Leziuni Celulare Ireversibile Necroza Si Apoptoza

5/11/2018 Leziuni Celulare Ireversibile Necroza Si Apoptoza

C a p l t o l u l 3 ILEZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZA

LEZIUNILE CELULARE IREVERSIBILE.NECROZA SIAPOPTOZA

3.1. NECROZA

Necroza este moartea localizata a celu-lelor 9i a tesuturilor intr-un organism viu.Poate cuprinde 0 portiune de celula, celu-Ie aparte, grupuri de celule, segmente detesuturi si organe sau organe intregi, partiale corpului. Procesul necrotic parcurge inevolutia sa 4 stadii:

1) stadiul de prenecroza - stare a ce-lulei/tesutului, care preceda necroza;include leziunile celulare, potentialreversibile, care survin in urma ac-tiunii factorilor nocivi exo- si endo-gem;

2) stadiul de necrobioza - perioadade tranzitie de la viata la moarte,care reflecta evolutia celulei spre ne-croza, In celula are loc acumulareaprogresiva a leziunilor ireversibileale componentelor structurale, darea ramane viabila ca sistem si inconditii favorabile se poate resta-bili. Acest stadiu poate Iipsi in ca-zurile cand necroza survine bruscla actiunea unor factori distructiviputernici, de exemplu a curentuluielectric, dar poate sa dureze timpindelungat;

3) stadiul de necroza - manifesta-

c-.c. . .:.. . .CD. . .CDa-a~. ..a. . .ca

rea morfologicii a mortii celulei; inacest stadiu se depisteaza semnelede moarte celulara la nivel de micro-scopie electronica 9i optica (aparitiasemnelor morfologice de moartecelulara se numeste necrofanerozai;momentul precis al instalarii mor-tii celulei (punctul de non-retur alviabilitatii unui obiect biologic) nupoate fi stabilit cu certitudine, deoa-rece diferite elemente celulare morin diferite perioade de timp;

4) stadiul de autoliza (postnecroza)dezintegrarea 9i liza celulelor necro-tice sub actiunea enzimelor hidroli-tice lizozomale proprii ale celulelornecrozate (autolizd) si ale leu cocite-lor neutrofile si macrofagelor (hete-rolizd).

Necroza poate fi conditionata de dife-riti agenti cauzali atat de origine exogena,cat 9i endogena. Dupa factorul etiologic sedisting urmatoarele varietati:a) necroza traumatica - cauzata de

actiunea unor factori fizici sau chi-mici (traume mecanice, arsuri term icesau chimice, degerdturi, boala actinicdetc.);


LEZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZA C a p l t o l u l ]b) necroza toxica - cauzata de acpuneaunor toxine bacteriene, substantechimice toxice exo- sau endoge~~,enzime, medicamente etc. (in uneleboli infecfioase, necroza masi'[J(i acuMa jicatului, necroza tubulard rena/aacutd, steatonecroza etc.);

c) necroza trofoneurotica - provocatade dereglarea functiei trofice a siste-mului nervos central si/sau periferic(in traumatisme, tumori ale creieru-lui, maduvei spinarii, trunchiurilornervoase periferice; in infarcte, he-moragii cerebrale; lepra etc. (escare,ulceratii t r o f i c e , gangrena);

d) necroza vasculara (circulatorie, iscbe-mica) - cauzata de reducerea sausuprimarea circulatiei arteriale intr-un organ sau tesut; necroza vascu-lara a organelor parenchimatoase senumeste infarct;e) necroza alergid - legata cu acti-unea nociva a complexelor imune,anticorpilor intr-un organism sensi-bilizat (reactie de hipersensibilitate

A B c

imediata), de exemphi, in boli Infee-to-alergice (1 fmm@l t imo, ht~fZffllJJll/)i'$di)~autoimune ( IO l J l' O l t s m i i! 1 f lf l l @ l i( } )s r J J 7 S i ! 1 f l f I l 1 t -nat. g lflm ff'm lrm ifriid i m u kiim 1 lm d i etc].

Dupa mecanismul acpunii agentului?ociv necroza poate fi rurectii ~iindirecta.In necroza directa are loc actiunea direc-

"ta asupra tesuturilor a Mentor a g e n p ca-uzali, de exemplu. in necroza tranmatica,torid sau alergidi. iar necroza inrurecta seinstaleaza inurma deregIarii troficititii te-suturilor (celulelor), de esemplu, inne~trofoeeurotica sau vascularii.

Modmdirue morfologice ale celulelor?i tesuturilor inprocesul de neCI"O:laurvinin urma acpunii distructive a enzimelcrcatalitice, care sunt eliberate din Iizozomiicelulelor necrozate (autoliu) san din Iizo-zomii Ieucocitelor [heteroliza), Se demoIta2 procese concurente: denaturarea protei-ne1or, dezintegrarea ~idizolvarea celulelor,

Modificiirile microscopice in necrosase produe la nivelul eelulelor (nucleului sicitoplasrnei) ?i matrieei intercelulare. '

ModiJicarile nucleului (fig. 3-1):

Fig. 3-1. Reprezentarea schematica a modificiirilor nucleului celular in necroza: a - cariopicno-zii; b - cariorexis; c - carioliza.


C a p l t o lu l ] ILEZIUNILE CELULARE lREVERSI8ILE. NECROZA ~I APOPTOZA~ cariopicnoza - condensarea croma-tinei si ratatinarea nucleului; nucle-ul este micsorat in volum, intens ba-zofil, membrana zbarcita, ratatinata;carioplasma este dens a, compacta,nucleolul nu se diferentiaza (fig. 3-2~i3-3);

~ cariorexis - fragmentarea nucleului(cromatinei) in granule mici, im-prastiate in citoplasma;

~ carioliza - dizolvarea cromatineinucleare in citoplasma, ca urmare aactiunii endonucleaze1or; disparitianucleului este semnul-marker al ne-crozei celulei (fig. 3-4).

