LAPORAN KASUS

LESI NERVUS RADIALIS LETAK TINGGI PADA

FRAKTUR TERTUTUP HUMERUS SEPERTIGA

DISTAL PASCA OPEN REDUCTION INTERNAL

FIXATION

Oleh

Dr. Made Bramantya Karna, Sp.OT(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2018

1

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya

disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur berarti deformasi atau diskontinuitas tulang

oleh tenaga yang melebihi kekuatan tulang. Sebagian besar fraktur terjadi akibat

trauma yang disebabkan oleh kegagalan tulang menahan tekanan membengkok,

memutar dan tarikan. Fraktur humerus adalah salah satu fraktur yang cukup sering

terjadi, insiden 4% dari semua kejadian fraktur. Fraktur shaft dapat terjadi pada

sepertiga proksimal, tengah dan distal.

Salah satu komplikasi cedera fraktur humerus adalah cedera saraf, yaitu

nervus radialis yang lebih dikenal dengan Holstein-Lewis fraktur merupakan

fraktur simple pada sepertiga distal dengan fragmen distal tulang bergeser dan

ujung proksimal menyimpang pada saraf radialis. Pertama kali di jelaskan oleh

Arthur Holstein and Gwilym Lewis pada American Journal of Bone and joint

Surgery tahun 1963 (Ekholm et al, 2008). Insiden cedera nervus radialis pasca

fraktur humerus sebesar 11.8% dari seluruh cedera saraf perifer yang terkait patah

tulang panjang (Shao et al, 2005). Hal ini terjadi karena posisi nervus radialis dan

kontak langsung pada periosteum humerus pada celah spiral dan melewati septum

intermuscular bagian lateral, sehingga mudah terjepit, memar atau cedera.

Penanganan yang tepat akan meminimalisir efek samping jangka panjang

yang mungkin terjadi, berupa patah tulang panjang dan kemungkinan komplikasi

cedera saraf.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

1.1 Anatomi Humerus

Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang

panjang dan terletak pada brachium. Humerus berartikulasi dengan scapula di

proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi 3

bagian, yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri (Maurice, 1997).

1. Proksimal Humeri

Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan

dilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang

berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula. Arah

caput humeri serong mediosuperior dan sedikit posterior. Caput humeri

dipisahkan dengan struktur di bawahnya oleh collum anatomicum (Subagyo,

2002).

Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan

tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan diri

ke distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke anterior

dan melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua tuberculum

serta crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang dilapisi tulang rawan

dan dilalui tendon caput longum m. bicipitis.

2. Shaft humeri

Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga.

Permukaan shaft humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, facies

anterior lateralis dan facies posterior. Pertemuan facies anterior medialis dengan

facies posterior membentuk margo medialis. Margo medialis ke arah distal makin

menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris medialis. Pertemuan facies

anterior lateralis dengan facies posterior membentuk margo lateralis. Margo

lateralis ini juga ke arah distal makin menonjol dan tajam sebagai crista

supracondilaris lateralis.

3

Dipertengahan sedikit proksimal facies anterior lateralis didapatkan

tuberositas deltoidea. Di posterior dari tuberositas deltoidea dan di facies posterior

humeri didapatkan sulcus nervi radialis (sulcus spiralis) yang berjalan

superomedial ke inferolateral. Foramen nutricium didapatkan dekat margo

medialis dan merupakan lubang masuk ke canalis nutricium yang mengarah ke

distal.

3. Distal humeri

Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaft humeri.

Margo medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis

berakhir sebagai epicondilus medialis. Demikian pula margo lateralis yang

melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris lateralis berakhir sebagai

epicondilus lateralis. Epicondilus medialis lebih menonjol dibandingkan

epicondilus lateralis serta di permukaan posterior epicondilus medialis didapatkan

sulcus nervi ulnaris.

Diantara kedua epicondilus didapatkan struktur yang dilapisi tulang rawan

untuk artikulasi dengan tulang-tulang antebrachii. Struktur ini mempunyai sumbu

yang sedikit serong terhadap sumbu panjang shaft humeri. Struktur ini disebut

trochlea humeri di medial dan capitulum humeri di lateral. Trochlea humeri

dilapisi oleh tulang rawan yang melingkar dari permukaan anterior sampai

permukaan posterior dan berartikulasi dengan ulna. Di proksimal trochlea baik di

permukaan anterior maupun di permukaan posterior didapatkan lekukan sehingga

tulang menjadi sangat tipis. Dipermukaan anterior disebut fossa coronoidea dan di

permukaan posterior disebut fossa olecrani.

Capitulum humeri lebih kecil dibandingkan trochlea humeri, dilapisi

tulang rawan setengah bulatan dan tidak mencapai permukaan posterior.

Capitulum humeri berartikulasi dengan radius. Di permukaan anterior capitulum

humeri didapatkan fossa radialis.

1.2 Anatomi Muskuloskletal

Otot-otot yang berhubungan dengan pergerakan dari tulang humerus

meliputi mm. biceps brachii, coracobrachialis, brachialis dan triceps brachii.

Selain itu humerus juga sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus,

4

pectoralis mayor, teres mayor, teres minor, subscapularis dan tendon insersio mm.

supraspinatus dan infraspinatus (Sjamsuhidajat R, 2004).

1. M. Latissimus Dorsi

Otot ini besar dan berbentuk segitia. Batas posterior trigonum lumbale

dibentuk oleh m. latissimus dorsi. Bersama m. teres mayor, otot ini membentuk

plica axillaris posterior, serta ikut membentuk dinding posterior fossa axillaris.

