Lesiones Nervios y Ortesis

DISEO Y CONSTRUCCIN DE UN ADITAMENTO ORTSICO DINMICO

PARA PREVENCIN DEL SNDROME DE MANO CADA

KAREN ANDREA FIQUE MARTNEZ

OSCAR ANDRS APONTE MURCIA

UNIVERSIDAD DE LA SALLE

FACULTAD DE INGENIERA DE DISEO & AUTOMATIZACIN ELECTRNICA.

BOGOTA D.C

2008

DISEO Y CONSTRUCCIN DE UN ADITAMENTO ORTSICO DINMICO

PARA PREVENCIN DEL SNDROME DE MANO CADA

KAREN ANDREA FIQUE MARTNEZ

OSCAR ANDRS APONTE MURCIA

Proyecto de grado

Director de Proyecto

PEDRO FERNANDO MARTN GOMEZ

M.Sc., Ingeniero Mecnico.

UNIVERSIDAD DE LA SALLE

FACULTAD DE INGENIERA DE DISEO & AUTOMATIZACIN ELECTRNICA.

BOGOTA D.C

2008

CONTENIDO

INTRODUCCIN 1 1. MARCO TERICO 2 1.1.REGIONES ANATMICAS 2 1.1.1. Nervios perifricos 2 1.2. FISIOPATOLOGAS 8 1.2.1. Fisiopatologa de los nervios perifricos 8 1.2.2.Consecuencias de la lesin nerviosa perifrica 10 1.2.3.Fisiopatologa de la limitacin y/o rigidez articular y de la anquilosis 12 1.3. FISIOTERAPIA PARA LA PERVENCIN Y EL TRATAMIENTO. 15 1.3.1. Fisioterapia en la prevencin y tratamiento de las rigideces y anquilosis 15 1.3.2. Rehabilitacin de la mano 16

1.3.3. Lesiones nerviosas perifricas 31 1.4 RTESIS. 35 2. DESARROLLO DEL PROYECTO 38 2.1. TEORA GENERAL DE DISEO 38 2.2. PRIMER PROTOTIPO. 40 2.4. ESTUDIO ANTROPOMTRICO 52 2.5. DISEO 62 2.5.1. Abrazadera Mueca 67 2.5.2. Abrazadera Antebrazo 70 2.5.3. Base Antebrazo 72 2.5.4. Platina 74 2.5.5. Base eje 75 2.5.6. Pin platina 75

2.5.7. Caja platina 77 2.5.8. Platina unin 77 2.5.9. Caja platina metacarpial 78 2.5.10. Platina soporte metacarpial. 79 2.5.11. Eje metacarpial. 80 2.5.12. sujetador. 82 2.5.13. Abrazadera metacarpial. 82 2.5.14. Base de soporte. 84 2.5.15. Estructura del motor. 86 2.6. CLCULOS MATEMTICOS 87 2.6.1. Esfuerzos normal, cortante y de aplastamiento 98 2.6.2 Anlisis de Resultados 110

2.7. DISEO ELECTRNICO 123 2.7.1.Diseo de circuito de control. 123 2.7.2 Clculos para el sistema de control. 133 2.8. RTESIS DINMICA...142 3.COSTOS 144 4.CONCLUSIONES 146 5. RECOMENDACIONES 149 6. BIBLIOGRAFA 150 ANEXOS 152

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Nervios perifricos.2

Figura 2. Nervio perifrico. Nervio perifrico con dos fascculos, a) Fibra mielnica. b) Fibra amielnica. c) Endoneuro. d) Perineuro. e) Epineuro. f) Membrana epineural. g) Vasa nervorum..3

Figura 3. Esquema de la formacin de un plexo...5

Figura 4. Esquema del plexo braquial6

Figura 5. Planos del plexo braquial...8 Figura 6. El gonimetro mide los arcos de movimiento de las articulaciones17 Figura 7. El movimiento se mide en grados a partir de la posicin O (cero)..17 Figura 8. Se puede usar una regla para medir la distancia entre el pulpejo y la palma.18 Figura 9. Discriminacin de dos puntos por medio de un clip19 Figura 10. La posicin de la mano determina el edema..21 Figura 11. Posicin mano en agarre22 Figura 12. Posicin de seguridad de la mano...23 Figura 13. Frula esttica, vista de perfil...24 Figura 14. Ejemplo de una frula dinmica..25

Figura 15. Ortesis de Oppenheimer para parlisis radial. Tiene el peligro de provocar una rigidez de las articulaciones metacarpofalngicas en extensin26 Figura 16. Ortesis de Wynn Parry para la parlisis radial27

Figura 17. rtesis tipo Lasso para la parlisis cubital27 Figura 18. rtesis tipo Wynn Parry para parlisis cubital.28 Figura 19. Zonas sensibles de la mano...29 Figura 20. Efecto de vecindad que tiende a subluxar la metacarpofalngica provocando la aparicin de un canto peligroso sobre la cara dorsal del dedo30 Figura 21. Componente de compresin articular30 Figura 22. Parlisis radial.32 Figura 23. Parlisis del mediano..33 Figura 24. Parlisis cubital..34 Figura 25. rtesis de mano y mueca.....35 Figura 26 rtesis dinmica de mueca Ambroise...35 Figura 27. Bisagra flexora.36 Figura 28. rtesis dinmica de mueca....36 Figura 29. Correlacin entre los mdulos del aditamento ortsico.39 Figura 30.Diseo del primer prototipo..42 Figura 31. Primer prototipo vista lateral44 Figura 32.Primer prototipo despiece...44 Figura 33.Conjunto ensamblado del primer prototipo...45 Figura 34. Dimension printing SST 1200.46 Figura 35. Sistema de boquillas..47 Figura 36. Pieza fabricada mediante prototipado rpido.47 Figura 37. Arandela tipo STL....48

Figura 38. Frula prototipo dos.48 Figura 39. Frula desarmada completa....49 Figura 40. Frula desarmada parte metacarpial.49 Figura 41. Frula desarmada parte antebrazo y mueca..49 Figura 42. Dispositivo ensamblado.....50 Figura 43. Base de soporte...50 Figura 44. Estructura del motor...51 Figura 45. Control51 Figura 46 . Anchura Metacarpial.53 Figura 47. Anchura Mueca..53 Figura 48. Anchura Antebrazo...54 Figura 49. Longitud Antebrazo.55 Figura 50. Longitud Palma.55 Figura 51. Permetro Metacarpial..56 Figura 52. Permetro Mueca.56 Figura 53. Permetro Antebrazo57 Figura 54. Altura Metacarpial57 Figura 55. Altura Mueca58 Figura 56. Altura Antebrazo58 Figura 57. Acercamiento geomtrico del brazo mujer63 Figura 58. Acercamiento geomtrico del brazo hombre...63

Figura 59. Representacin grafica de la recta numrica para ancho del brazo mujer...64 Figura 60. Representacin grafica de la recta numrica para alto del brazo mujer....................................................................................................65 Figura 61. Representacin grafica de la recta numrica para ancho del brazo hombre66 Figura 62. Representacin grafica de la recta numrica para alto del brazo hombre..66 Figura 63. Diseo geomtrico abrazadera..67 Figura 64. Diseo perforaciones abrazadera mueca...69 Figura 65. Perforaciones sujecin y eje abrazadera mueca...70 Figura 66. Diseo de abrazadera antebrazo..71 Figura 67. Diseo perforaciones abrazadera mueca..72 Figura 68. Diseo perforaciones base antebrazo..73 Figura 69. Diseo de dimensiones del antebrazo.73 Figura 70. Diseo platina74 Figura 71. Diseo base eje.75 Figura 72. Pin platina..76 Figura 73. Caja platina77 Figura 74. Platina unin.78 Figura 75. Caja platina metacarpial...79 Figura 76. Platina soporte metacarpial80 Figura 77. Eje metacarpial.80 Figura 78. Sujetador81

Figura 79. Abrazadera Metacarpial..82 Figura 80. Platina Metacarpial83 Figura 81. Base de soporte..84 Figura 82. Geometra de la base.84 Figura 83. Estructura del motor86 Figura 84. Movimiento lateral de la estructura.86 Figura 85. Movimiento hacia arriba y hacia abajo de la estructura87 Figura 86. Movimiento en profundidad y el armazn del motor...87 Figura 87. Diagrama de cuerpo libre marco metacarpial.88 Figura 88. Diagrama de cuerpo libre sujetador large..89 Figura 89. Caso crtico..90 Figura 90. Diagrama de cuerpo libre de la abrazadera metacarpial.90 Figura 91. Diagrama de cuerpo libre de la abrazadera metacarpial.91 Figura 92. Diagrama de cuerpo libre para la platina de unin..92 Figura 93. Platina unin large.....93 Figura 94. Diagrama de cuerpo libre de la platina para su deflexin 93 Figura 95. Diagrama de la base motor..95 Figura 96. Diagrama de cuerpo libre......96 Figura 97. Estructura a tenerse en cuenta para el peso....97 Figura 98. Esfuerzo cortante sobre el pasador..98 Figura 99. Esfuerzo cortante sobre el pasador..99

Figura 100. Esfuerzo cortante sobre el pasador.99 Figura 101. Esfuerzo cortante sobre el pasador..100 Figura102. Esfuerzo cortante sobre la pared de la abrazadera metacarpial..100 Figura103. Esfuerzo cortante sobre la pared de la abrazadera metacarpial..101 Figura104. Esfuerzo cortante sobre la platina mueca..101 Figura 105. Esfuerzo cortante sobre la platina unin.102 Figura 106. Esfuerzo cortante sobre la base del antebrazo...102 Figura107. Esfuerzo normal en los apoyos del pasador.103 Figura108. Esfuerzo normal en los apoyos del pasador103 Figura109. Esfuerzo normal sobre la pared del pasador...104 Figura 110. Esfuerzo normal sobre la pared del pasador..104 Figura 111. Esfuerzo normal sobre la pared de la abrazadera metacarpial..105 Figura 112. Esfuerzo normal sobre la pared de la abrazadera metacarpial..105 Figura 113. Esfuerzo normal de la platina mueca.106 Figura 114. Esfuerzo normal de la platina unin....106 Figura 115. Esfuerzo normal de la base del antebrazo..107 Figura 116. Esfuerzo de aplastamiento en la pared del pasador...107 Figura 117. Esfuerzo de aplastamiento en la pared del pasador...108 Figura 118. Esfuerzo de aplastamiento en la pared del pasador.108 Figura 119. Esfuerzo de aplastamiento en la pared del pasador.109

