat sub ceilali muchi. Areorigine comun cu muchiul precedent i se inser pe marginea intern a

metacarpianului cinci. Muchiul asigur micarea de opoziie a degetelui mic.Toi

muchii hipotenari sunt inervai de ramura profund a nervuluiulnar.

Pe suprafaa anterioar a muchiului pronator ptrat se gsesc tendoanele

flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung al policelui.

Superficial fa de aceste tendoane se gsesc tendoanele flexoruluisuperficial al

degetelor. Tendoanele flexorului profund i superficial al degetelor sunt


13/30

13

nconjurate de o teac sinovial comun, n timp ce tendonul flexorului lung al

policelui are propria sa teac.

Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoper nervul

ulnar, artera ulnar i ramura dorsal a nervului ulnar, care ajunge pemarginea sa

medial.

Tendonul muchiului palmar lung este situat pe linia median mpreun cu

tendonul i teaca sinovial a muchiului flexor radial al carpului. ntre tendoanele

celor doi muchi se afl nervul median, mpreun cu ramurapalmar superficial

a sa. ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i radius se afl artera

radial, ale crei pulsaii se pot percepe la acest nivel.

Ramurile palmare superficiale ale nervilor median i ulnar se gsesc

superficial fa de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului

cutanat lateral al antebraului ptrund lateral n regiunea palmar.

I.3.5. Tendoaneleflexorilor lungi la nivelului minii

Dintre muchii flexori ai antebraului doar muchiul palmar lung

fuzioneaz cu retinaculul flexorilor i se continu cu aponevroza palmar.

Comportamentul celorlali muchi vor fi descrii n cele ce urmeaz.

Flexorul ulnar al carpului.Tendonul acestui muchi poate fi urmrit de la

nivelul pisiformului, pe marginea medial a retinaculului flexorilor. De aici,

trimite o expansiune spre osul hamat (ligamentul pisohomat), iar tendonul su

continu spre baza metacarpianului cinci. Chiar dac extensia acestui tendon

formeaz ligamentul pisometacarpian, ea corespunde inseriei metacarpiene a

celorlaltor muchi flexori i extensori ai carpului.

Flexorul radial al carpului.Tendonul flexorului radial al carpului trece pesub poriunea cea mai lateral a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian

descris anterior. El se

inser pe suprafaa palmar a bazei metacarpianului doi i trimite o expansiune

spre baza celui de-al treilea metacarpian. n acest fel, echilibreaz inseriile

metacarpiene ale lungului i scurtului extensor radial al carpului.

Flexorul superficial i flexorul profund al degetelor. Cele opt tendoane ale

acestor muchi trec pe sub retinaculul flexorilor.Dac tendoanele profunde sunt


14/30

14

situate n acelai plan, tendoanele superficialeale degetelor mijlociu i inelar sunt

mai superficiale dect cele ale indexuluii degetului mic.

Flexorul lung al policelui. Tendonul su trecepe sub retinaculul flexorilor,

lateral de tendoaneleflexorilor degetelor. De aici merge ntre muchii opozant i

adductor aipolicelui, pentru a se insera pe suprafaa palmar a bazei falangei

distale.

Tecile sinoviale ale muchilor flexori. Fiecare tendon care trece pe sub

retinaculul flexorilor este nvelit de o teac sinovial. Tecile care nconjoar

tendoanele flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui sunt

complete, n timp ce cele ale tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete

lateral.Tecile flexorului radial al carpului i flexorului lung al policelui mergpn

la extremitatea distal a muchilor. Teaca care nvelete tendoanele flexorilor

degetelor se termin la nivel palmar, ce excepia celei destinate tendonului

degetului mic, care continu spre falanga distal. Degetele doi, trei i patru

prezint teci sinoviale proprii.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor.Doar tendonul muchiului

flexor lung al policelui merge pn la falanga distal a acestuia. Tendoanele

muchiului flexor superficial aldegetelor se divid la nivelul falangei proximale n

dou bandelete (tendonperforat), pentru a permite tendonului muchiului flexor

profund al degetelor s treac dinspre profunzime spre superficial (tendon

perforant). Cele dou bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei

mijlocii a degetelor doi-cinci. Tendoanele muchiului flexor profund al degetelor

trec prin orificiile mai sus menionate i se inser pe baza falangei distale a

degetelor doi-cinci. Fiecare pereche de tendoane este nconjurat de o teac

sinovial. ntre faa dorsal a tendoanelor i tecile sinoviale se gsete o

membran sinovial numit vincul. Vincula scurt se situeaz n vecintateainseriei tendonului, n timp ce vincula lung se plaseaz spre extremitatea

proximal a degetelor.

