Libro Manual Para Terapeutas

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Abordaje Psicolgico para el Abordaje Psicolgico para el Sndrome del IIntestino IIrritable (SII) Sndrome del ntestino rritable (SI Manual de Tratamiento Manual de TratamientoIIndice ndice Parte 1 Perspectiva Mdica a rte Par 1 Perspectiva MdicaCaptulo 1 a ptulo 1 CapPerfil del cuadro i Perfil del cuadro

Introduccin Definicin El sistema Digestivo Epidemiologa La evolucin del SII Fisiopatologa Bibliografa

Captulo 2 a ptulo 2 CapDescripcin de llos principales sntomas i pales sntomas Descripcin de os principDolor Hinchazn o Distensin Abdominal Sntomas relacionados con la Defecacin Diarreas Estreimiento La importancia de la Dieta y el Acto de Comer Algunas Recomendaciones Dietticas Medicacin1

Bibliografa

Parte 2 Perspectiiva Psicolgica t gica Parte 2 Perspectiva PsicolgCaptulo 3 a ptulo 3 CapIIntroduccin a llos Conceptos Psicolgicos relacionados con ntr oduccin a os Conceptos Psicolgicos relacionados con el SII el SII

Introduccin Modelo Bio-Psico-Social Conceptos fundamentales para entender el cuadro Factores Gentico-predisponentes Relaciones con temprana y primera infancia Factores desencadenantes Episodios infecciosos y Situaciones Estresantes Mecanismos Patofisiolgicos que demuestran la interaccin entre aspectos biolgicos y psicolgicos Bibliografa

Captullo 4 u Captulo 4Fundamentacin Epistemolgica n damentacin Epistemolgica FundIntroduccin Terapia Cognitiva Pilares del Tratamiento Bibliografa

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Captullo 5 u Captulo 5Protocolo de lla Primera Entrevista Protocolo de a Primera Entrevista

Introduccin Anamnesis de la Primera Entrevista Casos Clnicos para su anlisis Un Caso Clnico para ilustrar la aplicacin del protocolo Bibliografa

Captulo 6 Captulo 6Pilares del ttratamiento Pilares del ratamiento

Psicoeducacin Reestructuracin Cognitiva Distorsiones cognitivas Los registros Diarios Columna de Sntomas Columna de Situaciones Columna de Emociones Columna de Pensamientos Modalidad Cognitiva Estndar Modalidad Conductual Emociones y Sentimientos Construcciones- Creencias Bibliografa

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Temas recurrentes en el paciente con SII: Ansiedad, Clera, i ente con SII: Ansiedad, Clera, Temas recurrentes en el pacie Vergenza, Control r genza, Control Verg

Captullo 7 u Captulo 7

Introduccin Principales emociones en el SII Ansiedad Clera Vergenza Control

Bibliografa

Captulo 8 l Captulo 8El dolor- Tcnicas de entrenamiento para reducirlo El dolor- Tcnicas de entrenamiento para reducirloIntroduccin El dolor, sus principales caractersticas El tratamiento del dolor. Tcnicas de entrenamiento para reducirlo El entrenamiento en relajacin Bibliografa

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Terapia Grupal- Gua de Sesiones Terapia Grupal- Gua de Sesiones

Captulo 9 l Captulo 9

Introduccin Tratamiento multicomponente Gua de Sesiones Apndice Glosario Bibliografa

Captulo 10 tulo 10 CaptA Modo de Cierre d A Modo de CierreA Modo de Cierre Eficacia de los tratamientos Beneficios de la Terapia Psicolgica Bibliografa General

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Prlogo IAcudi una mujer al palacio del Rey Salomn alegando que el hijo que llevaba en los brazos era suyo. Otra mujer la acompaaba, y defenda vehementemente que ella era la madre de la criatura y que la otra mujer menta. El Sabio Salomn tom una decisin prudente y acertada como corresponda a su conocimiento y experiencia: que partiesen al nio en dos y cada una de las mujeres se llevase la mitad; de esta forma se conocera quin era la verdadera madre. Oh!! Errores del destino, aberraciones histricas y fallos de la memoria! El nio tena sndrome del intestino irritable, una de las supuestas madres era mdica, y la otra psicloga. Naturalmente partieron al nio en dos y ante la mirada atnita del Rey Salomn se llevaron a casa cada una de las partes ensangrentadas. Dividir mente y cuerpo, espritu y fsico, cerebro e intestino es como partir a un nio por la mitad y pretender que viva (o an ms: que mejore). Los trastornos funcionales digestivos, y en especial el Sndrome del Intestino Irritable (SII), son un perfecto ejemplo de la necedad cientfica que nos ha gobernado durante dcadas. Las distintas escuelas se han peleado por defender teoras imperfectas e incompletas que en muchas ocasiones olvidaban las verdaderas molestias del paciente. Yo soy organicista, yo soy psicoanaltico, yo soy biopatolgico, ... YO SOY DE LOS QUE QUIERE AYUDAR AL PACIENTE! El SII supone un problema clnico para los mdicos por diversos motivos. En primer lugar, no se acompaa de signos morfolgicos, macroscpicos ni microscpicos, que ayuden a su identificacin. De hecho, los anlisis de laboratorio, las pruebas de imagen y los estudios histolgicos slo (slo!) sirven para excluir la existencia de lesiones orgnicas. En segundo lugar, el SII es de una enorme heterogeneidad sintomatolgica. El diagnstico de SII se aplica igualmente para un paciente que tiene diarrea, para otro que aqueja constipacin, o para un tercero que tenga pocas con constipacin y pocas con diarrea. Los tres sern diagnosticados de SII aunque, en muchas ocasiones, no hay nada que se parezca menos a un SII que otro SII. Por ltimo, el tratamiento de estos pacientes resulta complejo sin que haya ningn tratamiento farmacolgico que sea verdaderamente eficaz. En este libro las licenciadas Silvia Bernstein de Gutman y Cristina Sfoggia abordan de manera completa, eficaz y amena el Tratamiento psicolgico del Sndrome del Intestino Irritable sin olvidar los aspectos fisiopatolgicos, dietticos o farmacolgicos. Nos brindan una visin holstica del Sndrome y nos aproximan al paciente y no slo a la enfermedad. Es un libro escrito desde la experiencia profunda de quienes se dedican a tratar a estos pacientes y a acompaarles por el camino de la vida. Este manual es un instrumento de enorme utilidad para todos aquellos que tratan a pacientes con SII, ya sean mdicos o psiclogos. Se explica paso a paso a los terapeutas como abordar los aspectos psicolgicos del Sndrome a travs de la psicoeducacin y la reestructuracin cognitiva. Nos ayudan a conocer sus molestias, sus vivencias, sus miedos y sus expectativas, y a como ensearles a vivir con este padecimiento crnico que no mata pero puede hacer la vida insoportable. Dr. Fermn Mearin Director del Instituto de Trastornos Funcionales y Mototes Digestivos Centro Mdico Teknon Barcelona, Espaa 6

Prlogo IIEl mdico termina de completar la historia clnica, revisa a su paciente, lee los anlisis complementarios, y finalmente con una amplia sonrisa comunica al paciente: qudese tranquilo, de esto no se va a morir. El paciente que viene de una larga peregrinacin mdica, abrumado por una variada y molesta sintomatologa, no sabe si alegrarse o deprimirse por la cruz que aparentemente seguir llevando a lo largo de su vida. Esta es la situacin de muchas personas que sufren el denominado SII, siglas del sndrome de irritabilidad intestinal, del cual no se sabe a ciencia cierta su etiologa ni tampoco el remedio que garantice una solucin, pero que afecta a un importante porcentaje de la poblacin mundial. No lleva a la muerte pero afecta la calidad de vida, dado que el tipo de sntomas que vienen y van lleva a las personas a un estado de angustia importante. Muchos buscan informacin y no es fcil encontrarla, todos buscan solucin definitiva y se encuentran con expectativas frustradas. Cuando estos pacientes llegan a profesionales psi, estos carecen en la mayor parte de los casos de una actualizacin que les permita sentirse idneos para tratarlos. Las Licenciadas Gutman y Sfoggia tratan de dar respuesta a los interrogantes que plantea el sndrome, a la desesperacin de la gente que la sufre, y sobre todo ayuda a los profesionales que se enfrentan con estos pacientes. A travs de un desarrollo sistemtico de la problemtica, con un estilo narrativo claro y accesible, con un enfoque bio-psico-social, y con una actualizacin de teoras y tcnicas psicoteraputicas apropiadas, nos van llevando a una profundizacin del tema y a la adquisicin de formas de afrontamiento frente a un cuadro tan complejo. Las autoras no prometen una teraputica milagrosa, pero ofrecen suficiente informacin, material clnico y su sntesis personal a travs de la experiencia integradora. Cabe destacar la importancia de la inclusin de los aportes cognitivos en psicoterapia, y el entrenamiento de los terapeutas en los mismos para realizar un trabajo altamente calificado. El presente texto constituye una herramienta valiosa para profesionales interesados en el tema que encontraran una orientacin adecuada acerca del tipo de tratamiento mas adecuado para estos pacientes-peregrinos que buscan no sobrevivir sino VIVIR MEJOR. SARA BARINGOLTZ DIRECTORA CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA BS. AS.

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Presentacin General ________________________________________________Hace ya unos cuntos aos nosotras las autoras del presente libro, la Lic. Silvia Bernstein de Gutman y la Lic. Cristina Sfoggia, nos hallamos atendiendo a pacientes que padecen del llamado Colon Irritable como se lo denomina en su acepcin ms moderna. En la actualidad se sabe que adems del colon, estn afectadas otras estructuras, de all que utilizaremos este ltimo nombre de SII. La intencin del presente texto es transmitir al profesional tanto mdico como psiclogointeresado en el abordaje psicolgico de la pacientela que lo padece, toda nuestra sntesis lograda hasta el presente. Pretendemos que as pueda contar con un conocimiento ms acabado acerca del cuadro y del paciente portador del mismo: cmo ste se presenta, y qu herramientas psicolgicas pueden resultar tiles para su tratamiento. La motivacin para su confeccin deviene de la asidua comunicacin con colegas cibernautas del habla hispana ( de la comunidad ibero-americana) , que tras entrar en la pgina web de la Lic. Gutman http://colonirritable.com.ar, se han mostrado interesados en acceder a la informacin y comunicacin que a travs de este libro nos interesa lograr. Un puntapi inicial lo ha brindado el Dr. Guillem Feixas, director del Centro de Terapia Cognitiva de Barcelona, quin tras organizar un curso en la Universidad de Blanquerna, (Febrero del 2001) consider propicio y vlida la efectividad de este instrumento. Hemos observado que los pacientes que sufren el Sndrome de Intestino Irritable (SII) se encuentran desesperados en la bsqueda de una ansiada solucin. Si bien por la ndole de la afeccin, no podemos prometerle hasta el presente una definitiva cura, s sabemos que desde nuestro quehacer psicolgico nos incumbe acompaarlo brindndole la mejor atencin, transmitindole herramientas y recursos para que el enfermo pueda aprender a manejar lo mejor posible su disfuncin.

sorprendente el hecho que este desorden tan expandido entre la poblacin, haya atrado tan poca atencin desde el mbito psicolgico, tanto en el quehacer clnico, como desde la investigacin cientfica.Consideramos que los psicoterapeutas tienen mucho conocimiento y experiencia, que puede ser agudizada al conocer la profundidad fisiopatolgica del cuadro, as como el modelo que presentaremos. De esta forma, seguramente podrn ayudar ms eficientemente a este perfil de pacientes.