Figura 120. Diagrama de deformaciones del tornillo...111 Figura 121. Diagrama de deformacin del apoyo del pasador.112 Figura 122. Diagrama de deformacin de la pared de pasador.113 Figura 123. Diagrama de deformaciones del tornillo114 Figura 124. Diagrama de deformacin de la pieza..114 Figura 125. Diagrama de deformacin de la figura115 Figura 126. Diagrama de deformacin debida a la fuerza ..116 Figura 127. Diagrama de deformacin debida a la fuerza 117 Figura 128. Diagrama de deformacin del tornillo...118 Figura 129. Diagrama de deformacin del apoyo del pasador en la abrazadera..120 Figura 130. Diagrama de deformacin de la abrazadera.120 Figura 131. Deformacin de la platina.121 Figura 132. Diagrama de deformacin de la base del motor...122 Figura 133. Diagrama de deformacin de la base del antebrazo123 Figura 134. Circuito electrnico de control124 Figura 135. Tren de pulsos para control del servo...126 Figura 136. Diagrama general.129 Figura 137. Posicin central130 Figura 138. Posicin deseada131 Figura 139. PCB pic..132 Figura 140. PCB teclado...132

Figura 141. Monitoreo seal de control (tren de pulsos).135 Figura 142. Duracin ciclo duty para posicin = 90 (absoluta).136 Figura 143. Periodo tren de pulsos para posicin = 90 (absoluta)..136 Figura 144. Periodo tren de pulsos para posicin = 110 (absoluta)137 Figura 145. Duracin ciclo duty para posicin = 110 (absoluta)..137 Figura 146. Duracin ciclo duty para posicin = 90 (absoluta)...138 Figura 147. Periodo tren de pulsos para posicin = 90 (absoluta)..138 Figura 148. Periodo tren de pulsos para posicin = 80 (absoluta)..139 Figura 149. Duracin ciclo duty para posicin = 80 (absoluta)139 Figura 150. Duracin ciclo duty para posicin = 90 (absoluta).140 Figura 151. Periodo tren de pulsos para posicin = 90 (absoluta)..140 Figura 152. Comportamiento de la seal de control durante ciclo de trabajo (80 -110)...141 Figura 153. rtesis dinmica.142 Figura 154. Frula..142 Figura 155. Control..143 Figura 156. rtesis dinmica vista lateral..143

Figura 157. Radiografa de la mueca en la que aparecen los huesos del carpo y su disposicin en las articulaciones radiocarpiana y medio carpiana...153 Figura 158. Movimientos de la articulacin radiocarpiana..155

LISTA DE TABLAS Tabla 1. Percentiles...59 Tabla 2. Percentiles datos de mujer con edades entre los 20 y los 60 aos...60 Tabla 3. Percentiles datos de hombre con edades entre los 20 y los 60 aos...61 Tabla 4. Tabla resumen de medidas para mujer percentil 50 y hombre percentil 9562 Tabla 5. Esfuerzos...110 Tabla 6. Variables sistema de control.127 Tabla 7. Duracin ciclo duty, para las posibles configuraciones de la frula133 Tabla 8. Costos.....144 Tabla 9. Ancho metacarpial (mujer)....184 Tabla 10. Ancho mueca (mujer)....184 Tabla 11. Ancho antebrazo (mujer).185 Tabla 12. Longitud antebrazo (mujer)....186 Tabla 13. Longitud palma (mujer)...186 Tabla 14. Permetro metacarpial (mujer)...187 Tabla 15. Permetro mueca (mujer)..187 Tabla 16. Permetro antebrazo (mujer).....188 Tabla 17. Altura metacarpial (mujer).......189 Tabla 18. Altura mueca (mujer).189 Tabla 19. Altura antebrazo (mujer).....190

Tabla 20. Ancho metacarpial (hombre)......190 Tabla 21. Ancho mueca (hombre)....191 Tabla 22. Anch antebrazo (hombre).....191 Tabla 23. Longitud palma (hombre)192 Tabla 24. Longitud antebrazo (hombre).193 Tabla 25. Permetro metacarpial (hombre).193 Tabla 26. Permetro mueca (hombre)...194 Tabla 27. Permetro antebrazo (hombre)..195 Tabla 28. Altura metacarpial (hombre)..195 Tabla 29. Altura mueca (hombre).....196 Tabla 30. Altura antebrazo (hombre)..196

ANEXOS

Anexo 1152 Anexo 2156 Anexo 3184 Anexo 4198 Anexo 5199 Anexo 6201

GLOSARIO Avulsiones: extraccin o arrancamiento de una parte de rgano. Axn: El axn o cilindroeje o neurita es una prolongacin filiforme de la clula nerviosa, a travs de la cual viaja el impulso nervioso de forma unidireccional, y que establece contacto con otra clula mediante ramificaciones terminales. Edema: presencia de volumen anormalmente grande de lquido en los espacios intersticiales corporales. Estasis: Trastorno caracterizado por la lentitud o detencin del flujo normal de un lquido a travs de un vaso del organismo. Fascia: envoltura de tejido conjuntivo que recubre uno o ms msculos. Por extensin, se aplica a cualquier envoltura estructural. Inervar: Accin de los nervios sobre los diferentes rganos o regiones del cuerpo. Intersticial: Que pertenece a los espacios de un tejido o situado en ellos. Intraneural: Dentro de un nervio o de la sustancia nerviosa. Fascculos: Haz pequeo, principalmente de fibras musculares nerviosas. Lquido sinovial: Lquido claro y viscoso secretado en las bolsas y vainas tendinosas en las articulaciones. Contiene mucina, albmina, grasa y sales minerales y sirve para lubricar las articulaciones. Mielina: Sustancia que constituye las vainas de numerosas fibras nerviosas en todo el organismo. Se compone en gran parte de grasa, que da a las fibras un aspecto blanco cremoso. Morfologa: Es la disciplina encargada del estudio de la forma y estructura de un organismo o sistema. Motoneurona: clula nerviosa cuya terminal del axn est unida mediante una sinapsis a una clula muscular, de tal manera que cuando llega un estmulo a travs de ella ocasiona la contraccin de la fibra nerviosa. Nervio circunflejo: Una de las dos ltimas ramas del fascculo posterior del plexo braquial antes de que se convierta en el nervio radial.

Nervio mediano: Una de las ramas terminales del plexo braquial que se distribuye por la regin radial del antebrazo y de la mano e inerva distintos msculos y la piel de esta zona. Nervio radial: Rama de mayor tamao del plexo braquial que se origina a cada lado del cuello como continuacin del cordn posterior. Inerva la piel del brazo y antebrazo y los msculos extensores. Neuroglia: Estructura de sostn del tejido nervioso. Neuroma: Proliferacin anormal de clulas benigna constituida por neuronas y fibras nerviosas que se desarrolla sobre un nervio. Nociceptivo: Perteneciente a un receptor nervioso para estmulos dolorosos. Plano sagital: Plano anteroposterior o corte paralelo al plano medio del cuerpo. Pronacin: En los movimientos de la mano la rotacin para traer la palma de la mano, de manera que mire el suelo. Reseccin: Extirpacin total o parcial de un rgano. Sistema nervioso perifrico: Este sistema controla las actividades rpidas del cuerpo como contracciones musculares, m fenmenos viscerales que evolucionan rpidamente que incluso las secreciones de algunas glndulas endocrinas. Sistema propioceptivo: es aqul que nos proporciona informacin sobre el funcionamiento armnico de msculos, tendones y articulaciones: participa regulando la direccin y rango de movimiento; permite reacciones y respuestas automticas. Subclavio: Situado por debajo de la clavcula, como la vena subclavia. Supinacin: En los movimientos de la mano la rotacin del antebrazo de manera que la palma de la mano mire hacia arriba. Sustancia blanca: Est compuesta principalmente de fibras nerviosas mielnicas y unos cuantos cuerpos de clulas nerviosas, s es que hay alguna. Sustancia gris: Se llama as por su aspecto y la preponderancia de cuerpos de clulas nerviosas y fibras no mielinizadas.

Tegumento: Envoltura, cubierta, piel. Tejido Conjuntivo: Es el tejido que permite movimiento y proporciona sostn. Tubo neural: Tubo longitudinal que recorre el eje central del embrin en desarrollo y da lugar al cerebro, la medula espinal y otras estructuras del sistema nervioso central. Tisular: De los tejidos de los organismos o relativo a ellos. Vaina: Parte o funda tubular que rodea un rgano.

INTRODUCCIN

La presencia de rigideces articulares es muy comn en pacientes cuya patologa ha implicado la inmovilizacin de dichas articulaciones, o la perdida de la manipulacin consciente de ellas. Frente a los largos tiempos que implican sus tratamientos, se hace de vital importancia su prevencin. El objetivo del siguiente trabajo es el diseo y la fabricacin de una frula dinmica, cuya principal funcin ser la realizacin de movilizaciones pasivas, en barridos angulares variables, sobre la mueca humana, para as de esta forma complementar las movilizaciones pasivas mantenidas aplicadas por el fisioterapeuta encargado. Segn la investigacin realizada no existe un dispositivo con ese tipo de prestaciones, y algunos similares son de un costo elevado. Por esa razn se buscar la mxima flexibilidad posible en el dispositivo, garantizando su implementacin en un amplio rango de pacientes, adems de la no discriminacin entre extremidad superior izquierda o derecha. La rtesis contempla varias partes como lo son: la frula de sujecin, que es la encargada de sostener la mano y el antebrazo, el mdulo de apoyo y control electrnico, que es una base con un plano inclinado donde se sostiene la frula y , en su interior, contiene el control electrnico que permite la manipulacin de los movimientos del motor y de los mensajes que se visualizan en la LCD, (Liquid Crystal Display), el mdulo electromotriz, que consiste en la base que soporta al motor, dndole a ste libertad de movimiento en todos los ejes, y el mdulo de visualizacin y parametrizacin, que permite ver y manipular la programacin de la rtesis. La frula debe proporcionar una inmovilizacin cmoda al paciente, y sobre todo un tratamiento que no desemboque en afecciones no contempladas inicialmente, ya que el sistema busca generar un mejor nivel de vida en el paciente, evitando que su estada en la institucin hospitalaria implique la adquisicin de nuevos padecimientos o la extensin de la misma.

Lcnb

tmcce

h

1

1.1. REG

Las estruccontinuacinervios pebraquial.

1.1.1. Nertodos los nmdula escraneales qconectan cel resto del

Figura 1.

http://www.

1 Fisioterapia

GIONES AN

cturas del n, contemerifricos, y

rvios perifnervios quspinal). Foque conectacon los ojos organismo

Nervios pe

.iqb.es/neu

en las lesio

1.