Tecile fibroase ale degetelor. Am menionat importana retinaculului

flexorilor n prevenirea ndeprtrii tendoanelor flexorilor fa de articulaia

radiocarpian. O funciesimilar o ndeplinete teaca fibroas la nivelul policelui

i a celorlalte degete. Tecile fibroase se inser pe marginile falangelor i se

arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, formnd mpreun cu falangele tunele


15/30

15

osteofibroase. Tunelele ader puternic de falange, dar sunt mult mai subiri la

nivelul articulaiilor, unde fibrele lor au o dispoziie ncruciat.

I.3.6.Muchii lombricali

Exist patru muchi lombricali asociai tendoanelor muchiului flexor

profund al degetelor. Primii doi au originea la nivelul marginii laterale a

tendoanelor indexului i mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale

mediusului i inelarului i ale inelarului i degetului mic. Inseria acestormuchi

se face prin intermediul tendoanelor muchiului extensor al degetelor, pe

marginea lateral a falangei proximale a degetelor doi-cinci.

Rolul lombricalilor este n flexiunea articulaiei matacarpofalangiene in

extensiunea articulaiilor interfalangiene. Primii doi lombricali sunt inervai de

nervul median, iar ceilali doi deramura profund a nervului ulnar.

I.3.7.Muchii interosoi

ntre oasele metacarpiene exist trei muchi interosoi palmari i patru

muchi interosoi dorsali.

Interosoiipalmari:

-primul are originea pe marginea medial a metacarpianului doi iinseria

pe marginea medial a falangei proximale a degetului doi.

- al doilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului patru i

inseria pe marginea lateral a falangei proximale a inelarului.

- al treilea are originea pe marginea lateral a metacarpianului cinci i

inseria pe marginea lateral a falangei proximale a degetului mic.Interosoii dorsali:

-primul pornete de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu idoi,

iar inseria se face pe marginea lateral a falangei proximale a indexului.

- al doilea se inser pe feele adiacente ale metacarpienelor doi i trei i se

inser pe marginea lateral a falangei proximale a mediusului.

- al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei i

patru i se inser pe marginea medial a falangei proximale a mediusului.


16/30

16

- al patrulea interosos dorsal se inser pe marginile adiacente ale

metacarpienelor patru i cinci, inseria fcndu-se pe marginea medial a

inelarului.

Aceti muchi au rol de flexori ai articulaiilor metacarpofalangiene i

extensori ai articulaiilor interfalangiene. n plus, interosoii palmari sunt

adductori ai degetelor fa de o linie imaginar care traverseaz centruldegetului

mijlociu, iar interosoii dorsali sunt abductori ai indexului,inelarului i degetului

mic fa de medius.

Micarea de abducie a policelui i degetului mic este realizat de

abductorul scurt al policelui i de abductorul degetului mic, n timp ce adducia

policelui este datorat muchiului adductor al policelui.

I.4. Biomecanica minii

I.4.1. Biomecanica articulaiei radiocarpiene (a gtului minii)

La nivelul acestui complex articular se pot efectua micri de flexie-

extensie, abducie-adducie i circumducie. Aceast articulaie este una

elipsoidal care funcioneaz n strns legtur cu articulaia mediocarpian, i

aceasta fiind n parte tot o articulaie elipsoidal.

