TRAUMA VASCULAR

“Lesión de naturaleza traumática de los vasos sanguíneos”.

Mucho del conocimiento del T.V. se desarrollo durante el curso de los conflictos militares del siglo XX.

Básicamente se manifiesta por hemorragia o isquemia ( o Hemorragias ocultas).

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta en jóvenes con edades entre 20 y 40 años.

Su presentación depende del contexto:Militares las lesiones mas frecuentes son enextremidades, en civiles las extremidadescomprenden casi el 50% y los rurales lostraumatismos cerrados se presentan mas conrelación a los civiles.

El numero de lesiones iatrogénicas se haaumentado por el mayor uso deprocedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Trauma Vascular

Isquemia

Hemorragia

Contenida

Visible

-Tórax-abdomen-lesiones faciales.

Depleción del Vlintravascular

Disminución del flujo sanguíneo y O2

Instauración del met.anaerobioAcido láctico

Med.inflamación

Cascada humoral y celular

Necrosis celular

IsquemiaReversión del episodio

Liberación súbita y masiva de:

Acido lácticoMed. InflamaciónPotasioDetritros cels.

Depresión miocárdicaVasodilatación generalizada

SRIS

TIPOS DE LESIONES

Traumatismos penetrantes:

Secundario a: arma blanca, heridas de bala debaja velocidad, lesiones iatrogénicas(cateterizacion percutánea, inyección accidentalintraarterial).

Las heridas de bala con alta velocidad ocasionanlesiones vasculares mas extensas por efectocavitacional.

Las múltiples postas en las heridas por escopetaproducen un daño amplio.

Traumatismos contusos:

Los accidentes en vehículos de motor son suppal causa.

Se producen múltiples lesiones: fracturas,luxaciones.

Por lo general la lesión vascular es indirecta

Las fracturas de huesos fuertes lesionan porefecto cavitacional.

Las lesiones contusas producen desgarro delas arterias y lesión de la intima.

Considerar la lesión toraccica contusa y lalesión contusa de la carótida.

TIPOS DE LESIONES

CLASIFICACIÓN TRAUMA VASCULAR

Traumatismos penetrantes:

- Laceración.

- Transección parcial.

- Transeccióncompleta.

Traumatismos contusos:

- Disrupción intimal.

- Disrupción lateral.

Complicaciones tardías:

- Fístula arteriovenosa(FAV)- Pseudoaneurismas

LESIÓN VASCULAR MÍNIMA

Importante: No todas las lesiones arteriales precisan tratamiento quirúrgico.

Los colgajos no oclusivos de la intima, las estenosis segmentarias, las fistulas arteriovenosas pequeñas y los pseudoaneurismas pequeños : TIENEN UNA EVOLUCION BENIGNA.

Solo un 10% de estas lesiones progresan y necesitaran una intervención.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El trauma vascular se puede manifestar de diversas maneras a través :

Hemorragias isquem

iaFistula

arteriovenosaAneurisma

falso

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hemorragia

• Cuando existe hemorragiaexterna pulsátil, eldiagnostico es obvio, perocuando la sangre seacumula en tejidosprofundos, en tórax,abdomen, o retroperitoneo;la única manifestaciónpuede ser el estado dechoque

No siempre queexistan pulsos distalesen una heridapenetrante quieredecir que no haylesiones vasculares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Hemorragia Los signos del choque son:

• Taquicardia

• Hipotensión

• Hipotermia

• Sudoración

• Debilidad

• Mareo

• Palidez

• Cianosis

• Aumento de la frecuencia respiratoria

• Estado mental: ansioso- confuso letárgico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Isquemia

• Debe sospecharse la presencia de isquemia cuando exista una o mas de las “cinco pes”:

Palidez

Dolor

Parálisis

Parestesia

ausencia de pulsaciones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• IsquémicasLa isquemia prolongada

causa necrosis musculary rabdomiolisis , la cuallibera potasio ymioglobina a lacirculación lo queconlleva a que elpaciente pueda sufrir:necrosis tubular aguda,insuficiencia renal,hiperpotasemia yarritmias potencialmente letales

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Se forma como una consecuencia o resultado detraumatismos pueden la formación de unaneurisma falso.

