Lezione n° 2 - Dermatologia

10/03/2015

Prof.ssa Cannavò

LESIONI ELEMENTARI

Le lesioni elementari si distinguono in:

- Primitive

- Secondarie

- Primitivo-secondarie

Le lesioni primitive sono quelle lesioni che caratterizzano una determinata dermatosi al momentodel suo esordio, cioè contraddistinguono una malattia. Per esempio, la bolla nel pemfigo èsicuramente l’elemento che inquadriamo dal primo momento; sulla cute ci sono le bolle, quindi èuna patologia bollosa.

Le lesioni elementari secondarie sono quelle che caratterizzano la sua evoluzione; per cui unamalattia insorge per esempio con la bolla e poi evolve verso la crosta.

Le dermatosi, in generale, possono essere:

- Dermatosi monomorfe

- Dermatosi polimorfe

Quando osserviamo un paziente possiamo vedere un solo tipo di lesione, per esempio solo bolleoppure possiamo vedere macule e bolle, quindi in questo caso c’è un polimorfismo perchéall’esordio coesistono più lesioni elementari primitive.

Esistono anche le malattie dermatologiche contrassegnate dallo pseudopolimorfismo, cioè quandovisitiamo il paziente vediamo lesioni in più fasi evolutive perché la malattia evolve a poussè, agittate successive, per cui coesisteranno lesioni iniziali d’esordio e lesioni che sono l’evoluzione diquelle che magari erano comparse due settimane prima. Quindi, in questo caso il quadro sicomplica un pochino; però, una buona raccolta dei dati anamnestici ci consente di capire, ancheperché il paziente ci riferirà che le lesioni sono insorte 15 giorni fa e che dopo una settimana c’èstata una seconda gittata e poi magari un’altra gittata.

Macule

Le macule sono delle lesioni piane che constatiamo con la sola ispezione e le riconosciamofacilmente perché sono caratterizzate da una differenza cromatica tra la lesione e la cuteperilesionale (lesioni eritematose, lesioni pigmentarie).

Papule e noduli

Le lesioni rilevate della cute a contenuto solido sono rappresentate dalle papule, dai noduli e daipomfi.

Di papule e noduli parleremo insieme perché in fondo sono la stessa cosa, l’unica differenza stanelle dimensioni.

Le papule sono lesioni rilevate millimetriche; mentre i noduli sono lesioni di maggiori dimensioni,generalmente nell’arco dei centimetri. C’è un ispessimento della cute; la cute può essere ispessitasolo nel compartimento epidermico, nel compartimento dermico, o in entrambi quindi dermo-epidermico.

Queste differenze non le percepiamo nell’aspetto clinico, le vediamo nell’ambito isto-patologico.

[La prof.ssa dice che all’esame si accontenta della conoscenza della clinica. Per quanto riguarda laterapia dice di accontentarsi anche abbastanza, tranne nei casi in cui lei stessa ci indical’importanza della terapia (come nella sifilide).]

Lichen ruber planus

La malattia per eccellenza che puòrappresentare la papula è il lichenruber planus. È una manifestazionemolto particolare, a caratterepapuloso, contrassegnata da elementipapulosi di piccole dimensioni(millimetriche), generalmente isolatema talvolta possono tendere allaconfluenza, di un tipico colorito rosso-lillaceo.

È una papula che se guardata in lucetangente è brillante, presenta sulla

superficie un reticolo sottile, che si chiama reticolo di Wickham. Le papule possono essereveramente centinaia e tendono a localizzarsi prevalentemente nella superficie flessoria degliavambracci; ma soprattutto nelle forma eruttiva possono colpire tutta la superficie corporea,generalmente però risparmiano il volto.

Alle papule si associa la sintomatologia subiettiva, che nel caso del lichen è sempre molto vivaceed è il motivo stesso per cui il paziente viene disperato perché sono molto pruriginose.

Isomorfismo reattivo o fenomeno di Kebner: se noi determiniamo un trauma sulla cute elicitiamo lacomparsa delle tipiche lesioni che caratterizzano quella determinata malattia.

Spesso si vedono queste papulegiustapposte che sono la confluenza dipiccole papule che poi finiscono con ilformare una striscia, un condotto lineare.Questa è l’espressione del grattamento.

