Leziunile Degenerative Ale Coloan

LeziLeziunile unile degenerative degenerative ale coloanei ale coloanei vertebrale cu vertebrale cu

implicări implicări neurochirurgicaleneurochirurgicale

Cele mai frecvent Cele mai frecvent întîlnite afecţiuni întîlnite afecţiuni

neurochirurgicale ale neurochirurgicale ale coloanei vertebrale coloanei vertebrale

Hernia de disc lombară (HDL) Hernia de disc lombară (HDL) Hernia de disc cervicală (HDC)Hernia de disc cervicală (HDC) Mielopatia spondilotică cervicală Mielopatia spondilotică cervicală

(MSC)(MSC)

Hernia de disc cervicalăHernia de disc cervicală IncidenIncidenţaţa

Hernia de disc Hernia de disc cervicală cervicală (HDC) (HDC) ca ca incidenţă ocupă locul II după cea incidenţă ocupă locul II după cea lombarălombară

RadiculopatRadiculopatiaia cervicală cervicală discogenădiscogenă

Radiculopatia cervicală apare din cauza Radiculopatia cervicală apare din cauza compresiunii radiculului cervical de către compresiunii radiculului cervical de către hernia de disc intervertebralăhernia de disc intervertebrală

Această compresiune are efecte mecanice, Această compresiune are efecte mecanice, de dereglare a microcirculaţiei în nerv, şi de dereglare a microcirculaţiei în nerv, şi provoacă apariţia dereglărilor motorii, provoacă apariţia dereglărilor motorii, sensitive şi vegetative sensitive şi vegetative

Clinica Herniei de disc Clinica Herniei de disc cervicalecervicale

Debutul afecţiunii este de obicei lent, Debutul afecţiunii este de obicei lent, manifestându-se prin cervicalgie sau manifestându-se prin cervicalgie sau cervico-brahialgie, adesea întreruptă de cervico-brahialgie, adesea întreruptă de perioade de remisiuniperioade de remisiuni

Simptomatologia herniei de disc cervicale Simptomatologia herniei de disc cervicale se manifestă prin dureri, tulburări motorii se manifestă prin dureri, tulburări motorii şi a reflexelor miotonice, tulburări de şi a reflexelor miotonice, tulburări de sensibilitate şi vegetative. sensibilitate şi vegetative.

Video- Video- Cranio- Cervicoalgie Cranio- Cervicoalgie

Dermatoamele cervicaleDermatoamele cervicale

C5C5

DereglDereglări de sensibilitateări de sensibilitateCC--66

C6C6

C7C7

C8C8

Testul SpurlingTestul Spurling

Video – Spurling testVideo – Spurling test

Testul de abducţie a Testul de abducţie a umăruluiumărului

cu diminuarea dureriicu diminuarea durerii

Diagnosticul Diagnosticul afecţiunilor degenerative afecţiunilor degenerative ale coloanei vertebraleale coloanei vertebrale

Diagnosticul Diagnosticul clinicclinic Diagnosticul neuroelectrofiDiagnosticul neuroelectrofiziologicziologic

Potenţiale evocate motoriiPotenţiale evocate motorii

Diagnosticul neuroDiagnosticul neuroradiologicradiologica.a. SpondilografiaSpondilografia

b.b. MielografiaMielografia/epidurografia/epidurografia

c.c. CT (CT mielo)CT (CT mielo)

d.d. RMNRMN

Diagnosticul Diagnosticul neuroelectrofineuroelectrofiziologicziologicPotenţiale evocate motoriiPotenţiale evocate motorii

Dagnosticul: Radiculopatie cervicală C7, Dex., HD C6-C7. A.Timp crescut de latenţă radiculară şi corticală pe dreapta. B. Indici normali ai timpilor de latenţă radiculară şi corticală pe stânga.