Flexia i extensiase fac n jurul unui ax transversal ce trece prin tabachera

anatomic i capul osului capitat. Cele dou micri au o amplitudine nsumat de

165, la care pasiv se mai pot aduga 10. Articulaia radiocarpian se flecteaz

mult i se extinde puin, iar articulaia mediocarpian se flecteaz puin i se

extinde mult. Muchii care execut micarea de flexie sunt n principal: muchiul

flexor radial al carpului, muchiul palmar mic, muchiul flexor ulnar al carpului,i secundar: muchiul flexor superficial al degetelor, muchiul flexor profund al

degetelor, muchiul flexor lung al policelui. Muchii extensori sunt: muchiul

lung extensor radial al carpului, muchiul scurt extensor radial al carpului,

muchiul extensor ulnar al carpului, muchiul extensor al degetelor, muchiul

extensor al degetului mic, muchiul extensor lung al policelui, muchiul extensor

scurt al policelui, muchiul extensor al indicelui.

Abducia i adducia se fac n jurul unui ax sagital ce trece prin osulcapitat. nsumate au o amplitudine activ de 55, la care se mai adaug 10 pasiv.


17/30

17

Adducia are o amplitudine dubl fa de abducie. Amplitudinea rezult din

nsumarea micrilor n articulaia radiocarpian i mediocarpian. Numai n

articulaia radiocarpian, abducia este de circa 5, iar adducia de 15. Muchii

care realizeaz abducia sunt: muchiul flexor ulnar al carpului i muchiul

extensor ulnar al carpului. Muchii adductori sunt: muchiul flexor radial al

carpului, muchiul lung extensor radial al carpului, muchiul scurt extensor radial

al carpului, muchiul abductor lung al policelui, muchiul extensor lung al

policelui, muchiul extensor scurt al policelui.

Circumduciase realizeaz prin nsumarea micrilor enumerate mai sus,

sub form de elips, flexia-extensia fiind mai ample dect abducia-adducia.

I.4.2. Biomecanica policelui

Policele are o mare mobilitate, care se realizeaz nu numai n articulaia

carpometacarpian ci i datorit participrii unui lan osteoarticular la realizarea

acestei mobiliti. n realizarea acestui lan particip radiusul, scafoidul, trapezul,

primul metacarpian i falangele policelui. n acest lan osteoarticular se realizeaz

urmtoarele micri: flexie-extensie, abducie-adducie, opoziie-repoziie i

circumducie.

Flexia i extensia (nclinarea coloanei policelui spre faa palmar,

respectiv spre faa dorsal) se fac n jurul unui ax oblic spre nainte i lateral, care

trece prin baza metacarpianului I i care permite n articulaia

trapezometacarpian o amplitudine nsumat de 40.

Abducia i adducia(ndeprtarea i apropierea metacarpianului I i II) se

fac n jurul unui ax antero-posterior ce trece prin mijlocul trapezului.

Amplitudinea nsumat este de 40.Opoziia policeluieste micarea n care acesta privete cu faa palmar i

vine n contact cu faa palmar a unuia din degetele II-V.Repoziiaeste micarea

opus. Opoziia este o micare complex de flexie-extensie, abducie-adducie i

rotaie intern la care se adaug flexia ultimei falange pe prima i a primei

falangei pe metacarpian.

I.4.3. Biomecanica degetelor II-V


18/30

18

Aceste degete fac micri de flexie-extensie, micri de lateralitate

(abducie-adducie) i de circumducie. Aceste micri se fac n articulaia

metacarpofalangian. Articulaiile interfalagiene permit numai micri de flexie i

extensie n jurul unui ax transversal, ce trece prin trohleele capetelor falangiene.

Amplitudinea flexie-extensiei active este de 90 n articulaia

metacarpofalangian, la care se adaug 20 micare pasiv. n articulaia

interfalangian proximal amplitudinea flexiei este 120 i de 90 n articulaia

distal.

Flexia primei falange pe metacarpian este fcut de muchii interosoi i

muchii lombricali, flexia falangei a doua pe prima falang este fcut de

muchiul flexor superficial al degetelor, iar flexia ultimei falange pe cea mijlocie

de ctre muchiul flexor profund al degetelor. Extensia este realizat de un

complex musculo-aponevrotic, la care particip muchiul extensor al degetelor,

muchiul extensor al indicelui, muchiul extensor al degetului mic, inseriile

muchilor interosoi dorsali, muchii lombricali, conexiuni intertendinoase,

retinacule. Muchiul extensor al degetelor extinde mai nti articulaia

metacarpofalangian, apoi articulaia interfalangian proximal, i n sfrit pe cea

distal.