L’eziopatogenesi di questa malattia ad oggi non è ancora del tutto nota, ma si è stabilito che c’èuna patogenesi di tipo immuno-mediato rivolta contro la membrana basale. C’è un corrispettivoistopatologico che è caratterizzato da un infiltrato importante, massiccio, che nel derma papillareaggredisce la membrana basale e l’aggressione è linfocitaria e talvolta è talmente violenta, forteche determina uno scollamento tra l’epidermide e il derma e quindi la formazione di una bolla.

Una variante è appunto il lichen bolloso che è un’esasperazione di questo processo anatomo-patologico.

L’evoluzione è classica e ci consente di fare una diagnosi retrospettiva. Se il paziente arrivatardivamente alla nostra osservazione, potremmo non trovare più le papule ma trovare questelesioni dove la papula si è appiattita o addirittura è semplicemente una macula di colorito neroseppia. A questo livello il peggio è passato, la malattia si sta spegnendo, ma la macchia come tuttele macchie della cute tenderà a persistere per diversi mesi.

Questa patologia può ripresentarsi nel corso della vita. Spesso sono pazienti che hanno unatteggiamento neuro-eretistico, sono pazienti emotivi, per cui è possibile che nel corso della lorovita, nei momenti in cui sono un pochino più sotto pressione, manifestano questo quadro clinico.

L’aspetto immuno-mediato è confermato perché si è visto che in una discreta, significativapercentuale di casi, il lichen è associato con l’epatite virale.

Soprattutto quando sono affetti da lichen del cavo orale si è visto che c’è una frequenteassociazione con l’epatite virale.

La mucosa orale può essere colpita in modo silenzioso dalle strie di Wickham (che sono diverseda quelle delle papule anche se sichiamano allo stesso modo), ilreticolo di Wickham che colpiscela mucosa della guancia. Ilpaziente non si accorge neanchedi avere questo reticolo. Ilpaziente va visitato integralmente,nel momento in cui vediamomanifestazioni che ci fannopensare al lichen ruber planus, ègiusto fare aprire la bocca alpaziente perché in moltissimi casiritroveremo questo aspetto direticolo biancastro che è unelemento in più.

Una manifestazione che può essere isolata, cioè il malato non ha le manifestazioni sulla cute, masoltanto quelle a livello mucoso è dato dal lichen della mucosa orale, può essere anche un lichengenitale e in questo caso l’atteggiamento bolloso dello scollamento è decisamente più evidente.

La bolla a livello del cavo orale resiste poco perché con i movimenti della masticazione e anche laparola determina quasi subito una rottura della bolla; quindi è difficile che troviamo la bolla,vediamo i lembi della bolla alla periferia della lesione, ma quello che apprezziamo è l’erosione.

In altri casi, la manifestazione del lichen la possiamo apprezzare bene a livello della lingua conquesta placca biancastra quasi ipercheratosica.

Tutte le mucose NON devono cheratinizzare, sono stateprogrammate per non avere strato corneo. Nel momento incui una mucosa incomincia a cheratinizzare significa chec’è qualcosa che non va, che si è alterato questomessaggio. In caso di una mucosa che cheratinizzapotrebbe non succedere nulla, ma potrebbe con buoneprobabilità avere un’evoluzione in senso neoplastico,quindi rappresentare una PRECANCEROSI.

Le neoplasie del cavo orale sono terribili; lo spinalioma della lingua è una neoplasia che porta amorte perché dà metastasi dei linfonodi latero-cervicali e richiede l’amputazione.

Se a livello cutaneo il lichen è tipicamente pruriginoso; a livello mucoso, oltre che pruriginoso, ilpaziente parla di dolore perché questi scollamenti provocheranno difficoltà nel paziente, non solodi parlare ma anche di bere l’acqua, di alimentarsi, quindi sono delle condizioni veramentedevastanti sotto il profilo della qualità di vita.

Il lichen ruber planus può colpire anche le unghie.Può portare sia ad aspetto zigrinato sia adevastazione dell’unghia con aspetti di onicolisi edi alterazione della crescita.

