1. identitas pasien dan analisis faktor resiko

Seperti pada kebanyakan penyakit, penentu resiko untuk menderita keganasan

adalah kombinasi dari latar belakang genetik dan adanya pengaruh lingkungan.

Faktor yang diwariskan: insidensi leukemia sangat meningkat pada beberapa

penyakit genetik, khususnya sindrom down, sindrom bloom, anemia fanconi,

ataksia-telangiektasia, sindrom klinefelter, osteogenesis imperfecta, dan sindrom

wiskott-aldrich. Pengaruh lingkungan : bahan kimiapajanan kronik terhadap

benzena dapat menyebabkan terjadinya hipoplasia sumsum tulang displasia dan

kelainan kromosom serta merupakan penyebab mielodisplasia atau AML yang

tidak lazim. Pelarut industri dan bahan kimia lain mungkin lebih jarang

menyebabkan leukemia.obat obat pengalkil, misalnya klorambusil, mustin,

melfalan, prokarbazin dan nitrosourea (misal BCNU,CCNU) merupakan faktor

predisposisi terjadinya AML, khususnya bila dikombinasikan dengan radioterapi

atau jika digunakan untuk mengobati penderita kelainan limfositik atau

plasmasitik. Epipodofilotoksin seperti etoposid merupakan obat anti leukemia

yang kuat, tetapi penggunaanya disertai dengan adanya resiko timbulnya leukemia

sekunder yang dikaitkan dengan mutasi gen MLL di 11q23. radiasi radiasi

terutama di sumsum tulang bersifat leukemogenik. Hal ini diperlihatkan dengan

meningkatnya insidensi semua jenis leukemia (kecuali B-CLL) pada orang-orang

yang selamat dari ledakan bom atom dijepang. Infeksi: virus HTLV-1

(Human T-lymphotropic virus) terlibat dalam kausa leukemia/limfoma sel T

dewasa (adult T-cell leukemia/lymphoma,ATLL) walaupun sebagian besar orang

yang terinfeksi virus ini tidak menderita tumor tersebut. DNA virus Epstein Barr

telah ditemukan terintegrasi kedalam genom sel limfoma Burkitt endemik tetapi

jarang terintegrasi kedalam sel limfoma burkitt sporadik. Human Herpes Virus 8

(sarkoma kaposi) dan Hepatitis C (limfoma nonhodgkin sel B). Bakteri infeksi

helicobacter pylori telah dikaikan dalam patogenesis limfoma sel B mukosa gaster

(MALT). Protozoa limfoma burkitt endemik terjadi di daerah tropik,

khususnya di daerah malaria. Malaria diperkirakan dapat merubah imunitas

pejamu dan merupakan faktor predisposisi terhadap terbentuknya tumor akibat

infeksi EBV.

2.keluhan subjektif pasien dan hipotesis penyebab

Secara umum Leukemia akut

I. kegagalan sumsum tulang

a. anemia menimbulkan pucat dan lemah

b. netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai oleh demam, infeksi

rongga mulut, tenggorok, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok

septic.

c. Trombositopenia menimbulkan memar, perdarahan kulit, perdarahan

mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis.

II. keadaan hiperkatabolik

a. kaheksia

b. keringat malam

c. hiperurikemia yang dapat meninbulkan gout dan gagal ginjal.

III. infiltrasi kedalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain

seperti :

a. nyeri tulang dan nyeri sternum

b. limfadenopati superficial

c. splenomegali atau hepatomegali, biasanya ringan.

d. Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit

e. Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk.

IV. gejala lain :

a. leukositosis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/µL. Penderita dengan

leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan

visual. Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takipnea, ronchi

dan adanya infiltrate pada foto rontgen.

b. Koagulopati dapat berupa DIC atau fibrinolisi primer. DIC lebih sering

dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC juga dapat timbul

pada saat pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.

c. Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu

ginjal.

d. Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL.

Tetapi sindrom ini lebih sering dijumpai akibat kemoterapi.

3.tanda-tanda objektif yang ditemukan baik pemeriksaan fisik maupun penunjang.

Secara umum Leukemia Akut:

1. darah tepi

a. anemia normositik normokrom, sering berat dan timbul cepat

b. trombositopenia, sering sangat berat dibawah 10x106 /L

c. leukosit meningkat, tetapi dapat juga normal atau menurun (aleucemic leucemia).

Sekitar 25% menunjukkan leukosit normal atau menurun, sekitar 50% menunjukkan

leukosit meningkat 10.000-100.000/mm3 , dan 25% meningkat diatas 100.000/ mm3

d. apusan darah tepi khas menunjukkan adanya sel muda (mieloblas, promieloblas,

limfoblas, monoblas, eritroblas, atau megakariosit) yang melebihi 5% dari sel berinti

pada darah tepi. Sering dijumpai pseudo Pelger-Huet Anomaly, yaitu netrofil dengan

lobus sedikit (dua atau satu) yang disertai dengan hipo atau agranular.

Tambahan dari hand out:

- Hb ↓

- hitung eritrosit ↓

- hematokrit ↓

- hitung trombosit dan leukosit ↓

- LED ↑

2. sumsum tulang

Hiperseluler, hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blas), tampak

monoton oleh sel blast, dengan adanya leucemic gap (terdapat perubahan tiba-tiba dari

sel muda (blast) ke sel yang matang, tanpa sel antara). Sistem hemopoesis normal

mengalami depresi. Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang

(dalam hitung 500 sel pada apusan sumsum tulang).

3. immunophenotyping

pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukan klasifikasi imunologik

leukemia akut. Pemeriksaan ini dikerjakan untuk pemeriksaan surface marker guna

membedakan jenis leukemia. Tabel.9.4

4. pemeriksaan sitogenetik

pemeriksaan kromoson merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam diagnosis

leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan prognosis, seperti

terlihat dalam klasifikasi WHO.

5. pemeriksaan tambahan

- basal metabolic rate ↑

- urin : kristal urat ↑

eritrosit ↑

protein +

silinder urin +

6. diatesa hemoragik

- masa perdarahan memanjang

- masa pembekuan memanjang

- rumple leede +

- retraksi bekuan abnormal (rapuh, mudah hancur) N: sangat kental.

Secara umum leukemia kronik

1. pemeriksaan darah

- Hb Ht ↓

- Hitung eritrosit↓

- Hitung trombosit ↓/N/↑

- Hitung leukosit↑

2. SADT

- eritrosit: normokrom normositer, anisositosis, poikilositosis, eritrosit berinti, banyak

sel tua (mielosit, metamielosit, sel batang dan segmen).

