19
1. definisi Suatu kelainan fungsi otak yang disebabkan oleh proses degeneratif progresif sehubungan dengan proses menua di sel- sel substansia nigra pars compacta (SNc) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik yang disebut lewy bodies. (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) Parkinsonisme idiopatik atau paralysis agitans, merupakan suatu sindrom yang terdiri dari 3 gejala utama, yaitu : hipokinesia, tremor, & rigiditas. (Geriatri, IKUL, Boedhi Darmojo & Hadi Martono) 2. epidemiologi Wanita > laki – laki = 1,5 : 1 Kulit putih > kulit hitam Usia 50 tahun di Amerika 10 – 12 per 100.000 penduduk, meningkat menjadi 200 – 250 per 100.000 penduduk pada usia 80 tahun Prevalensi tinggi terdapat di Eropa, Amerika Utara, Jepang & Cina (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.) 3. etiologi idiopatik pencetusnya infeksi seperti encephalitis letargika, mesenfalitis sifilitika, tuberkuloma.

Li Lbm 6 Tumbang Indra

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tumbang

Citation preview

Page 1: Li Lbm 6 Tumbang Indra

1. definisi

Suatu kelainan fungsi otak yang disebabkan oleh proses degeneratif progresif sehubungan dengan proses menua di sel-sel substansia nigra pars compacta (SNc) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik yang disebut lewy bodies.

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta :

FKUI.)

Parkinsonisme idiopatik atau paralysis agitans, merupakan suatu sindrom yang terdiri dari 3 gejala utama, yaitu : hipokinesia, tremor, & rigiditas.

(Geriatri, IKUL, Boedhi Darmojo & Hadi Martono)

2. epidemiologi

Wanita > laki – laki = 1,5 : 1 Kulit putih > kulit hitam Usia 50 tahun di Amerika 10 – 12 per 100.000 penduduk, meningkat menjadi 200 –

250 per 100.000 penduduk pada usia 80 tahun Prevalensi tinggi terdapat di Eropa, Amerika Utara, Jepang & Cina

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta :

FKUI.)

3. etiologi

idiopatik pencetusnya infeksi seperti encephalitis letargika, mesenfalitis sifilitika, tuberkuloma. obat obatan seperti fenotiasin, butirofenon, alkaloid rauwolfia, & tetra

benasin. pukulan saat bertinju intoksikasi karbon monoksida

Penyebab pasti tidak jelas, akan tetapi beberapa ahli mempostulatkan kemungkinan neurotoksin lingkungan, karena paparan terhadap mangan & 1-metil-4 fenil-1, 2, 3, 6 tetradidro-piridin (MPTP) memberikan gambaran klinik sama dengan penderita Parkinson.

Page 2: Li Lbm 6 Tumbang Indra

(Geriatri, IKUL, Boedhi Darmojo & Hadi Martono)

Sampai saat ini penyebab kematian sel-sel SNc belum diketahui dengan pasti, namun berdasarkan penelitian terdapat dugaan disebabkan oleh : Faktor genetik

Ditemukan 3 gen yang menjadi penyebab gangguan degradasi protein dan mengakibatkan protein beracun tak dapat didegradasi di ubiquitin proteasomal pathway. Kegagalan degradasi ini menyebabkan peningkatan apoptosis di sel-sel SNc sehingga meningkatkan kematian sel neuron di SNc.

Faktor lingkunganProses stress oksidatif yang terjadi di ganglia basalis, peranan xenobiotik (MPTP), pestisida/herbisida, terpapar pekerjaan terutama zat kimia seperti bahan-bahan cat dan logam, kafein, alkohol, diet tinggi protein, merokok, trauma kepala, depresi dan stress.

Umur (proses menua)Pada penderita PP terdapat suatu tanda reaksi mikroglial pada neuron yang rusak dan tanda ini tidak terdapat pada proses menua yang normal, sehingga disimpulkan bahwa proses menua merupakan faktor resiko yang mempermudah proses terjadinya proses degenerasi di SNc tetapi memerlukan penyebab lain (biasanya multifaktorial).