• Los síntomas aparecen de manera gradual comoconsecuencia de la compresión de los vasoslaterales o de los nerviosa adyacentes.

Aneurisma falso

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Fistula arteriovenosa

• Lesiones simultaneas de vena y arteria

• Frémito en a fistula

• Pueden llegar a producir insuficiencia cardiaca

DIAGNOSTICO

Historia clínica:

• Antecedentes

• Clínica

• Evolución

• Examen físico

• Exámenes de laboratorio

• Exámenes de imagen

Buscar la cinco pes, ruidos, hematomas expansivos

DIAGNOSTICO

Radiografía simple

Útil para ver si hay:

• Fracturas

• Fragmento de bala

• Crecimiento del mediastino. Oscurecimiento del botón aórtico, desviación del bronquio izquierdo, opacificación de la ventana aorto pulmonar: lesión en aorta

• Tac : lesión aortica

DIAGNOSTICO

• Flujo con Doppler: índicede tobillo-brazo: presiónsistólica en la extremidadafectada entre la presiónsistólica de la miembronormal (menor de 0.9lesión arterial).

Ultrasonografia duplexcolor : son estudios no invasores ,

indoloros , portátiles,: psudoaneurismas, fistulasarteriovenosa, colgajos de la intima

DIAGNOSTICO

Arteriografia

Es el procedimiento dx mas preciso para identificar lesiones vasculares:

1.es necesario marcar orificios de salida y entrada2.Inyeccion no cerca del sitio de la herida3.Area de 10-15cm proximal y distal al sitio de la lesión4.Radiografias en serie5.anormal:indicativa de lesión arterial 6.Si es necesario : Rx en dos planos

Permite distinguir entre espasmos arteriales y lesiones. También es útil cuando hay lesiones en

múltiples sitios

Complicaciones: hematomas inguinales,

seudoaneurismas, fistulas arteriovenosas , oclusiones embolicas

DIAGNOSTICO

• Fluoroscopia:

• Disminuye el tiempo de inyección de medio de contraste y la exposición a rayos x

• Visualizar arterias distales y para reducir la cantidad de medio de contraste necesario

TRAUMATISMO VASCULAR

TRATAMIENTO

Isquemia de 6h – 8h el daño nervioso y muscular es grave e irreversible.

ANTES (…) EXAMEN COMPLETO Y RAPIDO

Priorizar las lesiones

Determinarextension lesiones

Estado del paciente

Abordajequirurgico

TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO VASCULAR

Inicial:

Lesiones impliquen la vida del paciente !!!

Definitivo: (especifico)

Reconstrucción de las lesiones o daños !!!

TRATAMIENTO INICIAL:

CRUCIAL Enfasis

TRATAMIENTO INICIAL:

MANEJO:

Paciente con herida de torax o abdomen penetraten, sin perder tiempo CIRUGIA

1. A. B. C. D.

2. Control de la hemorragia

3. Reponer perdida de liquidos

4. Control hipotermia, acidosis, coagulopatias

5. Sindrome compartimental (prioridad)

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA: > prioridad que el control de homeostasis

Comprension

Externa

Manual o digital

Apositos y gasas

Quirurgica

Sangrado no controlado

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA:

No utilizar torniquetes:

i. Daño neurologico

ii. Aumento del sangrado (obstrucion venas)

iii. Isquemia

compresion menor:

Grandes hematomas contenidos o pulsatiles

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA:

NO PINZAR!!!

