Li by San Lbm 2 Tumbang

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    1/22

    LI by san LBM 2 TUMBANG.......

    1. Artinya Kramer I?

    I: mengenai daerah kepala dan leher, jmlh bilirubin 5 mg/dl

    Fisiologis

    Kalo udh sampai abdomen > 15 mg/dl (Kramer III)

    Kalo udh sampai kaki > 20 mg/dl (Kramer V)

    Artinya Kramer I?

    Menurut Kramer timbulnya ikterus ialah menurut aturan tertent zona sefalokaudal, karenaitu ia membagi-bagi tubuh manusia dalam zona2 tertentu dan menentukan kira2 kadar

    bilirubinnya .Metode ini dapat memberi gambaran manakala fasilitas lain tidak ada.

    2. Jelaskan metabolisme pembentukan Bilirubin neonatus!

    metabolism bilirubin pada neonates

    metabolism bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut:

    a. produksi

    sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin dalam system R.E.S.

    tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih

    tua.

    Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo, yang

    bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

    b. Transportasi

    Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin ke hepar. uptake bilirubin oleh hepar

    dilakukan oleh protein Y dan Z

    c. Konjugasi

    Di dalam hepar bilirubin ini mengalami proses konjugasi yang membutuhkan enersi dan

    enzim glukoronil transferase. Sesudah mengalami proses ini bilirubin berubah menjadi

    bilirubin direk.

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    2/22

    Di dalam hepar bilirubin tidak langsung diubah menjadi bilirubin langsung., melalui rantai

    reaksi di bawah ini:

    Dalam rantai reaksi ini, yang terjadi di dalam sel-sel hepar, bilirubin yang larut dalam

    lemak itu diubah menjadi bilirubin diglukoronida yang larut dalam air.

    Glukoronil transferase memindahkan asam glukoronik dari asam uridin

    difosfoglukoronik (UDPGA) ke bilirubin sehingga menjadi bilirubin diglukoronik

    d. Ekskresi

    Bilirubin direk kemudian diekskresi ke usus dan sebagian dikeluarkan dalam bentuk bilirubin

    dan senagian lagi dalam bentuk sterkobilin. Bila terjadi hambatan pada peristalsis usus

    misalnya pada pemberian makanan yang agak terlambat atau hal-hal lain maka oleh pengaruh

    enzim -glukoronidase, bilirubin sebagian diubah menjadi bilirubin indirek yang kemudian

    diserap ke sirkulasi darah.

    Bilirubin ini kemudian diangkut ke hepar untuk diproses lagi sirkulasi enterohepatik.

    Pada janin sebagian bilirubin yang diserap kembali itu diekskresi melaui plasenta. Pada BBl

    ekskresi melaui plasenta terputus. Pada janin ekskresi melaui jalan inilah yang utama. Karena

    itu bila fungsi hepar belum matang atau terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat

    hipoksia, asidosis, atau bila terdapat kekurangan anzim glukoroniltransferase atau keurangan

    glukosa, maka kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi.

    Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam

    serum. Pada bayi kurang bulan di mana kadar albumin biasanya rendah, dapat dimengerti bila

    kadar bilirubin indirek yang bebas ini dapat berbahaya karena bilirubin bebas inilah yang

    dapat melekat pada sel-sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kern-ikterus dengan

    pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada

    umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh BBL yang mempunyai kadar

    albumin normal telah tercapai.

    (Wikjosastro, H,Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005)

    3. Whats biliverdin??

    Biliverdin

    Senyawa pigmen empedu dari keluarga porporin hasil lintasan katabolik gugus heme dari

    hemoglobin yang terdapat pada eritrosit, oleh enzim heme oksigenase.

    Fungsi biliverdin

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    3/22

    Bersama bilirubin biliverdin merupakan anti oksidan yang sanyat kuat merespon radikal

    peroksil seperti hidrogen peroksida .dan menghambat efek mutagen seperti polycyclic

    aromatik hydrocarbons dan heterocyclic amines

    Yg beda Bilirubin indirect Bilirubin direct

    larut Dalm lemak Dalam air

    Belum terkonjugasi Sudah terkonjugasi

    di Hepar Di hepar & kantung empedu

    Warna ikterus

    kulit

    Kuning terang Kehijauan dan keruh

    bersifat Toksik otak Tidak toksik tdk bs mnembus SSP

    indikasi gangguan berat

    4. Mengapa bisa terjadi hiperbilirubinemia??

    Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering

    ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang terlalu

    berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia,

    memendeknya umur eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau

    terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik.