SpondilografiaSpondilografia

• modificări de curbură • pensarea spaţiului intervertebral

• discartroză

Mielografia Mielografia

Mielografia Mielografia se efectuează se efectuează cu cu substanţă de contrast substanţă de contrast ((OOmnipaquemnipaque 240 240))

Se constatăSe constată următoarele: următoarele: stop total şi persistent de stop total şi persistent de

contrastcontrast stop parţial şi tranzitor stop parţial şi tranzitor

Computer-mielografia IComputer-mielografia I

Din puct de vedere Computer-Din puct de vedere Computer-mielografic herniile de disc mielografic herniile de disc cervicale au fost clasificate în 3 cervicale au fost clasificate în 3 tipuri : tipuri :

1. Centrale şau mediale 1. Centrale şau mediale

2. Paracentrale şau paramediale2. Paracentrale şau paramediale

3. Posterolaterale3. Posterolaterale

Computer-mielografia IIComputer-mielografia II

Centrale şau medialeParacentrale şau

paramedialePosterolaterale

În componenţa tratamentului În componenţa tratamentului conservativ este inclus:conservativ este inclus:

OdihnăOdihnă analgetice, terapie cu căldurăanalgetice, terapie cu căldură, ,

preparate preparate pentru ameliorarea pentru ameliorarea microchirculatieimicrochirculatiei

relaxanti musculari şi gimnastică relaxanti musculari şi gimnastică curativăcurativă

masajmasaj

Tratamentul Tratamentul conservator conservator

Indicaţii pentru operaţieIndicaţii pentru operaţie

I.Criterii clinice :I.Criterii clinice : Brahialgia persistentBrahialgia persistentăă Deficit neurologic în progresieDeficit neurologic în progresie Deficit neurologic asociat cu dureri Deficit neurologic asociat cu dureri

r radiculadiculareare

II. II. Criterii eCriterii electrlectroofiziologicefiziologice

III. III. Criterii rCriterii radiologiceadiologice

Neurochirurgia herniei de disc Neurochirurgia herniei de disc cervicalecervicale

Primele 4 cazuri tratate chirurgical Primele 4 cazuri tratate chirurgical

publicate de Mixter, Barr, SUA, 1934publicate de Mixter, Barr, SUA, 1934

Abordul chirurgicalAbordul chirurgical

CCăile ăile de abord de abord ::

AnterioarăAnterioară

PPosterioară osterioară

Incizia la abordul anterior Incizia la abordul anterior cervicalcervical

Abordul anterior Abordul anterior cervicalcervical

Plasarea auto-grefonului Plasarea auto-grefonului osos din crista iliaca osos din crista iliaca

Disc-eDisc-ectomia ctomia C4-C5C4-C5 cu fuziune cu fuziune

Cazul Nr.2. S-a obţinut o fuziune C4-C5 satisfăcătoare

5

4

4

5

Spondilograma Spondilograma şi RMN în şi RMN în cazul herniei de disc C5-C6cazul herniei de disc C5-C6

Implant de titanImplant de titan (foto şi Ro intra op)(foto şi Ro intra op)

Calea pasterioarăCalea pasterioară

MMIELOPATIA IELOPATIA SPONDILOTICĂ SPONDILOTICĂ

CERVICALĂ (MSC)CERVICALĂ (MSC)

Spondiloza cervicală eSpondiloza cervicală esteste asociată cu asociată cu dereglări mielopatice în 5-10% cazuri.dereglări mielopatice în 5-10% cazuri.

Mielopatia spondilotică cervicală este Mielopatia spondilotică cervicală este cea mai gravă complicaţie a afecţiunii cea mai gravă complicaţie a afecţiunii degenerative a coloanei cervicale la degenerative a coloanei cervicale la pacienpacienţiiţii de vîrsta medie ş de vîrsta medie şauau vîrstnici. vîrstnici.

GeneralităţiGeneralităţi

PPredomină bărbatii de o vârstă aproximativ de redomină bărbatii de o vârstă aproximativ de 50-60 ani50-60 ani,, bbărbaţiărbaţi :: femeifemei in raportin raport 4:14:1

Durata anamnezei Durata anamnezei - - 1-2 ani1-2 ani Traumatizarea coloanei cervicale (Traumatizarea coloanei cervicale (prezentă la prezentă la

60% cazuri)60% cazuri)

Patogeneza MSC

CCompresiunea locală a măduvei ompresiunea locală a măduvei spinăriispinării

Ischemia Ischemia mmăduvei spinării, ăduvei spinării,

secundară compresiuniisecundară compresiunii

MMicrotraumatizarea măduvei spinării icrotraumatizarea măduvei spinării

la mişcările din coloana cervicalăla mişcările din coloana cervicală

Particularităţile clinice Particularităţile clinice ale MSCale MSC

Paresteziile şi hipestParesteziile şi hipesteeziile în zonele ziile în zonele de distribuţie radiculară de distribuţie radiculară