3. SST

- hiperselular

- sel eritrosit, megakariosit ↓

- banyak sel tua batang, segmen, metamielosit

4. urin: abnormal

5. diatesa hemoragik memanjang

6. BMR↑

4.identifikasi masalah / diagnosis yang dihadapi pasien ini

Leukemia akut

Faktor predisposisi

Faktor etiologi

Faktor pencetus

↓

Mutasi somatik

↓

Proliferasi neoplastik & differentiation arrest

↓

Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang

hiperkatabolik sel leukemia Gagal sumsum tulang

1. katabolisme

kahesia inhibisi hemopoesis anemia, perdarahan, infeksi

keringat malam

gagal ginjal

INFILTRASI KE ORGAN

2. asam urat

Tulang Darah RES Tempat ekstrameduler lain

Nyeri tulang sindroma limfadenopati meningitis, lesi kulit,

Hipervisikositas hepatomegali pembesaran testis

splenomegali

5.pengkajian (assesment) diagnosis / DD (belum lengkap)

ALL dd: limfositosis, limfadenopati, dan hepatosplenomegali yang berhubungan dengan

infeksi virus dan limfoma. Anemia aplastik.

CML dd: CML fase kronik: leukemia mielomonositik kronik, trombositosis esensial,

leukemia netrofilik kronik. CML fase krisi blas: AML, sindrom mielodisplasia.

6.TINJAUAN PUSTAKA

a. Epidemiologi (belum lengkap)

ALL

Insiden leukemia di Indonesia belum ada angka pasti. Menurut umur didapatkan rata-rata

ALL terbanyak pada anak-anak. Insidensi tertinggi pada umur 3-7 tahun dan menurun

paada usia 10 tahun.

AML

AML terjadi pada semua kelompok usia. Namun paling sering pada orang dewasa dan

makin sering ditemukan sejalan dengan bertambahnya usia.

CLL

Terbanyak pada orang tua.

CML

Pada semua umur, tersering umur 40-60 tahun.

b. Etiologi

1. faktor-faktor etiologi yang bertanggung jawab ialah

a. agen lingkungan yang merusak DNA antara lain radiasi pengionisasi, bahan kimia

(benzen, dan lain-lain), obat-obat (alkylating agent dan lain-lain).

b. Virus: HTLV-1 untuk leukemia sel T, Epstein Barr untuk limfoma Burkitt

2. faktor predisposisi yang memudahkan timbulnya proses keganasan

a. kelainan kromosom: anemia Fanconi, sindroma Down.

b. defek imunologik: bawaan (chediac Higashi, Wiskott aldrich), didapat (HIV dan

pemakaian imunosupresif)

c. defek hematologik: sindroma mielodisplastik, penyakit mieloproliferatif.

c. patogenesis/patofisiologi (masih ada tambahan)

1. radiasi

dapat menyebabkan perubahan basa nitrogen pada struktur DNA. Seperti penambahan

gugus OH pada basa nitrogen, bisa juga terjadi hilangnya salah satu basa nitrogen.

Apabila basa nitrogen yang hilang tersebut dalam DNA rantai tunggal, maka dapat

diperbaiki, tetapi pada DNA rantai ganda (double strainded) sulit diperbaiki dan dapat

terjadi mutasi basa nitrogen, delesi, translokasi dari lengan-lengan kromosom.

2. karsinogen kimia

zat yang menimbulkan kanker tidak begitu saja terjadi tetapi memerlukan proses. Zat

sebelum menjadi karsinogen disebut pre karsinogen, kemudian dengan suatu enzim yang

disebut sitokrom P450 yang terdapat dalam hati akan mengubah pre karsinogen menjadi

karsinogen, lalu bereaksi dengan DNA yang menyebabkan mutasi DNA. Karsinogen ini

bersifat tidak stabil dan kekurangan elektron sehingga bersifat menarik elektron

(elektrofilik) dan akan berubah menjadi grup epoxide yang mengandung 3 cincin

oksigen. Karsinogen yang elektrofilik akan mencari zat yang kaya elektron seperti RNA,

DNA, dan protein tetapi yang paling kaya adalah DNA. Ikatan karsinogen dengan DNA

ini disebut DNA adduct, lalu terjadilah mutasi DNA. Rangkuman dari kehancuran DNA

karena zat kimia adalah patahnya satu atau dua rantai DNA, dapat terjadi gabungan

antara basa nitrogen yang berdekatan, atau gabungan antara basa nitrogen yang

berpasangan, perubahan gugus hidroksil, kehilangan basa nitrogen, dan DNA adduct.

3. infeksi virus

Virus RNA, oleh pengaruh suatu enzim reverse transkriptase RNA diubah menjadi DNA,

jadi virus ini menjadi virus DNA, lalu diubah lagi menjadi virus RNA dan membentuk

protein tertentu yang menyebabkan kanker.

ALL

AML

CLL

CML

d. kriteria diagnosis (masih ada tambahan)

klasifikasi FAB

- M1: Akut Mieloblastik Leukemia tanpa diferensiasi terdiri atas promieblas tak

bergranula, kadang ada granula azurolitik, Auer Rod sangat jarang ada nukleoli jelas 1 –

2

- M2: Akut Mieloblastik Leukemia dengan diferensiasi awal terdiri atas promielosit (sel-

sel dengan sedikit granula inti masih bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan

mioblas, Auer rod sering ada

- M3: Promyelocytic Leukemia sel dengan granula lebih kasar dan lebih banyak, inti

seperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan

- M4: Akut Mieloblastik Leukemia terdiri atas sel muda myeloid yang telah bergranula

dan monosit (jumlah mieloblast, promielosit, mielosit dan seri granulosit lain > 20%

tetapi kurang dari 80% dari sel berinti non eritroid)

- M5: Akut Monoscytic Leukemia, sel dari seri granulosit <>

a. M5 A kurang deferensiasi: monoblast besar dengan inti berkromatin seperti

benang-benang halus bentuk bulat atau oval, nukleoli 1-3 tampak vesikuler,

sitplasma banyak biru. Tipe ini lebih banyak pada anak dan dapat dikacaukan

dengan LLA terutama L3 (dibedakan dengan pengecetan esterase non spesifik)

90% kasus esterase positif.

b. M5 B lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa promonosit atau lebih tua

dengan nuklei berlekuk-lekuk, sitoplasma biru abu-abu dan granula azurofilik

tersebar, jarang ada Auer rod.