Otot ini berorigo pada processi spinosi vertebrae thoracales VII – sacrales V dan

crista iliaca. Dan berinsersi pada sulcus intertubercularis humeri. Otot ini

berfungsi untuk ekstensi, adduksi dan endorotasi pada artikulasi humeri.

2. M. Deltoideus

Otot yang tebal dan letaknya superficial ini berorigo di tepi anterior dan

permukaan superior sepertiga bagian lateral clavicula, tepi lateral permukaan

superior acromion, serta tepi inferior spina scapulae. Insersi pada tuberositas

deltoidea humeri. Otot ini diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk

abduksi artikulasi humeri, bagian anterior untuk fleksi dan endorotasi artikulasi

humeri, sedang bagian posterior untuk ekstensi dan eksorotasi artikulasi humeri.

3. M. Supraspinatus

Bagian medial fossa supraspinatus merupakan origo otot ini dan insersinya

di tuberculum majus humeri. Otot ini mendapat inervasi dari n. suprascapularis.

Otot ini berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri. Otot ini bersama mm.

infraspinatus, teres minor et subscapularis membentuk rotator cuff, yang berfungsi

mempertahankan caput humeri tetap pada tempatnya dan mencegahnya tertarik

oleh m. deltoideus menuju acromion.

4. M. Infraspinatus

Mm. deltoideus et trapezius berada di superficial dari sebagian otot ini.

Origonya di dua pertiga bagian medial fossa infraspinatus dan permukaan inferior

spina scapulae. Tendo insersinya juga menyatu dengan capsul artikulasi humeri

dan berinsersi pada tuberculum majus humeri. Otot ini diinervasi oleh n.

suprascapularis. Otot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri. Bagian

superior untuk abduksi dan bagian inferior untuk adduksi artikulasi humeri.

5

5. M. Subscapularis

Otot ini membentuk dinding posterior fossa axillaris. Origonya di fossa

subscapularis. Tendo insersinya berjalan di anterior dan melekat pada capsula

artikulasi humeri serta tuberculum minor humeri. Otot ini diinervasi oleh n.

subscapularis. Otot ini berfungsi untuk endorotasi artikulasi humeri.

6. M. Teres Minor

Otot ini mungkin sulit dipisahkan dengan m. infraspinatus. Otot ini

berorigo pada tepi lateral fossa infraspinata dan tendo insersinya mula-mula

melekat pada capsula articularis humeri, kemudian melekat pada tuberculum

minor humeri. Otot ini diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk

eksorotasi artikulasi humeri.

7. M. Teres Mayor

Otot ini berorigo di facies dorsalis scapulae dekat angulus inferior.

Berinsersi di labium medial sulcus intertubercularis humeri di inferior dari tempat

insersi m. subscapularis. Inervasi otot ini berasal dari n. subscapularis. Bersama

m. latissimus dorsi, otot ini berfungsi untuk adduksi artikulasi.

8. M. Biceps Brachii

Otot yang berorigo di scapula ini, memiliki dua caput yaitu caput longum

et brevis. Caput brevis berorigo bersama dengan m. coracobrachialis di processus

coracoideus. Sedang caput longum berorigo di tuberositas supraglenoidalis.

Ketika melalui sulcus intertubercularis humeri, tendo origonya di fiksasi oleh

ligamentum transversum humeri. Insersi otot ini pada tuberositas radii. Sebagian

tendo insersinya, sebagai lacertus fibrous, berinsersi di fascia antebrachii dan

ulna. Fungsi caput longum m. biceps brachii untuk fleksi artikulasi humeri et

cubiti, sedangkan caput brevisnya untuk supinasi artikulasi radioulnaris.

9. M. Coracobrachialis

Otot ini berorigo di processus coracoideus. Otot ini ditembuw oleh n.

musculocutaneus dan insersi di sepertiga distal medial humeri. Otot ini berfungsi

untuk fleksi dan adduksi artikulasi humeri.

6

10. M. Brachialis

Otot ini berorigo di dua pertiga distal fascia anteromedial et anterolateral

humeri dan insersi pada capsula artikulasi cubiti, processus coronoideus et

tuberositas ulna. Otot ini berfungsi untuk fleksi artikulasi cubiti.

11. M. Triceps Brachii

Otot ini berada di regio brachii dorsalis. Otot ini memiliki tiga caput dan

tersusun dalam dua lapisan. Caput longum et lateralis menempati lapisan

superficial, sedang caput medial menempati lapisan profundus. Caput longumnya

berorigo pada tuberositas infraglenoidalis. Dalam perjalanannya ke inferior, caput

ini memisahkan hiatus axillaris medialis dari hiatus axillaris lateralis. Origo lateral

et medial dipisahkan oleh sulcus n. radialis humeri. Caput lateral berorigo di

facies posterior humeri di superior dari sulcus ini, sedang caput medial berorigo di

inferiornya. Insersinya di bagian posterior permukaan superior olecranon, fascia

antebrachii dan capsula articularis cubiti. Inervasi otot ini berasal dari n. radialis.

Fungsi dari caput longum m. triceps brachii untuk ekstensi dan adduksi

artikulasi humeri, sedangkan caput lateral et medial untuk ekstensi artikulasi

cubiti.

1.3 Anatomi Saraf

Persarafan yang berjalan pada regio brachii adalah saraf axillaris,

medianus dan ulnaris (Mansjoer A, 2000).

