6
Leziunile compresive ale nervilor periferici Anumiti nervi periferici in traseul lor normal anatomic spre extremitatile membrelor traverseaza unele zone inguste de pasaj, si in anumite conditii, in special datorita unor miscari repetitive, nervul sufera multiple microtraumatisme, generand prin fenomene inflamatorii o suferinta progresiva a nervului respectiv. Termenul utilizat in limba engleza este cel de „entrapment neuropathy” iar literatura franceza utilizeaza un termen mai adaptat limbii romane, anume cel de „syndromes canalaires”, definind deci un conflict intre continut - nervul periferic si continator – acesta fiind reprezentat fie un tunel osteo-fibros de pasaj (antrenand o compresie statica precum in cadrul sindromului de canal carpian), fie de o arcada fibro-tendinoasa (compresie dinamica precum in cadrul sindromului de canal cubital la cot – compresie intre cele doua extremitati tendinoase ale flexorului ulnar al carpului in timpul contractiei musculare a acestuia). Gradul, durata si frecventa compresiei vor determina simptomatologia – durere si parestezii cat si afectarea functiei acestuia – deficit senzitiv, motor sau vegetativ in teritoriul respectiv. O compresie usoara de scurta durata va determina doar un bloc de conducere tranzitor si reversibil, iar o compresie severa de lunga durata va antrena in schimb schimbari structurale a nervului respectiv si deficit permanent. In cadrul aceluiasi nerv, afectarea fibrelor este diferita – fibrele centrale sunt mai menajate, in timp ce cele periferice, direct comprimate sufera mai mult; de asemeni, fibrele inalt mielinizate (deci transmitand informatie epicritica – tactila fina si proprioceptiva) sunt mai afectate decat fibrele slab mielinizate (transmitand informatie protopatica termic-dureroasa). In ultimul rand, insesi structura nervului influenteaza gradul de suferinta al acestuia – nervii continand o proportie importanta de epinerv in raport cu fibrele nervoase sunt mai putin sensibili decat cei ce contin putin epinerv. Factorul fiziopatologic initial o reprezinta afectarea microcirculatiei – prin diminuarea aportului si obstructie venoasa se ajunge la ischemia nervului, acesta raspunzand prin edem reactional, care va agrava compresia si ischemia, printr-un cerc vicios. Compresia va determina blocarea fluxurilor axonale – atat anterograd (de la corpul celular spre extremitatea axonala ce transporta proteine membranare si de citoschelet) – antrenand deci edem in amonte de compresie si afectarea functiei sinaptice in aval, cat si retrograd (de la periferie spre corpul celular - ce contin factori neuronotrofici si determinand modificari ale corpului celular similare celor ce apar in sectiunea nervului periferic (degenerare walleriana: cromatoliza corpilor Nissl, atrofie nucleara

Leziunile Compresive Ale Nervilor Periferici

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Leziunile Compresive Ale Nervilor Periferici

Leziunile compresive ale nervilor periferici

Anumiti nervi periferici in traseul lor normal anatomic spre extremitatile membrelor traverseaza unele zone inguste de pasaj, si in anumite conditii, in special datorita unor miscari repetitive, nervul sufera multiple microtraumatisme, generand prin fenomene inflamatorii o suferinta progresiva a nervului respectiv.

Termenul utilizat in limba engleza este cel de „entrapment neuropathy” iar literatura franceza utilizeaza un termen mai adaptat limbii romane, anume cel de „syndromes canalaires”, definind deci un conflict intre continut - nervul periferic si continator – acesta fiind reprezentat fie un tunel osteo-fibros de pasaj (antrenand o compresie statica precum in cadrul sindromului de canal carpian), fie de o arcada fibro-tendinoasa (compresie dinamica precum in cadrul sindromului de canal cubital la cot – compresie intre cele doua extremitati tendinoase ale flexorului ulnar al carpului in timpul contractiei musculare a acestuia).