Aceste modificari ale nucleului pot fistadii consecutive sau forme de sine stata-toare ale reactiei nucleului ce1ular la acti-

Fig. 3-2. Necroza celulei, cariopicnoza (mi-croscopie electronicii; x 17500): N- nucleu,RE - reticul endoplasmatic, M- mitocondrii,V - vacuole .

. . .-eII:---It-It. .-.-e. ..--. Fig. 3-4. Necroza epiteliului tubilor renali con-torii (coloratie hematoxilina-eozina; x 70).

uni nocive. Cariopicnoza poate persista untimp re1ativ inde1ungat, dupa care intervi-ne cariorexa, iar ulterior carioliza.

Leziunile citoplasmei:~ denaturarea ~i coagularea proteine-lor citoplasmatice (plasmocoagula-rea); citoplasma devine eozinofilain urma acidofiliei crescute a prote-inelor denaturate si reducerii conti-,nutului de ARN citoplasmatic; eo-zinofilia intensa a citoplasmei estela fel un semn-marker al necrozeicelulei (fig. 3-3);

~ plasmorexis - fragmentarea cito-plasmei in blocuri (fig. 3-5);

~ plasrnoliza - lichefierea si hidrolizacitoplasmei (fig. 3-6).

Fig. 3-3. Cariopicnoza si eozinofilia sarcoplas-mei cardiomiocitelor in infarct miocardic acut(siigeata rosie - infiltratie leucocitara) (colora-tie hematoxilina-eozina; 110).

Fig. 3-5. Necroza ceroasii (Zenker) a muschiuluistriat (carioliza siplasmorexis) (coloraiie hema-toxilina-eozina; x 70).


I C a p l t o l u l ]EZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZAIn matricea intercelulara au loc tu-

mefactia si lichefierea substantei funda-, ,mentale, dezintegrarea si liza elementelorfibrilare (fibrelor colagene, reticulare ~ielastice) sub actiunea proteazelor si Iipa-zelor.

In urma distructiei si autolizei tesu-" ,tului mortificat, in focarul de necroza seformeaza detritusul tisular - 0 substantaamorfa, compusa din resturi de celule si fi-bre degradate.

Microscopic leziunile necrotice se de-pisteaza eel mai evident in stadiul de au-toliza, care nu este identica cu necroza, darmorfologic, de obicei, coincide cu ea. Con-form datelor experimentale, modificarileireversibile in cardiomiocite se instalea-za dupa 20 min. de la momentul alte-rarii, in celulele ficatului si rinichilor -

dupa 25-40 min, dar primele semne his-tologice evidente de moarte celulara pot fidepistate abia peste 6-12 ore de la debutulischemiei. Aceste aspecte au importantadeosebita in diagnosticul morfologic almortii subite.

La periferia focarului de necrozase observa 0 zona de edem, hiperemiea vaselor si infiltratie cu leucocite neu-trofile - zona de inflamatie de demarcatie(fig. 3-7), determinata de actiunea asupraresuturilor inconjuratoare viabile a diferitorsubstante biologic active care se eliberea-za in focarul necrotic atilt din celulele ne-crozate, cat ~i din neutrofile ~imacrofage.Inflamatia contribuie la delimitarea zoneiafectate si resorbtia maselor necrotice curestabilirea (regenerarea) ulterioara a tesu-turilor alterate.

3.1.1. FORMELE CLiNICO-MORFOLOGICE ALE NECROZEI5)6)7)8)9)~ Necroza uscata (de coagulare,coa-

gulativa) se caracterizeaza prin predomi-nanta proceselor de densificare, denaturare~i deshidratare (uscare) a tesuturilor. Este

Fig. 3-6. Necroza foeala (parpala) a citoplasmeieardiomiodtului (microseopie eleetronicii; xl0000): FN- foear de necroza.

Se disting urmatoarele varietati clini-co-morfologice de necroza:1) necroza uscata sau de coagulare;

2) necroza urneda sau de lichefactie, decolicvatie;

3) necroza gangrenoasa (gangrena);4) infarctul (necroza vasculara, ische-

mid);

Fig. 3-7. Inftamatia de demarcatie in infarctulmioeardie, infiltrat leueoeitar la limita dintrezona de necroza si mioeardul persistent (eolo-ratie hematoxilinii-eozina; x70). . . , .-Cr a : : ;

11M- =-ecroza cazeoasa;

steatonecroza (necroza grasa);necroza ceroasa (Zenker);necroza fibrinoida;sechestrul.


C a p l t o l u l 3 LEZIUNILE CELULARE IREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZA

Fig. 3-8 a.. Infaret ischemic al splinei: aspectmacroeeopic (colora tie hematoxilina-eozi-nit; x70).

Fig. 3-8 h. Infarct ischemic: al splinei: ta-blou microscopic (colorasie hematoxilina-eozina; x 70).

. . . .CD=. .=. . . .e:=-==IE Fig. 3-9. Infarct cerebral ischemic (ramolis-

ment alb, encefalomalacie),

cea mai frecventa forma de necroza, Ma-sele necrotice sunt uscare, dense, de culoa-re albicioasa-galbuie; nu se supun timpindelungar descompunerii enzimatice. Seconsidera di actiunea factorilor nocivi si,acidoza intracelulara conditioneaza dena-turarea nu numai a proteinelor structurale,dar ~ia enzimelor; ceea ce blocheaza au-toliza cehilelor, Drept urmare, in focarulnecrotic S IC pastreaza contururile elemen-telor tisulare, Se Intalneste mai frecvent inpesuturile sarace inIichid, practic in toatetesuturile si organele, in afara de creier si, "it)' ,maduva spinarii, Este cauzata, de regula,de hipoxie ~i ischemic, Necroza coagula-tiva tipidi are loc in infarctul miocardic,lienal ~irenal (fig. 3-8 a ~i3-8 b).

