LETT PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING OG PSYKISK HELSEFRA

ET LITT ANNET PERSPEKTIV

BOUKE STRIKWERDA, PSYKIATER HAVO-UNN TROMSØ. 09. MARS 2020

UTGANGSPUNKT: ARTIKKEL SOM VAR EN ‘TANKEVEKKER’

TEKST

BAKGRUNN

▸ Habilitering

▸ Psykisk utviklingshemning…. symptomer/atferd/utfordringer…..Psykiatrisk tilleggsdiagnose?

▸ Psykiatri

▸ Psykiatrisk diagnose …. symptomer/atferd/utfordringer ….. Psykisk utviklingshemning i tillegg?

TEKST

BAKGRUNN

▸ Habilitering

▸ Psykisk utviklingshemning…. symptomer/atferd/utfordringer…..Psykiatrisk tilleggsdiagnose?

▸ Psykiatri

▸ Psykiatrisk diagnose …. symptomer/atferd/utfordringer ….. Psykisk utviklingshemning i tillegg?

▸ Artikkel

▸ For lite oppmerksomhet på forekomst av (lett) psykisk utviklingshemning eller generelle lærevansker kan føre til

inadekvat behandling, lengre opphold, mer tvang og dårligere resultat.

▸ Hvor stor andel av pasienter innlagt på akutt psykiatrisk avdeling har (sannsynlig) lett PU (IQ 55-69) eller

Borderline intellectual functioning (IQ 70-84)?

▸ Har denne gruppen av pasienter forhøyet risiko å oppleve tvangsinnleggelse eller bruk av tvang under

innleggelse?

TEKST

ARTIKKEL - METODE

▸ Screening for MID(Mild Intellectual Disability)/BIF(Borderline Intellectual Functioning) med bruk av et

(Nederlandsk) screeningsverktøy SCIL = Screener for Intelligence and Learning disabilities.

▸ SCIL-positiv: høyt sannsynlighet å ha MID/BIF

▸ SCIL-negativ: lav sannsynlighet å ha MID/BIF

▸ Andre screeningsinstrumenter:

▸ Hayes Ability Screening Index (HASI, Hayes 2000, 2002)

▸ Learning Disability Screening Questionnaire (LDSQ, McKenzie & Paxton, 2006)

▸ Learning Disabilities in the Probation Service (LIPS; Mason & Murphy, 2002)

TEKST

SCREENER FOR INTELLIGENCE OG LEARNING DISABILITY

▸ Screening i 10 - 15 min

▸ Enkel å gjennomføre, 14 items; score 0 - 28: Score <14, 95 % sikker at

mistanke om MID/BIF stemmer i Nederlandsk kontekst.

▸ 2 spørsmål om skolegang/tilrettelegging

▸ Spørsmål om tidligere kontakt hjelpeinstanser

▸ Relasjon pårørende?

▸ Noen praktiske oppgaver (penger, tid/kalender, stave baklengs)

▸ Betydning av ord og uttrykk

▸ enkel matte oppgave

▸ Lese- og skrive oppgave

▸ å tegne en klokke

TEKST

EKSEMPLER OPPGAVER I SCIL

▸ Du kjøper noe til 37 kr i butikken og betaler med 100 kr; hvor mye får du tilbake?

▸ Du er hos tannlege på 14. januar og skal ha ny time om 3 uker; hvilken dato blir det?

▸ Betydning av ‘eplet faller ikke langt fra stammen’

▸ Matte oppgaver på nivået: 4 x 9, eller 37 - 12

TEKST

ARTIKKEL - METODE

▸ Screening for MID(Mild Intellectual Disability)/BIF(Borderline Intellectual Functioning) med bruk av et

(Nederlandsk) screeningsverktøy SCIL = Screener for Intelligence and Learing disabilities.