NATMICA

cuerpo cumplan los y ms exa

fricos1. Ee estn po

orman partan el cereb

s y la nariz,o. (Fig. 1)

erifricos.

rologia/atla

ones del sist

2

MARCO T

AS

uya descrinervios q

actamente

El sistema or fuera dete del sis

bro directam y los nerv

as/n_perifer

tema nervios

TERICO

pcin y fque controlas super

nervioso pel sistema tema nerv

mente con laios que con

ricos/nervio

so perifrico

funcionalidaolan las eiores, en e

erifrico esnervioso c

vioso perifa cabeza ynectan la m

os02.htm

.

ad se expextremidadl caso de

st compuecentral (cerico los

y la cara, losmdula espi

plican a es, los

el plexo

esto por erebro y

nervios s que lo inal con

Tpo

laf

(cgsecm

mM

2

Tipos y cperifricos origen.

Morfologllamados loagrupacinfundamenta

En cuanto a(neurofibraconstituir egrasa rica separa cadel perineuroconjuntivo macroscp

Figura 2. mielnica. Membrana

Fisioterapia

2 Fisioterapia

clasificacise pueden

a. En relacos nervios

n de variasal al nervio

a la morfolos), al abanl nervio peen fsforo,

da fibra inteo y estos faque confo

picamente (

Nervio p b) Fibra epineural.

a en las le

en las lesio

n estructun clasificar

in con la eo fibras n

s neuronaperifrico.

oga del "condonar la srifrico, se , la vaina d

ernamente, ascculos, aorman el Fig 2).

perifrico. amielnica

g) Vasa ne

esiones de

ones del sist

3

ural de losegn su f

estructura, nerviosas, es, que so

ordn nervisustancia g

rodean dede mielina. las fibras fo

a su vez, soepineuro,

Nervio pea. c) Endoervorum.

el sistema

tema nervios

os nerviosfuncin y m

que los "coestn cons

on las que

oso perifrgris para pa una vaina El endone

orman fascon cubiertoel "cordn

erifrico cooneuro. d)

nervioso p

so perifrico

s perifricomorfologa,

ordones nerstituidos cae confieren

rico", el conasar a la sde neurog

euro es tejicculos que os por nuevn" que se

on dos fasPerineuro

perifrico.

.

os.2 Los as como

rviosos", asasi siempren la caract

njunto de nesustancia bglia o de unido conjuntson envue

vas capas de puede o

scculos, ao. e) Epine

nervios por su

s e por la terstica

euronas blanca y na vaina tivo que eltos por de tejido observar

a) Fibra euro. f)

4

Atendiendo al dimetro, velocidad de conduccin y caractersticas anatomofisiol-gicas, las fibras nerviosas (motoras y sensitivas) se clasifican en tres grupos: A, B y C.

Las fibras A son las ms gruesas, estn mielinizadas y se encargan de transmitir las sensaciones dolorosas. Su velocidad de conduccin es rpida y clsicamente se subdividen en cuatro grupos en funcin del tamao y velocidad de conduccin, y son, de mayor a menor, alfa, beta, gamma y delta.

Las fibras A-alfa presentan una velocidad de conduccin rpida (hasta 120 m.por segundo), transmiten las sensaciones propioceptivas, la actividad refleja y los impulsos para la actividad motora.

Las A-beta tienen menor tamao que las alfa, velocidad de conduccin menor y transmiten impulsos motores.

Las A-gamma controlan el tono muscular y las A-delta transmiten principalmente dolor y temperatura.

Las fibras B son de menor dimetro, estn ligeramente mielinizadas, inervan sobre todo la musculatura lisa y otras estructuras del sistema nervioso vegetativo.

Las fibras C son amielnicas y su papel consiste en la conduccin lenta de los estmulos nociceptivos.

Origen. Se establecen dos grupos de nervios perifricos: los que nacen del encfalo (nervios craneales) y los que arrancan de la mdula (nervios raqudeos).

Los nervios craneales son 12 pares que, partiendo directamente del encfalo inervan msculos esquelticos, como los del globo ocular, la cara y la lengua pero que, sobre todo, participan en la visin, el olfato, el equilibrio, la audicin y otras funciones sensitivas, as como en actividades no volitivas, como la del corazn, es y otras vsceras; solamente el XI par craneal (nervio espinal) interviene, junto con ramas de los nervios espinales del plexo cervical, en la inervacin de importantes msculos de la postura, por ejemplo el esternocleidomastoideo y el trapecio.

Lyae

CaAlp

Lhip

avps

Los nerviosy las diferagujeros dentramados

Cada nervianterior o vAs entre cla inferior, procede la

Los plexos hay el plexinervando cprimera (D1

El sistemaaportando visceral y perifricos sistema sim

Figura 3. E

Fisioterapia

s raqudeosrentes estrde conjuncs llamados

io se constventral (efe

cada dos vsubdividiextensa re

toman el no cervical ocada raz m1) que perte

nervioso fibras afede sudorson nervio

mptico.

squema de

a en las le

s son los qructuras decin verteplexos, de

tituye a parerente), quertebras irndose y eed de nervio

nombre delo braquial ymsculos yenece al pl

simptico erentes y racin. El ros mixtos, a

e la formaci

esiones de

5

ue establecel organismebral y sesde donde

rtir de una e unidas o

emergiendnlazando cos perifric

nivel vertey el lumbosy piel de foexo braquia

tambin seferentes resultado fal contener

in de un p

el sistema

cen la conemo; emergee disponen

se distribu

raz posterriginan la qdo una razcon otras, cos (Fig 3).

ebral en el qsacro. En laorma individal.

e suma a que gestio

final ser lr en s fibr

lexo

nervioso p

exin entre en de ellan en formyen.

rior o dorsaque aparecz que, unidacrear los

que se forma zona dorsdualizada,

esta orgaonan la fua consider

ras motoras

perifrico.

la mdula a a travs ma de co

al (aferentece por el foa a la supeplexos de

man, de essal no existea excepci

anizacin reuncin vasracin de qs, sensitiva

espinal de los

mplejos

e) y otra oramen. erior o a e donde

e modo e plexo,

n de la

eticular, somotriz que los as y del

d

eri

LC

ep

3

1.1.2. Plexde las race

El plexo enel vrtice erior. Esta dinferiores (C

La longitudC8, 2,5 cm

En la regiescaleno apaquete va

Figura 4. E

rtesis y

3 rtesis y p

xo braquiaes C5, C6,

n su conjunen la axila, cdisposicin C8 y D1).

d promedio ; D1, 2,4cm

n supraclavnterior y es

ascular subc

Esquema d

prtesis de

prtesis del a

l3. El plexoC7, C8 y D

nto adopta cuyo lado sexplica la

de cada ram.

vicular, losscaleno meclavio, entr

del flexo b

el aparato

aparato locom

6

o braquial eDI (Fig. 4).

una forma superior es mayor frec

az del plex

troncos needio, y en lae el mscu

raquial

locomotor

motor extrem

est constit

triangular, mucho m

cuencia en

xo es la sigu

erviosos traa regin infrlo sub-esca

. Extremida

midad superio

uido por las

con la bass largo y v

las avulsio

uiente: C5,

anscurren eraclavicularapular y el

ad superio

or.

s ramas an

se en la colvertical queones de las

4 cm; C6,

entre los mr, acompapectoral me

or.

teriores

umna y el infe-s races

3,1 cm;

sculos ando al enor.

7

Sistematizacin del plexo braquial4

El plexo braquial se dispone en dos planos: anterior y posterior. Estos dos planos son independientes desde las races hasta los troncos secundarios y nervios colaterales (fig. 5). El plano posterior, constante y simple, es el destinado a los msculos extensores del miembro superior. El plano anterior, variable y complejo en razn de la variabilidad de C7, est destinado a la funcin de flexin.

En las lesiones por traccin (que es la causa ms frecuente de las lesiones traumticas), la estructura que se rompe primero es la fibra nerviosa, lo que producir una gran disociacin entre los cabos nerviosos. La gran longitud de estas lesiones obliga a grandes resecciones que slo pueden ser reparadas mediante injertos.

Modernos estudios han determinado una cifra media de 130.000 fibras nerviosas por plexo (mnimo 101.864-mximo 166.214) con la siguiente distribucin: C5, 23.000; C6, 26.000; C7, 31.500; C8, 24.000; DI, 22.000.

Las fibras motoras representan un tercio, y las sensitivas dos tercios del total. Asimismo, es interesante destacar que el 40 % de las fibras nerviosas del plexo estn destinadas a la inervacin de la cintura escapular.

Las ramas terminales principales presentan el siguiente promedio de fibras nerviosas: nervio mediano, 18.280; nervio radial, 19.858; nervio circunflejo, 6.700.

Estas cifras dan una idea de la complejidad de la estructura del plexo y de los grandes problemas que conllevan la reparacin y la valoracin de los resultados.

4 rtesis y prtesis del aparato locomotor extremidad superior.

8

Figura 5. Planos del plexo braquial.

rtesis y prtesis del aparato locomotor. Extremidad superior.

1.2. FISIOPATOLOGAS

El estudio de las diferentes alteraciones de los nervios perifricos, as como tambin los procesos fsicos y qumicos que se llevan a cabo durante estos y sus consecuencias en el organismo son explicadas a continuacin.

1.2.1. Fisiopatologa de los nervios perifricos5. Los nervios perifricos pueden verse afectados en su integridad tisular, bien sea por la accin violenta de un elemento, como en el caso de un traumatismo, contusin, compresin, estiramiento, seccin, etc., o bien a consecuencia de un proceso patolgico derivado de otra enfermedad sistmica ms o menos generalizada y que afecte de algn modo la estructura del sistema nervioso perifrico.

La afectacin aislada de un nervio o tronco nervioso revela, comnmente, una agresin mecnica exgena o endgena; por ejemplo, el golpe brusco sobre una zona donde el nervio est poco protegido por msculo o tejido adiposo. Otro caso sera la compresin mantenida del nervio contra el plano duro seo subyacente; tambin puede ocurrir una lesin por estiramiento forzado de un tronco o un plexo, con la posibilidad de arrancamiento de las races, al caer un individuo al vaco y 5 Fisioterapia en las lesiones del sistema nervioso perifrico.

9

quedar colgado de un brazo; la seccin parcial o total de un nervio como consecuencia de una herida incisa o por la accin de un fragmento o esquirla sea en una fractura tambin es una posibilidad de lesin.

