Les dosages biologiques Lesquels ? pour qui ? pour quoi ? BENSEFIA NOUREDDINE Laboratoire de Biochimie 2013/2014

Les dosages biologiques

Lesquels ? pour qui ? pour quoi ?

BENSEFIA NOUREDDINE

Laboratoire de Biochimie

2013/2014

Introduction

> 10 laboratoires au CHU : Biochimie, Hémato, Viro, Bactério, Immuno, Parasito, Génétique, Ana-Path, LPCE, BDR Pharmaco-Toxico-Addicto

Plusieurs milliers de dosages/jour !

Introduction

Les labos sont sur plusieurs sites : Biochimie : LU à l’Archet

LRR et Hormono à St-Roch

2 Labos à Pasteur Hémato : LU à l’Archet

LRR St-Roch

1 Labo à Cimiez, 1 UF à Pasteur

Introduction

Autant d’interlocuteurs différents…… Autant de procédures pré et analytiques différentes… Pour un même patient, selon le j et l’h le

bilan peut aller dans un endroit différent !!

La phase pré-analytique

L’Arc/le TEC doit demander aux biologistes toutes les informations utiles à la prescription : * volume nécessaire à l’exécution de l’analyse + sérothèque éventuellement (conditions++)

* choix du matériel de recueil

* conditions de transport vers le laboratoire. Ou doit s’assurer que ces notions sont connues !

Le processus pré-analytique

Matériel à disposition Tube en verre ou en plastique

Le verre : référence mais casse, risque d’AES ++

Active la coag : verre siliconéLe plastique : peu étanche, active moins la

coag, mais risque d’adsorption Doivent être utilisés dans les 30j après ouverture

de l’emballage si anticoagulantdifférence sur le Tps de Quick


Matériel à disposition : sérum ou plasma ? Le sérum est un « artéfact » sérum = surnageant du sang total après que le

processus de coagulation se soit effectué. Il n’y a plus de facteurs de coagulation contient des composés intracellulaires provenant

des plaquettes et de leur activation, ce qui peut être un artéfact dans certains dosages.

plasma = surnageant acellulaire obtenu par centrifugation du sang total, dont la coagulation a été inhibée par la présence de substances anticoagulantes.


Matériel à disposition Anticoagulants :

héparines EDTA, citrate

les inhibiteurs de la glycolyse :fluorure de sodium et mono-iodacétate : pour les prélèvements avec dosage de glycémie si retard à l’exécution du dosage mais non utilisable pour les autres paramètres (Na , Ca)

Le processus pré-analytique les gels séparateurs :

Permettent un allongement de ttt des tubes centrifugés

Nécessite une centrifugation rapide et bien maîtrisée

Attention aux techniques de dosages en chimiluminescence !

Le processus pré-analytique Autres substances additives

- les inhibiteurs de la protéolyse : aprotinine (Iniprol, Zymofren, Trasylol), utile pour les hormones peptidiques- la déprotéinisation extemporanée du sang dans le tube de prélèvement par précipitation en milieu acide,- les réducteurs, (gluthation pour dosage des catécholamines)- l’acidification ou l’alcalinisation du milieu (catécholamines ou dérivés méthoxylés urinaires)


Un même tube peut/ne peut pas servir pour plusieurs dosages !

multiplication des tubes de prélèvement => ponction d’un volume important de

sang => lourdeur du protocole de

prélèvement.

situations physiologiques- habitudes du patient

Jeûne-régimeSujet « normal », après un repas standard de 700 calories => augmentation physiologique: des triglycérides jusqu’à 50%, des transaminases (20%), de la bilirubine, des phosphates et du glucose (15%) du potassium (10%) de l’acide urique, des protéines totales, de l’albumine,

du calcium, de l’urée, du sodium et du cholestérol (3 à 5%)


Chylomicrons : interférence directe sur le bilan lipidique et interférence avec la technique de dosage.

