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Libro Fundamentos de Operatoria Dental Dra. Ximena Guillen

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FUNDAMENTOS DE OPERATORIA DENTAL

Dra. Ximena Guillen Vivas

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Ximena Guillen Vivas

Fundamentos de Operatoria Dental Dreams Magnet, LLC, 2010

224 p. 210 mm x 148 mm – pasta suave ISBN: 978-1-940600-59-8 UNIVERSIDAD SAN GREGORIO DE PORTOVIEJO

Área: Salud y Servicios Sociales. Sub-área: Medicina. Colección: Salud, Belleza y Bienestar. Primera Edición: Agosto de 2014 © Ximena Guillen Vivas Revisión académica: Dr. Hernán Delgado Pozo Edición general: Equipo Editorial Dreams Magnet, LLC Portada: Ok Hangyoon Impresión: Dreams Magnet, LLC Todos los Derechos Reservados Dreams Magnet, LLC, 2010 91-32, 175th Street Jamaica, NY 11432 Phone: (646) 340-9161 Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida total ni parcialmente, ni registrada o transmitida por un sistema de recuperación de información o cualquier otro medio, sea éste; electrónico, mecánico, fotoquímico, magnético, electrónico, por fotocopia o cualquier otro, sin permiso por escrito previo de la editorial y el titular de los derechos.

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⏐ DEDICATORIA

Como un homenaje a la memoria de mi mamá de corazón, Yolanda, por los valores que me supo inculcar.

A mis hijas Cristina, Melissa y Valeria, estímulos permanentes en mi vida.

A mi esposo Luiggi; mi amigo, colega, compañero y apoyo constante.

A mis padres Eduardo y Mirian; por confiar siempre en mí.

Ximena Guillén

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⏐ PRESENTACIÓN

Con mucha satisfacción les presento

este libro que es fruto de mi

experiencia en el campo profesional

pero sobre todo como profesora del

componente educativo Operatoria

Dental de la Carrera de Odontología de

la Universidad San Gregorio de

Portoviejo.

La Odontología, como una disciplina

de la salud, ha evidenciado grandes

transformaciones en las últimas

décadas gracias a la implementación e

innovación de tecnologías,

instrumentos y procedimientos que han

permitido mejorar la salud del ser

humano, que es su objeto social.

Una de las especialidades del campo

odontológico, es la Rehabilitación Oral,

siendo la Operatoria Dental su parte

fundamental, la misma que ha sufrido

grandes cambios desde sus inicios,

resaltando los aportes de mayor

trascendencia, como los de Black en la

estandarización de los procedimientos

operatorios y los de Buonocore que

revolucionaron la época en 1955 con el

descubrimiento de los métodos

adhesivos al esmalte.

La década de los años 70 es importante

en la historia de los materiales dentales

para lograr una estética mejorada en las

restauraciones; se empieza a utilizar el

silicato, posteriormente, la resina de

autocurado, hasta que en aras de

mejorar las propiedades mecánicas y

estéticas del material, se llega al

descubrimiento de la resina de

fotoactivación; desde allí hasta la

actualidad se ha avanzado a pasos

gigantescos en la búsqueda de

condiciones y técnicas óptimas.

En la actualidad, esta área de la

Odontología sigue en constante

evolución, para lograr restauraciones

cada vez menos invasivas, más

conservadoras y con mejores

propiedades que permitan facilidad de

manipulación, gran durabilidad y

estética.

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Fundamentos de Operatoria Dental es

una recopilación de teorías y conceptos

revisados en una amplia bibliografía de

grandes maestros de la Odontología

Restauradora, con la finalidad de

sintetizar las técnicas sencillas de

restauraciones directas sin descuidar la

correcta aplicación de protocolos; es un

recorrido por los aspectos

fundamentales que el estudiante que

inicia su trabajo práctico debe conocer

y que el odontólogo general debe

actualizar.

Contiene conocimientos generales

sobre histología de los tejidos

mineralizados del diente sobre los que

el operador va a actuar al realizar las

preparaciones cavitarias; diagnóstico,

pronóstico y tratamiento de las lesiones

cariosas mediante restauraciones;

describe instrumentos, equipos y

materiales utilizados en el

procedimiento restaurador;

consideraciones generales sobre

adhesión y protocolos que se ejecutan

durante la preparación cavitaria y la

restauración, concluyendo con detalles

importantes que el operador debe

conocer sobre oclusión de modo que la

pieza restaurada se inserte de forma

efectiva en el sistema estomatognático.

Se anhela aportar en la formación

profesional de los estudiantes de

Odontología que se inician en la

práctica de la Operatoria e incentivar al

odontólogo general a mantenerse

actualizado en los procedimientos que

realiza diariamente en su consulta.

La autora

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⏐ AGRADECIMIENTO

Quiero manifestar mi agradecimiento a quienes, directa o indirectamente, contribuyeron al resultado del libro.

A mis estudiantes por sus preguntas e inquietudes durante las horas de clase y las sesiones de clínicas, que me incentivan a la actualización continua.

Al señor rector y vicerrector académico de la Universidad San Gregorio de Portoviejo: Ab. Marcelo Farfán Intriago y Arq. Jaime Alarcón Zambrano, a la Dra. Lyla Alarcón de Andino, Directora General Académica y al Máster Jorge Lombeida Chávez, Asesor Académico de la institución, por su apoyo y estímulo permanente durante la elaboración de esta obra.

Mi reconocimiento al Dr. Hernán Delgado Pozo, Rehabilitador Oral y

profesor de Estética Dental; por la gentileza de revisar el contenido de este libro y realizar las observaciones pertinentes con la finalidad de mejorar su calidad.

Así mismo al Ing. Horacio Mendoza, experto en revisión gramatical por sus acertadas correcciones; al Lcdo. Daniel Valdivieso, por su apoyo en la realización de las fotografías; a la Ms. Katty Loor Ávila, por su colaboración en la organización de los contenidos y a la diseñadora gráfica Odalys Beceiro Gigato por su aporte profesional en lo referente al diseño.

Ximena Guillén

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⏐ ÍNDICE DE CONTENIDO

CAPÍTULO I

CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE ....... 1

1.1. ESMALTE ..................................................................................................... 3

1.1.1. Estructura del esmalte ................................................................................. 4

1.2. DENTINA ..................................................................................................... 4

1.2.1. Estructura de la dentina .............................................................................. 5

1.2.2. Clasificación de la dentina .......................................................................... 5

1.2.2.1. Según el grado de calcificación ........................................................... 5

1.2.2.2. Según la respuesta a los estímulos recibidos ........................................ 6

1.2.2.3. Según su ubicación .............................................................................. 8

1.2.3. Dentina cariada ........................................................................................... 9

1.3. CEMENTO ...................................................................................................10

CAPÍTULO II

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA CARIES .......................................13

2.1. DIAGNÓSTICO DE LA CARIES .................................................................15

2.2. TRATAMIENTO DE LA CARIES ................................................................17

2.3. CLASIFICACIÓN DE LA CARIES...............................................................18

2.3.1. Según el tejido que afecta: ......................................................................... 18

2.3.1.1. Caries de esmalte ............................................................................... 18

2.3.1.2. Caries de dentina ............................................................................... 19

2.3.1.3. Caries de cemento .............................................................................. 19

2.3.2. Según su localización: ............................................................................... 19

2.3.2.1. Clasificación de Black: ...................................................................... 19

2.3.2.2 Clasificación de Mount y Hume ......................................................... 20

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CAPÍTULO III

INSTRUMENTOS OPERATORIOS ....................................................................23

3.1. INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ...................25

3.2. INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS .................................................26

3.3. APARATOS E INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA LA PREPARACIÓN CAVITARIA ............................................................................28

3.3.1. Aparatos rotatorios impulsados por aire ................................................... 28

3.3.2. Instrumental de corte rotatorio .................................................................. 29

3.3.3. Instrumentos de corte manual .................................................................... 33

3.4.INSTRUMENTOS PARA LA RESTAURACIÓN...........................................34

CAPÍTULO IX

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO ...................................................39

4.1. AISLAMIENTO ABSOLUTO .......................................................................41

4.1.1. Instrumentos y materiales para aislamiento absoluto ................................ 41

4.1.2. Otros materiales ........................................................................................ 43

4.1.3. Técnicas de aislamiento absoluto .............................................................. 44

4.2. AISLAMIENTO RELATIVO ........................................................................47

4.2.1. Instrumentos y materiales para el aislamiento relativo ............................. 48

CAPÍTULO V

SEPARACIÓN DE LOS DIENTES ......................................................................49

5.1. SEPARACIÓN INTERDENTARIA...............................................................51

5.2. MATRICES ..................................................................................................52

5.2.1. Funciones .................................................................................................. 52

5.2.2. Tipos de matrices ....................................................................................... 53

5.3. SISTEMA DE MATRICES ...........................................................................54

5.4. CUÑAS ........................................................................................................54

5.5. SEPARACIÓN GINGIVAL ..........................................................................55

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5.6. CONTORNO DE LAS SUPERFICIES LIBRES Y PROXIMALES ................55

CAPÍTULO VI

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS DIENTES .............................59

6.1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR ...............................................................59

6.2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR ................................................................60

6.3. CANINO SUPERIOR ...................................................................................60

6.4. PRIMER PREMOLAR SUPERIOR ...............................................................61

6.5. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR ...........................................................62

6.6 PRIMER MOLAR SUPERIOR .......................................................................63

6.7. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR ..................................................................64

6.8. TERCER MOLAR SUPERIOR .....................................................................65

6.9. INCISIVO CENTRAL INFERIOR ................................................................66

6.10. INCISIVO LATERAL INFERIOR ...............................................................66

6.11. CANINO INFERIOR ..................................................................................67

6.12. PRIMER PREMOLAR INFERIOR ..............................................................67

6.13. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR ..........................................................68

6.14. PRIMER MOLAR INFERIOR .....................................................................69

6.15. SEGUNDO MOLAR INFERIOR .................................................................70

6.16. TERCER MOLAR INFERIOR ....................................................................71

CAPÍTULO VII

PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR ........................................75

7.1. CONSIDERACIONES QUE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA AL TRABAJAR SOBRE DENTINA ..........................................................................75

7.1.1 Calor friccional .......................................................................................... 76

7.1.2. Desecación de la dentina .......................................................................... 77

7.2. FACTORES QUE SE DEBE CONSIDERAR ANTES DE SELECCIONAR EL MATERIAL PROTECTOR DENTINOPULPAR ..................................................78

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7.2.1. Profundidad de la preparación .................................................................. 78

7.2.2. Cambios en la dentina por la edad ............................................................ 79

7.3. PROTECTORES DENTINOPULPARES .......................................................79

7.3.1. Materiales para el sellado dentinario ........................................................ 79

7.3.1.1. Barnices cavitarios ............................................................................. 79

7.3.1.2. Sistemas adhesivos ............................................................................ 80

7.3.2. Materiales de recubrimiento o linners ....................................................... 81

7.3.2.1. Hidróxido de calcio ........................................................................... 81

7.3.3. Materiales de base ..................................................................................... 83

7.3.3.1. Cemento ionómero de vidrio ............................................................. 84

CAPÍTULO VIII

RESTAURACIONES DIRECTAS .......................................................................93

8.1. TIPOS DE RESTAURACIONES ...................................................................93

8.1.1. Según su forma de inserción ...................................................................... 93

8.1.2. Según su tiempo de permanencia en la boca ............................................. 94

8.1.3. Según sus características estéticas ............................................................ 94

8.1.4. Según sus características adhesivas ......................................................... 94

8.1.5. Según su capacidad anticariógena .............................................................. 95

8.2. REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UNA RESTAURACIÓN DIRECTA ...95

CAPÍTULO IX

LA AMALGAMA COMO MATERIAL RESTAURADOR ..................................99

9.1. CONSIDERACIONES GENERALES ......................................................... 100

9.2. PROPIEDADES DE LA AMALGAMA ...................................................... 100

9.3. PRESENTACIÓN ....................................................................................... 103

9.4. AMALGAMA ADHESIVA......................................................................... 103

9.5. HIGIENE MERCURIAL ............................................................................. 104

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CAPÍTULO X

RESTAURACIONES POSTERIORES CON AMALGAMA ............................... 107

10.1. RESTAURACIONES DE CLASE I CON AMALGAMA ........................... 107

10.1.1. Protocolo para la restauración de clase I oclusal ................................. 107

10.1.1.1. Pasos para realizar la preparación cavitaria ................................... 107

10.1.1.2. Pasos para realizar la restauración de clase I oclusal ..................... 115

10.1.1.3. Pasos para realizar la restauración de clase I en las caras libres de molares ......................................................................................................... 116

10.2. RESTAURACIONES DE CLASE II CON AMALGAMA .......................... 117

10.2.1. Clasificación .......................................................................................... 117

10.2.2. Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o distal .................................................................................................................. 119

10.2.2.1. Pasos para realizar la preparación cavitaria ................................... 119

10.2.2.2. Pasos para realizar la restauración ................................................. 121

CAPÍTULO XI

ADHESIÓN A LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE ..................... 127

11.1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE ADHESIÓN ....................... 127

11.2. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA ADHESIÓN ......................... 128

11.3. REQUISITOS DEL SUSTRATO Y EL ADHESIVO PARA LOGRAR ADHESIÓN ...................................................................................................... 129

11.4. TÉCNICA CONVENCIONAL CON ELIMINACIÓN DEL BARRO DENTINARIO .................................................................................................. 130

11.4.1. Adhesión al esmalte ............................................................................... 130

11.4.2. Factores que influyen en el grabado del esmalte ................................... 132

11.4.3. Adhesión a la dentina ............................................................................ 133

11.5. TÉCNICA AUTOACONDICIONANTE CON MODIFICACIÓN DEL BARRO DENTINARIO ..................................................................................... 137

11.6. EL HIPOCLORITO DE SODIO COMO PROMOTOR DE ADHESIÓN ..... 137

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CAPÍTULO XII

SISTEMAS ADHESIVOS ................................................................................. 141

12.1. COMPOSICIÓN ....................................................................................... 141

12.2. CLASIFICACIÓN ..................................................................................... 141

12.2.1. Según el tratamiento de la superficie adhesiva ...................................... 141

12.2.2. Según su forma de polimerización ......................................................... 142

12.2.3. Según la afinidad con el agua ................................................................ 142

12.2.4. Según el tipo de solvente ........................................................................ 143

12.2.5. Según el número de pasos ...................................................................... 143

CAPÍTULO XIII

RESINAS COMPUESTAS ................................................................................ 147

13.1. COMPOSICIÓN ....................................................................................... 147

13.2. PROPIEDADES DE LAS RESINAS COMPUESTAS ................................ 149

13.3. CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS ............................. 151

13.3.1. De acuerdo al sistema de polimerización .............................................. 151

13.3.2. De acuerdo al tamaño de las partículas de relleno ............................... 152

13.3.3. De acuerdo a su consistencia ................................................................ 153

CAPÍTULO XIV

RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR POSTERIOR ..................................................................................................... 157

14.1. GENERALIDADES .................................................................................. 157

14.2. PROPIEDADES QUE DEBEN CUMPLIR LAS RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR POSTERIOR........................................................................... 157

14.3. CONTRACCIÓN POR POLIMERIZACIÓN EN LAS RESTAURACIONES POSTERIORES ................................................................................................. 158

14.4. FACTOR DE CONFIGURACIÓN GEOMÉTRICA (FACTOR C) .............. 159

14.5. RESTAURACIONES CLASE I EN LA SUPERFICIE OCLUSAL, CON RESINAS COMPUESTAS ................................................................................ 160

Page 17: Libro Fundamentos de Operatoria Dental Dra. Ximena Guillen

14.5.1. Protocolo para la restauración de clase I oclusal con resinas compuestas ........................................................................................................................... 160

14.5.1.1. Pasos para la preparación cavitaria ................................................ 160

14.5.1.2. Pasos para la restauración .............................................................. 163

14.5.2. Otras localizaciones de las restauraciones de Clase I ........................... 166

14.5.3. Restauración de clase I compuesta ........................................................ 167

14.6. RESTAURACIONES CLASE II CON RESINAS COMPUESTAS ............. 167

14.6.1. Clasificación .......................................................................................... 167

14.6.2. Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o distal con resina ................................................................................................ 168

14.6.2.1 Pasos para realizar la preparación cavitaria .................................... 169

14.6.2.2 Pasos para realizar la restauración .................................................. 170

CAPÍTULO XV

RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR ANTERIOR ....................................................................................................... 179

15.1. GENERALIDADES .................................................................................. 179

15.2. RESTAURACIONES DE CLASE III ......................................................... 181

15.2.1. Protocolo para la preparación de clase III con resina compuesta ........ 182

15.2.2. Protocolo para la restauración de clase III con resina compuesta........ 184

15.3. RESTAURACIONES DE CLASE IV ........................................................ 187

15.3.1. Protocolo para la preparación de clase IV con resina compuesta ........ 188

15.3.2. Protocolo para la restauración de clase IV con resina compuesta ........ 189

15.3.2.1. Confección de la guía de silicona .................................................. 189

15.3.2.2. A mano alzada ............................................................................... 190

15.4. RESTAURACIONES DE CLASE V .......................................................... 194

15.4.1. Protocolo para la preparación cavitaria de clase V con resina compuesta ........................................................................................................................... 196

15.4.2. Protocolo para la restauración cavitaria de clase V con resina compuesta ........................................................................................................................... 197

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15.4.3. Protocolo de restauración de clase V sin preparación cavitaria ........... 200

15.4.4. Restauración con ionómero ................................................................... 201

15.4.5. Técnica de restauración laminar o de sandwich .................................... 202

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 203

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Fundamentos de Operatoria Dental

pág. 1

CARACTERÍSTICAS DE

LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL

DIENTE

Capí

tulo

1

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Fundamentos de Operatoria Dental

pág. 3

CAPÍTULO 1

CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE

1.1. ESMALTE

Está formado estructuralmente por millones de prismas adamantinos que recorren toda su extensión, desde el límite amelodentinario hasta la superficie externa que se encuentra en contacto con el medio bucal.

El cuerpo adamantino es muy sensible a la disolución por ácidos, lo que explica el origen de la caries dental, que ocasiona la destrucción del tejido. Otras causas que provocan pérdida de la sustancia adamantina son los desgastes causados por fenómenos con etiologías diferentes, como son: la erosión, la abrasión y la abfracción.

La dureza del esmalte se debe a que está compuesto por 96 % de sustancia inorgánica; sólo el 3 % es agua y 1 % sustancia orgánica.1 El componente inorgánico lo ocupa principalmente los fosfatos y carbonatos de calcio cristalizados. La parte orgánica está representada por proteínas en forma de aminoácidos, como las amelogeninas y las enamelinas, sin presencia de colágeno, carbohidratos y lípidos. El agua se encuentra distribuida en el interior de

los cristales y la mayor parte en la sustancia interprismática.

El esmalte es un tejido dinámico que permite el paso selectivo de agua e iones a través de él. Esto le confiere su capacidad de reparación y cicatrización.2 Hay que tener en cuenta que el esmalte no puede regenerarse, sólo remineralizarse.

Siendo muy duro, es frágil a la vez y susceptible a micro y macrofracturas. Su superficie externa es amorfa y es la menos reactiva a la acción del ácido grabador cuando se realiza la técnica de adhesión; está cubierta por una película de sustancia orgánica contenida en la saliva, que es necesario eliminar ya que tiene una energía superficial baja, a diferencia de la hidroxiapatita que tiene una energía superficial alta, lo que favorece a la adhesión en los procedimientos restauradores. En los dientes temporarios, la capa superficial adamantina es aprismática, por lo que es recomendable aumentar al doble el tiempo de grabado.

La capa aprismática que se encuentra en los dientes jóvenes, con el tiempo

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Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente

pág. 4

tiende a disminuir por el desgaste funcional que se produce.

1.1.1. Estructura del esmalte

Prismas adamantinos

La unidad estructural del esmalte es el prisma adamantino y está formado por billones de cristales de hidroxiapatita, cada cristal tiene forma hexagonal.

Los prismas tienen dos partes: la cabeza o cuerpo y la cola. Sus estructuras se encuentran perfectamente engranadas unas con otras y por esta disposición se le atribuye a la cabeza o cuerpo la resistencia del esmalte a las fuerzas masticatorias y a la cola la propiedad de disipar las fuerzas que recibe.

Se disponen en un trayecto ondulado y al corte se observan con apariencia de “ojo de cerradura” o “raqueta de tenis a nivel del límite amelodentinario se entrecruzan dándole a esta zona mayor resistencia.2 Fig. 1.1.

Figura 1.1. Cortes de

prismas adamantinos

Anteriormente se creía que estaban dispuestos en forma perpendicular a la superficie externa adamantina, ahora se asevera que éstos forman ángulos rectos de 90° con respecto a esa superficie a nivel de los vértices de las cúspides, en las vertientes internas (zona de fosas y fisuras) forman ángulos agudos de 60° y a nivel cervical forman ángulos obtusos de 96°.3

Es importante tener claro estas angulaciones en las preparaciones cavitarias, ya que el mejor patrón de grabado ácido, es aquel que se hace a

nivel de la cabeza del prisma. Fig. 1.2.

Figura 1.2. Disposición de las prismas en la superficie adamantina

1.2. DENTINA La dentina es un tejido heterogéneo, diferente al esmalte, su origen es ectomesenquimatoso.

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Fundamentos de Operatoria Dental

pág. 5

Está compuesta de 70 % de sustancia inorgánica, 18 % de sustancia orgánica y 12 % de agua.

Su dureza es similar a la del hueso y da soporte al esmalte y al cemento.

Protege al complejo pulpar y le transmite de forma rápida e inmediata toda la información térmica, química y táctil a través de receptores.

Una marcada diferencia con el esmalte es su capacidad regenerativa, ya que como respuesta a agresiones externas que sufre la pulpa, es capaz de reaccionar, formando sustancias calcificadas.

1.2.1. Estructura de la dentina Estructuralmente está formada por tubos o conductos, denominados túbulos dentinarios, que recorren la dentina en forma tortuosa u ondulada, desde la pulpa hasta el límite amelodentinario, donde se ramifican en finas terminaciones, formando una red interconectada que explica la sensibilidad a este nivel.

En su interior alojan a las Fibrillas de Thomes, que son prolongaciones de los odontoblastos, células que se encuentran en la capa superficial de la pulpa, a nivel de la predentina; y fluido dentinario, que se pone en movimiento como respuesta a los estímulos térmicos, táctiles u osmóticos que recibe el tejido pulpar cotidianamente.

Los túbulos no tienen el mismo diámetro en toda su extensión; esto depende de su ubicación y de la edad del paciente; en un diente joven se presentan con mayor diámetro y en mayor número cerca de la pulpa; en cambio, a medida que llegan al límite amelodentinario van afinándose y disminuyendo en cantidad. Con la edad o como respuesta a estímulos como caries de avance lento, erosión, atrición, abrasión, etc.; ocurre la obliteración de la luz de los túbulos dentinarios por aposición de sales de calcio, reduciendo su diámetro. Fig. 1.3.

Figura 1.3. Diámetro y número de los túbulos dentinarios

1.2.2. Clasificación de la dentina

1.2.2.1. Según el grado de calcificación, la dentina puede ser de dos tipos: la dentina intertubular y la dentina peritubular.

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Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente

pág. 6

• Dentina intertubular

La dentina intertubular como su nombre lo indica se encuentra entre túbulo y túbulo. La mayor parte de la dentina corresponde a la intertubular. Está compuesta principalmente por fibras colágenas que se observan perpendiculares a los túbulos dentinarios, además de colágeno posee otras proteínas y aminoácidos. Su contenido inorgánico, es menor en relación al esmalte, por tanto tiene menor grado de calcificación.

Las fibras colágenas son elásticas, le otorgan flexibilidad a la dentina lo que le permite soportar las fuerzas a la que está sometida. Junto a éstas se encuentran algunas glicoproteínas que actúan oponiéndose a las fuerzas de tracción, torsión y comprensión generadas en la masticación.

Al ser los túbulos más finos en el límite amelodentinario la dentina intertubular se encuentra en mayor porcentaje (86 %) para ir decreciendo a medida que se acerca a la pulpa, llegando a encontrarse en un 18 % a nivel pulpar.

• Dentina peritubular

También llamada Intratubular, está formada por cristales de hidroxiapatita que rodean la periferia de los túbulos dentinarios, teniendo mayor grado de calcificación, aproximadamente un 95

% de contenido mineral, está casi desprovista de fibras colágenas.

Aumenta con la edad, debido a la esclerosis dentinaria, disminuyendo el diámetro interno de los túbulos por acumulación de minerales. Fig. 1.4.

Figura 1.4. Estructura de la dentina

1.2.2.2. Según la respuesta a los estímulos recibidos, la dentina puede ser:

• Dentina esclerótica fisiológica

Se forma por el envejecimiento del tejido; la pulpa al recibir agresiones leves reacciona con aposición de sales cálcicas, las cuales se depositan en el interior de los túbulos dentinarios, obliterándolos o cerrando poco a poco su luz, actuando como una verdadera línea de defensa, siendo la mejor protección dentinopulpar ante nuevos ataques.

Se denomina también dentina traslúcida por su aspecto brillante.

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Fundamentos de Operatoria Dental

pág. 7

• Dentina esclerótica reactiva o reaccional

Es dura, hipermineralizada; se forma como una respuesta de la pulpa ante una agresión externa débil, como por ejemplo, el avance lento de la caries, o de desgastes como abrasión, erosión, atrición, etc.

El fenómeno que explica la formación de dentina esclerótica reaccional, se da cuando la pulpa es agredida levemente y produce sustancias que estimulan la formación de cristales cálcicos que son conducidos desde el interior de la pulpa, a través del fluido dentinario, hacia la dentina intertubular, reduciendo la luz del túbulo.

Clínicamente la dentina esclerótica se observa de aspecto vítreo, por ello también se la conoce como dentina traslúcida; su coloración puede ser desde amarillo claro hasta marrón oscuro o negruzco debido a los pigmentos de los alimentos o metales; se puede observar este tipo de dentina debajo de una restauración de amalgama de larga data cuando se realiza su recambio.

• Dentina terciaria reparativa

Se forma como una respuesta a agresiones externas, intensas o prolongadas, como: caries de avance rápido, fracturas, traumatismos, abfracciones o al realizar preparaciones

cavitarias que agreden a la pulpa como las que generan calor friccional por el uso inadecuado de instrumental rotatorio muy cerca del techo pulpar, por ejercer presión intensa del instrumento rotatorio, ausencia de refrigeración, etc.

Se deposita en el techo de la pulpa, frente al lugar de la agresión. Se caracteriza por tener una disminuida cantidad de túbulos dentinarios, de estructura desordenada e irregular.

El proceso de formación de la dentina reparativa es lento, depende de algunos factores y se da de la siguiente manera:

Inmediatamente por debajo de la capa de dentina profunda, se encuentra la hilera de odontoblastos; células formadoras de dentina que, al ser afectados por el avance carioso, se destruyen; si nos encontramos ante una pulpa joven, bien vascularizada, con efectiva capacidad de respuesta y tratada adecuadamente con materiales biocompatibles y que tengan la propiedad de estimular estos procesos reparativos, va a ocurrir una respuesta favorable con la formación de una capa de dentina terciaria o reparadora llamada puente dentinario.

Los odontoblastos destruidos empiezan a repararse a partir de las células mesenquimatosas indeferenciadas, que se encuentran en una ubicación más interna de la pulpa, las cuales migran hacia el sitio que ocupaban los

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Capítulo 1 Características de los Tejidos Mineralizados del Diente

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odontoblastos afectados; estas células al ser activadas se transforman primeramente en fibrobastos o en otras formas celulares que ocuparán el sitio vacío dejado por los odontoblastos.

Es posible que la pulpa en esta etapa reaccione negativamente y se ocasione fibrosis o necrosis. Pero también puede reaccionar positivamente, ya que las células mesenquimatosas siguen su proceso de transformación hasta odontoblastos secundarios o células odontoblastoides. Es recién aquí, aproximadamente después de 3 semanas de iniciada la agresión, en donde se empieza a formar la dentina terciaria.

La aposición de calcio se hará sobre una matriz parcialmente tubular o atubular, ya que los túbulos pudieron haber sido destruidos parcial o completamente. La producción de dentina terciaria es lenta, necesitándose al menos entre 6 y 8 semanas para poder determinar si existió éxito o no.

Durante este lapso, la preparación debe permanecer con el protector pulpar (hidróxido de calcio) y una restauración provisional bien sellada; una vez comprobada clínicamente la ausencia de síntomas que nos podrían hacer pensar en un fracaso del tratamiento, y radiográficamente la formación del puente dentinario, que se observará como una línea radiopaca ubicada en el sitio de agresión, podemos volver a

aperturar la cavidad y realizar una restauración definitiva.

Si radiográficamente detectamos que en este tiempo de 6 a 8 semanas no se formó el puente dentinario, el tratamiento fracasó y no debemos esperar más por la formación de dentina terciaria; en este caso, el tratamiento indicado es la endodoncia.4

1.2.2.3. Según su ubicación, la dentina puede ser:

• Dentina superficial

Es una dentina de baja permeabilidad, difusión y humedad, debido a la menor cantidad de agua y mayor cantidad de fibras colágenas e hidroxiapatita que posee. Se caracteriza por presentar aproximadamente de 15.000 a 20.000 túbulos por mm2 con diámetro de 0.7 um aproximadamente, sin proceso odontoblástico, siendo por todos estos aspectos el mejor sustrato adhesivo.

• Dentina intermedia

Contiene cerca de 30.000 a 40.000 túbulos por mm2 con diámetro de 1.5 um aproximadamente, sin proceso odontoblástico, es un buen sustrato para lograr adhesión, ya que presenta una cantidad intermedia de agua, colágeno e hidroxiapatita en relación a la dentina superficial y la profunda.

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Fundamentos de Operatoria Dental

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• Dentina profunda

Es una dentina de alta permeabilidad, difusión y humedad, debido a la mayor cantidad de agua y menor cantidad de fibras colágenas e hidroxiapatita que posee. Tiene cerca de 65.000 túbulos por mm2 y un diámetro de 2.6 µm, aproximadamente. Es el sustrato adhesivo más deficiente.

1.2.3. Dentina cariada Clínicamente la dentina cariada posee las siguientes características:

- Color amarillo oscuro o marrón a diferencia de la dentina sana que tiene color amarillo claro o en el caso de la dentina esclerótica marrón o negruzca brillante.

- Posee un olor característico especialmente cuando se desgasta con fresas.

- Poca dureza en relación a la dentina sana, la que emite un sonido especial cuando se pasa el explorador sobre ella, denominado “grito dentinario”.

- La dentina sana no se tiñe con colorantes a diferencia de la dentina cariada infectada.

Existen 2 tipos de dentina cariada de acuerdo a su ubicación en la profundidad de la cavidad: externa e interna.

Para entender la capacidad de reacción de la dentina cariada afectada o infectada, es necesario recordar la estructura de las fibras colágenas, tomando en consideración que es el componente orgánico que se encuentra en mayor cantidad en la dentina.

Las fibras colágenas están constituidas estructuralmente de fibrillas y estas a su vez de microfibrillas, cuya molécula proteica principal es el tropocolágeno, que contiene 3 cadenas peptídicas compuestas de aminoácidos, enrolladas entre sí, formando una hélice de izquierda a derecha. Las cadenas están unidas entre sí por puentes de aminoácidos, cuya presencia es indispensable para la reparación de la dentina, ya que cuando están cortados como en el caso de la dentina infectada, es imposible su recuperación mediante la formación de dentina de reparación.

• Dentina externa o infectada

Se encuentra descalcificada, los túbulos dentinarios están desorganizados y en su interior abundan bacterias, causando infección, la misma que se disemina desde la dentina peritubular que desaparece hasta la intertubular, formándose áreas necróticas, los conductillos laterales que son ramificaciones muy delgadas de los túbulos dentinarios son vías por donde avanza el proceso carioso destructivo.

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Su reparación es imposible, debido a que microscópicamente las cadenas peptídicas de tropocolágeno han perdido su estructura tridimensional y de esta forma su óptimo funcionamiento y sus propiedades físico-químicas; además, los puentes que las unen se encuentran cortados con imposibilidad de unirse, por lo que esta capa debe eliminarse.

• Dentina interna o afectada

Es vital, con descalcificación moderada, los odontoblastos están vitales, la dentina intertubular está desmineralizada, su reparación es posible debido a que los puentes de unión de las cadenas del tropocolágeno no están separados, sino solamente modificados y capaces de recuperarse mediante procesos fisiológicos de reparación, los túbulos dentinarios contienen cristales de whitloquita que son grandes y resistentes al ataque ácido. Por lo mencionado, esta capa de dentina no debe eliminarse, sino tratarse con materiales adecuados que la estimulen.

Uno de los métodos de ayuda en el diagnóstico de la dentina infectada son las sustancias detectoras de caries que se encuentran en el mercado, la mayoría de ellas están compuestas de colorantes disueltos en propilenglicol (alcohol). Es justamente este solvente el que se une al colágeno desnaturalizado, es decir, a la dentina

hipocalcificada, haciéndola visible por medio del teñido a que fue sometida.

El detector de caries más usado es el rojo ácido al 1 % disuelto en propilenglicol, el mismo que se coloca con bolita de algodón, empapando la cavidad, el tiempo que se deja actuar es 10 segundos, luego se lava abundantemente con agua, lo que se tiñe, se elimina. Se debe volver a aplicar el mismo procedimiento cuantas veces sean necesarias hasta obtener un tejido que no se tiña o que lo haga tenuemente.

Existe criterios encontrados sobre la efectividad de los detectores de caries ya que la dentina afectada aún puede contener bacterias que pueden quedar en el interior de la cavidad, por lo que se debe tener claro que no es un método seguro de diagnóstico y que es mejor asegurar la asepsia de la cavidad con el uso de sustancias bactericidas y bacteriostáticas como el hipoclorito de sodio o el gluconato de Clorhexidina.

1.3. CEMENTO Es un tejido ectomesenquimatoso, formado de 45 a 50 % de sustancia inorgánica representada por calcio y fosfatos en forma de cristales de hidroxiapatita, 50 a 55 % de sustancia orgánica correspondiente a colágeno y otras proteínas, además de agua. Se encuentra recubriendo las raíces

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anatómicas de los dientes y sirve de inserción a las fibras del ligamento periodontal.

Es de color amarillo brillante, similar a la dentina pero menos permeable que ella, tiene una composición parecida al hueso alveolar aunque no posee sensibilidad, pues, es avascular.

Sus células formadoras son los cementoblastos que se encuentran en los dos tipos de cemento.

Existen dos tipos de cemento: el acelular o primario que se forma antes de la erupción del diente y se encuentra en el tercio cervical de la raíz; el celular o secundario que se hace presente cuando el diente entra en oclusión, se forma conforme avanza la edad del paciente y se encuentra en el tercio medio y/o apical de la raíz, que posee cementocitos depositados en lagunas.

Los cristales de hidroxiapatita en el cemento están en menor porcentaje en relación con el esmalte; y, la matriz orgánica en mayor porcentaje, la misma que posee una energía superficial reducida; ambos factores determinan que se considere al cemento un sustrato deficiente en la técnica adhesiva. Por esta razón se prefiere buscar la adhesión química basada en el intercambio iónico del tejido y el material restaurador, como el ionómero. Fig. 1.5.

Figura 1.5.Estructura del cemento

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DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA CARIES

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CAPÍTULO 2

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA CARIES

La Operatoria Dental es la ciencia que incluye las acciones de diagnóstico de una pieza dental y su entorno para solucionar problemas estéticos o funcionales mediante tratamiento preventivo o restaurador; usando técnicas, instrumentos y materiales adecuados.

El diagnóstico es el procedimiento mediante el cual el odontólogo establece la condición de salud del paciente, la susceptibilidad a que se establezca en él una enfermedad o su situación patológica, previo análisis de los signos, síntomas, anamnesis y resultados de exámenes complementarios.

Los tejidos duros del diente (esmalte, dentina o cemento) pueden verse afectados por la pérdida, falta o deterioro de sustancia debido a: caries, problemas de origen embriológico o de calcificación deficiente (hipocalcificación o hipoplasia), traumatismos, desgastes dentarios como abrasión, erosión, atricción, entre otras patologías.

La caries es una enfermedad de origen infeccioso, causada por bacterias

(Streptococcus mutans) que al encontrar un sustrato favorable en la dieta (hidratos de carbono), acumulado en áreas retentivas del diente (húesped), por un tiempo determinado, forma ácidos, que desmineralizan la superficie del diente y que de continuar bajo las mismas condiciones destruye y socava progresivamente los tejidos mineralizados, pudiendo en casos graves afectar a la pulpa.

2.1. DIAGNÓSTICO DE LA CARIES El diagnóstico incluye la historia clínica, que consta de la anamnesis en donde se indaga sobre las molestias actuales del paciente, enfermedades personales o familiares, síntomas y desarrollo de los mismos, sensibilidad ante estímulos térmicos, etc.; esta información subjetiva que se obtiene del paciente, debe contrastarse con la objetiva que se recaba del examen clínico con la exploración física de los tejidos duros del diente y los tejidos blandos circundantes que comprende maniobras de inspección, palpación y percusión. El diagnóstico clínico se

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Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries

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complementa con radiografías, modelos de estudio, etc.

El examen y diagnóstico en Cariología era realizado con espejo, pinza, explorador y a veces radiografías. Más recientemente, el examen incluye la identificación de factores de riesgo, distinguiéndose para el diagnóstico: el examen clínico, radiográfico, FOTI (transiluminación con fibra óptica) y otros para detectar el estado de salud-enfermedad que incluye las primeras lesiones.4

El registro de los dientes en el odontograma se realiza utilizando la nomenclatura del Sistema Internacional, basada en recocer cada pieza dental con un número compuesto de dos dígitos.