1. N. Axillaris (C5-C6)

Awalnya saraf ini berjalan sejajar dengan n. radialis. Setinggi inferior m.

subscapularis memisahkan diri dari n. radialis dan berada di lateralnya, kemudian

berjalan ke posterior bersama a. circumflexa humeri posterior melewati hiatus

axillaris lateralis. Selanjutnya saraf ini berjalan di inferior dari tepi inferior m.

teres minor dan menginervasinya. Ketika mencapai sisi posteromedial collum

chirurgicum humeri, n axillaris member cabang n. cutaneus brachii lateralis untuk

menginervasi kulit di superficial m. deltoideus. Akhirnya melanjutkan diri ke

anterior sekeliling sisi lateral collum chirurgicum humeri untuk menginervasi m.

deltoideus.

2. N. Musculocutaneus (C5-C7)

7

Merupakan cabang fasciculus lateralis pleksus brachialis. M.

coracobrachialis ditembus oleh saraf ini. N. musculocutaneus menginervasi otot-

otot fleksor regio brachii (mm. biceps brachii et brachialis), kulit sisi lateral regio

antebrachii dan arilkulasi cubiti. Selanjutnya saraf ini muncul di lateral dari m.

biceps brachii sebagai n. cutaneus antebrachii lateralis.

3. N. Medianus (C5-T1)

Di sisi anterolateral dari a. axillaris, saraf ini terbentuk dari pertemuan

radiks lateralisnya yang merupakan cabang fasciculus lateralis plexus brachialis

dan radiks medialis, yang merupakan cabang fasciculus medialis plexus

brachialis. Selanjutnya berjalan bersama a. axillaris dan lanjutannya, yaitu a.

brachialis. Saraf ini menyilang di anterior a. brachialis untuk berada di medial dari

arteri ini di dalam fossa cubiti. N. medianus bersama a. brachialis berjalan di

permukaan anterior m. brachialis menuju fossa cubiti.

4. N. Radialis (C5-T1)

Cabang terbesar dari pleksus brachialis ini awalnya berjalan di posterior

dari a. axillaris dan di anterior dari m. subscapularis. Saraf ini menginervasi kulit

di sisi posterior regio brachii, antebrachii et manus, otot-otot ekstensor regio

brachii et antebrachii, artikulasi cubiti dan beberapa artikulasi di regio manus.

5. N. Ulnaris (C7-T1)

Saraf ini berjalan ke inferior di posteromedial dari a. brachialis, jadi sejajar

dengan n. medianus. Kira-kira di pertengahan region brachii, n. ulnaris menjauhi

a. brachialis dan n. medianus untuk berjalan ke poter oinferior menembus septum

intermusculare medial bersama a. collateralis ulnaris proksimal menuju sisi

medial m. triceps brachii. Akhirnya berada di sisi posterior epicondylus medialis

humeri.

1.4 Anatomi Vaskulariasi

Arteri brachialis merupakan lanjutan a. axillaris, dimulai dari tepi inferior

m. teres mayor. Arteri ini melanjutkan diri ke fossa cubiti dan di sini berakhir

sebagai dua cabang terminal, yaitu aa. Ulnaris et radialis. Cabang-cabangnya yang

berada di regio ini adalah aa. Profunda brachii, collaterales ulnares proksimal et

distalis (Kenneth J. et all, 2002).

8

Arteri profunda brachii berjalan ke posterior bersama n. radialis. Di sini

lateral regio brachii arteri ini berakhir sebagai dua cabang terminalnya, yaitu a.

collateralis radialis, yang berjalan ke anterior bersama n. radialis dan a.

collateralis media, yang menuju sisi posterior epicondylus lateralis humeri.

Arteri collateralis ulnaris proksimalis berawal dipertengahan regio brachii

dan berjalan bersama n. ulnaris menuju sisi posterior epicondylus medialis

humeri.

Arteri collateralis ulnaris distalis awalnya sedikit di superior dari artikulasi

cubiti dan berjalan di posterior dari n. medianus, kemudian cabang-cabangnya

menuju sisi anterior dan posterior epicondylus medialis humeri. 4

Vena brachialis

mengikuti arterinya dan kira-kira di dua pertiga proksimal regio ini v. basilica

berjalan superficial terhadap a. brachialis.

2. Klasifikasi Fraktur

Berikut klasifikasi fraktur diafisis humerus menurut Ortopaedics Trauma

Association (OTA)

Tipe A: fraktur sederhana (simple fracture)

A1: spiral

A2: oblik (>30°)

A3: transversa (<30°)

Tipe B: fraktur baji (wedge fracture)

B1: spiral wedge

B2: bending wedge

B3: fragmented wedge

Tipe C: fraktur kompleks (complex fracture)

C1: Spiral

C2: Segmental

C3: Ireguler (significant comminution)

9

Tipe A = fraktur sederhana. A1 = fraktur spiral (.1 pada sepertiga proksimal, .2 pada sepertiga tengah, dan .3

pada sepertiga distal), A2 = fraktur oblik, A3 = fraktur transversa.

Tipe B = fraktur baji (wedge fracture). B1 = fraktur baji spiral (spiral wedge fracture), B2 = bending wedge

fracture, A3 = fragmented wedge fracture.

10

Tipe C = complex fracture. C1 = fraktur spiral kompleks, C2 = fraktur segmental kompleks, C3 = fraktur

ireguler.

Gambar 2.1 klasifikasi fraktur diafisis humerus (OTA)

Berdasarkan arah pergeserannya, fraktur humerus dibagi menjadi (Holmes E.J.,

2004);

a. Fraktur sepertiga proksimal humerus

Fraktur yang mengenai proksimal metafisis sampai insersi m. pectoralis

mayor diklasifikasikan sebagai fraktur leher humerus. Fraktur di atas insersi

pectoralis mayor menyebabkan fragmen proksimal abduksi dan eksorotasi

rotator cuff serta distal fragmen bergeser ke arah medial. Fraktur antara

insersi m. pectoralis mayor dan deltoid umumnya terlihat adduksi pada

akhir distal dari proksimal fragmen dengan pergeseran lateral dan proksimal

dari distal fragmen.

b. Fraktur sepertiga tengah dan distal humerus

Jika fraktur terjadi di distal dari insersi deltoid pada sepertiga tengah korpus

humerus, pergeseran ke medial dari fragmen distal dan abduksi dari fragmen

proksimal akan terjadi.

