of 77 /77
LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424) Sesak Nafas Setelah Dipukul 1. Anatomi dan fisiologi thoraks beserta otak dan abdomen? Otak Thorax Abdomen

LI LBM 5 KGD 74CK

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lbm 5 modul kegawat ddaruratan medis

Citation preview

Page 1: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Sesak Nafas Setelah Dipukul

1. Anatomi dan fisiologi thoraks beserta otak dan abdomen?

Otak

Thorax

Abdomen

Page 2: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

2. Biomekanika trauma?

Biomekanik trauma adalah proses / mekanisme kejadian kecelakaan pada saat

sebelum, saat dan sesudah kejadian.

Informasi yang rinci mengenai biomekanik dari suatu kecelakaan dapat membantu

identifikasi sampai dengan 90 % dari trauma yang diderita penderita. Informasi yang

rinci dari biomekanik trauma ini dimulai dengan keterangan dari keadaan / kejadian

pada fase sebelum terjadinya kecelakaan seperti minum alkohol, pemakaian obat,

Page 3: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

kejang, sakit dada, kehilangan kesadaran sebelum tabrakan dan sebagainya.

Anamnesis yang berhubungan dengan fase ini meliputi :

a. Tipe kejadian trauma, misalnya: tabrakan kendaraan bermotor, jatuh atau

trauma / luka tembus.

b. Perkiraan intensitas energi yang terjadi misalnya: kecepatan kendaraan,

ketinggian dari tempat jatuh, kaliber atau ukuran senjata.

c. Jenis tabrakan atau benturan yang terjadi pada penderita: mobil, pohon, pisau

dan lain-lain.

Mekanisme trauma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : tumpul, tembus,

termal dan ledakanm (Blast Injury). Pada semua kasus diatas terjadi pemindahan

energi (Transfer energy) kejaringan, atau dalam kasus trauma thermal terjadi

perpindahan energi (panas /dingin) kejaringan.

Pemindahan energi (transfer energy) digambarkan sebagai suatu gelombang

kejut yang bergerak dengan kecepatan yang bervariasi melalui media yang berbeda-

beda. Teori ini berlaku untuk semua jenis gelombang seperti gelombang suara,

gelombang tekanan arterial, seperti contoh shock wave yang dihasilkan pada hati

atau korteks tulang pada saat terjadi benturan dengan suatu objek yang

menghasilkan pemindahan energi. Apabila energi yang dihasilkan melebihi batas

toleransi jaringan, maka akan terjadi disrupsi jaringan dan terjadi suatu trauma.

Trauma Tembus (Penetrating Injury):

A. Senjata dengan energi rendah (Low Energy)

Contoh senjata dengan energi rendah adalah pisau dan alat pemecah es. Alat ini

menyebabkan kerusakan hanya karena ujung tajamnya. Karena energi rendah,

biasanya hanya sedikit menyebabkan cidera sekunder. Cedera pada penderita dapat

diperkirakan dengan mengikuti alur senjata pada tubuh. Pada luka tusuk, wanita

mempunyai kebiasaan menusuk kebawah, sedangkan pria menusuk keatas karena

kebiasaan mengepal.

Saat menilai penderita dengan luka tusuk, jangan diabaikan kemungkinan luka

tusuk multipel. Inspeksi dapat dilakukan dilokasi, dalam perjalanan ke rumah sakit

atai saat tiba di rumah sakit, tergantung pada keadaan disekitar lokasi dan kondisi

pasien.

Page 4: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

B. Senjata dengan energi menengah dan tinggi (medium and high energy)

Senjata dengan energi menengah contohnya adalah pistol, sedangkan senjata

dengan energi tinggi seperti senjata militer dan senjata untuk berburu. Semakin

banyak jumlah mesiu, maka akan semakin meningkat kecepatan peluru dan energi

kinetiknya. Kerusakan jaringan tidak hanya daerah yang dilalui peluru tetapi juga

pada daerah disekitar alurnya akibat tekanan dan regangan jaringan yang dilalui

peluru. Peluru akibat senjata energi tinggi dan menengah juga menyebabkan kavitasi

/ rongga yang lebih besar dari lubang masuknya. Untuk senjata dengan energi

menengah biasanya menyebabkan kavitasi 3-6 kali dari ukuran frontal peluru,

sedangkan untuk energi tinggi akan lebih besar lagi, demikian juga kerusakan

jaringan yang ditimbulkannya akan lebih besar lagi.

Hal-hal lain yang mempengaruhi keparahan cidera adalah hambatan udara

dan jarak. Tahanan udara akan memperlambat kecepatan peluru. Semakin jauh jarak

tembak, akan semakin mengurangi kecepatan peluru, sehingga kerusakan yang

ditimbulkannya akan berkurang. Sebagian kasus penembakan dilakukan dari jarak

dekat dengan pistol, sehingga memungkinkan cedera serius cukup besar.

bppsdmk.depkes.go.id

3. Mengapa pada keadaan darurat kesadaran menurun?

Benda tajam seperti pisau atau peluru menembus paru-parudapat

menyayat jaringan paru-paru atau arterimenyebabkan darah berkumpul di ruang

pleuramengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau menutupi

thorax dan paru-parupecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke

dalam rongga pleurasetiap sisi toraks dapat menahan 30-40% dari volume darah

seseoranghipovolemia (kehilangan darah)tidak adekuatnya pengangkutan

oksigen ke jaringan hipokasia jaringantermasuk otak (gangguan perfusi

serebral)penurunan kesadaran.

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. 1996. Jakarta:EGC.

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax.

merupakan akibat dari oleh karena pulmonary ventilation/perfusion mismatch

(contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan

Page 5: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

intratthorax (contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Hiperkarbia

lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan

intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh

hipoperfusi dari jaringan (syok).

Syamsu Hidayat,R Dan Wim De Jong, Buku Ajar Bedah, Penerbit Buku Kedokteran,

EGC, Jakarta,tahun 1995.

4. Mengapa pada penderita didapat dada asimetris, suara hemithoraks kanan

menghilang?

Benda tajam seperti pisau atau peluru menembus paru-parudapat menyayat

jaringan paru-paru atau arterimenyebabkan darah berkumpul di ruang

pleuramengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau menutupi

thorax dan paru-parupecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke

dalam rongga pleurasetiap sisi toraks dapat menahan 30-40% dari volume darah

seseorangpengembangan dada asimetris & pada auskultasi: suara paru

menghilang.

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. 1996. Jakarta:EGC.

5. Bagaimana hubungan hematom di temporal kanan dengan kondisi pasien?

Trauma pada daerah temporalrobeknya salah satu cabang arteria meningea

media terjadi perdarahan di daerah temporalarteri meningea media yang

masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter

dan tulang di permukaan dan os temporaleterjadi perdarahan di antara tulang

tengkorak dan dura meterhematom epiduraldesakan oleh hematoma akan

melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah

besarmenyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan

dalambagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium

timbulnya tanda-tanda neurologik:

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation

retikularis di medulla oblongatahilangnya kesadaran.

Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius)tekanan pada

saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata.

Page 6: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini,

menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau

sangat cepat, dan tanda babinski positif.

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong

kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul

tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan

deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.

Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah

P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016.

Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC,

Jakarta, 2004, 818-819.

6. Mengapa pasien mengalami akral dingin dan pucat?

Akral dingin:

Perfusi jaringan turunO2 turun perfusi diutamakan pada organ sentral daripada

jaringan perifer akral dingin.

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. 1996. Jakarta:EGC.

Pucat: sianosis.

7. Mengapa pasien tampak sesak dan sianosis?

Sesak nafas:

Trauma thorax pulmonary ventilation/perfusion mismatch perubahan

dalam tekanan intratthoraxtidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan

intrathoraxsesak nafas.

Syamsu Hidayat,R Dan Wim De Jong, Buku Ajar Bedah, Penerbit Buku Kedokteran,

EGC, Jakarta,tahun 1995.