En todos estos casos expuestos puede afectarse un solo nervio o una raz, en cuyo caso se conoce como mononeuritis; otras veces, en cambio, por la violencia o extensin de la accin, puede verse afectado ms de un nervio, y entonces el resultado ser una multineuritis. Se debe considerar este ltimo ejemplo como la suma de varios procesos independientes (mononeuritis), y no como uno general, puesto que el agente patolgico puede incidir de distinta forma en cada uno de los nervios afectados, y as, la valoracin global del proceso va a reflejar una asimetra en su manifestacin; y ms tarde en su recuperacin, que tambin evolucionar de forma aislada para cada nervio en funcin de su grado de lesin.

Cuando la afectacin de los nervios aparece de forma generalizada, con distribu-cin simtrica, ms evidente en zona distal de los miembros y habitualmente a causa de una enfermedad infecciosa, inflamatoria o proceso de intoxicacin, se denomina polineuritis. En las polirradiculoneuritis, adems, se establece un proceso inflamatorio doloroso de las races nerviosas espinales.

Se evidencia, pues, la pluralidad de circunstancias que pueden determinar la patologa de un nervio y el diverso modo en que puede quedar ste afectado; no obstante, para su mejor estudio y desde el punto de vista anatomopatolgico, las lesiones o afecciones de los nervios perifricos se agrupan como sigue:

Radiculopatas: cuando la lesin radica en la raz que forma el nervio, tanto a nivel extra como intraneural.

Lesin de los plexos: se afecta parte o la totalidad de un plexo, en cuyo caso la posibilidad de que haya mayor nmero de nervios involucrados es elevada.

Lesin trencillar: sucede aqu que el nervio o tronco nervioso queda afectado en un punto cualquiera de su trayecto.

Polineuropata: afectacin generalizada de los nervios perifricos que se esta-blece, frecuentemente, como consecuencia de otro proceso, sea ste infeccio-so, txico, inmunolgico, etc.

10

La calidad de la afectacin: es decir, su tipo, extensin y gravedad, determinar el pronstico y la planificacin del tratamiento tal como queda expuesto en los captulos siguientes dedicados a cada una de las entidades patolgicas sealadas.

1.2.2. Consecuencias de la lesin nerviosa perifrica6. En las lesiones nerviosas en las que se produce una seccin del axn (axonotmesis), y sobre todo si se ha seccionado tambin el tubo endoneural (neurotmesis), aparecen importantes alteraciones tisulares.

Dado que los nervios perifricos son mixtos, su lesin producir diversos cambios tisulares en los tejidos inervados. La lesin de las fibras musculares provoca parlisis muscular; la lesin de las fibras sensitivas, una alteracin de la sensibilidad, y la lesin de las fibras simpticas, alteraciones vasomotoras y trficas.

Alteraciones de la regeneracin nerviosa. En los casos en los que hay seccin del nervio, la recuperacin funcional nunca llega a ser completa, aunque se emplee la tcnica quirrgica ms precisa para unir ambos cabos. Entre las razones de esta deficiente recuperacin cabe destacar:

a) Degeneracin retrgrada y muerte de la neurona. Esto ocurre en las secciones nerviosas proximales.

b) La formacin de una cicatriz entre ambos cabos del nervio seccionado impide el paso del axn al cabo distal, formndose un neuroma en el cabo proximal.

c) Reinervacin errnea o aberrante. Como la coaptacin entre ambos cabos no puede ser perfecta, los axones proximales pueden penetrar en un tubo neural distinto al que corresponde. As, el axn de una motoneurona puede llegar a un msculo distinto, o incluso a una terminacin sensitiva. Ello da lugar a un patrn de reinervacin incompleto y anormal que provoca alteraciones de la coordinacin muscular y de la sensibilidad.

6 Fisioterapia en las lesiones del sistema nervioso perifrico.

11

d) El rgano perifrico (diana) puede haber degenerado cuando llega el axn y no funcionar.

e) Las alteraciones de los tejidos perifricos (rigideces, fibrosis) pueden hacer inefectiva la reinervacin.

Alteraciones musculares

a) Parlisis muscular. Es de tipo flcido y conduce a profundos cambios en el propio msculo y en todos los tejidos.

b) Atrofia muscular. El msculo denervado se atrofia rpidamente durante los 3 primeros meses (75%) y luego lo hace ms lentamente. Ello es debido a varios factores, entre los que figuran: el desuso, la prdida de la funcin trfica de la motoneurona, las alteraciones vasculares y la fatiga por fibrilacin.

c) Degeneracin de la fibra muscular. Los cambios degenerativos suelen ser tar-dos y se comienzan a observar microscpicamente a partir de los 9 meses de la lesin y, por tanto, se puede conseguir una excelente recuperacin funcional al cabo de 12 meses de la denervacin.

Alteraciones articulares

Son ms intensas en las articulaciones que soportan peso, como las de los miem-bros inferiores. Las alteraciones ms importantes son: la inestabilidad, la rigidez y la deformidad.

a). Inestabilidad articular. Se debe a la ausencia del control que ejercen los ms-culos sobre las articulaciones. Est favorecida por el reblandecimiento de los ligamentos articulares debido al edema y a la deficiente circulacin ocasionados por la lesin de fibras simpticas.

b) Rigideces y deformidades articulares. La ausencia de movimiento articular afec-ta a todos los elementos de la articulacin, dando lugar a una disminucin o pr-dida de la funcin. Ello se debe a:

Prdida de la elasticidad de la cpsula y ligamentos articulares. Degeneracin del cartlago articular. El cartlago se nutre por medio de los

gases disueltos en el lquido sinovial y, por tanto, precisa de las variaciones de

12

la presin intraarticular que se producen durante el movimiento. Si no hay movimiento, la nutricin del cartlago se ve comprometida y acaba degeneran-do, con lo que se produce una prdida parcial o total de la funcin articular.

Adherencias y fibrosis de vainas tendinosas y fascias, que impiden el desli-zamiento de los tendones y de los msculos y, por tanto, reducen el movi-miento articular.

Alteraciones sensitivas La lesin de las fibras sensitivas del nervio perifrico, que suele ser mixto, conduce a las siguientes alteraciones:

a) Prdida de la sensibilidad en todas sus modalidades. As, los tejidos carecen de defensa y son vulnerables a todos los agentes externos. La falta de informacin propioceptiva ocasiona una incoordinacin de los movimientos y una dificultad o ausencia en el reconocimiento de los objetos.

b) Disestesias y dolores. Son muy frecuentes e impiden la utilizacin del miembro, por lo que pueden hacer muy desagradable la vida del enfermo.

Alteraciones vegetativas Cuando se lesionan las fibras vegetativas que inervan los vasos, glndulas y vsceras, se producen importantes alteraciones. Cabe destacar las siguientes:

a) Las alteraciones del tono vascular dan lugar a estasis venosa y linftica con el edema consiguiente y a una hipersensibilidad al fro.

b) Alteraciones trficas: las ms importantes son las lceras en piel, la hiperqueratosis en palmas y plantas y las uas en garra.

1.2.3. Fisiopatologa de la limitacin y/o rigidez articular y de la anquilosis7. La rigidez articular puede definirse como la prdida de la movilidad activa y pasiva, debida a limitacin articular, muscular o de tejidos blandos. El concepto es dinmico, pues primero se produce una limitacin articular y despus una rigidez articular. En este proceso se; produce una progresiva alteracin del tejido conjuntivo.


13

El tejido conjuntivo est formado por tejido intersticial del sistema msculo-esqueltico y tegumentos, fibras y sustancia fundamental que rodea a las clulas, individualizndolas en los tejidos y rganos. Existen dos variedades:

a) Tejido conjuntivo denso: ordenado y poco vascularizado. Forma cartlagos, tendones, ligamentos, etc.

b) Tejido conjuntivo laxo: muy irregular. Forma la dermis, tejidos de relleno como el adiposo, etc.

Los componentes fundamentales del tejido conjuntivo son:

Clulas. Matriz extracelular formada por protenas (colgeno y elastina), glucoprotenas

y polisacridos.

Fluido intersticial. El tejido conjuntivo tiene una gran capacidad metablica y regenerativa postlesional. Las propiedades fsicas y estructurales del tejido conjuntivo dependen de las proporciones de un componente, de las propiedades fsicas de cada componente en s, de la distribucin geomtrica o espacial de las fibras (especialmente de colgeno y elastina) y de la composicin inica del fluido intersticial.

Cualquier lesin sobre los elementos articulares o periarticulares de una zona, sea de causa traumtica, inflamatoria o degenerativa, produce en primer lugar un acortamiento de las fibras de colgeno y, posteriormente, una proliferacin de tejido conjuntivo que puede provocar, en ltimo extremo, una alteracin de la movilidad articular en todas las direcciones del movimiento.

La traduccin anatomo-patolgica de este fenmeno sobre las distintas estructuras se puede sistematizar en los siguientes puntos:

a) Articulacin: proliferacin de tejido fibroso y graso intraarticular, que contacta con el cartlago y alcanza progresivamente el hueso subcondral. Esto hace cartilago se vuelva fibrilar y se rellene poco a poco de tejido mesenquimatoso.

14

Todos estos cambios van produciendo una limitacin cada vez mayor de los movimientos de la articulacin.

b) Ligamentos: se produce una desorganizacin celular y fibrilar del colgeno que se va disminuyendo poco a poco la resistencia del ligamento.

c) Tejidos blandos periarticulares: aparece una disminucin del agua y de glucosaminoglicanos, con una alteracin de las uniones cruzadas de las fibras de colgeno

Esta alteracin de los componentes del tejido conjuntivo tiene como consecuencia final una verdadera alteracin mecnica.

En conjunto, se produce un nuevo tejido conjuntivo, diferente del normal, fibrtico en el que se encuentran como fenmenos ms caractersticos los siguientes:

Nuevas fibras de colgeno, completamente desordenadas debido a que la sntesis de stas se produce sin el debido control que imponen las fuerzas fsicas.

Recambio acelerado del glucgeno, con lo que aparecen fibras inmaduras con menos propiedades para resistir cargas de tensin. En concreto se forma un nuevo tejido conjuntivo inmaduro y desordenado, dando lugar a lo que se conoce como "fibrosis de la zona".

Estas alteraciones de los componentes del tejido conjuntivo ocasionan como consecuencia final una verdadera alteracin mecnica, que se traduce en una movilidad alterada y limitada.

Cuando la limitacin de la movilidad es completa, se produce una prdida total de la posibilidad de movimiento articular y se habla de "anquilosis". En este caso la alteracin estructural del tejido conjuntivo es mayor y se produce una conversin del tejido fibroso en tejido seo.