El primer dígito corresponde al cuadrante donde se encuentra la pieza dental, identificando con el 1 al cuadrante superior derecho, con el 2 al superior izquierdo, con el 3 al inferior izquierdo y con el 4 al inferior derecho en el caso de los dientes permanentes. En las piezas temporarias, 5 al superior derecho, 6 al superior izquierdo, 7 al inferior izquierdo y 8 al inferior derecho.

El segundo dígito determina el orden que ocupa la pieza dental en la arcada, partiendo de la línea media; le corresponde al incisivo central el 1, al incisivo lateral el 2, al canino el 3, al primer premolar el 4, al segundo

premolar el 5, al primer molar el 6, al segundo molar el 7 y al tercer molar el 8, en el caso de los dientes permanentes.

En las piezas temporarias les corresponde el 1 al incisivo central, 2 al incisivo lateral, 3 al canino, 4 al primer molar y 5 al segundo molar.

El examen clínico debe llevar una secuencia ordenada, comenzando por el cuadrante superior derecho y siguiendo la dirección de las manecillas del reloj con los otros cuadrantes; es decir, se debe empezar la inspección pieza por pieza, desde la 18 a la 28, continuando con la 38 y terminando en la 48. De esta forma aseguramos que todas las piezas sean revisadas. Para el examen clínico de las piezas temporarias se sigue la misma secuencia de cuadrantes.

Toda cavidad o indicio de caries sobre las superficies afectadas visiblemente se deben marcar con lápiz de color rojo, así como también las restauraciones deficientes, con márgenes desbordantes, fracturas o espacios que faciliten la retención de placa bacteriana y que lleven a la formación de caries secundarias. Se marca con color azul aquellas restauraciones que se encuentren en buen estado, cumpliendo los requisitos morfológicos, funcionales y estéticos que cada pieza requiere.

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El examen clínico se realiza con instrumental de inspección, esto es; espejo, explorador y sonda periodontal, a pesar de que el examen táctil con el explorador tiene la desventaja de que en los casos en los que el operador no pueda controlar la fuerza con la que lo desliza sobre los sitios retentivos desmineralizados de la cara oclusal, puede ocasionar un desmoronamiento de la superficie desmineralizada y porosa, abriendo una cavidad en un sitio que pudo remineralizarse con el mismo medio bucal o con un tratamiento preventivo de lesiones incipientes. En la actualidad se utilizan como complemento las cámaras intraorales que le permiten visualizar el estado de los dientes y de los tejidos circundantes no sólo al odontólogo sino también al paciente.

El examen clínico es necesario realizarlo con buena iluminación y se recomienda previamente una profilaxis, de manera que durante la observación, los dientes se encuentren limpios y secos, puede ayudar en el diagnóstico interproximal la utilización de cuñas entre los dientes que se consideran sospechosos de caries proximales, pues los separan ligeramente. De esta forma se valora el color del esmalte y la presencia de cavidades abiertas con afectación de la dentina.5

Sobre todo para las lesiones interproximales, es necesario el examen radiográfico tradicional o

digital; la detección de la caries en la radiografía determina la necesidad de realizar un tratamiento restaurador, mientras que aquella lesión que por estar limitada al esmalte no es visible en la radiografía, requerirá un tratamiento preventivo y su posterior control.

En la radiografía se puede observar: caries oclusales e interproximales, avance de la caries en los tejidos, espesor de dentina remanente, volumen de la cámara pulpar, adaptación marginal de las restauraciones, caries recidivantes, estado periodontal, entre otros datos.

Realizado el diagnóstico se prepara un plan de tratamiento que será preventivo o restaurador según la situación encontrada.

2.2. TRATAMIENTO DE LA CARIES El tratamiento es la fase terapéutica mediante la cual el odontólogo procede en forma secuenciada a realizar en primer lugar, las restauraciones de las lesiones inactivas y en segundo lugar, los de las activas, cuyo caso es conveniente manejar previamente procedimientos indicados para detener su avance y posteriormente realizar las restauraciones.

Las restauraciones se realizan eliminando la causa que produjo el

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Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries

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daño (caries), reponiendo la pérdida de tejidos, devolviéndole al diente la forma, el color y la función mediante la utilización de instrumentos, técnicas y materiales apropiados.

Una vez planificado el esquema del tratamiento restaurador, se establece un pronóstico para los dientes afectados en el esquema del tratamiento.

No sólo es importante el correcto diagnóstico para el éxito en el tratamiento operatorio, sino también el conocimiento de las propiedades, usos, ventajas, desventajas y manipulación de los materiales, para poder seleccionar el que más se adecúe a los requerimientos del caso clínico en particular. Es necesaria la habilidad del odontólogo para evaluar al paciente, determinar sus necesidades, diseñar un apropiado plan de tratamiento y ejecutar el plan con pericia.6

Se requiere además del conocimiento, las destrezas del operador en la aplicación de las técnicas restauradoras, que al igual que los materiales, instrumentos, materiales y equipos están en constante innovación.

Por último, hay que dejar en claro, que el tratamiento restaurador va más allá de la prevención y la rehabilitación de los dientes; debe incluir el monitoreo, seguimiento y control del trabajo realizado.

2.3. CLASIFICACIÓN DE LA CARIES

2.3.1. Según el tejido que afecta:

2.3.1.1. Caries de esmalte

La caries de esmalte se desarrolla inicialmente en la subsuperficie que posee menos resistencia, es más susceptible al ataque de la caries por su mayor contenido orgánico y menor contenido mineral, mientras que el esmalte superficial que tiene un espesor de 0,1 a 0,2 mm es más resistente, debido a que siempre se encuentra en contacto con la saliva que contiene iones de fosfato y carbonato de calcio.

El signo que permite su diagnóstico en las superficies lisas, es la mancha blanca y opaca con que puede progresar formando cavidad o por el contrario remineralizarse, en este caso se pigmentará de color oscuro.

Nos debe llamar la atención, los siguientes signos observables a simple vista:

• Pérdida de traslucidez y brillo del esmalte, aspecto de tiza (opacidad).

• Superficie porosa y áspera

• Pigmentaciones en el fondo de los surcos o fisuras junto a opacidad y porosidad del

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Fundamentos de Operatoria Dental

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esmalte, presente también muchas veces en las paredes de los mismos.

• Presencia de cavidades en el fondo de surcos, fosas o fisuras.

La caries de esmalte se visualizará en forma de cono:

• Con la base hacia la dentina, en los surcos y fosas de las superficies oclusales.

• Con el vértice hacia la dentina, en las superficies lisas.

2.3.1.2. Caries de dentina

Constituye un signo tardío de la enfermedad, ocasiona sintomatología dolorosa en el paciente y es observable macroscópicamente.

La caries en la dentina puede ser:

• Aguda, cuando progresa rápidamente. Es de color blanco amarillento y consistencia blanda.

• Crónica o detenida, cuando progresa lentamente. Es de color oscuro y consistencia más dura que la aguda.

2.3.1.3. Caries de cemento

Ocurre cuando existe recesión gingival y el cemento queda expuesto al medio bucal, siendo más susceptible a la acumulación de placa bacteriana y con ello a la formación de caries. El

cemento afectado y desorganizado, se destruye y desprende formándose una cavidad.

2.3.2. Según su localización:

2.3.2.1. Clasificación de Black:

• Clase I Lesiones ubicadas en: - Surcos, fisuras, fosas u hoyos

de las superficies oclusales de los dientes posteriores.

- Surcos o fosas del tercio medio de las superficies libres vestibulares o linguales de los molares, específicamente: en las vestibulares inferiores y palatinas superiores.

- Fosas o depresiones de las superficies palatinas de los dientes anteriores. Fig. 2.1.a – 2.1.b

Fig. 2.1.a Clase I Oclusal

Fig. 2.1.b Clase I, superficies libres

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Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries

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• Clase II Lesiones que se localizan en las superficies proximales de los dientes posteriores. Fig. 2.2.

Fig. 2.2. Clase II Oclusoproximal

• Clase III Lesiones ubicadas en las caras proximales de los dientes anteriores sin compromiso del ángulo incisal. Fig. 2.3.

Fig. 2.3. Clase 3

• Clase IV Lesiones ubicadas en las caras proximales de los dientes anteriores con compromiso del ángulo incisal. Fig. 2.4.

Fig. 2.4. Clase IV

• Clase V Lesiones que afectan el tercio gingival vestibular o lingual de los dientes anteriores y posteriores. Fig. 2.5.

Fig. 2.5. Clase V anterior

Posteriormente, se añadió la Clase VI, que incluye a las lesiones que se encuentran en las puntas de las cúspides de los dientes posteriores o en el margen incisal de lo anteriores.

2.3.2.2 Clasificación de Mount y Hume

• Tipo 1 Se localiza en surcos oclusales de los dientes posteriores y superficies lisas de los anteriores.

• Tipo 2 Se localiza en las superficies proximales de dientes posteriores.

• Tipo 3 Se localiza en el tercio cervical de la corona o en

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Fundamentos de Operatoria Dental

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raíces expuestas por recesión gingival.

A esta tipología se añade el nivel de afectación de los tejidos:

• Nivel 1 Cuando existe mínima afectación de la dentina.

• Nivel 2 Cuando existe una moderada afectación de la dentina.

• Nivel 3 Cuando la estructura remanente está debilitada por la destrucción y es necesario extender la cavidad a fin de encontrar tejido sano de soporte.

• Nivel 4 Cuando la caries es extensa con gran pérdida de dentina.7

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Capítulo 2 Diagnóstico Y Clasificación De La Caries

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INSTRUMENTOS OPERATORIOS

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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CAPÍTULO 3

INSTRUMENTOS OPERATORIOS

El instrumental operatorio es el conjunto de herramientas que facilitarán el procedimiento al realizar las maniobras de diagnóstico, prevención y restauración de las piezas dentarias.

Estos instrumentos necesitan el mantenimiento adecuado con efectivos y oportunos métodos de limpieza para lograr mayor efectividad y durabilidad.

Pueden clasificarse según su uso en:

3.1. INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

• Espejo bucal Es un instrumento básico que sirve para visualizar y explorar los dientes y los tejidos circundantes, además de separar los tejidos blandos como lengua, labios o carrillos, mientras se examinan los dientes, también permite la iluminación del interior de la cavidad bucal ya que refracta la luz que incide sobre él. El espejo propiamente dicho puede ser plano o cóncavo y de tamaños variados, se monta en un mango para sujetarlo apropiadamente. Fig. 3.1.

Figura 3.1. Espejo bucal

• Explorador o sonda exploratoria

Como su nombre lo indica al pasarlo sobre las superficies de los dientes explora o recorre surcos, hoyos, fosas, fisuras y cavidades ocasionadas por defectos del esmalte o por caries. Puede ser simple si tiene la parte activa en un solo extremo y doble si la posee en ambos extremos. La parte activa tiene formas diversas. Fig. 3.2.

Figura 3.2. Explorador o sonda exploratoria

• Sonda periodontal de punta roma

Es un instrumento con ranuras horizontales y colores variados que permiten medir la profundidad del surco o bolsa gingival y de cavidades en Operatoria. Fig. 3.3.

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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Figura 3.3. Sonda periodontal de punta roma

• Pinza algodonera Hay en distintos tamaños y angulaciones, sirve para transportar materiales, sostener cilindros o rollos de algodón o para formar bolitas de algodón. Fig. 3.4

Figura 3.4. Pinza algodonera

3.2. INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS

• Cánulas de aspiración o succionadores

Permiten succionar o aspirar la saliva o líquidos que se acumulan en la boca sin que el paciente tenga que incorporarse a escupir. Su uso es muy válido cuando se utiliza el aislamiento absoluto. Fig. 3.5.

Figura 3.5. Cánulas de aspiración o

succionadores

• Separadores de las comisuras

Como su nombre lo indica cumple la función de separar las comisuras y los labios facilitando el acceso y la visibilidad del campo operatorio. También existe en el mercado separadores linguales muy útiles en el trabajo con aislamiento relativo en la arcada inferior. Fig. 3.6., 3.7., 3.8.

Figura 3.6. Separador de labios

Figura 3.7. Separador de labios

Figura 3.8. Separador lingual

• Instrumental para el aislamiento absoluto

Este conjunto incluye: dique de goma, arco de Young metálico o plástico,

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Fundamentos de Operatoria Dental

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clamps o grapas de diferentes numeraciones, perforador de dique, portaclamps o portagrapas. Fig. 3.9., 3.10., 3.11., 3.12., 3.13., 3.14.

Figura 3.9. Perforador de dique

Figura 3.10. Pinza Portaclamps

Figura 3.11. Arco deYoung plástico

Figura 3.12. Arco deYoung metálico

Figura 3.13. Goma dique

Figura 3.14. Clamps o grapas

• Hilo dental Sirve para sostener el dique de goma en su sitio mediante amarres en los dientes y para verificar el contorno proximal correcto en una restauración. Fig. 3.15.

Figura 3.15. Hilo dental • Papel o film de articular

Sirve para observar los puntos de contacto en oclusión céntrica y en movimientos de lateralidad, protusivos y retrusivos. Comercialmente se los encuentra en rollos o en trozos. En la actualidad se propende al uso de los film articulares ya que su grosor es

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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mínimo y permite marcas más nítidas de los puntos de contacto de los dientes. Fig. 3.16.

Figura 3.16. Film y papel articular

• Copas de caucho y cepillos profilácticos

Sirven para limpiar la superficie de los dientes y visualizar mejor las lesiones cariosas, se utilizan sobre las caras lisas y áreas irregulares de los dientes respectivamente.

3.3. APARATOS E INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA LA PREPARACIÓN CAVITARIA

3.3.1. Aparatos rotatorios impulsados por aire

• Turbina La turbina tiene una cabeza y un cuerpo, en la cabeza se encuentra un rotor que es impulsado por aire comprimido, que permite girar el instrumento rotatorio (fresa, piedra, etc.), y envía refrigeración en forma de spray (aire y agua) sobre el instrumento que está girando en dirección a las manecillas del reloj.

Su velocidad varía de 100.000 A 450.000 RPM. Entre más pequeña es la cabeza habrá mayor facilidad de acceso y visibilidad del campo operatorio. En los últimos años se han fabricado turbinas con luz a base de focos LED que traen incorporados en las cabezas y mejor sistema de refrigeración, con 3 salidas de agua y aire. Fig. 3.17.

Figura 3.17. Turbina

• Micromotor neumático Tiene un sistema similar a la turbina, dentro de su armazón tiene un rotor que gira al recibir el aire comprimido, posee aditamentos que se incorporan a él según la necesidad, estos son la pieza de mano y el contrángulo, los cuales sujetan a las fresas o piedras y permiten su rotación. La velocidad de giro varía de 500 a 30.000 RPM, el contrángulo permite la inserción de la fresa en ángulo de 90 grados aproximadamente, facilitando el acceso, la pieza de mano se usa extraoralmente con fresas de tallo más largo. La turbina y los motores de baja velocidad se deben de limpiar y lubricar al final de cada día de trabajo, usando aceites fluidos, así mismo las fresas necesitan también

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Fundamentos de Operatoria Dental

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mantenimiento con un aditamento metálico conocido como limpiafresas que actúa a manera de cepillo eliminando los residuos de material que queda en ellas. Fig. 3.18.

Figura 3.18. Micromotor neumático

• Aparato de microabrasión Contiene en su interior un polvo abrasivo con partículas diminutas de óxido de aluminio, que se proyectan sobre la superficie del esmalte impulsadas por aire comprimido, ocasionando una leve abrasión que brinda una limpieza profunda, una mayor superficie de trabajo, aumento de la energía superficial y formación de microretenciones que permiten la óptima penetración del adhesivo de baja viscosidad. Las partículas producidas por el desgaste durante la abrasión en una preparación cavitaria, se relaciona con la obliteración de los túbulos dentinarios y la ausencia de sensibilidad, que junto a la reducción del ruido producido cuando se trabaja con turbina, constituyen ventajas apreciables de la aparatología descrita. Además de su uso en procedimientos

adhesivos, la microabrasión se utiliza en el grabado electrolítico o químico de los metales en el caso de las restauraciones metálicas adheridas.4

• Mini arenadores Son instrumentos muy prácticos, que pueden conectarse a la articulación de alta velocidad de la unidad dental. Se utilizan para limpiar las manchas y la placa bacteriana en la superficie de los dientes, así como para el pulido de los dientes y de restauraciones.

3.3.2. Instrumental de corte rotatorio

Fresas

Las fresas en Operatoria tiene distintos usos: tallado de preparaciones cavitarias, remoción de restauraciones deficientes, remoción de tejidos cariados o deficientes, terminado de restauraciones, etc. Fig. 3.19.

Figura 3.19. Fresas de diamante, formas y tamaños variados

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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Partes de la fresa

Constan de tallo o tronco, punta activa y cuello. Fig. 3.20.

Figura 3.20. Partes de la fresa

El tallo de forma cilíndrica, puede ser largo o corto dependiendo del equipo en el que se monten, es largo en las que se usan en piezas de mano; corto con muesca las que se utilizan en contrángulos y corto sin muesca las que se utilizan en turbinas de alta velocidad, con la diferencia que estas últimas tienen el tallo más delgado. La punta activa tiene formas variadas dependiendo del uso que se le va a dar y está elaborada de distintos materiales que permiten el corte y desgaste de los tejidos duros del diente. El cuello une el tallo a la punta activa. Fig. 3.21.

Figura 3.21. Punta activa de diamante y de tungsteno

Fresas de acuerdo a la forma de la punta activa

• Redonda o esférica Se utiliza principalmente para la apertura de preparaciones cavitarias y remoción de restauraciones viejas o provisorias, ya que toda su superficie es cortante, utilizándose el tamaño acorde a la preparación. La de tamaño más grande y de acero se utiliza para remover tejidos cariados o desmineralizados, con el fin de precautelar la integridad pulpar y evitar una exposición pulpar de forma accidental, en estos casos se debe utilizar baja velocidad. Otro uso importante es en la elaboración de socavados o formas de retenciones dentro de las preparaciones cavitarias. Fig. 3.22.

Figura 3.22. Fresas redondas

• Cono invertido Su base plana es utilizada para regularizar el piso cavitario, mientras que los ángulos que se forman al unirse la base y sus paredes sirven para realizar socavados o formas de retenciones. Fig. 3.23.

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Fundamentos de Operatoria Dental

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Figura 3.23. Fresas cono invertido

• Cilíndrica Es muy utilizada para la conformación de preparaciones cavitarias, pues, su forma de paredes paralelas y cortantes, friccionada sobre las paredes de la cavidad, permite aumentar la extensión de la preparación y reproducir su forma paralela bien delimitada y nítida. Cuando existe una brecha, esta fresa nos permite aperturar directamente la cavidad sin necesitar el uso previo de fresa redonda. También se la utiliza para elaborar retenciones en formas de surcos o rieleras. Fig. 3.24.

Figura 3.24. Fresas cilíndricas

• Troncocónica Tiene uso similar a la cilíndrica, salvo que por su forma de cono, permite conformar paredes cavitarias ligeramente divergentes o expulsivas. También se la utiliza

para elaborar retenciones en forma de surcos o rieleras. Fig. 3.25.

Figura 3.25. Fresas troncocónicas

Existen otras formas de fresas para los fines mencionados anteriormente, entre ellas: piriforme, punta de lápiz, de rueda, para hombro, etc.; sin embargo, las descritas son las más comunes y las que cumplen los requerimientos fundamentales en Operatoria.

Fresas de acuerdo al material de la punta activa

Pueden ser fabricadas de los siguientes materiales:

• Acero Las fresas de acero se utilizan para remover dentina cariada a velocidad convencional, son ineficaces sobre esmalte. Fig. 3.26.

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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Figura 3.26. Fresa de acero

• Carburo de tungsteno Se pueden utilizar a velocidad mediana o alta; sirven para el corte y desgaste tanto de esmalte como de dentina. Sus láminas cortantes pueden ser lisas o dentadas, siendo las dentadas las de mayor corte; las de mayor cantidad de láminas dejan superficies dentarias más lisas. Las fresas de múltiples filos o multi laminadas son de gran ayuda para obtener la forma y realizar el pulido de las restauraciones.

• Diamante Las fresas de diamante se utilizan para desgastar esmalte y dentina en las preparaciones cavitarias y para remover excesos grandes en las restauraciones. Se encuentran en el mercado con distintas granulometrías; gruesa, media, fina y extrafina.8 Fig. 3.27.

Figura 3.27. Fresas de diamante y carburo

Otros instrumentos rotatorios

• Discos abrasivos Como su nombre lo indica tienen forma de disco plano, pueden ser rígidos como los de carborundo o flexibles como los de papel, los hay de diferente grano: grueso, medio, fino y extrafino; se utilizan para el pulido y brillo de las restauraciones de resina compuesta. Fig. 3.28.

Figura 3.28. Discos abrasivos

• Gomas abrasivas Igual que los discos, son cauchos revestidos con abrasivos de distintos granos: grueso, medio, fino y extrafino y se utilizan para el pulido de restauraciones de amalgama y resinas compuestas, vienen en distintos colores y formas de acuerdo a su uso (copa, rueda o llama). Fig. 3.29.

Figura 3.29. Gomas abrasivas

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Fundamentos de Operatoria Dental

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• Tiras abrasivas Según el material de fabricación, pueden ser plásticas o metálicas y según su espesor las hay delgadas y gruesas. La parte abrasiva es solamente de un lado de la banda, por lo general la mitad de la tira tiene un tipo de grano grueso y la otra mitad un grano abrasivo más fino, separados por una porción lisa que permite introducirla en relación gingivo incisal u oclusal sin dañar la relación de contacto. Fig. 3.30.

Figura 3.30. Tiras abrasivas

• Cepillos impregnados en abrasivo

Poseen formas variadas, sus fibras están impregnadas en partículas pulidoras de carburo de silicio. Permiten obtener brillo en la restauración. Fig. 3.31.

Figura 3.31. Cepillos impregnados en abrasivos

• Fresas de múltiples filos (multihojas)

Son de carburo de tungsteno, poseen baño dorado de nitrilo para aumentar su duración. Tienen variado número de filos: 12, 16, 30 ó 40. A medida que aumenta el número de hojas permite obtener más pulido y lisura de la resina compuesta. Fig. 3.32.

Figura 3.32. Fresas de múltiples filos

3.3.3. Instrumentos de corte manual

• Cucharillas Tienen la forma que sugiere su nombre, es decir, su parte activa es redondeada o cóncava a manera de cuchara con filo cortante; permiten remover los tejidos cariados o deficientes. Fig. 3.33.

Figura 3.33. Cucharillas

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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3.4. INSTRUMENTOS PARA LA RESTAURACIÓN

• Condensadores o atacadores

Sirven para adaptar el material restaurador sobre las paredes y ángulos internos de la preparación, hay de diversos diámetros que deben ser elegidos de acuerdo al tamaño de la preparación. Aunque aparentemente los dos nombres significan lo mismo, la diferencia radica en que la amalgama se condensa, es decir, al presionarla con el instrumento hacia las paredes de la preparación, ésta reduce su volumen, mientras que la resina al realizar esta misma acción con el atacador, no reduce su volumen. Fig. 3.34.

Figura 3.34. Condensador o atacador

• Bruñidores Son utilizados para frotar el material y llevarlo hacia la superficie dentinaria, logrando una unión íntima el material y el diente y una superficie brillante o lustrosa. Hay de diversas formas: en bola u ovoide; PKT3 o cono redondeado, diseñado por Peter K. Thomas como un

instrumento de encerado, pero también útil en la colocación de restauraciones directas.6 Fig. 3.35.

Figura 3.35. Bruñidor

• Talladores Sirven para esculpir la anatomía morfológica de la pieza que se está restaurando. Hay de diversas formas: Frahm, Hollenback, cleoide discoide, en forma de Hoz, interproximal, etc. Fig. 3.36.

Figura 3.36. Talladores

• Espátulas para resinas Se utilizan para insertar la resina, además pueden servir también para tallar la morfología de la pieza que se está restaurando. Se las encuentra elaboradas en plástico duro o metales como aluminio anodizado, acero inoxidable altamente pulido, nitrito de titanio o teflón. Fig. 3.37.

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Figura 3.37. Espátulas para resina

• Espátulas de cemento Sirven para mezclar cementos o pastas en presentación de polvo y líquido, o pasta a pasta, vienen en diferentes tamaño y grosor. Pueden ser plásticas o metálicas. Fig. 3.38.

Figura 3.38. Espátulas de cemento

• Portamalgama Sirve para trasladar la amalgama en porciones a la preparación cavitaria, pueden ser metálicos o plásticos. Se debe evitar dejar en el interior restos de material ya que éstos al endurecer son difíciles de retirar. Fig. 3.39.

Figura 3.39. Portamalgama

• Portamatriz El más utilizado es el Tofflemire; Schwartz y otros, nos presentan un instrumento que posee las siguientes partes: Fig. 3.40.a - 3.40.b

Figura 3.40. a. Portamatriz Tofflemire

• Cabeza • Corredera. Consta de una

ranura diagonal, donde se instala la banda.

• Eje rotatorio. Sirve para ajustar la distancia entre la cabeza y la corredera. Se lo gira siguiendo las manecillas del reloj para ajustar el tamaño del asa de la banda matriz.

• Tornillo. sirve para abrir o cerrar la matriz de la corredera.

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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Figura 3.40. b. Partes de Portamatriz Tofflemire

• Banda matriz Son láminas metálicas o plásticas que se colocan entre los dientes para sostener el material restaurador y restablecer los contornos proximales de las restauraciones. Las que se utilizan en el sistema Tofflemire vienen en diferentes tamaños, según se usen en piezas temporarias o permanentes, ya que las que se emplean para reconstrucciones de dientes permanentes tienen que abarcar una mayor distancia gingivo-oclusal que los temporarios. Este tipo de banda se la encuentra en rollo, debiendo cortar con tijera el segmento que se necesitará. El grosor es de 0,05 mm por 5, 6 o 7 mm de ancho. Fig. 3.41.

Figura 3.41. Banda matriz

También existen bandas metálicas parciales biconvexas, que se sujetan en el diente por medio de un aro metálico. Fig. 3.42.

Figura 3.42. Bandas parciales biconvexas

Las bandas metálicas poseen más resistencia a la fuerza de condensación aplicada al condensar el material restaurador, por tanto se emplean sobre todo en restauraciones de dientes posteriores, especialmente de amalgama; mientras que las plásticas de poliéster o celuloide se utilizan con mayor frecuencia en restauraciones de dientes anteriores cuando se trabaja en resinas. Fig. 3.43.

Figura 3.43. Tipos de bandas

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• Cuñas Son trozos de madera o plástico de distintos tamaños y colores, de forma piramidal, que se adaptan al espacio interproximal, en las troneras, con su base dirigida hacia la encía y el vértice hacia el punto de contacto. Cumplen algunas funciones entre las que mencionamos Fig. 3.44.

• Sostiene la banda matriz

• Sostiene el dique de goma

• Separa ligeramente los dientes

• Separa la papila gingival

Figura 3.44. Cuñas plásticas y de madera

• Microbrush Son cepillitos que sirven para aplicar líquidos como soluciones antisépticas o sistemas adhesivos en el interior de las preparaciones cavitarias. Fig. 3.45.

Figura 3.45. Microbrush

• Pinza miller portapapel articular

Sirve para sostener el papel o film articular mientras se hace la revisión o corrección de la oclusión de las piezas dentarias. Fig. 3.46.

Figura 3.46. Pinza Miller

• Bisturí con hoja de bisturí # 12

Sirve para eliminar los excesos de resinas que pudieron haber quedado en los márgenes de la restauración. Fig. 3.47

Figura 3.47. Mango y hoja de bisturí No 12

• Mandriles Se utilizan para montar los discos u otros instrumentos rotatorios al contrángulo. Fig. 3.48.

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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Figura 3.48. Mandril

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AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

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Capítulo 3 Instrumentos Operatorios

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CAPÍTULO 4

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

El aislamiento del campo operatorio, es el conjunto de maniobras que se realizan para preparar el área de trabajo, con ahorro de tiempo y esfuerzo por parte del operador.

El aislamiento puede ser absoluto y relativo.

4.1. AISLAMIENTO ABSOLUTO La boca es una cavidad pequeña y oscura; para trabajar en los dientes se requiere de buena iluminación que permita una visualización adecuada además de facilidad de acceso, separando y protegiendo los tejidos blandos circundantes y, sobre todo, manteniendo un campo operatorio limpio y seco, sin presencia de fluidos como saliva o sangre, reduciendo los riesgos de contaminación del campo operatorio, evitando que el paciente se trague instrumentos o restos de diente o materiales durante la sesión de trabajo, protegiendo al operador de riesgos de contaminación, todas estas condiciones se logran con el aislamiento absoluto.

Es ideal su aplicación, siempre y cuando sea posible, ya que existen casos en que los clamps no pueden ser adaptados (por ejemplo, coronas

parcialmente erupcionadas o mal alineadas) o aquellos pacientes respiradores bucales, asmáticos o alérgicos al látex, en cuyo caso se debe utilizar los de vinilo. Fig. 4.1.a – 4.1.b

Figura 4.1. a. Aislamiento absoluto del sector anterior

Figura 4.1. b. Aislamiento absoluto del sector posterior

4.1.1. Instrumentos y materiales para aislamiento absoluto Para obtener un aislamiento absoluto del campo operatorio se requieren:

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Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio

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Dique de goma

Es una lámina de látex cuya finalidad es aislar los dientes de la humedad, los tejidos circundantes y los fluidos. Vienen en diversos espesores, siendo los más gruesos los recomendados en odontología operatoria, debido a que son más resistentes, proporcionan un mayor sellado a los dientes y retraen los tejidos más efectivamente que los materiales más finos.6

Están disponibles en variados colores, los oscuros proporcionan contraste con los dientes porque absorben la luz y los de colores claros reflejan la luz en el campo operatorio. Actualmente existen en el mercado gomas diques de olores y sabores a frutas agradables. Pueden encontrarse en el mercado en forma de cuadrados (15 x 15 cm o 13 x 13 cm), rectangulares o en rollos para cortar a conveniencia de cada caso.

Sobre la goma dique se hacen perforaciones correspondientes con los dientes que se van a aislar. Para asegurar su calidad deben conservar en un lugar fresco, preferible en refrigeración y lejos del calor.

Arco de Young

Es un dispositivo en forma de U, ovalado o con bisagra, sobre el cual se extiende el dique de goma y se mantiene en su sitio gracias a las prolongaciones que posee en sus bordes, sobre las cuales se inserta la lámina de látex. Los hay en el mercado

de metal y plástico, y de distintos colores.

Perforador de dique

Es un instrumento metálico a manera de pinza, de tamaño grande cuya parte activa posee dos elementos de acero: un punzón y una pequeña rueda giratoria, con 5 agujeros, con diámetro de mayor a menor, con los que se realizan las perforaciones correspondientes a cada grupo dentario, según su tamaño. Los más conocidos son el de Ainsworth y el de Ivory.4

Pinza portaclamps o portagrapas

Es un instrumento metálico que en su cabeza posee dos prolongaciones que sirven para insertarse en los agujeros de los clamps o grapas, adaptarlos sobre el diente elegido que va a retener el clamp y luego retirarlos de ese lugar, al final de la sesión de trabajo. Los más utilizados son el de Brewer, de Palmer y el de Ivory.

Clamps o grapas

Son instrumentos metálicos de formas y tamaños diferentes, que se ajustan en el cuello de los dientes, logrando retener el dique de goma, manteniéndolo en su posición, además de promover la retracción gingival.8

Poseen 2 partes: los brazos laterales que tienen en su parte interna bisel o indentaciones para aprensionar el diente, en su parte externa pueden o no

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Fundamentos de Operatoria Dental

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tener a las centrales y laterales. En el centro se encuentran dos orificios para la inserción de las prolongaciones de la pinza portaclamps o portagrapas.

Existen según los fabricantes diversos modelos y numeraciones, lo importante es conseguir aquel que se adapte de mejor manera al contorno cervical de la pieza que lo va a retener.

Las grapas pueden o no tener aletas, las que no las tienen se conocen con la letra W, significa wingless (sin alas). También hay grapas de retracción que se ubican subgingivalmente y ejercen fuerza hacia apical, se utilizan en dientes que están parcialmente erupcionados o cuando el ecuador de la corona se encuentra por debajo de la encía. Otra forma de grapas son las de mariposa que se utilizan para caries cervicales en dientes anteriores o premolares.

Las casas comerciales Ivory, Hygienic y Hu-Friedy utilizan números para identificar los clamps o grapas mientras que la casa Ash las identifica con letras mayúsculas en vez de números. El clamp cervical se denomina “C” sin aletas, sin agujeros, con escotaduras en los bocados a diferente altura y con dos arcos.4

4.1.2. Otros materiales

Para la aplicación del aislamiento absoluto existen otros materiales

complementarios que se detallan a continuación:

Hilo dental encerado

Es muy útil en los siguientes casos:

• Verificar, previo a la colocación del dique, la existencia de espacio interproximal suficiente para que entre el dique.

• Comprobar que existan contornos lisos sin puntas romas que puedan cortar o dañar la goma como los que pueden existir en restauraciones deficientes o fracturas dentarias; en estas condiciones, es conveniente primero solucionar estos problemas antes de colocarlo, mediante el uso de tiras de lijas o removiendo las restauraciones que lo ameritan.

• Adaptar el dique de goma en el espacio proximal y una vez hecho esto realizar amarres que permitan sostenerlo y mantenerlo en su sitio, como coadyuvante de los clamps o grapas.

Cordón elástico

Conocido como wedjets comercializadas por la casa Hygienic, colocados interproximalmente sirven para retener el dique de goma en su

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Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio

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sitio, pueden cumplir la función del clamp tradicional. Se encuentran en distintos colores según su tamaño.6

Succionadores de saliva

Son dispositivos cuya función principal es aspirar los líquidos que se encuentran en la boca (saliva, agua, etc.), produciendo un campo de trabajo seco y ofreciendo comodidad al paciente en el sentido de que no tiene que incorporarse a escupir, permitiendo ahorro de tiempo y facilidad en el trabajo del operador y comodidad para el paciente.

Lubricante

Es conveniente aplicar un lubricante hidrosoluble sobre la superficie interna del dique de goma para facilitar el paso del mismo entre los espacios interdentarios.

Marcador

Se recomienda marcar los puntos donde se van a realizar las perforaciones con un marcador de punta húmeda, del tipo con fieltro en la punta.

Tijeras

Son necesarias para cortar trozos de hilo o goma.

Cuñas

Son útiles las de madera o plásticas para fijar el dique en su sitio. Fig. 4.2.

Figura 4.2. Cuñas elásticas wedjet

Plantillas para perforación

Facilitan el trabajo, ya que permite marcar fuera de la boca, sobre una base plástica con agujeros, los puntos que corresponden a las piezas que se van a perforar.

4.1.3. Técnicas de aislamiento absoluto Existen tres técnicas de colocación del aislamiento absoluto, la elección de una de ellas dependerá de la habilidad y preferencia del operador.

a. Colocación del clamp en el diente y luego el dique de goma. Esta técnica consiste en llevar primero el clamp al diente que se ha elegido para sostenerlo; cuando se trabaja en el sector anterior se aconseja aislar de canino a canino y sobre estos dientes se colocan las grapas; en el sector posterior, la pieza seleccionada para sujetar el clamp es el molar que se

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encuentra detrás del que se va a trabajar; una vez posicionado se toma el dique de goma individualmente o colocado en el arco de Young y se lo pasa sobre el clamp suavemente, para esto el clamp que se debe utilizar en esta técnica es aquel que no tiene alas. Seguidamente, se hace pasar por el orificio respectivo la pieza más anterior que se va a aislar y sosteniendo la goma con un amarre con hilo dental o de ser necesario otro clamp o grapa. Posteriormente se va estirando cada orificio con los dedos de la mano izquierda y derecha, pieza por pieza, hacia mesial, de modo que pase por su respectivo orificio cada uno de los dientes a aislar. No es necesario realizar amarres en cada diente, basta con llevar la goma lo más gingival posible con ayuda del hilo dental, pasándolo sobre los contornos mesial y distal y sosteniéndolos con trozos de goma dique previamente recortados o gomas elásticas prefabricadas.

b. La colocación del dique de goma sobre el diente y luego el clamp. Esta técnica consiste en realizar las marcaciones de

las piezas que se incluirán en el aislamiento, luego realizar las perforaciones y colocarlas en el sitio correspondiente; primero se hace pasar la perforación sobre el molar más posterior posible, luego se coloca el clamp en esa pieza para que sujete el dique, de allí se procede de forma similar a la técnica anterior.

c. La colocación al mismo tiempo del clamp y el dique de goma. Esta técnica supone, primero hacer pasar las alas del clamp sobre la perforación que le corresponde a la pieza que va a soportar la grapa; una vez colocado el complejo clamp-dique se lo posiciona en el molar respectivo, se procede luego de la misma manera que en las técnicas anteriores para completar el proceso.4

Cualquiera que sea la técnica que utilice el operador para la colocación del dique de goma se debe de tener en cuenta algunas maniobras previas que han de realizarse, como son:

• Eliminar, mediante profilaxis, la presencia de cálculos que pueden impedir

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Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio

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una correcta adaptación del dique de goma.

• Quitar cualquier interferencia que impida el fácil deslizamiento del dique de goma entre los dientes (bordes cortantes o romos de dientes o de restauraciones deficientes). Para cerciorarse de que no existe esta limitación, es aconsejable pasar el hilo dental en los espacios interdentarios y si existieran estos obstáculos eliminarlos con lijas interproximales o removiendo las restauraciones deficientes.