    (Buku ajar ilmu kesehatan anak jilid 1 FK UI jakarta 1991)

    5. Bayi kuning di hari ke-2 itu fisiologis atau tidak??Jelaskan!

    Fisiologis donk..karena puncaknya..timbulnya di hari ke-2 dan ke 3, Bilirubin indirect

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    4/22

    7. Sebutkan macam2 ikterus pada bayi berdasarkan waktu dan DD nya!!

    2 minggu

    Infeksi intrauterine Ikterus fisiologis Terkonjugasi

    Infeksi congenital Ikterus karena ASI Atresia biliaris

    Hemolitik: Infeksi Sindrom hepatitis neonatal

    Penyakit RH Hemolitik Tak terkonjugasi-

    Inkompabilitas Gol.darah Obstruksi gastrointestinal Hipertiroidisme

    Eritroblastosis foetalis Polisitemia ASI

    Penyakit inklusi sitomegali Sindrom Crigler-Najjar Infeksi

    Defisiensi G6PD Sindrom Gilbert Galaktosemia

    Gangguan metabolism

    Kernikterus

    IKTERUS NEONATORUM

    1. Etiologi

    Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dapat disebabkan atau diperberat oleh setiap factor yang:

    a. Menambah beban bilirubin untuk dimetabolisasi oleh hati

    anemia hemolitik

    waktu hidup sel darah menjadi pendek akibat imaturitas atau akibat sel yang

    ditransfusikan infeksi

    b. dapat mencederai atau mengurangi aktivitas enzim transferase

    hipoksia

    infeksi

    kemungkinan hipotermia

    defisiensi tiroid

    c. dapat berkompetisi dengan atau memblokade enzim transferase

    obat-obatan

    bahan lain yang memerlukan konjugasi asam glukoronat untuk ekskresi

    d. menyebabkan tidak adanya atau berkurangnya jumlah enzim yang diambil atau menyebabkan

    pengurangan reduksi bilirubin oleh sel hepar

    cacat genetic

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    5/22

    prematuritas

    risiko pengaruh toksik dari meningkatnya kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum menjadi

    bertambah dengan adanya factor-faktor yang mengurangi retensi bilirubin dalam sirkulasi

    hipoproteinemia

    perpindahan bilirubin dari tempat ikatannya pada albumin karena ikatan kompetitif obat-

    obatan, seperti sulfisoksasol dan moksalaktam

    asidosis

    kenaikan sekunder kadar asam lemak bebas akibat hipoglikemia, kelaparan atau

    hipotermia

    Atau oleh factor-faktor yang meningkatkan permebilitas sawar arah otak atau membrane sel saraf

    terhadap bilirubin atau kerentanan sel otak terhadap toksisitasnya seperti:

    asfiksia

    prematuritas

    hiperosmolaritas

    infeksi

    Asi dan dehidrasi menaikkan kadar bilirubin serum.

    Obat sepert oksitosin dan bahan kimia yang diberikan dalam ruang perawatan seperti deterjen

    fenol dapat juga menimbulkan hiperbilirubinemia tak terkinjugasi.

    Mekonium mengandung 1 mg bilirubin/dL dan dapat turut menyebabkan ikterus melalui sirkulasi

    enterohepatik pasca-dekonjugasi oleh glukoronidase usus.

    (Ilmu kesehatan anak Nelson Vol. 1/editor, Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M.

    Arvin; editor edisi Indonesia: A. Samik Wahab-Ed. 15-Jakarta: EGC, 1999.)

    etiologi iketrus pada BBL dapat berdiri sendiri ataupun disebabkan oleh beberapa factor. Secara

    garis besar etiologi itu dapat dibagi sebagai berikut:

    1. produksi yang berlebihan, lebih dari kemampuan bayi untuk mengeluarkannya

    misalnya pada: hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Rh, ABO, golongan darah

    lain, defisiensi enzim G-6-PD, pituvat kinase, perdarahan tertutup, dan sepsis.