▸ SCIL-positiv: høyt sannsynlighet å ha MID/BIF

▸ SCIL-negativ: lav sannsynlighet å ha MID/BIF

▸ Alle pasienter som var innlagt i en ett års periode (2014 - 2015) på to forskjellige akuttpsykiatriske

avdelinger (samtykke, konsentrasjon i 20 minutter, nok kunnskap NL språk).

▸ I tillegg informasjon fra journal: demografisk (alder, kjønn, gift, etnisk bakgrunn), psykiatrisk diagnose,

tidligere frivillige/ikke-frivillige innleggelser i de siste 5 årene, bruk av tvang før/under innleggelse.

TEKST

ARTIKKEL - RESULTAT - 1

▸ I 12 måneder 314 pasienter innlagt, 208 SCIL fullført.

▸ 91 = 43,8 % SCIL-positiv

▸ I 22.1% av disse 91 pasienter dokumentert i journal om MID/BIF

▸ gjennomsnitt IQ SCIL-positiv gruppe: 69

▸ gjennomsnitt IQ SCIL-negativ gruppe: 89

▸ Høyer andel av pasienter i SCIL-pos gruppe uten partner

▸ Høyere forekomst av utviklingsforstyrrelser (ASD) i SCIL-pos gruppe (11.4%) enn i SCIL-neg

gruppe (4,3%).

▸ Lavere forekomst av diagnostisert depresjon i SCIL-pos gruppe (24.0%) enn i SCIL-neg gruppe

(44,4%) >> forekomst?; annet symptombilde som ikke blir vurdert som depresjon?

TEKST

ARTIKKEL - RESULTAT - 2▸ I SCIL-pos gruppe høyere forekomst av

tvangsinnleggelser enn i SCIL-neg gruppe i løpet av 1 år.

▸ I SCIL-pos gruppe registrert høyer antall av

tvangsinnleggelser i løpet av de siste 5 år enn i SCIL-neg

gruppe.

▸ I SCIL-pos gruppe ble bruk av tvang (separasjon,

tvangsmedisinering) oftere registert enn i SCIL-neg

gruppe.

▸ pasienter med MID/BIF (SCIL-pos)

▸ dårligere coping skills, kan reagere fortere med verbal

utagering eller opposisjon i situasjoner som de ikke

har oversikt over.

▸ kommunikasjon/miljø/aktivitet bør tilrettelegges.

TEKST

ARTIKKEL - REFLEKSJONER

▸ SCIL er et screeningsinstrument og SCIL-pos ble ikke fulgt opp med vanlig valid IQ-test:

▸ positiv resultat på SCIL pga MID/BIF?

▸ positiv resultat på SCIL pga psykiatrisk diagnose i seg selv?

▸ positiv resultat på SCIL pga bruke av psykotrope medisin over tid?

▸ Anbefalinger:

▸ Ha fokus på skolegang/diplom/arbeid hos alle som blir innlagt. Bruk evt screeningsinstrument s

▸ Vurder adaptiv fungering/sosial-emosjonell og sosial-kognitiv utvikling

▸ Det ser ut om betraktelig del av innlagte pasienter kan ha MID/BIF men at dette kan lett bli oversett slik

at en tar for lite høyde for det i kommunikasjon/holdning/tilrettelegging/osv.

TEKST

ARTIKKEL INNEHOLDER ULIKE SPENNENDE TEMAER

LettPU/Borderline intellectual functioning

Personer med lettPU/BIF i ulike kontekst

Noen eksempler på

tilrettelegging

TEKST

HØYERE FOREKOMST AV PERSONER MED MID ELLER/OG BIF I ANDRE KONTEKSTER OGSÅ?

▸ Eksempler på studier:

▸ 2008: E. Søndenaa et al: The prevalence and nature of intellectual disability i Norwegian prisons.

▸ 2014: B. van Straaten et al: Intellectual Disability among Dutch Homeless People: prevalence and related

psychosocial problems.

▸ 2018: Kirsten J. Braatveit et al: The prevalence and Characteristics of Intellectual and Borderline intellectual

and borderline intellectual disabilities in a sample of inpatients with substance use disorders: preliminary

clinical results.