- M6: Erythroleukimia > 30% adalah leukositas dan 50% adalah 1 induk eritroid

megaloblastik

- M7: Megakaryocitik leukemia, jarang sekali merupakan bentuk fulminan, pasien sering

menunjukkan pansitopenia, sumsum tulang sering dry tetap pada biopsi terdapat

peningkatan retikuli dengan kelompokan megakorlosit atipik dan atau blast.

Klasifikasi berdasarkan WHO.(4)

Acute myelogenous leukemia (AML) with recurrent genetic abnormalities

o AML with t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)

o AML with abnormal bone marrow eosinophils and inv(16)(p13q22) or

t(16;16)(p13)(q22), (CBFB/MYH11)

o APL with t(15;17)(q22;q12), (PML/RARa) and variants

o AML with 11q23 (MLL) abnormalities

AML with multilineage dysplasia

o Following MDS or MDS/myeloproliferative disease (MPD)

o Without antecedent MDS or MDS/myeloproliferative disease (MPD) but

with dysplasia in at least 50% of cells in 2 or more lineages

AML and MDS, therapy related

o Alkylating agent or radiation-related type

o Topoisomerase II inhibitor type

o Others

AML, not otherwise classified

o AML, minimally differentiated

o AML, without maturation

o AML, with maturation

o Acute myelomonocytic leukemia

o Acute monoblastic or monocytic leukemia

o Acute erythroid leukemia

o Acute megakaryoblastic leukemia

o Acute basophilic leukemia

o Acute panmyelosis and myelofibrosis

o Myeloid sarcoma

Klasifikasi FAB ALL

- ALL-L1: sel kecil uniform, kromatin inti halus, nukleolus indistinc.

- ALL-L2: sel besar bervariasi, nukleolus prominent

- ALL-L3: sel besar bervariasi dengan sitoplasma bervakuola (bubble)

Diagnosis leukemia akut

Harus berdasarkan pemeriksaan sumsum tulang. Pemeriksaan darah tepi yang normal

tidak dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis. Tahap-tahap diagnosis leukemia

akut:

1. tentukan adanya leukemia akut

a. klinis

- adanya gejala gagal sumsum tulang: anemia, perdarahan, dan infeksi, sering

dijumpai hiperkatabolik.

- sering dijumpai organomegali, limfadenopati, hepatomegali, atau splenomegali.

b. darah tepi dan sumsum tulang

- blas darah tepi >5%

-blas sumsum tulang >30%

Dari kedua pemeriksaan diatas kita dapat membuat diagnosis klinis leukemia

akut. Langkah berikutnya adalah menentukan jenis leukemia akut yang

dihadapi.

c. tentukan jenisnya: dengan pengecatan sitokimia ditentukan klasifikasi FAB. Jika

terdapat fasilitas lakukan: imunofenotipe dan pemeriksaan sitogenetika (kromosom).

e. Komplikasi

-Fatigue akibat anemia.

-Perdarahan akibat trombositopenia.

-Nyeri. CML dapat menyebabkan nyeri tulang atau nyeri sendi sebagai perluasan

sumsum tulang ketika sel darah putih dibentuk banyak.

- Splenomegali. Jumlah sel darah yang berlebih pada CML disimpan di dalam limpa. Ini

menyebabkan limpa membesar atau membengkak. Pembengkakan limpa dirasakan

penuh pada abdomen atau menyebabkan nyeri dibawah tulang iga kiri.

- stroke dan bekuan yang berlebihan. Beberapa penderita CML memproduksi banyak

sekali platelet. Tanpa pengobatan, trombositosis ini dapat menyebabkan bekuan darah

(clotting) yang masif dan menyebabkan stroke.

- infeksi. Walaupun sel darah putih pada CML diproduksi banyak tetapi tidak berfungsi.

Hasilnya, sel ini tidak dapat melawan infeksi. Sebagai tambahan, pengobatan dapat

menyebabkan sel darah putih sangat menurun (neutropenia) juga membuat penderita

rentan dengan infeksi.

- Hipogamaglobulinemia pada CLL. Dijumpai lebih dari 66% pasien pada akhir penyakit

ini. Semua kelas imunoglobulin menurun, meskipun hanya beberapa kelas

imunoglobulin saja yang turun. Penurunan gamaglobulin dan neutrofil menyebabkan

pasien rentan terhadap infeksi.

- transformasi menjadi keganasan limfoid yang agresif pada CLL. Terjadi sekitar 10-15%

yang tersering adalah sindroma richter (5%) dan leukemia prolimfositik.

-Akibat penyakit auto imun (CLL). Meliputi tes anti globulin direk yang positif

(Coomb’s tes), anemia hemolitik, trombositopenia, neutropenia, dan aplasia sel darah

merah murni atau agranulositosis.

-keganasan sekundrr (CLL). Lokasi tersering meliputi kulit (melanoma dan karsinoma),

paru dan saluran cerna. Hal ini dianggap konsekuansi terapi imunosupresi yang poten.

- kematian.

f. Penatalaksanaan

Prinsip terapi pada keganasan hematologi adalah

1. terapi yang bersifat kuratif

a. radioterapi, misalnya pada limfoma hodgkin derajat I/II

b. kemoterapi intensif, pada limfoma non hodgkin derajat keganasan tinggi

c. kemoterapi intensif terutama ALL pada anak

d. transplantasi sumsum tulang dapat bersifat kuratif untuk beberapa jenis

keganasan hematologik.

Terapi kuratif sulit dicapai pada keadaan:

a. limfoma yang tumbuh lambat

b. leukemia kronik

c. mieloma multipel

2. terapi paliatif bertujuan

a. mengobati komplikasi pada penyakit tingkat lanjut sehingga mengurangi

penderitaan pasien.

b. Memperlambat tumbuhnya penyakit pada penyakit yang tingkatnya tidak

begitu lanjut.

3. terapi suportif bertujuan

a. untuk memperbaiki keadaan umum penderita.

b. Untuk mengatasi efek samping kemoterapi atau radiasi.

Terapi untuk leukemia akut dibagi menjadi dua:

I. terapi spesifik: dalam bentuk kemoterapi

tahapan pengobatan kemoterapi terdiri atas:

a. fase induksi remisi

berupa kemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan dimana gejala

klinis menghilang, disertai blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%. Dengan

pemeriksaan morfologik tidak dapat dijumpai sel leukemia dalam sumsum tulang dan

darah tepi.

b. fase post remisi

suatu fase pengobatan untuk mempertahankan remisi selama mungkin yang pada

akhirnya akan menuju kesembuhan. Hal ini dicapai dengan:

- kemoterapi lanjutan terdiri atas

o terapi konsolidasi

o terapi pemeliharaan

o late intensification

- transplantasi sumsum tulang, merupakan terapi konsolidasi yang memberikan

penyembuhan permanen pada sebagian penderita, terutama pada penderita yang

berusia dibawah 40 tahun.