• Elegir el clamp o grapa adecuada al contorno de la pieza en donde va a ser colocado.

• Proceder a marcar el dique de goma, con la técnica que al operador le resulte más cómoda. Puede colocarse el dique en el arco de Young y así ser llevado a la boca, presionándolo ligeramente sobre los dientes de la hemiarcada que se va a aislar, se marca con un punto aproximadamente sobre la fosa central de la cara oclusal de las piezas posteriores o en el centro del

borde incisal en los dientes anteriores. Puede también utilizarse una lámina de cera rosada, se le hace ocluir al paciente y luego fuera de la boca se coloca el dique de goma sobre la cera, marcando con puntos que correspondan a las piezas que se van a aislar. Por último, una técnica más fácil es utilizar plantillas prefabricadas en donde vienen realizados los orificios correspondientes a todos los dientes de los arcos dentarios, quedando en libertad el operador de marcar los que va a necesitar aislar, para luego realizar las perforaciones. Es aconsejable aislar el mayor número de dientes posibles para asegurar una mejor estanqueidad del dique de goma y obtener la mayor cantidad de ventajas de la técnica. Así, cuando se va a trabajar en dientes anteriores, se aconseja aislar de premolar a premolar, y cuando se va a trabajar en los dientes posteriores, es conveniente realizar el aislamiento desde el diente posterior al que se va restaurar y en la región anterior hasta el canino del lado opuesto.

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• Una vez realizadas las perforaciones se procede a colocar el lubricante hidrosoluble sobre la cara interna del dique, es decir, la que va a estar en contacto con los dientes para facilitar su paso entre los espacios proximales.

• Posicionado el dique sobre los dientes se procede a colocar el clamp, y a pasar uno a uno los dientes por las perforaciones ya realizadas, los amarres con hilo dental que sean necesarios o la sujeción con otros elementos como cuñas, elásticos, etc. Es importante destacar que el éxito del aislamiento es conseguir un correcto sellado a nivel cervical, que impida la penetración de la humedad en la pieza que se va a restaurar, para ello se debe invaginar el dique de goma en las áreas gingivales del diente usando un instrumento de punta roma y amarrando con hilo dental.

• Terminada la sesión de trabajo se retira el aislamiento absoluto, se retira el clamp, luego se corta el dique de goma a nivel de las regiones interdentales con una tijera y se remueve todos los

elementos utilizados. Se deben masajear las encías para activar la circulación de esta zona.

4.2. AISLAMIENTO RELATIVO Cuando no esté indicado o no sea posible realizar el aislamiento absoluto con dique de goma, el aislamiento relativo bien realizado, ofrece ventajas en aquellos procedimientos más sencillos y rápidos como la aplicación tópica de flúor y de sellantes, sobre todo, cuando la colocación del dique impide una visualización adecuada como es el caso de las restauraciones subgingivales o en los hemiarcadas superiores posteriores o anteriores, en donde es más fácil controlar la humedad con este tipo de aislamiento. Fig. 4.3.

Figura 4.3. Plantillas de perforación

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Capítulo 4 Aislamiento del Campo Operatorio

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4.2.1. Instrumentos y materiales para el aislamiento relativo

Rollos de algodón

Al ser absorbentes ayudan mucho en el control de la humedad, deben ser colocados en la salida de las glándulas salivares por lingual y en el fondo del surco vestibular. Aunque se trabaje en las hemiarcadas inferiores, es conveniente siempre colocar un rollito de algodón en la parte superior a nivel de la salida del conducto de Stenon.

Succionadores de saliva

Son dispositivos cuya función principal es succionar los líquidos que se encuentran en la boca (saliva, agua, etc.), produciendo un campo de trabajo seco y ofreciendo comodidad al paciente en el sentido de que no tiene que incorporarse a escupir, influyendo esto en el ahorro de tiempo y facilidad para el trabajo.

Retractor labial o lingual

Son dispositivos de plástico, de caucho o de acrílico flexible, de mucha ayuda en la separación de los tejidos blandos, sean estos labios, carrillos o lengua, protegiéndolos y aportando a un mejor acceso y visibilidad del campo operatorio.

Hilo retractor

Cumple la función de retraer la encía en el caso de ser necesario, además de controlar la humedad crevicular que se encuentra en el surco gingival. El hilo retractor puede o no estar embebido de sustancias vasoconstrictoras capaces de provocar la retracción gingival requerida. Se coloca el hilo a manera de collar sobre la pieza dental con un instrumento de punta roma siendo adecuado el empacador de hilo retractor. Debe de controlarse el tiempo que se deja el hilo impregnado sobre la encía, sobre todo en pacientes con afecciones cardiacas o hipertensos por la vasoconstricción que provoca, el tiempo adecuado es de 4 minutos y el máximo es de 10 a 15 minutos.

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SEPARACIÓN DE LOS DIENTES

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Capítulo 5 Separación de los Dientes

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CAPÍTULO 5

SEPARACIÓN DE LOS DIENTES

5.1. SEPARACIÓN INTERDENTARIA

La separación interdentaria, es conveniente realizarla cuando no se cuenta con suficiente visión o acceso de la pared proximal comprometida por caries, también para facilitar el acceso del instrumental operatorio, matrices o instrumentos de pulido que permitan reconstruir adecuadamente la pared proximal o el contacto proximal destruido.

La separación de los dientes se consigue mediante dos formas:

a. Inmediata

La separación se produce de forma rápida y enérgica, se realiza en la misma sesión de trabajo y cuando el espacio requerido es mínimo, menor de 1.5 mm.9

Puede provocar dolor en el paciente por lo que en muchas ocasiones es preferible aplicar previamente anestésico.

Este tipo de separación se basa en la interposición de elementos mecánicos

rígidos entre los 2 dientes, ejerciendo fuerzas horizontales.

Los materiales de elección para lograr este tipo de separación son las cuñas de madera aplicadas con firmeza con un alicate o pinza portacuñas, procediendo a humedecerlas una vez ajustadas en el espacio interdentario, al ser humedecidas se expanden de forma mìnima. Fig. 5.1.

Figura 5.1. Separación interdentaria inmediata

b. Mediata

La separación se produce lenta y gradualmente, pudiendo tomar horas y hasta días. El movimiento puede provocar dolor siendo necesario en muchos casos el uso de analgésicos. Se utilizan los siguientes medios:

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Capítulo 5 Separación de los Dientes

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- Gomas, tiras elásticas o bandas

elásticas similares a las utilizadas en Ortodoncia, las cuales se colocan en el área de contacto proximal, absorben humedad y se estiran al máximo, se dejan en esta posición durante 1 hasta 7 días dependiendo del espacio de separación que se necesite lograr, realizar las sesiones que sean necesarias hasta obtener una abertura que permita maniobrar o tener un acceso aceptable para realizar la restauración, el espacio ganado se logra por la expansión de las fibras periodontales.

- Ligaduras de alambre de

ortodoncia de diámetro adecuado, se procede a rodear al diente en la zona de la superficie de contacto, se lo fija y retuerce en sus extremos utilizando un alicate, dando las vueltas que sean necesarias, hasta lograr la separación. La maniobra de ajuste debe realizarse lentamente dejando pasar un minuto entre uno y otro ajuste para facilitar la acomodación de las fibras del periodonto y el escape del líquido intersticial hacia otras zonas del periodonto.

- Sustancias hidrófilas como hilo

de seda, de algodón o de

sutura. Que separan los dientes con el mismo principio de absorción de humedad. Fig.5.2.

Figura 5.2. Separación interdentaria mediata

5.2. MATRICES En Operatoria las matrices son elementos utilizados para la reconstrucción de paredes dentarias.

5.2.1. Sus funciones son:

1. Contener el material restaurador.

2. Proveer una pared artificial que permita condensar el material restaurador.

3. Ayudar a restablecer el área de contacto con el diente vecino.

4. Reproducir el contorno de la pared proximal destruida.

5. Minimizar la posibilidad de sobre o subobturación evitando los problemas que esta situación acarrea.

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5.2.2. Tipos de matrices

Según el material con el que están fabricadas

• Metálicas

Pueden estar confeccionadas de diferentes metales como: plata, bronce, cobre y acero, siendo las de este último material las más utilizadas actualmente.

El grosor es de 0,05 mm por 5, 6 o 7 mm de ancho. Se comercializan en rollos o en trozos precontorneados para premolares y molares y se las usa para reconstrucciones con amalgama. Fig. 5.3.

Figura 5.3. Tipos de bandas

• Plásticas

Las más comunes son las confeccionadas en celuloide o acetato. Al ser transparentes permiten la transmisión de la luz de fotocurado. Pero presentan la desventaja que al no ser muy rígidas, resultan difíciles de introducirlas en los espacios interdentarios ajustados, además se pueden desadaptar a nivel gingival una vez que se ajustan con la cuña, siendo complicada la reconstrucción del área de contacto.

Según su sistema de sujeción en la boca

• Con portamatriz El más utilizado es el Portamatriz Tofflemire

• Sin portamatriz Como las de Ivory

Según las superficies que abarquen

• Circunferenciales Son ideales en las restauraciones complejas donde la destrucción de las paredes es grande y se reconstruirán más de dos superficies del diente.

• Seccionales Aquellas que se utilizan para reconstruir una sola pared proximal.

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Capítulo 5 Separación de los Dientes

pág. 54

5.3. SISTEMA DE MATRICES

Se denomina sistema matriz al conjunto de matriz y el elemento que la sujeta.

Los más utilizados son:

• Sistema de matriz parcial biconvexa.- Como las Palodent o 3M, son bastante utilizados actualmente y están compuestos por una matriz metálica parcial pre contorneada y de un anillo metálico especial.8 Fig. 5.4.

Figura 5.4. Bandas parciales biconvexas

• Sistema Toflemire.- Es quizá un poco más compleja su aplicación. Consiste de una banda y un retenedor.6 Fig. 5.5.

Figura 5.5. Sistema Toflemire

Cualquier sistema de los mencionados requiere el complemento de las cuñas

para obtener una mejor reconstrucción de la pared proximal y del área de contacto, evitando sobre o subcontornos.

5.4. CUÑAS Las cuñas son elementos que se aplican en el espacio interdentario. Pueden ser: plásticas o de madera, siendo las de madera las más efectivas en su función de sujetar ya que las plásticas tienden a deslizarse, aunque son más utilizadas en reconstrucciones con resina porque transmiten la luz de fotocurado. Cumplen un sinnúmero de funciones, entre ellas Fig.5.6.:

1. Separa ligeramente los dientes

2. Ajusta y fija la matriz contra el diente

3. Permite la reconstrucción de la relación de contacto y el contorno proximal

4. Deprime y protege la papila gingival

5. Cohíbe la ligera hemorragia gingival

6. Evita los excesos de material restaurador a nivel gingival

7. Sujeta el dique de goma

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Fundamentos de Operatoria Dental

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Figura 5.6. Cuñas plásticas y de madera

5.5. SEPARACIÓN GINGIVAL

En muchas ocasiones nos encontramos con cavidades subgingivales mínimas, donde es difícil lograr márgenes adecuados que reciban la restauración. En estos casos se puede recurrir a medios que permitan alejar la encía marginal de las paredes cavitarias, esto se consigue con cualquiera de las siguientes formas:

a. Aislamiento absoluto En pocos casos, al utilizar el dique de goma sostenido con clamps, hilo dental o tiras de dique, es suficiente para separar la encía del diente.

b. Hilo retractor Se trata de aplicar un cordón impregnado en una sustancia vasoconstrictora sobre la encía seca, este hilo debe colocarse a manera de collar alrededor del diente, en el interior y fuera del surco gingival, dejarla actuar por 4

minutos aproximadamente; el tiempo máximo que se debe dejar la solución en contacto con los tejidos gingivales es de 10 a 15 minutos, más allá de ese tiempo puede provocar daños en la encía o afectar a la salud en el caso de pacientes con afecciones cardiacas.

5.6. CONTORNO DE LAS SUPERFICIES LIBRES Y PROXIMALES

Es muy importante reproducir el contorno de las superficies libres y/o proximales que estén incluidas en las preparaciones cavitarias, para asegurar una correcta relación con las estructuras vecinas.

Un mal restablecimiento del contorno debido a una incorrecta técnica operatoria, inadecuada elección del material restaurador, mal uso de matrices y cuñas y/o falta de pulido adecuado; puede producir a corto o mediano plazo inflamación de los tejidos gingivales.

• Sobrecontorneado

La restauración queda sobrecontorneada en las superficies proximales generalmente debido a un incorrecto uso de matrices y cuñas. Hay que verificar que una vez terminada la restauración no queden excesos de

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Capítulo 5 Separación de los Dientes

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material, para ello, se recomienda el uso de tiras de pulir o hilo dental antes del endurecimiento final en el caso de las restauraciones con amalgama.

Es necesario observar la curvatura de las superficies libres, para reproducirla de la misma forma. Un sobrecontorneado a este nivel produce acumulación de placa bacteriana con la subsecuente inflamación gingival. Ante esta situación es necesario pulir la restauración con fresas de múltiples filos y piedras de grano fino, gomas de pulir, etc.

• Subcontorneado

Al igual que el sobrecontorneado, las consecuencias que éste provoca son acumulación de placa bacteriana que conlleva a inflamación gingival y eventualmente recidiva de caries.

Se debe a la incorrecta manipulación del material y/o a la colocación inadecuada de matrices y cuñas.4

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Fundamentos de Operatoria Dental

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CARACTERÍSTICAS

MORFOLÓGICAS DE LOS DIENTES

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Capítulo 6 Características Morfológicas De los Dientes

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CAPÍTULO 6

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS DIENTES

Se debe observar la forma que tiene la pieza que se va a restaurar antes de realizar la preparación cavitaria, los detalles que se pueden rescatar cuando existe destrucción de su superficie, y si ésta es extensa, pueden servir de apoyo la observación de la forma del diente similar del cuadrante opuesto o de los vecinos.

A continuación se detallan algunas características morfológicas importantes de las coronas clínicas que se deben reproducir al esbozar y tallar las restauraciones.

6.1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR Es el diente más ancho de los anteriores, tiene aproximadamente 10 a 11 mm de largo en sentido cervicoincisal, medida que se toma desde el punto más alto de la línea cervical hasta el punto más bajo del borde incisal y 0.8 a 0.9 mm de ancho en sentido mesiodistal.10

La superficie vestibular es convexa, siendo más aún en el tercio cervical disminuyendo la convexidad hasta ser casi plana en el tercio incisal. Presenta en el tercio incisal depresiones poco

marcadas en sentido longitudinal producto de la prolongación de las escotaduras incisales que se encuentran entre los lóbulos de desarrollo.

La superficie palatina tiene forma de trapecio vestibular más convergente hacia proximal que la superficie vestibular, llegando a ser a veces triangular. Presenta en la porción cervical una prominencia denominada cíngulo, en la porción media e incisal una amplia depresión, la fosa lingual, limitada lateralmente por los rebordes marginales.

Su borde incisal es ligeramente ascendente de mesial a distal; en dientes recién erupcionados presenta dos escotaduras que separan los 3 lóbulos de desarrollo, que de mayor a menor tamaño son: el distal, el mesial y el central; y de mayor a menor longitud son: el central, el mesial y el distal.

Las superficies mesial y distal son de forma triangular con la base en el cuello del diente y el vértice en el borde incisal.

En la unión del borde incisal con las caras proximales del diente, se forman dos ángulos, el mesioincisal con un vértice agudo, más marcado y el

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Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes

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distoincisal que está más alto y redondeado.

La línea cervical es convexa hacia apical, siendo la parte que está hacia mesial la más elevada.

Los lados mesial y distal son convexos, de los cuales el mesial es el más largo debido a la posición más alta del ángulo distoincisal. Fig 6.1.

Figura 6.1. Incisivo central superior derecho

6.2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR Su corona es similar a la del incisivo central con la diferencia de que es más pequeño en todas sus dimensiones, aunque las proporciones de largo y ancho se mantienen igual.

La superficie vestibular por lo general es más convexa que la del incisivo central.

La superficie palatina es de forma triangular, presenta al igual que el incisivo central, el cíngulo que es muy prominente y los rebordes marginales

que delimitan a la fosa lingual que es más cóncava.

Las superficies mesial y distal por la forma triangular del diente son más oblicuas y convexas que las del central. 11

El borde incisal puede presentarse como en el central, en una sola dirección, con el ángulo mesioincisal más redondeado; o, con una ligera curvatura en el centro, insinuando la presencia de dos vertientes como se encuentra en un canino pequeño. Fig 6.2.

Figura 6.2. Incisivo central superior izquierdo

6.3. CANINO SUPERIOR Los caninos son considerados la piedra angular de la arcada dental. Sus coronas por lo general son las más largas y convexas de los dientes anteriores.

La superficie vestibular del canino superior es de forma pentagonal, convexa en sentido mesiodistal y cervicoincisal y lisa, se observan unas

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Fundamentos de Operatoria Dental

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líneas verticales poco marcadas, divergentes hacia cervical, que separan los 3 lóbulos de desarrollo.

El lóbulo central es más prominente y forma la cresta, que termina en el vértice del diente, el lóbulo distal es el más corto y pequeño.

La superficie palatina tiene forma pentagonal, el cíngulo es muy prominente al igual que los rebordes marginales siendo más largo el mesial y más ancho el distal. No se encuentra fosa o depresión por debajo del cíngulo como en los incisivos sino más bien, en ocasiones se observa en su lugar una cresta intermedia, entre esta y los rebordes marginales se forman unas fosas poco profundas llamadas, por su ubicación, mesial y distal.

La superficie mesial del canino superior es convexa a excepción de la zona que se encuentra por encima del área de contacto, que es plana o cóncava; tiene forma de cuña con características parecidas a los incisivos pero con mayor espesor sobre todo en sentido vestibulolingual.

La superficie distal es similar a la mesial, la cresta marginal de ese lado es más marcada e irregular que la opuesta y la concavidad por encima del área de contacto es más pronunciada.

La superficie incisal presenta la punta de la cúspide ubicada más hacia vestibular y mesial. Fig 6.3.

Figura 6.3. Canino superior

6.4. PRIMER PREMOLAR SUPERIOR Su superficie vestibular es de forma pentagonal, más pequeña y corta que la del canino; convexa, con un lóbulo de desarrollo central bien marcado llamada cresta vestibular.

La superficie palatina también tiene forma pentagonal, es más estrecha que la vestibular.

Las superficies proximales tienen forma trapezoidal asimétrica, la parte más convexa en vestibular se encuentra a nivel del cuello y en palatino en el tercio medio. En el lado oclusal se observan dos vertientes, la más larga que corresponde a la cúspide vestibular y la más corta a la palatina, al ser la cúspide vestibular más alta que la palatina, las puntas de las cúspides forman un plano oclusal inclinado, que no coincide con el plano horizontal.

La superficie oclusal tiene forma pentagonal, de mayor diámetro

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Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes

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vestibulopalatino que mesiodistal, la corona es más ancha en la superficie vestibular que en la lingual.

Tiene 2 cúspides, vestibular y palatina, siendo la vestibular más grande que la palatina; las separa el surco principal que va en sentido mesiodistal y se ubica más hacia palatino, éste termina en dos fositas triangulares, la mesial y la distal. De ellas emergen los surcos secundarios que se dirigen hacia vestibular y proximal y hacia palatino y proximal siendo más marcados los que se dirigen hacia vestibular, el surco secundario mesial cabalga sobre el reborde de su mismo lado y avanza hasta la superficie mesial de la corona; los surcos secundarios junto al surco principal de gran longitud forman los delgados rebordes marginales y le confieren a la pieza dental una superficie oclusal en forma de H. Fig. 6.4.

Figura 6.4. Primer premolar superior.

6.5. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR La corona del segundo premolar superior es más redondeada que el primero.

La superficie vestibular es similar a la del primero, presenta la cresta vestibular menos prominente que el primero.

La superficie palatina es más larga que en el primero.

Las superficies proximales tiene forma de trapecio escaleno, al ser las cúspides vestibular y palatina del mismo tamaño el plano oclusal coincide con el plano horizontal.

La superficie oclusal tiene forma pentagonal, con dos cúspides: vestibular y palatina, de igual tamaño por la ubicación del surco principal en el centro, el mismo que es más corto que el del primer premolar, al igual que los surcos secundarios que también son más pequeños e irregulares, igual que las fosas, lo que determina que los rebordes marginales sean más gruesos. El perfil de la corona es más redondeado en lugar de anguloso, como lo es el primer premolar superior. Fig. 6.5.

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Figura 6.5. Segundo premolar superior.

6.6 PRIMER MOLAR SUPERIOR Es el diente superior más grande y fuerte de la arcada respectiva, más ancho en sentido vestibulopalatino que en el mesiodistal.

La superficie vestibular tiene forma de trapecio escaleno, en su porción oclusal tiene forma de w, formada por el borde las dos cúspides vestibulares separadas por el surco oclusal. En vestibular se observa el surco de desarrollo vestibular que divide a las dos cúspides vestibulares y continúa hasta el tercio medio de esta superficie.

En la superficie palatina se observa el surco de desarrollo palatino que empieza aproximadamente en el centro de la cara palatina, curva hacia distal y cruza entre ambas cúspides palatinas, prolongándose sobre la superficie oclusal.

Con bastante frecuencia se encuentra en esta cara del diente, una quinta cúspide adosada a la superficie

mesiopalatina, denominada tubérculo de Carabelli.

Las superficies proximales son convexas y presentan características similares que los premolares, la cúspide mesiopalatina es más alta que las dos cúspides vestibulares, en la superficie distal se observa una mayor discrepancia en el tamaño de las cúspides.

En el centro de la superficie oclusal se encuentra la fosa principal central triangular, dando forma a las vertientes de las cúspides mesiovestibular, mesiopalatina y distovestibular. De esta fosa parte un surco hacia vestibular y otro hacia mesial. El surco vestibular forma con el mesial un ángulo ligeramente obtuso, oblicuo hacia distal de aproximadamente 95º y se prolonga levemente sobre la cara vestibular, dando como resultado que la cúspide mesiovestibular sea de mayor tamaño que la distovestibular.

El surco mesial termina antes de llegar a la cara mesial, formando una pequeña depresión, la fosa secundaria mesial, de donde salen dos surcos secundarios que delimitan el reborde marginal.

Hacia distal y palatino de la fosa central se encuentra la fosa principal distal que es rectilínea, de donde se bifurcan dos surcos que forman un ángulo obtuso amplio; uno hacia distal semejante al surco mesial y otro hacia

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Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes

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palatino que se continúa hacia la cara palatina.

Por la disposición de los surcos se establecen 4 cúspides de distinto tamaño: la mesiopalatina que es la más grande de todas que se une a la distovestibular por la apófisis o cresta oblicua; la segunda en tamaño es la mesiovestibular; la tercera es la distovestibular y la más pequeña de todas es la distopalatina

La apófisis o cresta oblicua puede ser cruzada por un surco poco marcado llamado surco transverso de la cresta oblicua. También puede estar presente un surco de desarrollo que rodea a la quinta cúspide. Fig. 6.6.

Figura 6.6. Primer molar superior

6.7. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR La corona del segundo molar superior es más corta de oclusal a cervical y más estrecha de mesial a distal, que la del primer molar superior y se distingue además porque la cúspide distopalatina

es más pequeña y no se encuentra la quinta cúspide en su superficie palatina.

Su superficie vestibular es semejante al primero al igual que las proximales. La superficie palatina puede presentar una o dos cúspides, lo que determina la forma de la corona, no se observan surcos.

La superficie oclusal del segundo molar cuenta con formas y tamaños variados, muchas veces existe pérdida del primer molar superior y esta pieza ha migrado y ocupado su lugar, pudiendo confundirse, es necesario en estos casos observar detenidamente la forma que posee al igual que las otras piezas posteriores presentes en el propio cuadrante y en el opuesto de la misma arcada. Relacionar la forma con la edad del paciente y con la historia dental que él puede referir; en algunas ocasiones ni el paciente recuerda haber perdido piezas permanentes en su infancia o adolescencia, como es el caso frecuente de la pérdida del primer molar, en esta circunstancia hay que realizar una observación minuciosa de la morfología dentaria, para registrar en el odontograma la pieza correcta. Si el segundo molar se encuentra en el lugar del primer molar inferior debe tallárselo como primero.

Por lo general el segundo molar es muy parecido al primer molar superior con la marcada diferencia del tamaño, siendo más pequeño el segundo que el primero. En esta pieza no se encuentra

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la apófisis oblicua, uniéndose las dos fosas principales (central y distal) a través de un surco marcado.

La característica que diferencia principalmente al primero del segundo, es sin duda la disminución de la cúspide distopalatina, llegando en algunos casos a desaparecer y constando sólo de 3 cúspides.

La forma descrita y de la que se señalan sus características en el dibujo, corresponde a la romboidal, esta pieza dentaria puede presentarse también con contorno trapezoidal, triangular o de compresión. Fig. 6.7

Figura 6.7. Segundo molar superior romboidal.

6.8. TERCER MOLAR SUPERIOR Los terceros molares tanto superiores como inferiores son los dientes que más variaciones de forma y tamaño presentan. Su diámetro vestibulopalatino es mayor que el

mesiodistal. Muchas veces no llegan a erupcionar y permanecen incluidos o impactados.

La superficie vestibular es corta debido a la menor distancia entre oclusal y cervical de la pieza dentaria, en la superficie palatina se pueden encontrar una o dos cúspides siendo más común la presencia de una sola, lo que le otorga al diente la forma de corazón, no se encuentran surcos palatinos.

Las superficies mesial y distal por lo general son poco desarrolladas y tienen contornos irregulares.

Su corona guarda semejanza con el segundo molar superior aunque es más reducido, incluso pueden existir cúspides accesorias pequeñas con gran cantidad de surcos suplementarios. Más comúnmente presenta forma triangular, con dos cúspides vestibulares y una palatina grande y redondeada. Fig. 6.8.

Figura 6.8. Tercer molar superior

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Capítulo 6 Características Morfológicas de los Dientes

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6.9. INCISIVO CENTRAL INFERIOR Por lo general es el diente más pequeño y regular de la arcada.

Su superficie vestibular es lisa, aplanada en el tercio incisal, convexa en el tercio medio, estrechándose en cervical.

La superficie lingual es triangular, con características menos marcadas que en los superiores. Los rebordes marginales, el cíngulo y la concavidad lingual son muy ligeros.

Las superficies mesial y distal son convexas y lisas en el tercio incisal; gruesas y aplanadas en el tercio medio, y rectas o ligeramente cóncavas hacia la línea cervical. El cuello es estrecho.

El borde incisal es recto, aproximadamente perpendicular al eje longitudinal del diente, con ángulos mesiales y distales agudos. Fig. 6.9.

Figura 6.9. Incisivo central inferior izquierdo

6.10. INCISIVO LATERAL INFERIOR Su corona es de mayores dimensiones que el central, con características morfológicas más definidas, siendo por tanto menos regular.

Su superficie vestibular tiene forma de trapecio escaleno debido a la marcada oblicuidad de sus superficies proximales.

La superficie lingual es parecida al central inferior con la diferencia de que las características morfológicas son más marcadas; los rebordes marginales y el cíngulo más prominente y la fosa lingual más cóncava.

Las superficies mesial y distal son más convexas, la mesial generalmente es más larga que la distal lo que determina que el borde incisal no sea totalmente recto como en el homónimo central.

El borde incisal desciende desde mesial a distal formando con la superficie cortante del central un techo de rancho. Su porción mesial es la que entra en contacto activo cuando los dientes cuando estos ocluyen.11 Fig. 6.10.

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Fig. 6.10. Incisivo lateral inferior derecho

6.11. CANINO INFERIOR La corona del canino inferior es más estrecha en sentido mesiodistal e igual o más larga que la del canino superior,

Su superficie vestibular es convexa y tiene forma hexagonal, presenta en el tercio cervical unas líneas poco marcadas horizontales llamadas periquematías que corresponden a la manifestación externa de las estrías de Retzius.

Su superficie lingual es lisa y casi plana; el cíngulo, los rebordes marginales y la depresión por debajo del cíngulo son menos marcados.

La superficie mesial es ligeramente oblicua y menos convexa y la distal es más corta en relación al homónimo superior.

La superficie incisal presenta la punta de la cúspide más puntiaguda y junto a

la cresta mesial se dirigen más hacia lingual. Fig. 6.11.

Fig. 6.11. Camino inferior.

6.12. PRIMER PREMOLAR INFERIOR Su superficie vestibular tiene forma pentagonal, más corta en sentido cervico-oclusal, presenta una cresta central bien marcada, denominada cresta vestibular, que termina en una cúspide vestibular grande y puntiaguda, su cresta mesial es más corta que la distal.

La superficie lingual es de menor diámetro mesiodistal, es decir, más estrecha. La cara oclusal se inclina hacia esta superficie. Presenta una cúspide pequeña, que muchas veces parece un cíngulo muy desarrollado.

Las superficies proximales son lisas, convexas y de forma romboidal irregular. En la porción oclusal se observa que debido a que las cúspides vestibular y lingual no son del mismo tamaño, el plano oclusal es inclinado y

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forma con el plano horizontal un ángulo de 30 a 40°.

La superficie oclusal tiene forma ovoide, con dos cúspides: vestibular, de gran tamaño y aguda; y lingual de tamaño pequeño y redondeada. La corona converge hacia el centro de la cara lingual, formando un triángulo cuya base son las crestas cuspídeas vestibulares; los lados, los rebordes o crestas marginales bien desarrolladas y el vértice la punta de la cúspide lingual.

Tiene 2 fosas; la fosita distal que está próxima a la cara lingual y la fosita mesial, de cada fosa sale un surco que se dirige al centro de la pieza y que termina en una apófisis adamantina semejante a la del primer molar superior. De las fosas mesial y distal parten surcos secundarios que delimitan los rebordes marginales. Fig. 6.12.

Fig. 6.12. Primer premolar inferior

6.13. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR El segundo premolar inferior es de mayor tamaño que el primer premolar inferior.

La superficie vestibular es similar al primero pero de menor tamaño ya que su cúspide es más corta. La superficie lingual es lisa y más grande debido al aumento de tamaño de la cúspide lingual.

Las superficies mesial y distal toman forma romboidal, al ser la cúspide lingual más alta, disminuye la inclinación del plano oclusal.

Su superficie oclusal es pentagonal, su forma es muy similar al primer premolar inferior con la diferencia de que tiene un surco en forma curva con la concavidad hacia la cúspide vestibular que separa las dos cúspides, siendo igual que el primero la vestibular de gran tamaño. En muchos casos se presenta la apófisis adamantina más reducida que en el primero, en estos casos el surco oclusal la atraviesa.

Presenta igual que en el primer premolar, dos fosas: mesial y distal, de la que parten los surcos secundarios.

Aprile clasifica las formas de los segundos premolares en subtipos:

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Bicuspídeos; con surco en V, H o media luna con concavidad hacia vestibular.

Tricuspídeos: con cúspides vestibular, mesiolingual que es más grande y distolingual, en estos casos, de la fosa central parten 3 surcos principales en forma de Y. Los dos brazos superiores de la Y se orientan hacia mesial y distal donde terminan en fositas secundarias.

Tetracuspídeos: En raros casos puede existir un cuarto surco que emerge de la fosa central, marcando una cúspide vestibular y 3 linguales; la mesial, central y distal. Fig. 6.13.

Fig. 6.13. Segundo premolar inferior.

6.14. PRIMER MOLAR INFERIOR Hay que tener en cuenta que en los molares inferiores el diámetro mesiodistal es mayor en relación al vestibulolingual y que esta pieza es por lo general la más grande de la arcada inferior. Es pentacuspídeo excepto en un 5 % de los casos en los cuales por ausencia de la cúspide distovestibular

puede ser tetracuspídeo, pero con forma diferente al segundo molar superior que siempre es tetracuspídeo.

La superficie vestibular tiene forma trapezoidal, se aprecian dos surcos de desarrollo, denominados surco de desarrollo mesiovestibular que separa el lóbulo mesiovestibular del distovestibular y surco de desarrollo distovestibular que limita el lóbulo distovestibular del distal.

Se observan 3 cúspides vestibulares aplanadas: la mesiovestibular que es la más ancha, la distovestibular y la distal que es la más pequeña y puntiaguda.

En la superficie lingual se observan dos cúspides casi del mismo ancho en sentido mesiodistal, la mesiolingual que es más puntiaguda y la distolingual; separadas por el surco de desarrollo lingual.

Las superficies mesial y distal tienen forma de rombo y la corona se inclina hacia lingual.

La superficie oclusal es más ancha en sentido mesiodistal que vestibulolingual, presenta por lo general 5 cúspides: la mesiovestibular que es ligeramente más grande que las dos cúspides linguales, la distovestibular que es la más pequeña de las 4 mencionadas, y la quinta cúspide, que es la distal, es la menor de todas, que puede faltar o estar fusionada a la distovestibular.

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Se observan 3 depresiones, son las fosas principales mesial, lingual y distal, la fosa principal mesial ligeramente ubicada en el centro de la cara oclusal hacia mesial. De ella parte un surco inclinado en dirección distal y lingual formando la segunda depresión, la fosa principal lingual; en dirección distal parte otro surco formando la tercera depresión que es la fosa principal distal. Las 3 fosas junto con los dos surcos forman una V cuyo vértice es la fosa lingual. De la fosa principal lingual sale el surco lingual que divide a las cúspides linguales en la mesial y la distal.

De las fosas mesial y distal salen dos surcos secundarios dirigidos hacia las caras vestibular y lingual, son los surcos secundarios. De la fosa principal mesial nace un surco que se dirige a la cara vestibular donde se continúa dejando circunscrita la cúspide mesiovestibular, de la fosa principal mesial también nace un surco vestibular muy inclinado a distal que circunscribe la cúspide distovestibular, que es la más pequeña de las 5 cúspides. Entre los 2 surcos vestibulares y los surcos en V que forman las 3 fosas principales queda formada la cúspide vestibular central. En cuanto al tamaño de las cúspides vestibulares, la mesial ocupa casi la mitad del diámetro mesiodistal y la central posee el doble del diámetro que la distal. Fig. 6.14.

Fig. 6.14. Primer molar inferior.

6.15. SEGUNDO MOLAR INFERIOR Por lo general la corona del segundo molar es más pequeña que el primero inferior.

En la superficie vestibular se observa el surco de desarrollo vestibular, que separa las cúspides mesiovestibular y distovestibular que son igual de anchas en sentido mesiodistal.

En la superficie lingual se encuentran las dos cúspides linguales con menor diferencia de tamaño que en el primero.

Las superficies proximales son semejantes a las del primero.

La superficie oclusal tiene contorno rectangular, es tetracuspídeo, desaparece la cúspide distal del primer molar inferior. Presenta una fosa principal central de donde emerge un surco para cada superficie del diente (mesial, distal, vestibular, y lingual)

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Los surcos mesial y distal terminan antes de llegar a sus respectivas caras proximales para dividirse en surcos secundarios que forman los respectivos rebordes marginales. Los surcos vestibulares y linguales se continúan en sus respectivas caras libres. Los surcos que separan las cuatro cúspides toman un aspecto de cruz. Fig. 6.15.

Fig. 6.15. Segundo molar inferior.

6.16. TERCER MOLAR INFERIOR El tercer molar inferior posee formas y tamaños variados, la corona puede ser pequeña o tan grande que no cabe en la arcada, por lo que, casi siempre queda incluido o impactado en el hueso.

Desde la superficie vestibular se observa que la corona es más ancha en las áreas de contacto que a nivel cervical, las cúspides vestibulares son cortas y redondeadas, es más frecuente encontrar dos cúspides vestibulares.

La superficie oclusal tiene mayor diámetro mesiodistal como todos los molares inferiores, su cara oclusal puede parecerse al primero o al segundo molar inferior, generalmente tiene 4 cúspides como el segundo molar, aunque puede tener 5 cúspides como el primer molar inferior; los surcos son más irregulares y profundos, incluso surcan las vertientes de las cúspides. Pueden existir más cúspides de distintos tamaños. Fig. 6.16.

Fig. 6.16. Tercer molar inferior.

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PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR

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CAPÍTULO 7

PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR

En la ejecución de las preparaciones cavitarias, hay que tener presente que una de las medidas que determina el éxito de la restauración es la correcta protección del complejo dentinopulpar; al proteger la dentina estamos haciéndolo también con la pulpa, pues, las dos están formadas por tejidos íntimamente relacionados a través de sus células, llamadas odontoblastos, cuyos cuerpos celulares están en la pulpa y sus prolongaciones en la dentina.

La dentina es la mejor barrera protectora de la pulpa, y de su espesor depende el aislamiento de la pulpa ante los estímulos fisiológicos y agresivos que recibe del medio bucal o de las maniobras operatorias que se realizan al realizar las restauraciones.

La protección pulpar involucra todas las acciones que realiza el odontólogo desde el diagnóstico hasta la terminación de la restauración, junto a la adecuada utilización de los materiales, instrumentos y técnica operatoria.

Se debe asegurar un correcto sellado marginal para evitar las filtraciones e impedir la entrada de microorganismos al interior de la preparación y de

cualquier factor que produzca daño o irritación pulpar.

7.1. CONSIDERACIONES QUE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA AL TRABAJAR SOBRE DENTINA El esmalte y la dentina son dos tejidos muy diferentes en cuanto a su composición, pues, el contenido orgánico y acuoso de la dentina es mucho mayor que el esmalte, determinando su baja dureza (5 veces menos que el esmalte).

Esta propiedad implica que se debe operar de forma diferente con la dentina, ya que es un tejido que se desgasta mucho más rápido con el instrumental rotatorio, mismo que genera calor y puede provocar su desecación, si es que no se toman las medidas correspondientes.