    2. gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar

    dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin,

    gangguan fungsi hepar akibat asidosis, hipoksia, dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim

    glukoronil transferase.

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    6/22

    Penyebab lain adalah defisiensi protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake

    bilirubin ke sel-sel hepar.

    3. gangguan dalam transportasi

    bilirubin dalam darah terikat oleh albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin

    dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat-obatan, misalnya salisilat, sulfafurazole.

    Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas

    dalam darah yang kemudian melekat ke sel otak.

    4. gangguan dalam ekskresi

    dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.

    Kelainan di luar hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

    (Wikjosastro, H,Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005)

    2. Klasifikasi

    a. Ikterus fisiologik

    Adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga yang tidak mempunyai dasar

    patologik, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi

    menjadi kern-ikterus dan tidak menyebabkan morbiditas pada bayi.

    Dikatakan fisiologik bila:

    Timbul pada hari kedua dan ketiga

    Kadar bilirubin indirek sesudah 2x24 jam tidak melewati 15mg% pada neonatus

    cukup bulan dan 10mg% pada neonatus kurang bulan

    Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tak melebihi 5mg% per hari

    Kadar biliruubin direk tidak melebihi 1mg%

    Ikterus menghilang pada 10 hari pertama

    Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologik

    b. Ikterus patologik

    Adalah ikterus yang mempunyai dasar patologik atau kadar bilirubinnya mencapai nilai yang

    disebut hiperbilirubinemia.

    Klasifikasi ikterus patologik:

    Ikterus hemolitik

    Merupakan golongan penyakit yang disebut eritroblastosis fetalis atau morbus

    hemolitikus neonatorum.

    Etiologi:

    1. Inkompatibilitas Rhesus

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    7/22

    2. Inkompatibilitas ABO

    3. Ikterus hemolitik karena inkompatibilitas golongan darah lainnyapenyakit

    hemolitik karena kelainan eritrosit congenital

    4. Hemolisis karena defisiensi enzim G6PD

    Ikterus obstruktiva

    Obstruksi dalam penyaluran empedu yang tejadi di dalam hepar ataupun di luar

    hepar.

    (Wikjosastro, H,Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005)

    3. Penatalaksanaan

    Cara-cara yang dipakai untuk mencegah dan mengobati hiperbilirubinemia, dibagi dalam 3 jenis

    usaha:

    a. Mempercepat metabolism dan pengeluaran bilirubin

    Earlu feeding

    Pemberian makanan dini pada neonatus dapat mengurangi terjadinya ikterus

    fisiologik pada neonatus.

    Disebabkan karena dengan pemberian makanan yang dini itu terjadi pendorongan

    gerakan usus, dan mekonium lebih cepat dikeluarkan, sehingga peredaran

    enterohepatik bilirubin berkurang.

    Pemberian agar-agar

    Pemberian agar-agar per os dapat mengurangi ikterus fisiologik.

    Mekanismenya adalah dengan menghalangi atau mengurangi peredaran bilirubin

    enterohepatik.

    Pemberian fenobarbital

    Dapat menurunkan kadar bilirubin tidak langsung dalam serum bayi.

    Khasiat fenobarbital adalah mengadakan induksi enzim mikrosomia, sehingga

    konjugasi bilirubin berlangsung cepat.

    b. Mengubah bilirubin menjadi bentuk yang tidak toksik dan yang dapat dikeluarkan melalui

    ginjal dan usus, misalnya dengan terapi sinar (phototerapy)

    c. Mengeluarkan bilirubin dari peredaran darah, yaitu dengan transfuse tukar darah

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    8/22

    (Wikjosastro, H,Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005)

    Penanganan ikterus neonatorum sangat tergantung pada saat terjadinya ikterus, intensitas ikterus

    (kadar bilirubin serum), jenis bilirubin dan sebab terjadinya ikterus.

    a. Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama

    Pemeriksaan perlu dilakukan, baik pada bayi maupun pada ibu.

    Bayi:

    Kadar bilirubin serum dan kadar albumin

    Pemeriksaan darah tepi lengkap

    Golongan darah (ABO, Rh, dan lain-lain)

    Coombs test (langsung dan tidak langsung dengan titernya)

    Kadar G-6-PD (atau pemeriksaan terhadap defisiensi G-6-PD)

    Biakan darah dan bopsi hepar bila perlu.

