LEZIONI DI CHIRURGIA LEZIONI DI CHIRURGIA GENERALEGENERALE

Shock

Omeostasi, Fluidi, Elettroliti

Prof. A Milone

OMEOSTASI DEFINIZIONE OMEOSTASI DEFINIZIONE

Mantenimento di condizioni statiche o Mantenimento di condizioni statiche o costanti nel mezzo internocostanti nel mezzo interno

cioècioè L’insieme dei meccanismi di regolazione L’insieme dei meccanismi di regolazione

del volume e della composizione dei del volume e della composizione dei compartimenti compartimenti intracellulare, extracellulare intracellulare, extracellulare e intravascolare e intravascolare

OMEOSTASIOMEOSTASI

CONTROLLO E REGOLAZIONECONTROLLO E REGOLAZIONE

ACQUA CORPOREA SUA DISTIBUZIONE ACQUA CORPOREA SUA DISTIBUZIONE E COMPOSIZIONE ELETTROLITICAE COMPOSIZIONE ELETTROLITICA

L’acqua costituisce nel maschio circa il 60% del L’acqua costituisce nel maschio circa il 60% del peso e si riduce al 54% dopo i 60 anni nella peso e si riduce al 54% dopo i 60 anni nella donna il 51% si riduce al 46% dopo i 60 annidonna il 51% si riduce al 46% dopo i 60 anni

Gli elettroliti extracellulari sono Na e CL Gli elettroliti extracellulari sono Na e CL intracellulari K e fosfatiintracellulari K e fosfati

La concentrazione dei tre elettroliti è regolata La concentrazione dei tre elettroliti è regolata dal renedal rene

lo shock è una condizione di inadeguata perfusione ed ossigenazione tissutale

insufficiente a sostenere il metabolismo cellulare aerobio nelle cellule degli organi essenziali per la sopravvivenza.

Se protratta, una simile condizione determina inevitabilmente la morte cellulare sino al decesso dell’individuo

DEFINIZIONE SHOCKDEFINIZIONE SHOCK

SHOCKSHOCKMECCANISMI CHE LO SOSTENGONOMECCANISMI CHE LO SOSTENGONO

DEPLEZIONE DEL VOLUME DEPLEZIONE DEL VOLUME INTRAVASCOLAREINTRAVASCOLARE

RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ MIOCARDICAMIOCARDICA

DIMINUZIONE DELLE RESISTENZE DIMINUZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHEVASCOLARI SISTEMICHE

Classificazione fisiopatologica shock

Ipovolemico ( diminuito volume intravascolare): emorragie, diarrea, vomito, sudorazione, versamenti sierosi, ematomi, ustioni)

Cardiogeno: insufficienza di pompa (aritmie, versamento pericardico, disfunzioni valvolari, infarto massivo, ecc.)

Ostruttivo: embolia polmonare massiva, ostruzione vena cava, mixomi cardiaci, pneumotorace iperteso, ecc.

Distributivo, o periferico, o vasculogenico: distribuzione anormale del volume ematico (sepsi, anafilassi, shock neurogeno sincope vasovagale

Classificazione eziologica:

Emorragico (ipovolemico) Cardiaco (cardiogenico+ostruttivo) Settico Neurogeno Anafilattico (allergico)

Principi di terapia

Terapia della condizione che ha causato lo shock ( Diagnosi )

Terapia delle alterazioni fisiopatologiche dello shock (“sintomatica”)

Terapia iniziale dello shock (aspecifica)

Posizionare il paziente: Supino, lieve Trendelemburg, coperta !

Ossigenare: aprire o mantenere via aerea Ossigeno 5-10 L/min

Fermare eventuali emorragie visibili (compressione manuale)

Ottenere accesso endovenoso: Emogasanalisi

Shock ipovolemico: 2 agocannula 16 G o maggiore. Se necessario: accesso chirurgico alla safena.

Prelievo per: emocromo, elettroliti, funzione renale, coagulazione. emogasanalisi ed emogruppo ( 1^ determinazione )

Cateterismo urinario

Terapia specifica Shock: Shock emorragico: diminuzione massa sanguignaShock emorragico: diminuzione massa sanguigna (ipovolemico)(ipovolemico) PERDITA LIQUIDI ALL’ESTERNO PER CAUSE:PERDITA LIQUIDI ALL’ESTERNO PER CAUSE: - EMORRAGICHE- EMORRAGICHE - GASTROENTERICHE - GASTROENTERICHE - RENALI ( Diuretici,Diabete, Addison )- RENALI ( Diuretici,Diabete, Addison ) - CUTANEE ( Ustioni, lesioni estese, sudorazione )- CUTANEE ( Ustioni, lesioni estese, sudorazione )

SEQUESTRO LIQUIDI:SEQUESTRO LIQUIDI:

- Fratture - Fratture - Ascite - Ascite - Ileo - Ileo - Emorragia interna ( Emotorace, Emoperitoneo, Emorragie retroperitoneali, Digestive)- Emorragia interna ( Emotorace, Emoperitoneo, Emorragie retroperitoneali, Digestive)

La terapia è di: La terapia è di: infondereinfondere cristalloidi , colloidi, emazie, plasma, cristalloidi , colloidi, emazie, plasma, monitorare:monitorare: Pa, Fc, diuresi, bilancio idrico, emocromo e coagulazione, Pa, Fc, diuresi, bilancio idrico, emocromo e coagulazione, emogas, elettrolitiemogas, elettroliti

Terapia specifica Shock: Shock cardiacoShock cardiaco: : secondario ad una patologia cardiaca. Mortalità 80%secondario ad una patologia cardiaca. Mortalità 80%

- PRIMARIA: Insufficienza Miocardica Acuta IMA- PRIMARIA: Insufficienza Miocardica Acuta IMA Grave scompenso cardiacoGrave scompenso cardiaco

- SECONDARIA: Embolia Polmonare- SECONDARIA: Embolia Polmonare

Segni e sintomi non specifici: ipotensione, tachicardia, sudorazione, pallore, Segni e sintomi non specifici: ipotensione, tachicardia, sudorazione, pallore,

La terapia è di:La terapia è di: - Edema Polmonare - Edema Polmonare - Embolia Polmonare- Embolia Polmonare - Ipoperfusione periferica- Ipoperfusione periferica

Vanno eseguiti:Vanno eseguiti: ECG, Emogas; Monitoraggio, Rx Torace, Scintigrafia ECG, Emogas; Monitoraggio, Rx Torace, Scintigrafia polmonare, polmonare, Pressione Venosa CentralePressione Venosa Centrale

Terapia specifica Shock: Shock allergico o anafilatticoShock allergico o anafilattico: secondario ad una liberazione di : secondario ad una liberazione di

istamina e/o altre sostanze vasoattive a seguito di reazione istamina e/o altre sostanze vasoattive a seguito di reazione antigene anticorpoantigene anticorpo

Diagnosi : Diagnosi : clinica anamnestica, insorgenza dei sintomi dopo clinica anamnestica, insorgenza dei sintomi dopo esposizione allergeneesposizione allergene

D.D.: D.D.: Crisi asmatiche, intossicazione da farmaciCrisi asmatiche, intossicazione da farmaci

La terapia è di:La terapia è di:

(Ass. Card/circ.) Cortisonici Idrocortisone 1g ev(Ass. Card/circ.) Cortisonici Idrocortisone 1g ev

(Ass. Respirat.) Ossigeno even. Tracheostomia o intubare paz.(Ass. Respirat.) Ossigeno even. Tracheostomia o intubare paz.

(Ass. Card/circ.) Adrenalina 1mg. s.c. Event. 0,5 mg. ogni 10’(Ass. Card/circ.) Adrenalina 1mg. s.c. Event. 0,5 mg. ogni 10’

Antistaminici Trimeton ,Polaramin 10-20mg evAntistaminici Trimeton ,Polaramin 10-20mg ev

Osservazione del paziente per 12-24 h periodo in cui la reazione può recidivareOsservazione del paziente per 12-24 h periodo in cui la reazione può recidivare

Terapia specifica Shock: Shock settico: Shock settico: secondario ad infezione sistemica (tossine attivano: secondario ad infezione sistemica (tossine attivano:

complemento, coagulazione fibrinolisi, vasodilatazione da chinine, CIDcomplemento, coagulazione fibrinolisi, vasodilatazione da chinine, CID Fattori predisponenti: Fattori predisponenti: manovre chirurgiche, diabete, insuff. congestizia,renale, manovre chirurgiche, diabete, insuff. congestizia,renale,

ulcere decubito, cateterismi.ulcere decubito, cateterismi. 2 fasi: 2 fasi:

- Precoce - Precoce (calda; normovolemica)(calda; normovolemica) vasodilatazione, tachicardiaca, iperventilazione vasodilatazione, tachicardiaca, iperventilazione

-Tardiva (algida; ipovolemica)-Tardiva (algida; ipovolemica) shock, febbre ipotenzione, ipotermia, tachipnea shock, febbre ipotenzione, ipotermia, tachipnea La terapia è di : La terapia è di : monitoraggiomonitoraggio

OssigenoOssigeno

Fluidi correzione ipovolemiaFluidi correzione ipovolemia

Toilette chirurgica è indispensabile debellare l’infezioneToilette chirurgica è indispensabile debellare l’infezione

DopaminaDopamina

Antibiotici sulla scorta emocultura o AssociazioneAntibiotici sulla scorta emocultura o Associazione