Micrile de lateralitate se msoar fa de medius i sunt efectuate de

muchii interosoi. Cea mai mare amplitudine o au ntre degetele II i III i cea

mic ntre degetele III i IV.

Circumducia se realizeaz cel mai bine la nivelul degetului II i este

redus la nivelul degetului IV.

I.4.4. Prehensiunea

Mna omului permite trei forme de prehensiune:

- dintre police i respectiv restul degetelor (mpreun sau izolat) i

palm;

- dintre ultimele patru degete i podul palmei;

- dintre dou din ultimele patru degete.

Preehensiunea cu ajutorul policelui se bazeaz pe micarea de opoziie a

policelui. Astfel, policele poate realiza prehensiunea n pens cu oricare dindegetele II-V separat sau grupate. Prehensiunea se poate realiza fr participarea


19/30

19

policelui, numai ntre restul degetelor i podul palmei, realizndu-se un crlig, cu

care poate fi crat, de exemplu o gleat de ap. Prehensiunea ntre ultimele

patru degete se realizeaz prin pense ntre dou degete alturate, care acioneaz

prin micri de abducie-adducie. Policele este esenial pentru prehensiune i

pentru activitatea minii n general.

Pierderea policelui reduce cu 60% capacitatea funcional a minii. Mna

este un veritabil mijloc de exprimare. La surdo-mui fiecare liter a alfabetului

corespunde unei poziii a minii.


20/30

20

CAPITOLUL II

MALADIA DUPUYTREN NOIUNI GENERALE

II.1. Istoric i Epidemiologie

Boala Dupuytren este o afeciune fibroproliferativ benign cu etiologie i

patogenez incomplet elucidat, care apare obinuit la ambele mini, progreseaz

lent si de cele mai multe ori tratamentul este chirurgical pentru rezolvarea

contracturii progresive i a dizabilitii funcionale.

Afeciunea a fost mai complet caracterizat n 1831 de ctre chirurgul

francez Guillaume Dupuytren (1777-1835) care a descris anatomia detaliat i

descrierea patologiei bolii.

Boala Dupuytren este prezent n special n zona Europei de Nord (rile

Scandinave, Anglia), rar la populaia din Asia i America i foarte rar in Africa.

De obicei, brbaii sunt mai afectai dect femeile. De exemplu n Europa, raportul

este de 3:1, iar n Australia de 9,5:1. Boala apare mai ales la persoanele peste 50

de ani i extrem de rar n perioada copilriei. Barbaii sunt mai afectai de 7-15 ori

mai frecvent decat femeile si dezvolt o form mai sever care necesit tratament

chirurgical.

II.2. Etiologie

Un numr impresionant de studii retrospective arat c exist o asociere

ntre diferii factori de mediu i boala Dupuytren. Asocierea cu diabetul este

evident statistic. Pn la 80% dintre pacienii cu istoric de peste 20 de ani de 2diabet, dezvolt boala Dupuytren. Se pare c microangiopatia diabetic conduce la

ischemie i implicit la ngroarea fasciei palmare.

Marii fumtori, alcoolismul, epilepsia, sunt condiii asociate frecvent cu

boala Dupuytren. Burge i colab., au raportat un risc crescut la alcoolici, fumtori,

pacieni cu hipercolesterolemie i cu infecie HIV. Exist meniuni citate de Liss

care asociaz boala cu expunere la vibraii i munc manual. De asemenea exist

raportri de cazuri de boal care au aprut dup lezarea chirurgical a minii.Transmiterea autozomal dominant a bolii cu penetran incomplet este agreat


21/30

21

de muli autori. Aproximativo treime din pacienii cu Dupuytren ai descendenilor

din Europa de Nord au un istoric familiar pozitiv de boal. Se estimeaz c exist

un risc crescut de boala dac:

- exist un istoric familial de boala Dupuytren;

- exist in familie descendenti din Europa de nord;

- sexul masculin. - varsta peste 50 de ani;

- alte boli asociate, cum ar fi diabetul zaharat, epilepsia si/sau alcoolismul.