    Ibu:

    Golongan darah

    Coombs test tidak langsung dengan titernya

    Tindakan :

    Transfuse tukar darah bila telah dipenuhi syarat-syaratnya.

    Bila belum dipenuhi syarat-syaratnya, diberi terapi sinar. Bilirubin diperiksa setiap 8

    jam. Kalau kenaikan kadar bilirubin tetap 0,3-1 mg% per jam sebaiknya dilakukan

    transfuse tukar darah, apalagi kalau yang dihadapi inkompatibilitas golongan darah.

    b. Ikterus yang timbul sesudah 24 jam pertama

    Ikterus yang tibul sesudah hari pertama, tetapi masih pada hari kedua dan ketiga biasanya

    merupakan ikterus fisiologik.

    Walaupun demikian harus diawasi dengan teliti. Pemeriksaan bilirubin dilakukan hanya

    sekali, selanjutnya pengawasan klinik. Dalam hal ini anamnesis kehamilan dan kelahiran

    yang lalu sangat menentukan tindakan selanjutnya.

    Bila bayi Nampak sakit dan ikterus dengan cepat menjadi berat, maka pemerikaan dan

    tindakan harus dilakukan seperti pada ikterus pada hari pertama.

    c. Ikterus yang timbul sesudah hari ke-empat

    Pada umumya ikterus yang timbul pada hari ke-4 lebih bukan disebabkan oleh penyakit

    hemolitik neonatus.

    Kemungkinan besar itu disebabkan oleh

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    9/22

    infeksi bakteri, virus, atau protozoa yang terjadi antenatal. Jadi pemeriksaan harus

    ditujukan kearah sepsis neonatorum, pielonefritis, hepatitis neonatorum,

    toksoplasmosis, dan lain-lain.

    Pengaruh obat (sulfa atau novobosin)

    Defisiensi enzim eritrosit, yaitu defisiensi G-6-PD

    Pemeriksaan laboratoium yang perlu dilakukan ialah kadar bilirubin serum, jenis bilirubin

    dalam serum biakan darah, biakan air kencing, dan kalau perlu dilakukan pemeriksaan

    serologic terhadap virus dan toksoplasma. Pada persangkaan hepatitis neonatorum biopsy

    hepar perlu dilakukan.

    Pengobatan diarahkan pada penyakitnya, sekiranya hal itu mungkin.

    Pada hiperbilirubinemia, kalau yang meningkat itu bilirubin tidak langsung maka sikap yang

    harus dilakukan adalah sebagai berikut:

    Kadar bilirubin > 20 mg% dilakukan transfuse tukar darah

    Kadar bilirubin 10-15mg% diberi fenobarbital parenteral, 6 mg per kg BB/hari

    Kadar bilirubin 15-20 mg% diberi terapi sinar

    Kadar bilirubin diperiksa setiap 24 jam. Bila dalam pemeriksaan selanjutnya kadar bilirubin

    tetap naik, maka pengobatan dengan fenobarbital dapat ditukar dengan terapi sinar. Demikian

    pula kalau terapi sinar gagal, sehingga kadar bilirubin mencapai 20mg% dlakukan transfuse

    tukar darah.

    d. Ikterus yang menetap atau bertambah sesudah minggu pertama Kalau blirubin terutama dalam bentuk tidak langsung dan factor-faktor di atas telah

    disingkirkan, maka harus dipikirkan breastmilk jaundice hipotireodismus,

    galaktosemia, sindrom Criggle Najjar, dan lain-lain.

    Kalau bilirubin terutama dalam bentuk bilirubin langsung, harus dipikirkan factor

    obstruksi, misalnya hepatitis neonatorum dan obstruksi saluran empedu.

    Pemeriksaan yang perlu dilakukan ialah

    1) Kadar bilirubin darah (langsung dan tak langsung)

    2) Biakan darah

    3) Biopsy hepar

    4) Pemeriksaan serologic terhadap virus, toksoplasma

    (Wikjosastro, H,Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005)

    4. Komplikasi

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    10/22

    Krn ikterus adalah sindrom neurologis akibat pengendapan bilirubin tak terkonjugasi di dalam

    sel-sel otak.