L’infiltrato infiammatorio che si va a stipare sotto lamembrana basale, in alcune condizioni va adaggredire il follicolo pilifero. L’infiltrato nel lichenplanus pilare aggredisce proprio il follicolo pilifero.Se andiamo a fare uno spaccato istologicovediamo il bulbo che è pienamente infiltrato dailinfociti. Questo comporta una grave sofferenzadel bulbo che va incontro all’inizio ad ipercheratosi, di questi elementi che sono proprio a livellodello sbocco del pelo fino ad arrivare all’atrofia, la morte del bulbo pilifero, quindi la caduta delcapello e un’atrofia che se non interveniamo subito con la terapia sarà un’atrofia cicatriziale, quindiun’alopecia. Alopecia significa perdita dei capelli o dei peli della barba.

Altra variante: lichen verrucoso.

Il lichen verrucoso non è molto diverso dal lichen planus pilare. La caratteristica principale è lasuperficie, che è una superficie particolarmente cheratosica. Sono forme particolarmentepruriginose. Si riscontrano prevalentemente in soggetti con grossi problemi emotivi ma anche neisoggetti di colore. Spesso questi pazienti riferiscono che queste manifestazioni compaiono quandoarrivano in Italia, probabilmente la difficoltà di inserimento in ambito sociale e tutti i problemi cuivanno incontro stimolano in un soggetto predisposto l’eruzione lichenoide che assume appuntoaspetto verrucoso.

Una forma particolare, decisamente più rara, è il lichen amiloidosico. Spesso è associato con ilmorbo di Basedow, in generale con una tireopatia. È caratterizzato da papule un po’ diverse comecolore all’inizio rispetto a quelle rosso-lilla tipiche del lichen ruber planus perché in questo casoquesto colorito più pallido, più porcellanaceo è dato dalla presenza dell’amiloide che si raccoglie alivello del derma.

La papula del lichen è dermo-epidermica perché il quadro istopatologico è contrassegnato daun’alterazione delle strutture dermiche ed epidermiche.

Noduli

Parliamo del nodulo se cispostiamo a rilavatezze della cutedi maggiori dimensioni, di maggiordiametro.

Noduli sono:

- Quelli della cistiepidermoide

- Di una patologia neoplasticacome il linfoma B

- Pseudolinfoma che è unamanifestazione che simula illinfoma ancheistopatologicamente, mache in realtà è una lesione benigna, talvolta secondaria per esempio ad una puntura diinsetto. È una reazione della cute che determina un agglomerato di linfociti che però nelpseudolinfoma a differenza del linfoma, sono linfociti sia B che T, quindi è un infiltratopoliclonale, mentre nel linfoma è monoclonale (nel linfoma B saranno tutti linfociti B, nellinfoma T sono ovviamente tutti linfociti T).

La palpazione è inutile farla in una lesione piana, ma nel nodulo è importante. Nel caso peresempio di una cisti con la palpazione possiamo percepire:

- La consistenza, se è duro-elastica come nel caso di una cisti tranquilla, se è una cisti chesi sta colliquando e fistolizzando diventerà un pochino più fluida, più molle;

- Se è fluttuante;

- Percepiamo la dolorabilità perché se è una lesione infiammata è dolente;

- La fissità che è un altro elemento importante. Un processo maligno, neoplastico è come unalbero che configge le radici profondamente. Se andiamo a tentare di spostare una lesionecistica noteremo che è facilmente spostabile sui piani sottostanti, che è ben delimitabilefacendo la manovra pollice-indice vediamo che la possiamo anche definire nei suoi contorni

e capirne anche le dimensioni. Se unalesione è fissa, è radicata profondamentebisogna pensare ad una lesioneneoplastica. Mentre se si muove sui pianisottostanti ci si può orientare verso labenignità.

Se è una metastasi ha una consistenza duro-lignea.

Leishmaniosi cutanea è una patologia estremamente frequente nel bacino Mediterraneo. È unapatologia che si risolve con un paio di mesi di terapia ed è limitata alla cute.

Pomfi

È una caratteristica dell’orticaria.

Domanda d’esame: lesioni patognomoniche.

Talvolta in alcuni test si può trovare che tra le lesioni patognomoniche c’è anche il pomfo ed èSBAGLIATO!!!