11

3. Gambaran Klinis

Secara umum gambaran fraktur meliputi tanda pasti dan tidak pasti

fraktur, berupa

1. Tanda tidak pasti fraktur

1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat. Nyeri berkurang jika

fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai

fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk

meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

2. Hilangnya fungsi, diakibatkan oleh rasa nyeri atau tidak

mampu melakukan gerakan.

3. Deformitas dapat disebabkan oleh pergeseran fragmen pada

eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan

membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak

dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot

bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.

4. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi

akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda

ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah

cedera.

2. Tanda pasti fraktur

1. Gerakan abnormal (“false movement”), gerakan yang pada

keadaan normal tidak terjadi.

2. Deformitas akibat fraktur, umumnya pemendekan tulang,

karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat

fraktur.

3. Tulang ekspose karena robekan kulit dan otot akibat

diskontinuitas kulit.

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan,

teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat

gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

12

Pada pemeriksaan harus diperhatikan keutuhan faal nervus radialis dan

arteri brakialis. Saat pemeriksaan apakah ia dapat melakukan dorsofleksi

pergelangan tangan atau ekstensi jari-jari tangan.

4. Cedera Saraf Radialis

Fraktur pada humerus sering disertai komplikasi cedera nervus radialis,

insiden 11.8% dari seluruh cereda saraf perifer yang terkait fraktur tulang

Panjang. Hal ini terjadi karena posisi nervus radialis dan kontak langsung pada

periosteum humerus pada celah spiral dan melewati septum intermuscular bagian

lateral, sehingga mudah terjepit, memar atau cedera. Fraktur spiral atau oblik pada

sepertiga tengah dan distal humerus memiliki resiko tinggi cedera saraf radialis

(Shao Y.C, 2005).

Cedera nervus radialis dapat diakibatkan cedera primer maupun sekunder,

cedera primer berupa cedera langsung terkait patah tulang humerus, intervensi

pembedahan maupun kompresi. Sedangkan cedera saraf sekunder terjadi karena

saraf terjepit pada patahan setelah reduksi (manipulasi patahan). Cedera iatrogenik

pada nervus radialis mungkin terjadi saat manipulasi tindakan closed reduction

atau saat intervensi pembedahan, saat internal fixation dengan compression plate

atau intramedullary nail (Foster et al, 1993).

Gambar 2.2 Lokasi Nervus Radialis (Russell, 2006)

13

4.1 Anatomi nervus radialis

Secara anatomi, nervus radialis adalah “great extensor” pada lengan atas,

mempersarafi seluruh pergerakan ekstensi dan memiliki resiko lebih besar

terjadinya cedera sepertiga distal humerus karena tidak adanya proteksi otot. Ini

sesuai dengan gambaran pola fraktur Holstein-Lewis di mana laserasi saraf terjadi

antara fragmen fraktur spiral pada sepertiga distal humerus (Holstein. et al, 1963).

Cedera saraf dapat berupa neuropraksia, axonotmesis dan neurotmesis.

Neuropraksia adalah gangguan konduktivitas saraf tanpa cedera akson.

Axonotmesis, adalah cedera pada akson saraf dan selubung myelin tetapi

endometrium, perineum dan epineurium intak. Neurotmesis adalah total disrupsi

pada seluruh serabut saraf.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik (motorik, sensorik dan

pemeriksaan khusus). Nervus radialis adalah cabang terminal terbesar dari plexus

brachialis, dari serabut saraf cervical (C5-8). Nervus radialis terletak di posterior

arteri axilaris pada axila, yang kontras dengan nervus ulnaris dan medianus yang

terletak lebih anterior. Pada lengan atas proksimal, nervus radialis berlanjut

dengan berjalan di permukaan anterior kepala triseps, otot yang berasal dari aksila

dari skapula lateral.

Gambar 2.3 Perjalanan nervus radialis (Russel, 2006)

14

Nervus radialis terletak superficial ke tiga otot pada axila (dari proksimal

ke distal); otot subskapularis yang berinsersio pada kepala humerus; dan teres

mayor berinsersio pada leher humerus. Dari pertengahan lengan ke fossa

antecubital, nervus radialis berjalan di bawah tiga otot yang berurutan: (1).

Brachioradialis, (2). Ekstensor carpi radialis longus, dan (3). Ekstensor carpi

radialis brevis.

Gambar 2.4 Insertio nervus radialis (Russel, 2006)

Cabang nervus radialis pada distal forearm yaitu nervus posterior

interosseus, tidak membawa sensibilitas dan hanya motorik murni. Setelah

muncul dari antara dua otot supinator di kompartemen ekstensor lengan bawah,

saraf interoseus posterior terletak ke ekstensor digitorum communis, dan

superfisial untuk abductor pollicis longus kemudian cabang-cabang yang tidak

bernama sering disebut cauda equina lengan.

15

Gambar 2.5 Penyempitan nervus radialis pada cubiti (Russel, 2006)

Innervasi sensoris pada nervus radialis berlokasi pada distal lengan,

cabang terminal melewati brachioradialis dan otot extersor carpi radialis.

Gambar 2.6 Innervasi nervus radialis (Russell, 2006)

Inervasi motorik sebagai “great extensor” pada ekstremitas atas, nervus

radialis menginervasi empat kelompok otot: tricep, lateral epicondilus, posterior

interosseus superfisialis dan posterior interosseus profunda.