Atrofie şi slăbiciune în zonele Atrofie şi slăbiciune în zonele proximale ale mâinii şi labei mâinii proximale ale mâinii şi labei mâinii

Fasciculaţii în muşchii extremităţilor Fasciculaţii în muşchii extremităţilor superioaresuperioare

Particularităţile clinice Particularităţile clinice ale MSCale MSC

DeregDereglări sensoriale hipoestizice vag lări sensoriale hipoestizice vag definite în definite în picioare picioare

Pierderea simţului de vibraţie în Pierderea simţului de vibraţie în picioarepicioare

PParapareză spastică inferioarăarapareză spastică inferioară HHiperreflexia în picioare (90% cazuri)iperreflexia în picioare (90% cazuri) DDereglări sfincteriene ereglări sfincteriene

Testul Lhermitte

PotenPotenţţiale evocate iale evocate motoriimotorii

Cazul Nr. 67, b-vul S., 57 ani, Evoluţia pozitivă a indicilor TCCM după operaţie.

Pre-Op. Post-Op.

Prezenţa osteofitelor posterioare

4

5

Radiologia MSCRadiologia MSC

Îngustarea spaţiului intervertebral

Radiologia MSC IIRadiologia MSC II

Compresiunea sacului dural C4-C6

5

4

6

Mielografia Mielografia convenţionalăconvenţională

Stenoză de canal C6 - D1

Computer-tomografiaComputer-tomografia

Computer - Computer - mielografia Imielografia I

Varianta AVarianta A - - deformare medialădeformare medială

Imaginea axialănormală

Computer - Computer - mielografia Imielografia III

Varianta BVarianta B - - deformare unilateralădeformare unilaterală


m

v

L

Computer - Computer - mielografia IIImielografia III

Varianta CVarianta C – – deformare bilateralădeformare bilaterală


1. Semnal hiperintensiv de lamăduva spinării

V

2. Atrofia medularăseveră

Valoarea RMN în cadrul Valoarea RMN în cadrul MSCMSC

Istoricul tratamentului Istoricul tratamentului chirurgical al MSCchirurgical al MSC

Victor Horsley a efectuat pentru prima Victor Horsley a efectuat pentru prima dată laminectomia cervicală în 1892 la dată laminectomia cervicală în 1892 la un bolnav cu MSCun bolnav cu MSC

Până în anii 50 ai secolului nostru Până în anii 50 ai secolului nostru

metoda chirurgicală preferată era metoda chirurgicală preferată era utilizată cu ajutorul abordului posteriorutilizată cu ajutorul abordului posterior

În 1958 chirurgul american Cloward a În 1958 chirurgul american Cloward a descris abordul anterior către coloana descris abordul anterior către coloana cervicală cu ţel de a efectua disc-cervicală cu ţel de a efectua disc-ectomie intervertebralăectomie intervertebrală

MMetode alternative de etode alternative de tratament chirurgical al tratament chirurgical al

MSCMSC

Laminectomia decompresivăLaminectomia decompresivă Corpectomia Corpectomia cu corporodeză ccu corporodeză cu u

transplant osostransplant osos DDisc-ectomie cu fuziune isc-ectomie cu fuziune

intercorporalăintercorporală LLaminoplastia “Open Door” (“usa aminoplastia “Open Door” (“usa

deschisă”) deschisă”)

Indicaţiile pentru Indicaţiile pentru

operaţieoperaţie în cadrul MSC în cadrul MSC

1. s1. simptoamele cliniceimptoamele clinice (segmenta(segmentarre e sau sau de tip conductorde tip conductor))

2. A2. Alteraţiile electrofiziologice lteraţiile electrofiziologice (SEP,MEP)(SEP,MEP)

3. I3. Imaginile radiologice maginile radiologice concordanteconcordante

Fluoroscopia intraoperaFluoroscopia intraoperaţţionalionalăă

44

55

Arcoscopul PhilipsArcoscopul Philips

Corp-ectomie C4, C5 şi C6 cu Corp-ectomie C4, C5 şi C6 cu Osteofitectomia transcorporealOsteofitectomia transcorporealăă