Con este antecedente, es evidente que la primera acción que debe de tomar el operador cuando se encuentra realizando una preparación cavitaria, es conservar la mayor cantidad de dentina intacta, siempre y cuando no se encuentre infectada, es decir, la preparación debe ser lo más conservadora posible dejando como

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mínimo 2 mm de espesor de dentina remanente entre el piso de la preparación y el techo de la cámara pulpar, con espesores inferiores se corre el riesgo de que se produzcan daños en los odontoblastos, inflamación y hasta muerte pulpar, si los mecanismos de defensa de la pulpa con la formación de dentina de reparación no son suficientes para protegerla.

Al existir un espesor delgado de dentina remanente, hay que tener cuidado de no ejercer fuerzas excesivas sobre la pulpa, como las que se realizan durante el condensado de la amalgama, ya que puede ocurrir una respuesta inflamatoria pulpar.

Se debe controlar el correcto sellado marginal de las restauraciones que a veces se ve afectado por la contracción que ha sufrido el material restaurador, más común en resinas compuestas, por el manejo inadecuado de la técnica incremental, esta brecha ocasiona filtración marginal con sus consecuencias: sensibilidad postoperatoria y aparición de caries secundaria debajo de la restauración.

Durante la ejecución de las maniobras operatorias se debe tener control de los siguientes factores:

7.1.1 Calor friccional

Cuando el instrumental rotatorio (fresa, piedra, goma, etc.) actúa por fricción sobre los tejidos dentarios calcificados (esmalte, dentina o cemento), se genera energía cinética que se transforma en energía calórica, produciendo aumento de temperatura que se transmite en el cuerpo del tejido, afectando directamente a la pulpa si no se toman las medidas preventivas; los daños pueden ir desde la quemadura hasta la necrosis de la pulpa.

Al aumentar la velocidad de corte es lógico que se genere más calor, más aún si se trabaja sobre esmalte que es el tejido más mineralizado y duro del cuerpo. Existen otros factores que pueden influir sobre la producción de calor, estos son:

a. Estado del instrumento rotatorio Debido a su uso, las fresas pierden grano, en el caso de las diamantadas, disminuyendo el poder de corte y obligando al operador a ejercer más presión sobre los tejidos que está desgastando, posibilitando un aumento de calor durante la fricción. Por ello es conveniente desechar las fresas o piedras frecuentemente.

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b. Refrigeración Mucho del calor generado durante el corte o desgaste de los tejidos mineralizados se disipa con la refrigeración con agua o agua/aire, dirigida sobre el instrumento que gira. Para que sea efectiva, el chorro de agua debe de estar correctamente direccionado sobre la parte activa y cortante del instrumento rotatorio, lo cual siempre se debe de verificar, ya que en ocasiones cuando no se da el mantenimiento adecuado a la pieza de mano de alta velocidad, la salida de agua o agua/aire se obstruye, disminuyendo la cantidad de líquido y por ende la acción refrigerante.

c. Presión durante el desgaste Es la fuerza que transmite el operador sobre el instrumento rotatorio que actúa en el tejido dentario calcificado. A mayor presión sin refrigeración se obtendrá mayor energía calórica.

d. Intermitencia durante el desgaste El movimiento de la pieza de mano durante la preparación debe ser con una presión pendular e intermitente sobre la estructura dentaria, para evitar la fricción prolongada de la

fresa con el diente, que puede ser capaz de generar calor.12

e. Uso de fresas con canales de

distribución de agua Que permite mantener una mejor refrigeración de las mismas.

7.1.2. Desecación de la dentina La dentina es un tejido húmedo, y así debe mantenérselo para que no sufra alteraciones que pueda originar respuestas pulpares.

La dentina puede desecarse por algunas causas: la principal es debido al calor friccional explicado anteriormente, tomando en cuenta que la dentina es un tejido menos mineralizado que el esmalte y que por tanto se desgasta más rápidamente, cualquier instrumento sin corte ni refrigeración, presión exagerada y no intermitente durante el corte, puede generar la producción de mucho calor con graves consecuencias sobre la pulpa.

Dentro de los túbulos hay una presión hidrostática positiva que se puede medir, el desecamiento de la dentina provoca que el líquido contenido en la pulpa y en el interior de los túbulos dentinarios, fluya hacia la superficie dentinaria por variación de la presión hidrostática; este movimiento empuja al proceso odontoblástico y al mismo

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odontoblasto, además de estimular los sensores ubicados en la pulpa, los que responden con dolor; este fenómeno corresponde a la teoría hidrodinámica de la sensibilidad dentinaria de Brânnstrom.4

El fluido Intratubular puede incluso evaporarse por aumento de temperatura. Este movimiento y pérdida de líquido afecta a las células nerviosas y vasos sanguíneos, produciéndose vasodilatación y extravasación del plasma sanguíneo, desencadenando un proceso inflamatorio cuya gravedad dependerá de la intensidad del agente causal (secado).

La aplicación de sustancias químicas desinfectantes (alcohol, éter u otras) en concentraciones altas o por un periodo de tiempo prolongado, o de materiales empleados durante la preparación cavitaria, manipulados incorrectamente, pueden ocasionar igual efecto en la dentina. De aquí la importancia de usar cada sustancia o material siguiendo las indicaciones del fabricante.

La utilización de instrumentos rotatorios para el acabado y pulido de las restauraciones, cuando se lo hace sin refrigeración acuosa, es otra de las causas que provoca calor friccional.

7.2. FACTORES QUE SE DEBE CONSIDERAR ANTES DE SELECCIONAR EL MATERIAL PROTECTOR DENTINOPULPAR Para seleccionar el material protector del complejo dentinopulpar más adecuado, es necesario tomar en consideración los siguientes factores:

7.2.1. Profundidad de la preparación El espesor de dentina remanente, que es considerado como se mencionó anteriormente la mejor barrera mecánica protectora para la pulpa, en cavidades profundas es de mínimo espesor, siendo necesario el control adecuado del sellado de la dentina para disminuir el paso de sustancias tóxicas a la pulpa, con los riesgos de que ocurran procesos inflamatorios en este tejido vivo; estos riesgos son mayores debido a que a esta profundidad existe mayor cantidad de túbulos dentinarios en relación a la dentina intermedia o superficial, además de tener un mayor diámetro, lo que provoca gran permeabilidad. Fig. 7.1.

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Fig. 7.1. Protectores deintinopulpares según la profundidad de la preparación

7.2.2. Cambios en la dentina por la edad El grosor de la dentina aumenta con la edad del diente, debido a los cambios fisiológicos y/o patológicos que producen un tejido con características diferentes, dependiendo del estímulo puede tratarse de dentina secundaria, esclerótica o terciaria. Además del mayor espesor, a medida que el diente envejece también se vuelve menos permeable.

7.3. PROTECTORES DENTINOPULPARES Los materiales que sirven para proteger el complejo dentinopulpar se clasifican en 3 grandes grupos:

a. Materiales de sellado.- Pueden ser: barnices cavitarios y sistemas adhesivos.

b. Materiales de recubrimiento.- Como el hidróxido de calcio.

c. Materiales de base.- Como el ionómero de vidrio.

7.3.1. Materiales para el sellado dentinario

7.3.1.1. Barnices cavitarios

Es una disolución líquida de una sustancia resinosa en un solvente volátil, que al contacto con el aire se evapora.

Según su composición los barnices pueden ser:

a. Simples.- Contienen resinas naturales o sintéticas como la resina de copal o el nitrato de celulosa, respectivamente, disueltos en solventes como la acetona, el alcohol, el éter, el cloroformo, etc. Algunos pueden contener sustancias con fines terapéuticos como el flúor o el eugenol.13

b. Compuestos.- Contienen los mismos componentes de los simples con la adición de un polvo que puede ser óxido de zinc o hidróxido de calcio; una vez volatilizado el solvente, la capa resinosa compuesta, queda en contacto con las paredes dentinarias; se reconocen como liners o revestimientos cavitarios.

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El barniz natural a base de resina natural de copal ha sido y es el más utilizado debajo de restauraciones de amalgama, aunque su uso ha disminuido por ser muy soluble y se ha reemplazado por los sistemas adhesivos para amalgama que otorgan un mejor sellado marginal.

Indicaciones

• Reduce la sensibilidad dentinaria.

• Reduce la filtración marginal.

• Evita la pigmentación de las paredes y márgenes cavitarios, debido a la penetración de iones metálicos de la amalgama.

• Sella la entrada de los túbulos dentinarios protegiéndolos del paso de bacterias, toxinas o moléculas ácidas al interior de la pulpa.

• Evita las corrientes galvánicas entre dientes antagonistas con restauraciones de metales diferentes.

Contraindicaciones

• Está contraindicado directamente sobre la pared pulpar en cavidades muy profundas ya que la evaporación del solvente puede irritar la pulpa.

• Los barnices naturales jamás deben colocarse debajo de restauraciones de resinas compuestas o ionómeros o

compómeros porque se disuelven.

• Produce irritación gingival cuando entra en contacto con este tejido.

Manipulación

Para obtener un buen resultado, es ideal aplicar por lo menos 2 capas de barniz con un pincel o un microbrush, no se recomienda el uso de algodón ya que sus hilos pueden quedar incluidos dentro de la resina.

Se coloca la primera capa frotando sobre las paredes cavitarias, siguiendo una misma dirección, similar a la aplicación del barniz para uñas, se seca con un chorro de aire para que el solvente se volatilice y el componente resinoso se adhiera; para asegurar una superficie más homogénea, se aplica una segunda película de la misma forma que la primera. Es importante que el material se mantenga fluido, caso contrario debe diluirse, utilizando más solvente, que algunos fabricantes lo venden por separado.

7.3.1.2. Sistemas adhesivos

Son sustancias fluidas a base de polímeros resinosos que, previo acondicionamiento de los sustratos dentales, se infiltra y logra un sellado marginal, se colocan debajo de restauraciones plásticas o rígidas. (Capítulo de sistemas adhesivos)

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7.3.2. Materiales de recubrimiento o linners El material más utilizado para recubrimiento de la pared pulpar o pequeñas exposiciones pulpares es el hidróxido de calcio.

A este tipo de protector pulpar se lo clasifica como forro cavitario o linner por su escaso espesor.

7.3.2.1. Hidróxido de calcio

En Operatoria Dental se utiliza en dos presentaciones:

• Químicamente puro.- En polvo que al mezclarse con agua crea un medio alcalino. Por esta razón ha sido y es utilizado con frecuencia en situaciones de pequeñas exposiciones de tejido pulpar vital para promover su cicatrización. Se interpreta que el medio alcalino que crea su presencia dificulta el desarrollo microbiano y permite la diferenciación de odontoblastos y la formación de esa nueva dentina. La mezcla con agua no constituye un cemento, ya que no es posible formar una sal a partir de ella. La pasta así obtenida no es capaz de fraguar y ello trae alguna dificultad en su empleo clínico.14

Fig. 7.2. Hidróxido de calcio químicamente puro

• Cementos.- Según su forma de

fraguado, existen dos tipos:

- Químicamente activados En forma de pasta contenida en dos tubos, una base y un catalizador, indicada para protección pulpar indirecta en preparaciones muy profundas, o cuando exista hiperemia pulpar, o sospecha de micro exposición pulpar. La base contiene salicilato y pigmentos; el catalizador contiene iones de calcio y zinc. Los fabricantes incluyen sustancias bactericidas, como el salicilato de glicol o el etil tolueno sulfonamida, con el propósito de disminuir la cantidad de microorganismos cerca de la pulpa y favorecer la reparación de la misma. El único inconveniente es que éste se reabsorbe con el tiempo, lo que no pasa con los fotoactivados.

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Fig. 7.3. Hidróxido de calcio químicamente activado.

- Fotoactivados

La otra presentación es en una sola pasta, que se polimeriza al exponerla a una fuente de luz azul, la pasta única está compuesta de iones de calcio, sulfato de bario y monómeros resinosos como Bis GMA o UDMA.

Figura 7.4. Hidróxido de calcio

fotoactivado.

Propiedades del hidróxido de calcio

Se puede indicar las siguientes:

• Estimulador de los odontoblastos para la remineralización de la dentina

• Sedante cuando se aplica sobre la pulpa

• Antibacteriano por su pH alcalino

• Baja resistencia a la compresión

• Baja rigidez

• No son adhesivos

• Alta solubilidad, especialmente al ácido fosfórico permitiendo el paso de los iones ácidos a través de los túbulos dentinarios a la pulpa produciendo irritación pulpar.

El hidróxido de calcio al ser colocado sobre la zona afectada inmediatamente sobre la pulpa, libera por un lado iones de calcio y por otro, iones hidroxilos, produciendo una cauterización química del tejido pulpar y estimulando a los odontoblastos para la formación de una capa de dentina reparadora conocida como “puente dentinario”. Su pH altamente alcalino (de 11 a 13) favorece las condiciones para que se produzca este proceso.

Siempre deben ser protegidos o cubiertos por una base cavitaria de ionómero de vidrio.

Manipulación

La presentación en polvo se mezcla con solución salina, agua destilada o solución anestésica, con espátula de cemento sobre una loseta de vidrio y se lleva con un aplicador de hidróxido de calcio directamente al sitio de la exposición pulpar, se lo aplica en forma puntual por la reabsorción del mismo.

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El cemento de fraguado químico, con presentación en pasta; base y catalizador; se mezcla en partes iguales con espátula de cemento sobre una loseta de vidrio o sobre un bloc de papel encerado, por 10 segundos aproximadamente, enseguida se lo debe aplicar en el sitio que se necesite con un aplicador de hidróxido de calcio o dicalero, en una muy fina capa, para esto la preparación debe estar limpia y seca. Se debe esperar de 2 a 4 minutos para el fraguado del material, (con la temperatura de la boca se acelera su endurecimiento), sobre él se coloca el ionómero de vidrio y la amalgama.

Para los cementos fotoactivados, la manipulación consiste en extraer una pequeña cantidad del tubo o jeringa, colocarla sobre una loseta de vidrio o block de papel encerado, llevarlo al sitio que necesita la acción del material con un aplicador de hidróxido de calcio y activarlo con luz azul por 20 segundos; algunos de ellos vienen en presentación de jeringuillas con puntas dispensadoras para aplicar directamente en el fondo de la cavidad y luego polimerizar.

El material debe colocarse como una capa fina, exclusivamente en el sitio de la lesión, en la o las partes más profundas de la preparación, tratando de no tocar los márgenes de la preparación cavitaria.

7.3.3. Materiales de base Los cementos utilizados como base cavitaria se encuentran generalmente en presentación polvo-líquido para activación química o fotoactivación, al mezclarse se colocan sobre el piso cavitario en espesores mayores de 1 mm.

Desde finales del siglo XIX se ha utilizado el óxido de zinc y eugenol como base cavitaria, debido al efecto de sedante que posee su componente líquido que es el eugenol.

El eugenol actúa negativamente cuando se lo coloca debajo de restauraciones de resinas compuestas, ya que interfiere en su proceso de polimerización y también cuando se lo aplica sobre hidróxido de calcio, porque disminuye su resistencia, por estas razones su uso se ha restringido sólo como material restaurador provisional o base para amalgamas.4

Otro cemento indicado como base cavitaria ha sido el cemento de policarboxilato, compuesto a base de óxido de zinc y ácido poliacrílico, con capacidad de adhesión a la estructura dental y bajas posibilidades de causar irritación pulpar, sin embargo, es de difícil manipulación.

Actualmente la primera opción como base cavitaria es el cemento de ionómero de vidrio.

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7.3.3.1. Cemento ionómero de vidrio

El ionómero de vidrio es uno de los materiales dentales que en la actualidad tiene un sinnúmero de usos, siendo muchas sus ventajas y pocas las desventajas.

Este material se forma de la mezcla de un polvo compuesto de vidrio que es un material cerámico amorfo (transparente o traslúcido), duro y frágil, con un líquido que es una solución del polímero de polialquenoico (policarboxílico). A estos componentes debe su nombre ionómero – vítreo.

Figura 7.5. Iónomeros de vidrio.

7.3.3.1.1. Composición

El ionómero de vidrio convencional está compuesto por:

Polvo

El vidrio molido contiene sílice, aluminio y fluoruro de calcio. El sílice y el aluminio le otorgan resistencia, mientras que el fluoruro de calcio participa en el endurecimiento y le permite la liberación de flúor. Para obtener radiopacidad se agregan otros elementos, como el bario o el estroncio.

Los ionómeros restauradores poseen además pigmentos, que imitan el color del diente.

Líquido

Es una solución en agua de polímeros de ácidos polialquenoicos, como son: el ácido poliacrílico, ácido maleico, ácido tartárico, que aumentan su tiempo de trabajo reduciendo su viscosidad, o ácido itacónico que aumenta su vida útil; además, agua, que le da la característica de ser un material hidrófilo, es decir, que sus propiedades adhesivas no se ven afectadas en presencia de humedad. Los componentes ácidos dependen de la marca comercial del material.

7.3.3.1.2. Indicaciones:

• Forros y bases cavitarias

• Material restaurador en: - Clase I, de extensión pequeña;

clase II, que no reciban fuerzas funcionales directas (estrictamente proximales o en túnel).

- Clase III, pequeñas con mínimo compromiso estético.

- Clase V, en dientes permanentes y temporarios.

• Material restaurador en técnica restauradora atraumática (ART).

• Cemento restaurador y sellador de fosas y fisuras en Odontopediatria.

• Cemento usado en Ortodoncia para cementar bandas y brackets.

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• Cemento usado en prótesis para cementación de coronas.

• Cemento usado para el sellado apical en cirugías periapicales.

7.3.3.1.3. Contraindicaciones:

• En restauraciones de clase I

extensas en dientes permanentes.

• En restauraciones de clase II que comprometan el reborde marginal.

• En restauraciones de clase IV.

7.3.3.1.4. Propiedades:

Las propiedades que se mencionan determinan su uso en las indicaciones mencionadas anteriormente:

• Adhesión Es la principal propiedad de los

ionómeros de vidrio, los grupos carboxílicos del ácido poliacrílico reaccionan con el calcio de la hidroxiapatita de los sustratos dentales, ocurriendo una unión química de naturaleza iónica. La adhesión del ionómero al esmalte será mayor que a la dentina debido a la mayor cantidad de calcio que contiene el esmalte dental. También será mayor a la dentina esclerosada o mineralizada por la misma razón anterior.

Para mejorar la adhesión, los sustratos dentales deben prepararse con soluciones

acondicionadoras, que eliminan la capa de barro dentinario que se produce luego de realizadas las maniobras operatorias de preparación cavitaria, esto se lleva a cabo frotando las paredes cavitarias con una torunda de algodón pequeña o esponja embebida en ácido poliacrílico al 10 % o 25 %, por un breve tiempo (10 segundos), enseguida se lava con agua y se seca, sin desecar la dentina. Luego aplicar el ionómero.14

Fig. 7.6. Acondicionador dentinario.

• Liberación de flúor El flúor que se libera del material

se integra a los tejidos duros del diente, otorgándoles más resistencia y remineralizándolos. El flúor actúa también como antibacteriano disminuyendo la flora bacteriana.

Al ser aplicado como base cavitaria, el flúor se libera hacia la dentina que se encuentra debajo de él y cuando se emplea como material restaurador, se descarga hacia el medio bucal. La liberación es alta en las primeras 48 horas y continúa por

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algún tiempo, por ello las restauraciones de ionómero son consideradas como reservorio de flúor y representan una excelente opción en los pacientes con alto riesgo de caries.

Por lo mencionado se puede concluir que el flúor le otorga al ionómero una propiedad anticariogénica, remineralizante y desensibilizante.

• Biocompatibilidad Las reacciones que se producen

durante su inserción, son mínimas, lo que respalda su biocompatibilidad con los tejidos mineralizados del diente. Cuando recién se inserta en la preparación como linner o como base, el ionómero convencional tiene un pH ácido, las moléculas ácidas son de alto peso molecular lo que no le permite penetrar por la luz de los túbulos dentinarios. En pocos minutos el pH ácido se neutraliza actuando como una barrera protectora de la pulpa.4

• Propiedades mecánicas Este material posee alta

resistencia de unión a los sustratos dentales y baja resistencia cohesiva, lo que explica su débil resistencia mecánica cuando se lo coloca en restauraciones que se encuentran en superficies funcionales. Las propiedades mecánicas del ionómero restaurador suelen

mejorar con el tiempo, debido a su prolongado proceso de endurecimiento.

El ionómero, aplicado como base cavitaria en dientes posteriores, con el espesor conveniente, cuenta con la rigidez adecuada para soportar las fuerzas masticatorias, no así en espesores menores como los linners.

• Propiedades estéticas Es un material restaurador opaco

con falta de traslucidez, poca variedad de colores, porosidad, dificultad del pulido, superficie rugosa después del pulido etc. Es menos estético que las resinas compuestas.

7.3.3.1.5. Desventajas:

• Sensible a las variaciones de

humedad.

• Corto tiempo de trabajo.

• Largo tiempo de endurecimiento (8 minutos).

• No tiene buena estética como material restaurador.

7.3.3.1.6. Clasificación:

Según su uso:

• Tipo I; para cementación de tornillos, pernos, incrustaciones, coronas, puentes, etc.

• Tipo II; para restauraciones de bajos esfuerzos masticatorios como clase III, lesiones

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cervicales, clase I y II en odontopediatría.

• Tipo III; para sellar fosas y fisuras

• Tipo IV; para forros y bases cavitarias, debajo de amalgama, resinas compuestas o compómeros

• Tipo IV; para reconstrucción de muñones vitales, cavidades tipo túnel. 3

Según su reacción de endurecimiento:

• Convencionales Fraguan por una reacción ácido –

base. Pueden ser anhidros y semianhidros en el caso de que los ácidos se encuentren incorporados en forma total o parcial al polvo y el líquido con el que se mezclan sea agua pura o con otro componente. Si el polvo contiene plata se denominan ionómeros cermets.

Fig. 7.7. Iónomero convencional.

Fig. 7.8 Iónomero convencional.

• Modificados con resinas o híbridos

Poseen dos sistemas de activación; por reacción ácido – base más un proceso de polimerización química (autocurables), física a través de luz azul (fotocurables) o ambos (duales).

Fig. 7.9 Iónomeros modificados con resina (forros cavitarios).

Fig. 7.10. Iónomeros modificados

con resina (forros cavitarios).

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7.3.3.1.7. Manipulación

Los cementos de ionómero de vidrio convencionales se presentan en dos frascos: polvo y líquido.

Los fabricantes recomiendan agitar el polvo antes de dosificarlo para que se normalicen los componentes del polvo.

Sobre una loseta de vidrio de preferencia enfriada (para aumentar el tiempo de trabajo), o un bloc de papel encerado, se dosifica el polvo a ras de la cuchara que provee el fabricante, se lo divide en dos porciones, inmediatamente se coloca la gota del líquido, para esto se debe posicionar el frasco en posición horizontal y luego vertical para disminuir la posibilidad de formación de burbujas de aire.

Cuando las proporciones de polvo y líquido son inadecuadas, sin seguir las instrucciones del fabricante, se corre el riesgo de ocasionar sensibilidad postoperatoria.

Enseguida se mezclan polvo y líquido con una espátula metálica o plástica, se lleva el polvo hacia la gota del líquido y se mezcla por 10 segundos, luego se realiza la mezcla de la segunda parte hasta completar 30 segundos aproximadamente, debe obtener una masa homogénea.

Cuando se observe con aspecto de brillo húmedo, es el momento ideal para insertarlo en la preparación, esto indica que hay grupos carboxílicos

disponibles para que se dé la unión química con el diente. El material pasa entonces por una etapa que tarda aproximadamente 4 minutos, en donde su aspecto es cauchoso y sin brillo con un aumento de su pH, en este tiempo el material es sensible a absorber agua; es importante entonces que la pieza que se está restaurando se encuentre aislada de la humedad (preferible con aislamiento absoluto), ya que el contacto con líquidos, disminuirá sus propiedades mecánicas. Si el operador tardó mucho en la manipulación del material y recién lo va a insertar en esta etapa, no ocurrirá la unión química con los sustratos dentales.

A los 7 u 8 minutos, el material tendrá las condiciones mecánicas suficientes para soportar las fuerzas de condensación de la amalgama o la contracción de polimerización de las resinas.

Cuando se lo está usando como material restaurador, debe ser recubierto con adhesivos, porque tarda aproximadamente 48 horas en alcanzar su equilibrio hídrico; la pérdida de agua provocará menor resistencia mecánica del material, pudiendo cuartearse.

Los ionómeros modificados con resinas de foto activación utilizados como linner o como base cavitaria se encuentran en dos presentaciones:

En jeringa para aplicar directamente en el fondo de la preparación y en polvo-

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líquido que se mezclan de forma parecida que los convencionales ya descritos.

Se coloca una cucharada de polvo y una gota de líquido sobre un bloc de papel encerado, con una espátula plástica se divide el polvo en dos partes; primero se mezcla la primera porción con toda la gota de líquido, enseguida se incorpora el resto del polvo, el tiempo de trabajo lo indica el fabricante, la mezcla debe tener un aspecto suave y brillante.

Previo a esto, la pieza a restaurar debe estar aislada para evitar la contaminación con agua o saliva y realizada la preparación, lavada, desinfectada y secada, se aplica el cemento cubriendo la dentina con un instrumento apropiado o con una jeringa. Se fotoactiva por el tiempo que la casa comercial lo sugiera. Si la preparación es profunda se puede aplicar otras capas del material, menores de 1.5 mm, posteriormente se procede a restaurar. 7.3.3.1.8. Técnica de aplicación de los ionómeros como linner o como base

Para restauraciones anteriores de clase III, IV y V, es suficiente aplicar el ionómero como linner, con espesor fino (menos de 0.5 mm) debido a que son zonas no funcionales, que no reciben fuerzas funcionales directas.

Para restauraciones posteriores de clase I y II, se debe colocar el ionómero como base cavitaria, en espesor mayor a 1 mm, ya que recibirán fuerzas funcionales directas.

Antes de aplicar el material, sea como linner o como base, es conveniente desinfectar la preparación con un agente antimicrobiano a base de Clorhexidina al 2 %; si la profundidad lo amerita, se coloca previamente una capa de hidróxido de calcio fotopolimerizable en el o los puntos más profundos. Se aplica el ionómero mezclado, como se indicó anteriormente, con un instrumento apropiado y si se restaura con resinas compuestas, se debe tener la precaución de que el ácido no tenga contacto con el linner o capa delgada de ionómero convencional que se ha colocado, pues las moléculas ácidas pueden atravesarlo. No así, si se ha utilizado un ionómero fotopolimerizable donde el ácido no puede atravesar la superficie resinosa del ionómero.

La consistencia del ionómero para base o relleno debe ser más espesa que la del linner, siendo más difícil de insertarla manualmente en la preparación.

Los excesos del ionómero en las paredes cavitarias, se retiran con instrumental manual de corte como cucharillas o con fresas de diamante bajo abundante refrigeración acuosa, en lugar de las de carburo de tungsteno,

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que cortan el ionómero pudiendo fracturarlo.15

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RESTAURACIONES DIRECTAS

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CAPÍTULO 8

RESTAURACIONES DIRECTAS

La restauración es la reconstrucción de una porción del diente destruida, afectada, fracturada o desgastada por distintos factores como: caries, traumatismo, defecto de formación de los tejidos, abrasión, abfracción, etc.; a través de un material de relleno que se coloca dentro o fuera de la preparación cavitaria con la finalidad de devolver al diente su forma anatómica natural, funcional y estética.

8.1. TIPOS DE RESTAURACIONES

8.1.1. Según su forma de inserción

• Restauración plástica o directa Aquellas donde el material se empaqueta y adapta a las paredes de la preparación por incrementos y endurece por mecanismos químicos como cristalización o fraguado, como es el caso de las de amalgama y resinas compuestas. Fig. 8.1.

Fig. 8.1. Restauración plástica

• Restauración rígida o indirecta Aquellas donde el material se prepara fuera de la boca para posteriormente insertarlo en la preparación en un solo bloque, necesitando de un material cementante para fijarlo en ella, como es el caso de las incrustaciones o coronas. Las restauraciones indirectas se realizan sobre los modelos de las impresiones tomadas de las preparaciones dentarias. Como tal, pueden ocurrir discrepancias en el ajuste marginal, adaptado y de ahí el ancho de capa de cemento expuesto a la cavidad oral. Cuando se ajusta una restauración indirecta es importante su evaluación para asegurar que las discrepancias marginales se reducen al mínimo.16 Fig. 8.2.

Fig. 8.2. Restauración rígida

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Capítulo 8 Restauraciones Directas

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8.1.2. Según su tiempo de permanencia en la boca

• Definitivas Aquellas que funcionen bien y que su permanencia en la boca sea por tiempo prolongado.

• Intermedias Aquellas que se las deja en la boca durante un periodo de tiempo mediano (algunos meses), cuando la restauración definitiva no puede ser colocada aún, esperando alguna respuesta del diente, como en el caso de que al realizar la remoción de la dentina reblandecida para evitar una exposición pulpar no la retira totalmente y se aplica un material que favorezca la recuperación de la pulpa antes de colocar la restauración definitiva. En los casos de pacientes con alto índice de caries, también se espera un tiempo que les permita mejorar su higiene bucal antes de empezar el tratamiento restaurador.

• Provisorias o temporarias Aquellas que se colocan por pocos días (no más de 10 días), cuando por alguna razón no es posible colocar en la misma cita la restauración definitiva.

8.1.3. Según sus características estéticas

• Estéticas Las que a más de ser funcionales se disimulan o se enmascaran con el remanente dentario, ejemplo: restauraciones con resinas compuestas.

• No estéticas Cuando las razones funcionales o de costo se prefieren a las estéticas, ejemplo: las restauraciones de amalgama.

8.1.4. Según sus características adhesivas

• Adhesivas Aquellas que se unen al diente íntimamente por procesos químicos y/o físicos micromecánicos, como los ionómeros o las resinas compuestas.

• No adhesivas Aquellas que se unen al diente por retenciones físicas macromecánicas, como las amalgamas.

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Fundamentos de Operatoria Dental

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8.1.5. Según su capacidad anticariógena

• Anticariogénos, como el ionómero o el compómero.

• No Anticariógenos, como la amalgama o la resina compuesta.4

8.2. REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UNA RESTAURACIÓN DIRECTA

Para obtener éxito en las restauraciones es necesario que al realizarlas, éstas cumplan por lo menos las siguientes características:

• Reproducción anatómica adecuada

La forma anatómica debe ser lo más parecida a la superficie que la restauración reemplaza, al reproducir los contornos, los rebordes marginales, los surcos, fosas, cúspides y otras características morfológicas de las piezas dentales; estamos asegurando la funcionalidad de la restauración en la boca, además de la estética, en donde se reflejan las aptitudes artísticas del operador al tallar o esculpir los rasgos morfológicos.

• Sellado marginal La unión de los tejidos duros del diente y el material restaurador debe ser íntima, ya que cualquier espacio o brecha que quede en el margen de la restauración producirá filtración marginal, es decir, permitirá el paso por el intersticio de líquidos como la saliva, y lo que es más grave, microorganismos al interior de la preparación, causando la instauración de una caries secundaria a este nivel, hecho que la mayoría de las veces pasa desapercibido para el paciente y es notorio cuando el daño a los tejidos dentarios es mayor. De allí la importancia del periódico monitoreo y control odontológico.

• Refuerzo y protección del remanente dentario

La restauración debe proveer al diente protección y aislamiento del complejo dentino pulpar, aunque es sabido que ningún material dental se lo debe considerar totalmente inocuo, sin embargo, los materiales que se encuentran en el mercado, de reconocidas marcas comerciales, cumplen requisitos de calidad que justifican su uso; manipulados o aplicados incorrectamente pueden causar daños de diversos grados a la pulpa. Además, la restauración debe proteger de posibles fracturas al remanente dentario, para que ello suceda, las fuerzas que reciben deben ser equilibradamente distribuidas

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Capítulo 8 Restauraciones Directas

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entre ambas partes (diente-restauración).

• Resistencia a la compresión, a la tracción y al cizallamiento y al desgaste

La fuerza de compresión es la resistencia interna a una carga que intenta comprimir un cuerpo causando su deformación o fractura. La fuerza de tracción es provocada por una carga que tiende a estirar o alargar un cuerpo, siempre va acompañada de una deformación por tracción. La mayoría de los materiales dentales son bastante frágiles y cuando existen irregularidades superficiales son susceptibles a fracturarse. La fuerza de cizallamiento suele resistir el desplazamiento o movimiento de una parte de un cuerpo sobre otro. También puede ser producida por la acción de torsión sobre un material.17

Las restauraciones no sólo deberán soportar fuerzas oclusales, sino también deben resistir el desgaste producido por su contacto con los dientes antagonistas, vecinos, alimentos o elementos de limpieza. El material restaurador debe de tener adecuada resistencia a las fuerzas que actúan sobre él. Las tensiones que pueden causar estas fuerzas pueden producir deformaciones permanentes

del material que no son deseables para su buen desempeño. Es importante que el odontólogo identifique las diversas situaciones a las que estará sometida la restauración, para que pueda hacer una correcta elección del material restaurador y asegurar una prolongada vida útil de la restauración.

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LA AMALGAMA COMO

MATERIAL RESTAURADOR

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Capítulo 9 La amalgama como material restaurador

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CAPÍTULO 9

LA AMALGAMA COMO MATERIAL RESTAURADOR

La amalgama es uno de los materiales restauradores que más se ha perennizado en el tiempo, y esta permanencia se debe sobre todo a sus grandes propiedades mecánicas, además de su ductilidad, fácil manipulación y su mayor longevidad en relación con las resinas compuestas.

Por su fácil manipulación es el material indicado en pacientes niños, de edad avanzada, hospitalizados o con capacidades especiales, en los cuales es difícil sobre todo el acceso.

Sin embargo, siguen siendo evidentes sus aspectos negativos; principalmente la estética, el hecho de que por buscar retención podrían debilitarse exageradamente las paredes del diente y a la discutida contaminación y toxicidad del mercurio que contiene.

El uso de las restauraciones de amalgama está restringido al del sector posterior de la boca, según la clasificación de Black; las de clase I y II. En preparaciones muy extensas, cuyo istmo oclusal es amplio, lo recomendado es elaborar una restauración rígida, sea una incrustación o una corona, ya que al colocar una restauración de amalgama, se corre el riesgo de que se fracture no

sólo la restauración, sino también las paredes del diente; salvo que esta sea reforzada con la colocación de pines o confección de cajas o rieleras; si a pesar de este antecedente, la elección es la restauración con amalgama, ésta se la debe considerar como provisoria.

Por el impacto que tiene el mercurio sobre el medio ambiente, su uso ha sido prohibido en algunos países como Noruega, Suecia, Dinamarca, Japón, Alemania, y en otros se ha restringido su utilización. La Organización Mundial de la Salud apoya la eliminación progresiva de la utilización de la amalgama dental, para disminuir el uso del mercurio y el riesgo al que está sometido el medio ambiente. (OMS).

Sin lugar a dudas, la amalgama sigue siendo utilizada en algunos países y es un material restaurador de elección en el sector posterior de la boca, su uso dependerá del análisis que realice el operador, de las condiciones que va satisfacer en su paciente tomando en cuenta su perfil. No podemos negar que la amalgama ha sido y sigue siendo una alternativa de solución a determinados casos y que un diagnóstico correcto permitirá planear un tratamiento restaurador efectivo.

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Capítulo 9 La amalgama como material restaurador

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9.1. CONSIDERACIONES GENERALES La amalgama dental es un material restaurador, producto de la mezcla homogénea de un metal líquido a temperatura ambiente, que es el mercurio, con otros metales en estado sólido, como plata, estaño, cobre y zinc.

La amalgama existe hace más de 100 años, en sus inicios se fabricaba a base de limaduras de plata que se mezclaban con el mercurio, resultando un material con pobres propiedades mecánicas. Posteriormente se le añadió al polvo de plata, otro metal; el estaño, en una proporción de 3 átomos a 1, respectivamente, (Ag3 Sn), formando una reacción química llamada fase gamma, obteniendo un compuesto rígido y mejorando su resistencia oclusal.

Al unirse la fase gamma (Ag3 Sn) con el mercurio (Hg), ocurren otras reacciones químicas importantes, la fase gamma 1 (plata y mercurio) y la fase gamma 2 (estaño y mercurio). La fase gamma y gamma 1 presentan mayor resistencia mientras que la fase gamma 2 es menos resistente, con presencia de porosidades, por ende susceptible a la corrosión.

La proporción en masa de esta amalgama inicial, compuesta por 63 % de plata y 27 % de estaño, fue modificada posteriormente con la

adición de aproximadamente 3 % de cobre, para mejorar sus propiedades mecánicas, y 1 % de zinc para facilitar su manipulación. Esta composición correspondía a las llamadas amalgamas convencionales.

Posteriormente se fabricaron las amalgamas con alto contenido de cobre, en donde el porcentaje de este metal se aumentaba de un 13 % hasta un 30 % de su peso, en ellas se obtiene una fase gamma 1 por la unión de cobre y estaño, sin formación de fases de estaño y mercurio y/o cobre y mercurio, siendo ésta una diferencia de las amalgamas con alto contenido de cobre en relación con las convencionales; la no formación de fase gamma 2, lo que le otorga también la denominación de amalgamas no gamma 2 con propiedades mejoradas.4

9.2. PROPIEDADES DE LA AMALGAMA Algunas de las propiedades de la amalgama han sido ya mencionadas anteriormente, pero por cuestiones didácticas se citan a continuación:

• Resistencia mecánica La amalgama posee alta rigidez a la compresión, entendiéndose ésta como la resistencia interna del material a la deformación o fractura cuando actúan sobre ella fuerzas que tratan de comprimirla; en este caso los impactos masticatorios que recibe,

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pueden transmitirse a las paredes de la preparación cavitaria ocasionando fractura del material y/o del remanente dentario cuando las paredes de la preparación son delgadas o débiles. Sin embargo, posee baja resistencia a la tracción y a la flexión. El diccionario español define a la tracción como la acción y efecto de tender a mover una cosa hacia el punto de donde procede el esfuerzo, en el caso de las restauraciones de amalgama, este punto se origina en los contactos masticatorios, por lo que se debe disminuir las tensiones de tracción que se generan en ellos. Para resistir las fuerzas que recibe la restauración de amalgama, ésta debe contar con un buen soporte dentinario de esmalte y de dentina.