1. Otot Tricep

16

Tricep merupakan otot pertama yang di inervasi oleh nervus radialis,

serabut saraf darinproksimal menuju axilobrachial junction. Pemeriksaan

otot tricep (C6-8) dengan ekstensi lengan.

2. Otot lateral epicondylus

Seluruh cabang brachioradialis (C5, C6) berasal dari nervus radialis

priksimal ke epicondilus lateral. Pemeriksaan dengan fleksi lengan antara

pronasi dan supinasi melawah tahanan. Untuk ekstensor carpi radialis

longus (C6, C7) dan brevis (C7, C8) dengan ekstensi dan abduksi

pergelangan tangan.

3. Posterior interosseus superfisialis

Kelompok ini terdiri dari ekstensor karpi ulnaris, ekstensor digitorum

komunis, dan ekstensor digiti minimi, yang sering dipersarafi oleh cabang

umum. Uji ekstensor carpi ulnaris (C7, C8) dengan menstabilkan lengan

bawah bagian distal dan membuat ekstensi dan adduksi (menekuk ke arah

ulnar) tangan.

4. Posterior interosseus profunda

Merupakan innervasi paling distal meliputi muskulus abduktor policis

longus (C7, C8) dengan ekstensi ibu jari tangan menjauhi jari telunjuk

sejajar telapak tangan. Ekstensor policis longus (C7, C8) dan ekstensor

policis brevis (C7, C8).

Innervasi sensoris dapat membantu melokalisir tingkat cedera, terbagi atas

empat kelompok sensoris diantaranya: (1) lower lateral cutaneus nerve to the arm,

(2) posterior cutaneus nerve to the arm, (3) posterior cutaneus nerve to the

forearm, dan (4) superficial sensory radial nerve.

17

Gambar 2.7 Innervasi sensoris nervus radialis (Russell, 2006)

Pemeriksaan penunjang dengan EMG-NCV digunakan untuk menentukan

lokasi dan tingkat cedera saraf. Selain itu, EMG sangat membantu pada pasien

yang menjalani eksplorasi dan rekonstruksi nervus radialis untuk memantau

pemulihan. Evaluasi elektrodiagnostik tidak dapat dilakukan untuk membedakan

antara saraf yang terputus dan saraf yang intak selama hari pertama setelah cedera

(Robinson, 2000). Diperlukan 3-5 minggu diperlukan untuk potensi patologis

denervasi otot untuk berkembang (Thomsen, 2007).

4.2 Pemeriksaan fisik nervus radialis

Pemeriksaan kekuatan otot (motorik) dan sensibilitas (nyeri, tekan, suhu,

raba). (Russell, 2006). Evaluasi motorik dimulai dari tingkat paling atas, berupa:

1. Evaluasi motorik dimulai dengan kelompok otot. triceps (C6-8)

18

Gambar 2.8 Evaluasi otot tricep dengan ekstensi, serta

kemampuan melawan tahanan.

2. Evaluasi otot lateral epicondylus, dengan cabang Brachioradialis (C5,

C6), Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL) (C6, C7), dan Brevis

(C7, C8).

Gambar 2.9. Evaluasi otot brachioradialis fleksi siku

dengan lengan bawah antara pronasi-supinasi.

19

Gambar 2.10 Otot ECRL dan ECRB diperiksa bersamaan, extensi dan

abduksi tangan melawan tahanan.

Gambar 2.11 Otot supinator (C6, C7) pasien mempertahankan supinasi

lengan bawah saat pemeriksa mencoba pronasi.

3. Evaluasi Posterior interosseus

1. Kelompok superfisial diantaranya Extensor Carpi Ulnaris (C7, C8)

dan Extensor digitorum communis (C7, C8)

Gambar 2.12. Extensor Carpi Ulnaris, dengan bending ulnar

(ekstensi dan adduksi) lengan bawah

20

Gambar 2.13. Extensor digitorum communis, dengan extensi

kelima jari tangan melawan tahanan pada Proximal interphalangeal

(PIP) joint

2. Kelompok profunda diantaranya Extensor digiti minimi (C7, C8),

Abductor policis longus (C7, C8), Extensor policis longus (C7,

C8), dan Extensor policis brevis (C7, C8)

Gambar 2.14. Extensor digiti minimi, ekxtensi jari ke lima pada

MCP joint

Gambar 2.15. Abductor policis longus, kemampuan abduksi ibu

jari

21

Gambar 2.16. Ekstensor policis longus dan brevis, dengan ekstensi

ibu jari tangan.

5. Penatalaksanaan

5.1 Penatalaksanaan Fraktur Humerus

5.1.1 Konservatif

Berikut beberapa metode dan alat yang digunakan pada terapi konservatif

(Harorld E, 2006).

1. Hanging cast

Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fraktur humerus

dengan pemendekan, terutama fraktur spiral dan oblik. Penggunaan pada

fraktur transversa dan oblik pendek menunjukkan kontraindikasi relatif

karena berpotensial terjadinya gangguan dan komplikasi pada saat

penyembuhan. Pasien harus mengangkat tangan atau setengah diangkat

sepanjang waktu dengan posisi cast tetap untuk efektivitas. Seringkali diganti

dengan fuctional brace 1-2 minggu pasca trauma. Lebih dari 96% telah

dilaporkan mengalami union.

2. Coaptation splint

Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tapi coaptation splint memiliki

stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebih kecil daripada

hanging arm cast. Lengan bawah digantung dengan collar dan cuff.