Necroza omelia (de lich ifa c fie sou dectlJii . troa{ ie, cl () licf lJati ' iJ l i i) predomina proceselede Inmniere Iichefiere si autoliza a tesutu-. . . . . , ,rilor mortificare; masele necrotice contin 0cantitate crescuta de Iichid, au consisten-p. moale, flasca, asemanatoare en un terci,Se intiiln~te in tesuturile bogate in apa,in care procesele hidrolitioe sunt deosebitde intense. Se constata, in primul rind,in mfarctele creierulni ~i maduvei spinarii(ra1fJWiis!! ! l lJfentr c r e r r e b r r a l renU fiu sau alb = ence -

f a l t l J 1 I ! I I J a l i K i e , fig. 3-9), dar se observa ~iinfo-carele de inflamatie purulenta, de exemplu,in aboese. Ramolirea tesutului necrotic seproduce innrma actiunii enzimelor pro-11'00- ~ Iipolitice Iizozomale amt din celu-Ide necrozate, dit si din cele inflamatorii,In tesutul cerebral > ramolirea si resorbtia" .l.d .!I:, ~ ,maselor necrotice Iichefiate oonditioneazaformarea cavitilVior chistice, umplute eu 0masa semdichida. Lichidnl patrunde dintesubd adiaoent,Gangrena (necroza gangt'enoasi) re-prezintii. necroza pesururilor re vin in con-tact CUI medial extern [aer, bacrerii). Se ca-r~ prin culoarea cenusie-cafeniesan neagia a pesuturilor mortificate, Lo-calizarea preferentiala; membrele, pesutu-


I C a p l t o l u l ]EZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZArile moi superficiale, tubul digestiv, plama-nii, uterul, caile urogenitale. Cauzele maifrecvente ale gangrenei membrelor sunttromboza sau tromboembolia arterelor inateroscleroza, diabetul zaharat, endarteritaobliteranta, Se poate dezvolta in arsuri, de-geraturi, boala de vibratii etc.

Se distinge gangrena uscata, umeda sigazoasa (anaeroba).

In gangrena uscatii predomina pro-cesele de uscare, densificare si ratatinare atesuturilor mortificate, care devin uscate,zbarcite, mumifiate, ca urmare a evaporariisau absorbtiei apei de catre tesuturile inve-cinate normale; au culoare neagra ~i con-sistenta densa; intre tesutul viu si eel mortse evidentiaza net linia de delimitare (infla-maria de demarcatie), Culoarea neagra estedeterminata de sulfitul de fier, care aparein urma contactului pigmentilor hemoglo-binogeni cu aerul atmosferic si hidrogenulsulfurat produs de bacterii in tesuturilemortificate (fig. 3-10).

In gangrena umedii tesuturile sunttumefiate, imbibate cu lichid, au 0 con-sistenta moale, culoare cenusie-albastruiesau negricioasa, miros de putrefactie, iarlinia de demarcatie Iipseste, Se intalnestecu predilectie la membrele inferioare indiabetul zaharat (fig. 3-11), in plamani cao complicatie a pneumoniilor, abceselor~i infarctelor pulmonare, in intestin - inateroscleroza arterelor mezenteriale (fig.3-12). Se dezvolta in urma actiunii bacteri-ilor saprofite de putrefactie (Bac.fusiformis,putrijicans, proteus etc.), care devin patoge-ne in tesuturile moarte. Initial se dezvol-,ta necroza coagulativa, pe fondul careia seasociaza 0infectie bacteriana, Sub actiuneaenzimelor proteolitice bacteriene au locautoliza si lichefierea tesuturilor necrozate.,

Fig. 3-10. Gangrena uscata a piciorului.

Fig. 3-11. Gangrena umeda a piciorului.

. . .

Clinic se instaleaza 0 toxemie severa pro-vocata de absorbtia produsilor toxici dintesuturile alterate. Gangrena umeda este Fig. 3-12. Gangrena intestinului subiire.favorizata de staza venoasa,


. p l t o l u l 3 LEZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZAo varianta rara de gangrena umeda

este noma sau stomatita gangrenoasa, careincepe la marginea gingiei mandibuleilli se extinde progresiv asupra tesuturilormoi ale fetei, predominant ale buzelor lliobrajilor. Se intalneste la copii cu infec-til grave, tulburari de nutritie, avitamino-ze. Este cauzata de bacterii de putrefactie,

Gangrena anaeroba sau gazoasa sedezvolta la contarninarea tesuturilor afecta-te de bacterii din grupul microorganisrne-lor anaerobe (Clostridium perfringens, oe-dematiens, histoliticum, septicum etc). Zonagangrenata capata un aspect emfizematos,crepita la palpare din cauza infiltrarii cubule de gaze, are 0 culoare cenusie-verzuiesi miros fetid. Procesul se extinde extremde rapid in tesuturile invecinate de-a lungulmuschilor, tecilor conjunctive, vaselor si al-tor tesuturi, cu necroza acestora. Microor-ganismele respective produc exotoxine, caredetermina 0 intoxicatie grava, favorizandpropagarea procesului necrotic. Constituieo complicatie a plagilor extinse, deschise,produse in conditii de razboi, accidente decirculatie sau de munca cu distrugeri masi-ve de tesuturi musculare lli oase. Este con-siderata boala infectioasa de sine statatoare(gangreniiprimarii).Decubitul sau escara este 0varianta degangrena. Prezinta focare de necroza a te-suturilor moi superficiale de culoare albas-truie-neagra, pielea fund adeseori ulcerata.Apare la bolnavii gravi, casectizati, cu tul-burari circulatorii lli neurologice, in specialin zonele supuse unei compresiuni meca-nice locale indelungate, indeosebi deasu-pra proeminentelor osoase, de exemplu, inregiunea sacrala, trohanteriana, scapulara,calcaneana etc. Se observa frecvent la bol-navii cu tumori maligne, boli infectioasegrave, insuficienta cardiaca cronica, boli ce-rebrovasculare etc., care raman imobilizatila pat timp indelungat in aceeasi pozitie,Ca factori favorizanti pot fi neregularitatile

patului, cutele lenjeriei de corp llide pat ll.a.Este 0 necroza de origine neurotrofica.