Sianosis:

Sianosis adalah suatu keadaan di mana kulit dan membran mukosa berwarna

kebiruan akibat penumpukan deoksihemoglobin pada pembuluh darah kecil pada

area tersebut. Sianosis biasanya paling terlihat pada bibir, kuku, dan telinga. Derajat

Page 7: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

sianosis ditentukan dari warna dan ketebalan kulit yang terlibat. Sebenarnya,

penilaian akurat dari derajat sianosis ini sulit ditentukan, karena tingkat penurunan

saturasi oksigen yang dapat berakibat sianosis berbeda pada tiap ras. Selain itu,

pemeriksaan sianosis pada membran mukosa, seperti mulut dan konjungtiva, lebih

bermakna daripada pemeriksaan pada kulit.

Penyebab dari penumpukan hemoglobin tereduksi bisa karena peningkatan

darah vena akibat dilatasi venula atau penurunan saturasi oksigen di dalam darah.1

Sianosis biasanya muncul ketika kadar hemoglobin tereduksi minimal 5 g/dL pada

darah arteri. Namun, tidak semua sianosis berhubungan dengan peningkatan kadar

hemoglobin tereduksi. Penyebab lain yang mungkin yaitu adanya pigmen abnormal,

seperti methemoglobin atau sulfhemoglobin, pada eritrosit.

Pada umumnya sianosis menjadi jelas bila konsentrasi rata-rata dari Hb yang

tereduksi pada pembuluh darah kapiler melebihi 4 gr/dl. Untuk menimbulkan

sianosis, yang lebih berperan adalah jumlah absolut Hb yang tereduksi daripada

jumlah relatifnya. Dengan demikian, pada penderita dengan anemia berat, jumlah

relatif dari Hb yang tereduksi pada darah vena dapat sangat banyak bila

dibandingkan dengan jumlah total Hb dalam darah. Namun karena konsentrasi Hb

turun, jumlah Hb yang tereduksi tetap kecil dan karenanya, pasien denagn anemia

berat dan bahkan dengan desaturasi arteri yang jelas, tidak tampak sianosis.

Makin tinggi kandungan total Hb, makin besar tendensi terjadinya sianosis.

Dengan demikian, pasien dengan polisitemia yang jelas cenderung untuk menjadi

sianosis pada tingkat SaO2 yang lebih tinggi dibandingkan pasien dengan nilai

hematokrit normal.

Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L, Hartanto H,

Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. Anatomi Klinik

Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC: 2006.740-59.

8. Kelainan apa saja yang mungkin didapat karena luka tusuk pada hemithoraks ICS

V?

Idem no. 12.

Page 8: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

9. Mengapa dokter memberi oksigen dengan face mask dan menutup luka dada

dengan perban tapi kondisi pasien semakin turun? sudah benarkah?

Indikasi Pemberian Oksigen:

Efektif diberikan pada klien yang mengalami:

a. Gagal nafas

Ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial normal O2 dan

CO2 di dalam darah, disebabkan oleh gangguan pertukaran O2 dan CO2

sehingga sistem pernapasan tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh.

b. Gangguan jantung (gagal jantung)

Ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup

untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen.

c. Kelumpuhan alat pernafasan

Suatu keadaan dimana terjadi kelumpuhan pada alat pernapasan untuk

memenuhi kebutuhan oksigen karena kehilangan kemampuan ventilasi secara

adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas O2 dan CO2.

d. Perubahan pola napas.

Hipoksia (kekurangan oksigen dalam jaringan), dyspnea (kesulitan bernapas,

misal pada pasien asma),sianosis (perubahan warna menjadi kebiru-biruan pada

permukaan kulit karena kekurangan oksigen), apnea (tidak bernapas/ berhenti

bernapas), bradipnea (pernapasan lebih lambat dari normal dengan frekuensi

kurang dari 16x/menit), takipnea (pernapasan lebih cepat dari normal dengan

frekuensi lebih dari 24x/menit (Tarwoto&Wartonah, 2010:35).

e. Keadaan gawat (misalnya : koma)

Pada keadaan gawat, misal pada pasien koma tidak dapat mempertahankan

sendiri jalan napas yang adekuat sehingga mengalami penurunan oksigenasi.

f. Trauma paru

Paru-paru sebagai alat penapasan, jika terjadi benturan atau cedera akan

mengalami gangguan untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi.

g. Metabolisme yang meningkat: luka bakar

Pada luka bakar, konsumsi oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali lipat

sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme.

h. Post operasi

Page 9: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Setelah operasi, tubuh akan kehilangan banyak darah dan pengaruh dari obat

bius akan mempengaruhi aliran darah ke seluruh tubuh, sehingga sel tidak

mendapat asupan oksigen yang cukup.

i. Keracunan karbon monoksida

Keberadaan CO di dalam tubuh akan sangat berbahaya jika dihirup karena akan

menggantikan posisi O2 yang berikatan dengan hemoglobin dalam darah.

Kontraindikasi:

Tidak ada konsentrasi pada pemberian terapi oksigen dengan syarat pemberian jenis

dan jumlah aliran yang tepat. Namun demikan, perhatikan pada khusus berikut ini

a. Pada klien dengan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) yang mulai

bernafas spontan maka pemasangan masker partial rebreathing dan non

rebreathing dapat menimbulkan tanda dan gejala keracunan oksigen. Hal ini

dikarenakan jenis masker rebreathing dan non-rebreathing dapat mengalirkan

oksigen dengan konsentrasi yang tinggi yaitu sekitar 90-95%

b. Face mask tidak dianjurkan pada klien yang mengalami muntah-muntah

c. Jika klien terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal kanul.

(Aryani, 2009:54).

Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah, Berdasarkan Presentasi Penderita Semula:

Page 10: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Advanced Trauma Life Support.

KELAS I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah

(mL)

Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan Darah

(% volume darah)

Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Denyut Nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi

(mm Hg)

Normal atau

Naik

Menurun Menurun Menurun

Frekuensi

Pernafasan

14-20 20-30 30-40 >35

Produksi Urin

(Ml/jam)

>30 20-30 5-15 Tidak berarti

CNS/ Status

Mental

Sedikit cemas Agak cemas Cemas,

bingung

Bingung,lesu

(lethargic)

Penggantian

Cairan

(Hukum 3:1)

Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan

darah

Kristaloid dan

darah

Page 11: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

10. Apa indikasi bebat dan tujuanya?

BEBAT

Definisi:

Pembalutan/bebat adalah penutupan suatu bagian tubuh yang cedera dengan bahan

tertentu dan dengan tujuan tertentu. Pembebatan mempunyai peran penting dalam

membantu mengurangi bengkak, kontaminasi oleh mikroorganisme dan membantu

mengurangi ketegangan jaringan luka.

Tujuan pembalutan meliputi satu atau lebih hal-hal berikut:

A. Menahan sesuatu seperti:

menahan penutup luka

menahan pita traksi kulit

menahan bidai

menahan bagian tubuh yang cedera dari gerakan dan geseran (sebagai

"splint")

menahan rambut kepala di tempat

B. Memberikan tekanan, seperti terhadap :

kecenderungan timbulnya perdarahan atau hematom

adanya ruang mati (dead space)

C. Melindungi bagian tubuh yang cedera.

D. Memberikan "support" terhadap bagian tubuh yang cedera.

Manfaat bebat:

a. Menopang suatu luka, misal tulang yang patah.

b. Mengimobilisasi luka, misal bahu yang keseleo.

c. Memberikan tekanan, misal pada ekstremitas inferior dapat meningkatkan laju

darah vena.

d. Menutup luka, misal pada operasi abdomen yang luas.

e. Menopang bidai (dibungkuskan pada bidai).

f. Memberi kehangatan, misal bandage flanel pada sendi rematik.

Torniket tidak berguna. Disamping itu torniket menyebabkan sindroma reperfusi dan

menambah berat kerusakan primer. Alternatif yang disebut “bebat tekan” itu sering

Page 12: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

disalah mengerti. Perdarahan hebat karena luka tusuk dan luka amputasi dapat

dihentikan dengan pemasangan kasa padat subfascial ditambah tekanan manual

pada arteri disebelah proksimal ditambah bebat kompresif (tekan merata) diseluruh

bagian anggota gerak tersebut.

Primary Trauma Care Foundation.

11. Bagaimana interpretasi vital sign (RR=40/menit, TD 90/60 mmHg, N=120x/menit)

dan GCS 11?

TD:

NADI:

Normal : 60-100 x/menit

Takikardi : >100 x/menit

Bradikardi : < 60x/menit

RESPIRASI RATE:

Normal : 14 – 20 x/menit

pada keadaan istirahat :14-18 x/menit

Pada bayi bisa : 44 x/menit

Bates, B. 1998. Buku Saku Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehatan. Edisi II,

Penerbit Buku kedokteran-EGC. Jakarta.

Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale/GCS):

A. Eye opening (nilai maksimum 4)

a. 4 : membuka mata spontan

Page 13: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

b. 3 : membuka mata bila diajak bicara

c. 2 : membuka mata dengan rangsang nyeri

d. 1 : tidak ada respon

B. Verbal respon (nilai maksimum 5)

a. 5 : berbicara normal

b. 4 : berbicara mengacau

c. 3 : berbicara tidak jelas (masih terdengar kata-kata)

d. 2 : mengeluarkan suara

e. 1 : tidak ada respon

C. Motor respon (nilai maksimum 6)

a. 6 : bergerak mengikuti perintah

b. 5 : bergerak terhadap nyeri, dapat melokalisir nyeri

c. 4 : bergerak menjauh terhadap rangsang nyeri

d. 3 : melakukan gerak fleksi terhadap rangsang

e. 2 : melakukan gerak ekstensi terhadap rangsang

f. 1 : tidak ada respon

Interpretasi:

Cedera Kepala Ringan (CKR) : GCS 14-15

Cedera Kepala Sedang (CKS) : GCS 9-13

Cedera Kepala Berat (CKB) : GCS < 8

Klasifikasi GCS:

i. GCS Ringan (14-15)penderita sadar namun dapat mengalami amnesia

berkaitan dengan cedera yang dialaminya.

ii. GCS Sedang (9-13)penderita masih mampu menuruti perintah sederhana,

namun biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat disertai deficit

neurologis.

iii. GCS berat (3-8)cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah

sederahana walaupun status kardiopulmonernya telah stabil.

Lateralisasi:

Page 14: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

i. Disebabkan karena adanya suatu proses pada satu sisi otak, seperti misalnya

perdarahan intracranial

ii. Pupilkedua pupil harus selalu diperiksa. Biasanya sama lebar(3mm) dan reaksi

sama cepat. Apabila salah satu lebih lebar (>1mm) maka keadaan ini disebut

anisokor.

iii. Motorikdilakukan perangsangan pada kedua lengan dan tungkai.

Advanced Trauma Life Support.

12. Macam2 trauma pada thoraks dan penangananya?

Pembagian trauma thorax:

A. Trauma mengancam jiwa identifikasi dengan primary survey:

a) Tension pneumothoraks

b) Open pneumothoraks

c) Massive hematothoraks

d) Flail chest

e) Cardiac tamponade

B. Trauma thorax yang potensial mengancam nyawa:

a) Kontusio pulmonum dengan atau tanpa flail chest

b) Rupture aorta thorakalis

c) Cedera trakea dan Bronkus

d) Perforasi esofagus

e) Robekan diafragma

f) Contusio miokard

C. Trauma thoraks yang berat:

a) Subcutaneus emphysema

b) Pneumothoraks

c) Hemothoraks

d) Fraktur costa

A. Trauma mengancam jiwa identifikasi dengan primary survey:

a) Tension Pneumothorax

Page 15: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Patofisiologi

Tension pneumothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve

(fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau

melalui dinding dada masuk kedalam rongga pleura dan tidak dapat

keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk kedalam rongga

pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan

meninggi, paru-paru menjadi kolaps, terjadi displacement mediastinum

dan trachea. Pada sisi yang berlawanan vena cava superior atau vena

cava inferior terjadi gangguan venus return ke jantung, terjadi kompresi

paru kontralateral, terjadi hypoxia, hypotensi.

Etiologi

Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi

penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan

positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension

pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari pneumotoraks

sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan

parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan

kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau

perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension

pneumothorax, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan

pembalut (occlusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan

mekanisme flap-valve. Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada

fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced

thoracic spine fractures).

Gejala klinis

Tension pneumothorax di tandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres

pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas

pada satu sisi dan distensi vena leher.

Diagnosis

Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis,

dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi

radiologi.

Page 16: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Pemeriksaan penunjang

Radiologis : foto polos thoraks

Penatalaksanaan

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan

penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran

besar (ukuran 14 atau 16 gauge) pada sela iga dua garis mid-clavicular

pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah

tension pneumothorax menjadi pneumotoraks sederhana (catatan :

kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk

jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan

dengan pemasangan thorax drain dan WSD.

b) Open pneumothoraks (sucking chest wound)

Patofisiologi

Adanya defek atau luka yang besar yang tetap terbuka pada dinding

thorax dan paru menimbulkan “Sucking chest wound around” sehingga

terjadi keseimbangan antara tekanan intra thorax dengan tekanan udara

atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter

trakea maka udara akan cenderung mengalir melalul defek karena

mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan

trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia

dan hiperkapnia.

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan bila terdapat sucking chest wound, hypoxia, dan

hipoventilasi.

Penanganan

Penanganannya, langkah awal dengan menutup luka. Gunakan kasa steril

yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini

diharapkan akan terjadi efek Flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa

penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara, dari dalam.

Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar.

Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus

Page 17: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan

terkumpulnya udara didalam rongga pleura yang akan menyebabkan

tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa

penutup sementara, yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau

Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan

cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.

c) Hematothorax

Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu

Minimal / ringan 350 ml

Sedang 350 ml-1500 ml

Masif terjadi bila perdarahan di atas 1.500 cc.

Tingkat perdarahan setelah evakuasi hemothorax secara klinis lebih penting.

Jika kondisi ini terjadi, maka disebut sebagai hemopneutoraks.

Hemotoraks dapat terjadi pada cedera thorax yang jelas. Mungkin akan

terjadi penurunan suara saat bernafas dan harus segera dilakukan ronsen

dada. Di tangan dokter yang berpengalaman, ultrasound dapat mendiagnosa

pneumotoraks dan hemotoraks, namun teknik ini jarang dilakukan sekarang

ini. Tuba torakstomi harus dipasang secara hati-hati untuk semua jenis

hemathorax dan pnemuothorak. Dalam 85%, tube toraktomi adalah satu-

satunya metode yang dapat dilakukan. Jika pendarahan terus terjadi maka

lebih baik dari sistemik daripada arteri pulmonary.

Biasanya hematothorax ini terjadi pada luka tusuk dengan sobeknya

pembuluh darah hilus atau sistemik.

a. Pada umumnya pembuluh darah intercostal dan mamaria interna terluka.

b. Setiap hemithorax dapat menampung hingga 3 liter darah.

c. Vena pada leher dapat menjadi datar karena hipovolemia atau menjadi

tegang karena efek mekanis dari darah di dalam thorax.

d. Robeknya pembuluh darah hilus atau pembuluh darah besar dapat

mengakibatkan shock.

Diagnosa

Page 18: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

a. Shock hemorrhagic.

b. Tidak adanya atau melemahnya suara paru unilateral.

c. Pekak unilateral pada perkusi.

d. Vena leher menjadi datar.

e. Foto thorax menunjukan gambaran radioopaque unilateral.

Pengobatan

a. Pasang intubasi pada pasien dengan shok atau dengan kesulitan

bernafas.

b. Pasang infus ukuran besar dan sediakan darah untuk transfusi

sebelum terjadi dekompresi.

c. Jika tersedia, pasangkan autotransfusi pada system pengumpul chest

tube.

d. Lakukan thoracostomy tube dengan kateter ukuran besar (36F atau

40F) pada celah intercostal keempat.

Chest tube kedua sewaktu-waktu dibutuhkan untuk mengeringkan

hemothorax dengan lebih adekwat.

Indikasi thoracotomy:

a. Dekompensasi hemodinamika atau iritabilitas yang masih berlangsung

akibat perdarahan dada.

b. Perdarahan yang ≥ 1500 mL sejak permulaan.

c. Perdarahan > 200ml/ jam yang masih berlangsung selama ≥ 4jam.

d. Hemothorax yang tidak berhasil di drainase secara tuntas, meskipun

telah menggunakan 2 chest tube yang berfungsi dan diposisikan

secara benar.

e. Pertimbangkan Video Assisted Thoracoscopy (VATS) sejak dini untuk

hemothorax yang tidak tuntas di drainase atau hemothorax yang

menggumpal.

d) Flail Chest

Patofisiologi

Page 19: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai

kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi

karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua

atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang)

menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan

parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang

maka akan menyebabkan hipoksia yang serius.

Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim

paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan

dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada

inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan

hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama

disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang

tertahan dan trauma jaringan parunya.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting

(terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk dan

toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi.

Penyebab

Trauma tumpul thoraks yang hebat

Gejala klinis

Berupa gangguan respirasi dari ringan sampai berat.

Pada inspeksi: deformitas dinding thoraks disertai gerakan paradoksal

dinding thoraks yang patah.

Pada palpasi: nyeri tekan dan nyeri tekan sumbu disertai krepitasi.

Pada foto polos thoraks: patah tulang iga mltiple dan segmental atau

lebih dari 2 garis fraktur.

Diagnosis

Terjadi hypoxia, hipoventilasi, pekak. Thoraks ipsilateral waktu perkusi,

hilangnya atau menurunnya suara nafas, hypotensi, meningkatnya vena

leher. Pada X foto thoraks tampak effusi yang besar.

Pemeriksaan penunjang

Page 20: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Laboratorium: Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia

akibat kegagalan pernafasan, darah lengkap, saturasi O2.

Radiologi: foto toraks AP/Lateral akan lebih jelas karena akan terlihat

fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral

tidak akan terlihat.

Penatalaksanaan

1) Segera lakukan intubasi apabila ada shock atau gejala dari depresi

pernafasan seperti :

a. Nafas yang sulit yang membutuhkan penggunaan otot-otot

pernafasan tambahan.

b. Respiratory rate > 35x/ menit atau < 8x/ menit.

c. Saturasi O2 < 90%, PaO2 < 60mmHg.

d. PaCO2 > 55 mmHg.

2) Pertimbangkan intubasi untuk pasien dengan riwayat hemodinamik

yang tidak stabil, kebutuhan pembedahan untuk memperbaiki

masalah lain, COPD, penyakit jantung, atau pada usia-usia tertentu.

3) Pindahkan pasien ke Surgical Intensive Care Unit (SICU). Kondisi

pasien dengan flail chest biasanya memburuk dengan hypoxemia dan

insufisiensi respiratory.

4) Pengendalian Nyeri

a. Regional anastesi berupa blok epidural merupakan yang paling

efektif untuk menghilangkan nyeri pada pasien dengan trauma

dinding dada.

b. Opioid sistemik yang diberikan dengan infus continu atau PCA

(Patient Controlled Anesthesia).

c. Blok nervus intercostal.

5) Monitor pulse oximetry dan jika tersedia monitor secara continu tidal

CO2.

6) Sediakan pulmonary hygiene, termasuk insentif spirometri dan batuk-

napas dalam. Analgesik yang adekwat dan Continuous Positive Airway

Pressure (CPAP) memudahkan intubasi.

Page 21: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

e) Cardiac Temponade

Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun

demikian, trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah

baik dari jantung, pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah

perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan

walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat

menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.

Mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml,

melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.

Diagnosa

a. Jika sadar, pasien sangat gelisah melawan dan tidak mau berbaring.

b. Kecurigaan tamponade pada mereka dengan hipotensi yang menetap,

asidosis dan kadar basa yang rendah, walaupun resusitasi darah dan

resusitasi cairan telah adekwat, khususnya apabila tidak sedang

terjadi perdarahan keluar.

c. Tanda-tanda klasik. JVD (terdiri dari peningkatan tekanan vena,

penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh) tampak pada

33% pasien yang mengalami tamponade. JVD dapat tidak tampak

pada hipovolemia. Pulsus paradoxus adalah penurunan tekanan

sistolik lebih dari 10mmHg selama inspirasi dan mengarah ke

tamponade. Kussmaul sign merupakan tanda yang nyata dari

tamponade; inspirasi pada pernafasan spontan pasien mengakibatkan

peningkatan JVD. Tanda-tanda klasik dari tamponade jantung tidak

khas. Shock atau hipotensi yang terus berlangsung tanpa kehilangan

darah adalah pemicu yang biasanya mengarahkan ke cedera ini.

d. Jika tersedia kateter arteri pulmonary. Tekanan jantung kanan atau

kiri dapat tampak untuk diseimbangkan. Tekanan vena sentral hampir

mendekati tekanan arteri pulmonary dan keduanya akan meningkat.

e. Jika tersedia, test ultrasound FAST dapat dilaksanakan untuk

mengidentifikasi cairan pericardial.

Gambaran positif pericardial yang tampak pada FAST adalah

pasien Unstable, yang merupakan indikasi untuk melakukan

Page 22: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

tindakan sternotomy median atau thoracotomy anterolateral

sinistra.

Gambaran yang meragukan dari pericardial yang tampak pada

FAST atau test positif pada pasien yang stabil menuntut

dilakukannya operasi pericardial window.

Gambaran FAST negative pada luka tusuk dapat menunjukkan

false negative secondary hingga dekompresi dari cairan pericardial

kedalam rongga pleura.

Pemeriksaan penunjang

a. X-foto thorax : tampak bayangan mediastinum melebar

b. Ekokardiogram : tampak terlihat bekuan darah dan cairan di sekeliling

jantung

c. Punksi pericard (pericardiosentesis) : keluar darah.

Penatalaksanaan

Pada umumnya multiple intervensi berikut ini dilakukan secara

bersamaan. Pengobatan ini dapat di lakukan baik di Emergency

Department (ED) atau di Operating Room (OR), tergantung kondisi klinis

pasien.

a. Tentukan kebutuhan intubasi, oxigenasi, dan volume awal resusitasi.

b. Pericardiosentesis dapat digunakan sebagai maneuver sementara

untuk mengurangi tamponade hingga pengobatan definitive dapat

dilakukan. Hal ini sering sulit dilaksanakan karena prosedurnya yang

sulit dan jumlah darah yang sedikit di dalam kantung.

c. Jika pasien dalam keadaan Extreme, thoracotomy anterolateral

sinistra dapat dilakukan guna mengurangi tamponade.

d. Jika pasien Unstable, sternotomy segera dilakukan di OR.

e. Jika pasien Stable, pemeriksaan pericardial window dapat dilakukan di

dalam OR untuk meyakinkan diagnosis. Jika masih meninggalkan

darah di dalam kantung/sac perluas insisi menjadi sternotomy.

B. Trauma thorax yang potensial mengancam nyawa

Page 23: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

a) Kontusio Pulmonum dengan atau tanpa flail chest

Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru yang dapat terjadi

pada cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda

berat. Etiologinya dapat dikarenakan trauma thorax, kecelakaan lalu lintas,

terjadi terutama setelah trauma tumpul thorax dapat pula terjadi pada

trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim.

Manifestasi Klinis, dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah

trauma, dispnea, ↓ PO₂ arteri, infiltrat terlokalisir pada foto thorax, pada

kondisi berat dapat disertai : sekret trakeobronkial yang banyak, hemoptisis,

dan edema paru.

Berikan analgetik (intermitten atau kontinyu dengan morphine parenteral

dapat juga dengan thoracic epidural) dan tindakan toilet pulmonalis

sangatlah penting. Penderita harus dimonitor di ICU untuk 24 – 48 jam.

Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah,

monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk

penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu

ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu. Faktor

predisposisi dilakukan intubasi atau ventilasi mekanis:

a. Kontusi berat dengan hypoxia (Pa02 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara

ruangan, Sa02< 90 %)

b. Pre-existing chronic pulmonary disease

c. Gangguan tingkat kesadaran

d. Trauma abdomen mengakibatkan ileus atau explorasi laparotomi.

e. Trauma tulang yang memerlukan imobilisasi

f. Renal failure

g. Poor cough effort, atelektasis, lobar collapse.

b) Rupture Aorta Thoracalis

Pada mumnya penyebab tersering kematian tiba-tiba setelah kecelakaan atau

jatuh (trauma deselerasi hebat) 90% dari keadaan di atas adalah fatal, ini

adalah prioritas didalam emergency room. Separuh dari penderita meninggal

karena tidak terdiagnosa atau tidak mendapatkan terapi. Robekan biasanya

Page 24: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

terjadi di belakang dari muara a. subclavia pada tempat insersi dari

ligamentum arteriousum.