La lesione patognomonica è una lesione che contraddistingue in modo inequivocabile quellapatologia; il riscontro di quella determinata lesione ci consente, senza paura di sbagliare, difare diagnosi di quella malattia.

In realtà, le lesioni patognomoniche sono solo due:

- Il cunicolo per la scabbia

- Lo scutolo per la tigna favosa

In alcuni testi trovate scritto che il pomfo è la lesione patognomonica dell’orticaria: non è così! Èvero che l’orticaria si contraddistingue per la presenza del pomfo, ma in realtà il pomfo si puòtrovare anche in caso di puntura di zanzara, puntura di insetto, se si viene toccati dalla medusa itentacoli della medusa descriveranno sulla pelle una lesione di tipo pomfoide; quindi è sbagliatodire che il pomfo è patognomonico dell’orticaria.

Il pomfo è una rilevatezza solida della cute generalmente a carattere di fugacità. Nel pomfo larilevatezza solida della cute è transitoria, può durare pochi minuti, alcune ore, talvolta può durareanche alcuni giorni. È determinata dalla liberazione locale di istamina e come tale tende a

dissolversi nell’arco di qualche tempo. Un’altracaratteristica è il prurito che può essere di entitàvariabile e da un punto di vista clinico la cute ègeneralmente arrossata. L’area di questa nodosità èuna cute di colorito abbastanza variabile che puòandare dal rosso al rosso-bruno fino al biancoporcellanaceo perché in questo caso si crealocalmente un edema legato alla liberazione diistamina che provoca una vasocostrizione locale,che determina l’impallidimento della lesione.

I pomfi possono essere di varie dimensioni: piccole dimensioni, puntiformi, più grandi, confluire finoad assumere le caratteristiche dell’orticaria gigante (in questo caso coinvolgere tutto il mantello

cutaneo con queste lesioni che sembrano muoversi (alcune scompaiono dopo un po’). Nonsempre le lesioni restano confinate alla cute.

Nell’orticaria la liberazione di istamina può essere limitata alla cute, ma si può spostare ancheall’apparato gastroenterico. Il paziente, soprattutto nelle forme di orticaria gigante, può averediarrea, crampi addominali, cefalea, ci può essere una compromissione dello stato generale.

Il pomfo non possiamo definirlopatognomonico, è una lesione checaratterizza l’orticaria, ma non solo,caratterizza anche la dermatosi da celenterati(domanda d’esame), è il contatto con lamedusa.

L’orticaria per il suo movimento puòconfigurare anche le lesioni serpiginose diquesto tipo con aspetti anche che definiamo “a coccarda”, perché l’edema può magari persisterenella porzione periferica e scomparire nella porzione centrale, quindi assumere questo aspetto chepoi dalla confluenza di più pomfi configura un aspetto definito “a venatura di legno”.

Vescicole e bolle

Sono lesioni rilevate circoscritte della cute a contenuto liquido sieroso; mentre quelle a contenutopurulento sono le pustole.

Possono essere a sede intraepidermica o dermo-epidermica.

Immaginate una stanza con un pavimento e un tetto. Nel caso della vescicola intraepidermicapavimento e tetto sono tutti compresi all’interno dell’epidermide; in questo caso il tetto è moltosottile perché è rappresentato dagli strati più superficiali dell’epidermide. Nel caso in cui la bolla èdermo-epidermica significa che lo scollamento è avvenuto a livello di membrana basale per cui iltetto della vescicola o della bolla è l’intero epidermide e il pavimento è rappresentato dal derma.

La vescicola o la bolla intraepidermica sarà una lesione che facilmente si rompe perché il tetto èmolto sottile. Quindi, visitando il paziente si può o vedere ancora la lesione nella sua interezza,cioè nella sua caratteristica di vescicola o di bolla, ma se il paziente lo si vede con qualche giornodi ritardo si devono ricercare i famosi lembetti che sono le vestigia del tetto che si è rotto e cheresiduano solo alla periferia della lesione perché si nota solo il pavimento che si presenta comeuna zona erosa e bagnata perché c’è ancora il liquido sieroso, finché poi questo liquido sirapprende e come fase secondaria diventerà una crosta.