Tal como seala Edward B. Blanchard de la Universidad de Albany, N.Y; resulta

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En la franja de pacientes que consultan por padecer este sndrome podemos encontrar una gran dosis de conflictos psicolgicos, los cuales necesitan de buenas intervenciones psicoteraputicas. Paralelamente, los mdicos gastroenterlogos podrn sentirse aliviados al contar con la posibilidad de derivar sus pacientes a los psiclogos, ya que tienen recursos limitados en el tratamiento farmacolgico. Sabemos que muchos de estos profesionales de la medicina necesitan incorporar recursos desde la Psicologa que puedan ampliar y optimizar su relacin con el paciente que muchas veces plantea un desafo significativo. El presente libro comprende dos amplias secciones, en la primera seccin hemos desarrollado la problemtica desde la perspectiva mdica, presentaremos la definicin del sndrome, sus principales sntomas y los secundarios. Estudiaremos cmo se da la evolucin, la epidemiologa, la fisiopatologa, cul es la importancia de la dieta y el acto de comer. Tambin introduciremos algunas recomendaciones dietticas y por ltimo trabajaremos el tema de la medicacin. En la segunda seccin denominada Perspectiva Psicolgica encontrar el modelo BioPsico-Social, la terapia cognitiva con los pilares bsicos del tratamiento, las caractersticas del protocolo para la primera entrevista, se analizarn los temas recurrentes en los pacientes con SII, presentaremos las tcnicas aplicadas para reducir el dolor y las caractersticas de la terapia grupal. La ltima unidad consiste en una sntesis de la efectividad de los tratamientos comprobada hasta el presente.

A lo largo del libro encontrar una amplia existencia de testimonios de pacientes que enriquecen e ilustran los contenidos de las distintos captulos.A continuacin se presentan los Currculum Vitae de las autoras del curso: Silvia Bernstein de Gutman, Lic. en Psicologa Clnica (Universidad de Belgrano, Argentina 1979) Realiz distintos posgrados de formacin dentro de las escuelas Psicoanaltica, Junguiana, PNL, Gestaltica, Sistmica, Bioenergetica, Transpersonal y Cognitiva-Conductual. Se ha especializado en el rea de Patologa Funcional Digestiva, sintetizando un modelo de Psicoterapia Estratgica Breve para el abordaje de dichos trastornos. Es autora del libro "Cmo Convivir con un Colon Irritable"- Una gua para pasar de la desesperanza a la autoasistencia. Cristina Sfoggia, Lic. en Psicologa (Universidad de Buenos Aires, Argentina 1990) Ha realizado estudios de posgrado en Psicoterapias breves, en Psicoterapia Sistmica y en Psicoterapia Cognitiva. Se desempea en la prctica privada en atencin a nios y adolescentes. En los ltimos aos se ha especializado en el tratamiento de pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales.

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PARTE 1 PERSPECTIVA MEDICA

CAPITULO 1

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IntroduccinPodemos definir el SII como una alteracin funcional crnica del sistema digestivo. Quienes lo padecen sufren dolores abdominales relacionados con cambios en los hbitos intestinales: diarreas, estreimiento, o muy frecuentemente, una alternancia entre ambas. Otras manifestaciones son la distensin abdominal muchas veces dolorosa, el exceso de gases o flatulencias y la presencia de borborigmos o ruidos intestinales. Esta constelacin de sntomas se presenta sin ninguna lesin estructural -no hay ningn rgano daado- que la justifique, por ello se la considera funcional. Hasta hoy se desconoce su etiologa. A pesar de las numerossimas investigaciones realizadas, especialmente en los ltimos veinte aos, no se ha logrado an una explicacin fisiopatolgica concluyente. No existen estudios o pruebas de laboratorio que permitan un diagnstico positivo, an cuando su determinacin clnica puede resultar sencilla para el mdico al considerar la historia del paciente, su sintomatologa y tras un claro diagnstico diferencial. Hasta el presente, tampoco existe una medicacin realmente efectiva para el alivio de los sntomas.

El SII afecta a un elevadsimo nmero de personas. Se estima que 2 de cada 10 habitantes lo padecen en todo el mundo.Esta primera aproximacin nos da una idea de cmo se pueden sentir aquellos sujetos que sufren SII e indirectamente tambin los mdicos tratantes, al no poder dar respuestas a un cuadro que, si bien no pone en riesgo la vida del paciente, disminuye mucho la calidad de la misma. Ambos suelen sentirse frustrados, y no es raro que la relacin mdico-paciente se deteriore. Rescatamos de nuestros pacientes los siguientes extractos que ilustran el tema del deterioro de la calidad de vida y la escasez de respuesta de los mdicos hacia el sndrome. La verdad es que hace falta muchsima informacin en este tema porque algunos mdicos convencionales no la aportan, simplemente se limitan a decirte: tienes que acostumbrarte a vivir con tu colon, as como por los siglos de los siglos y claro esto no anima mucho al paciente Alicia 48 aos. Lo nico que pretendo con este e-mail es sincerarme con alguien y si me puedes dar algn consejo te estara muy agradecido, ya que muchas veces los mdicos no me dan muchas explicaciones. Jos 54 aos.

Es importante entender la actitud del paciente que carga con un trastorno crnico muy molesto y hasta por momentos invalidante, el cual no se ve, no se comprueba, pero que el paciente ineludiblemente siente, como nos narra Edgardo en su tratamiento:

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Tengo casi seis aos con este Karma encima yendo a millones de mdicos y realmente no he encontrado solucin. Me he gastado mucha plata en tratamientos intiles, he modificado mi dieta y le he puesto la mejor de las voluntades a mi sistema de vida, hasta me mud de pas para que tengas una idea, pero sigo igual, o mejor dicho cada da peor.... ...pero hace tres semanas a esta parte, creo que como consecuencia de unos meses de muchsimo stress, trabajo y emociones, mi colon se ha resentido. He vuelto a ir al mdico y el diagnstico inicial es el mismo, solo me ha cambiado la medicacin pues en esta ocasin tengo muchsimos gases, adems diarreas alternas, igual me levanto por la maana con diarrea. Me han indicado medicacin, entre ella unos ansiolticos muy suaves. La cuestin es que le pego muchas vueltas a la cabeza y me deprimo un poco, ya que cuando ya llevas varios das con una mejora aparente, al da siguiente te levantas fatal. Edgardo, 24 aos.

En resumen, no se sabe la causa ni tampoco el remedio y por su condicin crnica, tal como nos refieren los pacientes los sntomas van y vienen.

Nos hallamos frente a un cuadro complejo absolutamente descripto y determinado. Para su mejor comprensin es fundamental tomar en cuenta e integrar diversas variables. Consideraremos, entonces, tanto los factores biolgicos, como los factores psicolgicos y sociales en juego, es decir: los distintos estresores o desencadenantes, la calidad de la contencin familiar, la relacin con el mdico, etc. Los modelos actuales de Salud y Enfermedad toman en cuenta los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales permitiendo comprender el interjuego de todas estas variables para un abordaje ms eficaz e integrado.

El Sndrome del Intestino Irritable

Definicin

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El SII es un trastorno funcional caracterizado por dolor abdominal asociado a cambios en la defecacin, referidos a la frecuencia y/o consistencia de las heces. -podrn tener una tendencia hacia la diarrea Los cambios en los hbitos intestinales -hacia la estreimiento -pueden presentar una alternancia entre ambas

Otros sntomas presentes en grado variable son: Distensin abdominal Borborigmos Sensacin de evacuacin incompleta Presencia de moco en las heces Es decir que este sndrome se caracteriza por la siguiente trada de signos y sntomas.

Trada del sndromeAusencia de cambios estructurales

Dolor abdominal

Habitos intestinales alterados

Se habla de un trastorno funcional dado que no existen alteraciones estructurales ni bioqumicas que justifiquen la presencia de los sntomas.

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Dentro de los llamados desrdenes intestinales funcionales existen otras tres patologas que es preciso diferenciar del SII: 1. Distensin abdominal: el paciente referir un abdomen hinchado pero no tendr dolor. 2. Diarrea funcional: la diferenciacin se realiza por la inexistencia del dolor. 3. Estreimiento funcional: la diferenciacin se hace tambin por la inexistencia del dolor. En cambio, en el cuadro de SII el paciente referir dolor abdominal que est en estrecha relacin con cambios en el ritmo evacuatorio, esto es, presencia de diarreas (como modalidad predominante), de estreimiento (como predominante) o bien, con una clara alternancia y fluctuacin entre ambas. En el siguiente cuadro se destacan los sntomas predominantes del SII:

Sntoma Predominante

estreimiento

diarrea

dolor/gas hinchazn

Actualmente, los mdicos utilizan como gua para el diagnstico del trastorno los llamados Criterios de Roma II, establecidos por consenso entre los integrantes de un grupo internacional de especialistas reunidos en dicha ciudad en los aos 1990, 1991 y 1998 para estudiar y unificar criterios sobre los Trastornos Gastrointestinales Funcionales.

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C r i t e r i o s d e R o m a I I

Dolor o malestar abdominal presente durante 12 semanas o ms -no necesariamente consecutivas - en los 12 ltimos meses. El dolor se asocia con al menos dos de las siguientes caractersticas: -Mejora con la defecacin -Cambio en la frecuencia de las defecaciones -Cambio en la forma de las heces Uno o ms de los siguientes sntomas se hallan presentes en, al menos, una cuarta parte de las ocasiones o das -refuerzan el diagnstico pero no son excluyentes-: Frecuencia anormal de defecaciones: ms de tres por da o menos de tres por semana. Forma anormal de las heces (duras/caprinas o sueltas /acuosas). Ritmo de defecacin anormal (urgencia o sensacin de evacuacin incompleta). Eliminacin de mucosidad. Hinchazn o sensacin de distensin abdominal.

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Adems suelen presentarse alguno de los siguientes sntomas secundarios como frecuentes en los pacientes que padecen SII.