II. terapi suportif: untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang baik karena proses

leukemia sendiri atau sebagai akibat terapi.

2. terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC untu

mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g%. Untuk calon tranplantasi sumsum tulang

transfusi darah sebaiknya dihindari.

3. mengatasi infeksi: antibiotika adekuat, transfusi konsentrat

granulosit, perawatan khusus(isolasi), hemopoeietic growth factor (G-CSF/GM-CSF).

4. terapi untuk mengatasi perdarahan:

-transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10x106/ml,

idealnya diatas 20x106 /ml

-pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC.

5. terapi untuk mengatasi hal-hal lain:

-pengelolaan leukostasis: hidrasi i.v dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi

untuk menurunkan jumlah leukosit.

-pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup pemberian alopurinol dan

alkalinisasi urin.

Hasil pengobatan tergantung:

1. jenis leukemia: pada umumnya ALL mempunyai prognosis lebih baik dari AML.

2. karakteristik faktor prognostik dari penderita.

3. jenis regimen obat yang diberikan.

g. prognosis (belum lgkp)

prognosis untuk ALL

hasil pengobatan ALL sangat baik, dengan terapi intensif dicapai kesembuhan 70-90%

kasus ALL anak dan 40-50% pada dewasa. Tetapi kasus diatas 65 tahun turun menjadi

5%.

Good Poor

WBC Rendah Tinggi (>50.000)

Sex Wanita Pria

Usia Anak-anak Dewasa atau bayi <2 tahun

Sitogenetik Normal atau hiperdiploidi

(>50) TEL rearrangement

Ph+, 11q23

rearragement

Waktu pembersihan blast

dari darah

<1 minggu >1 minggu

Waktu remisi < 4 minggu >4 minggu

Penyakit SSP - Ada

Penyakit residual minimal Negatif dalam 1-3 bulan Masih positif dalam 3-6

bulan

Prognosis untuk AML

Hasil pengobatan AML tidak sebaik ALL tetapi akhir-akhir ini hasil pengobatan

mencapai kemajuan yang sangat pesat. Remisi dicapai pada 60-80% kasus, 30%

diantaranya tetap bebas leukemia setelah 3-5 tahun, sebagian besar darinya akan

mengalami kesembuhan. Namun pada umur diatas 65 tahun hanya 5%.

Favourable Unfavourable

Sitogenetik t(15;17)

t(8;21)

inv(16)

Delesi kromosom 5 atau 7

Mutasi Flt-3 11q23

t(6;9)

abn (3q)

complex rearragement

Respon sumsum tulang <5% blast setelah induksi

remisi

>20% blast

Usia <60 tahun >60 tahun

Prognosis untuk CLL

Prognosis CML

Dengan ditemukannya beberapa obat baru maka median kelangsungan hidup pasien

dapat diperpanjang secara signifikan. Misalnya pada beberapa uji klinis kombinasi hidrea

dan interferon median kelangsungan hidup mencapai 6-9 tahun. Imatinib mesilat

memberi hasil yang lebih menjanjikan. Tetapi median kelnagsungan hidup belum dapat

ditentukan karena masih menunggu beberapa hasil uji klinik yang saat ini masih

berlangsung. Faktor-faktor yang memperburuk prognosis CML:

- pasien: usia lanjut, keadaan umum buruk disertai gajala sistemik seperti berat

badan menurun, demam, keringat malam.

- Laboratorium: anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia,

eosinofilia, kromosom Ph negatif, BCR-ABL negatif.

- Terapi: memerlukan waktu lama (>3 bulan) untuk mencapai remisi,

memerlukan terapi dosis tinggi, waktu remisi yang singkat.

7.rencana penatalaksanaan / analisa penatalaksanaan yang telah diberikan pada

kasus ini

Tergantung kasus

8.prognosis dan dasarnya.

Tergantung kasus

ALLFaktor resiko ALL:

1. terapi kanker.

2. pajanan radiasi.

3. genetik

4. riwayat saudara kandung yang menderita ALL.

ALL

a. kegagalan sumsum tulang-anemia (pucat, letargi, dispnea), netropenia (demam,

malaise, gambaran infeksi mulut, tenggorok, kulit, pernapasan, perianal atau infeksi

lain) dan trombositopenia (memar spontan, purpura, gusi berdarah, dan menoragia).

b. infiltrasi organ-nyeri tulang, limfadenopati, splenomegali sedang, hepatomegali, dan

sindrom meningeal (sakit kepala, mual dan muntah, penglihatan kabur dan diplopia).

Pemeriksaan fundus dapat memperlihatkan papil edem dan kadang perdarahan.

Manifestasi yang lebih jarang adalah pembengkakan testis dan tanda kompresi

mediastinum di AAL-T.

ALL

- anemia normositik normokrom dengan trombositopenia

- leukosit total dapat menurun, normal, atau meningkat hingga 200x109 /l atau

lebih.

- Sediaan apus darah adanya sel blas dalam jumlah yang bervariasi.

- Sumsum tulang hiperseluler dengan blas leukemik >30%. Sel-sel blas tersebut

dicirikan oleh morfologi, uji imunologik, dan analisis sitogenetik.

- Untuk pemantauan lanjutan dilakukan analisis penyakit residual minimal

dengan pencirian menggunakan analisis PCR, penataan penataan klonal gen V,

atau gen TCR pada pasien tersebut.

- Analisis sitogenetik memperlihatkan pola yang berbeda pada bayi, anak, dan

dewasa, yang sebagian menjelaskan perbedaan prognosis pada kelompok-

kelompok tersebut.

- Pungsi lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal harus dilakukan dan

dapat menunjukkan bahwa tekanan cairan spinal meningkat dan mengandung

sel leukemia.

- Pemeriksaan biokimia dapat memperlihatkan adanya kadar asam urat serum,

laktat dehidrogenase serum yang meningkat, dan lebih jarang, hiperkalsemia.

- Uji fungsi hati dan ginjal dilakukan sebagian besar sebelum memulai

pengobatan.

- Pemeriksaan sinar X mungkin memperlihatkan lesi litik tulang dan massa

mediastinum yang disebabkan pembesaran timus dan atau KGB mediastinum

yang khas pada ALL-T.