Diagnosa

I. Tanda-tanda klinis:

a. Tekanan darah ekstremitas atas yang asimetri dan hypertensi

ekstremitas atas.

b. Tekanan nadi yang meningkat.

c. Robekan pada dinding dada.

d. Nyeri scapula posterior. Murmur intrascapula.

e. Separuh dari pasien dengan cedera pembuluh darah besar dari

trauma tumpul tidak menunjukkan gejala.

II. Tanda-tanda pada foto thorax:

a. Mediastinum yang melebar (> 8cm) ini merupakan tanda yang paling

sering ditemukan.

b. Fraktur dari tiga costa pertama, scapula atau sternum.

c. Obliterasi dari aorta knob.

d. Deviasi dari trachea ke kanan.

e. Tampak pleura cap, biasanya pada sisi kiri tapi kadang-kadang bilateral.

f. Peninggian dan pergeseran ke kanan dari bronchus utama kanan.

g. Depresi dari bronchus utama kiri lebih dari 40% dari horizontal.

h. Obliterasi dari jendela aorta pulmonary.

i. Deviasi dari nasogastric tube (oesophagus) ke kanan jarang terjadi, tetapi

merupakan tanda yang mendukung.

j. Efusi pleura kiri.

k. Tidak ada satu-satunya tanda yang dapat meyakinkan atau menyingkirkan

dugaan cedera aorta. Tetapi bagaimanapun, pelebaran mediastinum

adalah tanda yang paling sering ditemukan pada foto thorax dan harus

dievaluasi lebih lanjut.

15% pasien dengan traumatik ruptur aorta memiliki foto thorax yang

normal.

Page 25: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

III. Berdasarkan sejarah, aorthography adalah gold standar untuk diagnosa.

Hingga 10% dari semua angiogram menunjukkan positif saat ada indikasi

umum dan hanya 2-3% yang menunjukkan false negatif.

IV. Chest Computed Tomography (CCT) telah menjadi alat diagnosa yang

penting bagi cedera aorta. Standar CT scanner dapat menunjukkan

hematoma mediastinal yang mengarah ke cedera aorta. Helical dan

kecepatan tinggi, resolusi tinggi dari scanner dapat menunjukkan

diagnosa definitif dari cedera aorta, melebihi angiography dan segala

kelebihannya. Waktu untuk melakukan scan dan injeksi bolus sangat

berperan untuk pembelajaran yang tepat.

a. Non specifik mediastinum hematoma ditemukan pada CT Thorax

untuk diagnosa yang tepat.

b. Definitif diagnosa dari cedera aorta yang ditemukan dengan helical

scanners. Juga membutuhkan aortography, bergantung dari

kemampuan ahli bedah yang melakukan terapi perbaikan.

c. Negatif scan menentukan cedera aorta dengan sensitivitas 92%.

V. Transesophageal Echocardiogram (TEE) tidak dapat lebih diandalkan

daripada angiogram untuk mendiagnosa cedera aorta. TEE yang positif

meyakinkan lokasi cedera dan mempercepat managemen. Jika TEE

negatif, dibutuhkan aortogram untuk meyakinkan tidak adanya cedera.

TEE adalah pilihan sempurna untuk pasien yang :

a. Harus dipindahkan langsung ke OR untuk perdarahan lainnya.

b. Memiliki mediastinum yang sangat lebar dan sangat dicurigai memiliki

cedera aorta thoracalis.

c. Memiliki resiko tinggi untuk dibawa ke radiologi.

Saat telah stabil TEE negatif diikuti oleh CT thorax atau aortography.

Penatalaksanaan

I. Bebaskan jalan nafas, sesuai yang dibutuhkan.

II. Kendalikan dan cegah hipertensi. Upaya mengurangi tekanan dinding

aorta sebelum operasi dapat meningkatkan resiko ruptur. Beta blocker

dapat dipakai untuk terapi pengganti hanya bila ada kemungkinan

Page 26: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

perdarahan yang signifikan dan cedera yang lain telah disingkirkan.

Sasaran dan tekanan darah sistolik harus mendekati 100mmHg.

III. Jika pasien memiliki hematoma mediastinum yang stabil disertai

cedera abdomen, pertama-tama lakukan laparatomy. Hati-hati jangan

sampai menutup abdomen terlalu kencang atau menjepit aorta, yang

dapat meningkatkan tekanan aorta proximal. Intraoperatif TEE dapat

digunakan untuk mengevaluasi aorta thoracalis.

IV. Beberapa tehnik yang ada untuk melakukan perbaikan definitive.

a. Perbaikan full cardiac bypass sering membutuhkan heparin dalam

dosis yang besar dan tidak dapat dilakukan pada kasus dengan banyak

cedera organ, fraktur pelvis, atau cedera otak traumatic.

b. Perbaikan selama pasif bypass dengan heparin bonded shunt atau

tidak melakukan bypass sama sekali, dapat dilakukan, walaupun

jarang. Angka kejadian paraphlegia dilaporkan lebih rendah dengan

full ataupun passive bypass.

c. Endovascular aorta stent graft kini ada di beberapa pusat kesehatan

dan menawarkan kelebihan menghindari thoracotomy pada pasien

yang memiliki hubungan pulmonary compromise yang signifikan.

Penggunaan jangka panjang dan ketahanan stent ini belum diketahui.

c) Cedera trakea dan Bronkus

Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau

trauma tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis,

dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan

gawat nafas.

Trauma trakea: Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma

tumpul /trauma tusuk.

Manifestasi klinisnya: Fraktur larynx adanya trias suara serak,

subcutaneus emphysema dan teraba fraktur dan krepitasi larynx

Diagnosa: fiberoptic laryngoscopy

Diperlukan terapi operasi definitif

Trauma bronchus: biasanya trauma benda tumpul

Page 27: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Terjadi ± 1 inci dr carina tampak terjadi hemoptysis, subcutaneus

emphyema/tension pneumothorax, khas adanya pneumothorax dengan

kebocoran udara

Bronchoscopy

Penanganan thoracotomy

d) Perforasi Esofagus

a. Kebanyakan merupakan trauma tembus terdapat pada luka tumpul

esophagus (insiden < 0,1%). Variasi presentasi tergantung lokasi luka:

Esofagus servicalis:

Emfisema subcutan, hematemesis.

Esofagus thoracalis:

Emfisema mediastinum, emfisema subcutan, emfisema pleura, udara

pada retroesofagus. Demam tanpa sebab 24 jam dari luka.

Esofagus intraabdominal:

Tanpa gejala, kemungkinan pneumoperitoneum, hemoperitoneum.

b. Diagnosa

Menembus selaput mediastinum atau leher dapat menunjukkan luka

esophagus.

Adanya trauma tembus yang banyak pada trakheoktomi atau

laparatomi.

Esofagoskopi dan esofagogram biasanya sensitive (60%), kombinasi

keduanya bisa mempelajari tentang luka esophagus.

CT scan dilakukan pada pasien yang stabil.

c. Penatalaksanaan

I. Operasi terbuka

Cervical

Insisi leher pada salah satu sisi sepanjang batas anterior dari otot

sternocleidomastoideus.

Thorax bagian atas

Thoracotomi posterolateral kanan pada interkostal ke 5.

Thorax bagian bawah

Page 28: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Thoracotomi posterolateral kiri pada intercostal ke 6.

II. Perbaikan Definitif

a. Luka kurang dari 6 jam

Pertama-tama tutup dengan dua lapisan kedap sutura dan tutup

pleura atau otot flap intercostalis. Perbaikan esophagus bagian

bawah dapat di tutup lagi dengan Nisser wrap, drain.

b. Luka komplex atau > 12 jam

Perbaiki luka seperti diatas, lakukan eesfagostomi cervical dan

pertimbangkan menjahit esophagus bagian bawah dengan tanda-

tanda mediastinitis. Drainase pada rongga dada dan gastrektomi

keduanya merupakan indikasi.

c. Luka 6-12 jam

Masih controversial, bagaimanapun jika terdapat shock dengan

trauma multiple dapat dipertimbangkan hal di atas.

e) Robekan Diafragma

a. Trauma Tumpul

Trauma tumpul diafragma secara klasik besar, radial dan lokasinya

posterolateral. Terjadi 65-80% pada kasus hemidiaphragma kiri. Ruptur

diafragma adalah tanda dari trauma intraabdominal.

b. Trauma tembus

Luka kecil, tapi lebih sering pada kepala.