Recurena bolii este mare dup tratament chirurgical i este mai frecvent

in urmatoarele circumstane favorizante:

- cnd boala apare la o vrst mai tnr;

- cnd exist o tendin de progresie spre o form mai sever;

- cnd exist i o alt boal asociat, cum este diabetul zaharat.

II.3. Elemente de anatomie patologic

Aponevrozele radial, ulnar i central i fascia palmodigital sunt

componente ale complexului fascial palmar. n maladia Dupuytren sunt implicate

urmtoarele componente fasciale superficiale:

- band pretendinoas

- band spiral

- fascia digital lateral

- ligament Grayson

- ligament Natatory


22/30

22

Dup Luck, componentele longitudinale normale ale aponevrozei palmare

superficiale poart titulatura de benzi, iar esutul afectat de corzi. Elementele

caracteristice ale bolii Dupuytren sunt nodulul, corzile i contractura digital de

flexie.

n boala Dupuytren, benzile fasciale normale devin corzi. n mod obinuit,

nti apar nodulii, dar se poate ntmpla ca iniial s se dezvolte o coard. n timp

corzile se scurteaz i duc la contractura articulaiei i a esuturilor moi.

Coarda pretendinoas se dezvolt din banda pretendinoas i este

responsabil de deformarea n flexie a articulaiei metacarpofalangiene i adesea

se extinde distal pentru a se continua cu corzile digitale. In mod ocazional, corzile

pretendinoase se bifurc distal cu fiecare ramur extinzndu-se la un deget diferit,

formnd o coard comisural n form de Y. Coarda vertical este mai puin

obinuit i se conecteaz cu coarda pretendinoas.

Coarda spiral are patru origini: banda pretendinoas, banda spiral, stratul

digital lateral i ligamentul Grayson. Aceast coard apare mai ales la degetul

mic, dar poate afecta i inelarul. La nivelul regiunii palmare este localizat

superficial de pachetul neurovascular, distal de articulaia metacarpofalangian i

trece apoi profund fa de pachetul neurovascular. La nivelul degetului merge

lateral de pachetul neurovascular i implic stratul digital lateral.

Coarda Natatory se dezvolt din ligamentul Natatory, determinnd astfel

contractura spaiilor membranoase al doilea, al treilea i al patrulea. Coarda se

extinde de-a lungul feei lateral-dorsale a degetelor adiacente.

Cele mai frecvente corzi digitale sunt cele centrale, spirale i laterale. Ele

sunt responsabile de contracturi de flexie ale articulaiilor interfalangiene

proximale. Coarda abductorului mic al degetului cunoscut sub numele de coarda

digital izolat i are originea n tendonul abductorului mic al degetului, darpoate apreai n vecintatea fasciei muchiului sau baza falangei proximale.

II.4. Fiziopatologie

Boala afecteaz n principal benzile de fibre fasciale care au un traiect

longitudinal n esuturile subcutanate ale palmei. Fascia palmar se transform n

corzi fibroase groase care determin contractura degetelor. Procesul fiziopatologicprincipal din boala Dupuytren este similar celui al vindecrii unei plgi, respectiv


23/30

23

cu proliferarea fibroblastelor, depunerea de colagen i contracia miofifroblastelor,

procese determinate de diferii factori de cretere ca factorul TGF beta (factor de

cretere transformat). Boala Dupuytren are trsturi comune cu cele dintr-un

proces neoplazic, inclusiv anormaliti cromozomiale distincte, dar nu este o boal

neoplazic sau starepremalign. Exist o rat mare de recuren, dup tratament

chirurgical.

Boala Dupuytren se poate asocia cu alte fibromatoze, inclusiv boala

Lederhose, boala Peyronie i nodulii Garrod. Aspectele histopatologice ale acestor

afeciuni sunt similare bolii Dupuytren. Se sugereaz c pacienii cu aceste

fibromatoze adiionale prezint mai multe recurene i extensii dup tratament

chirurgical.