I meccanismi di formazione della vescicola sono molteplici, possono essere meccanismi di tipocitolitico, per esempio quando un processo è virale è un fenomeno di tipo citolitico. Quando questo

fenomeno citolitico colpisce le cellule dell’epidermide,le lesioni di origine virale generalmente sono dellelesioni molto piccole e poco resistenti.

Miliaria (non è in programma d’esame): si osservanovescicole dure legate ad un ingorgodell’Acrosyringium, della ghiandola sudoripara. Formepiù lievi si possono vedere nei bambini, soprattuttopiccoli bambini atopici che hanno un habitus

particolare, nei periodi estivi. Si trova l’eritema con microvescicole. Sono pruriginose. È anchedetta Sudamina.

Herpesvirus

Quando si pensa alla vescicola, la prima cosa che viene in mente è l’infezione da Herpesvirus. Leinfezioni erpetiche sono molto numerose, ma nel caso delle manifestazioni cutanee più frequentipensiamo all’Herpes simplex che poi si distingue in tipo 1 e tipo 2 e al virus Varicella Zoster.

Per quanto riguarda gli Herpes Simplex, quello che ci riguarda di più è l’Herpes simplex di tipo 1che colpisce prevalentemente la cute periorifiziale del volto, ma la possiamo trovare anche in altridistretti cutanei come un braccio, una gamba, l’addome.

L’Herpes simplex di tipo 1 è un virus a DNA che ha la caratteristica di essere neurotropo, significache dà la manifestazione sulla cute, poi si va ad indovare nel ganglio corrispettivo, nel caso delvolto il ganglio trigeminale e poi nei momenti in cui l’organismo è più defedato, tende a rifare ilpercorso in senso inverso e colpire la cute dando la sua espressione clinica che è rappresentatadalle vescicole.

L’infezione è molto caratteristica perché è caratterizzata da vescicole multiple che tendono araggrupparsi a grappolo su una base eritematosa che può avere un’entità variabile. Generalmente,i primi episodi sono sempre molto violenti, soprattutto se colpiscono i bambini, talvolta si associa afebbre, talvolta può essere preceduta da febbre e quasi sempre è caratteristicamente presente unsenso di formicolio, di bruciore, di prurito nella sede di comparsa. Un episodio classico di Herpessimplex dura in media dagli 8 ai 10 giorni, in un soggetto immunocompetente generalmente in 2settimane non c’è più nulla. All’inizio quando la forma è più violenta possono residuare deitransitori esiti discromico-distrofici, cioè delle macchie della pelle, generalmente biancastre conuna lieve depressione, però in generale sono condizioni che nell’arco di qualche mese danno unarestitutio ad integrum, cioè la cute ritorna perfettamente normale.

Gli elementi che stimolano la comparsa della malattia sono o condizioni di immunodepressione,uno stato anche semplicemente di stanchezza, può essere legato ad uno stato di malattiaoggettiva, una febbre, anche ad una condizione di esposizione ad aggressione fisica come ilfreddo, una forte irradiazione solare.

[Una delle domande delle tesine sono dermatosi correlate con l’attività sportiva. Ed un esempio èproprio quella da Herpes simplex]

È una manifestazione che si risolve massimo nell’arco di 2 settimane, ma verosimilmente tenderàa recidivare. Il paziente abituato alle recidive saprà riconoscere per tempo la comparsa di questemanifestazioni perché prima ancora di vedere le vescicole, sente come un formicolio. In questicasi, una cosa da fare immediatamente, è somministrare l’antivirale (l’Aciclovir). Una volta, gliantichi dermatologi dicevano che l’Herpes simplex guarisce in 7 giorni e con la terapia guarisce in1 settimana; come per dire che il decorso è lo stesso con o senza terapia una volta che partel’infezione. Oggi, con gli antivirali che abbiamo a disposizione la terapia se somministrata all’inizio(primo giorno delle vescicole o addirittura nei sintomi prodromici) possiamo bloccarla edeterminarne l’aborto.