    Manifestasi klinis:

    Tanda-tanda dan gejala-gejala kern ikterus biasanya muncul 2-5 hari sesudah lahir pada bayi

    cukup bulan dan paling lambat pada hari ke-7 pada bayi premature , tetapi hiperbilirubinemia

    dapat menyebabkan sindrom setiap saat selama masa neonatus.

    Tanda-tanda awal bisa tidak kentara dan tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia,

    hipoglikemia, perdarahan intracranial, dan penyakit sistemik akut lainnya pada bayi

    neonatus.

    Lesu nafsu makan jelek, dan hilangnya reflex Moro merupakan tanda-tanda awal yang

    lazim

    Selanjutnya bayi dapat Nampak sangat sakit, tidak berdaya, disertai reflex tendo yang

    menjadi negative dan kegawatan pernapasan

    Opistotonus, dengan fontanela yang mencembung, muka dan tungkai berkedut, dan

    tangisan melengking bernada tinggi

    (Ilmu kesehatan anak Nelson Vol. 1/editor, Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M.

    Arvin; editor edisi Indonesia: A. Samik Wahab-Ed. 15-Jakarta: EGC, 1999.)

    Krn ikterus adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama

    pada korpus striatum, thalamus, nucleus sub-talamus, hipokampus, nucleus merah, dan nucleus

    dasar ventrikulus ke IV

    Tanda-tanda klinik pada permulaan tidak jelas tetapi dapat disebutkan ialah:

    Mata yang berputar

    Letargi

    Kejang

    Tak mau menghisap

    Tonus otot meninggi

    Leher kaku dan akhirnya opistotonus

    Pada umur yang lebih lanjut bila bayi ini hidup dapat terjadi:

    Spasme otot

    Opistotonus

    Kejang

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    11/22

    Atetosis yang disertai ketegangan otot

    Ketulian pada nada tinggi dapat ditemukan

    Gangguan bicara

    Retardasi mental

    (Wikjosastro, H,Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005)

    INFEKSI NEONATAL

    Demografi

    Infeksi Bakteriemia + gejala klinik :Sepsis Neonatal (pada 1 bulan kehidupan)

    Masih jadi masalah utama dalam pelayanan & perawatan neonatus

    Morbiditas dan Mortalitas tinggi

    WHO (1999): 42% kematian neonatus disebabkan infeksi: sal. napas, tetanus, sepsis, sal. cerna.

    American Academy of Pediatric (AAP): 2% bayi terinfeksi intra uterin

    Insiden sepsis di negara berkembang cukup tinggi: 10-12/1000 (negara maju 1-5/1000 kelahiran).

    Kematian : 13-50%

    Insiden sepsis dari tahun ke tahun tak banyak alami perbaikan, sebaliknya kematian alami perbaikan

    nyata.

    1. Faktor Penyebab :

    Diagnosis sulit: gejala tak spesifik

    Baikan darah: hasil lama, CRP & Rasio I/T : tak spesifik

    Sistem imun belum berkembang

    Kuman penyebab : tak sama (antar waktu, klinik, negara)

    Dilema dalam penanganan : terlambat : mortalitas tinggi, over treatment : merugikan

    2. Mekanisme

    a. Transplasenta

    Viral: varicella, CMV, HIV

    Treponema pallidum, Listeria moncytogenes

    Bakteri : jarang

    b. Asendering

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    12/22

    Chorioamnionitis

    c. Jalan lahir

    GBS, herpes, hepatitis B

    d. Lingkungan

    lines, caregivers, intubation

    3. Faktor yang mempengaruhi Kerentanan terhadap infeksi

    Imunitas seluler & humoral blm empurna

    Luka umbilikus

    Kulit tipis , mudah lecet

    Refleks menghisap & muntah blm sempurna

    Faktor Predisposisi

    a. F. Ibu:

    Sos-ek rendah

    Riwayat antenatal krg baik

    Kesehatan & gizi krg baik

    Penyakit Infeksi

    Ketuban pecah dini

    Kelahiran krg bulan

    b. F. Persalinan

    Pertolongan tdk higienis;

    Partus tindakan;

    Partus lama

    c. F. Bayi:

    Cacat bawaan;

    BBLR;

    Trauma;

    Kurang bulan ;