C3-C7C3-C7

33

77

B-va H., 47 ani, ist. bolii Nr.130258432

Fixat grefonul ososDrilarea vertebrelor C3-C7

Abord anterior :Abord anterior :Corp-ectomie, C5, C6, Corp-ectomie, C5, C6,

şi şi Osteofitectomia transcorporealOsteofitectomia transcorporealăă C4-C7C4-C7

Fixare suplimentară cu plachetă de titanFixare suplimentară cu plachetă de titan

InciIncizia şi abordul în zia şi abordul în cadrul abordului cadrul abordului

posteriorposterior

HERNIA DE DISC HERNIA DE DISC LOMBARĂLOMBARĂ Scurt istoric Scurt istoric Hipocrate a descris pentru prima dată Hipocrate a descris pentru prima dată

scolioza antalgică în calitate de entitate scolioza antalgică în calitate de entitate clinică distinctă.clinică distinctă.

În anul 1543, A. Vesalius este primul În anul 1543, A. Vesalius este primul anatomist ce descrie discul intervertebral anatomist ce descrie discul intervertebral ca formaţiune anatomică de sinestătătoareca formaţiune anatomică de sinestătătoare

LLa Paris în 1841, Valleix susţine că primele a Paris în 1841, Valleix susţine că primele date consemnate în literatura medicală date consemnate în literatura medicală asupra suferinţei sciatice asupra suferinţei sciatice

IstoricIstoric

În anul 1909, este cunoscut cazul pe În anul 1909, este cunoscut cazul pe care H. Oppenheim 1-a încredinţat care H. Oppenheim 1-a încredinţat spre a fi operat de F. Krause, un spre a fi operat de F. Krause, un condrom lombar intrarahidian condrom lombar intrarahidian inferior care a evoluat cu un sindrom inferior care a evoluat cu un sindrom al cozii de calal cozii de cal

Acest caz se consideră a fi prima Acest caz se consideră a fi prima hernie de disc operată, deoarece, hernie de disc operată, deoarece, ulterior, s-a demonstrat că leziunea ulterior, s-a demonstrat că leziunea era ţesut discal herniat era ţesut discal herniat

IstoricIstoric

Toate aceste eforturi concentrate Toate aceste eforturi concentrate ale gândirii medicale eşalonate ale gândirii medicale eşalonate timp de patru decenii au fost timp de patru decenii au fost încoronate de raportul lui Mixter încoronate de raportul lui Mixter şi Barr din 29 septembrie 1934 şi Barr din 29 septembrie 1934 care demonstrează şi impun care demonstrează şi impun noţiunea de hernie a discului noţiunea de hernie a discului intervertebral.intervertebral.

Repartizarea pe sexeRepartizarea pe sexe

Numarul total – 252 pacientiNumarul total – 252 pacienti

54%46%

barbati

femei

EtiologiaEtiologia

72

2815

117

0

20

40

60

80

100

120

140

Supraefortfizic

Traumatism Failed back Nu poate ficoncretizat?

Num?rulpacien?ilor ?iprocentul

31%

12%6,5%

50,5%

VîrstaVîrsta

1

18

8274

45

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani > 60 ani

NivelulNivelul

0 26

81 84

59

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

L1 - L2 L2- L3 L3 - L4 L4 - L5 L5 - S1 2 ?i maimulte nivele

Manifestari clinice ale HDL Manifestari clinice ale HDL

Dureri in picior (din cauza iritarii Dureri in picior (din cauza iritarii radiculului respectiv, mai ales la stranut, radiculului respectiv, mai ales la stranut, tusa)tusa)

Parestezii in zona de disributie radicularaParestezii in zona de disributie radiculara Scolioza Scolioza Semnul Lasegue 60 gradeSemnul Lasegue 60 grade Deficit neurologic (slabiciuni si hipotrofii)Deficit neurologic (slabiciuni si hipotrofii)

ClinicaClinica HDL HDL

99109

21

3

48

24

0

20

40

60

80

100

120

sciaticadreapta

sciaticabilateral?

pareza

Scolioză şi poziţie Scolioză şi poziţie antalgicăantalgică

Diagnostic radiologicDiagnostic radiologic

Radiografia simplă de coloană Radiografia simplă de coloană lombară (faţă şi profil) lombară (faţă şi profil)

CT şi CT mielografiaCT şi CT mielografia R.M.N. R.M.N.