Digestivos Acidez Nuseas Mal aliento Prdida de apetito Regurgitacin cida Dificultad para tragar Borborigmos Vmitos ocasionales

Urinarios

Frecuente necesidad de orinar

Sexuales Disminucin del deseo sexual Disfunciones y dolor en el acto sexual Perodos menstruales dolorosos

Emocionales Cansancio y fatiga Ansiedad Irritacin Falta de concentracin Depresin

Otros Dolores lumbares y articulares Dificultades con el sueo Migraas Fibromialgia (dolor funcional de msculos y tendones)

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El Sistema DigestivoEl conocimiento del aparato digestivo y su funcionamiento es necesario para el terapeuta y suele ser de mucha utilidad tambin para el paciente, al permitirle una mejor comprensin de lo que le est pasando. Es nuestro inters ahora realizar una breve descripcin sobre su constitucin y funcionamiento1. Todo nuestro sistema digestivo puede ser entendido como un gran tubo transportador que se extiende desde la boca hasta el recto. La funcin de la digestin es reducir y disolver los alimentos ingeridos para que puedan ser incorporados a las clulas. En ella intervienen procesos mecnicos -que principalmente deshacen y movilizan los alimentos- y qumicos -que degradan y modifican las molculas para permitir su absorcin-. La digestin comienza en la boca donde los dientes trituran los alimentos. La saliva, adems de humedecerlos, contiene una enzima llamada amilasa que inicia la degradacin de almidones y grasas. Al tragar, el bolo alimenticio formado en la boca es empujado hacia el esfago. Mediante contracciones musculares, ste lo conduce al estmago. La funcin del estomago es almacenar, mezclar y desmenuzar el alimento. Esto se realiza mediante la accin de potentes movimientos musculares peristlticos y de amasamiento. Adems aqu se agrega el jugo gstrico segregado por las clulas de la pared estomacal. El jugo gstrico contiene: una enzima llamada pepsina que interviene en la degradacin de las protenas; cido clorhdrico, cuya funcin es eliminar bacterias y una gran cantidad de agua. El contenido estomacal adquiere una consistencia de papilla semilquida y cida llamada quimo. Dos o tres horas despus de haber comido, todo el quimo ya ha sido desplazado hacia el intestino delgado. En el intestino delgado se realiza el fundamental proceso de absorcin de todos los nutrientes esenciales hacia la corriente sangunea. Para ello, las molculas del alimento1

Biologa Helena Curtis y N. Sue Barnes.

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deben ser reducidas y degradadas an ms, porque tienen que atravesar las paredes intestinales para ser captadas por los capilares sanguneos. En el intestino se producen dos tipos de movimientos: los movimientos peristlticos, que facilitan el avance de los alimentos, actuando como ondas que los empujan. Y los de segmentacin rtmica que continan mezclndolos y desmenuzndolos. Adems, otros rganos y sus productos intervienen en esta etapa. El hgado produce el jugo biliar que se almacena en la vescula para ser volcado en el duodeno (primera porcin del intestino), cuando se necesita. Su funcin es disolver las grasas. El pncreas produce enzimas pancreticas que son altamente alcalinas y tienen la funcin de neutralizar el cido clorhdrico del estmago, as como degradar protenas, carbohidratos y lpidos. El intestino delgado tiene tres partes. El duodeno es la primera de ellas de la que acabamos de hablar. El yeyuno es la segunda, donde se produce la absorcin de grasas, almidones y protenas degradadas. El ileum, la ltima, se ocupa de absorber calcio, vitaminas y minerales. Aproximadamente despus de cuatro horas y media, cuando la digestin y la absorcin han terminado, los materiales que quedan en el intestino delgado pasan al intestino grueso o colon. La principal funcin del colon es extraer el agua y las sales del material de deshecho, as como compactarlo para que pueda ser eliminado. El material se mueve ms lentamente atravesando el colon ascendente, transverso y descendente. Una o dos veces al da la materia fecal es empujada hacia la porcin ms baja del colon o colon sigmoideo, presionando el recto y generando la necesidad de defecar.

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EpidemiologaEl SII es el ms frecuente de los Trastornos Gastro- Intestinales. Las estadsticas indican que entre un 10 a un 20 % de la poblacin mundial padece sntomas de SII en algn momento de sus vidas. Dentro de esta franja, alrededor de un tercio busca atencin mdica. Este es un dato importante para nuestro abordaje porque se han encontrado ciertas caractersticas psico-sociales en comn entre aquellos que s lo hacen: niveles ms altos de ansiedad y/o depresin, mayor tendencia a la somatizacin manifiesta en una historia de frecuentes consultas a diferentes especialistas por diferentes sintomatologas, falta de recursos para el afrontamiento de situaciones vitales y falta de una red social y/o familiar continente. La proporcin entre mujeres y hombres parece depender de factores culturales. En las sociedades occidentales la refieren 2 mujeres por cada hombre, aumentando de 3 a 1 entre quienes consultan al mdico general, y de 4 a 1 entre quienes llegan al especialista gastroenterlogo. Pero en otros lugares del mundo, como India o Sri Lanka, la relacin se invierte al ser el gnero masculino el que ms acceso tiene a la consulta. En el plano socio-econmico, las estadsticas indican que la clase media consulta ms que la clase baja.

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El SII implica altos costos econmicos, tanto de ndole: Directa: multiplicidad de consultas mdicas denominadas doctor shopping. Indirecta: ausentismo laboral con grandes prdidas econmicas.

o

o

Hasta el presente, no se ha demostrado que sea una enfermedad heredada genticamente, pero s se ve que entre las madres que son consultadoras hay mayor porcentaje de hijos que son, a su vez, consultadores. Como se ve, esta es una enfermedad que se toma con mucha liviandad porque no es de pronstico riesgoso, pero las limitaciones que implica individual y socialmente son altas. El siguiente cuadro sintetiza las caractersticas de la epidemiologa y Sndrome: la evolucin del

Epidemiologa2 de cada 10 habitantes 3 veces mayor en mujeres que en hombres 2nda causa de ausentismo despus del resfriado comn Es crnico. No es mortal. No es quirrgico No conduce al cncerSilvia Gutman

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La Evolucin del SIIEs una enfermedad crnica que cursa con exacerbaciones y remisiones a lo largo de toda la vida. La edad en que ms frecuentemente comienza es entre los 30 y los 50 aos. Su prevalencia decrece hacia edades avanzadas y raramente se cura. No es una enfermedad mortal, ni suele traer otras complicaciones orgnicas. El carcter crnico del trastorno as como, obviamente, la inexistencia de un tratamiento exitoso en la actualidad, sealan la necesidad de implementar tratamientos a largo plazo que atiendan, especialmente, a la interrelacin entre las necesidades fsicas y afectivas de estos pacientes, para ayudarlos en su adaptacin. El siguiente prrafo seleccionado de las entrevistas con una paciente de 28 aos le permitir observar la evolucin del SII:

Hace diez aos que me diagnosticaron colon irritable. De ah empez mi peregrinar de mdico en mdico, hasta curanderos y videntes, sin resultado alguno. Me decan:- es una enfermedad benigna, por eso no se investiga . Hace cuatro meses que estoy en tratamiento, gracias a que en Internet encontr la pgina de la especialista en SII 1. Fui perdiendo el miedo al dolor, al conocer bien esta disfuncin que nadie me haba explicado, todos los mdicos se cruzaban de brazos. Mis salidas eran ir acompaada de un necesser con una inyeccin de Buscapina. Hoy me acompaa un stereo con los cassetes de relajacin. Con el tratamiento acepte que tengo esta disfuncin y que puede ser llevadera.

Es importante que el paciente conozca y pueda aceptar su diagnstico. Muchas veces, malos diagnsticos, traen aparejadas cirugas innecesarias, especialmente dentro del gnero femenino (histerectomas).

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FisiopatologaLos mecanismos que actan en la produccin de los sntomas del SII son, en gran parte, desconocidos actualmente. Pero es claro que no se trata de un nico mecanismo sino de la sumatoria e interrelacin entre varios. El foco de la atencin ha ido variando a lo largo del tiempo de los aspectos motores a los sensoriales y actualmente a los neurofisiolgicos conectados con factores infecciosos y/o inflamatorios. De ah que se hayan desarrollado diferentes marcos tericos que sustentan la prctica de cada etapa y que presentamos a continuacin. Teora Nutricional: A principios de los aos 60 se segua este tipo de teora responsabilizando a la dieta como causal del cuadro. Teora Motora: Luego, el inters se centr en los espasmos y se denomin al problema colon espasmdico. Una respuesta motora exagerada se observa en muchos pacientes en relacin con la comida, el stress y otros estmulos. Sin embargo en otros casos resultaba difcil unir el evento fisiolgico de la contraccin con la aparicin del sntoma. As, cuando los radilogos practicaban un colon por enema en el momento de la contraccin, algunos pacientes no registraban dolor. Se evidenci que el aspecto motor solamente no permita explicar sntomas como el dolor crnico. Teora de la Hiperalgesia visceral: A partir de la dcada del 80 se pas a manejar la hiptesis de una mayor sensibilidad visceral, llamada hiperalgesia. Algunos estudios muestran un descenso del umbral doloroso visceral, as como un rea central de representacin cerebral

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somtica ms amplia, que llevaron a la idea de la hipersensibilidad visceral, la que a su vez promovera la hiperreactividad motora. Teora de la desregulacin entre el SNC y el SN Entrico: Una explicacin ms integrada la ofrece la hiptesis de una falla en la regulacin entre el SNC y el SN Entrico, lo que se conoce como el eje Cerebro-Intestino, o la conexin Cerebro-Intestinal.

El SNE constituye un verdadero cerebro abdominal, poblado de infinidad de fibras nerviosas y de neurotransmisores; conectados con el SNC. Las alteraciones encontradas en el funcionamiento de los nervios viscerales aferentes y en el procesamiento central de la informacin podran explicar mayor cantidad de sntomas.

Se sabe tambin que la inflamacin juega un papel en la fisiopatologa. Un tercio de los pacientes con SII refieren su inicio despus de una gastroenteritis aguda, pero en estos casos, a su vez, hay una mayor correlacin con episodios vitales estresantes y caractersticas hipocondracas de personalidad.

En sntesis, el SNC y el SNE, interactan entre s, y con los estmulos internos y los viscero-sensoriales, lo cual a su vez, acta modulando la motilidad, la secrecin, la inflamacin, y el flujo vascular del tubo digestivo. Sin embargo, los sntomas no dependen slo de esta modulacin de los efectores, sino que en gran parte dependen de la modulacin viscero-sensorial y de la interpretacin de estos estmulos.

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EtiologaAn no se conoce bien Hipersensibilidad en el colon (distorsin perceptual) Motilidad colnica alterada Interaccin desordenada entre el intestino y el cerebroSilvia Gutman

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Bibliografa ARNORLD BERSTAD; Todays therapy of functional gastrointestinal disorders Does it help? B D NALIBOFF, J MUNAKATA, S FULLERTON, R H GRACELY, A KODNER, F HARRAF, E A MAYER; Evidence for two distinct perceptual alterations in irritable bowel syndrome. L A HOUGHTON , P J WHORWELL; Opening the doors of perception in the irritable bowel syndrome. ROGER JONES, SUSAN LYDEARD; Irritable bowel syndrome in the general population. R JONES; IBS: prime problem in primary care. W G THOMPSON, K W HEATON, G T SMYTH, C SMYTH; Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. P J WHORWELL, M MCCALLUM, F H CREED AND C T ROBERTS; Non-colonic features of irritable bowel syndrome. AMERICAN GASTROENTEREOLOGICAL ASSOCIATION; American Gastroenterological Medical Position Statement: Irritable Bowel Syndrome. EMERAN A MAYER, LIN CHAN AND TONY LEMBO; Brain-gut Interactions: Implications for Newer Therapy. EMERAN A. MAYER, MD; Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders . CHRISTINE B DALTON AND DOUGLAS A DROSSMAN; Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. DROSSMAN, D.; M.D.A A biopsychosocial approach to IBS. North Carolina,1997. GERSHON, M. ; The second brain. New York, 1999. HEATON; Los trastornos gastrointestinales. Ediciones B, Gran Bretaa, 1999.