Una forma particolarmente devastante che è appannaggio solo delle donne è l’Herpescatamenialis. È l’Herpes che nella donna si manifesta quasi ad ogni ciclo mestruale. Se le recidivein condizioni fisiologiche possono essere 2-3 nell’arco dell’anno; nelle donne che soffrono diquesta condizione fa parte quasi di una sindrome premestruale. Queste manifestazioni sono tutti imesi o comunque in coincidenza con ilciclo.

La manifestazione che colpisce i genitaliperché l’Herpes va a indovarsi a livellodel ganglio sacro-coccigeo è l’Herpessimplex di tipo 2, che può colpire sia ladonna che l’uomo. A livello di mucose levescicole sono difficili da reperire perché ilmeccanismo è citolitico, la vescicola èintraepidermica, e a livello dei genitali giànella normale igiene si rischia di eroderele vescicole. Quindi, troveremo unamucosa eritematosa, edematosa,fortemente dolente e un bruciore veramente intenso, ma di vescicole magari ne troveremo una.

Anche l’uomo può essere colpito da queste manifestazioni. Ovviamente l’Herpes genitalis è unapatologia sessualmente trasmessa.

(Una domanda che spesso viene fatta è se c’è una contagiosità per l’Herpes labialis di tipo 1).

In realtà, una grande contagiosità nonc’è. Infatti se tutti noi andiamo a farciuno screening per i virus erpeticiprobabilmente un terzo di noi risulta cheè venuto a contatto con la malattia e si èimmunizzato.

Herpes varicella-zoster

È un virus a DNA, a spiccatoneurotropismo. Insorge con lamanifestazione varicellosa,generalmente in età pediatrica, spesso ilpaziente lo ha avuto da bambino equando è più grande manifesta la tipicamanifestazione da Herpes zoster. Il

virus della varicella si va ad indovare in un ganglio che può essere un ganglio per esempio deltrigemino, ma può essere anche un ganglio dei nervi spinali e poi quando ritiene “più opportuno” fail suo esordio ripercorrendo in senso retrogrado, quindi centrifugo il nervo, quindi dà prima unaneurite e poi si esprime sulla cute con una tipica manifestazione cutanea.

La diagnosi di Herpes zoster nella sua visione classica è una diagnosi assolutamente facile da fareperché nessuna dermatite dà una espressività clinica così specifica, così monolaterale perchéproprio è come se noi con un pennarello andiamo a descrivere il territorio cutaneo innervato daquel determinato nervo interessato.

Il paziente riferisce che all’inizio aveva dei dolori, spesso sono dolori lancinanti, trafittivi, in unadeterminata sede corporea.

Sull’area cutanea interessata vediamo una manifestazione monolaterale che ad esempio si arrestaal rachide, per poi portarsi lungo l’area cutanea solo di quel lato e poi fermarsi a livello della lineaxifo-pubica. Su un fondo eritematoso compariranno le vescicole, sempre con le caratteristichedell’Herpes, quindi vescicole multiple distribuite a grappolo, generalmente a contenuto sieroso; matalvolta nei soggetti anziani, nei soggetti defedati, pazienti oncologici possono assumere unaspetto emorragico, cioè queste vescicole anziché avere un contenuto solo sieroso, hanno uncontenuto siero-ematico. In questa fase, il paziente dirà di avere il fuoco e questo ha fatto sì che ilpopolo l’ha definito in modo molto suggestivo fuoco di Sant’Antonio.

Quando viene colpito un distretto cefalico del trigemino, può essere una branca, come ad esempiola oftalmica; in questo caso le manifestazioni saranno limitate ad un emilato, ma è possibile che cisia un edema definito consensuale di entrambe le palpebre; però, in realtà le lesioni caratteristichesono solo da un lato. Può colpire anche il padiglione auricolare e configurare quella che vienedefinita la sindrome di Ramsay Hunt con dolori a livello del condotto uditivo veramente violenti.

In linea di massima, in un soggetto normale, questa manifestazione dura dalle 2 alle 3 settimane; idolori possono essere di entità variabile.

La diagnosi si fa attraverso il quadro clinico, ma i dolori potrebbero essere di entità modesta, mapotrebbero anche essere di entità violenta quando la manifestazione cutanea è in fase dirisoluzione, sono le cosiddette algie post-zosteriane, rappresentano una complicanza perché inquesto caso i dolori violenti possono durare per mesi dopo la risoluzione della manifestazionedermatologica.