• Deformación plástica Las amalgamas convencionales poseen alto creep, que debe entenderse como la capacidad del material de fluir o deformarse bajo fuerzas repetidas compresivas y que ocasiona desadaptaciones marginales y eventual fractura de los márgenes cuando la amalgama está en zonas de oclusión, esta propiedad es minimizada en las que poseen alto contenido de cobre.14

• Corrosión Por acción química o electrolítica se produce el deterioro de la restauración metálica. Esta propiedad es mayor en las amalgamas expuestas

al medio bucal y con bajo contenido de cobre con fase gamma 2 (estaño-mercurio) y menor y más lento en las de alto contenido de cobre, al corroerse el material se vuelve poroso, disminuyendo sus propiedades mecánicas, siendo propenso a las fracturas. Existen factores que aceleran la corrosión en la boca, como son los cambios de temperatura, las fluctuaciones en los niveles de pH, determinados por la ingesta y descomposición de los alimentos, etc. Cuando la corrosión es mínima puede ser beneficiosa, ya que los productos corrosivos ocasionan un autosellado en la interfase diente-restauración, disminuyendo la filtración marginal y sus consecuencias, especialmente la ocurrencia de caries secundaria y de sensibilidad dentinaria. 13

• Deslustrado Se conoce así a los cambios de coloración que sufre la amalgama durante su permanencia en la boca, el oscurecimiento, pérdida del acabado o brillo de su superficie. El deslustrado se da en mayor grado ante la presencia de ciertos alimentos, higiene oral deficiente, uso de determinadas drogas, consumo de tabaco, etc.

• Conducción térmica Es una propiedad termofísica que posee la amalgama, ya que al estar constituida por metales, actúa como conductor y difusor térmico. El

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Capítulo 9 La amalgama como material restaurador

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esmalte y la dentina tienen baja conductividad térmica y son buenos aislantes térmicos; según estudios comparativos, su difusividad y conductividad térmica se comparan favorablemente con el agua y el sílice, no siendo así lo que ocurre con los metales. La estructura dental remanente que se encuentra por debajo de la restauración, debe tener un grosor suficiente para cumplir con el cometido de aislar a la pulpa de los cambios térmicos externos. Suele ocurrir que, en aquellas restauraciones que tienen escaso espesor de dentina remanente en el piso cavitario y no se ha colocado un material de base (tipo ionómero) con grosor suficiente, el aislamiento térmico no se produce y esto ocasiona sensibilidad postoperatoria cuando el paciente ingiere alimentos fríos o calientes.

• Expansión térmica Las restauraciones con amalgama, similar a otros materiales restauradores, puede expandirse o contraerse más que el diente durante los cambios térmicos, ocasionándose una separación a veces imperceptible macroscópicamente, es lo que identificamos como microfiltración marginal. Si bien esto puede suceder con la amalgama, también es cierto que se ha observado que con el paso del tiempo, los productos de su corrosión se sitúan en esta interfase y

producen un autosellado de la restauración.

• Galvanismo La amalgama es un conductor eléctrico, al contacto con metales de diferente potencial eléctrico puede producir choques galvánicos y provocar sensibilidad dental, irritando la pulpa, esto puede ocurrir también entre los mismos metales de la fórmula de la amalgama. Si no se deja tersa la superficie en su terminado, las salientes o surcos que presenta y con la saliva como electrolito forman pequeñas pilas galvánicas que ocasionan sensibilidad y dolor, por lo que en cavidades profundas siempre hay que usar bases aislantes térmicas y eléctricas, y en todos los casos pulir la amalgama.18

• Tolerancia biológica La amalgama es un material biocompatible con los tejidos dentarios, si bien ningún material es inocuo, la amalgama se sigue utilizando porque no existen estudios suficientes que soporten el criterio de la toxicidad del mercurio contenido en las restauraciones dentro de la boca ni del efecto de los productos corrosivos en el organismo del paciente. Lo que sí está comprobado es que el mercurio es un contaminante ambiental por ello la importancia de manipularlo y desechar sus residuos de forma adecuada.

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• Fijación al remanente dentario

La amalgama no es un material adhesivo por tanto necesita mantenerse dentro de las preparaciones por medio de formas de retención apropiadas, cavidades retentivas, pines, cajas o rieleras. Además, necesita por lo menos 1,5 mm de espesura para que presente una buena resistencia a la fractura.19

9.3. PRESENTACIÓN Se la puede encontrar en 2 presentaciones: en cápsulas predosificadas y en pastillas o tabletas y pellets de mercurio.

Las cápsulas predosificadas son las más utilizadas en la actualidad por su fácil manipulación, ya que se colocan directamente en el amalgamador, que es un mezclador eléctrico en el que se inserta la amalgama encapsulada, se ajusta el tiempo y la velocidad de la mezcla según las indicaciones del fabricante del material; este proceso se conoce como amalgamación o trituración de la amalgama. Con esta maniobra se evitan derrames de mercurio que pueden ocurrir cuando se la tritura manualmente en el mortero y pistilo o con los amalgamadores de mezcla interna, sobre todo; la ventaja mayor es que las cápsulas contienen la cantidad de aleación de amalgama y mercurio exacta evitando que el

operador o su asistente se pongan en contacto directo con el mercurio.

Las pastillas o tabletas han caído en desuso justamente por las ventajas de las cápsulas. Fig. 9.1.a – 9.1.b.

Fig. 9.1. a Amalgama en tabletas

Fig. 9.1. b Amalgama en cápsulas

9.4. AMALGAMA ADHESIVA La amalgama en fase de cristalización sufre una contracción volumétrica por difusión del mercurio en las partículas de aleación; esto crea un espacio o vacío diente-amalgama que tiende a reducirse tras un tiempo debido a la formación de productos de corrosión y oxidación. En este intervalo de tiempo puede registrarse una microfiltración con paso de líquidos orales y bacterias.

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Capítulo 9 La amalgama como material restaurador

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Los adhesivos de esmalte-dentina de última generación se proponen como una mejor opción que los barnices cavitarios.5

9.5. HIGIENE MERCURIAL El odontólogo y personal auxiliar están en contacto con el mercurio por inhalación y por contacto directo.

Lo ideal es tener el menor contacto posible con este metal, ello se logra utilizando las barreras de protección (guantes, mascarillas, lentes, mandil de mangas largas), y el uso de la amalgama en cápsulas.

Algunas precauciones para proteger no sólo la salud de las personas que están en contacto con el material sino también del medio ambiente, se mencionan a continuación:

• Almacenar el mercurio en recipientes irrompibles y herméticos, este cuidado se obvia cuando se utiliza amalgama en cápsulas ya que viene predosificado en el interior de ella.

• Guardarlo en lugares frescos, evitando las altas temperaturas.

• Los desechos de amalgama o restos de mercurio deben almacenarse en recipientes de boca ancha y tapa en rosca, con líquidos aceitosos adecuados

como glicerina hasta su posterior eliminación.

• Retirar las restauraciones viejas por cortes de fragmentos, no por desgaste, con refrigeración acuosa y uso de aislamiento absoluto.

• Trabajar en sitios ventilados.

• El piso debe ser liso, sin ranuras que retengan restos de material, evitando el uso de alfombras.

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RESTAURACIONES POSTERIORES CON AMALGAMA

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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CAPÍTULO 10

RESTAURACIONES POSTERIORES CON AMALGAMA

10.1. RESTAURACIONES DE CLASE I CON AMALGAMA Las preparaciones de clase I, se realizan en la superficie oclusal de las piezas posteriores; sobre las lesiones que se ubican en los surcos, fisuras, fosas y hoyos oclusales y en los surcos de las caras libres de los molares superiores e inferiores (vestibular o lingual).

Las actuales preparaciones para amalgama se caracterizan por ser más conservadoras, no como en un principio las preconizó Black que sustentaba la extensión por prevención, es decir, que los márgenes de la restauración se extendieran más allá del sitio carioso hacia zonas de mejor autolimpieza dentaria.

Aún persisten los principios fundamentales en la confección de las preparaciones con algunas consideraciones especiales, como son: la conservación de las vertientes y las crestas marginales con istmos vestibulolinguales más estrechos, preparaciones con profundidad limitada en donde solo se profundice en sitios donde exista caries, con paredes

vestibular y lingual paralelas y ángulos redondeados.

10.1.1. Protocolo para la restauración de clase I oclusal Un protocolo es un conjunto de acciones con características determinadas que se siguen en forma secuencial para llegar a un resultado final, en nuestro caso, la restauración.

Las acciones por motivos didácticos han sido denominadas como Pasos o Tiempos Operatorios y se dividen en los que se ejecutan para realizar la preparación cavitaria y la restauración.4

10.1.1.1. Pasos para realizar la preparación cavitaria

Maniobras previas. Se deben realizar antes de proceder a aperturar la preparación y son:

a. Examen clínico Consta de la inspección de los dientes, normalmente las caries en los dientes posteriores empiezan en fosas y fisuras de sus caras oclusales, por ser estas anfractuosidades las que

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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retienen residuos de alimentos que al descomponerse, desmineralizan el esmalte y lo socavan. La inspección clínica es un método de diagnóstico eficaz. En la actualidad se utiliza como complemento las cámaras intraorales, que permiten visualizar el estado de los dientes y de los tejidos circundantes, no sólo al odontólogo, sino también al paciente. Previo al examen clínico, se recomienda realizar una profilaxis, para que los dientes se encuentren limpios y se facilite la visualización; es necesario contar con una buena iluminación. Al examinar los dientes, nos debe llamar la atención, los siguientes signos:

• Pérdida de traslucidez y brillo del esmalte.

• Pigmentaciones en el fondo de los surcos o fisuras junto a opacidad y porosidad del esmalte, presente también muchas veces en las paredes de los mismos.

• Presencia de cavidades en el fondo de surcos, fosas o fisuras.

El examen táctil utilizando el explorador para detectar caries debe ser realizado con cautela,

ya que la fuerza ejercida con el instrumento puede perforar la superficie de esmalte desmineralizada, hipomineralizada o porosa, que pudo tratarse como una lesión incipiente, remineralizándola, sin tener que llegar a realizar una restauración. O, puede darse el caso, que la punta del explorador sea gruesa e incompatible con el fondo del surco o fisura del molar, siendo inoperante su uso en el diagnóstico de caries.

b. Examen radiográfico Es un ideal complemento del examen visual, aunque se debe de tomar en cuenta que la caries cuando afecta sólo al esmalte, no es visible en la radiografía hasta que atraviesa el límite amelodentinario o compromete a la dentina. Las radiografías sugeridas para un diagnóstico veraz son las interproximales o llamadas aleta de mordida o bitewing.4

La caries se observa como una línea radiolúcida que puede iniciarse en el fondo de la fisura hasta la dentina. Actualmente, también se utiliza las radiografías digitales, que consisten en la captura digital de la imagen por medio de sensores electrónicos muy sensibles, conectados a un computador, para convertir los

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rayos x en señales electrónicas que pueden ser visualizadas inmediatamente en el monitor. Presentan muchas ventajas, sobre todo la menor exposición a la radiación del paciente y del operador (hasta 90 % menos que las radiografías intraorales) y la facilidad de manipulación porque no necesitan proceso de revelado. Además de facilitar la interconsulta vía internet con otros profesionales.

c. Prueba de vitalidad pulpar Son aquellas que determinan la respuesta de la pulpa dental cuando está sometida a estímulos térmicos, mecánicos o eléctricos. La técnica más utilizada es la que se realiza sometiendo a los dientes a estímulos fríos como hielo, agua fría, CO2 o sustancias líquidas que alcanzan temperaturas hasta – 50°, sin afectar a la pulpa. Otra técnica menos utilizada es la del calor, se aplica la gutapercha caliente sobre el tercio medio vestibular de la pieza examinada previamente aislada con vaselina. Si ninguna de las pruebas anteriores arrojan datos concretos, la tercera opción es la prueba eléctrica con la ayuda de un vitalómetro; este instrumento eléctrico posee una punta que se pone en

contacto con todas las superficies del diente (menos con restauraciones), previamente cubiertas por un gel conductor para electrodos, se acciona el dial en forma ascendente hasta que el paciente indique que siente un ligero dolor. Para cualquiera de las pruebas mencionadas es necesario examinar no sólo el diente objeto, sino también dientes cercanos o contralaterales para obtener un resultado más real. Si una vez realizadas las pruebas de vitalidad y complementado con el diagnóstico radiográfico, se determina patología pulpar se debe realizar el tratamiento endodóntico. La radiografía nos permite además, observar el tamaño de la cámara pulpar de la pieza que vamos a trabajar, para demarcar los límites hasta donde podemos extender la preparación, sin ocasionar daño a la pulpa. En ciertas ocasiones nos encontramos con dientes jóvenes que tienen cuernos pulpares altos y que pueden ser iatrogénicamente tomados durante la preparación cavitaria. También podemos determinar, el espesor de dentina remanente para seleccionar el material protector dentinopulpar

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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adecuado (sellador, forro o base).

d. Observación de la morfología oclusal Primero, debemos reconocer de cuál pieza se trata; en ocasiones, la destrucción oclusal es grande y no permite identificarla. Es válido visualizar la morfología de las piezas vecinas, opuestas y antagonistas para planificar mentalmente la forma que se le dará. La finalidad es reconstruir la anatomía y función correcta.

e. Análisis oclusal Utilizando el film de articular, de pocas micras (40 µm), se hace ocluir al paciente en céntrica y lateralidad, así se reconocen los contactos prematuros, que deben ser eliminados antes de realizar la restauración. Los contactos naturales deben de dejarse intactos, siempre que sea posible fuera del contorno cavitario cuando se realiza la preparación. En otras palabras, el borde cavo superficial de la preparación debe ubicarse dentro o fuera del contacto con el antagonista; caso contrario, el impacto oclusal se realizará sobre la interfase diente-restauración, sitio donde podría ocurrir una fractura.

Los contactos oclusales deben registrarse o memorizarse para la posterior comparación y ajuste oclusal de la restauración concluida.12

f. Observación de la zona

interproximal Cuando se realiza la restauración, es importante respetar la zona comprendida por el área de contacto, la cresta o reborde marginal y el espacio interproximal que ocupa la papila interdental. El área de contacto debe ser reconstruida en las dimensiones correctas, respetando el espacio interproximal y con una presión suficiente con respecto al diente contiguo, con la finalidad de minimizar la acumulación de alimentos a nivel de la papila y permitiendo la higiene adecuada con el hilo dental. Las áreas de contacto en el sector anterior se ubican en sentido cervicoincisal y en el sector posterior es más amplia y se encuentra en sentido vestibulolingual.4 Fig. 10.1.

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Fig. 10.1. Ubicación del área de contacto.

Las crestas o rebordes marginales que forman los ángulos mesiales y distales de las superficies oclusales de premolares y molares, y los márgenes mesiales y distales de las superficies linguales de los incisivos y caninos; deben ser reconstruidos con su forma natural, pues, desempeñan un papel muy importante manteniendo los alimentos dentro del área triturante y protegiendo los espacios interproximales. El espacio interproximal está limitado por la cresta ósea, las superficies proximales de los dientes y por el área de contacto. Este sitio que aloja a la papila dental debe ser respetado al ejecutar la restauración, sin que sufra modificaciones por sus consecuencias en los tejidos gingivales.

g. Observación de los tejidos periodontales Estos tejidos deben de estar en buen estado de salud, si no es así, se realizará primero el tratamiento periodontal antes de la restauración, a menos que haya presencia de dolor agudo.

h. Profilaxis Es necesario trabajar en un campo limpio sin presencia de placa o cálculo para una visualización adecuada, que son factores que causan inflamación gingival, con la presencia de exudado y/o sangrado, que no permiten el control de la humedad.

i. Anestesia La aplicación de la anestesia dependerá de cada caso en particular; ofrece una mejor colaboración del paciente pero presenta una gran desventaja en la preparación cavitaria, de tal modo que, el operador confiado en la falta de sensibilidad, puede profundizar la preparación en forma indiscriminada, dejando menos dentina remanente o incluso exponiendo la pulpa, sin que el paciente se queje de dolor.

j. Aislamiento del campo operatorio El aislamiento recomendado para las restauraciones es el

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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absoluto, que incluya todo el cuadrante en donde está ubicada la pieza que se va a restaurar, pues, permite un mejor campo de trabajo y sobre control de la humedad. Si existen condiciones que limiten su uso, se puede trabajar con aislamiento relativo.

Apertura

Cuando el esmalte está intacto se prefiere para la apertura una fresa de punta activa como la redonda. Si hay una cavidad directamente se ingresa con una fresa cilíndrica de punta redondeada. La finalidad de este paso es obtener acceso al sitio de la lesión. Fig. 10.2.

Fig. 10.2. Apertura.

Conformación

Se utiliza la fresa cilíndrica de punta redondeada, con la que se delimita el contorno oclusal de la preparación, sin extenderse más allá de donde exista caries o paredes deficientes, el contorno debe ser ondulado siguiendo la forma de los surcos, respetando las vertientes de las cúspides, las cuales hay que

tratar de dejar en lo posible intactas ya que son las que resisten directamente los impactos masticatorios.

La preparación debe conformarse con paredes que ofrezcan resistencia a las fuerzas masticatorias, las de esmalte deben estar soportadas sobre dentina y si no es posible se deben reforzar con un material adhesivo como ionómero. Se debe tratar de que las paredes de la preparación sean fuertes y no delgadas para evitar fracturas. Fig. 10.3.

Fig. 10.3. Conformación.

La preparación debe tener una mínima profundidad de 1,5 mm ya que, si es muy superficial, la amalgama se fractura, lo ideal es que el piso cavitario se encuentre por debajo del límite amelodentinario y en lo posible se debe lograr que con la inclinación de las paredes cavitarias, se obtenga un ángulo cavo superficial cerca de 90°.

El piso cavitario en preparaciones de amalgama debe ser plano y relativamente paralelo al plano oclusal,8

para una mejor distribución de las fuerzas, hay que dejar claro que no debe desgastarse la dentina a este nivel con el fin de dejarlo plano, basta con eliminar los puntos de caries aislados y

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rellenarlos con ionómero de vidrio, de esta forma se consigue piso plano sin eliminar tejido sano.

Extirpación de tejidos deficientes

La dentina cariada debe ser eliminada con fresas redondas de acero de tamaño grande para evitar la exposición de los cuernos pulpares cuando es profunda o con instrumental manual como las cucharillas que nos permiten ir eliminando el tejido reblandecido desde las paredes hacia el piso cavitario, hasta encontrar zona dura, teniendo cuidado de no exponer la pulpa. En ciertas ocasiones, en grandes profundidades, es mejor tomar la decisión de dejar dentina reblandecida y colocar un material protector dentinopulpar inductor de dentina reparadora, antes que retirarla.

Como premisa general se indica retirar cualquier mancha oscura que se encuentre en las paredes de la cavidad, signo compatible con caries; no así la mancha que se encuentra en el fondo de la preparación, que debe ser observada y evaluada clínicamente ya que puede tratarse de caries o de dentina esclerótica; en este último caso se la debe dejar sin ningún temor.4

Protección dentinopulpar

Es imprescindible antes de colocar el material protector pulpar elegido, realizar la limpieza y desinfección de la cavidad, pues, existe barro dentinario que contiene restos de tejido

desgastado, bacterias, residuos del fresado, etc.

Se puede aplicar en el piso de la preparación, una solución neutra de fluoruro de sodio al 2 %, por pocos minutos, secarla y no lavarla, como medida preventiva para la aparición de caries secundaria.

Dependiendo de la profundidad de la preparación se elige el material protector dentinopulpar adecuado, sea este un sellador, forro o base cavitaria.

En una preparación de profundidad superficial basta colocar un sellador como el barniz de copal, que aplicado sobre las paredes dentinarias produce el sellado marginal en la restauración de amalgama.

Se coloca la primera capa frotando las paredes y el piso de la preparación, se seca para que se volatilice la acetona que contiene, se coloca de la misma manera la segunda capa obteniéndose un sellado de los túbulos dentinarios.

Si la preparación es intermedia, con espesor de dentina remanente superior a 1 mm, es suficiente colocar una base de ionómero de vidrio que reemplace la dentina perdida, luego es aconsejable barnizar las paredes.

Si la preparación es profunda y la cercanía a la pulpa es evidente, aunque sea en pequeñas zonas, es aconsejable aplicar en la parte más profunda, un forro cavitario como el hidróxido de

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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calcio fotopolimerizable, sobre este, la base de ionómero de vidrio de espesor suficiente y una vez fraguado, limpias y alisadas las paredes, colocarles barniz.

Si durante la instrumentación cavitaria se hubiera producido una mínima exposición pulpar y existen factores favorables: esto es; pulpa joven, pieza con aislamiento absoluto para control de la saliva, se puede intentar realizar una protección pulpar directa.

Este tratamiento consiste en el control de la hemorragia, que debe ser mínimo, pues, como se mencionó anteriormente, un requisito para el éxito del tratamiento es que la exposición y la hemorragia sean mínimas. Se presiona ligeramente el área expuesta, con una pequeña torunda de algodón hasta que cese el sangrado, se coloca una mezcla fluida de hidróxido de calcio químicamente puro disuelto en agua destilada, solución salina o solución anestésica; sobre ella se coloca una capa de hidróxido de calcio fotopolimerizable como forro cavitario en mínimo espesor, posteriormente el ionómero de vidrio como base y se finaliza con la restauración. Dejando claro que esta puede ser provisoria ya que su permanencia dependerá de la respuesta de la pulpa al tratamiento y esta no será visible hasta por lo menos 6 o 7 semanas después, cuando en el sitio agredido se haya formado la capa de dentina terciaria o reparadora conocida como puente dentinario.4

Retención

Las preparaciones para amalgama deben ser autorretentivas con ángulos internos redondeados. Hace muchos años había el criterio que debían realizarse con ángulos internos agudos y marcados, por ello se utilizaba la fresa cono invertido, para que los ángulos formados entre el piso y las paredes tomaran la forma de la fresa, sin embargo, se destruía mucho tejido sano, muchas veces se debilitaban paredes en busca de una retención que no era necesaria.

En preparaciones intermedias la retención está dada por la misma profundidad, en cambio, en las preparaciones superficiales, que son más anchas que profundas, está indicado el uso de adhesivos para amalgama; de no contar con este recurso, realizar delicadas retenciones con fresa cono invertido en la base de las cúspides.4

Era común que anteriormente se hiciera mucho hincapié en realizar retenciones en las preparaciones para amalgama, y con ese criterio se desgastaba indiscriminadamente tejido; muchas preparaciones se profundizaban o se debilitaban sus paredes sin necesidad. En otras ocasiones se hacía retención, se alisaba el piso, antes de colocar la base de ionómero de vidrio, siendo un error, ya que este es un material adhesivo que reacciona químicamente

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con los componentes de la dentina y no necesita ningún tipo de retención.

Terminación de paredes

Es aconsejable alisar las paredes con fresas de grano fino de la misma forma de las que se utilizaron para la conformación.

Limpieza

La limpieza con agua o con soluciones detergentes y desinfectantes es una maniobra que debe realizarse las veces que sea necesario, sobre todo una vez terminada la preparación, con el propósito de remover los residuos producto de la instrumentación, de modo que esté limpia al insertar el material restaurador.

10.1.1.2. Pasos para realizar la restauración de clase I oclusal

Trituración

Se procede a triturar la amalgama, de forma manual con pistilo y mortero o de forma mecánica en amalgamadores, que es lo más conveniente, pues se evita la manipulación directa del mercurio por parte del operador, además de que se controla mecánicamente el tiempo, la fuerza y la velocidad exacta de trituración que necesita el material según las indicaciones del fabricante; esto nos asegura una mezcla en óptimas

condiciones, es decir, homogénea y brillante.

Sea cual sea la técnica utilizada para la trituración de la amalgama, lo importante es que el material demuestre una ideal plasticidad antes de su inserción en la preparación.19

Caso contrario obtenemos mezclas subtrituradas que se reconocen porque son opacas, difíciles de manipular y de baja resistencia. O, sobretrituradas que por ser muy fluidas tampoco se pueden manipular adecuadamente.

Condensación

El objetivo de la condensación es compactar la amalgama en la cavidad preparada a fin de conseguir la mayor densidad posible, con mercurio suficiente como para garantizar la continuidad de la fase matriz (Ag2Hg3) entre el resto de las partículas de la aleación. Si se consigue esto, la resistencia de la amalgama aumenta y, en consecuencia, disminuye su escurrimiento.17

La amalgama una vez triturada es llevada al interior de la preparación en forma plástica, con seguidos incrementos, hasta llenarla un poco más de lo requerido, condensándola con fuerza y compactándola hacia las paredes de la preparación. Todo el proceso de condensación debe completarse en cerca de 3 minutos y medio.7

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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Bruñido pretallado

Esta maniobra permite una mejor adaptación del material a los márgenes cavitarios y alisar la superficie.

Tallado

Finalmente, se esculpe o se talla la morfología perdida con talladores, instrumentos de corte que traccionan y arrastran el material mientras se consigue la forma deseada. Es importante recordar que el momento oportuno para empezar a darle forma a la restauración, es cuando ésta se encuentre cristalizando; en este estado, el material ofrece resistencia al corte y se delimitan mejor las características morfológicas.

Bruñido postallado

Paso seguido se realiza nuevamente el bruñido con el objeto de mejorar la adaptación del material al diente, lograr un sellado óptimo y facilitar el pulido final.

Control de oclusión

Se controla la oclusión con el film de articular, de forma que no queden puntos de contacto altos que molesten al paciente y que sean causa de sensibilidad postoperatoria o fractura de la restauración; en el caso de que se haya realizado el trabajo con aislamiento absoluto, se lo retira como se ha indicado en el capítulo correspondiente a Aislamiento.

Acabado y pulido final

El acabado final de la restauración se lo realiza con los instrumentos indicados: piedras y gomas abrasivas ligeras para pulido y cepillos pequeños con óxido de estaño y zinc para obtener brillo. 18

El pulido con instrumental rotatorio es aconsejable realizarlo 24 horas después de colocada la restauración, una vez que haya finalizado el proceso de cristalización y con refrigeración acuosa, para evitar la formación de vapores de mercurio por su toxicidad.

10.1.1.3. Pasos para realizar la restauración de clase I en las caras libres de molares

Uno de los tipos de preparaciones de clase I según Black son las que se realizan en las caras libres de los molares superiores o inferiores. Es más frecuente encontrar procesos cariosos en las caras vestibulares de los molares inferiores a nivel del surco vestibular y en los las caras palatinas de los superiores a nivel del surco palatino, por ser estas áreas retentivas.

En algunas ocasiones estas caries empiezan en forma aislada y luego se unen a procesos que iniciaron separadamente a nivel oclusal, en estos casos terminan en preparaciones compuestas oclusovestibulares u oclusopalatinas.

Si se presentan solamente en las caras libres se tratan como preparaciones

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aisladas muy conservadoras, limitadas al tamaño que abarca la caries.

Las maniobras previas son más sencillas, se debe observar la curvatura de la cara libre afectada, para la reconstrucción lo más similar posible a la natural.

Se procede a aperturar y conformar con la fresa cilíndrica de punta redondeada, ya que tiene poder de corte en su punta para acceder a la lesión y sus paredes determinan la forma cavitaria, que será autorretentiva por su profundidad. La fresa se coloca perpendicular a la superficie del diente.

El contorno es ovalado o redondeado, y el borde cavo superficial de 90°, las paredes paralelas, el fondo de la preparación o pared axial puede ser cóncavo si existe caries, que es preferible retirar con cucharilla; si este es el caso y la profundidad lo amerita, se protege y rellena con ionómero de vidrio, se aplica barniz en las paredes de la misma forma como se ha señalado anteriormente y finalmente se restaura con amalgama con los pasos ya descritos.4

10.2. RESTAURACIONES DE CLASE II CON AMALGAMA Las lesiones de clase II se ubican en las superficies proximales de los dientes posteriores.

10.2.1. Clasificación

Según las superficies que abarquen, las preparaciones de clase II, pueden ser:

a. Simples

Cuando se limitan a la cara proximal, sin comprometer la cara oclusal se denominan estrictamente proximales. Cuando la pieza afectada no tiene diente vecino o existe un diastema amplio, son de fácil preparación ya que el acceso es directo. El problema se presenta cuando no existe espacio para llegar a ella, entonces hay que usar maniobras de separación.

b. Compuestas

Estas incluyen dos superficies del diente:

• Próximo bucal o lingual Este tipo de preparación es conservadora. La caries se encuentra en proximal y el acceso se lo hace por bucal o lingual, en forma de túnel oblicuo o de ranura horizontal.

La preparación en forma de túnel oblicuo se abre desde la cara bucal o lingual con fresa cilíndrica de punta redondeada o troncocónica larga no muy fina, se penetra en forma

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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oblicua hasta el sitio donde se encuentra la caries en la cara proximal, la conformación se la hace a manera de embudo, de base ancha hacia la cara libre. Sólo se limita a eliminar el tejido deficiente, se coloca en proximal una banda metálica acuñada y se restaura con ionómero en la porción proximal, mientras que en la mitad correspondiente a la superficie de entrada se lo hace con amalgama.

La preparación en forma de ranura horizontal se abre y conforma con fresa cilíndrica de punta redondeada desde una de las caras libres, lo que facilita un mejor acceso; se conforma a manera de ranura como lo indica su nombre, directamente en la cara proximal, por debajo del punto de contacto, el piso de la preparación lo determina el avance de la caries. Al ser una preparación conservadora se restaura aplicando previamente una matriz metálica acuñada, se coloca barniz cavitario y por último la amalgama.

• Próximo oclusal Pueden ser conservadoras como la de túnel y la de caja proximal y oclusal. La preparación en forma de túnel se realiza cuando existe

caries de poco avance en la cara proximal, por debajo del punto de contacto. Se abre con fresa cilíndrica o troncocónica de punta redondeada, desde la fosa más cercana al reborde marginal hacia el sitio de caries, cuidando de no debilitarlo. Con la fresa se realizan movimientos de bucal a lingual, logrando una preparación en forma de embudo, más amplia hacia oclusal y más estrecha hacia proximal. Se coloca una matriz metálica acuñada, se restaura con ionómero en la mitad proximal y en la mitad oclusal con amalgama, aplicando previamente barniz cavitario.

La preparación con caja proximal y oclusal es la más común y su protocolo se describe a continuación.

c. Complejas

Cuando incluyen más de dos superficies del diente. Es el caso de las preparaciones MOD (mesio-ocluso-distal).4

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10.2.2. Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o distal Las lesiones de clase II por lo general se ubican debajo del punto de contacto y llegan a debilitar el reborde marginal siendo propenso a la fractura.

10.2.2.1. Pasos para realizar la preparación cavitaria

Maniobras previas

Serán las mismas citadas en el anterior protocolo. Tomando en consideración, que en éstas las lesiones cariosas proximales en muchas ocasiones con la inspección visual son difíciles de detectar en un estadio temprano, siendo de gran ayuda el diagnóstico radiográfico a través de las radiografías interproximales o de aleta de mordida.

Se debe inspeccionar detalladamente la forma de los contornos de las caras libres y de las caras proximales, para restaurarlos de la misma manera. Cuando se reconstruye cualquiera de estas paredes afectadas, de forma incorrecta, ya sea reduciendo o aumentando la curvatura, el resultado será un subcontorno o un sobrecontorno que afectará a la salud periodontal del paciente debido a que se crea una área de retención de residuos alimenticios desencadenando problemas de inflamación periodontal que se pueden agravar si no se los resuelve, además de la posibilidad de

que aparezca una nueva caries al cabo de un tiempo.

Luego de colocado el aislamiento relativo o absoluto preferiblemente, se protege el diente vecino por medio de una porción de matriz metálica sostenida con una cuña de madera, ya que al actuar con instrumental rotatorio de corte, podemos perder el control del instrumento por falta de destreza o por un movimiento brusco del paciente provocando un desgaste iatrogénico del tejido del diente vecino.

Apertura y conformación

Si existe brecha en oclusal, la apertura se la realiza a través de ella con fresa redonda, caso contrario, se la hace desde la fosa central del diente dirigiendo la fresa hasta el reborde marginal.

En este momento se cambia la fresa, a una cilíndrica de punta redondeada, se conforma la superficie oclusal y enseguida se procede a preparar la caja proximal de la siguiente manera:

Se profundiza la preparación a nivel de la unión del esmalte con la dentina en sentido gingival para posteriormente extenderla en dirección a la pared proximal, es preferible que al estar debilitada la fina pared que queda, ésta se rompa con instrumental manual con el fin de proteger el diente vecino. Cuando se tiene la destreza suficiente se puede operar con la misma fresa directamente.

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Capítulo 10 Restauraciones posteriores con amalgama

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La fresa cilíndrica penetra en sentido del eje longitudinal del diente con suave presión y realizando movimientos de vestibular a lingual.

Una vez confeccionada la caja proximal se delimitan las siguientes paredes:

Vestibular y lingual, paralelas hacia oclusal, con autoretención en sentido gingivoclusal y conservando la cresta o reborde marginal.

Gingival, perpendicular al eje longitudinal de la pieza que se está restaurando, es ideal que ésta se ubique lo más distante del tejido gingival. Esta condición facilitaría todos los procedimientos operatorios, tales como acabado de márgenes, aislamiento del campo operatorio, adaptación de la matriz, colocación de cuña, remoción de posibles excesos, etc.7

Son preferibles las restauraciones normo o supragingivales que las subgingivales, en estas últimas es difícil lograr un buen terminado de la pared y sellado de la restauración, teniendo que recurrir a técnicas quirúrgicas periodontales, como gingivectomías o alargamiento de coronas con osteotomía y/o ostectomía.

Axial, no debe profundizarse más allá de donde exista caries, como mínima profundidad, debe ubicarse a 0.5 mm por dentro del límite amelodentinario, ser plana en sentido vestibulolingual y

ligeramente expulsiva en sentido gingivoclusal.

El ángulo que forman la pared pulpar y la axial (axiopulpar) debe ser redondeado ya que de esta forma se contribuye a disminuir las tensiones que se producen en este sitio y por consiguiente los riesgos de fractura de la restauración.

Los ángulos cavo superficiales que se forman de la unión de la paredes vestibular y palatina o lingual de la caja proximal con la superficie oclusal, deben ser cercanos a los 90° y en lo posible estas paredes no deben de coincidir con el área de contacto que se establece con el diente vecino, es decir, deben ser ligeramente divergentes en sentido proximal. Se debe tener la precaución de no dejar esmalte sin soporte dentinario.

En la caja proximal se forman ángulos diedros y triedros a expensas de las paredes que forman la caja, diedros como: gingivoaxial, axiovestibular, axiolingual y triedros como: gingivoaxiovestibular o gingiaxiolingual. 4

Extirpación de tejidos deficientes

Se aún ha quedado tejido deficiente en la preparación, se retira con fresa redonda grande, es frecuente que se presente caries en la pared axial, a este nivel lo indicado es hacer la remoción con cucharillas pequeñas tomando en consideración que hay cercanía

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inmediata con la pulpa y que cuando la caries es profunda se la puede exponer fácilmente.

Protección dentinopulpar

Recordemos que la mejor protección de la pulpa es la capa de dentina remanente. Se debe evitar desgastar la dentina innecesariamente, por ello sólo se debe eliminar este tejido cuando esté infectado por caries. Los socavados en las paredes de fondo (pulpar y axial) o en cualquiera de las circundantes se rellenan con ionómero.

La indicación de los materiales dentinopulpares será de la misma manera que en las preparaciones de clase I, dependiendo de su profundidad.

Retención

Cuando no estamos seguros de tener una buena retención en la caja proximal, a veces es necesario realizar surcos en los diedros axiovestibular y axiolingual desde la pared gingival; colocando la fresa cilíndrica del tamaño adecuado, se marcan los respectivos surcos verticales.

Terminación de paredes

Las paredes de la preparación deben ser alisadas con fresas diamantadas de grano fino de la misma forma de aquella que nos sirvió para realizar la preparación. Esta maniobra promueve

un mejor sellado marginal entre el material restaurador y las paredes cavitarias. En preparaciones de amalgama nunca se puede dejar paredes de esmalte sin soporte de dentina, pues la amalgama cuando es sometida a alteraciones o cambios térmicos se contrae más que el esmalte, éste queda sin soporte y cualquier fuerza masticatoria proyectada sobre la región llevan inevitablemente a la fractura.9

Limpieza

Como se mencionó en las preparaciones de clase I, este es un paso muy importante que debe realizarse cada vez que sea necesario y sobre todo antes de colocar el material restaurador.

10.2.2.2. Pasos para realizar la restauración

Se prepara el sistema matriz que se va a usar; puede ser una matriz seccional sujeta con el correspondiente aro, o el sistema Tofflemire, se utilizan cuñas para una mejor adaptación.

La matriz metálica sirve de apoyo ya que sustituye la pared perdida, sirviendo de soporte para la reconstrucción del contorno proximal, además de permitir la condensación de la amalgama.