II.5. Diagnosticul clinic

Boala Dupuytren afecteaz mai des inelarul i degetul mic i mai puin

mediusul. Foarte rar apare la index sau police. Boala afecteaz ambele mini, dar

obinuit una este mai sever afectat. Contractura progreseaz lent, n muli ani.

Foarte rar se poate dezvolta n sptmni sau luni de zile.

n stadiile precoce, boala este greu de diagnosticat. Modificrile de la

nivelul pielii sunt prima manifestare. Modificrile de la nivelul dorsului minii

constau mai rar n noduli Garrod, sau n leziuni fibrozante peste articulaiile

interfalangiene proximale. Aceste leziuni constau n pierderea anurilor,

ngroare sau hiperkeratoz. Apar la mai puin de jumtate din pacieni, n spacia l

la nivelul inelarului.


24/30

24

La nivelul palmei, modificrile ncep cu formarea de microcorzi din fibrele

Grapow care conecteaz dermul la fascia palmar. esutul grsos subcutanat

profund devine fibrotic lng anul palmar distal. Ca rezultat, pielea devine fix

i aderent de structurile fasciale i i pierde astfel mobilitatea. Pielea ngroat

este adesea ncreit i cu adncituri.

Nodulul Dupuytren este o mas ferm de esut moale fixat att la piele ct

i la fascia profund. Originea lui este din componentele superficiale ale fasciei

palmare sau digitale. De obicei este bine definit i se vede la suprafa. Noduluii

sunt localizai la palm sau la degete. Nodulii sunt de obicei nedureroi. Pot cauza

durere dac se asociaz cu tenosinovit stenozant

Corzile precoce pot adera la piele i s se amestece cu nodulii fcnd

dificil delimitarea ntre unde se termin un nodul i ncepe o coard. Corzile sunt

localizate n palm, aria palmodigital i degete.

Sunt agreate trei faze clinice ale bolii Dupuytren:

1) Stadiul proliferativ (stadiul precoce). Acest stadiu implicngroarea pielii cu apariia de neregulariti i nodularitatea local a fasciei cu

albireapielii palmei la extensia degetelor. Unii pacieni acuz discomfort asociat.

2) Stadiul involutional (stadiul activ sau intermediar).Acest stadiueste marcat de apariia nodulilor corzilor i contracturii. Primul semn clinic este o

coard palpabil proximal fa de un nodul, cu limitarea extensiei degetului

adiacent afectat. Corzile sunt responsabile de contracturile de flexie ale

articulatiilor. Denivelrile arat ataarea dermului palmar la fascie. Limitarea

funcional rezult din scderea ariei de micare a minii.

3) Stadiul rezidual (stadiul avansat).n acest stadiu, nodulii dispar,rmne contractura de flexie a articulaiei i corzi fibroase groase i dure. La

nivelul degetelor, compresiunea nervilor poate cauza tulburri de sensibilitate..


25/30

25

De asemenea, boala poate ncepe i s rmn la nivelul degetelor. Degetul

inelar este cel mai afectat, apoi degetul mic, mijlociu, indexul i n ultimul rnd

policele.

Sumariznd, caracteristicile clinice ale bolii Dupuytrensunt:

- n mod normal, boala progreseaz lent, timp de ani de zile,

alternnd cu perioade de acalmie;

- n 15 - 20% din cazuri, contractura se poate dezvolta i la nivelul

plantelor (fibromatoz plantar);

- n timp, contractura apare la ambele mini, dar gradul de afectare

difer;

- Obinuit, contractura apare iniial n palm, la baza degetului inelar

i mic;

- Contractura apare la nivelul articulaiei interfalangiene proximale

i distale;

- Tendoanele flexoare nu sunt implicate n contractur;

- Pielea este implicat n contractur;

- Contractura Dupuytren reprezint creterea nonmalign a esutului

conjunctiv;

- Contractura Dupuytren nu provoac durere n mod obinuit;

- Recurena sau boala pot reaprea frecvent.