Ketika terdiagnosa trauma tersebut membutuhkan perbaikan operasi,

oleh karena trauma tersebut tidak sembuh spontan dan dapat

menyebabkan hernia atau strangulasi dari usus dalam waktu yang lama.

c. Diagnosa

I. Diagnosa dapat sangat sulit, tetapi berdasarkan mekanismenya

terdapat index kecurigaan:

Deselerasi cepat atau kerusakan langsung pada abdomen bagian atas.

Trauma dada sebagian, fraktur rusuk bagian bawah.

Luka tembus pada dada dan abdomen.

Page 29: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

II. foto thorax hanya mendiagnosa 25-50% kasus trauma tumpul.

Beberapa kemungkinannya adalah:

Elevasi hemidiafragma atau atelektasis lobus bagian bawah.

Hemithorax pada nasogastric kiri.

Lambung, colon, atau usus pada bagian bawah dada.

Trauma tembus dan kerusakan usus, diafragma terlihat normal.

Tekanan positif menyebabkan tamponade hernia alat dalam dan

memperlihatkan foto thorax normal setelah extubasi, herniasi akan

tampak pada foto thorax.

III. Pada hemidiafragma kanan jarang di diagnosa dengan foto thorax

oleh karena adanya hepar.

IV. CT scan dapat salah, pada luka diafragma terlihat gambaran kosong

hernia alat-alat dalam.

V. Diagnosa Peritoneal Lavage (DPL) menghasilkan negatif palsu pada 25-

34% luka diafragma. Jika tampak pada rongga dada ipsilateral, cairan

DPL dapat diteliti diluar rongga dada.

VI. Visualisasi secara langsung luka dengan laparatomi, laparoskopi, atau

thoracoskopi merupakan diagnosa utama.

d. Penatalaksanaan

I. Perbaikan diafragma.

II. Perbaikan awal dilakukan dengan laparatomi, pada kebanyakan kasus

dengan tidak ada penyerapan, masalah potongan horizontal sutura.

III. Thorakotomi dibutuhkan untuk mengembalikan kerusakan yang besar

pada hernia.

IV. Peralatan prostetik atau flaps terkadang dibutuhkan untuk menutup

kerusakan.

V. Tingkat kematian sekitar 25-40% oleh karena berkaitan dengan

trauma keras.

f) Kontusio Miocard

Istilah trauma tumpul pada jantung biasanya menggambarkan berbagai

tingkatan trauma pada jantung. Ini dapat dari memar pada otot jantung yang

Page 30: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

asimptomatis, sampai dengan disaritmia dengan gejala klinis yang signifikan,

gagal jantung akut, trauma katub atau rupture kardia. Walaupun jarang,

trauma jantung dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik.

Komplikasi yang sering dari trauma tumpul pada otot jantung adalah

disaritmia seperti takikardi, kontraksi premature atrium, atrial fibrilasi, dan

kontraksi premature ventricular. Perubahan EKG lainnya yang mungkin dapat

terlihat adalah Right Bundle Branch Block atau trauma akut dengan ST elevasi

dan gelombang T yang datar.

a. Diagnosis

Dari beberapa literature masih terdapat perdebatan tentang kriteria

diagnosa secara signifikan

I. 12 lead EKG dapat dilakukan sebagai screaning test pada pasien yang

dicurigai

II. ECG dinyatakan positif jika menunjukkan gambaran disaritmia, atrial

atau ventrikuler ektopi, perubahan ST, Bundle Branch Block, atau

block hemifasciculer.

III. Ecochardiography (Echo) dapat digunakan untuk memperkirakan

gerak dinding dada dan kompetensi katub. Trans Thoracic

Echocardiogram (TTE) lebih nyaman bagi pasien dan non infasif

walaupun kadang secara teknis terbatas. TEE lebih infasif dan

digunakan ketika TE tidak adekwat.

IV. Bukti baru level cardiac troponin 1 (cTn1) berhubungan dengan resiko

aritmia dan komplikasi BCI. Penelitian oleh Rajan dan Zellweger level

yang menurun sampai 0,05 µg/L, 6 jam setelah trauma pada pasien

tanpa gejala klinis menunjukkan resiko komplikasi, hasil tersebut

specific untuk BCI.

V. Presentasi fraktur sternum tidak berhubungan dengan presentasi.

b. Tatalaksana

Pasien dengan iskemia pada EKG atau elevasi cardia level enzim sama

dengan infark miocard.

Jika ekokardiografi menunjukkan memar (hipokinesis atau pergerakan

abnormal dinding dada) kirim pasien ke ICU.

Page 31: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Jika tanda-tanda penderita berkembang dan gejala dari gagal jantung

akut. Mulai monitoring secara invasive dengan pemasangan arteri

kateter.

a. Lanjutan EKG dilakukan pada gambaran awal abnormal atau

tanda-tanda baru.

b. Trauma tumpul kardia bukan kontra indikasi absolute untuk

operasi.

C. Trauma thorax yang berat

a) Subcutaneus emphisema

Terjadi akibat trauma yang mengenai jalan nafas, paru, dan jarang karena

trauma ledakan. Apabila ditemukan tanda trauma tersebut, maka perlu

dipasang thorax tube.

b) Pneumothorax

Diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan

parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama

dengan pneumothorax. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari

pneumothorax akibat trauma tumpul.

Dalam keadaan normal rongga thorax dipenuhi oleh paru-paru yang

pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan

permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga

pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-

perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami

ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumothorax terjadi, suara

nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. Foto

thorax pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.

Terapi terbaik pada pneumothorax adalah dengan pemasangan chest tube

lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila

pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan

mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan

WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk

mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau

Page 32: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan

pneumothorax traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko

terjadinya pneumothorax intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya,

sampai dipasang chest tube. Pneumothorax sederhana dapat menjadi life

thereatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui

dan ventilasi dengan tekanan posiif diberikan. Thorax penderita harus

dikompresi sebelum penderita dirujuk.

c) Hemothorax

Penyebab utama dari hemothorax adalah laserasi paru atau laserasi dari

pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan

oleh trauma tajam atau trauma tumpul.

Tampak efusi pada thorax foto dan hilangnya suara nafas. Dislokasi fraktur

dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemothorax.

Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi

operasi. Hemothorax akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto

thorax, sebaiknya diterapi dengan selang dada (Thorax tube) kaliber besar.

Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura,

mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura

(hemothorax atau fibrothorax), dan dapat dipakai dalam memonitor

kehilangan darah selanjutnya.

Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian

terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. Walaupun

banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi

pada penderita hemothorax, status fisiologi dan volume darah yang kelur dari

selang dada merupakan faktor utama.

Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu

Minimal / ringan 350 ml, Sedang 350 ml - 1500 ml dan masif terjadi bila

perdarahan di atas 1.500 cc.

Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada

sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam

untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus,

eksplorasi bedah herus dipertimbangkan.

Page 33: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

d) Fraktur costae

Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami

trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat

terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan

gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat

mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara

bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru–paru. Fraktur sternum dan

skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung, trauma tumpul

jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum. Yang

paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke – 4 sampai

ke – 9).

Costae bagian atas (costae ke-1 sampai ke-3 ) dilindungi oleh struktur tulang

dari lengan bagian atas, tulang skapula, humerus dan klavikula dengan

seluruh otot-otot yang merupakan pelindung terhadap trauma costae

tersebut. Bila ditemukan fraktur tulang skapula, costae pertama dan kedua

atau sternum harus curiga akan adanya trauma yang luas yang meliputi

kepala, leher, medula spinalis, paru-paru dan pembuluh darah besar. Karena

adanya trauma-trauma penyerta tersebut, mortalitas akan meningkat

menjadi 35%. Konsultasi bedah harus dilakukan.

Kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan menyebabkan lengkung

costae akan lebih melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya

fraktur pada titik tengah (bagian lateral) costae. Trauma langsung pada

costae akan cenderung menyebabkan fraktur dengan pendorongan ujung-

ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura dan potensial menyebabkan

trauma intratorakal seperti pneumothorax.