- (Robbins). Immunofenotipe. Imunofenotipe sangat berguna untuk menemukan

subtipe tumor limfoblastik dan membedakannya dari AML. Terminal

deoksitransferase, enzim yang khususnya mengekspresikan dalam sel pre-B dan

pre-T terdapat dalam 95% kasus. Subtipe ALL yang lebih jauh (tipe pre-B dan

pre-T) relies on stains for lineage-specific markers, seperti CD19 (sel B) dan

CD3 (sel T).

- Kariotipe.

- WBC 50%<10, Hb 7-11, platelet 20-99 (handout b.ingg)

ALL dd: limfositosis, limfadenopati, dan hepatosplenomegali yang berhubungan dengan

infeksi virus dan limfoma. Anemia aplastik.

ALL

Insiden leukemia di Indonesia belum ada angka pasti. Menurut umur didapatkan rata-rata

ALL terbanyak pada anak-anak. Insidensi tertinggi pada umur 3-7 tahun dan menurun

paada usia 10 tahun.

ALL

Klasifikasi FAB ALL

- ALL-L1: sel kecil uniform, kromatin inti halus, nukleolus indistinc.

- ALL-L2: sel besar bervariasi, nukleolus prominent

- ALL-L3: sel besar bervariasi dengan sitoplasma bervakuola (bubble)

ALL

- (nelson).

o Anemia, meskipun 25% mempunyai Hb 6 g%.

o Trombositopenia, tetapi kira-kira 25% mempunyai trombosit

100.000/mm3.

o Leukosit >50.000/mm3 (20%)

o Sel blas pada SADT tetapi dipastikan dengan pemeriksaan sumsum tulang,

yang biasanya diganti sama sekali dengan limfoblas leukemia.

o Kadang, awalnya sumsum tulang hiposeluler.

o Pemeriksaan sitogenetik

o Radiografi dada, apakah ada massa mediastinum.

o Cairan serebrospinal untuk menemukan sel leukemia karena ketelibatan

awal SSS mempunyai implikasi prognostik penting.

o Kadar asam urat dan fungsi ginjal harus ditentukan sebelum terapi

dimulai.

o (Mayoclinic). Tes darah=banyak sel darah putih, tidak cukup sel darah

merah dan platelet. Banyaknya sel blast.

o Tes sumsum tulang=dokter di laboratorium akan mengklasifikasikan sel

darah kedalam tipe spesifik berdasarkan ukuran dan bentuk. Mereka juga

melihat perubahan dalam sel kanker dan menemukan apakah leukemia

jenis sel B limfosit atau sel T limfosit. Informasi ini dapat membantu

rencana pengobatan.

o Pencitraan=Sinar X, CT scan atau USG untuk memeriksa apakah kanker

telah menjalar ke otak, vertebra atau organ lain.

o Cairan serebrospinal=Aspirasi sumsum tulang berguna untuk mengambil

cairan serebrospinal. Dilakukan tes pada sampel untuk melihat penyebaran

sel kanker.

Kemoterapi untuk ALL

1. induksi remisi

a. obat yang dipakai : vinkristin (VCR), prednison (pred), L Asparagin (L Asp),

daunorubisin (DNR)

b. regimen yang dipakai untuk ALL dengan resiko standar terdiri atas: pred+VCR,

pred+VCR+L Asp

c. regimen untuk ALL dengan resiko tinggi atau AAL pada orang dewasa antara lain:

pred+VCR+DNR dengan atau tanpa L Asp, kelompok GIMEMA dari italia

memberikan DNR+VCR+pred+ Lasp dengan atau tanpa siklofosfamid.

2. terapi post remisi

a. terapi untuk sanctuary phase (membasmi sel leukemia yang bersembunyi dalam SSP

dan testis)

- triple IT yang terdiri dari intrathecal metrotexat (MTX), Ara C, dan dexametason.

-Cranial radiotherapy (CRT)

b. terapi intensifikasi/konsolidasi: pemberian regimen noncrossresistant terhadap regimen

induksi remisi

c. terapi pemeliharaan: umumnya dipakai 6 mercaptopurin (6 MP) per oral dan MTX

/minggu. Diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi terapi konsolidasi atau

intensifikasi.

prognosis untuk ALL

hasil pengobatan ALL sangat baik, dengan terapi intensif dicapai kesembuhan 70-90%

kasus ALL anak dan 40-50% pada dewasa. Tetapi kasus diatas 65 tahun turun menjadi

5%.

Good Poor

WBC Rendah Tinggi (>50.000)

Sex Wanita Pria

Usia Anak-anak Dewasa atau bayi <2 tahun

Sitogenetik Normal atau hiperdiploidi

(>50) TEL rearrangement

Ph+, 11q23

rearragement

Waktu pembersihan blast

dari darah

<1 minggu >1 minggu

Waktu remisi < 4 minggu >4 minggu

Penyakit SSP - Ada

Penyakit residual minimal Negatif dalam 1-3 bulan Masih positif dalam 3-6

bulan

AML

AML:

1. bertambahnya usia

2. jenis kelamin: laki-laki lebih sering menderita AML dari wanita.

3. terapi kanker.

4. eksposur ke radiasi dan zat kimia.

5. rokok. AML berhubungan dengan rokok, yang mana mengandung benzen dan

zat kimia lain penyebab kanker.

6. penyakit darah lainnya. Orang yang menderita mielodisplasia, polisitemia

vera, atau trombositemia mempunyai resiko tinggi AML.

7. penyakit genetik.

AML

Menyerupai ALL

a. pucat (anemia seringkali bersifat berat), lemah

b. perdarahan abnormal (trombositopenia berat)

c. infeksi

AML

- temuan hematologik dan biokimia umum = ALL.

- Hasil pemeriksaan untuk DIC + pada penderita AML promielositik (M3).

- Pada AML monositik kadar lisozim dalam darah dan urin meningkat.

- Hitung eritrosit ↓

- Hb Ht ↓

- Hitung trombosit ↓

- Hitung leukosit ↓ N ↑

- LED↑

- Diatesa hemoragik : masa perdarahan dan pembekuan memanjang, rumple leede

+, retraksi bekuan abnormal.

- SADT

o Eritrosit berinti, normokrom normositer

o Blast 30-90% (gambaran monoton)

o Hiatus leukemikus: sel muda meningkat, sel diantaranya menurun,

gambaran seperti lubang

- SST

o Partikel SST: hiperseluler

o Gambaran monoton dg sel blast yg meningkat

o Sel eritrosit, megakariosit dan trombosit berkurang/menghilang.