II.6. Evoluia clinic

n mod obinuit, boala Dupuytren evolueaz n pusee, cu perioade active i

inactive. Evoluia variaz de la un pacient la altul. Ca semne de activitate sunt

recunoscute urmtoarele:- apariia unui nodul sau corzi ntr-o zon care anterior a fost indemn;

- apariia retraciei la nivelul unei corzi ce nu avea aceast tendin

anterior;

- agravarea retraciei unei corzi deja retractate.

Durata medie de evoluie a bolii Dupuytren este de aproximativ 4 -5 ani,

dup care leziunile se stabilizeaz. Degetele rmn fixe n flexie, limitnd astfel

funcionalitateam mnii.


26/30

26

II.7. Elemente de diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial are n vedere alte afeciuni ale minii ce produc

noduli sau contractur:

- contractur articular intrinsec;

- ganglioni palmari;

- incluziuni chistice sau epidermoide;

- tenosinovit stenozant, sau nodulard;

- hiperkeratoz ocupaional;

- calus;

- corpi strini;

- tumoare cu celule gigante de esuturi moi;

- sarcom epiteloid;

- modificri secundare n artrita reumatoid.

II.8. Tratament

II.8.1. Tratament conservator

Pacienii cu contractur minim, fr compromitere funcional i semne

de evoluie se in sub observaie. Se poate recurge la tratament cu ageni locali de

tipul blocanilor canalelor de calciu (nifedipina, verapamil) n stadiile precoce sau

colagenaz pentru un stadiu mai avansat.

O alt alternativ este fasciotomia enzimatic cu tripsin i hialuronidaz

urmat de extensia forat a degetelor. Injectarea de steroizi n noduli a fost

folosit pentru a suprima boala. Injectarea intralezional cu interferon-gammascade simptomele i mrimea leziunilor, probabil prin scderea activitii actinei

muchiului neted i a produciei de colagen. Nu exixt ns un consens general

privind injeciile locale n boala Dupuytren.

II.8.2. Tratament chirurgical

Printre obiectivele tratamentului chirurgical se numr urmtoarele:- mbuntirea funcionalitii


27/30

27

- reducerea deformrii

-prevenirea recurenelor.

Indicaiile interveniei chirurgicale n cazul bolii Dupuytren trebuie atent

luate n considerare i evaluarea patologiilor asociate este necesar a fi minuios

realizat, n vederea respectrii strii de sntate a pacientului, conform

principiului primum non nocere. Astfel, se consider indicaii urmtoarele

situaii clinice:

- Contractura de flexie a articulaiei metacarpofalangiene (MP) de 30 sau

mai mult;

- Contractura de flexie a articulaiei interfalangiene proximale (AIFP)

indiferent de grad;

- Compromiterea neurovascular n boala Dupuytren;

- Implicarea secundar a structurilor periarticulare

Tipuri de intervenii chirurgicale

Tehnicile chirurgicale pentru boala Dupuytren sunt urmtoarele:

fasciotomie inchis sau deschis; fasciectomie palmar regional sau limitat;

fasciectomie extins sau total.

Fasciotomia. Fasciotomia nchis sau deschis este folosit cu succes n

cazul contracturilor de flexie AMF. Procedeul se face n anestezie loco-regional.

Recuperarea este rapid, iar rata recurenelor este mare.

Aponeurectomia segmental descris de Moermans este un procedeu ntre

fasciotomia simpl i fasciotomia limitat. Segmente de 1 cm lungime de fascie

sunt excizate prin incizii n form de C. Rata recurenelor prin aceast tehnic este

comparabil cu alte tehnici. Aceast tehnic se poate face n ambulator, i nanestezie local sau regional de tip plex brahial pentru un mai bun confort

operator i al pacientului,ca i cele descrise mai sus.

O variant mai recent estefasciotomia percutan, adoptat de un grup de

reumatologi francezi i repopularizat de Foucher i ali chirurgi din Euopa. Acest

procedeu minim invaziv se poate efectua n cabinet sub anestezie loco-regional.

Implic multiple locuri de punctur cu acul i secionarea corzii cu ajutorul

suprafeei n poziie oblic a acului.