Corticosteroidi metil prendisolone 30mg/kg ev ogni 6-8 hCorticosteroidi metil prendisolone 30mg/kg ev ogni 6-8 h

Eparina se CIDEparina se CID

Naloxone nell’ ipotensione inibisce prostaglandine endogeneNaloxone nell’ ipotensione inibisce prostaglandine endogene

Terapia specifica Shock: Shock neurologico: Shock neurologico: diminuzione del controllo simpatico del tono vascolarediminuzione del controllo simpatico del tono vascolare

a) inibizione riflessa vasovagale ( emozione, anestesia, barbiturici)a) inibizione riflessa vasovagale ( emozione, anestesia, barbiturici)

b) lesioni spinali ( shock spinale)b) lesioni spinali ( shock spinale)

SEGNI: ipotensione senza tachicardia o vasocostrizioneSEGNI: ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione

TERAPIA: TERAPIA: identificare causa iniziare ripristino volume circolatorioidentificare causa iniziare ripristino volume circolatorio

Shock anossico: Shock anossico: grave insufficienza respiratoriagrave insufficienza respiratoria

- PNEUMOPATIE ACUTE E CRONICHE- PNEUMOPATIE ACUTE E CRONICHE

- INALAZIONE GAS TOSSICI- INALAZIONE GAS TOSSICI

- IPEREMOLISI- IPEREMOLISI

Shock in necrosi pancreatica acuta:Shock in necrosi pancreatica acuta:

- aumento attività proteolitica plasmatica- aumento attività proteolitica plasmatica

- attivazione sistema callicreina ( Vasodilatazione)- attivazione sistema callicreina ( Vasodilatazione)

- versamento emorragico peritoneale- versamento emorragico peritoneale

EMOTRASFUSIONI: EMOTRASFUSIONI: terapia sintomaticaterapia sintomatica

Emazie lavate + Emazie lavate + PPlasma lasma FFresco resco CConcentrato oncentrato

quando ?quando ?

URGENZAURGENZA

1.1. Anemia acuta post emorragica se Hb< 7g; GR 2.600.000Anemia acuta post emorragica se Hb< 7g; GR 2.600.000

2.2. Crisi di degobulizzazione acuta (anemia emolitica)Crisi di degobulizzazione acuta (anemia emolitica)

Terapia mantenimentoTerapia mantenimento- Nei casi di grave anemia NON passibili di terapia Nei casi di grave anemia NON passibili di terapia

specifica : Emoglobinopatiespecifica : Emoglobinopatie

Valore limite Hb < 10g%Valore limite Hb < 10g%

CONTROLLI DA ESEGUIRECONTROLLI DA ESEGUIRE P.A. NON perdere tempo a misurare la pressione arteriosa con P.A. NON perdere tempo a misurare la pressione arteriosa con

sfigmomanometrosfigmomanometro

POLSO: fornisce importanti informazioni sulla gittata:POLSO: fornisce importanti informazioni sulla gittata:

a) polso Carotideo palpabile: PA a) polso Carotideo palpabile: PA > 60mmHg> 60mmHg

b) polso Femorale palpabile: PA b) polso Femorale palpabile: PA > 70mmHg> 70mmHg

c) polso Radiale palpabile: PA c) polso Radiale palpabile: PA > 80mmHg> 80mmHg

Capillary blanc test ( sul pollice o su un unghia del piede ) Capillary blanc test ( sul pollice o su un unghia del piede ) nel normovolemico nel normovolemico il ritorno del colorito avviene entro i 2 “il ritorno del colorito avviene entro i 2 “

Emogas analisiEmogas analisi

Pressione Venosa Centrale ( PVC)Pressione Venosa Centrale ( PVC)

> 15cm sovraccarico di volume; i liquidi vanno somministrati con cautela> 15cm sovraccarico di volume; i liquidi vanno somministrati con cautela

> 5 – 15cm < normale i fluidi vanno somministrati con eventuale controllo di > 5 – 15cm < normale i fluidi vanno somministrati con eventuale controllo di sovraccaricosovraccarico

< 5cm è presente deplezione volume o riduzione delle resistenza vascolari è indicata < 5cm è presente deplezione volume o riduzione delle resistenza vascolari è indicata l’infusione di liquidil’infusione di liquidi

PLASMA EXSPANDERSPLASMA EXSPANDERSMOLECOLE CHE ADEMPIONO ALLA FUNZIONE ONCOTICA DELLE PROTEINE DEL SANGUEMOLECOLE CHE ADEMPIONO ALLA FUNZIONE ONCOTICA DELLE PROTEINE DEL SANGUE

DESTRANO DESTRANO PM 75000 (Macrodex)PM 75000 (Macrodex)

PM 40000 (Reomacrodex) controindicati in pazienti con PM 40000 (Reomacrodex) controindicati in pazienti con piastrinopenie, ipofibriogenemie poichè interferiscono con la piastrinopenie, ipofibriogenemie poichè interferiscono con la coagulazione e con le piastrinecoagulazione e con le piastrine

PLASMA SANGUGNO ( PFC)PLASMA SANGUGNO ( PFC)

VANTAGGI viene trattenuto nel comparto vascolare, apporta fattori VANTAGGI viene trattenuto nel comparto vascolare, apporta fattori coagulazionecoagulazione

SVANTAGGI difficile reperimento Epatite ? SVANTAGGI difficile reperimento Epatite ?