L’evoluzione naturale è questa: le vescicole si aprono, lasciano queste zone un po’ erose, e poi siha la restitutio ad integrum, pian piano la riepitelizzazione e quindi residuano per alcuni mesi dellemacchie: l’area si vede che è stata interessata dalla dermatite.

L’Herpes zoster, a differenza dell’Herpes simplex, NON recidiva.

La recidiva è rarissima ed è un segno prognostico sfavorevolissimo per la vita del paziente, perchésignifica che c’è una condizione di immunodepressione marcata.

Le vescicole sono, per definizione, a contenuto liquido sieroso;ma, in alcuni casi, ad esempio quando l’Herpes simplex colpisce ibambini o soggetti sportivi che per il prurito si grattano con lemani sporche, si può determinare una sovra infezione batterica,quindi, all’infezione che nasce come infezione virale sisovrappone un’infezione batterica Stafilo- o Streptococcica. Inquel caso, il contenuto che era liquido, può diventare uncontenuto purulento e, in questo caso, si parla diimpetiginizzazione; in questo caso all’antivirale va aggiuntol’antibiotico.

Bolle

La vescicola è una lesione millimetrica; quando la rilevatezzadella cute a contenuto liquido-sieroso è di maggiori dimensioni, generalmente di circa 1cm, si parladi BOLLA.

Pemfigo

Nell’ambito delle patologie bollose, fra le dermatosi bollose sicuramente una delle più importanti, èrappresentata dal PEMFIGO.

Il pemfigo è una patologia bollosa. Alcuni decenni fa si moriva con il pemfigo, oggi grazie alleterapie molto più efficaci, si riesce in qualche modo a controllare la malattia.

La patogenesi del pemfigo è autoimmune. Il paziente, quindi, viene sottoposto all’ipotesi di unaterapia permanente con cortisone, generalmente si comincia con dosi elevate per determinareimmediatamente l’arresto dell’evoluzione della malattia, e poi si cerca di ridurre la dose fino atrovare la dose minima in grado di controllare e bloccare la comparsa delle bolle.

Le bolle si sviluppano per un’aggressione degli emidesmosomi dello strato del Malpighi, che è unodegli strati dell’epidermide. Le cellule del Malpighi sono anche dette spinose perché in generesono embricate fra di loro come dei mattoncini, avviene una aggressione autoimmune dellepropaggini di queste cellule che fanno varco e quindi creano dei veri e propri buchi, delle lacune,quindi delle bolle che poi si riempiono di siero.

Il quadro caratteristico insorge generalmente a carico della bocca, in particolare del pavimentodella bocca, in corrispondenza del frenulo. Da questa manifestazione iniziale che può essere dientità variabile: certe volte l’esordio è subdolo, certe volte è violento dall’inizio tanto che il pazientenon riesce ad alimentarsi, però pian piano le lesioni si spostano dalla bocca fino ad arrivare alla

cute. Un’altra sede tipica è l’area periombelicale, ma soprattutto la regione anteriore del tronco, inparticolare compare in corrispondenza dei tavolati ossei, quindi soprattutto delle zone presternali.

Le bolle sierose vengono chiamate aflegmasiche perché insorgono su cute sana, sono flaccide, siha il segno della tenda, perché tendono rapidamente ad acquattarsi, perché è un processo checolpisce l’epidermide, il tetto è un tetto sottile.

In una situazione del genere si creano inevitabilmente degli squilibri idro-elettrolitici perché c’è unaperdita di essudato importante. Le bolle si aprono.

Il farmaco principe è il cortisone, ma c’è la ciclosporina, tutta una serie di immunosoppressori.

È una patologia che può colpire qualsiasi età: generalmente è dell’adulto, ma il pemfigo checompare in età giovanile è una forma che tende a resistere nel tempo a dispetto anche dellaterapia, è il cosiddetto pemfigo maligno, è più frequente nei soggetti giovani.