Coaptation splint diindikasikan pada terapi akut fraktur shaft humerus dengan

pemendekan minimal dan untuk jenis fraktur oblik pendek dan transversa

yang dapat bergeser dengan penggunaan hanging arm cast. Kerugian

coaptation splint meliputi iritasi aksilla, bulkiness dan berpotensial slippage.

22

Splint seringkali diganti dengan fuctional brace pada 1-2 minggu pasca

trauma.

3. Thoracobranchial immobilization (velpeu dressing)

Biasanya digunakan pada pasien lebih tua dan anak-anak yang tidak dapat

ditoleransi dengan metode terapi lain dan lebih nyaman jadi pilihan. Teknik

ini diindikasikan untuk pergeseran fraktur yang minimal atau fraktur yang

tidak bergeser yang tidak membutuhkan reduksi. Latihan pasif pendulum

bahu dapat dilakukan dalam 1-2 minggu pasca trauma.

4. Shoulder spica cast

Teknik ini diindikasikan pada jenis fraktur yang mengharuskan abduksi

dan eksorotasi ektremitas atas. Kerugian teknik ini meliputi kesulitan aplikasi

cast, berat cast dan bulkiness, iritasi kulit, ketidaknyamanan dan kesusahan

memposisikan ektremitas atas.

5. Functional bracing

Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan mempertahankan

aligment fraktur ketika melakukan pergerakan pada sendi yang berdekatan.

Brace biasanya dipasang selama 1-2 minggu pasca trauma setelah pasien

diberikan hanging arm cast atau coaptation splint dan bengkak berkurang.

Kontraindikasi metode ini meliputi cedera massif jaringan lunak, pasien yang

tidak dapat dipercaya dan ketidakmampuan untuk mempertahankan

asseptabilitas reduksi. Collar dan cuff dapat digunakan untuk menopang

lengan bawah; aplikasi sling dapat menghasilkan angulasi varus (kearah

midline).

5.1.2 Pembedahan

Beberapa indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan, diantaranya:

Cedera multiple berat

Fraktur terbuka

Fraktur segmental

Fraktur ekstensi intra-artikuler yang bergeser

Fraktur patologis

Siku melayang (floating elbow) pada fraktur lengan bawah

(antebrachii) dan humerus tidak stabil bersamaan

23

Palsi saraf radialis (radial nerve palsy) setelah manipulasi

Non-union

Fiksasi dapat berhasil dengan;

1. Kompresi plate and screws

2. Interlocking intramedullary nail atau pin semifleksibel

3. External Fixation

Plating menjadikan reduksi dan fiksasi lebih baik dan memiliki

keuntungan tambahan bahwa tidak dapat mengganggu fungsi bahu dan siku.

Biar bagaimanapun, ini membutuhkan diseksi luas dan perlindungan pada

saraf radialis. Plating umumnya diindikasikan pada fraktur humerus dengan

kanal medulla yang kecil, fraktur proksimal dan distal shaft humerus,

fraktur humerus dengan ekstensi intraartikuler, fraktur yang memerlukan

eksplorasi untuk evaluasi dan perawatan yang berhubungan dengan lesi

neurovaskuler, serta humerus non-union.

Interlocking intramedullary nail diindikasi pada fraktur segmental

dimana penempatan plate akan memerlukan diseksi jaringan lunak, fraktur

humerus pada tulang osteopenic, serta pada fraktur humrus patologis.

Antegrade nailing terbentuk dari paku pengunci yang kaku (rigid

interlocking nail) yang dimasukkan kedalam rotator cuff dibawah kontrol

(petunjuk) fluoroskopi. Pada cara ini, dibutuhkan diseksi minimal namun

memiliki kerugian, yaitu menyebabkan masalah pada rotator cuff pada

beberapa kasus yang berarti. Jika hal ini terjadi, atau apabila nail keluar dan

fraktur belum mengalami union, penggantian nailing dan bone grafting

mungkin diperlukan; atau dapat diganti dengan external fixator.

Retrograde nailing dengan multiple flexible rods dapat menghindari

masalah tersebut, tapi penggunaannya lebih sulit, secara luas kurang

aplikatif dan kurang aman dalam mengontrol rotasi dari sisi yang fraktur.

External fixation mungkin merupakan pilihan terbaik pada fraktur terbuka

dan fraktur segmental energy tinggi. External fixation ini juga prosedur

penyelamatan yang paling berguna setelah intermedullary nailing gagal.

24

Indikasi umumnya pada fraktur humerus dengan non-union infeksi, defek

atau kehilangan tulang, dengan luka bakar, serta pada luka terbuka dengan

cedera jaringan lunak yang luas.

5.2 Penatalaksanaan Cedera Saraf Radialis

Saat ini konsensus untuk eksplorasi pembedahan pada cedera nervus

radialis yang terkait dengan fraktur terbuka dari shaft humerus dan pengobatan

yang tepat dari fraktur tertutup dengan komplikasi oleh cedera saraf radialis masih

diperdebatkan. Memang, pemulihan spontan fungsi saraf radialis setelah cedera

terjadi pada 73-92% pasien (Bumbasirevic, 2010). Berbagai penelitian

menyatakan bahwa regenerasi saraf dapat terjadi dengan cara yang lebih memadai

jika penyembuhan fraktur selesai dan selanjutnya penebalan selubung

neurilemmal memungkinkan penentuan lesi saraf dan memfasilitasi perbaikan

saraf (Lowe, 2002).

Berikut indikasi untuk eksplorasi segera saraf radial:

1. Fraktur terbuka yang membutuhkan debridemen dan stabilisasi

2. Fraktur yang tidak dapat diperkecil atau reduksi yang tidak dapat diterima

3. Cedera vaskular yang terkait

4. Palsi saraf radial setelah manipulas

5. Nyeri neurogenik yang sulit dipikirkan yang menunjukkan jeratan atau

kompresi saraf (Korompilias et al, 2013).