    Asfiksia

    d. F. Perawatan

    Tindakan invasif / resusitasi

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    13/22

    Sarana

    R. perawatan penuh (sesak)

    Susu buatan

    Kesadaran & sikap petugas

    Rawat gabung (-)

    4. FAKTOR RISIKO

    a. Faktor Ibu

    1) Infeksi ibu Intrapartum

    Purulent / foul smelling liquor

    Fever (>380C)

    Leucytosis (WBC >18000 / mm3)

    2) Premature rupture of membranes

    3) Ketuban pecah dini > 12 hour

    4) Persalinan Premature (

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    14/22

    Pola kuman : tersering : streptokokus grup B (>>), E. coli, Hemofilus influenza, Listeria

    monositogenes.

    Sepsis awitan lambat : (Late onset) :

    Terjadi setelah hari ke 7

    Kuman berasal dari lingkungan sekitar (infeksi nosokomial)

    Proses : transmisi horisontal

    Pola kuman : streptokokus aureus, E. coli, Klebsiella, pseudomonas, enterobakter,

    serratia, kuman anerob.

    Sepsis Nosokomial :

    Infeksi pada saat perawatan di RS / setelah pulang jika dapat dibuktikan kuman berasal

    dari RS.

    Pola kuman : penting penatalaksanaan sepsis

    Pemilihan antibiotika

    Penentuan prognosis / komplikasi

    Pemilihan a.b. empirik: harus lihat jenis kuman yang paling sering di masing-masing tempat.

    Streptokokus grup B : mortalitas < kuman gram (-)

    6. Diagnosis

    Anamnesis

    Pemeriksaan klinis/fisik

    Pemeriksaan penunjang

    Diagnosis:

    Anamnesis Cari faktor-faktor resiko sepsis :

    Keadaan sosial ekonomi ibu yang kurang

    Pelayanan kesehatan antenatal yang tidak adekuat

    Gizi dan kesehatan ibu yang tidak baik

    Pertolongan persalinan yang tidak higienis

    Kelahiran kurang bulan

    Penyakit infeksi pada ibu

    Ketuban pecah dini

    Partus dengan tindakan

    Partus lama

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    15/22

    Cacat bawaan

    Bayi berat lahir rendah

    Bayi kurang bulan

    Asfiksia neonatorum

    Trauma lahir

    Tanpa rawat gabung

    Sarana perawatan bayi yang tidak baik

    Kesadaran dan sikap petugas yang tidak baik

    Bangsal penuh sesak

    Tindakan invasif pada neonatus

    Pemberian makanan bayi dengan susu buatan

    Sumber: Monintja HE, 1997

    Pemeriksaan Klinis/Fisik

    Tidak spesifik

    Malas minum sebelumnya minum dengan baik

    Suhu tubuh tidak normal (hipo-hipertermi

    Letargi atau lunglai, mengantuk, aktivitas berkurang

    Iritabel atau rewel

    Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

    Gastro intestinal:

    Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali

    Tanda mulai timbul hari ke empat

    Kulit :

    Perfusi kurang baik, sianosis, pucat, petekiae, ruam ,sklerem, ikterik

    Kardiopulmoner :

    Takipnea,gangguan napas (merintih, retraksi)

    Neurologis :

    Iritabel,penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun membonjol, kaku kuduk sesuai

    dengan meningitis

    LABORATORIUM

    Pemeriksaan jumlah leukosit, trombosit dan

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    16/22

    hitung jenis

    Leukosit lekosit < 5.000/mm3 /> 30.000/mm3

    Neutrofil netrofil < 1.500/mm3

    Trombosit trombosit < 100.000/mm3

    Ratio I:T > 0,2 sensitifitas : 60-90%

    Darah hapus : bergeser kekiri, tanda hemolisis

    Pemeriksaan penunjang

    Darah :

    CRP positip, kenaikan kadar IgM

    Kultur positip, Pengecatan Gram positip

    AGD : asidosis metabolik, hipoksia dan asidosis laktat

    CSS (Cairan Serebrospinal ) :

    > 20 /ml (umur < 7hari )

    > 10 /ml ( umur > 7 hari)

    Gangguan metabolik :

    hipo/hiperglikemia, asidosis metabolik

    Peningkatan Kadar bilirubin

    Radiologik :