~ Infarctul este necroza organelorparenchimatoase, cauzata de dereglarea cir-culatiei arteriale sau venoase (necroza vas-culara, ischemica, angiogena). Se intalnestein miocard, plamani, creier, splina (fig. 3-7- 3-9), rinichi, mai rar - in ficat, intestin.Se dezvolta in urma trombozei, emboliei,spasmului indelungat al arterelor sau supra-incordarii functionale a organului in condi-til de irigare insuficienta cu sange. Este ceamai frecventa forma de necroza, intalnita inateroscleroza arterelor, hipertensiune arte-riala, arterite, tromboendocardita etc.

~ Necroza cazeoasa se intalnes-te eel mai frecvent in tuberculoza, dar seobserva si in sifilis, limfogranulomatoza,lepra, in unele granuloame micotice. Esteo varianta de necroza coagulativa. Mase-le necrotice au consistenta dens a, culoarealb-galbuie, sunt friabile, arnintind macro-scopic branza uscata (aspect "branzos", fig.3-13). Histologic zona de necroza apareamorfa, microgranulara, astructurata, colo-rata eozinofil (fig. 3-14). Este caracteristica

Fig. 3-13. Necrom cauoasd a tesutului pul-monar.

pierderea completa a arhitectonicii tesutu-lui, structurile celulare si tisulare disparandtotalmente.

~ Steatonecroza (necroza grasa)- necroza tesutului celulo-adipos. Este 0forma de necroza enzirnatica cauzata de


I C a p l t o l u l 3EZIUNILE CELULAREIREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZA

Fig. 3-14. N ecro za caze om tl a g ang lio nu lu i lim -/a tic in tu b er cu lo ztl ( co lo ra pe h em ato x ilin a-e o -: tind; x llO) : N-focar de necroztl. CL - celu ltlg ig antd p olin ucle attl L an gh am .actiunea lipazei si tripsinei, eliberate dincelulele acinare pancreatice in cazurile depancreatita (pancreonecroza) acuta. Lipazapatrunde in adipocite, induce necroza lor ~itransformarea lipidelor in sapunuri (saruride calciu ale acizilor grasi), care redau fo-carelor necrotice aspect de pete de stearinade culoare alb-galbuie, consistenta dens a ,contur clar, In pancreatitele acute focarede steatonecroza se observa in pancreas,tesutul peripancreatic, oment, epiploon ~iin tesutul adipos din alte zone (fig. 3-15 a).Microscopic adipocitele devin neclare, cucontururile ~terse, sunt colorate bazofil (inalbastru), ca urmare a continutului crescutde saruri de calciu (fig. 3-15 b). Se intalnes-te la fel si in traumatismele tesutului adi-,pos, de exemplu, al glandei mamare.

- < : - in necroza ceroasa (a [o st d escrisade Zenker) masele necrotice au consistentadensa (necroza de coagulare), aspect macro-scopic alb-galbui, asemanator cu ceara dealbine. Se observa in rnuschii striati inune-le boli infectioase acute grave (ftbra tifoidti,tifosul exantematic), traumatisme musculare,~ocelectric. La microscopia optica miocitelestriate au aspect omogen, astructurat, striatiatransversala lipseste (fig. 3-5).

- < : - in necroza fibrinoida are loc di-structia tesutului conjunctiv (a substanteifundamentale ~i a fibrelor colagene). Seafecteaza, mai frecvent, arterele de calibru

Fig. 3-15 a . S tea tonecrozd in p an creatita a cu ta :- asp ect m acro sco pic; (co lo rap e h em ato xilina-eo:tintl; x 70).

Fig. 3-15 b. S teatonecrozii in p an creatitd a cu tii:- tablo u m icro sco pic (co lo rape h em ato xilinii-eo: tint l; x70 ).mic ~i stroma organelor. Masele necroti-ce sunt infiltrate cu proteine plasmatice,in care predomina fibrina (de aici si denu-mirea de necroza jibrinoidti), microscopicau aspect omogen, eozinofil (fig. 3-16).

Fig. 3-16. N ecro za fib rino ;d d a p ero te lu ; vascu -lar in po liarlerita (periarterita) no do asd (co lo -rap e h em a to xilin d-e o:tin ii; x llO ).


C a p l t o l u l 3 ILEZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZASe observa, de obicei, in arteriole, artere-le de calibru mic si capilarele glomerularein boli autoimune (de exemplu, in lupusuleritematos sistemic, glomerulonefrita) siin hipertensiunea arteriala maligna. Estecaracteristica necroza fibrinoida a arterio-lelor ~i arterelor mici in crizele (urgentele)hipertensive.

Sechestrul reprezinta 0 portiune detesut mortificat, detasata complet de re-suturile inconjuratoare viabile si situata li-ber intr-o cavitate sechestrala (fig. 3-17).Apare in cazurile in care tesutul necrozatnu este supus autolizei, organizarii sauincapsularii. Se intalneste, mai frecvent,in oase, in fracturi multiple cu eschilemici, in tuberculoza, sepsis. Uneori seforrneaza fistule externe - canale in tesu-turile moi cu orificiu la nivelul pielii, prin

Fig. 3-17. Osteomielita purulentii cronica cuformarea sechestrelor: a - aspect macroscopic;b - prezentare schematica.

care periodic se scurge puroi din cavitateasechestrala ~i fragmentele de tesut ososnecrozat pot fi eliminate. Po ate avea locsechestrarea placilor Peyer in febra tifoi-da, infarctul pulmonar, escare etc.