TEKST

▸ Screening med bruk av Hayes Ability Screening Index (HASI) (validert med Wechsler Abbreviated

Scale of Intelligence WASI). HASI og SCIL sammenlignbar i forhold til de er satt sammen.

▸ 7,2 % av fanger hadd IQ < 70 på både HASI og WASI

▸ 24,6% av fanger hadde IQ < 85 på både HASI og WASI

▸ andre funn hos fanger med MID/BIF < 85

▸ flere med ADHD enn hos de med IQ > 85.

▸ færre deltok i rehabilitering programm i fengsel.

▸ høyere antall ganger i fengsel og i lengre tid.

Journal of Intellectual Disability Research doi: 10.1111/j.1365-2788.2008.01072.x

The prevalence and nature of intellectual disability in Norwegian

prisons

E. Søndenaa,1 K. Rasmussen,2 T. Palmstierna3 & J. Nøttestad1

TEKST

▸ Hjemløse i 4 store byer i Nederland.

▸ Bruk av Hayes Ability Screening Index (HASI), Brief Symptom Inventory18 (psychological distress,

SCL-90).

▸ Av 387 deltakere hadde 114 (=29,5%) over cut-off som tydet på mistanke om MID. Flere menn enn

kvinner.

▸ De som hadde MID ifølge HASI hadde høyere forekomst av somatisering, depresjon og psykisk stress.

▸ Høyere forekomst av rus avhengighet.

TEKST

▸ 91 pasienter innlagt for behandling av Rusproblematikk

▸ Diagnose ID/BIF med bruk av WAIS, Vineland og kartlegging lærevansker i barndommen (ikke bare

screening)

▸ 30% av pasienter fikk diagnose ID/BIF

▸ Personer i den gruppen hadde hatt oftere kontakt med psykisk helsevern, barnevern, PPT i løpet av

barndommen og skolegangen enn pasienter i behandling for rusproblematikk uten ID/BIF

▸ Anbefalinger:

▸ sterke anbefalinger å ta med diagnostisk vurdering i forhold til ID/BIF i rusbehandling

▸ bedre samarbeid mellom instanser for rusbehandling og habilitering og øke kunnskap om hverandres

målgruppe og arbeid.

TEKST

ARTIKKEL INNEBÆRER ULIKE SPENNENDE TEMAER

Begrep LettPU/Borderline intellectual functioning

Personer med lettPU/BIF i ulike kontekst Noen eksempler på

tilrettelegging

TEKST

BORDERLINE INTELLECTUAL FUNCTIONING

▸ Andre navn som har blitt brukt:

▸ Borderline mental retardation

▸ Generelle lærevansker

▸ Zwakzinnigheid (NL)

▸ Artikkel: hvilke utfordringer/vansker er beskrevet og forsket på når det gjelder personer med BIF når en

sammenligner med andre uten BIF?

INTELLECTUAL AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES ’AAIDD 2014, Vol. 52, No. 6, 419–443 DOI: 10.1352/1934-9556-52.6.419

Borderline Intellectual Functioning: A Systematic Literature Review

Minna Peltopuro, Timo Ahonen, Jukka Kaartinen, Heikki Seppa ̈la ̈, and Vesa Närhi

TEKST

FORDELING IQ SCORE

▸ Normal fordeling IQ i befolkning

70 - 8455 - 69IQ - score

DSM-5: PU definert på bakgrunn i IQ-resultat plus adaptiv fungering. Men i DSM-5 har det blitt lagt vekt på

adaptiv funksjonsnivå i større grad en tidligere, fordi det er stort sett adaptiv fungering som har betydning for

innhold og tyngde av tilretteleggingen.

TEKST

KONKLUSJONER:

▸ Gått gjennom studier som finnes ang personer med BIF med fokus på nevro-kognitiv fungering, sosial

atferd/samspill, psykisk helse, arbeid, sivil status, risikofaktorer.