    Foto dada

    CT scan

    Pemeriksaan lain sesuai dg peny. Penyerta

    MANAJEMEN perawatan

    1. Profilaksis GBS pd Ibu

    2. Kewaspadaan Umum terhadap infeksi (Universal precaution)

    3. Terapi awal

    4. Terapi lanjutan

    5. Terapi lanjutan dan terapi terhadap komplikasi

    1. Profilaksis GBS pd Ibu

    Skrining pra natal pd ibu dg risiko pd kehamilan 35 -37 minggu

    Beri profilaksis dengan Penisilin G pd ibu yg positip

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    17/22

    Perhatikan pengelolaan selanjutnya

    2. Kewaspadaan Umum terhadap

    infeksi (Universal precaution)

    Cuci tangan dan pakai sarung tangan

    Pakai masker, kacamata (gogle), jas luar

    Pengelolaan cairan tubuh dg baik

    Pengelolaan benda tajam yg digunakan

    3. Terapi awal :

    Dengan antibiotika

    Sering dimulai sebelum kuman penyebab dapat diidentifikasi

    Tergantung pd pola flora kuman setempat

    4. Terapi lanjutan : Tergantung pd hasil kultur dan uji kepekaan

    5. Terapi Penunjang dan terhadap komplikasi

    Manajemen Respirasi

    Manajemen Kardiovaskuler

    Tunjangan nutrisi adekuat

    Terapi Gangguan SSPManajemen Kejang

    Gangguan Metabolik

    Koreksi Bedah

    Panduan Manajemen

    Kemungkinan besar Sepsis Neonatal

    Perhatikan :

    1. Masa Gestasi Cukup bulan / Kurang Bulan

    2. Gejala atau Tanda

    3. Ibu mendapat terapi antibiotika antepartum/tidak

    Bayi ckp bln, gejala (-), ibu (- )

    Tidak diperiksa kultur

    Tidak diberi pengobatan antibiotika

    Pantau selama 24 jam bila ada faktor risiko ibu

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    18/22

    Bayi Cukup bulan, gejala (+), ibu (+)

    Periksa kultur

    Beri pengobatan

    48 jam kaji ulang :

    Kultur (-), CSS normal, Ibu GBS ( - ), perjalanan penyakit tdk ke infeksi stop AB atau

    teruskan sp 72 jam

    Kultur (+) teruskan AB s/d 10 hr atau 14-21 hr bl CSS (+)

    Bayi cukup bln, gejala (+), ibu (-)

    Periksa kultur

    Beri pengobatan

    48 jam kaji ulang :

    Kultur (-), CSS normal, Ibu GBS ( - ), perjalanan penyakit tdk ke infeksi stop AB atauteruskan sp 72 jam

    Kultur (+) teruskan AB s/d 10 hr atau 14-21 hr bl CSS (+)

    Bayi ckp bln, gejala(-) ibu (+)

    Pantau ketat selama 48 jam.

    Bila ada amnionitis pada ibu atau kolonisasi GBS atau gejala infeksi yang tidak mengarah ke

    sepsis, maka :

    Periksa kultur

    Beri antibiotika selama 48 jam

    Bayi Kurang Bulan (BKB), gejala (-), ibu (-)

    BB > 1250 gram & gestasi 30 minggu

    Tidak dilakukan septic work up /pengobatan

    BB < 1250 gram &n gestasi 30 minggu :

    Periksa kultur

    Berikan pengobatan

    Nilai ulang setelah 72 jam

    Hentikan antibiotika bila bayi tanpa gejala atau gejala klinik tidak menuju ke arah infeksi

    dan hasil kultur negatip

    BKB , gejala (+), Ibu (+)

    Periksa kultur

    Beri penegobatan

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    19/22

    Nilai ulang setelah 72 jam

    Lanjutkan AB s/d 10 hari. AB dihentikan bl : kultur(- ) AB syop/ bayi dg gejala

    klinis yg tidak mengarah ke infeksi

    Lanjutkan AB

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    20/22

    Bayi Kurang bulan : CSS ab normal atau LP tidak berhasil :

    Ampisilin 150 mg/kgBB/ 12 jam

    Sefotaksim 50 mg/kgBB/12 jam

    Terapi tambahan

    ( Evidence Belum Kuat )

    Tranfusi granulosit

    Transfusi tukar

    Terapi pengganti imunoglobulin IV

    Sitokin rekombinan

    Pemantauan Tumbuh Kembang

    Komplikasi Gangguan Tumbuh Kembang

    Defisit neurologis : Retardasi mental

    Gangguan penglihatan

    Kesulitan belajar

    Kelainan tingkah laku

    8. Pencegahan

    Langkah promotif/preventif:

    Cegah dan obati ibu dengan kecurigaan infeksi berat atau infeksi intra uterin.