Efectele si consecintele necrozei de-,3.1.2. EFECTELE ~I CONSECINTELE NECROZEI

pind de extinderea procesului necrotic~i de importanta functionala a tesuturi-lor afectate. De exemplu, necroza tubilorcontorti ai rinichilor conduce la insufi-cienta renala acuta, necroza masiva a fi-catului - la insuficienta (coma) hepatica,necroza resutului cerebral - la paralizii,necroza miocardului - la dereglarea func-tiilor inimii etc. Necrozele de dimensiunimici in splina, rinichi, limfoganglioni potavea efecte minime, tara tulburari functi-onale majore. In procese necrotice din di-ferite tesuturi si organe are loc eliberareaenzimelor din celulele necrozate, ceea ceconduce la enzimemie -: cresterea nivelu-lui unor enzime in singe. Acest fenomenconstituie baza testelor clinice de diagnos-tic al necrozelor diferitor organe interne.De exemplu, in infarctul miocardic crestenivelul de creatinfosfokinaza (forma mi-ocardica - CK-MB) in singe, in necro-za hepatica - de alanin aminotransferaza

(ALAT), in necroza pancreasului exocrin- a amilazei.

Consecintele nemijlocite ale necrozeidepind de potentialul regenerator ~i destarea preexistenta a tesuturilor alterate.Printre consecintele necrozei se disting:

1) Restabilirea completa a tesutuluipreexistent prin regenerare (resti-tutia). Se observa in organele/te-suturile cu forma celulara de rege-nerare, de exemplu, in ficat, rinichi,mucoase.

2) Organizarea (cicatrizarea) - sub-stituirea focarului necrotic cu resutconjunctiv, de exemplu, in miocarddetritusul necrotic este resorb it defagocite, iar pe locul necrozei apareo cicatrice fibroconjunctiva (substi-tutie) (fig. 3-18 a, b).

3) Incapsularea formarea uneimembrane (capsule) din tesut con-junctiv in jurul focarului necrotic;se observa mai frecvent in focarele


LEZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZA C a p l t o l u l 3

Fig. 3-18 a. Organizarea infarctului miocar-die (cardioscleroza postinfarcticii macrofoca-la) - aspect macroscopic.

Fig. 3-18 b. Organizarea infarctului miocardic(cardioscleroza postinfarcticii macrofocala) -tablou microscopic, T C - tesut conjunctiv cica-tricial (coloraiie hematoxilind-eozina; xlI 0).

Fig. 3-19. Petrificat incapsulat in tesutulpulmonar.

Fig. 3-20. Chist cerebral postnecrotic.

de necroza cazeoasa in tuberculoza(fig. 3-19).

4) Calcificarea (petrificarea) - depo-zitarea sarurilor insolubile de calciuin masele necrotice (calcinoza di-strofica). Este caracteristica pentrunecroza cazeoasa in tuberculoza (fig.3-19), necroza ceroasa a muschilorstria ti etc.

5) Osificarea - inlocuirea focaruluinecrotic cu tesut osos neoformat.6) Formarea chisturilor (transforma-rea cbistica) - aparitia unor cavitatiin urma lizarii ?i resorbtiei tesutuluimortificat in necroza umeda (fig.3-20). Se observa mai frecvent increier si in maduva spinarii. Cavi-tatile neoformate sunt, de fapt, pse-udochisturi, deoarece nu au invelisepitelial, peretele lor fiind formatdin tesutul cerebral adiacent cu fo-carul de necroza si ramolisment.

7) Sechestrarea - detasarea, desprin-derea completa a tesutului mort decel viu. Se intalneste mai frecvent intesuturile osoase (fig. 3-17).

8) Autoamputarea - detasarea com-pleta de organism a unor membresau organe, de exemplu, in gangrenauscata a degetelor.

9) Mumificarea - uscarea tesuturilormortificate in gangrena.

10) Liza (ramolirea) purulenta - dez-integrarea (topirea) maselor necro-tice sub actiunea leucocitelor poli-morfonucleare in cazurile de supra-infectie piogena,Organizarea, incapsularea, calcificarea

(petrificarea), osificarea ?i sechestrarea seintalnesc mai des in necroza uscata, For-marea chisturilor si liza purulenta se ob-serva, de obicei, in necroza umeda, Auto-amputarea si mumificarea pot surveni ingangrena uscata,

. . . .


C a p l t o l u l 3 ILEZIUNILE CELULARE lREVERSlBILE. NECROZA ~I APOPTOZA3.2. APOPTOZA

Apoptoza este 0forma specifica, mor-fologic distincta de moarte celulara, caredifera de necroza coagulativa obisnuita.Este un proces genetic programat, con-trolat 9i energetic dependent, responsabilde inactivarea si eliminarea celulelor su-pranumerice, nefunctionale sau alterate.Apoptoza asigura reinnoirea perrnanentaa tesuturilor si mentinerea homeostazieistructurale in organismul uman. Elimi-narea celulelor prin apoptoza constituiemecanismul principal al mortii celulareatat in conditii fiziologice, cat 9i in diferi-te procese patologice.