Mielografia lombarăMielografia lombară

CTCT

Pacientul S., 48 aniHDL L4 - L5 paramedian foraminal stânga

RMN lombar în caz de RMN lombar în caz de hernie de disc L5-S1hernie de disc L5-S1

Gradele de herniere a Gradele de herniere a disculuidiscului

PProlruzia discalărolruzia discală în acest stadiu are loc diminuarea în acest stadiu are loc diminuarea capacităţii funcţionale a nucleului determinînd capacităţii funcţionale a nucleului determinînd micşorarea spaţiuluii intervertebral cu bombarea micşorarea spaţiuluii intervertebral cu bombarea inelului fibros pe faţa anterioară a canalului rahidianinelului fibros pe faţa anterioară a canalului rahidian

HHernia de disc ruptă;ernia de disc ruptă; ţesutul discal degenerat în ţesutul discal degenerat în totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de inel fibros. mai rar fragmente de plăci cartilaginoase inel fibros. mai rar fragmente de plăci cartilaginoase se găsesc libere în canalul rahidianse găsesc libere în canalul rahidian

HHernia de disc liberă:ernia de disc liberă: ţesutul discal degenerat rupt ţesutul discal degenerat rupt în interiorul canalului rahidian nu mai menţine nici în interiorul canalului rahidian nu mai menţine nici o legătură cu discul de origine, "este liber în canal“o legătură cu discul de origine, "este liber în canal“

Potenţiale evocate motoriiPotenţiale evocate motorii

Pacientul L., 51 aniHDL L5 - S1 paramedian

Tratamentul Tratamentul chirurgicalchirurgical

IndicaţiileIndicaţiile urgenţe:urgenţe:

1.1. asocierea cu un sindrom de asocierea cu un sindrom de compresiune coadă de calcompresiune coadă de cal

2.2. RadiculopatiaRadiculopatia cu deficit motor cu deficit motor (deficit motor major şi recent instalat - (deficit motor major şi recent instalat -

sub 72 ore)sub 72 ore)

3. 3. RadiculopatiaRadiculopatia hiperalgică, permanentă hiperalgică, permanentă

Tratamentul Tratamentul chirurgicalchirurgical IndicaţiileIndicaţiile Planice:Planice:

a)a) RadiculopatiaRadiculopatia rezistentă la rezistentă la tratamentul medical corect tratamentul medical corect

b)b) RadiculopatiaRadiculopatia multirecidivanta. multirecidivanta.

Tipurile de operaţiiTipurile de operaţii

Foraminotomie (Foraminotomie (laminotomielaminotomie))

HemilaminectomieHemilaminectomie

LaminectomieLaminectomie

CombinateCombinate

Poziţionarea pacientului Poziţionarea pacientului

Fluoroscopia intraoperatorie

Foraminotomie Foraminotomie ((laminotomielaminotomie))

Această tehnică conceptual vine să Această tehnică conceptual vine să materializeze ideea importanţei materializeze ideea importanţei respectării integrităţii planurilor respectării integrităţii planurilor anatomiceanatomice,, iar în practică prin iar în practică prin numărul de recidive si sechele numărul de recidive si sechele postoperatorii dezavantajele unui postoperatorii dezavantajele unui abord osos limitatabord osos limitat

Abordul interlamAbordul interlamininar din punct de ar din punct de vedere tehnic are indicaţii strânse, vedere tehnic are indicaţii strânse, utilizarea lui fiind condiţionată de utilizarea lui fiind condiţionată de factori anatomici şi tehnici de dotare.factori anatomici şi tehnici de dotare.

Foraminotomia Foraminotomia (laminotomia)(laminotomia)

Foraminomia (laminotomia)Foraminomia (laminotomia)

Video laminotomieVideo laminotomie

HemilaminectomiaHemilaminectomia

Hemilaminectomia presupune Hemilaminectomia presupune rezecţia planului osos al unei rezecţia planului osos al unei hemilame. hemilame.

Este indicată la pacienţii cu un Este indicată la pacienţii cu un canal vertebral normal conformat canal vertebral normal conformat şi în care ţesutul discal herniază şi în care ţesutul discal herniază sub una din formele obişnuite.sub una din formele obişnuite.