15

1.3 FISIOTERAPIA PARA LA PERVENCIN Y EL TRATAMIENTO.

El tratamiento de las lesiones es fundamental para su correcto funcionamiento, este proceso se lleva a cabo utilizando diferentes ejercicios teraputicos como lo son el frio, el calor, el agua y la electricidad, entre otras. Es importante, tambin, observar las diferentes pruebas que se tienen para medir las capacidades fsicas, la amplitud de los movimientos y los diagnsticos, y por ltimo la evolucin de cada paciente.

1.3.1. Fisioterapia en la prevencin y tratamiento de las rigideces y anquilosis8. Es fundamental la prevencin de estos cuadros, puesto que el tratamiento una vez establecido, es largo y costoso. Los puntos fundamentales en esta prevencin son un buen tratamiento postural, con posturas funcionales, frente a cualquier problema del aparato locomotor que precise inmovilizacin y la aplicacin lgica, prudente y progresiva de una pauta de movilizaciones de forma precoz y en cuanto ello sea posible. El tratamiento de las rigideces articulares puede pautarse de la siguiente forma:

a) Termoterapia: la aplicacin de calor aumenta la extensibilidad y elasticidad del tejido conjuntivo.

b) Movilizaciones: pueden utilizarse movilizaciones activas, pero las movilizaciones pasivas y fundamentalmente los estiramientos, como movilizaciones pasivas mantenidas, son las tcnicas ms adecuadas. Estas movilizaciones pasivas deben seguir una serie de requisitos para que sean especialmente tiles:

Multidireccionales: en todos los ejes de movimiento y no en uno solo. Con ello se favorece la formacin de tejido laxo, mucho ms fcil de distender.

Suave, progresiva y mantenida, siguiendo lo que se conoce como efecto crep.


16

c) rtesis correctoras: aparatos que favorecen una movilizacin pasiva forzada y mucho ms mantenida en el tiempo que los estiramientos manuales. Tambin se-guirn las caractersticas de suavidad, progresin y mantenimiento.

d) Liberacin de adherencias estructuradas mediante tcnicas de masoterapia, ultrasonidos (micromasaje), etc.

En caso de anquilosis, la fisioterapia que se establezca no buscar nunca aumentar la movilidad perdida, pues ello es imposible, e incluso puede provocar nuevas lesiones. Se ha de actuar fisioterpicamente sobre las articulaciones y msculos vecinos, teniendo como finalidad la suplencia funcional del movimiento perdido.

1.3.2. Rehabilitacin de la mano9. Muchas lesiones de la mano son leves o transitorias y la rigidez que pueden producir es insignificante o temporal; sin embargo, los traumas menores pueden dejar un tejido cicatrizal que compromete la intrincada anatoma de la mano y provocar alteraciones funcionales severas. Las lesiones de partes blandas con gran prdida de tejido y las que comprometen adems los componentes seos y neurovasculares, pueden presentar problemas secundarios de rigidez articular, adherencias tendinosas y cicatrices retrctiles. Para prevenir o combatir estos problemas secundarios, se debe evaluar la mano y delimitar las prioridades para establecer el programa de tratamiento adecuado. La mano se debe considerar como una unidad funcional compuesta de segmentos individuales que tienen grados variables de compromiso. Mtodos de evaluacin. Arco de movilidad articular (AMA). El conocimiento de la movilidad articular es fundamental en la conducta teraputica de la mano lesionada. Uso cuidadoso del gonimetro para medir los arcos de movimiento pasivo y activo de cada una de las articulaciones proporciona informes sobre las situaciones de la articulacin y estructuras capsulares (Fig. 6).

9 Lesiones de la mano, cuidado primario y rehabilitacin.

L Ou

L Ldly

Figura 6. E

Lesiones d

Se utiliza Ortopedistauna posici

Figura 7.

Lesiones d

La moviliddistancia dela que ofrecy con frecu

El gonimet

de la mano

el mtodoas, en el cun O defi

El movimie

de la mano

ad articulae cada pulpce el goniencia es m

tro mide los

o. Cuidado

o recomenual todo mnida. La m

ento se mide

o. Cuidado

ar se puedpejo a la pa

metro, da ums fcil de

17

s arcos de m

o primario

dado por ovimiento dedida se ex

e en grados

o primario

de evaluar alma . Aunqun conceptcomprende

movimiento

y rehabilit

la Academde una artixpresa en g

s a partir de

y rehabilit

adems, que esta mto de la caper para el p

o de las arti

acin.

mia Americiculacin segrados (Fig

e la posici

acin.

al medir eedida no epacidad funpaciente. (F

iculaciones

ana de Cie mide a p. 7).

n O (cero).

en centmes tan exact

ncional de lFig. 8)

s

irujanos partir de

.

etros la ta como a mano

p

L EqSg

rL(m((((

abct Ermmd

Figura 8. palma.

Lesiones d

Examen mque proporSe basa engravedad yEs muy iresponsablLa fuerza m(5) Normalmxima. (4) Buena: (3) Regular(2) Mala: (1) Trazas: (0) No hay

El examen a. Evaluarb. Monitorc. Determtransferenc

Evaluacinreferentes mano. Se medida codestreza y

Se puede

de la mano

muscular. Lrciona datosn la capacidy contra la mmportante e del movim

muscular se: Arco de

Arco de mr: Arco dArco de m Contrac

y evidencia muscular e

r las lesionerear la rege

minar preocias tendino

n funcionaa la destredetermina

on dinammcoordinaci

usar una

o. Cuidado

La evaluacis reales y vdad de commxima res

evitar la miento. e interpreta e movimi

movimiento de movimovimiento cccin muscde contrac

es til para:es de la ne

eneracin nperatoriam

osas.

al. La evalueza, coordipor una se

metro, fuern, etc).

18

regla para

o primario

in de la fuvlidos cua

mpletar el arsistencia ma

sustitucin

como: iento com

completo, miento comp

completo cocular sin moccin. : urona moto

nerviosa. ente los

uacin funcnacin, fue

erie de prurza de pin

medir la d

y rehabilit

uerza de cando la realrco de movanual. n al evalu

mpleto c

contra gravpleto contraon gravedaovimiento a

ora inferior.

msculos

cional es deerza de agebas estan

nza, volume

istancia en

acin.

ada mscuizan manosimiento con

uar la fue

contra gra

vedad y alga gravedad ad eliminadarticular.

que pue

e gran valoarre y pinz

ndarizadas en de la

ntre el pulp

ulo es otra s experimentra la acci

erza del m

avedad-res

guna resiste- sin resistea.

eden servi

r al producza y tama

(fuerza demano, pru

ejo y la

tcnica entadas. n de la

msculo

istencia

encia. encia .

ir para

cir datos o de la e agarre eba de

E(p

L

Evaluacin(consiguienpruebas ne Evaluac Signo d

del dedla neuroindica e

Discrimevaluar se seuna senmm); ycomproconsecuestmuloseparancorrectaenfermo

Figura 9.

Lesiones d

n sensoriante el xitoerviosas: cin de la fude Tinel. Pao y se progorrafia. La

el sitio de lainacin de . Se dobla

eparan 6 mnsacin nory a lo largmetida seutivas. El os. Si con n 1 mm ma, las puntao no pueda

Discrimina

de la mano

al. Para eo de las ne

uncin seudara verificagresa proxim

presencia a lesin o el

dos puntoun clip c

mm, medidarmal (3-6 mo del eje aplica usujeto de

6 mm la ids y la pru

as del clip s identificar

acin de dos

o. Cuidado

19

evaluar el eurorrafias

domotora darlo se commalmente hde "hormig

l punto hasos. Se ha scomo un coa que genemm) y una

longitudinana serie ebe identifdentificacinueba se rese aproximaen forma c

s puntos po

o primario

retorno de, son tiles

del rea commienza a pehacia el luggueo" que ta donde esugerido quomps (Figralmente redisminucial del dedde uno yficar corren no es coepite. Si la an gradualm

correcta cua

or medio de

y rehabilit

e la funcis entre otr

mprometidaercutir con gar de la les

se irradia l nervio se ue es el m. 9). Las doepresenta n de la seno en el c

y dos punectamente orrecta, las

identificacmente 1 mmatro de cinc

e un clip.

acin.

n nerviosaras, las sig

a de la mansuavidad lasin nervioen sentido

ha regenermejor mtodos puntas dla diferencnsacin (mcentro de lntos, cinco

cuatro depuntas del

cin con 6 m hasta cuco estmulo

a y por guientes

no. a punta

osa o de o distal, rado. do para del clip ia entre s de 7 la zona veces

e cinco l clip se mm es

uando el s.

20

Manejo de la mano lesionada10. El tratamiento de la mano lesionada requiere un trabajo integrado entre el equipo rehabilitador y el paciente. A cada persona se le debe disear un programa fundamentado en los siguientes conceptos bsicos: Educacin del paciente Control del edema y del dolor Posicin adecuada Ejercicios apropiados Frulas Actividades funcionales

Educacin del paciente. Para comenzar su tratamiento el paciente debe comprender que el problema con su mano es suyo y que l es el principal responsable del resultado. Luego, tiene que aprender cmo y cundo debe realizar sus ejercicios y otros aspectos del programa. La falta de motivacin por parte del paciente con frecuencia se origina en una prdida de su autoestimacin y por tanto su tratamiento debe incluir ayuda emocional. Control del edema y del dolor. El edema es una respuesta de la mano al trauma, pero su reduccin es obligatoria desde el momento mismo de la lesin. El edema siempre representa un problema, pues retarda la cicatrizacin, produce dolor y rigidez y por lo tanto compromete los resultados funcionales. El edema se perpeta: Si se mantiene la mano en una posicin colgante (Fig. 10). Por excesiva manipulacin o ejercicio. Por falta de ejercicios activos. Una inmovilizacin adecuada debe facilitar la reduccin del edema y del dolor y preservar la arquitectura sea.


21

Figura 10. La posicin de la mano determina el edema.