Waktu optimal untuk pembedahan repair saraf masih diperdebatkan.

Degenerasi motor endplate dan atrofi otot ireversibel terjadi jika reinnervasi yang

cukup tidak terjadi dalam 12-18 bulan setelah cedera (Lowe, 2002). Studi

eksperimental menunjukkan pemulihan fungsional yang buruk ketika perbaikan

saraf tertunda selama 3 bulan karena penurunan kapasitas regenerasi neuron

motoric (Fu et all, 1995).

Jika ditemukan transeksi pada nervus radialis pada saat explorasi

pembedahan, primary repair di perlukan. Outcome perbaikan dipengaruhi oleh

berat ringannya cedera. Graft saraf dapat dilakukan pada kasus tension

neurrorrhapy atau bila terdapat gap/jeda, keberhasilannya dipengaruhi oleh jarak

defek yang harus dijembatani dan waktu denervasi (Lowe, 2002). Pada pasien

25

tanpa fungsional reinervasi setelah perbaikan primer, dapat dilakukan tendon

transfer (Kruft et al, 1997).

Tendon transfer merupakan prosedur relokasi insersi fungsional tendon

otot unit untuk menggantikan hilangnya kemampuan motorik dan fungsional sisi

lainnya. Indikasi yang tersering adalah pada cedera saraf perifer yang tidak

mengalami perbaikan, diantaranya avulsi saraf, gagal repair dan kegagalan

transfer saraf (Sammer, et all, 2009).

Tabel 1. Management cedera nervus radialis terkait fraktur humerus ( YuLin,

2013)

26

6. Komplikasi

6.1 Komplikasi Awal

Komplikasi awal merupakan komplikasi yang terjadi setelah cedera,

diantaranya (Kenneth. et al, 2002)

1. Cedera vaskuler

Jika ada tanda-tanda insufisiensi vaskuler pada ekstremitas,

kerusakan arteri brakhialis harus disingkirkan. Angiografi akan

memperlihatkan tingkat cedera. Hal ini merupakan kegawatdaruratan,

yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan langsung ataupun cangkok

(grafting) vaskuler. Pada keadan ini internal fixation dianjurkan.

2. Cedera saraf

Radial nerve palsy (wrist drop dan paralisis otot-otot ekstensor

metacarpophalangeal) dapat terjadi pada fraktur shaft humerus,

terutama fraktur oblik pada sepertiga tengah dan distal tulang humerus.

Pada cedera yang tertutup, saraf ini sangat jarang terpotong, jadi tidak

diperlukan operasi segera.

Pergelangan tangan dan telapak tangan harus secara teratur

digerakkan dari pergerakan pasif putaran penuh hingga

mempertahankan (preserve) pergerakan sendi sampai saraf pulih. Jika

tidak ada tanda-tanda perbaikkan dalam 12 minggu, saraf harus

dieksplorasi. Pada lesi komplit, jahitan saraf kadang tidak memuaskan,

tetapi fungsi dapat kembali dengan baik dengan pemindahan tendon.

Jika fungsi saraf masih ada sebelum manipulasi lalu kemudian

cacat setelah dilakukan manipulasi, hal ini dapat diasumsikan bahwa

saraf sudah mengalami robekan dan dibutuhkan operasi eksplorasi.

3. Infeksi

Infeksi luka pasca trauma sering menyebabkan osteitis kronik.

Osteitis tidak mencegah fraktur mengalami union, namun union akan

berjalan lambat dan kejadian fraktur berulang meningkat.

Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan pembentukan pus, jaringan

lunak disekitar fraktur harus dibuka dan didrainase. Pilihan antibiotik

harus disesuaikan dengan hasil sensitivitas bakteri.

27

External fixation sangat berguna pada kasus ini, namun jika

intramedullary nail sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nail

tidak perlu dilepas.

6.2 Komplikasi Lanjut (Kenneth. et al, 2002)

1. Delayed Union dan Non-Union

Fraktur transversa kadang membutuhkan waktu beberapa bulan

untuk menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan

(penggunaan hanging cast jangan terlalu berat). Penggunaan teknik

yang sederhana mungkin dapat menyelesaikan masalah, sejauh ada

tanda-tanda pembentukkan kalus (callus) cukup baik dengan

penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap membiarkan bahu

tetap bergerak. Tingkat non-union dengan pengobatan konservatif pada

fraktur energi rendah kurang dari 3%. Fraktur energi tinggi segmental

dan fraktur terbuka lebih cenderung mengalami baik delayed union dan

non-union.

Intermedullary nailing menyebabkan delayed union, tetapi jika

fiksasi rigid dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap dibawah

10%.

2. Joint stiffness

Joint stiffness sering terjadi. Hal ini dapat dikurangi dengan

aktivitas lebih awal, namun fraktur transversa (dimana abduksi bahu

nyeri disarankan) dapat membatasi pergerakan bahu untuk beberapa

minggu.

Tambahan, pada anak-anak, fraktur humerus jarang terjadi. Pada

anak-anak di bawah 3 tahun kemungkinan kekerasan pada anak perlu

difikirkan. Fraktur dirawat dengan bandage sederhana pada lengan

hingga ke badan untuk 2-3 minggu. Pada anak yang lebih tua

memerlukan plaster splint pendek.

28

BAB III

LAPORAN KASUS

Laki-laki 29 tahun mengeluh ibu jari dan pergelangan tangan kirinya tidak

dapat di gerakan sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai

dengan rasa baal pada lengan atas kiri sisi lateral. Riwayat pasien mengalami

cedera setelah jatuh dan patah pada tulang lengan atas kiri 2 tahun yang lalu.