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Captulo 2

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DolorEn el SII el dolor es variable en cuanto a la intensidad y duracin. Desde una molestia permanente o un retortijn hasta un dolor insoportable, que puede llevar a una innecesaria ciruga, al confundrselo con un abdomen agudo. Lo que permite rastrear el origen intestinal del dolor es su relacin con la defecacin: en la mayora de los casos mejora despus de la misma (en pocas ocasiones empeora). La gran variabilidad del dolor en cuanto a carcter, localizacin e intensidad lo diferencian del dolor de origen orgnico, que tiende a ser ms estable y menos difuso. Puede desaparecer durante largos perodos (algo que no sucedera de tener origen orgnico) muchas veces coincidiendo con etapas de mayor relajacin, como las vacaciones. Tampoco es constante durante el da y la noche, en general desaparece con el sueo, es muy raro que el paciente despierte por dolor. Por ltimo es conveniente tambin diferenciarlo del Dolor Funcional Abdominal, un sndrome de dolor crnico de origen desconocido, que no se relaciona con las funciones intestinales. Dedicaremos una unidad a la difcil tarea de trabajar con el dolor desde el punto de vista psicolgico, pero queremos adelantar algunas recomendaciones prcticas surgidas de la experiencia: No dejar de lado toda la actividad, sino disminuir el ritmo de la misma. Realizar otras actividades placenteras que resulten distractivas. Utilizar tcnicas de imaginera como la desfocalizacin. Utilizar tcnicas de respiracin y relajacin. Colocar compresas de calor. Las medicaciones resultan efectivas en muchos de los casos, obviamente, deben ser manejadas por el mdico tratante.

A modo de orientacin debemos saber que: Si el dolor est relacionado con la ingesta de comida, estar indicado un frmaco anticolinrgico. Si el dolor es de tipo constante, puede ayudar la administracin de antidepresivos en dosis bajas.

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Hinchazn o Distensin AbdominalEs un sntoma muy habitual, pudiendo llegar a ser el principal y muy molesto. La distensin va aumentando durante el da, llevando a los pacientes a tener que aflojarse la ropa y desaparece a la maana. Es muy notoria para la persona, que se siente inflada y para los otros. Suele estar acompaado de ruidos llamados borborigmos, muy incmodos desde el punto de vista social. Un paciente lo describa como la sensacin de tener un lavarropas encendido.

Sntomas relacionados con la DefecacinJunto con el dolor, los sntomas relacionados con la defecacin son los que ms preocupan a los pacientes y adems sobre lo que ms les cuesta hablar. Es incmodo referirse a las heces y a la defecacin, no slo en situaciones sociales comunes, sino tambin frente al mdico. Veremos ms adelante que el sentimiento de vergenza est muy presente en las personas que sufren SII .

DiarreasCuando el peristaltismo intestinal se halla exacerbado, el paciente refiere urgencia para defecar y un aumento de la frecuencia de las deposiciones. La urgencia para defecar se define como prisa excesiva que lleva a la persona a, literalmente correr al bao y puede llegar hasta la incontinencia. Como es lgico, son sntomas muy molestos, que interfieren con el normal desenvolvimiento de la persona en otras reas, como lo social, laboral y familiar. Habitualmente se presentan por la maana, la hora de la prisa matinal. Psicolgicamente, producen sentimientos de prdida de control, debilidad y por supuesto vergenza. Secundariamente, pueden desarrollarse conductas fbicas. La persona comienza a evitar, en general, los lugares donde no tenga un bao cercano, pudiendo llegar hasta el aislamiento social. Los siguientes prrafos corresponden a un mensaje recibido va el correo electrnico de la Lic. Silvia Gutman, los mismos muestran cunto este sntoma puede afectar la calidad de vida.

Recuerdo con un sabor amargo la Navidad del 97, la cual la pase junto con mi madre enuna clnica atendida por mdicos de guardia. Ellos me dieron un medicamento para parar la diarrea. El ao nuevo lo pas en mi habitacin junto a mi novio escuchando como la gente sana se diverta. Viva con Suprasec en el bolso ya que las pastillas de carbn, as como entraban salan. Me hice anlisis de materia fecal, para ver si eran parsitos, pero me dio negativo. Baje mucho de peso, me senta dbil, muy frgil y con mucho fro. No quera salir de mi casa por miedo a que me agarrasen diarreas y me descompusiera afuera. Necesitaba estar cerca de mi bao, por cualquier urgencia... 28

EstreimientoEn la mayora de los casos, se trata de seudoestreimiento debido a la sensacin de evacuacin incompleta y/o a la necesidad no productiva de defecar. Es frecuente que verbalice quiero y no puedo. Este es tambin un sntoma muy habitual y molesto. Psicolgicamente lleva a un estado de vigilancia o control permanente sobre el funcionamiento intestinal. As que los siguientes enunciados son frecuentes: Cunto hace que fui?, ...Hoy tendra que ir... La falta de regularidad en ciertas funciones corporales tpicamente genera preocupacin y se relaciona con ideas de enfermedad. Algunos consejos prcticos a tener en cuenta son: Aumentar la ingesta de fibra y agua. Mantener la regularidad en los horarios de las comidas. Respetar y reforzar por condicionamiento -reentrenar- el hbito intestinal, tomando el tiempo necesario. Practicar ejercicio regularmente.

La Importancia de la Dieta y el Acto de ComerPor razones lgicas, la preocupacin por la dieta es un tema central en las personas que sufren SII. Sin embargo, actualmente se sabe con absoluta certeza que: No es la comida la que provoca los sntomas y no hay una dieta especfica que los mejore.

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Aunque, tal como el simple sentido comn nos indica, ciertos alimentos pueden empeorarlos De modo que la regla ser:

Disminuir la ingesta de bebidas alcohlicas, caf, alimentos con alto contenido graso y condimentos. O evitarlos cuando se est en un perodo sintomtico.Durante el resto del tiempo la dieta debera ser normal, con las siguientes consideraciones: Diferentes personas son especialmente sensibles a diferentes alimentos. Es importante que el paciente conozca cuales son los que ms le afectan a l personalmente, para evitar su ingesta. Si el cuadro se presenta con predominancia de constipacin, es necesario incluir alimentos que contengan mucha fibra tales como verduras y frutas, o agregarla a travs de suplementos dietarios como Citrucel, Fibercon, Metamuci ly otros. Estos actan facilitando el pasaje de las heces, al hacerlas ms suaves y blandas. Es importante saber que si bien la fibra mejora la constipacin en muchos casos, esto no significa necesariamente disminucin del dolor. Por otra parte, puede aumentar los gases y por lo tanto la distensin. Su inclusin graduada debe ser supervisada por el mdico. Cuando predomina la distensin abdominal, se deben evitar ciertos vegetales como repollo, brcoli, coliflor, legumbres y ctricos. Algunas personas son particularmente sensibles al sorbitol, un endulzante artificial contenido en ciertos productos dietticos, as como al azcar de la fruta fructosa-, debiendo evitarlos. Muchos pacientes con SII tienen adems intolerancia a la lactosa -el azcar presente en los productos lcteos-, debiendo tambin evitarlos.

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- Por ltimo, no es recomendable disminuir la ingesta de alimentos indiscriminadamente o hacer una dieta demasiado restrictiva. Esta puede tener consecuencias negativas en el estado fsico general (adelgazamiento excesivo) y

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tambin psicolgicas, al generarse un factor ms de sufrimiento ante las exigencias de mantener una dieta estricta. Dada la variabilidad sintomtica del cuadro de un sujeto a otro, as como la habitual alternancia de los sntomas en el mismo sujeto, es deseable que cada paciente desarrolle un conocimiento de las respuestas de su propio organismo a los diferentes alimentos, que le permita regular la ingesta. En este sentido puede ser muy til pedirle que complete un Registro Diario de Alimentacin durante dos o tres semanas. Este mostrar con mayor objetividad la relacin entre comidas y sntomas.

Modelo de Registro Diario de Alimentacin DIA HORA COMIDA INGERIDA SINTOMAS

Severidad: (1 baja) (5 alta)

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Algunas Recomendaciones DietticasELIMINAR Derivados lcteos y caf. Gaseosas y Bebidas colas.Alimentos grasosos, fritos o condimentados.

DISMINUIR

Alcohol Ctricos Exceso de harinas y azcar Chocolate Condimentos fuertes

Verdura de hoja Legumbres

INGERIR Fibra Lquidos Alimentos en pequeas cantidades, varias veces al da

Respetar las Tolerancias de cada persona a otros AlimentosEn tanto psicoterapeutas, adems de relacionar la comida con los alimentos, nos interesar el espacio, la importancia y las circunstancias que envuelven al acto de comer. En este sentido podremos indagar si la persona come slo/a o si come acompaado/a. Si se sienta o picotea al paso, parado/a, si come mirando televisin, o leyendo el diario, revistas, o cualquier otra cosa. Tambin es importante indagar cmo mastica y cul es su estado anmico cuando come: Est ansioso?, Est aburrido?. Le resulta placentero comer? Come mucho? Qu hace despus de comer?Dedica un rato al descanso para posibilitar una mejor digestin? Un almuerzo o cena familiar no siempre es un oasis de tranquilidad, pero se debe poner todo el nfasis en intentarlo. Evitar discusiones, gritos, comentarios cidos o despectivos, ayudan a una digestin feliz. Si el almuerzo es en el trabajo, es absolutamente necesario tomarse un tiempo para concentrar la energa en el placer de la comida y alejarse de las preocupaciones.

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La comida eleva las endorfinas u hormonas del placer. La comida es ms que una necesidad fisiolgica. La comida implica tambin el grupo, la comunicacin, el descanso como interrupcin del trabajo el medio que rene a amigos y a la familia, o una salida amena . Es decir que la comida representa algo mucho ms importante que la mera supervivencia. Al reunirse con otros para comer, se aprenden hbitos, se dan y reciben opiniones sobre distintos temas, se generan comportamientos que se extienden a otros mbitos y situaciones y se desarrollan lazos emocionales con los que nos rodean.

MedicacinLa siguiente informacin tiene una funcin orientadora, a la vez que puede ayudar al terapeuta a comprender mejor el mundo del paciente hablando su lenguaje. Debe quedar claro que este es un tema para ser manejado, exclusivamente, por el mdico tratante. Atendiendo a la sintomatologa, las medicaciones usuales hoy en da son las siguientes:

SINTOMATOLOGIA PRINCIPALDOLOR

MEDICACIONES HABITUALESANTIESPASMDICOS ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (en dosis bajas) Preferentemente secundarios) AGENTES ANTINOCICEPTIVOS NORTRIPTILINA Y DESIPRAMINA (que no presentan efectos

VISCERALES (frmacos en desarrollo agonistas y antagonistas de la serotonina)

DIARREA

LOPERAMIDA (agente antidiarreico)

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DIFENOXILATO(agente antidiarreico) COLESTERAMINA biliares) ANTIBITICOS (en casos refractarios) (como neomicina, tetraciclina, por poco tiempo) FIBRAS (ya referidas en dieta) ESTREIMIENTO (reductor de cidos

Laxantes

osmticos, no

como

los -

carbohidratos

absorbibles

lactulosa y sorbitolla leche de magnesia el citrato de magnesio la solucin de polietilenglicolFinalmente las antraquinonas y sus derivados, laxantes fuertes, deberan quedar en ltimo trmino.