Tipurile de operaţii – Tipurile de operaţii – hemilaminectomia (schema)hemilaminectomia (schema)





Fragmentele discale Fragmentele discale herniateherniate

Discul herniat se evidenţiază sub forma a 1-2 sau mai multe fragmente fibroase de dimensiuni si de consistenţă diferite, în componenţa cărora intră una sau mai multe componente ale discului

Alteori, ţesutul discal degenerat herniază sub forma unei mase compacte uniforme

LaminectomiaLaminectomia

Laminectomia este o intervenţie amplă Laminectomia este o intervenţie amplă ce permite abordul cel mai larg asupra ce permite abordul cel mai larg asupra spaţiului intervertebral, sacului duro-spaţiului intervertebral, sacului duro-radicular cu conţinutul său şi asupra radicular cu conţinutul său şi asupra feţei posterioare a corpului vertebral feţei posterioare a corpului vertebral bilateral.bilateral.

Calea de abord spre discul intervertebral Calea de abord spre discul intervertebral presupune rezecţia lamelor vertebrale cu presupune rezecţia lamelor vertebrale cu apofiza spinoasă şi a apofizelor articulare apofiza spinoasă şi a apofizelor articulare adiacente.adiacente.

Laminectomia lombarăLaminectomia lombară(schemă)(schemă)

Schema laminectomieiSchema laminectomiei

VideoVideoEtapele disc-ectomieiEtapele disc-ectomiei

((Flav-ectomie)Flav-ectomie)

VideoVideoTehnica ablaTehnica ablaţţieiiei herniei herniei

lombarelombare

VideoVideoTehnica ablaTehnica ablaţţieiiei herniei herniei

lombarelombare

Video – Video – HHernie de disc lombarăernie de disc lombară

gigantgigantăă

Video - Video - HDHDLL gigant gigant

Evoluţia postoperatorieEvoluţia postoperatorie

Majoritatea pacienţilor se mobilizează către Majoritatea pacienţilor se mobilizează către sfârşitul primei zile a operaţiei sau în primele sfârşitul primei zile a operaţiei sau în primele 24 ore.24 ore.

Durerea postoperatorie este minimă şi se Durerea postoperatorie este minimă şi se ameliorează cu antalgicele obişnuite. ameliorează cu antalgicele obişnuite.

Majoritatea pacienţilor se externează în a 4-a Majoritatea pacienţilor se externează în a 4-a sau a 5-a zi postoperator. Intensitatea redusă sau a 5-a zi postoperator. Intensitatea redusă a durerilor postope ratorii, mobilizarea a durerilor postope ratorii, mobilizarea precoce, cicatricea postoperatorie mică precoce, cicatricea postoperatorie mică reprezintă elemente ce influenţează favorabil reprezintă elemente ce influenţează favorabil psihicul pacienţilor.psihicul pacienţilor.

DiscDisc--ectomia lombarectomia lombarăă percutanăpercutană

Discectomia lombară percutană face Discectomia lombară percutană face parte din tehnicile „video-chirurgicale" parte din tehnicile „video-chirurgicale" şi constă în decompresiunea spaţiului şi constă în decompresiunea spaţiului intervertebral discal lombar prin intervertebral discal lombar prin îndepărtarea nucleului pulpos si îndepărtarea nucleului pulpos si ablaţia fragmentului discal ce ablaţia fragmentului discal ce proemină posterior prin inelul fibros, proemină posterior prin inelul fibros, sub control endoscopicsub control endoscopic

DiscDisc--ectomia lombarectomia lombarăă percutanăpercutană

DiscDisc--ectomia lombară percutană ectomia lombară percutană este indicată ca tratament în hernia este indicată ca tratament în hernia de disc lombară, fără ruptura de disc lombară, fără ruptura ligamentului comun vertebral ligamentului comun vertebral posterior, diagnosticată clinic, posterior, diagnosticată clinic, rebelă la tratamentul conservator rebelă la tratamentul conservator care a impus o spitalizare de minim care a impus o spitalizare de minim 15 zile sau un tratament ambulator 15 zile sau un tratament ambulator efectuat timp de cel puţin 3 luniefectuat timp de cel puţin 3 luni

PELDPELD

PELDPELD

Video – Video – disc-ectomie percutană disc-ectomie percutană

endoscopicăendoscopică

Documents

Leziunile Degenerative Ale Coloan