▸ forholdsvis lite antall studier selv om prevalens på nesten 14%.

▸ Mange hadde større utfordringer med oppmerksomhet, fleksibilitet, planlegging, problemløsning.

▸ utfordringer i sosial forståelse og samhandling, gjenkjenning av følelser og høyere risiko på dissosial atferd.

▸ høyere forekomst av psykiske vansker.

▸ lavere inntekt, unge voksne som hadde vansker med å finne eller/og beholde jobb. Vanskeligere overganger

fra ungdomsalder til voksen alder.

▸ MEN i mange tilfeller er ‘kravene’ til ulike former av støtte/hjelp ikke tilstede og forventes at personer med BIF

skal klare seg på lik linje som mange andre i samfunnet (… som har blitt mer kompleks).

INTELLECTUAL AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES ’AAIDD 2014, Vol. 52, No. 6, 419–443 DOI: 10.1352/1934-9556-52.6.419

Borderline Intellectual Functioning: A Systematic Literature Review

Minna Peltopuro, Timo Ahonen, Jukka Kaartinen, Heikki Seppa ̈la ̈, and Vesa Närhi

TEKST

HVILKE KJENNETEGN KAN VI SE I MØTE MED PERSONER MED LETT PU OG BIF+SAMMENSATTE TILLEGGSVANSKER?

▸ mental alder/utvikling mellom ca 9 - 12 år

▸ begrensninger i logisk tekning:

▸ vansker med å kunne vurdere flere innfallsvinkler samtidig, vurdere og resonnere fordeler/ulemper.

▸ Lite ‘trial and error’.

▸ vansker med læring, å generalisere erfaringer og abstrahere. Tendens til å tenke konkret.

▸ redusert oppmerksomhet, hukommelse, mental fleksibilitet i forhold til alder.

▸ vansker med å skille vesentlige fra det uvesentlige.

▸ vansker med affektregulering. Under stress kan det virke om person regredierer til 5 - 6 års alder i

affektregulering.

TEKST

HVILKE KJENNETEGN KAN VI SE I MØTE MED PERSONER MED LETT PU OG BIF+SAMMENSATTE TILLEGGSVANSKER?

▸ Utfordringer i sosial-kognitiv/sosial emosjonell fungering

▸ vansker med å forstå gjensidig perspektiv og reflektere over seg selv. Dårligere

mentaliseringsevne.

▸ tendens å tolke sosial samhandling eller kommunikasjon negativ, ha fokus på ‘trusler’, tendens til å

huske negative erfaringer.

▸ vansker med å forstå mer sammensatt sosial samhandling som f.e. i ungdomstiden

▸ Høyere forekomst av utfordringer ellers i familie (multi-problem), høyere risiko på opplevd (kompleks)

traumer, andre negative erfaringer i barndommen, flere som ikke klarer å fullføre skolen

▸ Høyere forekomst av økonomiske utfordringer, med/på arbeid, osv.

TEKST

DERSOM VI IKKE GJENKJENNER MID/BIF?

▸ Misforståelser i kommunikasjon

▸ Stille for høye krav eller forventninger

▸ Vi er ‘i andre etasje’ i behandlingen mens pasienten er ‘i første etasje’

▸ Dårligere resultat på behandling, større risiko på re-innleggelser, pasienter som føler seg

misforstått og dårligere compliance.

▸ Økt risiko på bruk av tvang i behandling

▸ Det lønner seg å tilpasse og være bevist på MID/BIF…..

TEKST

TILPASNINGER I KAT FOR PERSONER MED MID/BIF

▸ Arbeidsgruppe av behandlere innenfor hjelpeinstanser til

ungdommer med MID/BIF i NL har skrevet veileder om

bruk/tilpasse KAT til ungdommer med MID/BIF og

psykiatriske lidelser.

▸ Vises bla til artikler/studier om effektstørrelse av

‘tilpasset KAT’. Men også forslag til hvordan å tilpasse.