Bibliografa

AURORA GAVINO, ALICIA EVA LPEZ, UNIVERSIDAD DE MLAGA; Los comportamientos alimentarios en las etapas de la vida. Anuario de Psicologa 1999, vol. 30, n. 2 ,7-23 Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome. ERNEST H. FRIEDMAN; Neurobiology of Functional Bowel Disorders in Women with Dysmenorrhea. W. WHITEHEAD, B. ENGEL, M. SCHUSTER; Irritable Bowel Syndrome Phsyilogical and Psychological Differences Between Diarrhea-Prediminant and Constipation-Predominant Patients. W E WHITEHEAD, B T ENGEL AND M M SCHUSTER IRRITABLE BOWEL SYNDROME PHYSIOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL; Differences Between Diarrhea- Predominant and Constipation Predominant Patients. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome.

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PARTE 2 PERSPECTIVA PSICOLGICA

Captulo 3

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IntroduccinCmo entender el cuadro? Hablar de un Modelo Bio-Psico-Social para comprender una enfermedad nos lleva a preguntarnos: y desde qu otro punto de vista podra hacerse?. Esto es tanto como decir que el ser humano constituye una unidad indivisible cuerpo mente - entorno. Cmo pensar la enfermedad y la salud sino encarnadas en personas reales, que sufren dolores y piensan sobre eso que les pasa y cambian sus estados de nimos y el trato con quienes los rodean. Personas que dejan de hacer sus actividades porque les duele y escuchan reclamos por lo que no hicieron, o que las siguen haciendo, pero se sienten recargadas, etc., etc. As, podramos seguir escribiendo sobre algo que todos conocemos porque lo hemos vivido en mayor o menor medida. Ms an cuando hablamos de un trastorno crnico. Sin embargo, estas aclaraciones siguen siendo necesarias, dado que persiste la tendencia a considerar las enfermedades como exclusivamente biolgicas. El Modelo Biomdico, heredero de la tradicin cartesiana, que considera al cuerpo separado de la psiquis y se interesa ms por la enfermedad y la objetividad que por la salud y el paciente de carne y hueso, ha dominado el pensamiento durante trescientos aos en la comunidad cientfica. Este modelo an persiste y domina las creencias de los pacientes, expresndose en la necesidad de encontrar una causa comprobable objetivamente de su enfermedad; esto es, alguna alteracin estructural, el dao de algn rgano, algn resultado de anlisis que demuestre que efectivamente estn enfermos, y que haga ms respetable su padecimiento frente a los dems y para s mismos.

El SII desafa de entrada estas creencias y pone sobre el tapete la necesidad de abarcarlo con una mente abierta.Los sntomas gastrointestinales se hallan muy difundidos en la poblacin general. Casi todas las personas los sufren frente a situaciones de estrs (por ejemplo, tener clicos y diarrea antes de un examen). La frecuencia e intensidad de los sntomas diferencian a las personas normales de aquellas que padecen SII. Pero no slo ello, pues muchas personas que efectivamente padecen SII no se reconocen a s mismas como sufrientes y no buscan atencin mdica. De hecho, las investigaciones ms recientes indican que slo uno de cada veinte pacientes con el sndrome en la comunidad consulta al mdico por estos sntomas. En Espaa segn un estudio reciente publicado en pharmacoeconomics se ha demostrado que el porcentaje de consulta difiere, representado por dos de cada tres sufrientes que realizan su consulta al mdico !!! 36

Esto nos lleva a pensar que hay algo en la actitud de la persona que define la enfermedad. Trabajar sobre esta actitud, es decir, sobre la manera particular con la que el paciente vivelos sntomas, es un objetivo fundamental de nuestro tratamiento.

Conceptos fundamentales para entender el cuadroPara comprender este complejo cuadro, de acuerdo con los conocimientos que actualmente se poseen, se deben considerar los siguientes aspectos estrechamente relacionados entre s: Factores genticos predisponentes. Factores relacionados con la temprana y primera infancia. Factores desencadenantes: episodios infecciosos y situaciones estresantes. Mecanismos fisiopatolgicos que demuestran la participacin de aspectos biolgicos y psicolgicos.

Le proponemos analizar cada uno de ellos... Factores genticos predisponentes

Se sabe que existe una predisposicin genticamente determinada. Se ha encontrado una mayor incidencia de SII en familiares consanguneos de primer grado y entre hermanos mellizos2. Lo que los estudios sugieren es que esta predisposicin gentica est

relacionada con una alteracin general del sistema nervioso central, en la manera de responder a las perturbaciones.Factores relacionados con la temprana y primera infancia

Diversos autores coinciden en afirmar que los traumas emocionales severos tales como abuso fsico y/o sexual, ocurridos en la infancia, estn relacionados con un mayor riesgo de padecer SII.3 Emeran A. Mayer considera que muchos de los factores responsables de la elevada respuesta del sistema nervioso central al estrs, tpica de estos trastornos, se relaciona con eventos ocurridos en un perodo particularmente vulnerable del desarrollo cerebral,

Locke, Talley, Zeinsmeister, Melton; The Irritable Bowel Sndrome and Functional Dispepsia: Famillial Disorders?. GASTROENTEROLOGY, 1996. Morris-Yates, Talley, Boyce, Andrews; Evidence of a genetic contribution to self reported symptoms of Irritable Bowel Sndrome. GASTROENTEROLOGY, 1995. Drossman, D., Leserman, Nachman et al ; Sexual and Physical Abuse in women with Functional or Organic Gastrointestinal Disorders. ANN. INTERN. MED., 1990.3

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antes de los 10 aos. Entre ellos incluye la prdida de un cuidador primario, una relacin madre-hijo distante y fra, el abandono emocional y el abuso sexual, verbal o fsico. 4

En esta etapa evolutiva se desarrollan aquellos esquemas cognitivos, afectivos y conductuales que, con escasas modificaciones, persistirn a lo largo de la vida. Modalidades estables, altamente personales de enfrentar las situaciones vitales en general y la enfermedad en particular. Por ejemplo, un esquema de vulnerabilidad desarrollado a partir de situaciones traumticas o por el modelaje de los progenitores, se pondr en marcha en el adulto que consulta una y otra vez a los especialistas convencido de que lo suyo es algo malo.

Factores desencadenantes Episodios infecciosos Se han descripto muchos casos en que el SII se desarrolla a partir de una infeccin entrica aguda. Segn distintas investigaciones, un tercio de quienes la sufren desarrollan sntomas de SII que pueden mantenerse varios aos despus de resuelta la infeccin. Adems, se encontr que entre ellos un alto porcentaje haba sufrido, simultneamente, alguna situacin disruptiva en sus relaciones interpersonales.5 Por otra parte, estudios prospectivos mostraron que los pacientes que posteriormente desarrollaron SII haban puntuado ms alto en las escalas de ansiedad, depresin y somatizacin, al momento de la infeccin, que aquellos que no lo hicieron.6

Situaciones estresantes

En gran cantidad de casos los sntomas aparecen por primera vez frente a, o inmediatamente despus de situaciones vitales estresantes.

Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders. The American Journal of Medicine, 1999.5

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GWEE; The role of psyicological and biological factors in posinfective gut dysfunction. GUT, 1999. GWEE, GRAHAM, MEKENDRICK et al.; Psychometric scores and persistence of Irritable Bowel after infectious diarrhoea. Lancet, 1996. RODRIGUEZ, RUIGOMEZ; Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis :cohort Study. B.M.J., 1999.

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El estrs es una respuesta adaptativa, desarrollada a travs del proceso de evolucin de la especie, para asegurar la supervivencia.Esta rpida respuesta coordina los aspectos biolgicos, psicolgicos y conductuales, para hacer frente a una situacin que pone en riesgo el equilibrio homeosttico del organismo. Desde esta perspectiva, un estresor es cualquier estmulo, interno o externo, que amenace dicho equilibrio. Actualmente, se sabe que las personas reaccionan igualmente si son atacadas o amenazadas, como si creen que lo sern. Se consideran estresores tanto hechos ambientales como pensamientos, recuerdos y creencias (cogniciones). Es importante notar que un estmulo externo puede ser puntual, pasajero, asociado a determinado mbito, mientras que un estmulo interno es persistente, repetido y muchas veces la persona no es claramente consciente del mismo. La presencia de un estresor desencadena, en forma automtica, una serie de mecanismos fisiolgicos que son especficos para ese estresor y estereotipados (fijos). Es lo que llamamos la respuesta emocional del cuerpo, destinada a maximizar las posibilidades de supervivencia. Esta incluye modificaciones fisiolgicas tales como: aumento de la presin arterial y el ritmo cardaco, una mayor afluencia del flujo sanguneo hacia brazos y piernas en detrimento de la piel y los rganos internos, as como un aumento de la tensin muscular y cambios en la actividad gastrointestinal. La funcin de todas estas modificaciones es concentrar la mayor cantidad de energa en el sistema msculoesqueltico para maximizar las posibilidades de xito de la conducta de pelea o huida. Como podemos notar, aquellos trastornos que bsicamente definen el cuadro de SII forman parte de la respuesta emocional normal frente al estrs. Esta se halla biolgicamente preformada y es altamente adaptativa. Pero esta respuesta tan adaptativa en situaciones de emergencia, resulta demasiado costosa cuando se mantiene por un largo tiempo. De modo que tan importante como su activacin frente al peligro, son los mecanismos de desactivacin que se ponen en marcha cuando ste ha sido superado, o bien de habituacin cuando un estresor aparece repetidamente. El estrs crnico, tal como se produce en las sociedades modernas, es sorprendentemente bien soportado por una gran cantidad de personas, pero en aquellas que tienen una mayor vulnerabilidad (debido a los factores antes citados), se produce una sobrecarga o inundacin. El sistema nervioso central se ve sobrepasado y los mecanismos de habituacin y/o desactivacin fallan.

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Es probable que la persona no sea consciente de su vulnerabilidad, debida a la elevada reactividad de su SNC en respuesta al estrs, hasta que se ve expuesta a un perodo de amenaza sostenida de estrs (por ejemplo, problemas laborales, financieros, legales, de divorcio con consecuencias en la vida cotidiana), o a estresores moderados pero repetidos (por ejemplo, los asociados a ciertas profesiones) o bien a un nico episodio muy severo (como un asalto, una violacin, etc.)

Tal confluencia de factores suele tener severas consecuencias para el individuo que se manifiestan de diferentes maneras. As, la misma respuesta que inicialmente fue funcional, se transforma en nociva y lleva a enfermar. Por ejemplo, un rpido aumento de la presin arterial y el ritmo cardaco mejoran la respuesta muscular al aportar mayor cantidad de oxgeno. Pero un aumento sostenido de la funcin cardiovascular, lleva a la hipertensin y a la enfermedad coronario arterial. Algo similar sucede con la atencin: un incremento en el estado de alerta permite un mejor reconocimiento del enemigo o la amenaza. Pero una hipervigilancia persistente lleva a los trastornos por ansiedad. As tambin, una rpida prdida de apetito (el estmago se cierra), los clicos y la diarrea tienen la funcin de evitar la ingesta de comida y la evacuacin de material en momentos en que la gran cantidad de energa requerida para las funciones digestivas, es derivada al sistema musculoesqueltico. Pero sostenidas en el tiempo, estas respuestas biolgicas producen una desregulacin responsable de diferentes desrdenes gastrointestinales.Por ltimo, cada vez existe mayor evidencia de que el estrs prolongado disminuye la efectividad de los sistemas inhibitorios de la percepcin del dolor, llevando a la hiperalgesia. Mecanismos fisiopatolgicos que demuestran la participacin de aspectos biolgicos y psicolgicos.