Se tritura la amalgama en cápsulas en el amalgamador, según indicaciones del fabricante. Una vez triturada la

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amalgama se procede a transportarla en un porta amalgama y a condensarla en el interior de la preparación; se lo hace primero en la caja proximal, utilizando un condensador de diámetro pequeño que se adapte al espacio de la caja proximal, que nos permita ejercer ligera presión sobre el material, especialmente a nivel de los ángulos internos. A medida que se llena la caja proximal a nivel del piso pulpar, se cambia a un condensador de diámetro mayor, colocando amalgama en exceso o sobreobturando la preparación, de tal forma que se pueda esculpir de mejor manera.

Se procede a redondear el contorno proximal a expensas de la matriz metálica colocada, utilizando la punta del explorador en posición inclinada.

Luego se realiza un bruñido pretallado, se utiliza el bruñidor de forma ovoide, llevando el material hacia el borde cavo superficial, logrando un sellado correcto entre la restauración y la superficie del diente.

Efectuamos el tallado del contorno marginal, delimitando la cresta o reborde marginal con el tallador de Hollenback.

Seguidamente utilizamos el tallador de Wescoot o de Romerowski cuyos extremos levemente cónicos nos permiten esbozar los surcos principales y secundarios, recordando en este momento la morfología de la pieza que

estamos restaurando. Con movimientos de tracción desde afuera hacia el centro, tallamos cada uno de los surcos los mismos que terminan en sus respectivas fosas.

Luego utilizamos el tallador de Frahm, que posee una parte activa en forma de rombo, con dos aristas biseladas que trabajan por tracción, con dichas aristas formamos las vertientes de las cúspides, eliminando los excesos de material que quedan al realizar el movimiento de tracción.

Repisamos nuevamente con el instrumento cónico de tal manera que queden nítidos los surcos y fosas previamente tallados.

Por último se procede a bruñir lo esculpido, tratando de no dañar las características morfológicas del diente que hemos reconstruido.

Luego de realizado el tallado se retira cuidadosamente la matriz y las cuñas, tratando de que el material restaurador se mantenga en su sitio.

Se retira el dique de goma si se utilizó, se realiza el control oclusal empleando el film articular y determinando si existen contactos muy altos, si es así, se los elimina cuidadosamente.

Se complementa con el control proximal, pasando el hilo dental a expensas de la pared proximal reconstruida, éste debe recorrer la superficie desde gingival más allá del

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límite de la restauración hasta oclusal sin quedarse atrapado o retenerse en ningún sitio, si fuera así, se procede a eliminar el obstáculo con tiras de lija metálicas interproximales.

Las maniobras de pulido con fresas de múltiples filos, gomas abrasivas, cepillos y pastas para abrillantar la restauración se deben realizar en una siguiente cita, por lo menos 24 horas después. Fig. 10.4

Fig. 10.4. Restauración terminada

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ADHESIÓN A LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE

11

Capí

tulo

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Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente

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CAPÍTULO 11

ADHESIÓN A LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE

La Odontología Restauradora actual utiliza mucho los procedimientos adhesivos para unir los tejidos duros del diente (esmalte, dentina o cemento) a los materiales restauradores. El éxito de estos tratamientos depende en un alto porcentaje de la perfecta unión entre ambos sustratos (diente-restauración). Las restauraciones adhesivas son muy conservadoras, a diferencia de las de amalgama, estas no necesitan desgastar tejido innecesariamente, simplemente basta con remover el tejido cariado.

Para manejar una buena técnica de adhesión es importante entender algunos conceptos.

11.1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE ADHESIÓN Como lo define el Diccionario de la Real Academia Española, la adhesión es la fuerza de atracción que mantiene unidas moléculas de distinta especie química.

Partimos del hecho de que las moléculas a unir pertenecen a cuerpos de diferente composición, por un lado los tejidos mineralizados del diente (esmalte, dentina y cemento) y por otro

los biomateriales dentales que se aplican sobre ellos. Para que ocurra la adhesión es requisito que ambas partes estén en íntimo contacto y no se separen.

Se conocen dos tipos de adhesión: la mecánica y la química.

La mecánica se refiere a la unión que se produce por medios físicos de retención ocasionándose una traba entre las dos superficies, pudiendo ser macromecánica que, como su nombre lo indica, se da en milímetros o décimas de milímetros y micromecánica que se obtiene a nivel de milésimas de milímetro o en micras.

Son ejemplos de adhesión macromecánica las que se obtienen dando inclinación a las paredes de la preparación, por fricción entre las superficies, colocando pines de retención, realizando surcos y rieleras en los ángulos de las preparaciones, por la profundidad de una preparación, y otras formas que están en desuso como las colas de milano o cola de paloma.

Son ejemplos de adhesión micromecánica las irregularidades en la superficie del esmalte que se logran al colocar ácido fosfórico sobre ella.

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Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente

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La adhesión química o específica que se da por el contacto íntimo de las dos superficies (diente-material restaurador) que reaccionan entre sí generando fuerzas que impiden su separación.

La adhesión química o específica se puede dar por uniones primarias que se presentan a nivel de átomos y/o secundarias que se dan a nivel de moléculas.

11.2. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA ADHESIÓN

1. Humedad residual Esta condición tiene importancia antes de colocar el sistema adhesivo sobre la dentina recién grabada, ya que en ausencia de humedad, las fibras colágenas colapsan, se pegan entre sí, permitiendo solamente una infiltración superficial de adhesivo, resultando una adhesión disminuida, sustentada solamente en lo que pudo penetrar el adhesivo en los pocos espacios entre las fibras colágenas y en la entrada de los túbulos dentinarios; el resultado es una capa híbrida deficiente. Por lo mencionado, se entiende la importancia de realizar la técnica de

adhesión húmeda, tratando de no secar excesivamente la dentina con aire para evitar la evaporación de líquido. El exceso de agua también es negativo en la efectividad de la adhesión, pues al ocupar espacio en la zona a infiltrar, el adhesivo no penetrará en la proporción adecuada, disminuyendo su capacidad de sellado. Es importante realizar un secado de la preparación de forma adecuada, para esto se puede emplear pequeños pedazos de toallas absorbentes que permitan eliminar la humedad sin resecar el diente; clínicamente el esmalte se observará de color blanco tiza, la dentina no debe verse opaca, signo que indica que está reseca; en este caso se la debe humedecer con un microbrush antes de aplicar el adhesivo; cuando se manejan correctamente estas condiciones, se debe utilizar adhesivos cuyo solvente o vehículo sea a base de agua.

2. Características del sustrato

dentinario La dentina superficial tiene menor cantidad de túbulos dentinarios y los mismos tienen un menor diámetro en

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relación con las capas más profundas y próximas a la pulpa. Esto tiene relación con la cantidad de dentina intertubular que lógicamente será mayor también en la dentina superficial que en la profunda, estas características hacen que la adhesión sea mejor en las capas superficiales de la dentina. Al encontrarse más cantidad de túbulos dentinarios en las capas más próximas a la pulpa, también será mayor la presencia de humedad, la permeabilidad, que junto a la menor cantidad de dentina intertubular, compromete a la adhesión. También se consideran sustratos inadecuados para la adhesión, la dentina cariada y la esclerótica. La dentina cariada con disolución de los cristales de hidroxiapatita posee gran contenido de agua, además sus fibras colágenas están afectadas. La dentina esclerótica por obliteración de los túbulos dentinarios, posee una capa de dentina hipermineralizada que es resistente a la acción de los ácidos. Para mejorar su capacidad de adhesión en estas circunstancias, se aconseja aumentar el tiempo

de grabado o volver áspera la superficie con fresas apropiadas. Aunque lo indicado sería la elección de un material restaurador como los cementos de ionómero de vidrio que tienen un mejor desempeño en estas condiciones.

3. Contaminación durante el

proceso de adhesión Lo recomendado para realizar los procedimientos adhesivos, es hacerlo bajo aislamiento absoluto, sólo así se asegura el control de la humedad, además de otras ventajas que aporta al procedimiento restaurador y que se mencionan en el capítulo respectivo.

11.3. REQUISITOS DEL SUSTRATO Y EL ADHESIVO PARA LOGRAR ADHESIÓN Para que exista un contacto íntimo entre los sustratos dentales y la sustancia adhesiva, es necesario que ambas partes cumplan con elementales requisitos:

• Humectancia El adhesivo debe mojar la superficie del sustrato, cubriéndolo totalmente, sin

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Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente

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incorporar burbujas de aire entre ellos.

El esmalte, previamente grabado, tiene aumentada su energía superficial que le permite atraer a la sustancia líquida, en este caso el adhesivo, que tiene una tensión superficial (tensión es el término utilizado para sustancias líquidas) menor que el sustrato. El esmalte grabado aumenta tres veces su energía superficial, es decir, está ávido de captar los líquidos, condición necesaria para que la adhesión sea óptima.

• Viscosidad

Es la consistencia que tiene el adhesivo, o sea, su capacidad para fluir. Lo ideal es que éste se distribuya fácil y rápidamente sobre el sustrato dental.

• Rugosidad superficial

Amplía el potencial para la adhesión; el aumento del área eleva la capacidad adhesiva, pues hay mayor número de sitios para retener el adherente que penetró.2

11.4. TÉCNICA CONVENCIONAL CON ELIMINACIÓN DEL BARRO DENTINARIO

11.4.1. Adhesión al esmalte

Es importante destacar que, para manejar una correcta técnica adhesiva, es necesario el uso del aislamiento absoluto, ya que es la mejor forma de lograr un íntimo contacto entre los sustratos a unir e impedir que otras sustancias (saliva, agua o sangre) puedan interferir en ello.

Una vez ubicado el aislamiento se debe seguir el siguiente protocolo:

1. Realizar una preparación mecánica del esmalte con el objetivo de eliminar sustancias orgánicas que pueden estar cubriendo la superficie adamantina a tratar, como saliva, sangre, placa bacteriana, restos de mucina, el esmalte aprismático o el esmalte muy mineralizado. Esto lo logramos haciendo una profilaxis o usando sustancias abrasivas como piedra pómez, puntas diamantadas, óxido de aluminio, etc.

2. Realizar microretenciones por acción química del ácido sobre el esmalte, para esto se utiliza el ácido ortofosfórico

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pág. 131

del 30 al 37 % con el que logramos un grabado profundo. Sin duda, hasta la actualidad el ácido ortofosfórico sigue siendo la sustancia de mayor éxito en el grabado del esmalte. Con el grabado ácido logramos crear microporos en la superficie adamantina que con la energía superficial elevada atraerá al adhesivo, el que una vez endurecido se adherirá mecánicamente. Al colocar el ácido sobre el esmalte se pueden producir 3 tipos de grabado:

• Tipo I: Se graba el centro del prisma (cabeza o cuerpo) logrando, la mejor adhesión.

• Tipo II: Se graba el área interprismática donde se encuentra el cuello del prisma, se logra una adhesión aceptable.

• Tipo III: Se graba desordenadamente el esmalte produciendo poca adhesión.15

Como explicamos anteriormente, la concentración del ácido fosfórico varía del 30 al 37 %; considerando lo que establece el fabricante, el tiempo recomendado generalmente es de 10 a 15 segundos dependiendo de las características del esmalte a grabar.

Si el tiempo de grabado es exagerado se provoca una pérdida excesiva de

sustancia adamantina que conlleva a un patrón de grabado negativo para la adhesión debido a que los microporos se vuelven menos amplios y profundos, tipo III, consiguiendo sólo una adhesión química más no mecánica.

Si nos extendemos hacia áreas que no debían ser grabadas o hacia un diente vecino no debe ser de mayor preocupación, ya que esta zona va a ser remineralizada en corto tiempo por acción de la saliva.

El ácido cumple dos funciones en el esmalte:

• Aumenta su energía superficial volviéndolo buen receptor del adhesivo.

• Disuelve la sustancia inorgánica, creando microporos en su superficie, logrando así la microretención mecánica.

El ácido fosfórico se encuentra en dos presentaciones: en líquido o en gel. Algunos autores recomiendan el gel por ser más fácil de manipular y de controlar su aplicación. Actualmente se emplean mayormente en forma de semigel con colores que contrastan como el azul, verde, violeta, etc. Fig 11.2.

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Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente

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Fig. 11.1. Barro dentinario

1. Luego de este tiempo, se procede a lavar la superficie grabada generosamente por aproximadamente 30 segundos. Un lavado pobre o de mínima duración ocasionará escasa adhesión.

2. Posteriormente se seca el esmalte grabado, el tiempo de secado dependerá del tipo de adhesivo que se utilizará, si es de tipo hidrófugo se debe secar totalmente pero si es de tipo hidrófilo se debe secar parcialmente. El aire debe ser limpio, sin restos de agua o aceite que pudiera existir por un incorrecto estado de la jeringa triple de donde se expulsa el aire, es necesario entonces antes de secar comprobar este detalle.

3. Aplicación del adhesivo.- Una vez grabado, lavado y secado el esmalte, se coloca el adhesivo de baja tensión superficial, que humectará e imprimirá el interior de los microporos con alta energía

superficial, formando micro tags (formas de retención micromecánica), esta nueva estructura producto de la unión íntima de la superficie adamantina tratada y el sistema adhesivo en su interior se llama capa híbrida o de impregnación, al fenómeno se lo conoce como hibridación adamantina.

11.4.2. Factores que influyen en el grabado del esmalte

El esmalte en condiciones normales, grabado con ácido fosfórico aproximadamente de 10 a 15 segundos, se observa microscópicamente poroso al secarlo: opaco, color blanco tiza y sin brillo. En el caso del esmalte aprismático de dientes temporarios, dientes con fluorosis o en pacientes mayores, la permeabilidad es menor, reduciendo la capacidad de desmineralización del ácido aplicado sobre estas superficies. Para mejorar las condiciones del grabado en los casos mencionados, se puede optar por aumentar el tiempo de grabado o realizar un bisel marginal del esmalte, con el fin de obtener una superficie más favorable para grabar.

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11.4.3. Adhesión a la dentina La dentina debido a su humedad y su baja energía superficial, no se considera un buen sustrato para la adhesión, por ello debe ser tratada de forma diferente que el esmalte.

Existe una controversia en cuanto a si el barro dentinario debe eliminarse o no. Si bien forma una barrera que tapona la entrada de los túbulos dentinarios disminuyendo la permeabilidad dentinaria y por ende el flujo dentinario, además de la posibilidad de sensibilidad, es también cierto de que al contener bacterias se evidencia como un foco infeccioso que podría provocar una caries residual al dejarlo en el fondo de la cavidad.

Existen dos corrientes al respecto del barro dentinario:

1. Su eliminación 2. Su tratamiento o modificación

El barro dentinario es también conocido como smear layer, capa de barrillo dentinario, capa de desecho dentinario, capa residual o residuo dentinario, capa estirada, capa adherente, capa untuosa, lodo, elemento de desecho.

Es una capa de espesor de 0.5 micrones aproximadamente, formado por el polvillo que se produce al instrumentar el esmalte y la dentina durante la preparación cavitaria con fresas o piedras diamantadas que generan restos

de esmalte pulverizado, de colágeno, saliva, fragmentos de diamante o carburo provenientes de las fresas utilizadas y bacterias.

El espesor del barro dentinario es mayor cuando no se utiliza refrigeración acuosa y puntas diamantadas en lugar de las de acero y carburo.

Grabado de la dentina

La dentina puede ser grabada con el ácido fosfórico del 30 al 37 % igual que el esmalte pero en un tiempo menor, es decir, de 5 a 10 segundos.

Las funciones del ácido fosfórico en la dentina son:

• Remoción del barro dentinario

• Desmineralización de la superficie de la dentina

• Exposición de las fibras colágenas

• Aumento del diámetro de los túbulos dentinarios

Al ocurrir estos fenómenos, se crearán espacios (malla de colágeno expuesta) donde ingresará el sistema adhesivo, que una vez polimerizado formará la capa híbrida, un mecanismo de retención micromecánica de la dentina.

Por otro lado, al actuar el ácido abriendo los túbulos dentinarios y entrando el sistema adhesivo en estos espacios abiertos, se produce también el mismo tipo de adhesión

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Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente

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micromecánica con la formación de tags de resina, que no son más que prolongaciones de la resina fluida adhesiva en el interior de los túbulos.

Una vez colocado el ácido sobre la dentina, debe ser retirado con soplos de aire-agua de la jeringa triple y debe ser secada pero no resecada, para lograr este fin es aconsejable secarla con una gasa pequeña o con puntas de papel absorbente.

Hay que tener mucho control en estos tiempos sugeridos ya que puede ocurrir lo siguiente:

• Si se extiende el tiempo de grabado o si se lava insuficientemente, puede ocurrir un sobregrabado de la dentina, es decir, el ácido penetra más allá de lo necesario o quedan residuos en el interior de los túbulos dentinarios, provocando profundidad excesiva de grabado, espacio que el adhesivo no logra llenar en toda su extensión, o sea, se crea un vacío que se convierte en una de las causas de sensibilidad postoperatoria, debido al movimiento de fluidos tisulares que ocurren en el interior del túbulo, mismos que excitan las terminaciones nerviosas que rodean a los odontoblastos, ocasionando dolor.

• Al extender el tiempo o intensidad del secado puede ocurrir un colapso de las fibras colágenas, las cuales deben mantener su integridad y posición ya que en los espacios que quedan en el interior de la red o malla formada por intersección de las fibras va a ubicarse el sistema adhesivo formando una verdadera traba mecánica. Al estar colapsadas se cierran o se unen entre sí, siendo imposible de esta forma que el adhesivo se introduzca y ocurra la adhesión.

Algo que se debe tener siempre presente es que la dentina vital tiene un porcentaje considerable de agua y es húmeda por naturaleza. Esta humedad está directamente relacionada con su localización.

La dentina superficial presenta mayor cantidad de fibras colágenas y de hidroxiapatita y menor porcentaje de agua, por tanto es de baja permeabilidad, es el sustrato adhesivo más eficiente.

La dentina intermedia presenta fibras colágenas, hidroxiapatita y agua, en una cantidad media entre la dentina superficial y la profunda, es por tanto un sustrato adhesivo efectivo.

La dentina profunda presenta menor cantidad de fibras colágenas y de

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Fundamentos de Operatoria Dental

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hidroxiapatita y mayor porcentaje de agua, por tanto es de alta permeabilidad. Constituye el sustrato adhesivo más deficiente.15

Al existir más humedad en la dentina profunda, lograr una buena adhesión es mucho más difícil, por ello, se recomienda en preparaciones profundas utilizar una base de ionómero de vidrio para proteger este tejido antes de colocar el ácido directamente sobre él.

Conforme aumenta la edad de los individuos disminuye la permeabilidad y la difusión debido a que disminuye el diámetro de los túbulos dentinarios, por formación de dentina esclerótica fisiológica sobre la dentina intertubular.

En el interior de los túbulos dentinarios, se encuentra contenido el líquido tisular, que se mantiene en su sitio por presión intrapulpar; al ocurrir una fractura, una abfracción o instrumentación rotatoria, se produce un exudado o salida de este líquido, como en cualquier herida del organismo, la misma que debe controlarse a tiempo y de forma adecuada.

Para el sellado de los túbulos dentinarios en una preparación cavitaria es necesario que la dentina se hibride, es decir, que su estructura se modifique con la formación de nuevos enlaces químicos del material y el sustrato dentario, es lo que se conoce como

capa híbrida, impregnada, de interdifusión, etc.

La superficie dentinaria previamente grabada, lavada y cautelosamente secada, se encuentra preparada en los siguientes parámetros:

1. El barro dentinario se ha eliminado.

2. La dentina intertubular superficial se encuentra descalcificada.

3. La entrada de los túbulos dentinarios está abierta.4

Todo este escenario es apto para la penetración del adhesivo en los espacios abiertos, el sistema adhesivo que ingresa en la entrada de los túbulos dentinarios crea la primera forma de retención micromecánica en dentina, a manera de prolongaciones o indentaciones en su interior llamadas tags de resina. Además, el adhesivo penetra en los espacios dejados por la descalcificación de la dentina en la malla compuesta por fibras colágenas, formándose la segunda y más fuerte manera de retención micromecánica como se explicó en párrafos anteriores.

Con la hibridación de la dentina conseguimos un correcto sellado de los túbulos dentinarios y dejamos una superficie lista para recibir la resina compuesta.

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Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente

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Aplicación del sistema adhesivo

Actualmente se utilizan sistemas adhesivos que funcionan como primer o imprimador y adhesivo, los cuales se aplican sobre la superficie dentinaria por separado o en conjunto.

Existen adhesivos autoacondicionantes compuestos por ácidos de baja concentración, con pH menor a 2.5, siendo estos los encargados de disolver el barro dentinario por un lado y por otro auto acondicionar la dentina.

Otros sistemas adhesivos utilizan la técnica de grabado o acondicionamiento simultáneo del esmalte y dentina con la eliminación del barro dentinario y la aplicación de un sistema adhesivo sobre la superficie grabada.

La función del primer es acondicionar la dentina para recibir al adhesivo. Una vez grabada la superficie de la dentina se coloca el primer que posee una parte hidrófila que se va a actuar directamente sobre la dentina húmeda, provocando la evaporación del exceso de agua y estabilizando las fibras colágenas expuestas, dejando una superficie apropiada para recibir en su parte hidrófoba al sistema adhesivo.

Los primers deben actuar por 20 ó 30 segundos sobre la dentina y se encuentran disueltos en sustancias como agua, alcohol o acetona, según el fabricante de cada uno de ellos.

Los 3 solventes tienen sus ventajas y desventajas: así, la acetona, al ser muy volátil, se une rápidamente al agua en exceso de la dentina y al evaporarse tiende a desplazar el agua residual, dejando una superficie propicia para la adhesión, su desventaja es su conservación en el recipiente que contiene el adhesivo, ya que en cada uso se volatiliza y puede perder su fluidez.5

El alcohol (etanol), es menos volátil que la acetona pero actúa de la misma manera, siendo menos sensible y riesgosa la técnica adhesiva.

El agua es un solvente que puede ayudar a mantener la humedad adecuada de la dentina y evitar el colapso de las fibras colágenas. Fig. 11.2.

Fig. 11.2. Tags de resina

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Fundamentos de Operatoria Dental

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11.5. TÉCNICA AUTOACONDICIONANTE CON MODIFICACIÓN DEL BARRO DENTINARIO Los sistemas autoacondicionantes, no utilizan el ácido fosfórico sino derivados del ácido carboxílico o monómeros fosfonados, que se han incorporado al primer y cumplen doble función, por un lado desmineralizan la dentina, atravesando el barro dentinario y por otro se infiltran en ella.

El resultado que se obtiene es una capa híbrida que puede ser de menor o mayor espesor que en la técnica convencional, esto estará en relación con el espesor de la capa de barro dentinario que haya quedado en la preparación cavitaria, si ésta es de mayor espesor el primer tendrá que atravesar más sustancia para llegar a la dentina subyacente.

Sin embargo, el que la capa híbrida sea fina o gruesa no está relacionada con la mayor o menor adhesión obtenida. Aunque para algunos autores el nivel de adhesión es menor en la técnica autoacondicionante.

11.6. EL HIPOCLORITO DE SODIO COMO PROMOTOR DE ADHESIÓN El hipoclorito de sodio al 5.00 ó 5.25 % actúa sobre el esmalte desproteinizándolo mediante un mecanismo de óxido-reducción y produciendo micro rugosidades en él, además de actuar como agente bactericida y bacteriostático.

Se lo frota durante 45 segundos aproximadamente sobre la superficie y su aplicación puede realizarse después del acondicionamiento con ácido fosfórico, con la condición de que el tiempo de grabado debe disminuir a 5 segundos.

La dentina también puede ser activada por óxido-desproteinización a través de la aplicación por frotado de hipoclorito de sodio al 5.00 ó 5.25 % por un lapso igual que en el esmalte, para lograr la eliminación parcial del componente orgánico-proteico-colagenoso, creando espacios en el mineral dentinario dejado por la eliminación parcial de las fibras proteicas, por donde difunden y quedan adheridos los monómeros hidrófilos-hidrófugos para formar una capa de resina-dentina a la que se denomina “capa intermedia”.15

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Capítulo 11 Adhesión a los tejidos mineralizados del diente

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SISTEMAS ADHESIVOS

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Capítulo 12 Sistemas Adhesivos

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CAPÍTULO 12

SISTEMAS ADHESIVOS

Son sustancias fluidas que sirven para adherir en forma físico-química el material restaurador a los tejidos mineralizados del diente: esmalte, dentina y cemento.

12.1. COMPOSICIÓN Los sistemas adhesivos actuales están constituidos de:

• Monómeros como el Bis-GMA (bisfenol glicidil dimetacrilato), el UDMA (uretano dimetacrilato), el HEMA (hidroxietil metacrilato), BPDM (bisfenil dimetacrilato), GPDM (glicidil fenil dimetacrilato), MMA (metil metacrilato), TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato), PENTA (ácido ester-fosfórico dipentaeritrol pentacrilato, entre otros.2

• Solventes como el agua, el alcohol o la acetona.

• Carga mineral como dióxido de sílice, vidrio de bario o estroncio, flúor silicato de sodio, entre otros. El relleno inorgánico sirve para contrarrestar la contracción que sufre el adhesivo cuando polimeriza, logrando una mejor

adaptación marginal evitando sus consecuencias (sensibilidad postoperatoria y caries secundaria) además de mejorar sus propiedades físicas y mecánicas.

• Moléculas iniciadoras del proceso de polimerización como las diquetonas o canforoquinonas.

• Sustancias estabilizadoras y preservantes que ayudan a la conservación del material.

• Pigmentos blancos que contribuyen al tratamiento restaurador estético.

12.2. CLASIFICACIÓN

12.2.1. Según el tratamiento de la superficie adhesiva

• Convencionales Son los que utilizan previo a la aplicación del adhesivo, el ácido fosfórico del 30 al 37 % sobre la superficie del esmalte durante 10 a 15 segundos y sobre la dentina por 5 segundos, luego de lavar y secar ocurre la eliminación del barro dentinario, la desmineralización de la dentina intertubular y la apertura de la

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Capítulo 12 Sistemas Adhesivos

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entrada de los túbulos dentinarios. Este sustrato preparado, es impregnado por el sistema adhesivo en dos pasos o en un solo paso (primer y adhesivo, separados o en un solo frasco), penetrando en los túbulos y canalículos abiertos (conductos transversales), formando tags y microtags respectivamente. La filtración del adhesivo en el interior de las fibras de colágeno expuestas da lugar a la formación de la capa híbrida o zona de dentina filtrada con resina. 5

Fig. 12.1. Sistemas adhesivos.

• Los autoacondicionantes Son aquellos que no utilizan el ácido fosfórico. La diferencia con el sistema convencional arriba mencionado, radica en que esta técnica aprovecha las ventajas del barro dentinario, dejándolo en su sitio, simplemente lo acondiciona, desinfecta o modifica. Esto se logra impregnándolo con una sustancia acídica y luego con el adhesivo, puede llevarse a cabo

en dos pasos cuando el primer (acídico) y el adhesivo vienen en presentación individual o en un solo paso cuando ambos componentes se encuentran en el mismo envase.

12.2.2. Según su forma de polimerización

• Fotopolimerizables Son aquellos que polimerizan en presencia de una longitud de onda específica, sin la necesidad de mezclas. Son los más utilizados actualmente.

• Polimerización química Son llamados autopolimerizables, se presentan en dos frascos distintos, y la polimerización se inicia cuando ocurre la mezcla de ambos.

• Duales Son polimerizados al mismo tiempo por activación química y física.8

12.2.3. Según la afinidad con el agua

• Hidrófilos Por la composición húmeda de la dentina, es necesario que los adhesivos sean compatibles con esta humedad para que ocurra una buena adhesión,

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Fundamentos de Operatoria Dental

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este tipo de adhesivo ha demostrado un buen desempeño sobre el sustrato dentinario.

• Hidrófugos Tienen la ventaja de que la unión a la superficie acondicionada sea de más larga duración, sin embargo, su uso efectivo se restringe al esmalte, por tanto, su aplicación está limitada en el sellado de fisuras, cierre de diastemas, collage de dientes fracturados, recontornos estéticos en dientes conoides, cementación de brackets ortodónticos, etc.2

En la actualidad son más comunes los sistemas adhesivos compuestos por porciones hidrófila e hidrófuga, cuya parte hidrófila es afín a la dentina y la hidrófuga al material restaurador.

12.2.4. Según el tipo de solvente

• Agua Son más efectivos cuando se los aplica sobre dentina desmineralizada con menor humedad superficial.

• Acetona Los que contienen acetona son más efectivos en sustratos dentales húmedos, ya que sus

moléculas se unen a las del agua residual y se evaporan juntas.

• Alcohol Al igual que la acetona su empleo es más eficaz en sustratos húmedos que en secos. 5

12.2.5. Según el número de pasos Los sistemas adhesivos pueden aplicarse a los sustratos dentales en 1, 2 ó 3 pasos, poco a poco los pasos se han ido reduciendo para simplificar el tiempo de aplicación.

• Sistemas adhesivos convencionales de 3 pasos Contienen tres frascos: el ácido grabador, el primer (porción hidrófila) y el adhesivo propiamente dicho (porción hidrófuga), siendo todos aplicados separadamente.

• Sistemas adhesivos convencionales de 2 pasos Contienen dos frascos: el ácido fosfórico y el primer más adhesivo (porción hidrófila e hidrófuga), aplicados separadamente.

• Sistemas adhesivos autoacondicionantes de 1 paso

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Capítulo 12 Sistemas Adhesivos

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Comprenden los pasos de aplicación del agente acídico concomitantemente a la infiltración del primer y del adhesivo en una fase. En algunas formulaciones, el primer acídico se presenta en 2

frascos, cuyos contenidos deben ser mezclados antes de la aplicación.8

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RESINAS COMPUESTAS

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Capítulo 13 Resinas Compuestas

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CAPÍTULO 13

RESINAS COMPUESTAS

Las resinas compuestas o composites, son materiales restauradores directos que han evolucionado en los últimos años en busca de mejoras en sus propiedades estéticas y mecánicas.

En las restauraciones directas, es importante determinar previamente el tipo de lesión que se va a tratar, el esfuerzo masticatorio que recibirá la pieza a restaurar y según eso seleccionar el tipo de resina compuesta.

Siempre hay que tener presente que es un material plástico, que no se compara con la estructura misma que reemplaza y que está contraindicada en pacientes bruxistas o en grandes restauraciones.

Sin duda, este material restaurador presentará muchos cambios que mejoren sus propiedades en los próximos años, razón por la que el profesional necesita estar en constante actualización de conocimientos, e innovando materiales, instrumentos, equipos y técnicas. Lo que es nuevo ahora, en poco tiempo puede ser obsoleto.

La siguiente tabla presenta algunas de las resinas compuestas que se encuentran en el mercado.

NOMBRE MARCA

Filtek Supreme 3M ESPE

Filtek Z- 350 3M ESPE

Filtek Z – 250 3M ESPE

Tetric – Ceram VIVADENT

Herculite Précis KERR

Brillant NG VIVADENT

Polofil Supra VOCO

Amelogen Plus ULTRADENT

Alphadent DENTAL TECHNOLOGIES

Fig. 13.1. Resinas compuestas.

13.1. COMPOSICIÓN

• Matriz orgánica Está conformada por monómeros que según la casa comercial pueden ser: de alto peso molecular como Bis-GMA (bisfenol glicidil

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Capítulo 13 Resinas Compuestas

pág. 148

metacrilato), UDMA (dimetacrilato de uretano) y de bajo peso molecular como TEGDMA (Dimetacrilato de trietilenglicol) y EGDMA (dimetacrilato de etilenglicol). El monómero de alto peso molecular tiene una alta viscosidad, lo que vuelve al material difícil de manipular, esto se contrarresta adicionándole monómeros de bajo peso. Una ventaja de los monómeros de mayor peso molecular es que sufren menor contracción de polimerización. El Bis-GMA, es el monómero más utilizado en las resinas actuales, sobre todo por su mínima contracción de polimerización y su estabilidad dimensional.

• Relleno inorgánico Con la finalidad de reducir la cantidad de matriz orgánica y con ello la contracción de polimerización, se adicionan partículas inorgánicas como sílice y partículas de vidrio de bario, estroncio y zirconio. Anteriormente se utilizaban las de cuarzo, pero su uso disminuyó porque son duras y grandes, y no pueden triturarse con facilidad, siendo complicado su pulido, a diferencia de las de sílice que son más pequeñas. Tanto el sílice como el cuarzo tienen la

desventaja de no tener radiopacidad. Las partículas de vidrio de bario o de estroncio, son las más utilizadas, por su tamaño pequeño y su radiopacidad, lo que facilita la detección de caries y excesos marginales.2

• Agente de unión Para mejorar el desempeño de las resinas compuestas se agrega un agente de unión, el silano orgánico. Mediante el proceso de silanización, la carga inorgánica es capaz de unirse químicamente a la matriz orgánica, haciendo que funcionen como un cuerpo único, habiendo transferencia de tensiones entre ellas.8 Fig. 13.2.

Fig. 13.2. Composición de la resina compuesta

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Fundamentos de Operatoria Dental

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• Agentes iniciadores de polimerización Para que la polimerización ocurra, las resinas fotopolimerizables necesitan de sustancias iniciadoras, al ser activadas por ondas específicas de luz empiezan su proceso de polimerización. La canforoquinona es un agente fotosensible que se emplea comúnmente y que absorbe la luz azul con una longitud de onda entre 400 y 500 nm.17

• Agentes inhibidores o estabilizadores de polimerización Para evitar la polimerización espontánea o accidental de las resinas y por otro lado aumentar su vida útil, se le agregan sustancias inhibidoras o estabilizadoras como la hidroquinona.

• Agentes preservantes Son sustancias que permiten conservar y alargar la vida útil del material.

• Pigmentos Normalmente son cantidades pequeñas de óxidos metálicos que se agregan al material para dar color (matiz, intensidad y valor) y opacidad como para poder obtener armonía óptica en las restauraciones y estabilizadores de color para

que la armonía óptica se pierda lo menos posible con el tiempo.14

13.2. PROPIEDADES DE LAS RESINAS COMPUESTAS

• Dureza La dureza del esmalte, medida con un indentador Knoop, es de 340 KHN (número de dureza Knoop), mientras que en la dentina es de 68 KHN, aproximadamente; esto significa que es 5 veces menos dura que el esmalte. 4 La resina compuesta convencional tiene una dureza de 60 KHN aproximadamente 3, por este contraste se entiende que el material restaurador no soporte las fuerzas oclusales como lo hace la superficie adamantina sana.

• Coeficiente de expansión térmica El esmalte y la dentina se contraen y vuelven a su condición normal, al recibir constantemente cambios de temperatura; en el momento de ingerir alimentos o bebidas frías o calientes. El coeficiente de expansión térmica de los tejidos es aproximadamente de 11.4 (11.4 MM/MM X GRADO C X 10 – 6), igual respuesta ocurre con los

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Capítulo 13 Resinas Compuestas

pág. 150

materiales restauradores, en el caso de las resinas compuestas este coeficiente es de 7 aproximadamente.2

• Resistencia a la compresión La mayor parte de las resinas compuestas presentan un desempeño satisfactorio a la compresión, aunque con esto no significa que sean resistentes a la fractura, pues tienen baja resistencia a la tracción.

• Resistencia a la abrasión Actualmente la resistencia de las resinas compuestas es mayor que las primeras que salieron al mercado, por ello su uso era limitado en piezas posteriores.

• Contracción de polimerización Esta propiedad es una limitación de su uso en preparaciones posteriores de gran extensión, en donde está indicada una restauración indirecta como la incrustación de resina. Este fenómeno ocasiona la presencia de tensiones de contracción que puede desencadenar en desajustes marginales o fracturas del esmalte sobre todo cuando las paredes dentarias remanentes son delgadas.

La manera principal de contrarrestar la contracción de polimerización es utilizando incrementos pequeños de material, es decir, la técnica incremental.

• Solubilidad Frecuentemente se observa absorción de agua en la resina compuesta, ésta ocasiona por un lado, deficientes propiedades físicas y mecánicas de la resina, debido al debilitamiento de la unión entre la matriz orgánica y el relleno inorgánico y al desajuste marginal que se produce en la interfase diente-restauración, con la subsecuente microfiltración y aparición de caries secundaria. Por otro lado, también se produce expansión higroscópica del material con aumento de su volumen y peso.

• Radiopacidad Su radiopacidad permite diferenciar entre la resina compuesta y los tejidos dentarios, así como diagnosticar caries secundarias o residuales, excesos de material en el borde cervical, sobre o subcontornos, fallas en la inserción y adaptación del material dentro de la preparación cavitaria.

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Fundamentos de Operatoria Dental

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• Estética y estabilidad de color Las resinas compuestas tienen excelentes propiedades estéticas, por ello son los mejores materiales estéticos directos para dientes anteriores, su variedad de colores permite mimetizar la restauración y hacerla indistinguible del remanente dentario. En la estética participan aspectos ópticos relevantes del material, como, el color, la traslucidez y opacidad, el metamerismo, la fluorescencia, la opalescencia y el brillo. Las resinas compuestas tienen colores muy estables, pero pueden producirse cambios debido a depósitos de placa que se adhieren a superficies rugosas o a determinados alimentos. El color se mantiene estable en aquellas resinas en las que se logra una superficie lisa siendo además, menos susceptibles al desgaste a largo plazo como las microhíbridas. El acabado y pulido de la resina contribuye a una mejor lisura superficial, es importante el mantenimiento de la restauración a través de pulidos periódicos.

• Biocompatibilidad Las resinas compuestas pueden producir raros casos de alergia

por contacto, además de ser citotóxicas para la pulpa cuando se aplican directamente en preparaciones muy profundas con poco espesor de dentina remanente. Por eso se recomienda aplicar previamente materiales protectores de la pulpa.