Pasien telah menjalani operasi oleh ahli bedah tulang pada Nopember 2015 untuk

patah tulang serta pemasangan implant di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Mangusada, Badung. Setelah dilakukan operasi keluhan kelemahan ibu jari dan

pergelangan tangan kiri dan baal menetap.

Gambaran umum pasien dalam batas normal, evaluasi ekstremitas atas kiri

di dapatkan, klinis seperti di tampilkan jelas di pada Gambar1.

Inspeksi : scar bekas operasi pada lengan atas kiri, tanpa deformitas dan

atrofi lengan maupun jari tangan.

Palpasi : Tidak di dapatkan nyeri pada scar bekas operasi, paraesthesia

pada lengan atas sisi lateral, pulsasi arteri radialis dan ulnaris kuat,

capillary refil time kurang dari 2 detik.

Pergerakan : tidak mampu elevasi ibu jari tangan, ekstensi pada

pergelangan tangan kiri dan abduksi kelima jari pada tangan kiri.

29

Gambar 3.1 Foto klinis pasien

Dilakukan foto x-ray humerus kiri dengan posisi anteroposterior (AP) dan

lateral pasca Open Reduction with Internal Fixation (ORIF) and Plate Screw (PS)

pada Pebruari 2016 (Gambar 3.2). Didapatkan gambaran union fraktur humerus

sinistra sepertiga distal dengan posisi stabilisasi plate screw baik

30

Gambar 3.2. Humerus sinistra x-ray dengan posisi anteroposterior (AP) and lateral

(Pebruari 2016)

Pasien di diagnosa dengan lesi letak tinggi nervus radialis pasca ORIF-PS

karena patah tulang tertutup humerus sepertiga distal. Tatalaksana dengan

coaptation splint position, fisioterapi dan direncanakan pemeriksaan

Elektromyography (EMG) and Nerve Conduction Velocity (NCV).

31

DAFTAR PUSTAKA

Apley, A. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Widya Medika:

Jakarta.

Bloch, B. 1996. Fraktur dan Dislokasi. Yayasan essentica Medica :Yogyakarta p.

1028-1030

Bumbasirevic, M. 2010. The management of humeral shaft fractures with

associated radial nerve palsy: a review of 117 cases. Arch Orthop Trauma Surg

vol 130:519–22.

Elis Harorld, 2006, Part 3: Upper Limb, The Bones and Joint of the Upper Limbs;

In: Clinical Anatomy Eleventh Edition (e-book); Blackwell Publishing; Oxford

University; p 169-170

Ekholm R., et al. 2008. The Holstein-Lewis Humeral Shaft Fracture: Aspects of

Radial Nerve Injury, Primary Treatment, and Outcome. J Orthop Trauma vol

22:693-697.

Fu SY, Gordon T. 1995. Contributing factors to poor functional recovery after

delayed nerve repair: prolonged denervation. J Neurosci vol 15:3886–95.

Holmes E.J and Misra R.R; 2004; Humerus fracture – Shaft fracture In: A-Z of

Emergency Radiology (e-book); UK; Cambridge University Press; p.110-111.

Holstein A, Lewis G.M,. 1963. Fractures of the humerus with radial nerve

paralysis. J Bone Joint Surg vol 45:1382–8

Kenneth J, dkk. 2002. Fractures Of The Shaft Of The Humerus In Chapter 43:

Orthopedic; In: Handbook of Fracture second edition. Wolters Klunser Company :

New York

Korompilias, A.V. et all. 2013. Approach to radial nerve palsy caused by humerus

shaft fracture: Is primary exploration necessary?. Injury, Int. J. Care Injured vol

44:323-326

Kruft S, et al. 1997. Treatment of irreversible lesion of the radial nerve by tendon

transfer: indication and long-term results of the Merle d’Aubigne procedure.

Plastic Reconstr Surg vol 100:610–8.

Lowe J, et al. 2002. Current approach to radial nerve paralysis. Plastic Reconstr

Surg vol 110:1099–112.

Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Medika Aesculapius

FKUI : Jakarta

32

Maurice, K. 1997. Fracture of the Shaft of the Humerus In: Primary Surgery

Volume Two: Trauma; Oxford University Press; UK; p. 233-235

Rasjad C.2007. Pengantar Bedah Ortopedi. PT. Yarsef Watampone : Jakarta. Hal

380-395.

Robinson, L.R,. 2000. Traumatic injury to peripheral nerves. MuscleNerve vol

23:863–73.

Russell, S.M. 2006. The diagnostic anatomy of the radial nerve; in Examination

of Peripheral Nerve Injuries an anatomical approach. Thieme. New York

Santoso M.W.A, Alimsardjono H dan Subagjo; 2002; Anatomi Bagian I, Penerbit

Laboratorium Anatomi-Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga;

Surabaya

Sammer, D.M. et al. 2009. Tendon Transfers part 1; principles of Transfer and

Transfers for Radial Nerve Palsy. Plast Reconstr Surg. 125(5):169c-177c

Shao Y.C, et all. 2005. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of

the humerus. A systematic review. J Bone Joint Surg Brit Vol 87:1647–52.

Thomsen, N.O., Dahlin, L.B,. 2007. Injury to the radial nerve caused by fracture

of the humeral shaft: timing and neurobiological aspects related to treatment and

diagnosis. Scand J Plast Surg Hand Surg vol41:153–7.

Wim de Jong & Sjamsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke 2 .EGC :

Jakarta.

YuLin, et all. 2013. Review of Literature of Radial Nerve Injuries Associated with

Humeral Fractures- An Integrated Management Strategy. PLoS ONE 8(11);

e78576.