- Pewarnaan sitokimia

o Peroksidase +

o Sudan black B+

o Alkali fosfatase +

o P.A.S +

o Estherase +

- Urin

o Kristal urat ↑

o Eritrosit ↑

o Leukosit ↑

o Protein ↑

o Silinder urin +

AML

AML terjadi pada semua kelompok usia. Namun paling sering pada orang dewasa dan

makin sering ditemukan sejalan dengan bertambahnya usia.

AML

klasifikasi FAB

- M1: Akut Mieloblastik Leukemia tanpa diferensiasi terdiri atas promieblas tak

bergranula, kadang ada granula azurolitik, Auer Rod sangat jarang ada nukleoli jelas 1 –

2

- M2: Akut Mieloblastik Leukemia dengan diferensiasi awal terdiri atas promielosit (sel-

sel dengan sedikit granula inti masih bulat atau sedikit melekuk, plasma biru) dan

mioblas, Auer rod sering ada

- M3: Promyelocytic Leukemia sel dengan granula lebih kasar dan lebih banyak, inti

seperti ginjal, Auer rod mudah ditemukan

- M4: Akut Mieloblastik Leukemia terdiri atas sel muda myeloid yang telah bergranula

dan monosit (jumlah mieloblast, promielosit, mielosit dan seri granulosit lain > 20%

tetapi kurang dari 80% dari sel berinti non eritroid)

- M5: Akut Monoscytic Leukemia, sel dari seri granulosit <>

a. M5 A kurang deferensiasi: monoblast besar dengan inti berkromatin seperti

benang-benang halus bentuk bulat atau oval, nukleoli 1-3 tampak vesikuler,

sitplasma banyak biru. Tipe ini lebih banyak pada anak dan dapat dikacaukan

dengan LLA terutama L3 (dibedakan dengan pengecetan esterase non spesifik)

90% kasus esterase positif.

b. M5 B lebih berdiferensiasi: 20% atau lebih berupa promonosit atau lebih tua

dengan nuklei berlekuk-lekuk, sitoplasma biru abu-abu dan granula azurofilik

tersebar, jarang ada Auer rod.

- M6: Erythroleukimia > 30% adalah leukositas dan 50% adalah 1 induk eritroid

megaloblastik

- M7: Megakaryocitik leukemia, jarang sekali merupakan bentuk fulminan, pasien sering

menunjukkan pansitopenia, sumsum tulang sering dry tetap pada biopsi terdapat

peningkatan retikuli dengan kelompokan megakorlosit atipik dan atau blast.

Klasifikasi berdasarkan WHO.(4)

Acute myelogenous leukemia (AML) with recurrent genetic abnormalities

o AML with t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)

o AML with abnormal bone marrow eosinophils and inv(16)(p13q22) or

t(16;16)(p13)(q22), (CBFB/MYH11)

o APL with t(15;17)(q22;q12), (PML/RARa) and variants

o AML with 11q23 (MLL) abnormalities

AML with multilineage dysplasia

o Following MDS or MDS/myeloproliferative disease (MPD)

o Without antecedent MDS or MDS/myeloproliferative disease (MPD) but

with dysplasia in at least 50% of cells in 2 or more lineages

AML and MDS, therapy related

o Alkylating agent or radiation-related type

o Topoisomerase II inhibitor type

o Others

AML, not otherwise classified

o AML, minimally differentiated

o AML, without maturation

o AML, with maturation

o Acute myelomonocytic leukemia

o Acute monoblastic or monocytic leukemia

o Acute erythroid leukemia

o Acute megakaryoblastic leukemia

o Acute basophilic leukemia

o Acute panmyelosis and myelofibrosis

o Myeloid sarcoma

AML

o Cairan serebrospinal=Aspirasi sumsum tulang berguna untuk mengambil

cairan serebrospinal. Dilakukan tes pada sampel untuk melihat penyebaran

sel kanker.

o (Mayoclinic). Tes darah=banyak sel darah putih, tidak cukup sel darah

merah dan platelet. Banyaknya sel blast.

o Tes sumsum tulang=dokter di laboratorium akan mengklasifikasikan sel

darah kedalam tipe spesifik berdasarkan ukuran dan bentuk. Mereka juga

melihat perubahan dalam sel kanker dan menemukan apakah leukemia

jenis sel B limfosit atau sel T limfosit. Informasi ini dapat membantu

rencana pengobatan.

Kemoterapi untuk AML

Regimen kemoterapi untuk AML umumnya terdiri atas:

1. induksi remisi

a. “three plus seven regimen”: DNR i.v selama 3 hari, Ara c i.v selama 7 hari.

b. ada juga yang memakai regimen DAT (DNR, Ara c dan 6 tioguanin=6TG)

c. sekarang dipakai juga mitoxantrone atau etoposid pada kasus dengan cadangan jantung

yang compromise.

d. pilihan lain adalah “high dose Ara C”=HIDAC. Ara C diberikan setiap 12-24 jam

sampai dengan 12 dosis. HIDAC dapat juga diberikan setelah regimen 7:3, yaitu hari 8

sampai hari 10, disebut dengan regimen 3+7+3.

e. untuk induksi remisi untuk kasus AML–M3 (leukemia promielositik akut) DNR +

ATRA (all-transretinoid acid). Untuk kasus yang relaps diberikan arsenic trioxide.

2. terapi postremisi terdiri dari

a. konsolidasi atau intensifikasi

2-6 siklus Ara C dan 6 TG dengan atau tanpa DNR dapat juga diberikan HIDAC

ataupun amsacrin.

b. terapi pemeliharaan

umumnya dengan terapi per oral jangka panjang meskipun manfaatnya masih

diperdebatkan sehingga sebagian besar terapi pemeliharaan tidak diberikan pada AML.

c. imunoterapi

misalnya dengan BCG, meskipun manfaatnya masih belum terbukti.

3. transplantasi sumsum tulang

a. merupakan terapi post remisi yang memberi harapan penyembuhan

b. efek samping dapat berupa: pneumonia interstitial (cytomegalo virus), graft versus host

disease, dan graft rejection.

c. hasil baik jika umur penderita <40 tahun.

Sekarang lebih sering diberikan dalam bentuk transplantasi sel induk dari darah tepi.

Prognosis untuk AML

Hasil pengobatan AML tidak sebaik ALL tetapi akhir-akhir ini hasil pengobatan

mencapai kemajuan yang sangat pesat. Remisi dicapai pada 60-80% kasus, 30%

diantaranya tetap bebas leukemia setelah 3-5 tahun, sebagian besar darinya akan

mengalami kesembuhan. Namun pada umur diatas 65 tahun hanya 5%.