Para entender cmo el estrs puede producir los caractersticos sntomas de este cuadro (dolor abdominal y hbitos intestinales alterados), consideremos que la activacin del sistema del estrs puede estimular o inhibir el funcionamiento de todo el sistema digestivo, respondiendo a especficos contextos emocionales. Es interesante notar que diferentes respuestas fisiolgicas se desencadenan segn sea la emocin predominante: miedo u hostilidad. Frente al miedo, el funcionamiento del tracto gastrointestinal alto (estmago y duodeno) es inhibido, produciendo la sensacin de plenitud y falta de apetito, a la vez que la activacin del funcionamiento del tracto gastrointestinal bajo (colon sigmoideo y recto) lleva a los clicos y la diarrea. En el caso de la ira, todo el tracto gastrointestinal alto es estimulado lo que aumenta las contracciones gstricas y la secrecin cida. 40

Si bien resulta complicado, para quienes no estamos familiarizados con los procesos biolgicos especficos, adentrarnos en su comprensin, es a la vez fascinante seguir el camino que nos muestra cmo los procesos psicolgicos, las situaciones que afectan nuestros estados de nimo o las emociones transforman su cualidad (si es lcito decirlo as) en impulsos nerviosos, secreciones endcrinas, contracciones musculares, etc. Es decir, ese complejo proceso donde lo psicolgico y lo biolgico se funden. Siempre que una emocin es activada, una red de conexiones neurales conocida como sistema lmbico cerebral genera un patrn de descargas estereotipadas que finalmente inducen las respuestas biolgicas del cuerpo. Se sabe que el rea cingulada anterior del cerebro constituye la corteza motora visceral. Desde ella parten proyecciones hacia el hipotlamo, la amgdala y los ncleos del tronco cerebral, que forman la base para las conexiones con las vas vagales y sacras , simpticas y parasimpticas, que a su vez salen hacia el colon. Esta red ha sido llamada Sistema Motor Emocional, trmino que hace referencia a un grupo de vas neurales paralelas que gobiernan las respuestas somticas, autonmicas, antinociceptivas (de modulacin del dolor) y endcrinas. Estas cuatro funciones principales del sistema se activan en situaciones que la persona percibe como amenazantes para el equilibrio homeosttico. Finalmente, es sumamente interesante para nuestro trabajo notar que, an cuando estas descargas representan la respuesta fisiolgica de la persona al estrs y el miedo, frecuentemente no estn asociadas con sentimientos concientes de ansiedad o miedo. O sea que, una persona puede mostrar todos los signos fisiolgicos del miedo, pero no darse cuenta de ningn sentimiento sobre la situacin. Concordantemente, las puntuaciones en los test psicomtricos para la ansiedad en pacientes con SII pueden ser normales, a pesar de la activacin de los componentes fisiolgicos de la respuesta motora emocional al miedo. Este concepto tiene importantes implicaciones para entender la relacin de los trastornos afectivos con el SII. Desde un punto de vista fisiopatolgico, la principal diferencia entre los trastornos de ansiedad y el SII puede ser la presencia de sentimientos conscientes de ansiedad en los trastornos de ansiedad, y en un porcentaje variable de pacientes con SII.7

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MAYER, Emeran.

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Bibliografa E J BENNETT,C C TENNANT, C PIESSE, C A BADCOCK AND J E KELLOW; Level of chronic life stress predicts clinical outcome in Irritable bowel syndrome. ARNORLD BERSTAD; Todays therapy of functional gastrointestinal disorders Does it help? W E WHITEHEAD, B T ENGEL AND M M SCHUSTER; Irritable Bowel Syndrome Physiological and Psychological Differences Between Diarrhea- Predominant and Constipation Predominant Patients. CHRISTINE B DALTON AND DOUGLAS A DROSSMAN; Diagnosis and Treatment of Irritable Bowel Syndrome. T LEMBO , S FULLERTON, D DIEHL, H RAEEN, J MUNAKATA, B NALIBOFF, E A MAYER; Symptom Duration in Pacients with Irritable Bowel Syndrome. R. TISSOT; Introduccin: Psiquiatra y Funcin Simblica en Funcin Simblica y Psicopatologa. E, GARCIA DE HARO RODRIGUEZ Y M. OLMEDA GARCA; Valoracin Mgica de los medicamentos. B. GREENE AND E. BLANCHARD; Cognitive Therapy for Irritable Bowel Syndrome. P. LATIMER, S: SARNA, D. CAMPBELL, M. LATIMER, W. WATERFALL; Colonic Motor and Myoelectrical Activity: A Comparative Study og Normal Subjects, Psychoeurotic Patients, and Patients with Irritable Bowel Syndrome. A.VAN DULMEN, J. FENNIS, G. BLEIJENBERG; Cognitive-Behavioral group Therapy for irritable Bowel Syndrome: Effects and Long- Term Followup. D. DROSSMAN, D. MCKEE, R. SANDLER, C. MITCHELL, E. CRAMER, B. LOWMAN AND A. BURGER; Psychosocial Factors in the Irritable Bowel Syndrome A multivariate Study of Patients ans Nonpatients with Irritable Bowel Syndrome. EMERAN, A., MAYER, M.D.; Emerging Disease Model for Functional Gastrointestinal Disorders. American Journal of Medicine, 1999. EMERAN, A., MAYER, M.D.; The Neurobiology of Stress and Emotion. Participate I.F.F.G.D., 2001.

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Captulo 4

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Introduccin_______________________________________En esta cuarto captulo presentaremos la fundamentacin epistemolgica para el tratamiento del Sndrome de Intestino Irritable (SII) tomando como base esencial, la Psicologa Cognitiva-Conductual Standard de A. Beck, sobre la que asienta nuestro abordaje, especialmente en las propuestas de trabajo grupal y de tiempo limitado. A este enfoque se suma el de la Psicologa Cognitiva Constructivista en los tratamientos individuales con pacientes ms severos y a ms largo plazo. Creemos que compete a cada terapeuta y a cada paciente el fijar cul ser el abordaje ms conveniente en cada caso particular: la prctica nos indica que generalmente partimos desde un enfoque Beckiano Standard, y luego vamos integrando otros aportes y virando hacia la psicologa de corte constructivista. A continuacin desarrollaremos las caractersticas de la Terapia Cognitiva que nos interesa destacar para el mejor conocimiento del abordaje del SII. Luego nos detendremos en las distintas tcnicas.

Terapia CognitivaLa terapia cognitiva es ampliamente usada y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresin (Beck, Rush, Shaw & Emery,1979) y los Trastornos por Ansiedad (Beck,Emery y Greenberg, 1985), as como en los Trastornos de Personalidad (Beck, Freemany Asoc.1990, Young,1990). Se trata de un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado, que pone en primer plano, la importancia de los procesos interiores, del monlogo interno de cada persona. Para quienes no estn familiarizados con esta lnea, expondremos algunos conceptos bsicos, pero especialmente les recomendamos consultar la bibliografa que le proponemos al finalizar el captulo

El supuesto terico subyacente a la Terapia Cognitiva es que: 44

la conducta de un individuo y sus efectos estn determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundoLas cogniciones son eventos verbales o grficos en la corriente de conciencia, basados en actitudes o supuestos -los esquemas- desarrollados a partir de experiencias anteriores8. La Terapia Cognitiva Standard se focaliza en dos niveles de pensamiento: a) el de los llamados pensamientos automticos

b) el de los supuestos o creencias

a) Los pensamientos automticos pertenecen a la corriente de comentarios internos que las personas se dicen en situaciones especficas, veamos un ejemplo: Otra vez con dolor y diarrea, seguro que tengo otro problema y que ningn mdico se dio cuenta b) Los supuestos y creencias representan reglas tcitas que llevaran a esos pensamientos automticos. Los individuos no necesariamente tienen in mente el contenido de estas creencias, pero sus pensamientos automticos, acciones y conductas evidencian que existe dicho significado profundo. Estas creencias no estn articuladas en el dilogo interno del individuo, pero parecen ser la base para muchas de sus reacciones, momento a momento.

En general, los supuestos se expresan en modo condicional:8

Beck, Rush, Shaw& Emery, Terapia Cognitiva de la Depresin ,1979. Paidos, Barcelona

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Si no puedo controlar mis intestinos, soy una persona dbil Si no tuviera estos sntomas, podra cumplir con todas mis obligaciones sociales

Adems, hay un nivel ms profundo de cognicin, constituido por los esquemas. Qu son los esquemas? Los esquemas son creencias centrales para el individuo, son aquellas reglas bsicas que usa en la seleccin y organizacin de sus percepciones de s mismo, del mundo y del futuro, as como en la interpretacin de las situaciones. Los esquemas son patrones cognitivos que se desarrollan tempranamente y se mantienen estables a lo largo de la vida. Se caracterizan por ser: absolutos no condicionales inaccesibles en forma directa El trabajo teraputico nos permite llegar a los esquemas a partir de los pensamientos automticos y los supuestos. En los tratamientos breves, difcilmente se acceda a ellos. Generalmente, es en los individuos ms perturbados con depresiones severas, o con trastornos de personalidad en quienes encontramos esquemas muy fijos y dominantes, y obviamente, en dichos casos el abordaje teraputico debe progresar mucho ms all del SII y su manejo, aunque comience por all.

La terapia Cognitiva -Conductual permite incluir las variables de: la psicoeducacin

el entrenamiento en relajacin la reformulacin cognitiva

Los objetivos especficos de nuestro tratamiento son:

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Detectar aquellas creencias que potencian la ansiedad anticipatoria y catastrfica, la cual eleva la hipervigilancia y la sensibilidad visceral dolorosa. Esta a su vez potencia la fantasa de enfermedad, la angustia y los sntomas colnicos. Interrumpir este crculo vicioso en el cual est encerrado el paciente. Desarrollar nuevas conductas de afrontamiento para transformar la actitud personal del paciente frente a su distona -illness behavior

Pilares del TratamientoDesde este enfoque bsico de tipo Cognitivo-Conductual trabajamos fundamentalmente para poder superar las creencias disfuncionales, las dificultades emocionales y las distorsiones que acarrean los sntomas provocando depresin y baja autoestima. Procuramos analizar la forma de pensar y de enfrentar los conflictos para que el paciente descubra nuevas formas de encarar su enfermedad. Se trabaja sobre las actitudes, las conductas, la expresin de las emociones y la manera de resolver los problemas interpersonales. Buscamos nuevas formas de disminuir la ansiedad y combatir los pensamientos negativos. Bsicamente se trata de ayudar a esclarecer y modificar las creencias distorsionadas y las conductas que estas originan. A esto ltimo se agrega el enfoque expresivo y de apoyo expresin y comprensin de las emociones- y el enfoque interpersonal- hacer hincapi en los vnculos y su relacin con el estado de nimo y los sntomas-.

Nuestra experiencia nos indica que los monitoreos basados en los Registros Diarios de Pensamientos Disfuncionales son el pilar del tratamiento y se constituyen as en la principal tcnica a utilizar.