Exemple de apoptozii jiziologicii:{- eliminarea surplusului de celule inperioada dezvoltarii embrionare aorganelor 9i tesuturilor, Un exempluelocvent este disparitia pliurilor in-terdigitale din membrele embrionu-lui, care se produce prin apoptoza,iar dereglarea acestui proces pro-voaca sindactilia (defect congenital,constand in unirea intre ele a dege-telor de la maini sau picioare);

{- eliminarea celulelor in involutiaunor organe (tesuturi), de exemplu,in involutia fiziologid a timusului;

< > eliminarea celulelor din tesuturilehormonal-dependente, cum suntendometrul (rnodificarile mucoaseiuterine in ciclul menstrual), glandamamara (involutia epiteliului dupasistarea lactatiei), prostata (atrofiaprostatei in cazurile de scadere sauabolire a secretiei testosteronului)etc.;

{- selectia clonala a limfocitelor inprocesul de formare a toleranteiimunologice, de exemplu, deletialimfocitelor T autoreactive in timus(care pot reactiona cu tesuturileproprii);

{- eliminareacelulelor in tesuturilecare au un turnover celular rapid, deexemplu, in epiteliul intestinal.Exemple de apoptozii patologicii:

{- eliminarea celulelor, care au defectela nivel de ADN, cauzate de infectiavirala, radiatii ionizante sau ultravi-olete, agenti citotoxici (rnedicamen-te) etc.;

{- distrugerea celulelor infectate de vi-rusuri de catre limfocitele T citoto-xice, de exemplu, in hepatita virala;limfocitele T citotoxice poseda ca-pacitatea de a interreactiona directcu membrana citoplasmatica a celu-lelor-tinta, eliberand sub stante, careindue apoptoza in celulele infectatecu virus;

{- moartea limfocitelor T helper(CD4) infectate cu virusul imuno-deficientei umane in infectia HIV,(human immunodeficiency virus);

{- eliminarea celulelor neoplazice; intumori balanta dintre apoptoza siproliferarea celulara este dereglata;

{- moartea celulelor nervoase in bolileneurodegenerative (boala Alzhei-mer, scleroza amiotrofica laterala,boala Parkinson).

Apoptoza este declansata de un com-plex intracelular de semnalizare si de un sirde procese enzimatice. Rolul principal 11aucaspazele - un grup de enzime proteoliticecisteinice, care actioneaza in cascada (deex., complementul). Ele se contin in celulein forma neactiva si sunt activate de sti-mulii apoptotici. U nele caspaze activeaza,la randul lor, alte caspaze, care altereazacomponentele citoscheletului, precum ~iendonucleazele, care dezintegreaza ADN-ul nuclear, 9i fosfolipazele, care modificaconfiguratia membranei celulare. Apop-toza apare, de obicei, in celule individuale,


LEZIUNILE CELULARE lREVERSIBLLE. NECROZA s r APOPTOZA C a p l t o l u l 3solitare (afa-numitul .suicid celular"). Ini-tial, in celula intrata in apoptoza, are locdezorganizarea structurilor superficiale -pierderea microvililor si a jonctiunilor in-tercelulare, celula capata forma de sfera, sedetaseaza de celulele vecine si se izoleaza.Ulterior celula se contracta, se micsoreazain dimensiuni, nucleul se ratatineaza, Cro-matina se condenseaza, formand agregate,care se Iocalizeaza in zona marginala a nu-cleului, de-a lungul membranei. Organite-le citoplasmatice se condenseaza, dar ra-man intacte din punct de vedere structural.Concomitent celulele forrneaza exvaginarirotunde ale membranei citoplasmatice dincauza alterarii citoscheletului, care, ulteri-or, se rup de la corpul celulei (de unde fidenumirea de apoptozd - in limba greacd

. .

.cdderea Jrunzelor de pe copaci"}. Survinescindarea celulei in mai multe fragmente- corpi apoptotici, care contin citoplasma,organite, bucati de nucleu si sunt inveliti, ,in membrana citoplasmatica (fig. 3-21).Corpii apoptotici nimeresc in spatiul ex-tracelular. In sectiunile histologice ei auaspect de formatiuni ovale sau rotunde cucitoplasma intens eozinofila, care continefragmente de cromatina nucleara, mito-condrii ~i alte o~ganite citoplasmatice in-tacte (fig. 3-22). In faza finala corpii apop-totici sunt recunoscuti, fagocitati si dige-, ,rati de celulele vecine atat macrofagale, catsi parenchimatoase. Corpii apoptotici potfi eliminati cu secretiile, limfa sau sangele.Clearance-ul rapid al resturilor apoptotice(in cateva ore) previne raspunsul inflama-

tor, deoarece nu are loc scurgerea continu-tului citoplasmatic in spatiul extracelular.Absenta reactiei inflamatorii reprezinta,trasatura esentiala a apoptozei, datoritacareia moartea unei celule nu afecteaza ce-lulele vecine, arhitectonica tisulara si celu-lara a tesutului adiacent raman and intacta.

Apoptoza poate fi stimulata sau inhi-bata de anumiti factori pro- sau antiapop-totici, de exemplu: proteina Bcl-2 (de laengl. B-celllymphoma -limfomul din lim-focite1e B) inhiba apoptoza, preintampinamoartea limfocitelor limfomului, trans-

Fig. 3-21. Reprezentarea schematica a apoptozeii I - celula normalii.; II - ratatinarea celulei ~idispozitia cromatinei sub membrana nudeara; III - Jagocitoza corpilor apoptotici; CA - corpiapoptotici, MF - macroJag.

Fig. 3-22. Apoptoza hepatocitelor in hepatitavirala acuta (colora tie hematoxilina-eozina;x110).


C a p l t o l u l ] ILEZIUNILE CELULARE IREVERS IBILE. NECROZA ~I APOPTOZAforrnandu-le in celule "imortale"; proteinap53 este un inductor al apoptozei; ea re-gleaza replicarea ADN -ului, proliferarea ~imoartea celulelor. Se considera ca anumeaceasta proteina poate preveni raspandi-rea in tesuturi a celulelor genetic alterate.Absenta sau mutatia proteinei p53 a fostdepistata in cancerul de colon, pulmonar,mamar ~iin alte tumori maligne.

Acumularea celulelor prin supresiaapoptozei poate contribui la aparitia ~ievolutia neoplasmelor, la persistenta in-fectiilor virale, iar moartea excesiva prinapoptoza poate rezulta in diferite afectiunidegenerative.

Criteriile principale de diferentieredintre apoptoza si necroza sunt expuse intabeluI3.1.