Favourable Unfavourable

Sitogenetik t(15;17)

t(8;21)

inv(16)

Delesi kromosom 5 atau 7

Mutasi Flt-3 11q23

t(6;9)

abn (3q)

complex rearragement

Respon sumsum tulang <5% blast setelah induksi >20% blast

remisi

Usia <60 tahun >60 tahun

CLL

CLL:

1. usia. Banyak orang yang terdiagnosis CLL sekitar umur 50 tahun.

2. jenis kelamin. Laki-laki lebih banyak.

3. ras. Orang kulit putih lebih rentan dari ras lainnya.

4. riwayat leukemia dan kanker sumsum tulang dalam keluarga.

5. pajanan zat kimia.

CLL

Mengenai dewasa tua, jarang dibawah umur 40 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan

adalah 2:1. banyak kasus (biasanya stadium 0) didiagnosis pada saat dilakukan

pemeriksaan darah rutin.

a. asimtomatik (Robbins dan hand out)

b. kegagalan sumsum tulang

c. berat badan turun, anoreksia, keringat malam, lelah, demam.

d. pembesaran simetris KGB permukaan adalah tanda klinis yang paling sering dijumpai.

Kelenjar biasanya berbatas tegas dan tidak nyeri tekan. Salah satu gambaran yang

dijumpai adalah pembesaran tonsil.

e. gambaran anemia mungkin ada (buku merah anemia sering dijumpai).

f. splenomegali dan hepatomegali (lebih jarang) bisa ditemukan pada stadium lebih lanjut

(50%-60% kasus).

g. infeksi bakteri dan jamur sering ditemukan pada stadium lanjut karena terjadi

defisiensi imun dan netropenia (akibat infiltrasi sumsum tulang, kemoterapi, atau

hipersplenisme). Juga terdapat kaitan dengan infeksi herpes zoster.

h. penderita trombositopenia mungkin memperlihatkan memar atau purpura.

i. pruritus

CLL

- darah tepi:

o limfositosis 30.000-300.000/ mm3. sebagian besar terdiri dari limfositik

kecil.

o Anemia normositik normokrom terdapat pada stadium lanjut akibat

infiltrasi sumsum tulang atau hipersplenisme. Hemolisis autoimun juga

dapat terjadi.

o Trombositopenia sering dijumpai

o Sering dijumpai sel basket atau sel smudge

o Leukosit ↑

- sumsum tulang: infiltrasi ”small well differentiated limfosit” difus, dengan

lmfosit merupakan 25-95% dari sel sumsum tulang.

- Imunofenotipe: penting untuk membedakan jenis leukemia.

- Hemolitik Direct coomb test : +

- IgG IgA IgM ↓

- Banyak sel tua

- Limfosit dengan cytopil asma sedikit

- (Kapita selekta ungu) limfositosis. Jumlah limfosit absolut adalah >5x109/l dan

dapat mencapai hingga 300x109/l atau lebih. Antara 70 dan 99% leukosit dalam

sediaan apus darah tampak sebagai limfosit kecil. Smudge cell atau smear cell

juga ada.

- Penentuan imunofenotipe limfosit menunjukkan bahwa limfosit tersebut adalah

sel B(CD19 permukaan +), yang mengekspresikan imunoglobulin permukaan

(IgM atau IgD) secara lemah. Imunoglobulin ini terbukti bersifat monoklonal

karena ekspresi satu bentuk rantai ringan (hanya k atau λ hal 140).

- Aspirasi sumsumtulang memperlihatkan penggantian elemen sumsum tulang

oleh limfosit. Biopsi trephin menunjukkan adanya keterlibatan limfosit nodular,

difus, atau interstitial.

- Ditemukan kadar imunoglobulin serum yang menurun dan ini makin jelas

dengan memburuknya penyakit.

- Empat kelainan kromosom yang paling sering dijumpai adalah delesi 13q14,

trisomi 12, delesi 11q23, dan kelainan struktural 17p yang melibatkan gen p53.

kelainan-kelainan ini memiliki makna prognostik tabel.

CLL

Terbanyak pada orang tua.

CLL

CLL

- menurut international workshop on CLL 1989:

o limfositosis >5x109/l selama 4 minggu atau lebih

o sel dengan kappa atau lambda light chain

o low density cell surface antigen dan CD5 antigen +

o limfosit matang yang disertai tidak lebih dari 50% sel limfosit atipik atau

imatur

o sumsum tulang dengan >30% limfosit.

o (Mayoclinic). Menghitung jumlah sel dalam sampel darah=Hitung darah

lengkap dapat digunakan untuk menghitung limfosit dalam sampel darah.

Tingginya jumlah sel B, dapat mengindikasikan CLL.

o Menentukan tipe limfosit=Flow cytometri atau imunofenotipe membantu

menentukan peningkatan jumlah limfosit yang penting dalam CLL,

penyakit darah lain atau reaksi tubuh terhadap proses lain seperti infeksi.

Jika CLL positif, flow cytometri membantu analisis sel leukemia untuk

karakteristik yang membantu memprediksi keagresifan sel.

o Analisis limfosit untuk abnormalitas genetik=Tes hibridisasi fluoresen in

situ (FISH) memeriksa kromosom dalam limfosit abnormal untuk melihat

kelainan.

o Pemeriksaan tambahan=biopsi dan aspirasi sumsum tulang, CT scan

CLL

Terapi CLL jarang dapat mencapai kesembuhan karena tujuan terapi bersifat

konvensional, terutama untuk mengendalikan gejala. Kemoterapi yang diberikan terlalu

awal dapat memperpendek bukan memperpanjang survival. Obat yang umum dipakai:

- klorambusil selama 2-4 bulan.

- Obat lain adalah fludarabin yang tergolong purin analog, dapat diberikan per

oral atau i.v dan merupakan obat pilihan pertama pada kasus resisten

klorambusil.

Skema kemoterapi untuk CLL:

- Resiko rendah: klorambusil 3-4 minggu

- Resiko sedang: sama dengan resiko rendah

- Resiko tinggi: sama dengan resiko rendah + prednison untuk 7 hari setiap 3-4

minggu.

Prognosis untuk CLL

CML

CML:

1. usia tua.

2. laki-laki.

3. radiasi.

CML

Tergantung fase nya

A. fase kronik

1. gejala hiperkatabolik: berat badan menurun, lemah, anoreksia, berkeringat

malam.

