LEZIUNILE MAXILO-FACIALE TERMICE ARSURILE FACIALE ȘI

TRATAMENTUL LOR

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si

generala produsa de multipli agenti vulneranti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si corectitudinea tratamentului.

Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46 grade C

Particularitatile leziunilor termice in regiunea maxilo faciale:

1.Abundența ramificatiilor nervoase (mai des apare socul)

2.Existența vascularizarii intense(edem pronunțat)

3.Înfățișarea îngrozitoare4.Implicarea cailor

respiratorii(laringite ,faringite,traheite )5.Mai des apare necesitatea efectuarii

trahiostomiei6.Mai des apar cicatrice

hipertrofe,cheloizi,atrofice

EPIDEMIOLOGIE:Frecvența leziunilor termice în timp

de pace este de cca 1 % din toate traumatismele regiunii OMF

În timpul celui de-al II-lea războoi mondial au constituit cca 1,5 %, iar în timpul războiului din Afganistan aproape 5 %

Patogenie:Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in

urma actiunii caldurii constau in:-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C

(leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt timp de expunere sunt reversibile)

- necroze de coagulare la peste 60 grade C- caramelizarea a glucidelor la peste 180

grade C- carbonizare la peste 600 grade C- calcinare la peste 1000 grade C

CLASIFICAREClasificare anatomo-clinica ia in calcul

criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat.

Dupa profunzime propusa de Visnevski Sraiber 1960

1.Hiperemie 2.Hiperemie +bule seroase 3. a)straturile superficiale pina la stratul Malpighi (ramin foliculii pielosi si glandele sebacee)

b)pina la tesutul adipos 4.Sint lezate si muschii si oasele

- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva zile

- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ. Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.

- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

CLASIFICAREDupa suprafata arsa, arsurile se clasifica

dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.

Se utilizeaza Metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care

suprafata corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.

Regula palmei-palma prezinta 1 % din suprafata corpului

Metoda luiVileavin relieful arsurii se deseneaza pe o pelicula si in dependenta de greutate virsta se calculeaza dupa formula

Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime

El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Valoric exista mai multe aspecte ale IP:- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri- IP = 80 -100 : complicatii majoritare- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri- IP = 180- 200 : decesle predomina- IP peste 200: decesele sunt regula.Indicele prognostic IP e agravat de :- varste extreme (copii, batrani)- situatii biologice (puberatate, sarcina)- alte boli (diabet, neoplazii denutritie),- traumatisme asociate

Boala arsilorReactia generala a organismului la

agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie sau 10% si de gradul 3;iar la copii si batrini chear la 5% si gradul 3

Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie grava.

Stadiul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari

lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.

Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii-diureza restabilita(50ml/h)-tranzit intestinal reluat

Stadiul 2-zilele 4-21,perioada de intoxicare. Este

caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Stadiul 3 -zilele 21-60-perioada chirurgicala.In conditiile in care bolnavul a fost corect

ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.

In conditiile tratamentului local modern al arsurii stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.

Stadiul 4 -socul cronic.Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea

momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.

Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.

Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.

TRATAMENT1. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :

- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal

- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si

sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic)

- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic

- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor

- daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide

- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

La spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii.

In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel:

1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente fiziologice si patologice, conditiile accidentului)

2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii)

3. Se va incepe profilaxia antitetanica4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea

unor prime analize de urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup sangvin, s.u.)

5. Insamantari bacteriologile de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica orice toaleta tegumentara

6. Efectuarea unei bai generale7. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de

operatie dupa o prealabila baie.8. Asigurarea oxigenoterapiei

TRATAMENTUL LOCALScopul tratamentului local:1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii

si tesuturilor vecine o buna evolutie2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea

tulburarilor ischemice3. Limitarea agravarii leziunilor4. Limitarea resorbtiei de toxine5. Diminuarea fenomenelor algice6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a

infectiei8. Grabirea detersarii escarelor9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid,

cu minum de sechele estetice sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian

Variante de tratament local Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu

epitelizare spontana controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.

Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi reechilibrat biologic.

Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta o larga cale de acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.

. TRATAMENT GENERALReechilibrarea hidroelectroliticaSe incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru

prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului.

Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula:

ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsuriiSolutiile perfuzate sunt:- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.Ingredientele elementelor perfuzate:- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din

cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperindu-se cu dextran 40,

- 2/3 cristaliode- solutiile administrate vor fi izotone si izoterme

Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb. Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor constante.

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilorEste obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice,

precum si la cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie.

In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea bolnavului si respiratie asistata.

Prevenirea infectiilorSe adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este

contaminata. La prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg.

Suportul nutritionarInitial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se

recomanda reluarea cat mai precoce a alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%) care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi.

CHIRURGIA ARSILORClasic, aceasta metoda de tratament se

adreseaza tuturor arsurilor care nu se vindeca spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde.

Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie:

A. Excizia - grefare prococeB. Grefarea plagilor granulare

ARSURI CHIMICEDEFINITIEArsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau

tesuturilor subiacente dupa contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare

Particularitati:Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele

organismului care are drept rezultate:- degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin

combustie, indiferent de actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si bazele tari, fosforul si peroxizii

- necroze tisulare produse prin deshidratare (alcoli fenoli), iritare caustica ( vezicante), citotoxicitate (aniline)

- sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine)

Arsurile provocate de aciziAcizii minerali si derivatii lor cumuleaza in

patologia leziunii locale actiunea deshidratanta, principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar fixa, uscata si cartonata.

Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide. Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este neutralizata si este slab delimitata.

Resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si hapatica.

Arsurile provocate de bazeHidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand

nastere la proteinati activi; acestei actiuni se supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese exotermice. Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea leziunii initiale. Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si incomplet. Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari. 

Arsurile provocate de fosforul albAu o serie de caractere specifice:- in contact cu aerul degaza nivele inalte de energie

termica- are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand

profund in tesuturi;- disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de

fosfor si ulterior acid fosforic- fenomenele generale sunt grave: insuficienta

hepatica cu icter fulminant, hipoproteinemie, hematurie, oligurie, hipocalcemie

Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se innegreste, fara a fi insa un neutralizant.

CLINICASemnele locale sunt in functie de agentul vulnerant. Durerea

poate aparea de la inceput si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu baze

Aspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant:- mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi

tari): escare de culoare galbuie in leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii rosiatice in arsurile cu acid azotic.

- escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu- mat (baze tari)

- leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi)- aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu

rezorbtie in circulatie a agentului chimic (fosfori, anhidride)- vezicule, flictene, edem (substante vezicante)

Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice. Pot aparea in plus:

- sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele chimice

- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in circulatia sangvina

Tratament: Tratamentul general este asemanator cu cel din arsurile termice si

vizeaza: - calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin) - tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a

alterarii functiei hepatice sau renale.. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa.

Tratamentul local are cea mai mare importanta. - primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu

jet de apa a zonei interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante

- la spital se continua spalarea cu jet de apa pe suprafata mare si durata indelungata

- in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp, si apoi se fac spalaturi abundente cu apa

- in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat. - in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%,

si se fac excizii cu grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric - zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii

antiseptice. - excitia zonei de necroza urmate de grefarea imediata se face de

urgenta in arsurile provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.

MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!