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Pedimos un registro de la sintomatologa,-considerando las variables duracin e intensidad -graduadas subjetivamente de acuerdo a una escala-, as tambin como el registro de los pensamientos, sentimientos y conductas que acompaan al sntoma. Cada paciente deber completarlos a lo largo de la semana, para ser revisados y trabajados con el terapeuta en el contexto de las sesiones. El objetivo ltimo es cuestionar la evidencia de los mismos para acceder a conductas ms funcionales. La psicoeducacin cumple una funcin informativa, que tranquiliza y permite derribar mitos y fantasmas. Se desarrollar en las unidades 5 y 9 .

Entrenamiento en Relajacin: se ha comprobado la eficacia de esta tcnica en el mejoramiento de los sntomas. Profundizaremos en este pilar del tratamiento en el captulo 8.

El SII parece ser ese tipo de afeccin que no tiene an un status reconocido. Creemos que esta situacin tiene que ver con los modelos de salud y enfermedad que tradicionalmente se han manejado. As nos encontramos que desde un punto de vista mdico, basado en el modelo biolgico de enfermedad, el SII, tanto como otras enfermedades funcionales, no tienen cabida dado que no se observan en ellas modificaciones bioqumicas ni estructurales. Por otra parte, muchos profesionales desde la Psiquiatra lo han considerado como un trastorno somatomorfo. Pero en los mismos no existen bsicas orgnicas. Sin embargo, las ltimas investigaciones muestran que existe una disfuncin neuroenterica. Al decir de Drossman, Whitehead y Camillieri, tres de los ms reconocidos investigadores sobre el tema, el SII, no encaja en una especfica condicin mdica o psiquitrica. Nos inclinamos a pensar, siguiendo los mismos, que el SII es un cuadro donde justamente interjuegan los factores orgnicos con los psicolgicos y los socioambientales. De aqu entonces que el modelo biopsicosocial sea el nico apropiado para su comprensin.

No obstante, si por razones legales, burocrticas u otras, fuera necesario clasificarlo segn el DSM IV, sugerimos hacerlo en el apartado, Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. En el mismo se contemplan situaciones en las que los factores psicolgicos tienen un efecto clnicamente significativo sobre el curso o la evolucin de una enfermedad mdica. En estos casos existe una evidencia razonable para sugerir una asociacin entre los factores psicolgicos y el estado fsico, aunque a menudo no es

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posible demostrar una causalidad directa o los mecanismos subyacentes de la relacin.De acuerdo a esto, en los casos que lo requieran clasificaremos: Sntomas de Ansiedad, de Depresin, u otros, en Eje I, que afecta a SII , en Eje III.Bibliografa

DAVID A WINTER AND SUE WATSON; Personal Construct Psychotherapy and the cognitive therapies: different in theory but can they be differentiated in practice ? JOHN C NORCROSS AND RICHARD P HALGIN; Integrative Approaches to Psychotherapy Supervision. J. L. DIAZ; La Psicobiologa del proceso de curacin y la relacin mdico-paciente en Psicologa y Conducta. Rutas de una investigacin. BARINGOLTZ,S. (Compiladora); Integracin de aportes cognitivos a la psicoterapia. Ed. de Belgrano, Argentina, 1996. FEIXAS, Miro; Aproximaciones a la psicoterapia, una introduccin a los tratamientos psicolgicos. Barcelona, 1993. FERNANDEZ ALVAREZ, Hector, Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Paidos, Buenos Aires, 1992. YOUNG, J.; Reinventing your life. U.S.A, 1993.

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Captulo 5

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Introduccin_______________________________________En este captulo nos detendremos en las caractersticas de la primera entrevista. Veremos el modelo de anamnesis que utilizamos en nuestra prctica diaria y en un segundo momento dos casos clnicos los cuales le permitirn un acercamiento completo a la clnica del SII.

Anamnesis de la Primera EntrevistaConsideramos que la toma de una buena anamnesis en la entrevista inicial aportar los datos necesarios acerca de las particularidades fsicas y psquicas del consultante. As como tambin permitir conocer lo que le ocurre al paciente con su enfermedad, es decir, los significados idiosincrticos que sta tiene para l y cmo el cuadro afecta su vida. La anamnesis que proponemos consta de seis ejes, a saber: 1. Rastrea la sintomatologa gastrointestinal. 2. Alude a aspectos psicolgicos y psquicos. 3. Indaga los aspectos mdicos. 4. Busca conocer la inferencia del cuadro en la calidad de vida del paciente. 5. Se refiere a la historia familiar y relacional. 6. Recaba informacin sobre otros aspectos que resultan de utilidad para la planificacin del tratamiento. El formato de la Entrevista Inicial es el de entrevista semidirigida porque consideramos que hay preguntas en las que es importante que el paciente se explaye para conocer su estilo personal de vida. Generalmente la abordamos en el primer encuentro y puede tomar ms de una sesin. Este modelo no pretende ser fijo sino servir como una gua prctica, que cada profesional adaptar a sus propias necesidades

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A) Datos filiatorios:

Apellidos: Edad: Domicilio: Telfono: Nacionalidad: Estado Civil: Ocupacin:

Nombres Fecha de nacimiento: (Ao _____/-_______/-_______/ E-Mail: Procedencia: Grado de Superior: instruccin: Primario: Otros estudios: Sec: /mes /da)

Profesin u oficio:

B) Motivo de consulta

Motivo de consulta actual:

Fecha de inicio de la sintomatologa:

Visin personal del paciente sobre su problema de salud:

C) 1- Sintomatologa FsicaIndique frecuencia e intensidad de los sntomas que se detallan a continuacin utilizando las siguientes escalas: Frecuencia Constante Diaria Semanal Mensual Otra Intensidad Intensidad Leve Moderada Leve SeveraModerada Debilitante Severa Debilitante

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Dolor abdominal Flatulencia Estreimiento: Diarreas: Diarreas-Constipacin: Nauseas: Otros:

C2) Aspectos Mdicos C.2.1) Tratamiento actual: Desde: Nombre y Telfono del profesional que lo trata: Otros tratamientos anteriores: Respuesta a los mismos

Muy buena Buena Leve Moderada Nula

C.2.2) Estudios realizados y fechas de los mismos: Endoscopa digestiva alta Colonoscopia Estudios Radiolgicos (transito gastroduodenal-colon por enema) Recto sigmoideoscopa flexible Test de intolerancia a la lactosa Estudios parasitolgicos Sangre oculta en materia fecal

de

intestino

delgado,

seriada

esfago

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C.2.3.) Dieta que cumple:

C.2.4) Medicacin que recibe: Ansiolticos: Antidepresivos: Analgsicos: Antiespasmdicos: Antidiarreicos: Anticidos: Fibra: Alternativos: Otros: Automedicacin:

C.2.5) Otras enfermedades: D) -Sintomatologa Psicolgica: Comorbilidad Ansiedad- TAG Preocupacin excesiva (temor a no recuperarse por completo) Inquietud o impaciencia Fatigabilidad Dificultad para concentrarse Irritabilidad Tensin muscular Alteraciones del sueo Hipocondra Depresin Tristeza Irritabilidad Desesperanza Desinters Prdida o aumento de apetito Insomnio-Hipersomnia Fatiga Sentimiento de culpa excesivos o autorreproches Incapacidad para concentrarse Ideacin suicida Disminucin de la libido sexual Deterioro social- laboral

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Pnico Palpitaciones Aumento de la frecuencia cardaca Sudoracin Temblores Sensacin de ahogo Opresin o malestar torcico Inestabilidad Mareo o desmayo Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir (o a padecer cncer u otra enfermedad seria) Parestesias Escalofros o sofocaciones

Fobia Social Temor excesivo y evitacin de situaciones en pblico Anticipacin ansiosa (no encontrar un bao cerca) Influencia en relaciones laborales, acadmicas y sociales Trastornos Somatomorfos Dolor de cabeza Dolores articulares Dolores genitourinarios Sntomas pseudoneurolgicos (equilibrio y otros) Dificultad para deglutir Otros Ha sufrido en su pasado ABUSO Sexual? Fsico? Emocional?

E) Interferencia en la Calidad de vida:Leve Moderada Severa

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Clasifique de acuerdo a la siguiente escala:

En qu medida los sntomas afectan a: Trabajo y estudio:

Vida familiar:

Vida social:

Pareja y Vida sexual:

Recreacin y descanso:

F) Aspectos relacionales y socio-familiares: Familiograma (Familia de origen y actual)

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Actitud de la familia u otros significativos acerca del SII: Comprensin: Apoyo: Desinters: Cansancio: Enojo: Recriminacin: Preocupacin Otros:

Hay otros miembros en la familia que son portadores de SII?

G) Otros datos de utilidad: Tratamientos psicolgicos anteriores: Resultados obtenidos Expectativas del paciente en relacin a este tratamiento:

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Un Caso Clnico para ilustrar la aplicacin del protocolo

Lo presentamos con la carta de la novia , quien gener la consulta del paciente Ezequiel.

Estimada Lic. Gutman: Acabo de leer toda la pgina de colon irritable. Mi novio padece esta enfermedad. Aunque todava los mdicos no se la haban diagnosticado, leyendo un poco sobre la misma, acabamos de confirmar que es esto lo que l viene padeciendo hace unos aos. Acaba de tener otro de sus "ataques" y est cansado de tomar tanta medicacin. Ayer, leyendo la pgina que Ud. escribi, pareca que la haba escrito exclusivamente para l. Era como una radiografa. Y, felizmente, decidi empezar a tratarse con un especialista en esto, es decir, hacer una terapia que sea efectiva y no lo haga perder ms el tiempo. Estamos muy entusiasmados en que Ud. lo vea y lo pueda atender. Es muy difcil sobrellevar esta enfermedad sin ayuda. A m, que soy la novia se me est complicando poder estar con l y sus cambios de humor. No lo puede manejar l, as que menos lo voy a poder manejar yo. Esperando una respuesta a la brevedad, saluda a Ud. atentamente, Adriana

PRIMERA ENTREVISTA El terapeuta (T) solicita datos de filiacin. El paciente (P) cuenta que tiene 29 aos, es soltero, aunque se hubiera casado hace tiempo si hubiera podido (alude a la situacin econmica) y que est cursando segundo ao de Comercio Exterior. Tambin - se apenaque est desocupado hace ms de 1 ao... La novia es maestra de jornada completa. T: Cul fue tu ltimo trabajo?

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P: Trabaj en una administracin de consorcios, en atencin a clientes, mi trabajo consista en explicarles a unas 150, 200 personas por da , lo que poda llegar a existir de anomalas...y de ellas, un porcentaje bastante alto (se re) me insultaba, todas esas cosas, ...es por eso que al ser yo nervioso. T: No te sentaba demasiado bien P: No, al principio lo manejaba...Pero, como todo el problema que yo tengo es de la cabeza, el problema se armaba a fin de mes cuando tena que cobrar las expensas.. T: Digamos que eras receptor como hoy en da, con la crisis , lo son los empleados bancarios...la cara visible de la empresa... P: tal cual.. la gente se desquita...Y yo le tena que explicar a cada persona que yo ah estaba trabajando y ganndome la plata ...Ese fue mi ltimo trabajo... T: Contme un poquito, Ezequiel, antes de preguntarte cmo ves vos lo que te pasa, te voy a preguntar por la sintomatologa....Y vamos a calificarla...Tens dolor abdominal? P: S , siento como calambres, y que de la nica manera que se me puede ir un poco, es si me retuerzo, si me hago como bolita.. T: S, est claro, son espasmos que te hacen encoger..Diras que son constantes? Diarios? Semanales Mensuales? P: Y, depende, hay momentos que me agarra ms seguido, y otros que son ms salteados, no hay una regularidad... T: Entiendo. Esto es moderado, leve, severo? P: No, esto es muy fuerte, porque yo me tengo que ir a dormir.. Si me puedo dormir... T: Flatulencias, gases? P: Siii., diarios, todo el tiempo.., y me llevan a ir al bao T: Con diarreas? P: Digamos que diarreas, yo siempre tengo diarreas.., a veces ms. A veces menos, pero siempre flojo, de flojo para abajo...son pocos los momentos en que alguna vez fui un poco duro, desde blando para abajo.. T: Cundo me decs siempre, es desde nio? P: S, no, desde nio no.. T: Tens una fecha de inicio?