2. splenomegali hampir selalu ada, sering masif.

3. hepatomegali lebih jarang dan lebih ringan.

4. gejala gout, gangguan ginjal karena hiperurikemia, gangguan penglihatan,

dan priapismus.

5. anemia pada fase awal sering ringan.

6. kadang-kadang asimtomatik, ditemukan secara kebetulan pada saat check

up atau pemeriksaan untuk penyakit lain.

B. Transformasi akut

1. perubahan terjadi pelan-pelan dengan prodromal selama 6 bulan, disebut

sebagai fase akselerasi. Timbul keluhan baru: demam, lelah, nyeri tulang

(sternum) yang semakinprogresif. Respon terhadap kemoterapi menurun,

leukositosis meningkat dan trombosit menurun dan akhirnya menjadi

gambaran leukemia akut.

2. pada sekitar sepertiga penderita perubahan terjadi secara mendadak, tanpa

didahului masa prodromal keadaan ini disebut krisis blastik. Tanpa

pengobatan adekuat, penderita sering meninggal dalam 1-2 bulan.

C. Tanda – tanda perubahan CML ke transformasi akut

1. timbulnya demam dan anemia yang tidak diketahui sebabnya.

2. respons penurunan leukosit terhadap kemoterapi yang semula baik

menjadi tidak adekuat.

3. splenomegali membesar yang sebelumnya sudah mengecil.

4. blast dalam sumsum tulang >10%.

CML

- darah tepi

o leukositosis berat 20.000-50.000 pada permulaan kemudian biasanya lebih

dari 1000.000 / mm3

o SADT: spektrum lengkap seri granulosit mulai dari mieloblas sampai

netrofil, dengan komponen paling menonjol ialah segmen netrofil dan

mielosit melebihi sel blas dan promielosit. Stab, metamielosit, promielosit,

dan mieloblast dapat dijumpai. Sel blas kurang dari 5%.

o Anemia mula-mula ringan menjadi progresif pada fase lanjut, bersifat

normokromik normositer.

o Trombosit bisa meningkat, normal, atau menurun. Pada fase awal lebih

sering meningkat.

o Fosfatase alkali netrofil (NAP) skor nya selalu rendah.

- sumsum tulang:

o hiperseluler dengan sistem granulosit dominan

o gambarannya mirip dengan SADT. Menunjukkan spektrum lengkap seri

mieloid, dengan komponen paling banyak ialah netrofil dan mielosit. Sel

blast kurang dari 30%. Megakariosit pada fase kronik normal atau

meningkat.

o Sitogenetik: dijumpai adanya kromosom philadelpia pada 95% kasus

o Vitamin B12 serum dan B12 binding capacity (daya ikat Vit B12)

meningkat.

o Pemeriksaan PCR dapat mendeteksi adanya chimeric protein BCR-ABL

pada 90% kasus

o Asam urat serum meningkat.

CML dd: CML fase kronik: leukemia mielomonositik kronik, trombositosis esensial,

leukemia netrofilik kronik. CML fase krisi blas: AML, sindrom mielodisplasia.

CML

Pada semua umur, tersering umur 40-60 tahun.

CML

CML

- (mayoclinic) pemeriksaan fisik. Dokter memeriksa tanda vital seperti nadi dan tekanan

darah. Memeriksa abnormalitas dari nodul limfe, limpa dan perut

- Tes darah=banyak sel darah putih, tidak cukup sel darah merah dan platelet. Banyaknya

sel blast di darah tepi.

- Tes sumsum tulang=dokter di laboratorium akan mengklasifikasikan sel darah kedalam

tipe spesifik berdasarkan ukuran dan bentuk. Mereka juga melihat perubahan dalam sel

kanker dan menemukan apakah leukemia jenis sel B limfosit atau sel T limfosit.

Informasi ini dapat membantu rencana pengobatan.

- tes untuk melihat kromosom philadelpia. FISH dan PCR, menganalisis darah atau

sumsum tulang untuk menemukan kromosom philadelpia.

CML

Terapi CML tergantung dari fase penyakit

1. fase kronik. Obat pilihan: busulfan

- busulfan: terapi dimulai jika leukosit naik 50.000/mm3, dosis diturunkan sesuai

penurunan leukosit dan dihentikan jika leukosit mencapai 20.000/mm3. efek samping

dapat berupa aplasia sumsum tulang berkepanjangan, fibrosis paru, bahaya timbulnya

leukemia akut.

- hidroxyurea, memerlukan pengaturan dosis lebih sering tetapi efek samping minimal.

- interferon α, biasanya diberikan jika leukosit telah terkontrol oleh hidroksiurea. Pada

CML fase kronik interferon dapat memberi remisi hematologik pada 80% kasus, tetapi

remisi sitogenetik hanya tercapai 5-10% kasus.

2. terapi fase akselerasi: sama denga terapi leukemia akut, tetapi respon sangat rendah.

3. transplantasi sumsum tulang: memberikan harapan penyembuhan jangka panjang

terutama pad apenderita dibawah 40 tahun. Sekarang yang umum diberikan adalah

allogenic peripheral blood stem cell transplantation, modus ini merupakan satu-satunya

yang dapat memberikan kesembuhan total.

4. sekarang sedang dikembangkan terapi yang memakai prinsip biologi molekuler

(targeted therapy). Suatu obat baru imatinib mesylate (Gleevec) dapat menduduki ATP-

binding site of ABL oncogen sehingga dapat menekan aktifitas tyrosine kinase yang

dapat menekan proliferasi seri mieloid.

Prognosis CML

Dengan ditemukannya beberapa obat baru maka median kelangsungan hidup pasien

dapat diperpanjang secara signifikan. Misalnya pada beberapa uji klinis kombinasi hidrea

dan interferon median kelangsungan hidup mencapai 6-9 tahun. Imatinib mesilat

memberi hasil yang lebih menjanjikan. Tetapi median kelnagsungan hidup belum dapat

ditentukan karena masih menunggu beberapa hasil uji klinik yang saat ini masih

berlangsung. Faktor-faktor yang memperburuk prognosis CML:

- pasien: usia lanjut, keadaan umum buruk disertai gajala sistemik seperti berat

badan menurun, demam, keringat malam.

- Laboratorium: anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia,

eosinofilia, kromosom Ph negatif, BCR-ABL negatif.

- Terapi: memerlukan waktu lama (>3 bulan) untuk mencapai remisi,

memerlukan terapi dosis tinggi, waktu remisi yang singkat.