Dermatite erpetiforme di Duhring

È una patologia bollosa. La “cute organo spia” perché questa patologia è un’espressione tipicadella celiachia. Nel momento in cui facciamo diagnosi di Dermatite erpetiforme di Duhring sefacciamo EMA e TGA sono positivi.

Questa è una condizioneestremamente importante perché ciconsente di fare diagnosi precoceladdove manca qualsiasi altro

sintomo e la terapia resta la restrizione dieteticae l’esclusione del glutine dall’alimentazione delpaziente.

È una manifestazione che è caratterizzata da un polimorfismo vero.

L’esordio è estremamente subdolo perché il paziente per molti mesi non ha delle vere e propriebolle, ma ha un quadro di tipo orticarioide, di tipo eczematoso, abbastanza indefinibile.

Le sedi però, sono tipiche: le superfici estensorie dei gomiti e la zona sacrale, soprattutto le aereeinterglutee. Di fronte a manifestazioni intensamente pruriginose, tipiche eczematose, che silocalizzano proprio in queste sedi, già una biopsia (perché la diagnosi in questo caso dev’essereistologica) ci consente poi anche di porre diagnosi precoce di celiachia.

La Dermatite erpetiforme di Duhring viene anche definita “celiachia della cute”.

Superata la fase di esordio, nel suostato conclamato, la Dermatiteerpetiforme di Duhring è caratterizzatada microvescicole erpetiformi(erpetiforme perché simula l’infezioneerpetica perché le vescicole sonodisposte a grappolo che tendono poi adescrivere quasi delle rosette).

È un polimorfismo vero perchéassistiamo a tutta una gamma di lesioni:nella fase di esordio abbiamo le macule,quindi la base eritematosa della cute sucui insorgono vescicole, su cui poipossono insorgere anche micropapule.

Pemfigoide bolloso

È una patologia bollosa. A differenza del pemfigo, dove il piano di clivaggio della bolla èintraepidermico, nel caso del pemfigoide bolloso la bolla è dermo-epidermica. Quindi saranno bolledi maggiore consistenza, con un tetto più robusto e caratterizzate dal polimorfismo clinicoall’esordio.

Quindi, il pemfigo è una bolla aflegmasica che insorge su cute apparentemente sana, flaccida e ladermatosi è monomorfa perché vediamo solo bolle; nel caso del pemfigoide bolloso all’origineavremo manifestazioni di tipo maculoso, orticarioide (quindi anche pomfi) e poi vescico-bolle.

La sintomatologia è molto pruriginosa.

È una patologia tipica del soggetto anziano ed è talvolta associato con manifestazioni dell’apparatogastroenterico soprattutto la patologia infiammatoria intestinale (rettocolite ulcerosa e morbo diCrohn). Non è un’associazione assoluta, però talvolta vediamo camminare quasi di pari passo, allariaccensione della sintomatologia intestinale vediamo un’esplosione anche a livello cutaneo. Gliarti superiori e inferiori sono le zone cutanee più colpite dalla dermatite.

Pustola

È una rilevatezza della cute a contenuto liquido purulento. In questo caso il pus, non è altro chel’espressione di una colonizzazione batterica o stafilococcica o streptococcica.

Può essere a sede follicolare o a sede extrafollicolare.

La follicolite è sicuramente la manifestazione più tipica.

Così come se pensiamo alla papula pensiamo al lichen ruber planus; se pensiamo alla vescicolapensiamo all’Herpes; se consideriamo la pustola sicuramente la follicolite è la dermatite piùcaratteristica.

È una lesione rilevata dove l’aspetto biancastro non èaltro che l’espressione del suo contenuto, cioè del pus.La barba è una delle sedi più tipiche. La pustola sisviluppa nell’ambito dell’unità pilo-sebacea e poispesso proprio con la rasatura; a parte che questeforme sono anche spesso accompagnate da prurito,quindi da un lato il grattamento dall’altro la rasaturadetermina la comparsa di un’estensione, si parte con 1-

2 pustole e poi il paziente si ritrova un piastrone di decine e decine di pustole da autoinoculazione(perché è come se si semina su lungo raggio il batterio).

Una forma particolare, in cui si hanno pustole amicrobiche, è la psoriasi pustolosa. È tipica lapresenza a livello palmo-plantare.

Alessia Giofrè