    Cegah dan obati ibu dengan ketuban pecah dini.

    Perawatan antenatal yang baik

    Cegah aborsi yang berulang, cacat bawaan.

    Cegah persalinan prematur

    Cegah asfiksia neonatorum

    Lakukan resusitasi dengan benar

    Pertolongan persalinan yang bersih dan aman

    Lakukan tindakan pencegahan Infeksi

    Lakukan identifikasi awal terhadap faktor risiko sepsis dan pengelolaan yang efektif.

    Sistem skoring faktor risiko sepsis neonatorum

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    21/22

    Faktor Skor

    Prematuritas

    Cairan amnion yang berbau busuk

    Ibu demam

    Asfiksia (nilai apgar menit 1 < 6)

    Partus lama

    Pemeriksaan vagina yang tidak bersih

    Ketuban pecah dini

    3

    2

    2

    2

    1

    2

    1

    Sumber: Gupte, 2003

    Skrining sepsis dilakukan pada skor 3-5 namun jika skor lebih dari 5 pertimbangkan terapi

    Sistem skor hematologis untuk prediksi sepsis neonatorum

    Kriteria Skor

    Peningkatan I/T rasio 1

    Penurunan / peningkatan jumlah PMN total 1

    I: M 0,3 1

    Peningkatan jumlah PMN imatur 1

    Peningkatan/penurunan jumlah lekosit total sesuai umur

    Bayi baru lahir 25.000/ mm3 atau 5000 / mm3

    Umur 12-24 jam 30.000/ mm3

    Umur > 2 hr 21.000/ mm3

    1

    Perubahan PMN

    3 vakuolisasi, toksik granular, Dohle bodies

    1

    Trombosit < 150.000/mm3 1

    Sumber: Sales-santos M & Bunye MO, 1995

    Kelompok temuan klinik sepsis

    Kategori A. Kategori B

  • 7/28/2019 Li by San Lbm 2 Tumbang

    22/22

    1. Kesulitan bernapas (misalnya :

    apnea, napas > 30 x/, retraksi

    dinding dada, grunting pada waktu

    ekspirasi, sianosis sentral)

    Kejang

    Tidak sadar

    Suhu tubuh tidak normal, (tidak normal

    sejak lahir & tidak memberi respons

    terhadap terapi atau suhu tidak stabil

    sesudah pengukuran suhu normal selama

    tiga kali atau lebih, menyokong ke arah

    sepsis) Persalinan di lingkungan yang

    kurang higienis (menyokong ke arah

    sepsis)Kondisi memburuk secara cepat dan

    dramatis (menyokong kearah sepsis)

    1. Tremor

    Letargi atau lunglai

    Mengantuk atau aktivitas

    berkurang

    Iritabel atau rewel

    Muntah (menyokong ke arah

    sepsis)

    Perut kembung (menyokong ke

    arah sepsis)Tanda tanda mulai

    muncul sesudah hari ke empat

    (menyokong ke arah sepsis)

    Air ketuban bercampur mekonium

    Malas minum sebelumnya minum dengan

    baik (menyokong ke arah sepsis)

    Sumber: Kosim MS, Surjono A & Setyowireni D , 2003

    Kriteria sesuai buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir

    1.Dugaan sepsis:

    Riwayat infeksi intra uteri (+), ditemukan 1 kategori A & satu

    atau dua kategori B

    2.Kecurigaan besar sepsis.

    a.Pada bayi umur sampai dengan 3 hari.

    Riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan

    kecurigaan infeksi berat atau (KPD) atau bayi mempunyai

    2 Kategori A, atau 3 Kategori B

    b.Pada bayi umur lebih dari tiga hari

    Bila mempunyai 2 Kategori A atau 3 Kategori B.