RasAngka kejadian PP lebih tinggi pada orang kulit putih dibanding kulit berwarna.

Cedera kranioserebralTrauma kepala, infeksi dan tumor di otak.

Stres emosional(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.

Jakarta : FKUI.)

4. klasifikasi

Primer atau idiopatik

a. Penyebab tidak diketahui

b. Sebagian besar merupakan penyakit parkinson

c. Ada peran toksin yang berasal dari lingkungan

d. Ada peran factor genetic, bersifat sporadis

Sekunder atau akuisita

a. Timbul setelah terpapar suatu penyakit/zat

Page 3: Li Lbm 6 Tumbang Indra

b. Infeksi dan pasca infeksi otak (ensefalitis)

c. Terpapar kronis oleh toksin seperti mangan, carbonmonoksida, sianida,

dan lain – lain

d. Efek samping obat penghambat reseptor dopamine (sebagian besar obat

anti psikotik) dan obat yang menurunkan cadangan dopamine (reserpin)

e. Pasca stroke (vascular)

f. Lain – lain : hipotiroid, hipoparatiroid, tumor/trauma otak, hidrosefalus

bertekanan normal

Sindrom Parkinson Plus

Gejala parkinson timbul bersama gejala neurolig lain seperti progressive

supraneural palsy, multiple system atrophy, cortical – basal ganglionic

degeneration, Parkinson – dementia – ALS complex of Guam, progressive palidal

atrophy, diffuse Lewy body disease (DLBD).

Kelainan degenerative diturunkan (heredodegenerative disorders)

Gejala parkinsonism menyertai penyakit – penyakit yang diduga

berhubungan dengan penyakit neurologi lain yang factor keturunan memegang

peran sebagai etiologi, seperti Penyakit Alzheimer, Penyakit Wilson, Penyakit

Hutington, Demensia frontotemporal pada kromosom 17q21, X – linked dystonia

parkinsonism.

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta :

FKUI.)

Parkinsonisme primer

Parkinsonisme sekunder, karena :

a. Pasca ensefalitis virus

b. Pasca infeksi lain, misalnya sifilis meningovaskular, tuberculosis,

aterosklerosis.

c. Iatrogenic atau terinduksi obat, misalnya obat – obat golongan fenotiazin,

reserpin, tetrabenazin .

d. Toksik, misalnya karena intoksikasi karbonmonoksida, karbondisulfida,

mangan, sianida.

Page 4: Li Lbm 6 Tumbang Indra

e. Lain – lain, misalnya karena perdarahan serebral petekial pasca trauma

yang berulang – ulang pada petinju, infark lakunar, tumor serebri,

hipoparatiroid, kalsifikasi.

(Arif Mansjoer, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2.

Jakarta : Media Aesculapius FKUI.)

5. factor resiko

a. usia, jenis kelamin (kali-laki), ras (kulit putih)b. riwayat keluarga penyakit parkinsonc. riwayat pengalaman

trauma stress emosional personalitas (ketakutan dan depresi)

d. paparan lingkungan logam (mangan, besi) air minum berlebihan petani tempat tinggal pedesaan penggilingan kayu idustri baja paparan herbisida dan pestisida (dieldrin) MPTP dan senyawa sejenis MPTP

e. zat-zat infeksius

6. patofisiologi

PP terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat dari kematian neuron di SNc yang disertai dengan inklusi sitoplasmatik eosinofilik (lewy bodies) dengan penyebab multifactor.

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta :

FKUI.)

Ada 2 teori untuk menerangkan terjadinya peny. Parkinson akibat kelainan pada ganglia basalis:

Page 5: Li Lbm 6 Tumbang Indra

1. Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dangan saraf kolinergik

Korpus striatum selain menerima persarafan dopaminergik yang datang dari substansia nigra, juga dipersarafi oleh saraf kolinergik dengan asetilkolin ( AKA ) sebagai neurotransmiternya, pengaruh dari striatum terhadap fungsi motorik korteks ditentukan oleh kegiatan kedua saraf tersebut.