28/30

28

Fasciectomie regional palmar.Este procedeul cel mai folosit n boala

Dupuytren. n cazul fasciectomiei palmare regionale sau limitate se excizeaz

numai prile afectate ale aponevrozei fasciale superficiale, de ex. la nivelul

palmei, corzilor pretendinoase i a ligamentelor Natatory implicate; la nivelul

degetelor, numai structurile vizibil afectate. Dei n evoluia bolii pot aprea

recurene, tehnica d rezultate bune si cu o rat sczut a recurenelor.

Fasciectomia radical sau total.Acest procedeu a fost imaginat pentru a

vindeca boala Dupuytren, prin eliminarea complet a aponevrozei palmare i a

ligamentelor Natatory, plecnd de la prezumia c nodulii nu se mai pot forma

dac nu mai exist fascie palmar.

Dermofasciectomia este utilizat n caz de recuren, mai ales la degete.

Fascia afectat i pielea de deasupra se excizeaz complet i pentru nchiderea

plgii se folosete gref de piele n toat grosimea.

Grefa de piele. Se practic n cazul n care excizia pielii i a fasciei las o

plag ce trebuie acoperit. n general, se prefer grefa de piele n toat grosimea,

i nu grefa depiele liber despicat. Zona donatoare poate fi faa intern a braului

sau extremitatea distal a acestuia.

Lambourile. Lambourile locale pentru acoperirea plgii sunt folosite rar:

Lamboul Jacobsen, un lambou local n form de L sau transferul microvascular

liber a unui lambou perforator pe arter scapular circumflex.

Corecia contracturii articulaiei IFP.Corecia contracturii articulaiei IFP

este o problem tehnic dificil. Dac nu se obine o extensie complet prin

fasciectomie digital, se recurge la terapie postoperatorie i imobilizare cu atele.


29/30

29

Dac situaia nu se rezolv, se poate apela la capsulotomia articulaiei. Amputaia

este necesar rar cnd sunt implicate degetele.

II.8.3. Managementul postoperator

ngrijirea postoperatorie a plgii se face prin pansament local adecvat,

imobilizare cu atele adecvate, i elevarea minii. n acest fel, se reduce apariia

complicaiilor de tipul hematomului i de asemenea se reduce edemul i

anchilozarea.

Deoarece multe cazuri se opereaz n ambulator, o urmrire atent imediat

dup intervenie este absolut necesar. Se incurajeaz mobilizarea precoce. Unii

chirurgi folosesc extensia static n cazul unor contracturi mai rezistente.

Pacientul este ncurajat s nceap s foloseascmna n activitile curente i s

efectueze micri pasive viguroase.

O reantrenare a minii revine kinetoterapeutului la o perioad variabil de

timp postoperator, n funcie de evoluia individual a pacienilor.

II.9. Complicaii

n general, rata raportat a complicaiilor se apropie de 20%. Intervenia

chirurgical, ct i patologia n sine nu supun pacientul la riscuri majore.

Complicaiile precoce:

- Hematomul

- Pierderea lamboului de piele

- Infecia

- Lezarea nervului sau arterei digitale.Msurile preventive constau n izolarea i disecia atent a pachetului

vasculonervos cu folosirea unei lupe magnificatoare.

Complicaii tardive:

- Pierderea capacitii de flexie: este cea mai comun complicaie. n

perioada imediat postoperatorie se recomand exerciii de flexie activ.

- Distrofia reflex simpatic sau sindromul dureros cronic regional.Tratamentul const n tratarea durerii, uneori cu blocarea ganglionilor simpatici.


30/30

- Cicatrici hipertrofice: se pot evita prin plasarea atent a inciziilor pielii.

- Chiste de incluziune: apar lng cicatrice i constau n esut dermal prins

n esut subcutanat. Se poate preveni prin inchiderea atent a buzelor plgii.

- Recurena: recurena local a bolii i recurena deformrii de flexie cu

extensia bolii. Recurena apare mai des la pacieni tineri, cu istoric familial. Rata

de recuren n acestcaz poate fi ntre 26-80%. La pacienii n vrst apare mai

rar.

Documents

Licenta Alina