Lesiones de la mano. Cuidado primario y rehabilitacin. Para tratar de reducir el edema y facilitar el retorno venoso y linftico se pueden usar una o varias de las siguientes tcnicas: Elevacin. Masaje retrgrado. Ejercicios activos. La elevacin es til cuando la mano est ms alta que la mueca, la mueca ms alta que el codo, el codo ms alto que el hombro, sin importar si el paciente est acostado, sentado o parado. La elevacin se debe continuar hasta cuando el edema haya desaparecido por completo. La elevacin es de primordial importancia en la reduccin del dolor, sobre todo en los estados agudos y esto se le debe recalcar al paciente. El masaje retrgrado hecho en sentido distal a proximal para impulsar proximalmente los lquidos es de gran valor si no es doloroso y si se usa en combinacin con la elevacin de la extremidad y con ejercicios activos. El mejor mecanismo para prevenir o disminuir el edema de la mano despus del trauma son los ejercicios activos de flexo-extensin de los dedos. Si el ejercicio activo se realiza con elevacin de la extremidad, aumenta su efectividad. El movimiento activo ayuda a disminuir el edema porque la contraccin muscular sirve de bomba efectiva para aumentar el retorno venoso y linftico a la circulacin central. El movimiento articular previene las adherencias entre las superficies articulares durante la fase del edema. El remolino es una modalidad de calor que se usa con frecuencia en el tratamiento de los problemas de la mano. El remolino es excelente para promover el desbridamiento de las heridas abiertas pero se debe descontinuar tan pronto como la mano haya cicatrizado. Es necesario colocar a la persona con el codo en flexin

22

y con la mano en la mayor elevacin posible. Para disminuir el riesgo de aumentar el edema el enfermo debe retirar su mano del remolino y elevarla por encima de su cabeza y realizar bombeo activo durante un minuto de cada tres. El calor puede estar indicado para relajar la mano y hacer que el paciente se sienta ms confortable antes de los ejercicios o actividades. Sin embargo se prefieren modalidades que se puedan aplicar con la mano en posicin elevada tales como paquetes calientes o parafina. Posicin. Despus de la lesin, la mano tiende a permanecer en una posicin no funcional: mueca en flexin, pulgar en aduccin o cruzado sobre la palma, las articulaciones metacarpofalngicas en hiperextensin y las interfalngicas en flexin produciendo un efecto de "agarre" (Fig. 11). Figura 11. Posicin mano en agarre.

Lesiones de la mano. Cuidado primario y rehabilitacin. La posicin de seguridad es aquella donde existe la menor cantidad de fuerzas deformantes sobre la arquitectura sea y las estructuras deslizables de la mano. En esta posicin la mueca est aproximadamente en diez grados de desviacin ulnar y 20-30 grados de extensin; las metacarpofalngicas en 60-80 grados de flexin y las interfalngicas en extensin. As hay un buen equilibrio seo para controlar las fuerzas de los msculos extensores, flexores o intrnsecos de la mano. Sin embargo, por perodos prolongados esta posicin favorece la retraccin de los msculos intrnsecos y por tanto, cuando es necesario inmovilizar la mano en esta posicin por varias semanas al programa de tratamiento se deben incorporar los ejercicios de estiramiento de los msculos intrnsecos. El pulgar se debe mantener en abduccin en un plano que est en ngulo recto con la palma (Fig. 12).

L Epe E En Lap

d Cremm

m

n

1

Figura 12.

Lesiones d

Ejercicios.posible esextremidad

Ejercicio a

Ejercicio prea comprno afectada

Los ejercicaire y agitapaciente se

El ejerciciodeslizamien

Cuando seretraccin estiramientmanipulacimayor inflaPor consigmejorar la s

El dolor al nuevo traum

11 Lesiones d

Posicin d

de la mano

. Para ques necesar

d, siempre

activo11. E

pasivo. Lo rometida y a.

cios se debar los dedoe negar a

o activo tinto tendino

e limita el de los te

to suave yn brusca

amacin, y hguiente, la situacin pr

movimientma de los t

de la mano,

de segurida

o. Cuidado

e el tratario que e siguiendo

Es el realiza

lleva a cablo hace la

en efectuaos no condusar.

ene comooso.

arco de ejidos blandy prolongady descuidahace que lamanipulac

roduce resu

to pasivo etejidos. El p

cuidado prim

23

ad de la ma

o primario

amiento deel paciente

las ordene

ado por la p

bo una fuerzterapista o

r con un prduce a nad

o finalidad

movilidad dos, se odo que coada de las as articulaccin violenultados des

es una sepaciente de

mario y rehab

ano.

y rehabilit

e la mane mantenes del tera

propia fuerz

za distinta ao el mismo

ropsito dea y produc

mantener

pasiva deobtendrn on un estir

articulacionciones se vuta de las

sastrosos.

al de adveebe aprend

bilitacin.

acin.

no tenga ga la a

apeuta

za del pacie

a la contracpaciente em

efinido; ondce un miem

la movilid

ebido a rigmejores reamiento brnes causa uelvan cadarticulacio

ertencia deer que todo

el mayoactividad

ente.

ccin muscmpleando l

dear el brazmbro rgido

dad articula

gidez articuesultados rusco y codolor reacta vez ms nes, en lu

e la articulao ejercicio a

or xito de la

cular del a mano

zo en el o que el

ar y el

ular y/o con un orto. La tivo con rgidas.

ugar de

acin al activo o

ppcidbr Ldr Ffecpo

L

pasivo debpara ocasiclave del trincomodidadebe ser tobaja magnrespetar.

Los ejercideterminadrepetirse ci

Frulas. Pfrulas en es la "soluccolocar la presiones objetivo de

Proporc Protege Ayudan Permite

Figura 13.

Lesiones d

Las frulas Sustituy

e ser tan sonar un esratamiento ad resultanolerable yaitud aplicad

icios se dos. Ejempnco veces

Para combalgn momcin" al proparte lesioy traumas seado es la

cionan un aen las estru a controla

en que los te

Frula est

de la mano

s dinmicasyen el pode

uave que nstiramientoes saber a

nte de unaa que los teda en form

deben reaplo: cada cada hora.

batir la rigidmento de suoblema; esonada en r

adicionalea inmoviliza

alineamientocturas recier el edema,ejidos se ad

ttica, vista

o. Cuidado

s (Fig.14):er muscular

24

no produzcao suave, nopreciar la d

a fuerza adejidos cede

ma constant

alizar conejercicio s

dez, muchou rehabilitac slo una freposo y pes. Las fracin (Fig.

o articular aentemente , y dapten a su

a de perfil.

o primario

r ausente.

a dolor y reo un desgadiferencia edecuadameen de manete. El dolor

n intensidase debe h

os pacientecin. Hay qfase del traproteger lorulas estt13).

adecuado.reparadas.

us nuevas

y rehabilit

eaccin tisuarre de las

entre dolor eente aplicaera graduar es una s

ad, frecuehacer por

es requiereque recordaatamiento. s tejidos cicas se em

.

posiciones

acin.

ular pero sus adherence incomodi

ada es benal a una fueeal que s

encia e indiez segu

en ciertos tar que la fLas frulas

comprometmplean cua

uficiente cias. La dad. La

nfica y erza de se debe

ntervalo ndos y

tipos de rula no s deben idos de ando el

L

a

Lmcm

Lmjd

Orera

1

Ayudan Previen Mantien Moviliza

Figura 14.

Lesiones d

Estas fruanteriorme

La restauramsculo deciente; stemueca pe

La suplencmisma parjustificar unde los dedo

Otro objetivresultante delementos rpidamentaunque no

12 rtesis y

a los mscen o corrig

nen el equilan determin

Ejemplo d

de la mano

ulas tambinte mencio

acin de la eficiente. Le es el ca

ermite resta

ia de la funrlisis radiana accin cos, combin

vo es la prde la prdidmotores, ate, antes in

o sea mole

y prtesis d

culos dbileen deformidibrio muscu

nadas articu

de una fru

o. Cuidado

n llamadaonadas y l

funcin no La estabilizaaso de la pablecer una

ncin no esal, el conc

complementndose con

revencin dda del equi

a veces agrcluso de un

esto, tiene

del aparato

25

es. dades. ular. ulaciones.

ula dinm

o primario

as rtesis lo hacen d

comporta facin, msparlisis ragran parte

s tampoco, cepto de ataria momen la estabiliz

de las defoilibrio muscavada por na eventuael riesgo d

locomotor

ica.

y rehabilit

tienen qde la siguie

forzosamens fcil de cadial, en lae de las acti

de maneraactividad enentnea, dinzacin de la

ormidades. cular, debidla accin dl reinervaci

de hacerse

extremidad

acin.

que suplir ente mane

nte la supleonseguir, e

a que la esvidades12.

a obligada, n el lado nmica, soa mueca.

En efecto,da a la pare la gravedin, a una d

e irreductibl

superior

las necesra.

encia meces a menustabilizaci

permanentedominantebre los exte

, la actitud lisis parciadad, puededeformacile a corto

sidades

nica del do sufi-n de la

e. En la e puede ensores

viciosa al de los abocar n. Esto, o largo

pp

L

Lmu

rc

Ldftp

p

plazo, al pperiarticula

La rtesis p

La primera menos comuna parlisParry (Fig. radial o loscaso, y con

La estabilizdeformacifuncin. A ste es protipo estticprogresivo-

Figura 15. provocar un

rtesis y

perder juegres.

puede prev

es la suplempleta. Estasis radial, la16), que p

s radiales mn un resorte

zacin puen. En la mnivel de las

olongado. Lco tipo Las- tipo Wynn

Ortesis dna rigidez d

prtesis de

go las arti

enir la defo

encia, restaa es la accia rtesis dermiten un

mediante une en espiral

ede ser comueca, las vainas digLas rtesis sso (Fig. 17n Parry (Fig

de Oppenhde las articu

el aparato

26

iculaciones

ormacin po

ableciendo in que reainmica dea cierta mo

n rodillo de l en el segu

nsiderada a estabilizagitales, su para tratar 7), sean di. 18), son o

heimer parulaciones m

locomotor

s por la re

or dos vas

el equilibrioalizan a nive Oppenheovilidad actcaucho, co

undo.

como una acin es fudficit puedla garra en

inmicas -mortesis de li

ra parlisismetacarpofa

. Extremida

etraccin d

distintas.

o muscular el de la muimer (Fig.

tiva de la montra resist

alternativaundamentalde ser origen la parlismenos rgidmitacin.

s radial. Tialngicas e

ad superio

de las estr

de maneraueca, desp15) o la de

mueca y sutencia en e

a para prevl para unaen de rigideis cubital, sdas y de c

ene el pelen extensin

or.

ructuras

a ms o pus de e Wynn uplen al l primer

venir la a buena eces, si sean de carcter

ligro de n.

Lare

sp

Figura 16.

rtesis y

La rtesis pa la suplenrodillos deextensoresFinalmentesensibilidadpor ejemplo

Figura 17.

rtesis y

Ortesis de

prtesis de

puede tambncia parciae caucho, s de los dede, tambin d, con una o.

rtesis tipo

prtesis de

Wynn Parr

el aparato

bin permitl por un mque suple

dos en una es posibl

pequea

o Lasso par

el aparato

27

ry para la p

locomotor

ir la rehabilmotor que

en ms o parlisis rae protegerrtesis bland

ra la parlis

locomotor

parlisis rad

. Extremida

litacin de ue facilita el

menos deadial. r una zonada, como u

sis cubital.