Seperti kita ketahui pada penderita dengan usia muda dinding dada lebih

fleksibel sehingga jarang terjadi fraktur costae, oleh karena itu adanya fraktur

costae multipel pada penderita usia muda memberikan informasi pada kita

bahwa trauma yang terjadi sangat besar dibandingkan bila terjadi trauma

yang sama terjadi pada orang tua. Patah tulang costae (ke-10 sampai ke-12)

harus curiga kuat adanya trauma terhadap hepatosplenik. Akan ditemukan

Page 34: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita dengan trauma costae.

Jika teraba atau terlihat adanya deformitas, harus curiga fraktur costae.

Foto thorax harus dibuat untuk menghilangkan kemungkinan trauma

intratorakal dan bukan untuk mengidentifikasi fraktur costae. Teknik khusus

untuk visualisasi costae selain harganya mahal, tidak dapat mendeteksi

seluruh costae, posisi yang dibutuhkan untuk pembuatan x-ray tersebut

menimbulkan rasa nyeri dan tidak mengubah tindakan, sehingga

pemeriksaan ini tidak dianjurkan. Plester costae, pengikat costae dan bidai

eksternal merupakan kontra indikasi. Yang penting adalah menghilangkan

rasa sakit agar penderita dapat bernafas dengan baik. Blok interkostal,

anestesi epidural dan analgesik sistemik dapat dipertimbangkan untuk

mengatasi rasa nyeri.

Wim De jong, Sjamsuhidajat. Buku ajar Ilmu Bedah; Edisi 2. EGC. Jakarta. 2005. Hal

93-95.

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. 1996. Jakarta:EGC.

Page 35: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

PUNGSI?

Untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi

pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati

cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau

kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan)

atau eksudat (hasil radang).

Indikasinya:

Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan

Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal

Bila terjadi reakumulasi cairan

Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

WSD?

Pada trauma toraks WSD dapat berarti:

a) Diagnostik: menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil,

sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum

penderita jatuh dalam shok.

b) Terapi: Mengeluarkan darah,cairan atau udara yang terkumpul di rongga pleura.

Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanic of breathing", dapat

kembali seperti yang seharusnya.

c) Preventive: Mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura

sehingga "mechanic of breathing" tetap baik.

Penyulit pemasangan WSD adalah perdarahan dan infeksi atau super infeksi. Oleh

karena itu pada pemasangan WSD harus diperhatikan anatomi pembuluh darah

interkostalis dan harus diperhatikan sterilitas.

Indikasi pemasangan WSD:

a. Hematotoraks

b. Pneumotoraks

Indikasi pemasangan WSD pada pneumotoraks karena trauma tajam atau trauma

tembus toraks:

a. Sesak nafas atau gangguan nafas

Page 36: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

b. Bila gambaran udara pada foto toraks lebih dari seperempat rongga torak

sebelah luar

c. Bila ada pneumotorak bilateral

d. Bila ada tension pneumotorak setelah dipunksi

e. Bila ada haemotoraks setelah dipunksi

f. Bila pneumotoraks yang tadinya konservatif pada pemantauan selanjutnya ada

perburukan

Macam-macam WSD:

a. Single Bottle Water Seal System

b. Two Bottle System

c. Three Bottle System

Page 37: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Page 38: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Page 39: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Page 40: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Page 41: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Page 42: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Saryono, Water Seal Drainage (WSD), Lab. Ketrampilan Medik PPD Unsoed.

13. Apa saja px penunjang yang dibutuhkan?

Laboratorium:

a. Hematokrit dari cairan pleura

Pengukuran hematokrit hampir tidak pernah diperlakukan pada pasien

dengan hematothorax traumatis.

Diperlakukan untuk analisis berdarah nontraumatik efusi dari

penyebabnya. Dalam khusus tersebut, sebuah efusi pleura dengan

hematokrit lebih dari 50 % dari yang hematokrit beredar deanggap

sebagai hematothorax.

Imaging:

a. Chest radiography

Dada yang tegak sinar rongent adalah ideal studi diagnostik utama dalam

evaluasi hematothorax.

Dalam unscarred normal rongga pleura yang hemothtorax dicatat sebagai

meniskus cairan menumpulkan costophiremic diafragmatik sudut atau

permukaan dan pelacakan atas margin pleura dinding dada ketika dilihat

Page 43: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

pada dada tegak film sinar-X. Hal ini pada dasarnya sama penampilan

radiography dada yang ditemukan dengan efusi pleura.

Dalam kasus-kasus dimana jaringan atau sisfisis pleura hadir, koleksi tidak

dapat bebas untuk menempati posisi yang paling tergantung didalam

dada tapi menempati posisi yang paling tergantung didalam dada, tapi

akan mengisi ruang pleura bebas apapun tersedia. Situasi ini mungkin

membuat penampilan klasik lapisan pluida pada dada X-ray film.

Sebanyak 400-500 ml darah diperlukan untuk melenyapkan costapherenic

sudut seperti terlihat pada dada tegak sinar rongent.

Dalam pengaturan trauma akut, telentang portabel dada sinar rongent

mungkin menjadi yang pertama dan satu-satunya pandangan tersedia

dari yang untuk membuat keputusan mengenai terapi definitif, kehadiran

dn ukuran hematothorax jauh lebih sulit untuk mengevaluasi pada film

terlentang. sebanyak 1000 ml darah mungkin akan terjawab saat melihat

dada terlentang portabel X-ray film. Hanya kekaburan umum yang

terkena bencana hematothorax dapat dicatat.

Dalam kasus trauma hematothorax sering dikaitkan dengan dada lainnya,

luka-luka terlihat di dada sinar rongent, seperti patah tulang iga,

pneumotorax , atau pelebaran mediatinum superior.

Studi-studi tambahan seperti USG atau CT scan mungkin kadang-kadang

diperlukan untuk identitas dan kualifikasi dari hematothorax dicatat

disebuah dataran sinar rongent.

b. Ultrasonography

Ultrasonography USG digunakan dibeberapa pusat trauma dalam evaluasi

awal pasien untuk hematothorax.

Salah satu kekurangan dari USG untuk identifikasi traumatis terkait

hematothorax adalah bahwa luka segera terlihat pada radiography dada

pada pasien trauma, seperti cedera tulang, melebar mediastinum dan

pneumothorax, tidak mudah diidentifikasi di dada Ultrasonograp gambar.

Ultrasonography lebih mungkin memainkan peran yang saling melengkapi

dalam kasus-kasus tertentu dimana X-ray dada temuan hematothorax

yang samar-samar.

Page 44: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

c. CT-scan

CT scan sangat akurat studi diagnostik cairan pleura / darah.

Dalam pengaturan trauma tidak memegang peran utama dalam

diagnostik hematothorax tetapi melengkapi dada radiography. Karena

banyak korban trauma tumpul melakukan rongrnt dada dan / CT scan

perut evaluasi, tidak dianggap hematothorax didasarkan pada

radiography dada awal dapat diidentifikasi dan diobati.

Saat ini CT scan adalah nilai terbesar kemudian dalam perjalanan trauma

dada pasien untuk lokalisasi dan klasifikasi dari setiap koleksi

mempertahankan gumpalan dalam rongga pleura.

Pusponegoro, A.D (1995). ilmu bedah . FK UI: Jakarta.

14. Bagaimana penanganan yang tepat pada pasien tsb?

PRIMARY SURVEY

A. Airway dengan kontrol servikal

1. Penilaian

a. Mengenal patensi airway (inspeksi, auskultasi, palpasi)

b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

2. Pengelolaan airway

a. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line

immobilisasi

b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang

rigid

c. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal

- Pasang airway definitif sesuai indikasi

Page 45: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

3.

Fiksasi leher

4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap

penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan

diatas klavikula.

5. Evaluasi

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

1. Penilaian

Kebutuhan untuk perlindungan

airway

Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar Apnea

• Paralisis neuromuskuler

• Tidak sadar

Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat

• Takipnea

• Hipoksia

• Hiperkarbia

• Sianosis

Bahaya aspirasi

• Perdarahan

• Muntah - muntah

Cedera kepala tertutup berat yang

membutuhkan hiperventilasi singkat,

bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatan

• Hematoma leher

• Cedera laring, trakea

• Stridor

Page 46: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

a. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol

servikal in-line immobilisasi

b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

c. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan

terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian

otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor

e. Auskultasi thoraks bilateral

2. Pengelolaan

a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (non rebreathing mask 11-12

liter/menit)

b. Ventilasi dengan Bag Valve Mask

c. Menghilangkan tension pneumothorax

d. Menutup open pneumothorax

e. Memasang pulse oxymeter

3. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan

1. Penilaian

a. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

b. Mengetahui sumber perdarahan internal

c. Periksa nadi: kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak

diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda

diperlukannya resusitasi masif segera.

d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.

e. Periksa tekanan darah

2. Pengelolaan

a. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta

konsultasi pada ahli bedah.

c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia

subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).