Bila mana kegiatan dopaminergik meningkat dan atau kegiatan kolinergik menurun maka pengaruh dopaminergik akan dominan shg timbullah gejala hiperkinesia, sebaliknya jika kegiatan dopaminergik menurun dan atau kolinergik meningkat maka pengaruh kolinergik akan dominan shg timbullah gejala hipokinesia ( sindroma parkinson )

2 Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan jalur tidak langsung,

Baik jalur langsung maupun tidak langsung keduanya akan bermuara ke GPi / SNr dan salanjutnya dari sini akan mengeluarkan output menuju talamus dan korteks, bila masukan dari keduanya seimbang maka outputnyapun akan seimbang pula sehingga tidak timbul kelainan gerakan motorik. Akan tetapi manakala terjadi hiperaktif jalur langsung atau hipoaktif jalur tak langsung maka output dari GPi dan SNr ke arah talamo korteks akan menurun maka akan terjadi gerakan hiperkinesia.

Sebaliknya jika terjadi hipoaktifitas jalur langsung dan hiperaktifitas jalur tak langsung maka keluaran dari Gpi dan SNr akan meningkat maka terjadi gerakan hipokinesia / sindroma parkinson.

Page 6: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Peranan Ganglia Basalis dalam pengaturan fungsi motorik

Dalam menjalankan fungsi motoriknya, inti motorik sel piramid kortek serebri memberikan perintah langsung kepada inti motorik di medula spinalis secara langsung melalui traktus piramidalis / secara tidak langsung melalui traktus ekstra piramidalis.

Ganglia basalis bersama serebelum dan talamus akan memberi pengaruh melalui traktus ekstrapiramidalis sehingga gerakan otot yang muncul akan menjadi lebih halus, terarah, dan terprogram.

Page 7: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Pengaturan neurotransmiter pada ganglia basalis

Kelompok inti yang tergabung di dalam ganglia basalis berhubungan satu sama lain melalui neurotransmiter ( NT ) yang berbeda antara lain:

• DA (dopamin) : NT jalur nigrostriatum dan jalur balik striatonigral.• Glutamat ( Glut )

NT eksitasi.

NT jalur dari korteks ke striatum / dari talamus ke korteks / korteks ke medula spinalis

NT jalur dari STN ke Gpe dan Gpi

• GABANT inhibisi.

NT semua jalur keluaran dari kelompok inti di GB kecuali STN

• AK (asetilkolin) : NT jalur asalnya dari inti pedunkulo pontis ke striatum.

Page 8: Li Lbm 6 Tumbang Indra
Page 9: Li Lbm 6 Tumbang Indra

7. manifestasi klinis

• Umum

Gejala mulai pada satu sisi (hemiparkinsonism)

Tremor saat istirahat

Tidak didapatkan gejala neurologis lain.

Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologi

Perkembangan lambat

Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis

Reflek postural tidka dijumpai pada awal penyakit

• Khusus

Gejala motorik pada Penyakit Parkinson

1. Tremor :

Laten

Tremor saat istirahat

Tremor yang bertahan saat istirahat

Tremor saat gerak disamping adanya tremor istirahat

2. Rigiditas

3. Akinesia/Bradikinesia

Kedipan mata berkurang

Wajah seperti topeng

Hipofonia (suara kecil)

Liur menetes

Akathisia/Takhikinesia (gerakan cepat yang tak terkonirol) Mikrografia: tulisan semakin mengecil

Cara berjalan : langkah kecil-kecil

Page 10: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Kegelisahan motorik (sulit duduk atau berdiri)4. Hilangnya reflek postural (lost of postural reflexes) Gambaran motorik lain

Distonia Distonia pagi hari biasa pada ibu jari Hemidistonia Rasa kaku Sulit memulai gerak Rasa kaku saat berjalan dan berputar mengikuti garis Rasa kaku pada berbagai kegiatan lain (bicara: palilalia) dan menulis Suara monoton Oculogyric crises spasme berupa elevasi mata, atau kombinasi elevasi

mata dan kepala (Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta :

FKUI.)