▸ Større effekt av KAT i behandlingen til pers med MID:

▸ desto flere tilpasninger desto større effekt

▸ fokus fra ‘å tenke’ til ‘å gjøre’

▸ individuelt eller gruppe på maks 4 personer

▸ (familie)nettverk involveres mer

TEKST

PRAKTISKE TIPS

▸ Eksempler:

▸ holdning: bruk god tid til å bygge relasjon, gjerne

gjennom interesse for hverdagen, osv. Ikke gå rett inn

på vanskene.

▸ kommunikasjon: bruk korte setninger, snakk ikke for

fort (langsom prosessering), korte konkrete spørsmål,

husk å sjekke om pasient har forstått spørsmål. Gi god

til pasient til å svare. Skriv på det som har blitt snakket

om eller tegne som støtte i kommunikasjon.

▸ Snakk maks 15 - 20 min, gjør noe praktisk etterpå,

bruk fast struktur i samtalen.

▸ Definer små mål som er konkret. Fokus på

problemløsning. Evaluer ofte for å sjekke om du er på

rett spor.

TEKST

KONKLUSJON

▸ Både i arbeid i Psykisk Helse og Rus, i fengsler, blant hjemløse og

kanskje også i andre kontekst er personer med MID/BIF + sammensatte

tilleggsvansker overrepresentert.

▸ Det er viktig å være bevisst av dette og kan være lurt å vurdere bruk av

screeningsinstrumenter for å kartlegge en mistanke. Positiv score skal

følges av nærmere kartlegging.

▸ En del av personer med BIF og dårlig adaptiv fungering

(kommunikasjon, sosial-kognitiv, sosial emosjonell, eksekutive

funksjoner) eller psykiatriske tilleggsvansker trenger ilike mye

tilrettelegging som personer med Lett PU. Dessverre virker

behovene/rettighetene dårligere ivaretatt.

▸ Å ta høyde for utfordringene til personer med MID/BIF har stor

betydning for samhandling, effekt av behandlingen, forebygging av f.e

re-innleggelse, tilbakefall, bruk av tvang og gir større muligheter til

personlig utvikling.

TEKST

LITTERATUR/REFERANSER

▸ Minna Peltopuro et al; Borderline Intellectual Functioning: A systematic Literature Review. Intellectual and

developmental disabilities. 2014, Vol 52, no 6, 419 - 443.

▸ Kirsten. J Braatveit et al, The prevalence and Characteristics of intellectual and borderline intellectuals disabilities in e

sample of inpatients with substance use disorders: preliminary clinical results. Journal of Mental health Research in

Intellectual Disabilites. 11:3, 203 - 220.

▸ Cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking en een psychische stoornis. Een

handreiking voor behandelaren CGT. Academische werkplaats Kajak.

▸ E. Søndenaa et al, The prevalence and nature of intellectual disability in Norwegian prisons. Journal of Intellectual

Disability Research. Volume 52, part 12 1129 - 1137, december 2008.

▸ Barbara van Straaten et al, Intellectual Disability among Dutch homeless people: prevalence an related psychosocial

problems. PLOS ONE, jan 2014, volume 9, issue 1.

▸ J.G. Nieuwenhuis et al, A blind Spot? Screening for Mild Intellectual disability and borderline intellectueel functioning

in admitted psychiatric patients: prevalence and associations with coercive measures. PLUS ONE, February 2, 2017.

TEKST

LITTERATUR/REFERANSER

▸ Presentation Intellectual disability in homeless people, Michiel Vermaak, Intellectual Disability Physician june 2016.

▸ E. Søndenaa et al, Screening for psykisk utviklingshemming hos voksne. Tidsskriftet Norsk Legeforeningen, nr 15,

2010; 130: 1475 - 7

▸ Toolkit, aandachtspunten aanpassingen interventies bij patiënten met LVB in de (ambulante) GGZ. Ingeborg

Berger, juni 2016.