Page 47: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-

pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.

f. Cegah hipotermia

3. Evaluasi

D. Disability

1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS

2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda

lateralisasi

3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

E. Exposure/Environment

1. Buka pakaian penderita

2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang

cukup hangat.

RESUSITASI

A. Re-evaluasi ABCDE

B. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20

mL/kg pada anak dengan tetesan cepat

C. Evaluasi resusitasi cairan

1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal

2. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta

awasi tanda-tanda syok

D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan

awal.

1. Respon cepat

Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance

Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah

Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan

Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih

diperlukan

2. Respon Sementara

Page 48: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah

Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif

Konsultasikan pada ahli bedah.

3. Tanpa respon

Konsultasikan pada ahli bedah

Perlu tindakan operatif sangat segera

Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung

atau kontusio miokard

Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

A. Pasang EKG

1. Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai

adanya hipoksia dan hipoperfusi

2. Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

B. Pasang kateter uretra

1. Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan

kateter urine

2. Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH,

jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada

bagian bedah

3. Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

4. Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal

dan hemodinamik penderita

5. Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1

ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

C. Pasang kateter lambung

1. Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang

merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric

tube.

2. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena

bahaya aspirasi bila pasien muntah.

Page 49: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium

Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah,

Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan

laboratorium darah.

E. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST

1. Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin

x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.

2. Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat

proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat

secondary survey.

3. Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus

dilakukan.

SECONDARY SURVEY

A. Anamnesis

Anamnesis yang harus diingat:

A : Alergi

M : Mekanisme dan sebab trauma

M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)

P : Past illness

L : Last meal (makan minum terakhir)

E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

B. Pemeriksaan Fisik

Hal yang

Dinilai

Identifikasi/

tentukanPenilaian Penemuan Klinis

Konfirmasi

dengan

Tingkat

Kesadaran

• Beratnya

trauma kapitis

• Skor GCS • 8, cedera

kepala berat

• 9 -12, cedera

kepala sedang

• CT Scan

• Ulangi tanpa

relaksasi Otot

Page 50: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

• 13-15, cedera

kepala ringan

Pupil • Jenis cedera

kepala

• Luka pada

mata

• Ukuran

• Bentuk

• Reaksi

• "mass effect"

• Diffuse axional

injury

• Perlukaan mata

• CT Scan

Kepala • Luka pada kulit

kepala

• Fraktur tulang

tengkorak

• Inspeksi

adanya luka

dan fraktur

• Palpasi adanya

fraktur

• Luka kulit

kepala

• Fraktur impresi

• Fraktur basis

• CT Scan

Maksilofasia

l

• Luka jaringan

lunak

• Fraktur

• Kerusakan

syaraf

• Luka dalam

mulut/gigi

• Inspeksi :

deformitas

• Maloklusi

• Palpasi :

krepitus

• Fraktur tulang

wajah

• Cedera jaringan

lunak

• Foto tulang

wajah

• CT Scan tulang

wajah

Leher • Cedera pada

faring

• Fraktur servikal

• Kerusakan

vaskular

• Cedera

esofagus

• Inspeksi

• Palpasi

• Auskultasi

• Deformitas

faring

• Emfisema

subkutan

• Hematoma

• Murmur

• Tembusnya

• Foto servikal

• Angiografi/

Doppler

• Esofagoskopi

• Laringoskopi

Page 51: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

• Gangguan

neurologis

platisma

• Nyeri, nyeri

tekan C spine

Toraks • Perlukaan

dinding toraks

• Emfisema

subkutan

• Pneumo/

hematotoraks

• Cedera

bronchus

• Kontusio paru

• Kerusakan

aorta torakalis

• Inspeksi

• Palpasi

• Auskultasi

• Jejas,

deformitas,

gerakan

• Paradoksal

• Nyeri tekan

dada, krepitus

• Bising nafas

berkurang

• Bunyi jantung

jauh

• Krepitasi

mediastinum

• Nyeri

punggung

hebat

• Foto toraks

• CT Scan

• Angiografi

• Bronchoskopi

• Tube

torakostomi

• Perikardio

sintesis

• USG Trans-

Esofagus

Hal yang

Dinilai

Identifikasi/

tentukan

Penilaian Penemuan klinis Konfirmasi

dengan

Abdomen/

pinggang

• Perlukaan dd.

Abdomen

• Cedera intra-

peritoneal

• Inspeksi

• Palpasi

• Auskultasi

• Nyeri, nyeri

tekan abd.

• Iritasi

peritoneal

• Cedera organ

• DPL

• FAST

• CT Scan

Page 52: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

• Cedera

retroperitoneal

• Tentukan arah

penetrasi

viseral

• Cedera

retroperitoneal

• Laparotomi

• Foto dengan

kontras

• Angiografi

Pelvis • Cedera Genito-

urinarius

• Fraktur pelvis

• Palpasi simfisis

pubis untuk

pelebaran

• Nyeri tekan

tulang pelvis

• Tentukan

instabilitas

pelvis (hanya

satu kali)

• Inspeksi

perineum

• Pem.

Rektum /vagina

• Cedera Genito-

rinarius

(hematuria)

• Fraktur pelvis

• Perlukaan

perineum,

rektum, vagina

• Foto pelvis

• Urogram

• Uretrogram

• Sistogram

• IVP

• CT Scan

dengan kontras

Medula

spinalis

• Trauma kapitis

• Trauma

medulla

spinalis

• Trauma syaraf

perifer

• Pemeriksaan

motorik

• Pemeriksaan

sensorik

• "mass effect"

unilateral

• Tetraparesis

Paraparesis

• Cedera radiks

syaraf

• Foto polos

• MRI

Kolumna

vertebralis

• Fraktur

• lnstabilitas

kolumna

• Respon verbal

terhadap nyeri,

• Fraktur atau

dislokasi

• Foto polos

• CT Scan

Page 53: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Vertebralis

• Kerusakan

syaraf

tanda lateralisasi

• Nyeri tekan

• Deformitas

Ekstremitas • Cedera jaringan

lunak

• Fraktur

• Kerusakan

sendi

• Defisit neuro-

vascular

• Inspeksi

• Palpasi

• Jejas,

pembengkakan

, pucat

• Mal-alignment

• Nyeri, nyeri

tekan,

Krepitasi

• Pulsasi hilang/

berkurang

•Kompartemen

• Defisit

neurologis

• Foto ronsen

• Doppler

• Pengukuran

tekanan

kompartemen

• Angiografi

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

A. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan

teliti dan pastikan hemodinamik stabil

B. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan

tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain

C. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :

1. CT scan kepala, abdomen

2. USG abdomen, transoesofagus

3. Foto ekstremitas

4. Foto vertebra tambahan

5. Urografi dengan kontras

RE-EVALUASI PENDERITA

Page 54: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

A. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap

perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.

B. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin

C. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK

A. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena

keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih

memungkinkan untuk dirujuk.

B. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama

perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

Advanced Trauma Life Support.

TERAPI:

Hemothorax akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto thorax, sebaiknya

diterapi dengan selang dada (Thorax tube) kaliber besar. Selang dada tersebut akan

mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan

darah di dalam rongga pleura (hemothorax atau fibrothorax), dan dapat dipakai

dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya.

Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap

kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. Walaupun banyak faktor yang

berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax,

status fisiologi dan volume darah yang kelur dari selang dada merupakan faktor

utama.

Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu

Minimal / ringan 350 ml, Sedang 350 ml - 1500 ml dan masif terjadi bila perdarahan

di atas 1.500 cc.

Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak

1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4

jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah herus

dipertimbangkan.

Page 55: LI LBM 5 KGD 74CK

LBM 5 KEGAWATDARURATAN MEDIK JOKO WIBOWO S (012116424)

Wim De jong, Sjamsuhidajat. Buku ajar Ilmu Bedah; Edisi 2. EGC. Jakarta. 2005. Hal

93-95.