13.3. CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS

13.3.1. De acuerdo al sistema de polimerización

• Autocurables o de curado químico Polimerizan por una reacción química, al mezclarse la base con el activador e iniciador.

- Son resinas que tienen una contracción de polimerización menor en relación a las fotocurables.

- Su uso en Operatoria se restringe a restauraciones pequeñas o de difícil acceso, ejemplo en el fondo de una caja proximal en clase II donde es difícil la llegada de la luz ultravioleta, en clase III, IV y V o como selladores de fosas y fisuras.

- Por su manipulación, tiempo de duración y bajas propiedades estéticas en relación a las de fotocurado, su uso en la actualidad es mínimo.

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Capítulo 13 Resinas Compuestas

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• Fotocurables Polimerizan al exponerlas a la luz ultravioleta o luz visible (luz halógena que emite una longitud de onda de 400 a 500 mW/cm2)

- Ofrecen facilidad en la manipulación, vienen en una sola pasta.

- Mayor tiempo de trabajo, pues, no endurecen hasta que no se las expone a la luz.

- Son más estéticas, sus partículas permiten un mejor pulido y brillo.

Fig. 13.3. Resinas fotocurables.

Fig. 13.4. Resinas fotocurables.

13.3.2. De acuerdo al tamaño de las partículas de relleno Las primeras resinas que se comercializaron fueron las de macropartículas o macrorrelleno, que fueron desplazadas debido a sus pobres propiedades estéticas, su cambio de color al poco tiempo de colocadas y su dificultad para pulir, además de su baja resistencia al desgaste y fractura marginal.

Las que actualmente se encuentran en el mercado son:

• Micropartículas Sus partículas miden de 0,01 a 0.05 µm aproximadamente. Son de gran pulido, por lo que su uso es en restauraciones cosméticas, como carillas anteriores, cierre de diastemas, restauraciones de clase III, IV y V. Tienen baja resistencia a la fractura pero presentan lisura y gran facilidad de pulimento. 20

• Híbridas Poseen características mejoradas en cuanto a sus propiedades físico-mecánicas, y en especial con matices, opacidades diferentes, excelente tersura al pulimento, en otras palabras mimetización con las estructuras adyacentes. Se les ha incorporado diferentes vidrios de refuerzo,

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Fundamentos de Operatoria Dental

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con tamaños micrométricos variados.3

Macrohíbridas. Sus partículas miden entre 0,01 a 10 µm. Microhíbridas. Sus partículas miden entre 0,01 a 0,6 µm.20

Las resinas híbridas tienen uso universal, pudiendo ser utilizadas en restauraciones de dientes anteriores y posteriores.

• Nanopartículas Sus partículas miden entre 0.02 a 0,075 µm, son las que más recientemente llegaron al mercado y tienen el objetivo de asociar excelentes propiedades mecánicas con elevado pulido.8

13.3.3. De acuerdo a su consistencia

• Fluidas o Flow Tienen menor contenido de partículas de relleno, por tanto mayor contenido orgánico. Poseen las siguientes características: mayor flexibilidad, alta fluidez, capacidad de humectación, mayor facilidad de manipulación e inserción en las preparaciones, ya que se aplican directamente de la jeringa dispensadora, no son pegajosas.

Algunos de sus usos son: selladores de fosas y fisuras, restauraciones preventivas, restauraciones de pequeños defectos estructurales, y clase III, restauraciones de abfracciones, linners o forros cavitarios, cementante de carillas laminadas-Veneers.3

• Empacables Son resinas de alta densidad, que pueden empacarse dentro de la preparación cavitaria y reproducir mediante el tallado su morfología. Son mal denominadas condensables puesto que condensar significa reducir de volumen luego de que se ejerce una fuerza sobre el material, cosa que no sucede con la resina pero sí con la amalgama.2

Fig. 13.5. Resinas empacable.

Fig. 13.6. Resinas empacable.

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Capítulo 13 Resinas Compuestas

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RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR

POSTERIOR

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Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior

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CAPÍTULO 14

RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR POSTERIOR

14.1. GENERALIDADES En el sector posterior la prioridad es la función antes que la estética, a diferencia del sector anterior. Para lograr un buen desempeño de la restauración se debe de seleccionar el tipo de material más adecuado, que reúna las propiedades necesarias que le permitan desenvolverse óptimamente en el sector posterior.

La restauración con resina compuesta está indicada en aquellos casos en los que se requiera conservar el tejido dentario ya que no es necesario retirar tejido para obtener formas de resistencia y retención. Su uso está contraindicado en la reconstrucción de cúspides o en aquellas restauraciones en las que se exceda un tercio del istmo bucolingual. Es preferible que las cargas oclusales en el mayor porcentaje las reciba el tejido sano y no la resina compuesta.

Es importante la reconstrucción de las condiciones anatómicas de la pieza dentaria que se va a restaurar, pues, de ello dependerá su funcionamiento en el aparato estomatognático, su relación con los dientes antagonistas y vecinos.

Es importante tener presente, que el éxito de las restauraciones con resinas compuestas se basa principalmente en tres factores principales:

• Adecuado protocolo en la preparación cavitaria

• Adecuado protocolo en la técnica adhesiva

• Control del proceso de polimerización.

14.2. PROPIEDADES QUE DEBEN CUMPLIR LAS RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR POSTERIOR

• Conservación de los tejidos mineralizados Las características de la preparación para resina difieren de las de amalgama en algunos aspectos. Principalmente, porque al ser adhesiva, no se requiere de formas de retención adicionales, ni tampoco extenderse con fines preventivos, pues es una preparación limitada en su extensión solamente a eliminar los tejidos deficientes.

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Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior

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• Resistencia mecánica Las resinas compuestas presentan una aceptable resistencia a la compresión, a la tracción y al desgaste oclusal. Esta resistencia dependerá de la composición del material; siendo las resinas híbridas las que tienen un desempeño mecánico similar a la amalgama.

• Resistencia a la tensión Es el módulo de elasticidad que relaciona la presión que recibe el material al tensionarse y la deformación que esto le provoca. Las resinas con menor carga orgánica tienen un módulo de elasticidad mayor lo que les confiere una rigidez más alta.

• Resistencia térmica Ante los cambios térmicos, las resinas no acompañan al esmalte y la dentina, ya que los cambios volumétricos que se producen son mayores.3

14.3. CONTRACCIÓN POR POLIMERIZACIÓN EN LAS RESTAURACIONES POSTERIORES La contracción que el material sufre dentro de la preparación cavitaria, una vez que es activada su reacción de polimerización por la luz en el caso de las resinas fotopolimerizables, ocasiona problemas secundarios que ponen en riesgo el buen desempeño de la restauración.

Al ocurrir la contracción, el material se separa de las paredes o márgenes cavitarios, pues en el caso de la resina de fotocurado, ésta polimeriza hacia la fuente de luz, se forma entonces una brecha o espacio, con la subsecuente filtración marginal, fracturas cohesivas del material, fracturas adhesivas en la unión diente-adhesivo, fracturas del esmalte, todas ellas, causas de sensibilidad postoperatoria y formación de caries secundaria.

Una alternativa para atenuar este problema de las resinas compuestas es la inserción del material en capas de delgado espesor, menos de 2 mm, lo que se conoce como técnica incremental.

La contracción por polimerización no sólo produce la separación del material de las paredes cavitarias laterales, sino también del piso en las preparaciones profundas; cuando se colocan directamente, sin bases cavitarias,

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como ya se explicó anteriormente la estructura de la dentina a este nivel de profundidad no es un buen sustrato para la adhesión, esto ocasiona que el adhesivo se despegue de la pared pulpar, dando lugar en ciertos casos a sensibilidad postoperatoria manifiesta con cambios térmicos o con choques oclusales.

Es importante controlar que el proceso químico de polimerización se dé completamente en las resinas fotocurables, pues de no ser así se verá afectada la estabilidad cromática y la durabilidad de la restauración.

Esto involucra por un lado, la intensidad de emisión de luz que debe ser por lo menos de 300 mV/cm2 y la calidad de luz emitida (longitud de onda) que debe ser entre 400 y 500 nm, siendo lo ideal 480 nm.

La contracción de polimerización, es sin duda la causa de muchas investigaciones y experimentaciones, que hacen que estos materiales estén en constante mejoramiento, ya que uno de los propósitos es eliminar este fenómeno.

14.4. FACTOR DE CONFIGURACIÓN GEOMÉTRICA (FACTOR C) El factor de configuración geométrica (factor C), está relacionado con el diseño (forma) o geometría de la preparación dentaria, tiene un gran impacto en la tensión de contracción que se induce en la interfase adhesiva. El diseño de la preparación será determinante en la posibilidad del material restaurador de contraerse libremente o no. Corresponde a un cálculo que relaciona el número de paredes de la preparación, a las cuales se efectúa la adhesión y el número de paredes libres.

Un ejemplo típico es imaginar a una preparación profunda, de clase I en oclusal de una pieza posterior, como un cubo carente de su tapa, la resina compuesta es insertada en 5 paredes (el piso de la preparación y sus 4 paredes laterales). En este caso, el factor C es igual a 5, habiendo solo una superficie por la que el material podrá fluir (tapa o techo del cubo), lo que genera tensiones de contracción.

En estos casos, se ha recomendado el empleo de técnicas combinadas de restauración utilizando cementos de ionómero de vidrio como relleno de cavidades profundas. Este cemento logrará sellar el tejido dentinario y reducir la superficie dentaria expuesta a la adhesión del material restaurador, disminuyendo el factor C y, por ende,

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la tensión de contracción en la interfase. De forma que, la resina compuesta tendrá como mínimo dos superficies libres (no adheridas), la cara oclusal y la pulpar. El ionómero estará en contacto con la pared pulpar de la preparación, y éste a su vez lo estará con la resina. Debido a que la adhesión que se establece entre los ionómeros y las resinas no es muy elevada, se entenderá por qué la resina podrá fluir en esa zona de interés.

Otras técnicas para contrarrestar el efecto no deseado de las tensiones de contracción se basan en el empleo de resinas flow como recubrimientos elásticos, o bien el uso de adhesivos con relleno.15

La situación opuesta a la clase I, será la clase IV, en este caso, la resina compuesta presentará muchas superficies libres en contraste con pocas paredes dentarias, generando bajas fuerzas de contracción, contando con un bajo factor C.3

14.5. RESTAURACIONES CLASE I EN LA SUPERFICIE OCLUSAL, CON RESINAS COMPUESTAS Las restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior están indicadas en las siguientes preparaciones:

• Preparaciones de extensión pequeña. Aquellas en que la

distancia intercuspídea o istmo vestibulolingual corresponde a un tercio de esa medida.

• Preparaciones de extensión mediana. Aquellas en la que distancia intercuspídea o istmo vestibulolingual corresponde a dos tercios de esa medida.

Las restauraciones están contraindicadas en las siguientes preparaciones:

• Preparaciones de extensión grande. Aquellas en que la distancia intercuspídea o istmo vestibulolingual abarca más de dos tercios de esa medida y que debiliten las cúspides.

14.5.1. Protocolo para la restauración de clase I oclusal con resinas compuestas Al igual que en el capítulo 10, con fines didácticos se han ordenado los pasos necesarios para realizar la preparación y la restauración. 14.5.1.1. Pasos para la preparación cavitaria

Maniobras previas

Son las mismas que se ejecutan en las preparaciones posteriores de clase I con amalgama, remitirse al capítulo 10. A

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estos pasos se añade la selección del color, por ser una restauración estética.

a. Examen clínico b. Examen radiográfico c. Prueba de vitalidad pulpar d. Observación de la morfología

oclusal e. Análisis oclusal f. Observación del tamaño,

forma de las troneras y área de contacto proximal

g. Observación de los tejidos periodontales

h. Profilaxis Fig. 14.1.

Fig. 14.1. Profilaxis

i. Selección del color Esta debe realizarse antes del aislamiento absoluto, pues, los dientes al estar aislados, sin la humedad de la saliva, se resecan y la percepción del color varía. En las restauraciones posteriores no es tan importante la estética como en las anteriores, más bien, se aconseja utilizar un tono más claro para que exista un pequeño contraste entre la restauración y el diente, que facilite las maniobras de terminación. Fig. 14.2.

Fig. 14.2. Selección del color

j. Anestesia k. Aislamiento del campo

operatorio4 Fig. 15.3.

Fig. 14.3. Aislamiento del campo operatorio

Apertura

Para realizar la apertura se utiliza una fresa redonda; si no existe brecha y si ya hay cavidad, se ingresa directamente con una fresa cilíndrica de punta redondeada. La finalidad de este paso es obtener acceso al sitio de la lesión. Fig. 14.4.

Fig. 14.4. Apertura

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Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior

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Conformación

Se realiza con la fresa cilíndrica de punta redondeada, delimitando el contorno oclusal de la preparación, extendiéndonos lo mínimo posible, hasta donde se permita un mejor acceso y visualización de la cavidad. Teniendo siempre presente que es en el esmalte donde la adhesión será más efectiva y que es en las cavidades de extensión pequeña y mediana donde se indica la restauración con resinas compuestas, no así en preparaciones de gran extensión donde el tratamiento indicado será otro (restauración con resinas con la técnica indirecta, incrustaciones o coronas).

El contorno debe ser restringido, siguiendo la forma de los surcos, respetando las vertientes de las cúspides las cuales hay que tratar de dejarlas en lo posible intactas, ya que son las que resisten directamente los impactos masticatorios. Es importante recordar siempre que ningún material restaurador reemplazará la dureza del esmalte.

Al ser una restauración adhesiva, refuerza las paredes dentinarias y no hay necesidad de lograr planimetría cavitaria como en la amalgama. Se debe tratar de que las paredes de la preparación sean fuertes y no delgadas para evitar fracturas posteriores.

La profundidad de la preparación está en relación con la presencia de tejido

cariado que se encuentre, no es necesario eliminar tejido sano en busca de retención. Hay que tener presente que por muy superficial que sea la preparación, ésta debe de tener por lo menos 2 mm de profundidad, ya que en espesores menores la resina se fractura.

No es necesario tampoco lograr un piso plano, esto dependerá de la presencia de caries, pueden haber socavados que de acuerdo a su profundidad se rellenan con ionómero vítreo. Fig. 14.5.a – 14.5.b

Fig. 14.5.a Conformación

Fig. 14.5.b Conformación

Extirpación de tejidos deficientes

Se procede de igual manera que la indicada en el Capítulo 10.

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Protección dentinopulpar

Se toman en cuenta las mismas consideraciones mencionadas en el Capítulo 10.

El ionómero, como base cavitaria, además de proteger a la pulpa, ayuda a reducir las posibilidades de contracción por polimerización de la resina compuesta al disminuir su volumen.

Terminación de paredes y limpieza

Igual que lo mencionado en lo pertinente, en el capítulo 10

14.5.1.2. Pasos para la restauración

Técnica adhesiva

Dependerá del sistema elegido, puede ser: convencional o autoacondicionante.

Si ha sido necesario por la profundidad de la preparación, recubrir la dentina con una base cavitaria de ionómero de vidrio, el sellado se logrará a expensas de la adhesión en el esmalte. Si no se ha colocado base cavitaria, se realizará la adhesión en el esmalte y en la dentina, aprovechando el remanente orgánico de ésta, para formar la capa híbrida.

• Técnica adhesiva convencional en el esmalte

Se aplica sobre el esmalte, ácido fosfórico en una concentración del 30 al 37 %, por el tiempo que recomienda el fabricante, generalmente de 10 a 15 segundos, dependiendo de las características del esmalte a grabar.

El manejo correcto de los tiempos de trabajo redundará directamente en la eficacia de la adhesión. Si el tiempo de grabado es exagerado, se provoca una pérdida excesiva de sustancia adamantina que conlleva a un patrón de grabado negativo para la adhesión, debido a que los microporos se vuelven menos amplios y profundos.

Luego de grabado, se procede a lavar la superficie con chorros de agua o agua/aire, hasta eliminar todos los residuos de ácido y de sustancias desmineralizadas.

Paso seguido la superficie grabada debe de ser secada.

Por último, se coloca el adhesivo, que debe ser frotado sobre la superficie grabada; éste tiene baja tensión superficial por lo que humectará e imprimirá el interior de los microporos creados en el grabado que tienen alta energía superficial; producto de este proceso se forman los microtags o prolongaciones de adhesivo, que proveen retención micromecánica; esta nueva estructura se llama capa híbrida

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Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior

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o de impregnación, al fenómeno se lo conoce como hibridación adamantina.

Hay que tomar en cuenta que el sistema adhesivo se encuentra en el mercado en diferentes presentaciones, pudiendo ser en forma separada (primer y adhesivo en envases diferentes) o en un solo envase.

• Técnica adhesiva convencional en el esmalte y la dentina simultáneamente

Grabado del esmalte y la dentina al mismo tiempo

Actualmente es más utilizada la técnica de grabado de esmalte y dentina a la vez, si bien disponemos de otros ácidos que sirven para el grabado de la dentina, que por ser un tejido de composición diferente al esmalte merece un tratamiento diferente, el más recomendado es el mismo ácido fosfórico usado para grabar el esmalte, por un tiempo aproximado entre 10 y 15 segundos, teniendo especial atención en el secado del tejido dentinario, pues hay que tener siempre presente que la dentina es húmeda y como tal debe mantenerse.

La técnica simultánea se resume en el siguiente protocolo, que es bastante práctico. Se coloca el ácido fosfórico sobre el esmalte por 10 a 15 segundos,

inmediatamente se aplica sobre la dentina por 5 a 10 segundos.

• Aplicación del adhesivo en esmalte y dentina

Se aplica el sistema adhesivo en el esmalte y la dentina grabados.

Todo el escenario antes descrito es apto para la penetración del adhesivo en los espacios abiertos, el sistema adhesivo ingresa en la entrada de los túbulos dentinarios y al ser polimerizado forma prolongaciones o indentaciones llamados, tags de resina. Además, el adhesivo ingresa en los espacios dejados por la descalcificación de la dentina en la malla compuesta por fibras colágenas.4

Con la hibridación de la dentina conseguimos un correcto sellado marginal y dejamos una superficie lista para recibir la resina compuesta.

Igual que el procedimiento del esmalte, puede utilizarse el sistema adhesivo de dos pasos (primer y adhesivo separados) o de un paso (primer y adhesivo en un solo envase).

El adhesivo debe ser frotado sobre las superficies grabadas: paredes de esmalte y dentina, piso cavitario, borde cavo superficial, dependiendo del tipo de solvente que contenga, se seca y/o se polimeriza, por el tiempo indicado en las instrucciones de uso del fabricante, lo ideal es realizar dos aplicaciones.

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Inserción y tallado de la resina compuesta

En una preparación profunda con base de ionómero de vidrio, procedemos a rellenarla con resina compuesta.

En el caso de que solo hayamos realizado hibridación dentinaria en una preparación cavitaria amplia, algunos autores recomiendan el uso de una resina fluida en el interior de la preparación, debido a la elasticidad que provee, lo que le permitirá comportarse de mejor forma ante las fuerzas oclusales que reciba, sobre ella se colocará la resina híbrida empacable.

La inserción se realiza por incrementos, como ya se ha indicado anteriormente, menores a 2 mm de espesor, lo que se conoce como técnica incrementada, con esto se logra disminuir las posibilidades de contracción por polimerización. Otra medida para controlar la contracción es acercar a 1mm aproximadamente el material al extremo de la fibra óptica conductora de luz de la lámpara de fotopolimerización. Si existe impedimento para realizar este acercamiento, se pueden utilizar instrumentos plásticos transparentes conductores de luz que se acoplan al extremo de la fibra óptica.

El material se aplica contra las paredes y el piso cavitario, utilizando instrumentos de acero inoxidable recubierto con titanio o teflón, o de aluminio anonizado. Aproximadamente

se deben aplicar de cinco a seis capas de resina para rellenar un molar. Con las últimas capas de material se va esbozando la anatomía oclusal, poco a poco se van formando las vertientes de las cúspides, los surcos, las fosas, etc.

Terminación de la restauración

El acabado y alisado de las superficies restauradas permite obtener superficies lisas, que ofrecen las siguientes ventajas:

• Evita la acumulación de placa bacteriana cuando la superficie es rugosa lo que puede ocasionar inflamación gingival y/o la instauración de un nuevo proceso carioso en las inmediaciones de la restauración.

• Evita la acumulación y absorción de pigmentos que provocan cambio de coloración de la restauración.

• Mejorar la estética ya que permite reflejar la luz similar a la superficie dentaria.

• Imitar la textura del esmalte.

Si logramos reconstruir la anatomía oclusal de la pieza restaurada durante los pasos anteriores, las maniobras de

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Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior

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terminado serán mínimas, que es lo ideal.

En el acabado de la restauración se utilizan los siguientes instrumentos:

Para la obtención de la forma y el alisado de la superficie, con piedras de diamante de grano fino en forma de llama, redonda o troncocónica y fresas de carburo de múltiples filos o de múltiples láminas, de 12 hojas de forma de llama o troncocónica con abundante refrigeración acuosa.

Para lograr brillo se utilizan las fresas de carburo múltiples filos o de múltiples láminas, de 30 ó 40 hojas, de forma de llama o troncocónica; puntas de gomas siliconadas y discos de pulido, utilizando en ambos casos primero los más gruesos, con mayor carga abrasiva y luego los más finos; cepillos, brochas y pastas de pulido, que son básicamente una mezcla de abrasivos de baja granulometría, espesados a través de glicerina que mejoran el alisado superficial.9

Por último se debe realizar un sellado de los márgenes de la restauración, grabando el esmalte marginal por 5 segundos, se lava, se seca, se aplica resina hidrofóbica muy fluida que permita el sellado sin crear capas que produzcan interferencias oclusales.3

Control postoperatorio

Una vez terminada la restauración se procede a retirar el aislamiento absoluto y se controla la oclusión, igual que se lo hizo al inicio como maniobra previa. Se utiliza el film de articular, logrando contactos céntricos y de lateralidad con los antagonistas. Los puntos de contacto anormales se eliminan con fresas de múltiples filos.

14.5.2. Otras localizaciones de las restauraciones de Clase I Además de las irregularidades ubicadas en la superficie oclusal de los dientes posteriores, las restauraciones de clase I, se ubican también en:

• Fosas bucales de los molares inferiores y palatinas de los molares superiores, fuera del tercio gingival.

• Fosas palatinas de los dientes anteriores especialmente en los superiores.

Las preparaciones con resina compuesta en estas localizaciones es el material de elección, caracterizadas por ser muy conservadoras, limitadas únicamente a la remoción de los tejidos deficientes, aplicando las maniobras de forma similar a las restauraciones oclusales.

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14.5.3. Restauración de clase I compuesta Los procesos cariosos o defectos del esmalte se pueden localizar al mismo tiempo en las caras oclusales y en las caras libres de los molares, siempre que sea posible y si las lesiones no se comunican, es preferible realizar preparaciones separadas, una en la superficie oclusal y otra en la superficie libre. Salvo, que el puente de unión entre ambas esté muy debilitado o la comunicación sea eminente, en este caso, se realiza una sola preparación cavitaria.

La preparación igual que en las otras localizaciones es lo más conservadora posible, se elimina solo lo que es deficiente, se tiene el cuidado de redondear el ángulo axiobucal o axiolingual para evitar que se formen tensiones entre la preparación y el material. Se restaura siguiendo los pasos señalados en las restauraciones de clase I oclusal.4

14.6. RESTAURACIONES CLASE II CON RESINAS COMPUESTAS Las lesiones de clase II se ubican en las superficies proximales de los dientes posteriores.

15.6.1. Clasificación De acuerdo a las superficies que abarca y al sitio de la lesión, las preparaciones de clase II se pueden clasificar en:

a. Simple. Abarca una sola cara de la pieza dental.

• Estrictamente proximal Se ubica en la cara proximal de la pieza posterior, el acceso es directo; por lo general, para este tipo de preparación el espacio interproximal es amplio por diastema o ausencia del diente vecino, lo que facilita el procedimiento restaurador. Se utiliza fresa redonda, la conformación se limita a la remoción del tejido cariado y se procede a restaurar.

b. Compuesta. Incluye dos paredes del diente

• Próximo bucal o lingual como:

- Ranura horizontal o slot La lesión se encuentra en la cara proximal, lejos del reborde marginal, el acceso se realiza a través de las troneras vestibular o lingual hacia el sitio donde se encuentra la lesión en proximal, con fresa cilíndrica punta redondeada.

• Próximo oclusal

- Túnel La lesión se encuentra en la cara proximal pero aún no afecta el reborde marginal, con fresa redonda se procede a

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Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior

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aperturar desde la fosa más cercana al reborde, se conforma con fresa cilíndrica o troncocónica de punta redondeada, introduciéndola con la inclinación hacia el sitio donde se encuentra la caries proximal, se realizan movimientos de la fresa hacia vestibular a lingual dando una forma de embudo de base oclusal más ancha y proximal más estrecha. Este tipo de preparación es conservadora pero presenta la desventaja de que es difícil para el operador evaluar si eliminó o no toda la caries en el interior del túnel o si lo condensó adecuadamente, además de que se corre el riesgo que durante la preparación se fracture el reborde marginal o se lo debilite.

- Ranura vertical La preparación en forma de ranura vertical se elige como opción cuando la caries proximal debilita el reborde marginal y el resto de la cara oclusal está sana. Se abre con fresa cilíndrica punta redondeada sobre el reborde, se profundiza hasta llegar al sitio de la lesión, se realizan movimientos hacia vestibular y lingual y se conforma una caja proximal.

- Con caja oclusal y proximal Son las menos conservadoras pero las más comunes, porque por lo general, el paciente va a la consulta cuando la caries proximal ha avanzado tanto que ha debilitado o fracturado el reborde marginal y a veces incluso se acompaña de caries en la cara oclusal. Por esto se detalla a continuación la técnica en forma más minuciosa.

c. Compleja. Incluye más de dos superficies del diente, como por ejemplo, las restauraciones MOD que abarcan las superficies mesial, oclusal y distal.4

14.6.2. Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o distal con resina Cuando se presenta caries amplia en la superficie oclusal, ésta por lo general debilita los rebordes marginales de una o ambas caras proximales; si no es detenida a tiempo, en este caso lo indicado es realizar una restauración con cajas en ambas superficies: oclusal y proximal. Puede suceder que los procesos cariosos empezaron en forma separada, por oclusal y por proximal, en este caso se realizan preparaciones individuales, pero si el reborde marginal queda debilitado se aconseja

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unir ambas cajas en una sola preparación.

14.6.2.1 Pasos para realizar la preparación cavitaria

Maniobras previas

Las mismas descritas anteriormente en las restauraciones de clase I.

Apertura

Antes de realizar la apertura, es necesario proteger el diente vecino, contiguo a la lesión proximal, con una banda matriz metálica estabilizada con una cuña de madera, porque si no se tiene el suficiente cuidado o destreza en la instrumentación rotatoria, se corre el riesgo de desgastar iatrogénicamente el esmalte del diente vecino.

La apertura se realiza desde oclusal directamente en el sitio cariado, con fresa redonda si no existe brecha evidente, o si la hay, con cilíndrica punta redondeada acorde al tamaño de la lesión; como se indicó en la preparación de clase I, seguidamente se extiende la preparación hacia la cara proximal afectada.

Conformación

Con la misma fresa cilíndrica se prosigue conformando las paredes de la caja oclusal y proximal. Se profundiza con la fresa sobre el reborde marginal

con dirección hacia gingival, hasta superar el ecuador dentario de la cara proximal afectada, de forma que cuando a este nivel, una vez restaurada la pared, sólo contacte la resina compuesta con el esmalte del diente vecino.

La reconstrucción deficiente de la relación de contacto provocará empaquetamiento de alimentos, caries proximales, problemas gingivales y periodontales, sangrado, sensibilidad, etc.

Extirpación de tejidos deficientes

Se pueden emplear sustancias detectoras de caries previo a remover la dentina cariada, las más conocidas son: el rojo ácido disuelto al 1 % en el alcohol propilenglicol y la fucsina básica disuelta al 0.5 % en el mismo alcohol.

Sin embargo, hay quienes dudan de la efectividad de estos productos y se basan en el diagnóstico que otorgan las características de la dentina sana: color amarillo claro, consistencia dura, que al pasar un instrumento afilado, éste no se embote sino que emita un ruido sordo.

Aunque podemos encontrarnos en el piso de la preparación con una dentina esclerótica de características clínicas diferentes: color más oscuro, brillante, consistencia dura, este tejido no se debe retirar.

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La dentina blanda o húmeda debe eliminarse con fresas de acero redondas de tamaño grande o con cucharillas, hasta encontrar tejido duro. Cuando se trabaja en preparaciones muy profundas con riesgo de exposición pulpar, no se debe retirar toda la dentina reblandecida sino colocar sobre ella un material protector dentinopulpar inductor de formación de dentina reparadora y un material de obturación provisional, esperar unas 6 semanas para luego retirar todo el material y verificar que no exista tejido deficiente, si es así se procede a realizar la restauración definitiva caso contrario se deriva al paciente al endodoncista para que le realice tratamiento de conducto en esa pieza dental.

Protección dentinopulpar

Para seleccionar la protección pulpar adecuada se debe tomar en cuenta distintos factores, como: profundidad de la preparación, edad del paciente, entre otros parámetros. Remitirse al capítulo 10.

Terminación de paredes

Se toma la precaución de no dejar paredes arciformes, para ello se las alisa con fresas de grano fino. Se retira la matriz metálica y la cuña que sirvió para proteger al diente vecino.

Limpieza

Se procede de la misma manera que la citada en el capítulo 10.

14.6.2.2 Pasos para realizar la restauración

Colocación del sistema matriz

Antes de la colocación de la matriz, es conveniente asegurarse que existe el espacio para ella, de no ser así, se debe realizar la separación interdental inmediata o si no hay urgencia en realizar la restauración, se pueden colocar instrumentos de separación mediata para trabajarla en una próxima cita.

La matriz permite transformar una preparación compuesta en una simple, proporcionando el cierre hermético en la unión de la pared gingival con la resina compuesta.

El profesional puede utilizar cualquiera de los sistemas matrices que se encuentran en el mercado, sean estos el sistema Tofflemire que utiliza el portamatriz de su mismo nombre con la banda recortada, según la pieza que se va a restaurar y que se debe contornear previamente antes de aplicarla6, o el sistema de matriz seccional contorneada con aro de sujeción .

Cuando existe ausencia del diente vecino este paso no es necesaria, pues la reconstrucción proximal puede realizarse a mano alzada.

Si bien las matrices plásticas facilitan el paso de la luz y el proceso de fotocurado, las metálicas permiten

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obtener una mejor reconstrucción del área de contacto, por lo que se las prefiere siempre y cuando se asegure que la luz activadora llegue a la resina ubicada en los sitios más profundos de la caja proximal.

Técnica adhesiva

Se realiza la técnica adhesiva conforme se describió en las restauraciones de clase I. Fig. 14.6., 14.7., 14.8., 14.9., 14.10.

Inserción y tallado de la resina compuesta

Algunos autores recomiendan el uso de resinas flow en el fondo de la caja proximal, por sus propiedades elásticas y su fluidez que le permite adaptarse mejor.

Las resinas ideales para estas restauraciones son las microhíbridas o submicrométricas o las nanohíbridas, por su resistencia mecánica. También es aconsejable el uso de colores claros de resina ya que polimerizan con un menor tiempo de exposición.4

El material se lo coloca en capas delgadas de menos de 2 mm de espesor, comenzando su inserción y adaptación en la zona más profunda de la caja proximal, colocando la fibra óptica a una distancia de 1 cm aproximadamente y luego una nueva fotopolimerización lo más cercana al material.4 Fig. 14.11.

Para la reconstrucción de la relación de contacto existen algunas técnicas sugeridas como la colocación de insertos preformados o núcleos de resinas polimerizados (fuera de la boca) en el lugar donde se desea ubicar el área de contacto, para lograr un mejor ajuste.

Una vez polimerizada la resina de la caja proximal hasta el reborde marginal, automáticamente se transforma la Clase II en Clase I y como tal debe terminar de restaurarse, incluso puede en este momento retirarse el sistema matriz para continuar con la colocación de la resina. Fig. 14.12.

Se continúa aplicando y fotopolimerizando capas sucesivas del material con la técnica incremental, poniendo en contacto el mínimo de paredes de la preparación. Para reemplazar la dentina se utiliza resina más opaca, reconstruyendo cada cúspide por separado. Al colocar las últimas porciones de material se va esbozando la anatomía dentaria, marcando el reborde marginal, tallando los surcos principales y secundarios y las fosas principales y secundarias, con ayuda de instrumental apropiado. Fig. 14.13.

En la parte más superficial se coloca resina de mayor traslucidez para dar la apariencia del esmalte, dando el toque final en el tallado de la cara oclusal.

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Si el paciente lo desea se le puede aplicar entre la última capa de resina opaca y la de resina traslúcida, tintes o pigmentos en forma delicada a nivel de los surcos para caracterizar la anatomía oclusal de forma más natural.

Si aún no se ha retirado la cuña y el sistema matriz, es ahora el tiempo indicado, se polimeriza nuevamente sobre las paredes vestibular y lingual de la cara proximal, en los sitios donde no llegó adecuadamente la luz por la presencia de la matriz metálica si es ésta la que se ha usado y no la de acetato o poliéster, para asegurar que el proceso sea completo. Fig. 14.14.

Terminación de la restauración

Si logramos reconstruir la anatomía oclusal de la pieza restaurada durante los pasos anteriores, las maniobras de terminado serán mínimas, que es lo ideal, lo que buscamos es la lisura de la superficie y mejorar las características estéticas de la restauración.

Para el acabado de la restauración se utilizan los siguientes instrumentos:

Si se detectan excesos de resina y/o adhesivo en la región de los márgenes, éstos pueden ser fácilmente removidos con una hoja N° 12 montada en un mango de bisturí.19

Para la forma y el alisado de la superficie las piedras de diamante de grano fino en forma de llama, redonda o troncocónica y fresas de carburo de

multifilos de 12 hojas de forma de llama, lanceolada o troncocónica con abundante refrigeración acuosa.

En la pared proximal reconstruida se puede utilizar discos de lija de grano medio al fino y tiras abrasivas de papel y, teniendo cuidado de pasarlas por debajo de la relación de contacto desde bucal a lingual, sin deslizarla por toda la pared, pues la puede dejar plana y desgastar el punto o área de contacto que se logró reconstruir con las maniobras de inserción y adaptación del material en la caja proximal.

Para lograr brillo se utilizan las fresas de carburo múltiples filos o láminas de 30 ó 40 hojas, de forma de llama o troncocónica, puntas de gomas siliconadas utilizando en ambos casos primero los más gruesos, con mayor carga abrasiva y luego los más finos; cepillos, brochas y pastas abrasivas.

Se realiza el resellado de los márgenes de la restauración con una capa de resina hidrofóbica, como se mencionó en líneas anteriores, en las restauraciones de clase I. Fig. 14.15., 14.16.

Control postoperatorio

Una vez terminada la restauración se procede a retirar el aislamiento

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absoluto. Y se controla la oclusión igual que se lo hizo al inicio como maniobra previa. Se utiliza el film de articular, logrando contactos céntricos y de lateralidad con los antagonistas. Los puntos de contacto anormales se eliminan con fresa de múltiples filos.

El control proximal se realiza con hilo dental, para verificar que no existan excesos de material y que la terminación gingival sea la adecuada.

Fig. 14.6. Grabado con ácido fosfórico

Fig. 14.7. Lavado

Fig. 14.8. Aplicación del adhesivo

Fig. 14.9. Fotoactivación del adhesivo

Fig. 14.10. Preparación con dos capas de adhesivo

Fig. 14.11. Inserción de la resina en la caja proximal

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Fig. 14.12. Reborde marginal reconstruido

Fig. 14.13. Inserción de la resina en la caja oclusal

Fig. 14.14. Fotoactivación de la resina

Fig. 14.15. Terminación de la restauración con discos de pulido

Fig. 14.16. Terminación de la pared proximal con tira abrasiva

Fig. 14.17. Terminación de la restauración con puntas siliconadas de grano grueso

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Fig. 14.18. Terminación de la restauración con puntas siliconadas de grano fino

Fig. 14.19. Restauración terminada

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Capítulo 14 Restauraciones con resinas compuestas en el sector posterior

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Fundamentos de Operatoria Dental

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RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL

SECTOR ANTERIOR

15

Capí

tulo

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Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El Sector Anterior

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CAPÍTULO 15

RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR ANTERIOR

15.1. GENERALIDADES Las restauraciones directas con resinas compuestas en el sector anterior no solamente deben cumplir con los requisitos anatómicos y funcionales; sino también los estéticos. Además de las destrezas del operador, se necesita el mantenimiento de las características fundamentales del diente, especialmente el color y el brillo.

Lo que debemos conseguir es elaborar restauraciones que sean imperceptibles, disimuladas, armónicas y lo más natural posible.

Para obtener los mejores resultados en este aspecto, es necesario conocer las características ópticas de los dientes naturales, para seleccionar el tipo de resina más apropiado, que cumpla con la reproducción de esas características.

Según el Diccionario de la Real Academia Española: “el color es la sensación producida por los rayos luminosos que impresionan los órganos visuales y que depende de la longitud de onda”.

La luz incide sobre los cuerpos duros como los dientes y como todo cuerpo absorbe y refleja esa luz.

Lo que diferencia la luz de otros tipos de radiación, permitiendo que sea captada por nuestros ojos, es la longitud de onda. De acuerdo a la longitud de onda captada, diferentes colores son interpretados por el cerebro.19

La luz puede interactuar y modificarse mediante 3 efectos diferentes:

• Opacidad, cuando toda la luz es absorbida y/o reflejada.