↑ PRESION ARTERIAL ↑ POST-CARGA

IZQUEMIA VISCERAL/PERIFERICA

↓FLUJO PERIFERICO

ALTERACION FISIOLOGICAS

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA:

QUIRURGICO:

Sutura hemostatica

Ligadura

Reconstruccion

Cortocircuito temporal

Taponamiento con un cateter de foley

TRATAMIENTO INICIAL:

CONTROL HEMORRAGIA:

Control hemorragia

Control proximal

Control distal

•Control se consigue tecnicasexposicion expansibles estandarCuello

•Exposicion por toracotomiaTorax

•Maniobras movilizacion visceras(MATTOX/KOCHER) Abdomen

TRATAMIENTO INICIAL:

Reponer perdida de liquidos:

No realizarlo antes del control de la hemorragia o

hematoma !!!

Aumento presion

Combierte el hematoma contenido en libre

Contraresta los procesos de homeostasis

TRATAMIENTO INICIAL:

Reponer perdida de liquidos:

DEBE:

Prudente

Enfatizarse utilizacion cristaloide

Acompañada de estudios de parámetros hemodinámicos

Seguimiento

Es recomendada y primordial en shock!!!

En ruptura de aneurisma (bajo volumen)

TRATAMIENTO INICIAL:

Reponer perdida de liquidos:

Limitar la administracion de liquidos

El paciente evoluciona mejor si no presenta administracion de

altos volumenes previos!!!!

ADEMAS (…) :

TRATAMIENTO INICIAL:

Control hipotermia, acidosis, coagulopatias

• soluciones cristaloides sodio > cloro, + bicarbonato

Acidosis

• se calientan los líquidos, aires inspirados

Hipotermia

• Son evitadas y mejorancon las anterioresrecomendaciones

Coagulopatias

TRATAMIENTO INICIAL:

Sindrome compartimental (prioridad)

relacionado con el incremento en la presión

IMPLICA riesgo en la viabilidad de las estructuras

> tiempo = >daño

< 20 mmHg = aceptables

>30 mmHg síndrome compartimental

Instaurar tratamiento urgente.

TRATAMIENTO INICIAL:

Sindrome compartimental (prioridad): las 6 p

Pain (dolor)

Pressure (tension)

Parestesia

Palsv (paralisis)

Pulseless (pulso ausente)

Pallor (palidez)

TRATAMIENTO INICIAL:

Sindrome compartimental (prioridad)

Fasciotomia

Incisiones longitudinales

DESCOMPRENCION DE LA PIEL Y FASCIA

TRATAMIENTO DEFINITIVO

ESPECIFICO A CADA LESION EN PARTICULAR

SE CONFORMA:

LAVADO

Incisión para control proximal y distal del vaso

Heparinizar cabo proximal

Identificar y aislar colaterales (respetando su integridad)

Disecar la arteria

Extraer el tejido no viable

Abrir el vaso (desprendimiento intimal)

Recubrir el área con tejidos blandos sanos

Practicar fasciotomías

Tratar siempre de reparar la vena

TRATAMIENTO DEFINITIVO

LA REPARACION PUEDE SER

Rafia lateral:

(heridas por arma corto-punzante bordes limpios y compromiso < 30% circunferencia del vaso)

Reparo lateral con parche venoso.

Se utiliza para prevenir las estenosis

Anastomosis termino-terminal.

(longitud de la arteria y del tamaño de la lesión)

Injertos vasculares :

No posible anastomosis, perdida > 2cm. Al final se palpan los pulsos distales

Las fasciotomías :

lapso entre la lesión y su reparo definitivo > 6h

lesión venosa concomitante

trauma de tejidos blandos severo

casos de edema masivo.

TRAUMA VASCULAR

MANEJO POSTQUIRURGICO Y COMPLICACIONES

POST-QUIRURGICO

Monitorizacion compromiso distal de la extremidad >24 h

Pulsos

Signos de necrosis

No utilizar vendajes circulares

Vigilar aparicion de edema

Evaluar si existen complicaciones

Liquidos mantenimiento, nutricion.

COMPLICACIONES

Trombosis arterial aguda: > frecuencia

Infecciones

Estenosis

Embolismo

CID