8. diagnosis

Kriteria diagnosis klinis : Didapatkan 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas,

bradikinesia, atau Tiga dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia, ketidakstabilan postural

Kriteria diagnosis klinis modifikasi : Diagnosis possible (mungkin) : adanya salah satu gejala : tremor, rigiditas, akinesia

atau bradikinesia, gangguan reflek postural. Tanda-tanda minor yang membantu ke arah diagnosis klinis possible : Myerson sign, menghilang atau berkurangnya ayunan lengan, reflex menggenggam.

Diagnosis probable (kemungkinan besar) : kombinasi dari dua gejala tersebut di atas (termasuk gangguan reflex postural), salah satu dari tiga gejala pertama asimetris.

Diagnosis definite (pasti) : setiap kombinasi 3 dari 4 gejala, pilihan lain : setiap dua dengan satu dari tiga gejala pertama terlihat asimetris.

Kriteria diagnosis koller : Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : gangguan refleks postural ,

rigiditas, bradikinesia yang berlangsung satu tahun atau lebih Respon terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang dan

lama perbaikan 1 tahun atau lebih

Page 11: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Kriteria diagnosis Gelb : Diagnosis possible (mungkin) : adanya 2 dari 4 gejala cardinal (resting tremor,

bradikinesia, rigiditas, onset asimetrik) Diagnosis probable (kemungkinan besar) : terdapat 3 dari 4 gejala kardinal, tidak

ada gejala yang mengarah ke diagnosis lain dalam 3 tahun, terdapat respon yang baik terhadap levodopa atau agonis dopamin

Diagnosis definite (pasti) : seperti probable disertai dengan pemeriksaan histopatologis yang positif

Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan penunjang dilakukan bila ada indikasi, antara lain dengan melakukan pemeriksaan: Neuroimaging : CT-SCAN, MRI, PET Laboratorium (Penyakit Parkinson sekunder) : Patologi anatomi, pemeriksaan

kadar bahan Cu (Wilson's disease, prion (Bovine spongiform encephalopathy)

Stadium klinis penyakit Parkinson berdasarkan Hoehn and Yahr: Stadium I : Unilateral, ekspresi wajah berkurang, posisi fleksi lengan yang terkena,

tremor, ayunan lengan berkurang. Stadium II : Bilateral, postur membungkuk ke depan, gaya jalan lambat dengan

langkah kecil-kecil, sukar membalikkan badan. Stadium III : Gangguan gaya berjalan menonjol, terdapat ketidakstabilan postural. Stadium IV : Disabilitasnya jelas, berjalan terbatas tanpa bantuan, lebih cenderung

jatuh. Stadium V : Hanya berbaring atau duduk di kursi roda, tidak mampu

berdiri/berjalan meskipun di bantu, bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang berkedip.

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.

Jakarta : FKUI.)

9. DD

Tremor esensial

Penyakit Bingswanger

Hidrosefalus bertekanan normal

Progresif supranuklear palsi

Degenerasi striatonigra

Depresi hipokinetik (anergik)

Page 12: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Parkinsonism akibat pengaruh obat-obatan.

(Neurogeriatri)

Chorea senilis Chorea Huntington Diskinesia Distosia senilis( Buku ajar geriatri. Hal 419)

10. Komplikasi

Hipokinesia : Atrofi/kelemahan otot sekunder, kontraktur sendi,

Deformitas : kifosis, skoliosis Gangguan Fungsi Luhur Afasia, Agnosia, Apraksia

Gangguan Postural : Perubahan kardio-pulmonal, ulkus dekubitus, jatuh

Gangguan Mental : Gangguan pola tidur, emosional, gangguan seksual, depresi, bradifrenia, psikosis, demensia