Gradul, durata si frecventa compresiei vor determina simptomatologia – durere si parestezii cat si afectarea functiei acestuia – deficit senzitiv, motor sau vegetativ in teritoriul respectiv. O compresie usoara de scurta durata va determina doar un bloc de conducere tranzitor si reversibil, iar o compresie severa de lunga durata va antrena in schimb schimbari structurale a nervului respectiv si deficit permanent.

In cadrul aceluiasi nerv, afectarea fibrelor este diferita – fibrele centrale sunt mai menajate, in timp ce cele periferice, direct comprimate sufera mai mult; de asemeni, fibrele inalt mielinizate (deci transmitand informatie epicritica – tactila fina si proprioceptiva) sunt mai afectate decat fibrele slab mielinizate (transmitand informatie protopatica termic-dureroasa). In ultimul rand, insesi structura nervului influenteaza gradul de suferinta al acestuia – nervii continand o proportie importanta de epinerv in raport cu fibrele nervoase sunt mai putin sensibili decat cei ce contin putin epinerv.

Factorul fiziopatologic initial o reprezinta afectarea microcirculatiei – prin diminuarea aportului si obstructie venoasa se ajunge la ischemia nervului, acesta raspunzand prin edem reactional, care va agrava compresia si ischemia, printr-un cerc vicios. Compresia va determina blocarea fluxurilor axonale – atat anterograd (de la corpul celular spre extremitatea axonala ce transporta proteine membranare si de citoschelet) – antrenand deci edem in amonte de compresie si afectarea functiei sinaptice in aval, cat si retrograd (de la periferie spre corpul celular - ce contin factori neuronotrofici si determinand modificari ale corpului celular similare celor ce apar in sectiunea nervului periferic (degenerare walleriana: cromatoliza corpilor Nissl, atrofie nucleara si celulara). Rezultatul compresiei se va traduce deci initial prin diminuarea vitezei de conducere datorita demielinizarii segmentare apoi axonoliza si degenerare waleriana distala in stadiile avansate cu bloc de conductie.

Sindromul de dubla strivire („double crush syndrome”) se refera la faptul ca un nerv care prezinta o deja o comprimare proximala este mai susceptibil la compresie distala, datorita blocarii deja a fluxului axonal anterograd in amonte. In mod similar, degenerarea corpului celular apare mai rapid cand o compresie proximala se adauga compresiei distale ce afectase deja fluxul retrograd neuronotrop („reverse double crush syndrome).

Diabetul zaharat reprezinta o comorbiditate frecvent asociata – sorbitolul (metabolit al glucozei) determina edem al endonervului si deci agravarea compresiei, la care se aduga ischemia datorita microangiopatiei diabetice.

Tabelul 1 – Tipuri de sindroame canalareLocalizare Nervul implicat Elementul compresiv Sindrom clinicregiune supracondiliana median ligament Struthers, procès supra-condilian neuropatie de médian

inaltacot median aponevroza bicipitala, hipertrofie de rotund

pronator, arcada flexorului comun superficial sindrom de rotund pronator

antebrat interosos anterior benzi fibroase din rotund pronator sau din flexorul commun superficial

sindrom de nerv interosos anterior (Kiloh-Nevin)

mana median canal carpian sindrom de canal carpiancot ulnar benzi fibroase din flexorul ulnar al carpului sindrom de tunel cubitalmana ulnar canal Guyon sindrom de canal Guyonantebrat interosos posterior arcada Frohse sindrom de nerv interosos

posterior

Page 2: Leziunile Compresive Ale Nervilor Periferici

antebrat interosos posterior variabil sindrom de canal radialantebrat radial superficial fascia profunda intre extensorii radiali lung si scurt

al carpuluisindrom de nerv radial superficial

gat plex brahial coasta cervicala, banda fibroasa sau scalen anterior sindrom de defileu toracicumar supra-scapular incizura suprascapulara sindrom de suprascapularcoapsa femuro-cutanat latéral ligament inghinal si fascia asociata meralgie parestezicagenunchi peroneal variabil neuropatie peronealaglezna tibial posterior tunel tarsian sindrom de tunel tarsiancoapsa nerv safen fascia profunda a canalului Hunter sindrom de nerv safen