ALBUMINA UMANAALBUMINA UMANA

VANTAGGI no epatite?VANTAGGI no epatite?

SVANTAGGI no fattori coagulazione, costo elevatoSVANTAGGI no fattori coagulazione, costo elevato

SHOCK DECALOGOSHOCK DECALOGO

1) INCANNULARE VENA 1) INCANNULARE VENA periferica con grosso calibro 14 periferica con grosso calibro 14

a) classe 1-2 a) classe 1-2 (lesioni potenzialmente vitali) shock medio 1- 2 cateteri(lesioni potenzialmente vitali) shock medio 1- 2 cateteri

b) classe 2-3 b) classe 2-3 shock lieve medio 2-3 cateterishock lieve medio 2-3 cateteri

c) classe 4 c) classe 4 shock grave e persistente 4-6 cateterishock grave e persistente 4-6 cateteri

2) ALTERNATIVA2) ALTERNATIVA ad un catetere vena chirurgica ad un catetere vena chirurgica

3) SUCCLAVIA3) SUCCLAVIA e giugulare vengono adoperate per monitoraggio e possono essere vie di infusione e giugulare vengono adoperate per monitoraggio e possono essere vie di infusione

4) L’ apertura 4) L’ apertura di una via venosa va eseguita su entrambi i lati del diaframma così se si perde una di una via venosa va eseguita su entrambi i lati del diaframma così se si perde una vena almeno 1/2 dei liquidi infusi rimarranno intravascolarivena almeno 1/2 dei liquidi infusi rimarranno intravascolari

5) RINGER LATTATO 5) RINGER LATTATO è la soluzione salina di 1 scelta è la soluzione salina di 1 scelta

6) BOLO LIQUIDO 6) BOLO LIQUIDO 1- 2 litri in rapida infusione (20ml/Kg)1- 2 litri in rapida infusione (20ml/Kg)

7) REGOLA 3 X 17) REGOLA 3 X 1: 300 ml di liquido per ogni 100 ml di sangue presumibilmente perduto: 300 ml di liquido per ogni 100 ml di sangue presumibilmente perduto

8) INVIARE:8) INVIARE: campione ematico per Gr, GB, HT, PT, PTT, Piastrine, GRUPPO E campione ematico per Gr, GB, HT, PT, PTT, Piastrine, GRUPPO E COMPATIBILITA’ per 2- 6 unità sangue interoCOMPATIBILITA’ per 2- 6 unità sangue intero

9) DIURESI9) DIURESI è il primo parametro di controllo se pari a 50ml/h è indice di adeguata correzione è il primo parametro di controllo se pari a 50ml/h è indice di adeguata correzione volemica Diuresi scarsa : indice di terapia inadeguata sono necessarie ulteriori infusioni ed esami volemica Diuresi scarsa : indice di terapia inadeguata sono necessarie ulteriori infusioni ed esami diagnostici.diagnostici.

10) La risposta ad 1-2 litri infusi 10) La risposta ad 1-2 litri infusi può essere di tre tipi:può essere di tre tipi:

a) RAPIDA a) RAPIDA si rallenta infusione e si controlla lo stato di perfusione generalesi rallenta infusione e si controlla lo stato di perfusione generale

b) TANSITORIA b) TANSITORIA pronta risposta ma i parametri di circolazione e di perfusione declinano non pronta risposta ma i parametri di circolazione e di perfusione declinano non appena si rallenta l’infusione Possibile sanguinamento in atto è necessario continuare perfusione appena si rallenta l’infusione Possibile sanguinamento in atto è necessario continuare perfusione e trasfusionie trasfusioni

c) MINIMA O NULLA c) MINIMA O NULLA se diagnosi di schock ipovolemico esatta o è in atto emorragia o diagnosi se diagnosi di schock ipovolemico esatta o è in atto emorragia o diagnosi errata utile misurare PVC valori bassi di PVC dopo trasfusione indice di emopragia errata utile misurare PVC valori bassi di PVC dopo trasfusione indice di emopragia

valori normali ( 5 – 15 cm acqua)valori normali ( 5 – 15 cm acqua)

valori alti cause di shock diversa probabile natura cardiologicavalori alti cause di shock diversa probabile natura cardiologica