Principala diferenta dintre necroza siapoptoza consta in faptul ca necroza estetotdeauna un proces patologic, iar apop-toza are loc ~i in conditii normale, fiziolo-gice, ~i nu se asociaza in mod obligator cunecroza. Totusi in unele procese patologicepot fi implicate ambele forme de moartecelulara, De exemplu, in zona centrala ainfarctului miocardic predomina proceselede necroza, iar in zona periferica, unde in-tensitatea hipoxiei este mai mica - apop-toza.o alta forma de moarte celulara geneticprogramata este autofagia (autodigestia).In procesul de autofagie are loc autodi-gestia lizozomala a componentelor propriiale celulei. Initial se produce sechestrareaun or organite intracelulare si portiuni de

APOPTOZA versus NECROZATabelul3.1

Criteriile de diferentiere NECROZA APOPTOZAInductia Este cauzata numai de Poate fi cauzata de diferiti factorifactori nocivi fiziologici ~ipatologiciExtinderea Grupuri de celule Ce1ule soli tare, individualeAspecte biochimice Lizozomii elibereaza Fragmentarea ADN-ului nuclearenzime litice Lizozomii sunt intactiTabloul morfologic Tumefierea si liza celulei Condensarea cromatinei ~i frag-mentarea nucleului, formareaMembrana citoplasrnatica corpilor apoptoticieste alterata Membrana citoplasrnatica esteintegraReactia inflamatorie Este prezenta Este absentaConsecintele Fagocitoza celulelor Fagocitoza corpilor apoptotici demoarte de catre neutrofile catre celulele parenchimatoase~imacrofage invecinate (fagocite "neprofesio-

nale") sau de macrofage

citozol cu formarea vacuolelor autofagice,delimitate de membrana reticulului endo-plasmatic rugos. Ulterior vacuole1e fuzio-neaza cu lizozomii, formand autofagoli-zozomi, in care componentele celulare sunt

digerate de enzimele lizozomale. Resturilenedigerate sunt eliminate prin exocitoza,iar 0 parte raman in citoplasma sub formade corpusculi reziduali. Procesul de autofa-gie este reglat de un complex de proteaze


LEZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I A1'OPTOZA C a p l i o l u l ]celulare, numite ubiquitine. Astfel are loceliminarea organitelor supranumerare, im-batranite, degradate, alterate. Autofagia estela fel implicata in mentinerea homeostazieicelulare in starile de insuficienta de sub-stante nutritive. Autodigestia componente-lor proprii in astfel de stari asigura celulelecu substrate metabolice si energetice, ceeace asigura supravieruirea lor in anumite

conditii patologice, Autofagia poate fi in-dusa de hipoxie, hormoni, stres intracelularsi este implicata in unele boli neurodege-nerative, miopatii, procese tumorale. La oraactuala, moartea autofagica este considerataal doilea tip de moarte celulara programata(dupa apoptoza). Apoptoza si autofagia potfi independente sau pot coexista.

TERMENII DE B A Z A1. tem. "LEZIUNILE CELULARE IREVERSIBILE . NECROZA ~I APOPTOZA"

agonie detritus (celular, tisular) necroza cazeoasaapoptoza encefalomalacie necroza ceroasa (Zenker)autofagie escara necroza de coagulareautoliza gangrena necroza de colicvati,ecalcificare (calcinoza) infarct necroza indirectacarioliza infiamatie de demarcatie nomacariopicnoza incapsulare organizarecariorexa liza purulenta osificarechist miomalacie petrificarecitoliza mumificare plasmolizacorp apoprotic necrobioza plasmorexacorpuscul Councilman necroza sechestrudecubitus necroza directs steatonecrozadeshidratare necroza fibrinoida

b) necroza uscata;c) necroza toxica;d) necroza tesuturilor, care vin in con-tact cu mediul extern;

e) necroza alergica?3. in care din afecfiunile enumerate se dez-

volta mai frecvent gangrena urnedd:a) ateroscleroza;b) diabet zaharat;c) ciroza hepatica;d) infarct miocardic;e) hipertensi une arteriala?

TESTE1. tem. "LEZIUNILE CELULARE IREVERSIB ILE . NECROZA ~I APOPTOZA"SETUL I

intrebari tip complement simplu cu unsingur raspuns corect.1. Care din modificarile enumerate ale nucleu-

lui caracterizeazd cariopicnoza:a) dilatarea cisternelor reticulului en-doplasmatic;b) marginatia cromatinei;c) distructia mitocondriilor;d) condensarea cromatinei;e) marirea in dimensiuni a nucleolilor?

2. Care definitie a gangrenei este corecta:a) necroza vasculara;


C a p l t o l u l 3 ILEZIUNILE CELULARE lREVERSIBLLE.NECROZA ~I APOPTOZA4. Care din cauzele enumerate induce dezvol-

tarea infarctului:a) confiictul autoimun;b) lezarea nervilor periferici;c) actiunea unor toxine bacteriene;d) traumatisme;e) reducerea aportului de singe arte-rial?

intrebtiri tip complement multiplu cu2,3sau mai multe rdspunsuri corecte.1. Indicati modificdrile microscopice ale cito-

plasmei celulelor in necrozd:a) coagularea;b) cariorexa;c) plasmorexa;d) plazmoliza;e) cariopicnoza.

2. Semnele caracteristice ale gangrenei uscate:a) consistenta densa a tesuturilor mor-,tificate;b) deshidratarea tesuturilor;c) consistenta flasca a tesuturilor;d) culoarea albicioasa a tesuturilor;e) culoarea neagra a tesuturilor.