Sindromul de canal carpianReprezinta cel mai frecvent sindrom canalar, mai des intalnit la sexul feminin – sex ratio

F:B=4:1 (datorita dimensiunilor fiziologic mai mici ale tunelului carpian), intalnit la varsta medie, frecvent bilateral (50% din cazuri desi mai important de partea dominanta) si idiopatic. De retinut ca un sindrom de canal carpian aparut in timpul sarcinii poate regreseaza dupa nastere in mod spontan. Declansarea simptomatologiei este legata de miscari repetitive ale mainii (sofat, scris la tastura, vopsit, calcat, cantat la pian) sau de vibratii (mineri, constructori) putand fi incadrata ca boala profesionala.

Canalul carpian reprizinta un tunel osteo-fibros situata in partea proximala a mainii, delimitata posterior de cele 8 osicule ale complexului carpian si anterior de ligamentul transvers al carpului, partajand pasajul intre nervul median si 9 tendoane pentru flexorii degetelor (comun superficial si profund si lung al policelui). Reamintim ca nervul median este responsabil de sensibilitatea regiunii tenare si a fetei palmare a primelor 3 degete si a jumatatii laterale a celui de-al patrulea, cat si a fetei posterioare a al fetei dorasale a degetelor 2 si 3 la nivelul ultimei falange, iar motor este responsabil de primii doi lombricali, scurt abductor si scurt flexor al policelui si cel mai important opozantul policelui.

Simptomatomogia este reprezentata de aparitia de dureri si parestezii (senzatie de intepaturi sau arsura) in teritoriul de distributie descris, uneori iradiind spre antebrat, initial nocturne (trezind bolnavul), apoi permanente, bolnavul agitand mana, masand-o, pozitionand-o sub planul patului, incercand sa calmeze simptomele aplicand comprese reci sau calde. Tardiv in evolutie bolnavul se plange de lipsa de forta in degete (de exemplu pentru desurubarea unui dop).

Examenul clinic poate fi normal (stadiul I), dar poate releva hipoestezie in teritoriul respectiv, edem, cianoza sau hipersudoratie al mainii (stadiul II), amiotrofie a eminentei tenare si deficit al opozantului policelui (stadiul III). Manevrele de provocare sunt reprezentate de manevra Phalen (reproducerea simptomatologiei la flexia pumnului la 90° pentru un minut) si semnul Tinel (percutia nervului la nivelul canalului carpian reproduce durerea).

Realizarea bilantului electrofiziologic (EMG si viteze de conducere) pentru a confirma diagnosticul e esentiala - pune cu certitudine diagnosticul de sindrom de canal carpian confirmand reducerea vitezei de conductie nervoase (initial senzitive, apoi motorii), diminuarea amplitudinii potentialului evocat somestezic, pierderea de potentiale de unitate motorii si aparitia potentialelor de denervare pe EMG. Un examen normal exclude diagnoticul de sindrom de canal carpian.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu radiculopatia C6 (atentia la coexistenta simptomelor – „double crush syndrome”), tenosinovita, algodistrofia, sindromul de defileu toracic, sidromul de rotund pronator si tenosinovite

Rareori este necesar bilant imagistic (Rx, ecografic sau IRM) in special pentru a elimina o compresie de nerv median consecutiva unei alte patologii (calus fracturar hipertrofic, anevrism de artera radiala).

Tratamentul initial in stadiul I este conservator - si consista in evitarea repetarii miscarii repetitive ce e implicata in geneza simptomatologiei, tratament anti-inflamator si imobilizare in orteza antebrahi-palmara, cat si in infiltratii cu corticoizi (maximum trei).

In cazul esecului sau in cazul stadiilor II sau III, chirurgia este recomandata, vindecand sau ameliorand semnificativ simptomatologia. Interventia se poate practica sub anestezie generala, sub anestezie loco-regionala sau locala, dupa o tehnica directa sau endoscopica (care desi prezinta avantajul unei mai mici incizii (deci recuperare mai rapida) prezinta dejavantajul unor rate mai mare de complicatii – plagi arteriale, sectiunea ramului senzitiv tenar).