. Extremida

dial.

ad superio

un msculo trabajo me manera

a expuestan dedal de

ad superio

or.

o afectado, uscular, coimportante

a, desprovguante de

or.

gracias omo los e a los

vista de silastic,

Cc

lrd

p

didlddl

(

1

Figura 18.

rtesis y

Contraindicomo tal, ti

Las contrala troficidarpidamentde una coloUn cambioproceso, prtesis inef

Los peligrde apoyo sinmovilizacde Oppenhlas primerade vecindde una fuelesiones deEstas com(efecto de

13 rtesis y p

rtesis tipo

prtesis de

icaciones, ene sus co

aindicacionad, que exte se agravocacin inao de las spuede abocficaces.

ros de la osensibles, qcin prolongheimer mal as falangesad (Fig.20

erza en extee compresi

mplicacionesvecindad

prtesis del

o Wynn Pa

el aparato

peligros ontraindicac

nes formalxponen lavan, y la imadecuada dsolicitacionecar a lesio

ortesis sonque es necegada de lasaplicada o , o por sub0 ), o tambiensin, desn articular s son el re no previs

aparato loco

28

arry para pa

locomotor

y aplicaciciones, pelig

les. Son dos zonas d

mposibilidade la rtesises mecnicnes, rigide

de orden esario conos metacarpoexcesivamluxacin dein de una stinada a lapor un com

esultado dsto, efecto

omotor extrem

arlisis cubi

. Extremida

in13. La gros e indic

os: los trasde apoyo

d de contros o de variacas, en reeces o, com

trfico o arocer (Fig. 1ofalngicas

mente grande las metacinterfalng

a interfalnmponente ne una made un com

midad superi

tal

ad superio

rtesis es caciones.

tornos de laa lesione

lar al enferciones en c

elacin conmo mal m

rticular. Tr9); articular

s en extensde que realcarpofalngica distal pgica proxim

nocivo (Fig.la concepc

mponente de

or.

or.

un tratami

a sensibilides cutnearmo, con elcuanto a sun la evolucenor, hace

fico, en lasr, por ejem

sin con unice el apoy

gicas por unpor mala apmal, sin olv 21). cin de la e compres

iento y,

dad y de as, que peligro

u lesin. cin del er a las

s zonas plo, por a frula

yo sobre n efecto

plicacin vidar las

rtesis in), de

29

una mala realizacin (rtesis demasiado larga, mal moldeada), de una mala colocacin (elemento de la rtesis apoyado sobre la tercera falange) o de una mala aplicacin. Aplicacin. Teniendo en cuenta el carcter personalizado de las rtesis, slo pueden seguirse a grandes rasgos los esquemas de su aplicacin. La duracin de su uso se adapta a la tolerancia, al progreso obtenido y, sobre todo, al objetivo que se pretende. As, las rtesis de ayuda, cuyo papel es paliar una funcin ausente de manera momentnea o definitiva, se utilizarn durante las actividades diurnas, pero sern intiles, y en ocasiones peligrosas, durante la noche. (un buen ejemplo es la rtesis para la parlisis radial, que restaura la extensin deficitaria de la mueca y de las articulaciones metacarpofalngicas, colocando la mano en buena posicin para coger objetos. Sin embargo, la posicin prolongada en extensin de la mue-ca y de las metacarpofalngicas llega a ser peligrosa, por el riesgo de retraccin de los extensores de los dedos y por la rigidez que se produce a nivel de las arti-culaciones metacarpofalngicas en extensin. Figura 19. Zonas sensibles de la mano.


30

Figura 20. Efecto de vecindad que tiende a subluxar la metacarpofalngica provocando la aparicin de un canto peligroso sobre la cara dorsal del dedo.


Las rtesis de prevencin o de proteccin deben utilizarse cuando el riesgo al que se oponen est presente. Este riesgo puede ser puntual, durante el da o en una actividad determinada, o permanente. Una zona de anestesia debe ser protegida por un dedal o un guante slo en el curso de actividades que la exponen a agresiones cutneas. Por el contrario, una sutura o un injerto nervioso debern ser protegidos mediante un reposo absoluto durante un perodo de 15 a 20 das. Figura 21. Componente de compresin articular.


31

Las rtesis de correccin de las actitudes viciosas son las que plantean de hecho mayores dificultades para determinar el tiempo de aplicacin ideal. Se trata generalmente de rtesis dinmicas, en las que los puntos de apoyo son siempre una amenaza para la piel que hay que tener en cuenta, sean cuales sean los cuidados con los que se realice su construccin. Hay que recordar que es mejor que traccionen dbilmente durante largo tiempo que enrgicamente durante un tiempo breve, para evitar lesionar los tejidos. La vigilancia de estas rtesis debe ser estricta, y el paciente debe ser conocedor de ello, especialmente si observa trastornos sensitivos. El uso exclusivamente diurno se aconseja por lo general por perodos de media hora. Si al retirar la rtesis durante la noche hay una prdida de eficacia, podemos remediarlo colocando durante este tiempo una rtesis esttica en posicin de correccin, pero deben rechazarse las rtesis dinmicas nocturnas. Actividades funcionales.14 Los programas de ejercicios ayudan a evitar la rigidez pues aumentan el arco de movilidad articular y la excursin tendinosa, el tono de la piel y la circulacin en el rea lesionada. Adems de los ejercicios especficos, es muy beneficioso que el enfermo realice algn tipo de actividad funcional. No es suficiente ganar cierto grado en el arco de movimiento; esto se debe combinar con el uso funcional de la mano, mediante algn tipo de actividad que ayude al paciente a entender que lo que cuenta "no es lo que se tiene sino lo que se hace con ello". 1.3.3. Lesiones nerviosas perifricas. Las lesiones en los nervios perifricos de la extremidad superior usualmente dejan como secuela, segn el nivel y la severidad de la lesin, cierto grado de desequilibrio muscular, prdida sensorial y disfuncin concomitante. Los objetivos del tratamiento son:


32

Recuperar la funcin motora. Recuperar la sensibilidad. Minimizar el tiempo de recuperacin. Recuperar la mxima funcionalidad. Mantener el arco de movilidad de todas las articulaciones del miembro superior

durante el perodo de recuperacin El programa de tratamiento incluye: Frula a las tres semanas, al retirar el vendaje bultoso. Los objetivos de la frula son: Mantener el arco de movimiento pasivo Corregir las deformidades articulares Limitar los patrones de sustitucin Facilitar el uso funcional de la mano Varan de acuerdo con el nervio comprometido . Nervio radial. En la mayora de los casos es suficiente una frula que estabilice la mueca. (Fig. 22). Figura 22. Parlisis radial


Ndm(

Nervio mededos y omantener (Fig.23).

Figura 23.

rtesis y

ediano. En oposicin del movimie

Parlisis d

prtesis de

las lesionel pulgar;

ento pasivo

el mediano

el aparato

33

es proximaen las les

o de la pr

o

locomotor

ales la frusiones distrimera artic

. Extremida

ula ayuda aales el nculacin ca

ad superio

a la flexinnfasis se harpometaca

or.

n de los hace en arpiana.

Nm

EOAammAAd Amne

Nervio cumetacarpof

Figura 24.

rtesis y

EstimulaciObjetivos d Retarda MejorarA las dos sarticulacionmueca enmediano y A las cuatroA las nuevdenervados

A las seis smvil y conneurorrafiaes decir, ap

ubital. El falngica.(F

Parlisis

prtesis de

in con code la estimuar el progrer la circulacsemanas innes interfaln extensincubital. o semanasve semanas y fortalec

semanas senstante; us. El objetivoprender a d

objetivo Fig. 24).

cubital

el aparato

orriente galulacin: so de la atrin y la nuticiar ejercicngicas. S

n en las les

se inician s se iniciaimiento de

e comienzasualmente so de la ree

discriminar t

34

de la f

locomotor

lvnica de

rofia. tricin del mcios activosSe debe prsiones de n

los ejercicion los ejerclos mscul

a la reeducase recuperaeducacin tamao, for

rula es b

. Extremida

los mscu

msculo. s y pasivos roteger la nervio radia

os de la mucicios de reos indemne

acin sensoa de seis a sensorial rma y peso

bloquear

ad superio

ulos dener

de flexin neurorrafia

al y en flex

ueca. eeducacines.

orial que sea ocho mes

es recupero.

la hiperex

or.

rvados.

y extensina, manteniexin de los

n de los m

e inicia con ses despurar la gnos

xtensin

n de las endo la nervios

sculos

el tacto s de la is tctil,

35

Si hay limitacin articular, las frulas dinmicas pueden utilizarse a partir de la sptima semana.

1.4 RTESIS. Estas son las diferentes rtesis que existen en el mercado actualmente y son similares al dispositivo del proyecto. Figura 25. rtesis de mano y mueca

http://jaeco-orthopedic.com/productpages/mainlevel/who.html#od3 Constructor: JAECO Orthopedic Descripcin: Tanto la palma como el antebrazo son construidos en aluminio. Es una frula articulada a la altura de la mueca que permite los movimientos de extensin y flexin de la misma. Posee una banda de goma encargada de apoyar dichos movimientos. Figura 26. rtesis dinmica de mueca Ambroise

http://www.rslsteeper.co.uk/NetsiteCMS/pageid/132/Wilmer%20Wrist%20Orthosis/WilmerWristOrthosis.html

36

Constructor: Ambroise Products Descripcin: Ha sido desarrollada para el tratamiento de contracciones de flexin palmar y para la supresin de flexin palmar espasmdica, por ejemplo en los casos de deficiencia de nervio radial. Contiene un resorte ajustable, que corrige la posicin de la mano en la direccin de flexin dorsal. Figura 27. Bisagra flexora

http://jaeco-orthopedic.com/productpages/mainlevel/who_wd.html#od1 Constructor: JAECO Orthopedic Descripcin: Construido en acero inoxidable y aluminio el sistema ejerce. Aprovechando el movimiento extensor de la mueca y a travs de un sistema de palanca transmite una fuerza flexora hacia los dedos, haciendo que estos tiendan a encontrarse con el pulgar para as generar un movimiento de enganche o sujecin. Figura 28. rtesis dinmica de mueca.

http://www.kingsleymfg.com/KMFGStore/Catalog_Product.asp?product_id=DR41 W

37

Constructor: Kingsley Mfg. Co. Descripcin: sta rtesis tiene ajuste variable para la desviacin ulnar y la desviacin Radial, adems tiene soportes de espuma y cables maleables, tiene lmites de movimientos cada 15 grados y tiene diez posiciones predeterminadas por el fabricante. Es una frula dinmica ya que tiene la posibilidad de ajustar los arcos articulares segn se necesite, pero una vez establecida la posicin la frula podra tratarse uno una de tipo esttico.