3. Care consecinte ale necrozei se intdlnescmai frecvent:a) organizarea;

Testele de clasificare includ cdte 2-4 su-biecte si 0 serie de rasounsuri. Indicati careJ T Jrtispunsuri sunt corectepentru fiecare su-biect aparte.1. Care din semnele enumerate caracterizeazd:1-necroza;II - apoptoza.

a) absenta reactiei infiamatorii;b) organitele citoplasmatice in-tacte;

c) distructia organitelor citoplas-matice ~ia membranei celulare;

d) disparitia nucleului celular;e) fagocitoza fragmentelor celu-

5. Care oarianta etiologica a necrozei are locin escare:a) vasculara;b) trofoneurotica;c) traumatica;d) toxica;e) de Iichefactie?

SETUL 2b) incapsularea;c) autoamputarea;d) calcificarea;e) formarea unei cavitati chistice?

4. in care din organele enumerate se poatedezvolta infarctul:a) uter;b) creier;c) rinichi;d) apendice vermicular;e) ficat?

5. in care afeqiuni se intdlneste mai frecventnecroza cazeoasd:a) pneumonie crupoasa;b) ulcer gastric;c) limfogranulomatoza;d) tuberculoza;e) apendicita?

SETUL 3lare de catre celulele adiacente;

f) fagocitoza resturilor celularede catre leucocitele emigratedin singe;

g) dezintegrarea celulei in frag-mente cu organite intracelulare~i resturi de nuclei, delimitatide membrana;

h) aparitia reactiei infiamatoriiperifocale?

2. in care organe si tesuturi se intalneste maifrecvent:I - necroza de coagulare;II - necroza de colicvatie.


I C a p l t o l u l 3EZIUNlLE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA ~I APOPTOZAa) membre;b) miocard;c) splina;d) creier;e) ficat;f) rinichi;g) maduva spinarii?

3. Indicati pentru care afectiuni este caracte-risticii:I-necroza cazeoasa;II - necroza fibrinoida;

a) lepra:b) tuberculoza;c) reumatism;d) hipertensiune arterials;e) limfogranulomatoza;f) sifilis.

4. Indicati dejinitia corectd:I-a infarctului;II - a gangrenei;III - a sechestrului;IV - a necrozei de coagulare; circulatorii;V - a necrozei de colicvatie;VI - a necrozei alergice. '

a) necroza in care predorninaprocesele de lichefiere ~i auto-liza a tesuturilor mortificate;

b) necroza tesuturilor, cauzata detulburari;

c) necroza cauzata de un conflictimun;

d) necroza in care predominaprocesele de denaturare ~i des-hidratare a tesuturilor;

e) necroza tesuturilor care contac-teaza cu aerul atmosferic;

f) necroza in care tesutul mortifi-cat nu poate fi fagocitat.

5. in care din organele enumerate se dezuoltamaifrecvent:I-gangrena;II - infarctul.

a) miocardul;b) plamanii;c) intestinul;d) membrele;e) uterul;f) apendicele vermicular;g) vezica biliara;h) rinichii;i) creierul;j) amigdalele palatine?

b) cariorexis;c) carioliza;d) cariokineza;e) hipercromatoza marginala a nucle-ului?

2. La un pacient de 38 de ani, decedatde insuficienta cardiaca cronica progresi-va, la examenul microscopic s-a constatatmiocardita reumatica granulomatoasa. Instroma miocardului s-au depistat granu-loame din macrofage cu focar de necrozain centru.

Intrebare:Care variantii de necrozd are loc in cen-

trul granulomului reumatic:a) fibrinoida;

SETUL 4. PROBLEME SITUATIONALE

Sunt prezentate cazuri (obseroatii} dinpractica cotidianii cu unele date clinice ,imorfologice din fisele de obseroatie cliniciisi/sau din protocoalele de necropsie. Fieca-re subiect include intrebdri tip complementsimplu sau multiplu cu 1, 2 sau mai multeriispunsuri corecte.

1. La examenul microscopic al biopta-tului renal prelevat de la un pacient, caresufera de tuberculoza, s-au depistat focarede necroza cazeoasa, cu granule de crorna-tina la periferie.

Intrebare:in care stadiu al leziunilor nucleului

celular in necroza apar astfel de modijiciiri:a) cariopicnoza;

. . .-.-. .-. .. .. .III-DII-,.. .--11'1CD


C a p l t o l u l ] ILEZIUNILE CELULARE lREVERSIBILE. NECROZA st APOPTOZAb) steatonecroza;c) cazeoasa;d) Zenker;e) coagulativa?3.0 pacienta de 75de ani a fost trans-portata de urgentala spital cu simptome

de abdomen acut. In timpul operatiei delaparotomie, chirurgul a constatat c a apro-ximativ 80 em de intestin subtire are cu-loarea neagra, peritoneul este hiperemiat,opac, lumenul arterei mezenteriale superi-oare - obturat cu mase trombotice.

Intrebare:Care oariantd clinico-morfologica de ne-crozd a avut locin intestin in cazul defata:a) escara;b) infarct alb;c) necroza de coagulare;d) gangrena;e) infarct alb cu chenar hemoragic?4. La 0 pacienta de varsta inaintata cufractura de col femural, care timp inde-

lungat a fost imobilizata la pat, au aparutzone de culoare neagra in regiunea sacrala,

scapulara ~i calcaneana, edem, pe alocuriepidermul s-a descuamat ~i s-au formatulceratii.

Intrebare:Care procespatologic din cele enumerate

are loc in cazul prezentat:a) apoptoza;b) gangrena uscata;c) infarct;d) escare;e) gangrena umeda?5. La un pacient cu 0 fractura deschi-

sa cominutiva (cu mai multe segmente) laoasele gambei s-a dezvoltat osteomielitacronica cu fistule, prin ale carer orificii seelimina fragmente osoase necrozate.

Intrebare:Care oariantd de necrozd din cele enu-

merate are loc in cazul prezentat:a) sechestru;b) gangrena;c) infarct;d) necroza ceroasa;e) necroza cazeoasa?

Documents

Leziuni Celulare Ireversibile Necroza Si Apoptoza