• Translucidez, cuando solo una parte de esa luz es absorbida por el diente y otra es reflejada o transmitida de forma simultánea.8

• Transparencia, cuando toda la luz es transmitida de un lado a otro.

Las resinas deben comportarse de forma similar que los dientes, absorbiendo y reflejando luz.

El color se puede medir en 3 dimensiones:

• Matiz, es la tonalidad o nombre propio del color.

• Croma, es la saturación del color.

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Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El Sector Anterior

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• Valor, es la intensidad de la luminosidad o brillo (claridad u oscuridad) del color.20

Es la dentina con su opacidad y alta saturación, el tejido que le otorga el matiz y croma básico al diente y el esmalte el responsable del valor por su alta traslucidez y poca saturación.

A nivel dentinario, las capas internas o cercanas a la pulpa presentan un valor más alto mientras que en las capas externas, hacia el esmalte, aumenta el croma y disminuye el valor. En la capa del esmalte, la porción más interna, hacia la dentina, tiene un valor bajo, en tanto que en el exterior, el valor es más alto.4

En restauraciones pequeñas de clase III o V, la opacidad, transparencia o traslucidez no son tan importantes como lo son para las restauraciones de clase IV, donde se reconstruirán capas de dentina y de esmalte. Además de los factores propios del diente, hay que tomar en cuenta también que el fondo de la cavidad bucal es oscuro, lo que obliga a colocar en la restauración una capa intermedia opaca que bloquee esa oscuridad.

Los fabricantes ponen a disposición una gama de colores en las guías que proveen, con distinta nomenclatura y código. La más usada es la guía de la casa comercial Vita, en donde el matiz se identifica con las letras A (marrón),

B (amarillo), C (gris) y D (rojo); siendo el más común el matiz A.20

El croma se identifica con los números 1, 2, 3 y 4 de acuerdo al nivel de saturación que posee el material.

Las resinas para esmalte son más traslúcidas, las que son para dentina son menos traslúcidas, esto garantiza la opacidad de la restauración. En ocasiones, cuando se trata de restauraciones pequeñas y limitadas, se puede utilizar un solo color, pero la mayoría de las veces, es preferible la técnica estratificada, aplicando diferentes espesores de resina, de forma que imiten la dentina, el esmalte y el borde incisal traslúcido.

También se utilizan letras para identificar las resinas según los tejidos o áreas que reemplazan: ejemplo: “D” colores de dentina, “E” colores de esmalte, “T” colores traslúcidos, “O” colores opacos, “I” colores incisales.

• Textura superficial

El diente humano no es completamente liso. Por eso es necesario un cuidado especial al realizar restauraciones con resinas, principalmente las de micropartículas y nanopartículas, que pueden brillar más que la estructura dental adyacente. En la región cervical de los dientes predominan los componentes horizontales, las periquematías o estrías de Retzius, resultantes del crecimiento dental. En

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las regiones incisal y media, predominan los componentes verticales, resultantes de los tres lóbulos de desarrollo y de las dos depresiones de desarrollo entre ellos.17

En los dientes jóvenes el esmalte es de mayor espesor y de rica textura, con áreas de luz y zonas de sombra, es decir, que absorben y reflejan la luz. Por estas características, estos dientes se aprecian más claros. 20

La capa superficial de resina aplicada en vestibular debe reproducir también la textura adamantina, por medio del tallado de suaves surcos horizontales a nivel cervical que simulan las periquematías, y verticales que imitan los surcos que separan los lóbulos de desarrollo, esto determina la naturalidad y armonía de la restauración.

En los dientes viejos el espesor del esmalte disminuye, la textura superficial es lisa y se aprecia con más intensidad el croma de la dentina, estos dientes son amarillentos y menos luminosos.

Controlando áreas de luz y sombras, puede crearse varias ilusiones ópticas que contribuyen a que las restauraciones se confundan con la estructura dental.

Las impresiones de tamaño y de color de los dientes también son influenciadas por la cantidad de luz ambiente reflejada en su superficie.

Cuanto mayor es la cantidad de luz reflejada, los dientes se notarán más anchos y claros.

Al texturizar la restauración aseguramos también que la superficie se mantenga mojada por saliva durante más tiempo, aportando aún más a su apariencia natural.

Los instrumentos que se utilizan para lograr textura en una superficie son: puntas y piedras diamantadas de grano fino y gomas siliconadas.

15.2. RESTAURACIONES DE CLASE III Las preparaciones de clase III se pueden realizar cuando existe caries en las caras proximales de los dientes anteriores, más frecuentemente hacia gingival del área de contacto proximal, sin llegar a comprometer el ángulo incisal, pudiendo extenderse hacia vestibular y/o palatino. La mayoría de ocasiones son imperceptibles para el paciente hasta que dan molestias, las siguientes son algunas acciones que se debe realizar antes de empezar la preparación cavitaria.

Según el compromiso de las superficies que abarcan, pueden ser:

Estrictamente proximales, proximovestibular, proximolingual y proximovestibulolingua en inferiores y

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Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El Sector Anterior

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proximovestibulopalatina en superiores.

15.2.1. Protocolo para la preparación de clase III con resina compuesta

Maniobras previas

Las maniobras previas serán las mismas señaladas en el capítulo 10 con algunas consideraciones especiales:

a. Examen clínico, radiográfico y transiluminación

b. Prueba de la vitalidad pulpar c. Análisis oclusal d. Profilaxis e. Observación de la anatomía

dentaria y de los tejidos periodontales.- Como se van a reconstruir paredes dentinarias, es necesario estar atentos a los detalles morfológicos que hay que reproducir, esto es, curvaturas de las caras libres y proximal que involucra la preparación, rebordes o crestas marginales, la caracterización y textura superficial del remanente dentario, etc. Así como el tamaño de las troneras y el estado de los tejidos gingivales.

f. Selección del color g. Anestesia h. Separación de los dientes.-

Esta maniobra es muy importante en reconstrucciones

proximales, se debe realizar antes de aplicar el dique de goma, en muchas ocasiones el contacto proximal es tan ajustado que se limita el uso del aislamiento absoluto y de la aplicación de los sistemas matrices, remitirse al capítulo 5 en lo referente a la separación interdentaria.

i. Aislamiento absoluto.4 Fig. 15.1.

Apertura y Conformación

Como en todas las preparaciones proximales que tiene un diente contiguo, se recomienda proteger al diente vecino, con una matriz metálica sujeta con una cuña de madera.

En las preparaciones estrictamente proximales la apertura se realiza directamente desde proximal, esto es sencillo cuando no existe diente vecino o hay un diastema, también puede intentarse la separación interdental inmediata o mediata de los dientes, como se mencionó en el capítulo respectivo.

En las preparaciones medianas y grandes, se debe tratar de preservar la mayor cantidad de esmalte por vestibular para conservar la textura original del tejido, aunque cuando se maneja una resina de excelente calidad que permita obtener características similares al esmalte, esta medida no es necesaria.

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También existe el criterio, que en preparaciones con gran destrucción de la superficie palatina y en donde esté comprometida la oclusión, se prefiera conservar el esmalte palatino, en lugar de eliminarlo y reemplazarlo por resina.

La apertura se realiza con fresa redonda de diamante a alta velocidad para cortar esmalte, cuando se trabaja en dentina se indica la misma forma de fresa pero de carburo a baja velocidad. Fig. 15.2.

La conformación se realiza con fresa redonda de diamante o de carburo a súper alta velocidad. El contorno se limita a eliminar los tejidos deficientes y su forma dependerá de la forma y tamaño de la lesión, no es necesario realizar retenciones. Fig. 15.3

Extirpación de tejidos deficientes

La eliminación de caries se realiza preferentemente con cucharillas, hasta dejar tejido sano.

Protección dentinopulpar

Si es una preparación superficial bastará colocar sellador dentinario (sistema adhesivo); y si la profundidad es mayor se debe aplicar un forro de ionómero de vidrio de fotocurado, ya que es más fácil su aplicación y al ser superficies que no soportan los impactos masticatorios directamente, no hay contraindicación para ubicar una capa de poco espesor de ionómero.

Si existe cercanía inmediata con la pulpa o existe microexposición pulpar o dentina afectada reblandecida, lo conveniente es aplicar primero un forro de hidróxido de calcio químicamente fraguable (base y catalizador), luego la capa de ionómero y por último el sistema adhesivo.

Terminación de paredes

Al igual que en las restauraciones posteriores, es aconsejable dejar paredes lisas, esto se logra con instrumental manual cortante como cinceles, hachuelas o con fresas de la misma forma que se actuó pero de granulación más fina.

Además del alisado de las paredes es recomendable realizar un biselado del borde cavo superficial vestibular; en primer lugar, con el fin de aumentar la zona que se va a grabar con una mayor cantidad de microretenciones; y en segundo lugar, con fines estéticos, ya que difumina la línea de unión diente-restauración, evitando el efecto bandera en la restauración.

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Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El Sector Anterior

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15.2.2. Protocolo para la restauración de clase III con resina compuesta

Colocación del sistema matriz

Se debe colocar una matriz de acetato o poliéster adosada al diente que se va a restaurar, sujetada con una cuña de madera.

Técnica adhesiva

Antes de aplicar el ácido fosfórico sobre la preparación, es conveniente proteger del grabado accidental del diente vecino, con una banda de teflón y colocar la protección pulpar adecuada en los casos de preparaciones profundas.

Se aplica el ácido fosfórico en las mismas condiciones que las preparaciones posteriores, en esmalte por 10 a 15 segundos, en dentina por 5 a 10 segundos; se lava abundantemente por un tiempo similar, se seca sin resecar la dentina y se aplica el sistema adhesivo, en dos pasos o en un solo paso, según el tipo que se use, tal como indica el fabricante y luego fotopolimerizar el material.

En este momento se han hibridado el esmalte y la dentina y se prosigue con la inserción del material. Fig. 15.4., 15.5., 15.6., 15.7.

Inserción y adaptación de la resina compuesta

La primera capa de resina es conveniente ubicarla para reemplazar el esmalte proximal, reconstruyendo el reborde marginal con resina compuesta de color de esmalte traslúcido, servirá de límite proximal de la restauración; al restablecer la pared proximal perdida se puede seguir incrementando la resina sin necesidad de la matriz de acetato. Se continúa colocando capas interiores de espesor delgado de resina color dentina, más opaco, y se finaliza con una capa superficial de esmalte más traslúcido. Fig. 15.8., 15.9., 15.10., 15.11.

Terminación de la restauración

Para el acabado de la restauración se utilizan los siguientes instrumentos:

Para la forma y el alisado de la superficie con piedras de diamante de grano fino en forma de llama, redonda o troncocónica y fresas de carburo de múltiples filos de 12 hojas de forma de llama, lanceolada o troncocónica con abundante refrigeración acuosa. Los excesos de material se eliminan con hoja de bisturí Nº 12.

En la pared proximal reconstruida, se puede aplicar las tiras abrasivas de papel de grano grueso al fino, teniendo cuidado de pasarlas por debajo de la relación de contacto desde bucal a lingual, sin pasar por toda la pared, pues la puede dejar plana y desgastar el

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punto o área de contacto que se logró reconstruir con las maniobras de inserción y adaptación del material en la caja proximal.

Para lograr brillo se utilizan las fresas de carburo múltiples filos de 30 ó 40 hojas, de forma de llama o troncocónica; puntas de gomas siliconadas, discos de pulido como los de fieltro, cepillos, brochas y pastas abrasivas. Fig. 15.11., 15.12., 15.13., 15.14

Control postoperatorio

Una vez terminada la restauración se procede a retirar el aislamiento absoluto y se controla la oclusión igual que se lo hizo al inicio, como maniobra previa. Se utiliza el film de articular, logrando contactos céntricos y de lateralidad con los antagonistas. Los puntos de contacto anormales se eliminan con fresa de multifilos.

El control proximal se realiza con hilo dental, para verificar que no existan excesos de material y que la terminación gingival sea la adecuada.

Fig. 15.1. Examen clínico y observación de la anatomía dentaria

Fig. 15.2. Apertura con protección del diente vecino

Fig. 15.3. Conformación

Fig. 15.4. Aplicación del ácido fosfórico y protección con banda de teflón del diente vecino

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Capítulo 15 Restauraciones Con Resinas Compuestas En El Sector Anterior

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Fig. 15.5. Lavado

Fig. 15.6. Aplicación del adhesivo

Fig. 15.7. Fotoactivación del adhesivo

Fig. 15.8. Inserción de la resina compuesta, técnica incremental

Fig. 15.9. Fotoactivación de la resina compuesta capa a capa

Fig. 15.10. Inserción de la resina compuesta en la pared proximal

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Fig. 15.11. Aplicación de última capa con ayuda de banda de acetato

Fig. 15.12. Eliminación de exceso con hoja de bisturí No. 12

Fig. 15.13. Terminación de la restauración con tiras abrasivas de papel

Fig. 15.14. Restauración terminada

15.3. RESTAURACIONES DE CLASE IV Las preparaciones de clase IV se pueden realizar cuando existe caries en las caras proximales de los dientes anteriores, avanzar y comprometer el ángulo incisal, o puede deberse a traumatismos o fracturas del ángulo, defectos del esmalte en estas zonas.

Según estas causas las restauraciones de clase IV pueden ser:

• Con preparación cavitaria, en el caso de que la etiología sea la caries.

• Sin preparación cavitaria, en el caso de que la etiología sea una fractura del ángulo incisal, dientes en clavija, cónicos, persistencia de dientes temporarios, etc.

En ambos casos demandan un correcto diagnóstico, selección del tipo de resina a utilizar (altamente estética), manejo adecuado del protocolo restaurador,

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que involucra todas las destrezas que el operador pone en práctica para obtener una restauración lo más disimulada posible y similar a la forma, color y textura del diente que se está restaurando.

15.3.1. Protocolo para la preparación de clase IV con resina compuesta

Maniobras previas

Son las mismas que se citan en las restauraciones de clase III.

Apertura y conformación

La apertura se puede realizar con fresa de diamante cilíndrica a alta velocidad. El objetivo es eliminar todo el esmalte socavado que se encuentre por palatino y que interfiera con la oclusión, por vestibular esto no es necesario, pues es una zona no funcional.

En los casos de fractura del ángulo incisal, la conformación se limita a regularizar las paredes del esmalte y en las preparaciones causadas por caries; además de lo anterior se debe extirpar todo el tejido deficiente.

La conformación en preparaciones producto de caries se realiza con la misma fresa, con ella se trabaja sobre las paredes que limitan la preparación.

En la actualidad este tipo de preparaciones se limita a la extirpación de los tejidos deficientes tratando de preservar la mayor cantidad de tejido dentario.

Extirpación de tejidos deficientes

Se debe eliminar los tejidos deficientes con fresas redondas lisas a baja velocidad, de tamaño acorde al de la cavidad, aunque preferentemente se debe utilizar para este fin cucharillas, por ser más conservadoras de tejido y sobre todo se corre menos riesgo de exposición pulpar por iatrogenia.

Una vez eliminados los tejidos deteriorados, se procede a la limpieza de la cavidad con spray de agua/aire o soluciones antisépticas o desinfectantes.

Protección dentinopulpar

El operador debe seleccionar adecuadamente la protección pulpar más adecuada para cada caso en particular. Si el espesor de dentina remanente no es mínimo bastará con el sellado del tejido mediante la hibridación del esmalte y la dentina. Si la profundidad es mayor lo aconsejable es utilizar el ionómero de vidrio de fotocurado por la facilidad de aplicación, como forro cavitario con espesor delgado. De ser necesario, en cavidades muy profundas con íntima cercanía a la pulpa, se aconseja el hidróxido de calcio de fraguado químico, sobre él debe de colocarse el

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ionómero, pues por su solubilidad es posible que las moléculas del ácido fosfórico puedan difundir al interior de la pulpa.

Terminación de paredes

Este paso incluye el alisado de las paredes de la cavidad, con la misma forma de fresa con la que se trabajó, pero con un granulado fino.

Se debe realizar el biselado en el borde cavo superficial vestibular para lograr una mayor superficie de grabado, y la posterior microrretención mecánica con una mayor cantidad de tags de resina, además de conseguir un efecto estético ya que disimula la línea de unión del diente con la restauración. Este bisel se lo realiza con fresa troncocónica larga, la misma que se coloca en ángulo de 45° sobre la superficie externa del diente. Fig. 15.15, 15.16.

Al finalizar las maniobras de alisado, se procede a limpiar nuevamente la preparación, de forma que esté en óptimas condiciones para recibir el material restaurador.

15.3.2. Protocolo para la restauración de clase IV con resina compuesta La restauración puede realizarse de dos formas:

• Fabricando una guía de silicona

• A mano alzada

15.3.2.1. Confección de la guía de silicona

La guía de silicona conlleva un proceso que empieza con la toma de impresión para hacer modelos de estudio, sobre él se realiza un encerado diagnóstico con cera de baja fusión, dando la forma y el largo adecuado al diente que se va a restaurar. Luego, se toma una impresión del segmento anterior con silicona pesada de adición o condensación,19 una vez endurecida se recorta con hoja de bisturí N° 12 ó 15 todo lo que corresponde a la cara vestibular, en sentido mesiodistal, respetando el segmento del borde incisal.8 Esta guía servirá de soporte para la resina, para reconstruir la pared palatina y el borde incisal de los dientes.

Antes de colocar por palatino, la guía de silicona como matriz, se protegen los dientes vecinos con cinta teflón, se procede a realizar el grabado del borde cavo superficial por el tiempo sugerido por el fabricante, lavado, secado y aplicación del adhesivo, fotocurándolo.

Se realiza el primer incremento de resina con características de esmalte, en fino espesor, sobre la guía de silicona, la que debemos presionar firmemente y mantenerla en posición correcta asegurando el contacto con todo el margen palatino, fotoactivándola, de

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esta forma queda reconstruida la superficie palatina y el contorno proximal.

El segundo incremento es de resina compuesta con características de dentina, más saturada y menos traslúcida, con espátulas adecuadas se imitan los lóbulos de desarrollo proyectándolos hasta milímetros antes de llegar a lo que será el borde incisal y dejando espacio suficiente para los próximos incrementos de esmalte en vestibular, se fotoactiva.

El tercer incremento es de resina opaca y menos translúcida, similar al utilizado en el segundo incremento, con el que se confecciona un fino halo incisal, se fotoactiva.

El cuarto incremento es de resina opaca y menos traslúcida con características de dentina, sobre los lóbulos de desarrollo, dándoles su forma natural, se fotoactiva. Por lo general no son del mismo tamaño, siendo el central más largo que el mesial y el distal, entre los lóbulos de desarrollo se debe notar depresiones ligeramente pronunciadas.

El quinto incremento es de resina más traslúcida con gran opalescencia, a nivel incisal y sobre las depresiones que se encuentran entre los lóbulos de desarrollo, se fotoactiva; se ha obtenido el halo incisal traslúcido.

El último incremento es de resina traslúcida con características de esmalte, texturizando la superficie

como se indicó anteriormente en las generalidades de las restauraciones anteriores, se fotoactiva y se procede a las maniobras de terminación. Fig. 15.16.

15.3.2.2. A mano alzada

La selección de los colores de resina a utilizarse siempre debe ser la primera etapa del procedimiento restaurador, a fin de evitar la deshidratación del diente a restaurarse.20

Técnica adhesiva

Antes de aplicar el ácido fosfórico se coloca una banda de teflón sobre el diente vecino para evitar que se grabe accidentalmente.

Se coloca el ácido fosfórico en esmalte por 10 a 15 segundos, en dentina por 5 a 10 segundos, se lava abundantemente por un tiempo similar, se seca sin resecar la dentina y se aplica el sistema adhesivo, en dos pasos o en un solo paso, según el tipo que se use tal como indica el fabricante, polimerizar.

En este momento se han hibridado el esmalte y la dentina y se prosigue con la inserción del material. Fig. 15.17., 15.18., 15.19., 15.20., 15.21.

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Colocación del sistema matriz

Se debe colocar una matriz de acetato o poliéster adosada al diente que se va a restaurar, sujetada con una cuña de madera para que sirva de soporte de la resina por palatino y por proximal.

Inserción y adaptación de la resina compuesta

La resina compuesta se lleva a la preparación con espátulas adecuadas y se adapta con la técnica incremental, capa o capa de espesor menor a 2 mm.

El primer incremento se realiza sobre la pared axial que está en contacto con la pulpa, utilizando resina de características de dentina, opaca.

El segundo incremento se realiza en palatino y posteriormente en vestibular, se debe tomar en cuenta las mismas consideraciones que la técnica anteriormente descrita en la reproducción de los detalles morfológicos como son los lóbulos de desarrollo o mamelones dentarios y los tipos de resinas indicados según el tejido que se está reemplazando (esmalte o dentina). Fig. 15.22., 15.23., 15.24., 15.25., 15.26.

Terminación de la restauración

Los excesos de resina, se eliminan con hoja de bisturí Nº 12.

El éxito en el componente estético depende de la reproducción lo más

exacto posible de la anatomía natural del diente que se restaura; se le debe dar textura vertical, marcando los lóbulos y surcos de desarrollo, y, textura horizontal, simulando las periquematíes; con puntas de diamante de grano fino o fresas de múltiples filos de 12 hojas.

Al dar textura a la restauración se asegura la reflexión de la luz, provocando una apariencia de un diente más claro, compatible con diente joven.

En la pared proximal reconstruida se puede aplicar las tiras abrasivas de papel de grano fino para el acabado y extrafino para el pulido, teniendo cuidado de pasarlas por debajo de la relación de contacto desde bucal a lingual, sin pasar por toda la pared, pues la puede dejar plana y desgastar el punto o área de contacto que se logró reconstruir con las maniobras de inserción y adaptación del material en la caja proximal.

Para lograr brillo se utilizan las fresas de carburo múltiples filos de 30 ó 40 hojas, de forma de llama, lanceolada o troncocónica, puntas de gomas siliconadas, discos de pulido como los de fieltro, cepillos, brochas y pastas abrasivas. Fig. 15.27., 15.28., 15.29., 15.30.

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Control postoperatorio

Luego de terminada la restauración se procede a retirar el aislamiento absoluto y se controla la oclusión igual que se lo hizo al inicio, como maniobra previa. Se utiliza el film de articular, logrando contactos céntricos y de lateralidad con los antagonistas. Los puntos de contacto anormales se eliminan con fresa de múltiples filos.

El control proximal se realiza con hilo dental, para verificar que no existan excesos de material y que la terminación gingival sea la adecuada.

Fig. 15.15. Encerado diagnóstico para confección de guía de silicona en diente con fractura del ángulo

Fig. 15.16. Confección de la guía de silicona

Fig. 15.17. Regularización de paredes y protección del diente vecino con banda de teflón

Fig. 15.18. Grabado con ácido fosfórico

Fig. 15.19. Lavado

Fig. 15.20. Aplicación del adhesivo

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Fig. 15.21. Fotoactivación del adhesivo

Fig. 15.22. Inserción y adaptación de la resina en palatino

Fig. 15.23. Fotoactivación de la resina

Fig. 15.24. Inserción y adaptación de la capa intermedia de resina opaca

Fig. 15.25. Colocación de la capa de resina con característica de esmalte

Fig. 15.26. Fotoactivación de la resina

Fig. 15.27. Eliminación de excesos con hoja de bisturí No 12

Fig. 15.28. Terminación de la pared proximal con tiras abrasivas de papel

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Fig. 15.29. Terminación de la restauración con puntas de goma siliconadas

Fig. 15.30. Terminación de la restauración

15.4. RESTAURACIONES DE CLASE V Las preparaciones de clase V se pueden efectuar cuando existe caries o desgaste en el tercio cervical de las superficies vestibulares o palatinas de los dientes superiores e inferiores, con más frecuencia en las vestibulares.

En un alto porcentaje, las lesiones cervicales presentan alta sensibilidad, sobre todo a los cambios térmicos, por este motivo son una molestia para el paciente.

Las lesiones cariosas se presentan por acumulación de placa bacteriana, pueden incluir no sólo el esmalte sino llegar a comprometer el cemento dentario. Son frecuentes en pacientes adultos o adultos mayores con mala higiene bucal, enfermedad periodontal y recesión gingival.

Cuando existe compromiso del cemento, es más difícil lograr adhesión con resinas compuestas, siendo el material restaurador de elección el ionómero de vidrio por su capacidad adhesiva y su propiedad desensibilizante por el flúor que contiene. Otra alternativa es utilizar ambos materiales restauradores, el ionómero y la resina compuesta, la técnica es conocida como laminar o sándwich.

Las lesiones ocasionadas por desgaste pueden deberse a:

Abrasión. Es un desgaste de causa mecánica, causada por procesos mecánicos anormales provenientes de objetos extraños o sustancias introducidas en la boca que al contactar con los dientes generan la pérdida de los tejidos duros a nivel del límite amelocementario (LAC) mediante mecanismos como pulido, frotado o raspado.21

La causa más común de abrasión es el cepillado, pudiendo deberse a una técnica incorrecta, la dureza de las cerdas del cepillo, el tiempo, la

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frecuencia o la fuerza aplicada en el cepillado, el sitio de inicio del cepillado o el contenido abrasivo del dentífrico. Fig. 15.31

Fig. 15.31 Lesión cervical ocasionada por abrasión

Erosión. Es el desgaste en las superficies oclusales, vestibulares o palatinas de los dientes, por causa química, por la acción de ácidos como el sulfúrico o el clorhídrico, diferentes a los que producen caries.

Estos ácidos pueden provenir de medios externos asociados a la ocupación del paciente, como por ejemplo, el contacto excesivo con ácido clorhídrico en las piscinas en el caso de los nadadores, o con el ácido sulfúrico en las personas que trabajan elaborando baterías.17

También puede deberse a ciertos medicamentos que disminuyen el pH salival o la cantidad de saliva, como el ácido ascórbico que contiene la vitamina C efervescente, los antihistamínicos, hipotensores, diuréticos, tranquilizantes, etc.

La dieta acidógena es otra de las causas de este tipo de desgaste, especialmente las bebidas gaseosas, los vinos, el vinagre y ciertas frutas ácidas como limón, naranja, mango, grosella, etc.

Los ácidos también pueden provenir de la parte interna del organismo, como es el caso del ácido gástrico que llega a la boca en las regurgitaciones a causa del embarazo o en los alcohólicos, anoréxicos y bulímicos.

Abfracción. Es el desgaste a nivel cervical de los dientes, debido a la flexión del diente provocada por las fuerzas oclusales excéntricas o trauma oclusal, lo que ocasiona el desprendimiento o fractura de los cristales del esmalte paulatinamente hasta formar una cavidad en forma de cuña en el cuello de los dientes.

Según estas causas, las restauraciones de clase V pueden ser:

• Con preparación cavitaria, en el caso de que la etiología sea la caries.

• Sin preparación cavitaria, en el caso de que la etiología sea alguno de los tipos de desgastes mencionados anteriormente.

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15.4.1. Protocolo para la preparación cavitaria de clase V con resina compuesta

Maniobras previas

Igual a las mencionadas en las preparaciones anteriores con las siguientes consideraciones:

a. Examen clínico y radiográfico

b. Prueba de la vitalidad pulpar c. Profilaxis d. Observación de la anatomía

dentaria y de los tejidos periodontales. Hay que tomar en cuenta la convexidad de la pared vestibular a nivel cervical para reproducirla de la misma manera y la relación con la encía marginal, también es necesario determinar si la preparación es subgingival, normogingival o supragingival y según eso actuar, retrayendo el tejido para observar correctamente el margen de la restauración y controlar mejor la humedad del surco gingival.

e. Selección del color.- Se debe tener presente que en la porción cervical del diente, el matiz y el croma son mucho mayores que en el tercio medio para reproducir de la misma

manera con las resinas compuestas.

f. Anestesia g. Aislamiento absoluto.- Lo

ideal es trabajar con aislamiento absoluto pero, en ciertas ocasiones cuando las preparaciones son subgingivales, es válido trabajar con aislamiento relativo utilizando rollos de algodón, eyector de saliva e hilo retractor.4 Fig. 15.32., 15.33

Apertura y conformación

Las características de la lesión son las que determinan el tamaño, la profundidad y extensión de la preparación.

Si el diente no tiene brecha, la apertura se la realiza con fresa redonda a súper alta velocidad y, si existe brecha, directamente se debe trabajar con una fresa de paredes activas como la cilíndrica del tamaño acorde a la lesión, con la finalidad de dejar paredes lisas y obtener un buen sellado marginal.

Extirpación de tejidos deficientes

Se debe eliminar los tejidos deficientes con fresas redondas lisas a baja velocidad, de tamaño acorde al de la cavidad, aunque preferentemente se debe utilizar para este fin cucharillas, por ser más conservadoras de tejido y sobre todo se corre menos riesgo de exposición pulpar por iatrogenia.

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Una vez eliminados los tejidos deteriorados se procede a la limpieza de la cavidad con spray de agua/aire o soluciones antisépticas o desinfectantes.

Protección dentinopulpar

El operador debe seleccionar adecuadamente la protección pulpar más adecuada para cada caso en particular. Si el espesor de dentina remanente no es mínimo, bastará con el sellado del tejido mediante la hibridación del esmalte y la dentina. Si la profundidad es mayor, lo aconsejable es utilizar el ionómero de vidrio de fotocurado por la facilidad de aplicación, como forro cavitario con espesor delgado. De ser necesario en cavidades muy profundas con íntima cercanía a la pulpa, se aconseja el hidróxido de calcio de fraguado químico, sobre él debe de colocarse el ionómero, pues por su solubilidad es posible que las moléculas del ácido fosfórico puedan difundir al interior de la pulpa.

Terminación de paredes

Este paso incluye el alisado de las paredes de la cavidad, con la misma forma de fresa con la que se trabajó, pero con un granulado fino.

Existe la alternativa de realizar el biselado en el borde cavo superficial en las paredes de esmalte de la

preparación, no así en las paredes de cemento dentario.

Con el mejoramiento de las técnicas adhesivas actuales, algunos autores no recomiendan elaborar el bisel para lograr más adhesión a costa del desgaste de tejido sano.

Al finalizar las maniobras de alisado se procede a limpiar nuevamente la preparación de forma que esté en óptimas condiciones para recibir el material restaurador.

15.4.2. Protocolo para la restauración cavitaria de clase V con resina compuesta Cuando se restaura con resina compuesta, la técnica es igual al resto de preparaciones descritas anteriormente.

Técnica adhesiva

Se coloca el ácido fosfórico en esmalte de 10 a 15 segundos y en dentina de 5 a 10 segundos, se lava abundantemente por un tiempo similar, se seca sin resecar la dentina y se aplica el sistema adhesivo, en dos pasos o en un solo paso, según el tipo que se use tal como indica el fabricante, polimerizamos.

Puede encontrarse en el fondo de la preparación cavitaria una dentina de color oscura, dura y brillante

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correspondiente a la dentina esclerótica, este tejido se trata de manera diferente, pudiendo aumentarse el tiempo de grabado ácido sobre la dentina hipermineralizada.

En este momento se han hibridado el esmalte y la dentina y se prosigue con la inserción del material. Fig. 15.34., 15.35., 15.36., 15.37.

Inserción y adaptación de la resina compuesta

La resina se coloca al igual que en todas las restauraciones con resina compuesta en capas de espesor delgado, menor de 2mm, lo que se conoce como técnica incremental para reducir las posibilidades de contracción de polimerización del material.

La primera capa se la coloca en la pared axial y cervical, existe la posibilidad de aplicar primero una capa delgada de resina compuesta fluida sobre la pared gingival. Se continúa colocando capa a capa la resina empacable hasta llenar la preparación.

La resina fluida (flow) es el material restaurador recomendado en los casos de lesiones provocadas por abfracciones por su efecto de flexibilidad, sobre todo en el caso de trauma oclusal.

Se puede utilizar una matriz de acetato o poliéster sobre la última capa de

resina, esto determina que se obtenga una superficie del material lisa y con brillo, tanto así que muchas veces no son necesarias las maniobras de terminación. Fig. 15.38., 15.39., 15.40.

Terminación de la restauración

Los excesos de material se eliminan con hoja de bisturí Nº 12.

Para el acabado de la restauración se utilizan los siguientes instrumentos:

Para la forma y el alisado de la superficie con piedras de diamante de grano fino en forma de llama, redonda o troncocónica y fresas de carburo de multifilos de 12 hojas de forma de llama o troncocónica con abundante refrigeración acuosa. Son muy útiles los discos flexibles de papel de distintos granos, aplicándolos de forma decreciente.

Para lograr brillo se utilizan las fresas de carburo multifilos de 30 ó 40 hojas, de forma de llama, lanceolada o troncocónica; puntas de gomas siliconadas, discos de pulido como los de fieltro, cepillos, brochas y pastas abrasivas. Fig. 15.41., 15.42.

Control postoperatorio

Una vez terminada la restauración se procede a retirar el aislamiento absoluto. Por medio del examen con el explorador se determina si existen o no

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excesos a nivel gingival y de ser así se realiza el respectivo desgaste.

Fig. 15.32. Aislamiento absoluto

Fig. 15.33. Profilaxis

Fig. 15.34. Grabado con ácido fosfórico

Fig. 15.35. Lavado

Fig. 15.36. Aplicación del adhesivo

Fig. 15.37. Fotoactivación del adhesivo

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Fig. 15.38. Inserción y adaptación de la resina compuesta

Fig. 15.39. Adaptación de la resina compuesta, técnica incremental

Fig. 15.40. Fotoactivación de la resina compuesta

Fig. 15.41. Terminación de la restauración con discos flexibles de papel

Fig. 15.42. Restauración terminada

15.4.3. Protocolo de restauración de clase V sin preparación cavitaria

Cuando la lesión es un desgaste de tejidos como abrasión, erosión o abfracción no se realiza preparación cavitaria y el tratamiento se limita a rellenar el espacio existente por la pérdida de tejido.

Los materiales a utilizar en las lesiones cervicales no cariosas pueden ser:

• Ionómeros vítreos

• Ionómeros vítreos modificados con resinas

• Resinas fluidas (flow)

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• Resinas de micropartículas

• Resinas híbridas

• Cerómeros.21

En el tratamiento de estas lesiones es importante identificar y eliminar los factores etiológicos y además, restaurar las estructuras perdidas para favorecer la mantención de la salud bucal.

15.4.4. Restauración con ionómero Los ionómeros de vidrio detienen la evolución de la lesión, aunque con el tiempo exista deterioro del material de restauración. Uno de los inconvenientes que poseen es son limitación clínica, debido a su baja resistencia al desgaste y su estética inferior a la de la resina.21

Para aprovechar la propiedad adhesiva del ionómero, se lo utiliza como material restaurador en lesiones cariosas o no de clase V.

Se puede realizar el pretratamiento de la superficie dentinaria, colocando sobre ella ácido poliacrílico al 25 % por 10 segundos, y lavándolo abundantemente con agua, con la finalidad de eliminar el barro dentinario y abrir la entrada de los túbulos dentinarios, favoreciendo la adhesión.

Al no contar con el ácido poliacrílico basta con una limpieza profunda de la cavidad con agua.

Si se llegara a encontrar en el fondo de la preparación dentina esclerótica lisa, se recomienda abrasionarla para aumentar su energía superficial y mejorar la adhesión.

Con el constante mejoramiento de los sistemas adhesivos las maniobras citadas anteriormente serán cada vez menos necesarias.

Una vez lista la preparación cavitaria se procede a rellenarla con el cemento ionomérico escogido, sea este convencional o de fotocurado.

Si se utiliza cemento convencional hay que poner atención en las proporciones de polvo y líquido, aplicarlo con espátula de teflón dentro la preparación, una vez endurecido se recomienda colocar una sustancia aislante de la humedad como vaselina, en pos de impedir la pérdida de humedad del material y luego de unos minutos aplicar un barniz cavitario. El pulido de la restauración se debe realizar en una próxima sesión de trabajo.

Si el material escogido para restaurar es el cemento de ionómero fotopolimerizable, este se aplica directamente en la cavidad con una jeringa dispensadora, una vez endurecido al activarse con la luz, se realizan las maniobras de terminado de la restauración y se lo protege de la humedad al igual que el ionómero convencional con un sellador a base de

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Bis-GMA u otro similar. El pulido de la restauración se puede realizar en la misma sesión de trabajo.

Los instrumentos sugeridos para las maniobras de terminación son: fresas de diamante de grano fino y discos abrasivos de grano mediano a extrafino.

15.4.5. Técnica de restauración laminar o de sandwich Consiste en el uso de ionómero y resina compuesta como materiales restauradores, cuando una de las paredes de la preparación cavitaria se encuentra en cemento y la otra en esmalte.

La técnica del sándwich reúne las ventajas de la asociación del ionómero-resina: mejor sellado marginal, disminución del volumen de la resina, liberación de flúor, estética proporcionada por la resina; se puede emplear tanto ionómero restaurador como el protector pulpar. La opción puede recaer también en los cementos fotopolimerizables; por sus ventajas

como el mayor tiempo de trabajo y su endurecimiento más rápido.9

Los pasos son básicamente los mismos, se realiza una profilaxis previa, anestesia, colocación del aislamiento absoluto, en muchas ocasiones este tipo de lesiones se encuentran subgingivalmente y es necesario realizar la retracción gingival por medio de hilo retractor o grapas adecuadas.

Si la cavidad es originada por caries se procede a su eliminación como se ha señalado en los otros tipos de preparaciones. Se realiza la limpieza y se procede a restaurar la región cercana al cemento dentario con ionómero fotopolimerizable preferentemente por su facilidad de aplicación y tiempo de trabajo.

Las paredes de esmalte se acondicionan con ácido fosfórico y se coloca el sistema adhesivo como se ha mencionado en los otros tipos de restauraciones.

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