38

2. DESARROLLO DEL PROYECTO

2.1 TEORA GENERAL DE DISEO Para la prevencin del sndrome de mano cada, las instituciones hospitalarias someten a sus pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), en etapa post operatoria o aquellos que se encuentran en estado de coma a rutinas diarias de terapias fsicas de estimulacin muscular. La efectividad de este tratamiento est condicionada por la intensidad horaria diaria de fisioterapia destinada a cada paciente por la entidad que est desarrollando su proceso de recuperacin. Generalmente, esta disponibilidad horaria es insuficiente, si se toma en cuenta que con una hora diaria de terapia (tiempo promedio en instituciones ), los msculos afectados permanecen inactivos aproximadamente un 95% del da, generando as, en el paciente, problemas motrices como el que se propone tratar con el dispositivo del proyecto. El dispositivo desarrollado busca mantener los rangos articulares de la mano en su magnitud apropiada, as como mantener msculos y tendones en movimiento; de acuerdo con las necesidades de cada paciente, el barrido angular del movimiento debe cambiar para adaptarse a ste. El diseo de este dispositivo est encaminado hacia una solucin modular que contemple de manera general los siguientes caractersticas (Fig.29 ):

LacCma

epld Myo

Figura 29.

La frula darticulacincomo tamConsta de mueca qadaptabilid

El mdulo en la cual por esta rlos circuitodems m

Mdulo eley le permo z, lo cua

Correlaci

de sujecin n que no bin, guia una fru

que permiad del dis

de apoyo se apoya

razn, tieneos de condulos.

ectromotriz ite libertad

al garantiza

n entre m

est encaestn con

ar el movla para mite su ro

spositivo a

y control la frula e propiedatrol electr

consiste ed de despa su posic

39

dulos del

argada de ntempladosvimiento p

mano y anotacin; ade

diferentes

electrnicoy a su vez

ades de estnico y las

en una estrplazamientocionamiento

aditamento

limitar los en el tra

proporcionantebrazo, ems, es tamaos d

o est confz ser la btabilidad y s interfaces

ructura queo en todoso alineado

o ortsico

s grados datamiento ado por econ una escualiza

de brazos.

formado pobase de to anclaje. As de comu

e sostienes los ejeso con el

de libertaddel sndro

el mdulo articulacin

able busca

or una esodo el disp

Adems, counicacin c

e un servos, ya sea eje que se

d de la ome, as motriz. n en la ndo la

tructura positivo, ntendr con los

o motor en x, y

e ubica

40

en la frula de sujecin, esto se hace para evitar cualquier dao en el tren de engranajes del motor, y en la propia frula, as como tambin se asegura que el paciente no sufrir ningn dao colateral debido al mal funcionamiento mecnico del dispositivo. El mdulo de visualizacin y parametrizacin comprende una pantalla LCD que hace las veces de interfaz grfica con el usuario y los comandos de programacin que permiten la manipulacin del movimiento. El dispositivo debe poder utilizarse tanto en mano derecha como en izquierda , por consiguiente, se requiere que el mdulo electromotriz y el mdulo de visualizacin y parametrizacin, puedan ser ubicados en el costado izquierdo o derecho del mdulo de apoyo y control segn la necesidad del paciente. Este sistema busca generar un mejor nivel de vida en el paciente, evitando que su estada en la institucin hospitalaria traiga para ste la presencia de nuevas enfermedades.

2.2. PRIMER PROTOTIPO. Para disear un primer prototipo de lo que debera ser el dispositivo, se recurri a la implementacin el mtodo de ingeniera inversa sobre los productos similares encontrados en el mercado (Figs 25, 26, 27 y28). Del anlisis sobre dichos dispositivos se extrajeron puntos claves a considerar en el diseo: 1) Eje de rotacin: Se debe ubicar un eje de rotacin concntrico y paralelo a la

articulacin de la mueca que permita la realizacin de barridos angulares que imiten los movimientos de flexin y extensin,(ver anexo 1), de dicha articulacin.

2) Limitacin de movimientos: Los grados de libertad presentes en la mano

deben ser limitados de tal forma que solo sea posible la realizacin de los

41

movimientos contemplados de la terapia, para el caso de este dispositivo esos movimientos son: tensin y extensin

3) Estabilizacin del dispositivo: Se debe configurar el antebrazo como la base de

toda la frula. Por tal motivo, cualquier intento de estabilizacin o fijacin del dispositivo debe realizarse sobre esta seccin. As mismo la longitud y el rea involucrada para esta regin (antebrazo) debe ser mayor a la involucrada de la mano y de la mueca.

4) Ergonoma: Al ser un elemento de contacto directo con el paciente, la

comodidad de este debe ser un factor esencial, las superficies rgidas deben adaptarse de la mejor manera posible a su anatoma.

As mismo se establecieron puntos clave de diseo a partir de objetivos especficos de este proyecto: 5) Escualizacin: Para conseguir una ecualizacin del dispositivo, y lograr de

esta forma cubrir un alto porcentaje de la poblacin objetivo, es decir las personas en UCI, en coma o con parlisis cerebral, es de vital importancia que la frula este constituida por mltiples piezas unidas entre s por elementos de sujecin temporales.

6) Esttica: Es conocido en el mundo mdico el traumatismo mental que genera para el paciente la utilizacin de elementos invasivos o estticamente agresivos (clavos, tornillos), por esa razn todo el diseo buscar reducir al mnimo la implementacin de elementos metlicos o estticamente agresivos (esquinas no redondeadas, colores fuertes) directamente sobre la extremidad.

Partiendo de los anteriores principios fue diseado un prototipo inicial (Fig. 30) que muestra un concepto general del funcionamiento y la conformacin del dispositivo

42

Figura 30. Diseo primer prototipo.

1) Abrazadera antebrazo 2) Abrazadera metacarpial 3) Caja unin 4) Platina unin 5) Abrazadera mueca 6) PlatinaL 7) Base antebrazo 8) Eje de rotacin

En este diseo preliminar es posible observar las secciones bsicas, por las cuales debe estar conformada la frula: Una base de estabilizacin para el antebrazo con un rea de aplicacin

superior a las otras secciones. Ver Figura 30, pieza 7 Un sistema de abrazaderas escualizables que permitirn un ajuste de gran

tolerancia a diferentes dimensiones antropomtricas. De igual forma, dichas abrazaderas presentan formas circulares que debern garantizar la comodidad del paciente al momento de su instalacin. Ver Figura 30, piezas 1, 2 y 5

Sistema de rotacin cuyo eje debe ser concntrico y paralelo a la articulacin de la mueca. Este sistema, a partir del movimiento generado por un motor ubicado en alguno de los costados del antebrazo lograr imitar los movimientos de flexin y extensin propios de la mueca. Ver Figura 30, piezas 6 y 8

Como sistema transmisor del movimiento mueca mano se ha implementado una platina que har las funciones de palanca. De esta manera el movimiento

43

generado por el motor, se ver reflejado en la mano del paciente, como la flexin y la extensin de la misma. Ver Figura 30,pieza 4

Finalmente, si se observa el diseo en conjunto, es posible identificar la ausencia de elementos o secciones de invasin total sobre el paciente, se ha limitado al mximo el rea de contacto directo sobre la extremidad.

Las dimensiones de cada uno de los componentes del dispositivo han sido halladas de forma emprica a partir de las magnitudes antropomtricas de un individuo especfico, lo que limita dicho diseo para alcanzar el objetivo de estandarizar el producto para las dimensiones requeridas por un sector especfico del mercado objetivo. En la fabricacin de este primer prototipo (Figs. 31,32 y 33), las dimensiones seleccionadas en el diseo no han sido respetadas en su totalidad, se han convertido en referencias o lmites y las dimensiones definitivas han surgido a partir del trabajo sobre un molde en yeso, de un brazo perteneciente a un hombre adulto, cuya fabricacin fue requerida con anterioridad para la fabricacin de una frula esttica. La posibilidad del trabajo sobre este molde brind un acercamiento realista a la anatoma de la extremidad, lo cul relego a segundo plano y en muchos casos desvirtu por completo las dimensiones determinadas en el diseo preliminar as como la geometra de varias de las secciones del dispositivo El proceso de fabricacin fue el mismo que normalmente se emplea para la construccin de frulas comerciales, es decir, primero se toma una impresin en yeso del miembro a tratar, luego, se saca el positivo de este , para obtener un modelo tridimensional en yeso de la parte del cuerpo sobre la cual se va a trabajar. Sobre el modelo se realiza un proceso de termoformado utilizando lminas de poliestireno, del cual se sustraern las secciones requeridas para la inmovilizacin del paciente, posteriormente se ensamblarn dichas secciones utilizando diversos medios de sujecin tales como tornillos, remaches, pasadores y velcro, por ltimo se realiza un recubrimiento interno con espuma foamy y as como un proceso de pulido y acabado.

44

Figura 31. Primer prototipo vista lateral


Figura 32. Primer prototipo, despiece


45

Figura 33. Conjunto ensamblado del primer prototipo.

De la fabricacin de este primer prototipo fue posible inferir los siguientes aspectos. La longitud de la base del antebrazo no debe cubrir la totalidad de

este, ya que si llega hasta la articulacin de la mueca limitara la rotacin de sta. Por otro lado, para lograr la inmovilizacin del antebrazo no es imprescindible que abarque al mismo en toda su extensin.

Se hace necesario desarrollar un sistema escualizable para la sujecin de la seccin metacarpial, ya que, tanto ancho como alto cambian de una persona a otra.

Para mayor contencin del antebrazo es indispensable que la altura de las abrazaderas sobrepase el eje longitudinal del mismo.

Ya que las abrazaderas construidas presentaban formas irregulares se hizo notable la necesidad de un estudio biomtrico de la extremidad superior.

46

2.3. SEGUNDO PROTOTIPO Para satisfacer las necesidades que se hicieron evidentes en el anterior diseo se hizo imperante generar un nuevo prototipo, el cual tiene todas sus dimensiones apoyadas en un estudio biomtrico, realizado especficamente para este proyecto, el cual toma las medidas del antebrazo y

Documents

Lesiones Nervios y Ortesis