Gangguan Vegetate : Hipotensi Postural, inkontinensia urine, gangguan keringat

Gangguan Akibat Efek Samping Obat

10. penatalaksanaan

Medikamentosa

Antagonis NMDA : Amantadin 100n 300 mg per hari

Antikholinergik

Benztropine mesylate 1 n 8 mg per hari Biperiden 3-6 mg per hari

Chlorphenoksamine 150-400 mg per hari

Cycrimine 5-20 mg per hari

Orphenadrine 150-400 mg per hari

Procyclidine 7.5-30 mg per hari

Page 13: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Triheaphenidyl 3-15 mg per hari

Ethoproprazine 30-60 mg per hari

c. Dopaminergik

Carbidopa + Levodopa 10/100 mg, 25/100 mg, 25/250 mg per hari

Benserazide + Levodopa 50/100 mg per hari

d. Dopamin agonis

Bromocriptine mesylate 5-40 mg per hari

Pergolide mesylate 0.75-5 mg per hari

Cabergoline 0.5-5 mg per hari

Pramipexole 1.5-4.5 mg per hari

Ropinirole 0.75-2.4 mg per hari

- Apomorphine 10-80 mg per hari

e. COMT (catechol-O-Methyl Transferase) Inhibitors

Entacapone 200 mg per hari bersamaan dengan setiap dosis levodopa, maksimal 1600 mg entacapone per hari

f. MAOB (Mono Amine Oxidase n B) Inhibitor

Selegiline 10 mg per hari (pagi dan siang) → 5 mg bid per hari

g. Antioksidan : Asam askorbat (vit.C) 500-1000 mg per hari, Betacaroten (pro Vit. A) 4000 IU per hari

Betabloker : Propranolol 10-30 mg per hari

Pembedahan

a. Talamotomi ventrolateral: bila tremor menonjol

b. Polidotomi: bila akinesia dan tremor

c. Transplantasi substansia nigra

d. Stimulasi otak dalam

Page 14: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Rehabilitasi Medik

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan k_ualitas hidup penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah sebagai berikut :

Abnormalitas gerakan

Kecenderungan postur tubuh yang salah

Gejala otonom _

Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living - ADL)

Perubahan psikologik

(IPD jilid 3 FK UI)

11. prognosis

12. mekanisme ekstrapiramidal

Pada impuls motorik piramidalis tidak mengalami perubahan pada perjalanannya ke motorneuron. Pada ekstrapiramidal sebelum impuls disampaikan ke motorneuron, ia mengalami pengolahan dan pengubahan di inti2 yang dalam secara keseluruhan. Sel inti2 tersebut tidak berkumpul dalam satu daerah, melainkan terpisah dan terpencar. Maka lintasan ekstrapiramidal bukannya terdiri dari satu jaras tetapi terdiri dari berbagai jaras.

13. beda rigiditas dengan spasmatik

Rigiditas

Pada penyakit parkinson disebabkan oleh peningkatan tonus otot secara involunter yang dapat melibatkan seluruh kelompok otot, yaitu otot-otot tubuh maupun anggota gerak, fleksor maupun ekstensor.Rigiditas bukan merupakan gejala yang dirasakan pasien, tetapi merupakan temuan di dalam pemeriksaan, yaitu adanya tahanan dalam gerakan pasif pada persendian (fenomena roda pedati).

Spastisitas

Page 15: Li Lbm 6 Tumbang Indra

Yang memperlihatkan kecepatan gerak karena peningkatan tonus dan adanya tahanan pada lingkup gerak sendi (fenomena pisau lipat), dan biasanya berhubungan dengan reflek patologis dan kelemahan anggota gerak.

(buku ajar geriatric FK UI)

14. Perbedaan sindrom Parkinson dengan Penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson : bagian dari parkinsonisme yang secara patologis ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama substansia nigra pars compacta disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik yang disebut lewy bodies.Sindrom parkinson/Parkinsonisme : suatu syndrome yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, kekakuan, bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab.(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III edisi IV.hal 1383)