Pregatirea locala presupune evacuarea sangelui venos superficial prin compresia cu o banda elatica din distal spre proximal, pana la nivelul unui garou brahial ce se umfla apoi la aproximativ 200 mmHg, mentinand compresia pe toata durata interventiei, in scopul de a minimiza sangerarea per-

Page 3: Leziunile Compresive Ale Nervilor Periferici

operatorie. Tehnica chirurgicala consta in realizarea unei incizii medio-palmare lejer de partea cubitala, cu o lungime de aproximativ 2½ centrimetri, inceputa la nivelul pliului antebrahi-palmar si prelungita pana la nivelul corespunzator radacinii policelui. Dupa depasirea planului subcutanat si incizarea aponevrozei palmare ligamentul transvers al carpului este vizibil. Personal utilizizez o sonda anatomica canelata curbata la varf cu care ridic straturile succesive ale ligamentului, sectionandu-le cu bisturiul. Dupa ce nervul median devine vizibil prelungesc sectiunea cu un foarfece pana ce nervul este perfect eliberat atat in proximal (la nivelul fasciei antebrahiale) cat si distal.

Complicatiile destul de reduse sunt reprezentate de lezarea intraoperatorie a ramurei senzitive tenare (cu anestezie a indexului si mediusului), sectionarea nervului (amiotrofie tenara si deficit pentru opozitia policelui), lezarea arcadelor arteriale palmare, hematom compresiv, infectia superficiala sau profunda, dificultati de cicatrizare, persistenta simptomatologiei (frecvent datorita inciziei prea scurte a ligamentului transvers), algodistrofie (ce poate fi invalidanta), dar in general este un gest chirurgical simplu extrem de satisfacator prin eficacitatea lui pentru pacient.

Tabelul 2 – Factori implicati in sindromul carpianFactori locali Factori sistemiciCresterea continutului canalului carpian

tenosinovita hipertrofica neurofibrom, hemangiom, lipom, adenopatie, tof gutos infectie hematom anevrism, malformatie arterio-venoasa, artera mediana

persistenta, anomalii musculo-tendinoase

Cresterea sensibilitatii nervoase diabet zaharat polineuropatie alcoolica polineuropatie uremica amiloidoza, mielom multiplu leziune proximala (« double crush »)

Diminuarea capacitatii canalului carpian canal congénital hipoplazic ingrosare congenitaa sau idiopatica a ligamentului calus hipertrofic sau pseudortroza dupa fractura de oase carpiene

sau de diafiza radiala dislocatii nereduse exostoza compresie prin atela imobilizare inadecvata in atela

Factori specifici feminini sarcina menstruatia menopauza contraceptive orale eclampsia

Alti factori locali arsuri locale hemodializa – fistula radiala

Factori hormonali mixedem acromégalie

Boli auto-imune si inflamatorii dermatomiozita sclérodermie poliartrita reumatoida

Tulburari metabolice condrocalcinoza guta amiloidoza mucopolizaharidoza

Alti factori obezitatea boala Raynaud distonia

Meralgia parestezica Este marcata de aparitia de parestezii in portiunea antero-laterala a coapsei ca urmare a

compresiei nervului femural cutanat lateral la nivelul regiunii inghinale. Ameliorarea dupa realizarea unui bloc anestezic la nivelul spinei iliace antero-superioara confirma diagnosticul si garanteaza un bun rezultat post-operator (decompresie la nivelul ligamentului inghinal).

Sindromul de tunel cubitalApare in urma compresiei nervului ulnar intre cele doua extremitati tendinoase ale flexorului

ulnar al carpului la nivelul pasajului olecrano-epicondilian intern cu ocazia miscarilor de flexie a antebratului. Simptomele sunt reprezentate de parestezii ale ultimelor doua degete si amiotrofie

Page 4: Leziunile Compresive Ale Nervilor Periferici

musculaturii intrinseci a mainii. Diagnosticul este confirmat de explorarea electrofiziologica. In caz de esec al tratamentului conservator, decompresia simpla a nervului sau transpozitia acestuia poate fi realizata.