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P: Para m esto lo tuve siempre, lo que pasa que no me acuerdo si desde chico...para m fue siempre, nada ms que hubo un momento en que lo pude manejar.. T: Cundo cambi? P: Y desde este ltimo trabajo.. T: Ah..se cronific desde 1 ao a esta poca. P: y ahora, ahora creo que estoy en el fondo del fondo...No puedo ni salir a la calle ..Soy una persona que voy para atrs..Soy pesimista..Me siento mal yo, y la trato mal a ella, los trato mal a todos, porque al estar mal yo, bueno es evidente que menos voy a tratar bien a los que estn al lado...Aparte las comidas me caen mal..(con tono quejoso) yo estoy comiendo y siento como que ya tengo que ir al bao.., preferiri..yo le una nota de una paciente suya en Internet, no s si era hombre o mujer que dijo que prefera no comer... T. S, mucha gente aquejada trata de no comer porque al comer se activa lo que se llama el reflejo gastroclico que puede llevar a veces al bao, pero creo que es un error pensar que se soluciona sin alimentarse.. P: Disclpeme, sabe cuando tengo este problema de no comer yo? Cuando tengo que ir a un lugar...cuando yo ya siento que tengo que ir a un lugar.. ya me empieza a agarrar el dolor de estmago, los gases, como poco, por las dudas de si me llama el bao, y ya empiezo a pensar a ver dnde est el bao, si no hay bao..., y hay veces que directamente no voy..es por esto que yo me siento rehn de lo que estoy sufriendo..no lo puedo superar en estos momentos y estoy perdiendo la vida (con mayor angustia an) las cosas buenas que tiene la vida, las cosas buenas no las puedo disfrutar... T: Te entiendo..y veo que hay mucho de lo que se llama actitud anticipatoria..que se puede trabajar..Sigamos..Nuseas tens? P: S, a veces, nuseas y mareos, siento como que se me revuelve el estmago? T: Tens ruidos, tambin, borborigmos? P: S, tambin, tengo todo T: Tengamos paciencia..Te cuento que la gente que atiendo generalmente tiene una sintomatologa florida como vos, y donde la vulnerabilidad y la sensibilidad son factores comunes del cuadro..pero bueno, el asunto es como empezar a manejarlo sin que te obstaculice el resto de tu vida...sin que est todo el tiempo como foco, en primer plano. P: S.. T: Aydame un poco, Ezequiel, con la evaluacin psicolgica...yo te voy a ir describiendo y quiero que vos me vayas diciendo si te encontrs en ellos? T: Preocupacin excesiva? Con el sntoma y con la vida?

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P: S.. T: Inquieto, impaciente? P: Capaz que no lo demuestro, pero s.. T: Te cansas fcilmente? P: S, me canso, tengo todo el da sueo..Y con esto que me est pasando no es que no quiero salir.., sino que quiero salir pero no puedo, porque como le dije anteriormente, empiezo a pensar, a ver si me agarran ganas de ir en el tren... T: S. Tens dificultad para concentrarte? P: Creo que ahora tengo un poco ms de dificultad que antes. T: Te cuesta leer novelas, el diario? P: No, el diario lo leo todos los das..pero capaz que tengo la cabeza ah y tengo la cabeza en otra cosa..O tengo la cabeza ah y tengo la cabeza en mi panza. T: Obviamente, irritable sos? Novia: Leche hervida! T: Sos tenso muscularmente? P: S, yo creo que ac atrs(espalda) tengo unos nudos. T: Hacs algn deporte? P: Practico football, y tenis...Desde chico siempre hice algn deporte. T:Y, cmo dorms? P: Dormir soy una persona que duermo, pero no s si descanso, porque cuando me levanto me levanto cansado..No s si es por todo lo que duermo, o porque duermo mal..En general nunca tuve problemas con el sueo, me duermo rpido, pero para despertarme me tienen que tirar algo por la cabeza, si duermo 4 horas de siesta, por la noche tambin duermo... T: S, te gusta dormir! P: S, me gusta pero esto lo hago ahora porque estoy desocupado.., cuando yo trabajaba caa redondo y me despertaba siempre antes que suene el despertador.. T: Las molestias intestinales te despiertan por la noche? P: No, casi nunca, es como que si duermo..a veces pienso que me gustara dormir para siempre.., mire lo que le digo.. 61

Novia: Al contrario, l se relaja , l se siente mal y se va a dormir. T: S, entiendo ..Te sents triste...desinteresado. P: Desesperanzado.. T:Sin apetito..? P: Depresivo T: Te haces autoreproches? P: S hay un montn de cosas que me hubiera gustado hacerlas.. T: Por ejemplo? P: Y, me hubiese casado, me hubiese gustado haberme casado antes, mucho antes.. Yo de mi trabajo me fui. Y me arrepent.., siempre pienso que si hubiese tenido este trabajo hubiese sido todo diferente , pero tampoco podemos ir para atrs... T: Es cierto, adems te estabas enfermando ... P: Yo me equivoqu... , ese no era un trabajo para m..Pero yo tendra que haber hablado con el gerente, y decirle: yo ya cumpl en ese sector, ya pagu mi derecho de piso, y ahora me gustara ver la posibilidad de tener otro lugar..Buscar algo que no tenga que estar con mucha gente, porque a m, el estar en una cola de un banco, en lugares con mucha gente, ya me pone nervioso.. Y bueno, tengo 28 aos y no tengo nada, no tengo trabajo... T: Por ahora.. P: Yo veo que pasa el tiempo y para m el mundo no se para... T: Y es bueno que no se pare, hay que conseguir no deprimirse para seguir remando y en algn momento va a aparecer un trabajo para vos, por ms cerrado y difcil que est ahora el mercado.. P: Yo creo que cuando consiga trabajo , voy a poder abrir los ojos.. T: Tens manifestaciones de pnico? Temblores? Ahogo? P: Miedos tengo siempre, siento ahogo. T: Miedo a volverte loco? a morirte? T: No, no le tengo miedo a la muerte. T: Miedo a estar con gente..? la llamada fobia social..

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P: S, mismo en la Facultad, me siento adelante, antes me sentaba atrs, pero ahora me siento adelante porque ya me estoy imaginando a ver si me llama el bao |, y tengo que salir corriendo...Adems a veces me siento como encerrado (con mucha angustia)..Ella hay un montn de cosas que no sabe (refirindose a la novia) T: Pero te animaste a traerla, porque podas no hacerlo. P: S, porque yo quiero que ella est presente. T: Hace cunto que estn de novios? P: Ms de 5 aos el 13 de enero.. Yo soy una persona fiel y leal.. Novia: Hay cosas que l no me las cuenta a m, que yo las supongo... P: Lo que pasa es que estas cosas a m me da mucha vergenza contar. T: Te entiendo totalmente, el cuadro toca temas muy ntimos al tener que ver con los esfnteres, ... las personas no estn habitualmente contando en pblico qu les pasa con ellos pero bueno, hace a lo humano, y cuando se desregulariza, es importante hablar de esto..Decme, Ezequiel, cmo est constituida tu familia? P: Mi familia est constituida por mam, pap, y 2 hermanos. Yo soy el segundo ..El mayor tiene casi 30 aos, y mi hermana menor,18. T: Y vos vivs con todos menos el casado? P: As es..Mam es ama de casa, pap est sin trabajo. T: Cmo sents que toman todos lo que te pasa, incluida Adriana? P: No lo pueden tomar como nada , porque ..no saben lo que me pasa a m...Cuando yo cuento.. me dicen los nervios, los nervios, ya se te va a pasar pero no se me pasa ...No lo entienden, la nica persona que lo entiende es a la que le pasa lo mismo.. T: Alguna otra persona en la familia tiene esta disfuncin? P: No, creo que mi pap tiene colon irritable, pero l lo maneja... Novia: Tu pap es hipocondraco. P: Mi pap tiene leucemia crnica..Pero somos todos iguales. T: Hipocondracos? P: No. A nivel ir al bao flojos. T: Ests en tu peso?

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P: No, yo estoy ms flaco ahora porque hace 2 semanas tuve una infeccin y dije: Basta! Termin yendo a un sanatorio donde me dieron suero y buscapina por los dolores que eran tan fuertes...y baj 4 kilos, siempre fui flaco, de comer menos por esta enfermedad, entonces tom esta decisin de pedir ayuda, porque veo que slo no lo puedo manejar...Quiero hacer lo imposible por estar bien yo, y sobre todo ella, porque yo la veo que est perdiendo la vida por estar al lado mo ... Novia: El se refiere a la posibilidad de vivir juntos..Si nos podemos casar mejor..Recin venamos planteando la posibilidad de ir a algn lado, y siempre est esto de no, no puedo ir, no tengo trabajo, siempre el no, y hermtico...Yo lo quiero mucho, por eso estoy con l...A l le encanta la calle, le encanta la pileta, el otro da fuimos a una y la pas brbaro, pero no es lo frecuente.. y yo necesito pasarla bien tambin, yo veo que l se encierra y muchas de las cosas que estamos hablando ac l no me las cuenta porque sabe que yo lo voy a mandar a hacer terapia.. P: Yo cuando le su pgina me dije: esta pgina me la hicieron para m..creo que no es una sola cosa, necesita de la ayuda de una nutricionista, de un psiclogo,... T: S, de un abordaje integral...Y tambin de saber que no est todo en la cabeza ..esto alivia mucho al paciente.. Novia: No est todo en la cabeza... T: Est la labilidad, hay una constitucin de fbrica que hace que la persona ya tenga esta predisposicin, como el diabtico con su pncreas, o el psorisico con la piel..el tema es cmo se maneja: En tu caso Ezequiel cmo se sale del no, del no quiero ir hasta la esquina porque quin sabe lo que te puede pasar...bajando la anticipacin y la catstrofe..cmo podes empezar a incorporar cada vez ms comida, con menos miedo.. y cmo se van organizando todas las otras reas de tu vida como para que vos no tengas que hacer tanta descarga por tus intestinos..porque lgicamente todo est relacionado con todo...el trabajo, los afectos.., y tu cuerpo..Contme un poco qu estudios clnicos tens hechos? P: Me metieron una camarita por la garganta y otra por la cola... T: Endoscopa alta y baja. P: Exacto, esto fue lo ltimo y ms moderno. Porque yo dije..como me daban pastillas y pastillas..que necesitaba que me hicieran estudios y un diagnstico claro.. Cuando me dijeron que me tenan