Jeûne strict indispensable avant toute exploration du métabolisme des glucides et des lipides et lors de tout bilan hormonal (ex : GH sensible aux variations de la glycémie)


Stress A ne pas négliger notamment sur le bilan

hormonal : cortisol, ACTH, GH, aldostérone, rénine, angiotensine, vasopressine, catécholamines, prolactine, TSH, insuline.

Intérêt de la mise en place d’un système de ponction par cathéter, avec un temps -5 ou -15 dès la mise en place puis le début du test ou du bilan au temps O.

rythme circadien bilan hormonal +++

situations physiologiques- habitudes du patient Position couchée-debout Grossesse-allaitement

Modification du taux de certaines hormones mais également celle d’autres substances du métabolisme : électrolytes, protéines (protéines porteuses de certains hormones, protéines de l’inflammation ), lipides, enzymes..

Augmentation du volume plasmatique à partir de la 10ème semaine

Augmentation de la filtration glomérulaire au cours du 3ème trimestre.

Sécrétion de certaines protéines par le placenta (phosphatases alcalines fraction placentaire)

le cycle menstruel


Exercice physique Activité physique juste avant le

prélèvement Activité sportive au long cours

(bilan des sportifs de haut niveau)

Tabagisme modification de la concentration de

carboxyhémoglobine, de l’ACE, des lipoprotéïnes plasmatiques.


Pathologies intercurrentes ictère bilirubine totale > 250mg/L

hypertriglyceridémie à partir de 15g/L

Traitements intercurrents

Facteurs liés à l’environnementde l’échantillon

Exposition à la lumière Température pression

Les dosages urinaires

Conditions de prélèvement Sur échantillon ou sur une diurèse

complète Evaluation de la fonction rénale

(créatininémie et /ou créatininurie) Additif pour acidifier ou sur bocal »sec »

Les dosages urinaires: intérêt

Certains dosages ont d’abord été mis au point sur la matrice urine (désoxypyridolines)

Prélèvement non agressif (pédiatrie, réseau veineux peu accessible)

Facilement réalisable en urgence (test qualitatif de grossesse)

Très utile dans un bilan complet si la molécule n’est pas dégradée (amylase, CLU)

Non soumis au rythme nycthéméral ! Limites : test qualitatif : souvent confirmation

par l’équivalent sanguin (barbituriques)

Cas particuliers:les patients d’âge extrême

Nouveaux-nés et enfants en bas âge : valeurs de référence différentes des adultes pour de nombreux paramètres.

Personnes âgées

Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique

Le délai de transport Sang total = 6 à 8 heures à

température ambiante (15 et 22°C)

Le préleveur et/ou le biologiste et/ou l’ARC/le TRC qui procède à un transfert d’échantillon vers un laboratoire doivent s’assurer que les conditions de transport sont satisfaisantes.

Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique

La centrifugation Température : à 4°C (hormones) différence de centri selon :serum ou plasma 1000-1300 g 10-15 mncoagulation 2000 15urine 400 5

Si sérum et congélation ultérieure 4000 g pendant 10 min ou 2000g pendant 20 min

L’enregistrement des données

Étiquetage correct des tubes !! Données lisibles Date/h de prélèvement +++ Préleveur/prescripteur Identité (entière ou abrégée), âge et sexe Nom du protocole /UF PHRC

Collaboration des prescripteurs Rôle de l’ARC/TEC


Nature de la visite Un protocole déclaré = une étude

Pas de facturation !!! Surcoût reversé au labo Remontée des données dans Clinicom

Accessibilité aux résultats Antériorités (si identification complète) Dossier unique

Edition papier des résultats (seule valeur légale)


Si le protocole n’est pas connu/identifié Nature de visite : ext, hospi… Difficulté de distinguer bilan

routine/bilan protocole Surtout si examens usuels

Cotation B, HN… Financement : surcoût ?


Mise en sérothèque ? Si non obligatoire par la législation Redosage ultérieur Complément de bilan

Le temps de la durée du protocole ? Combien de temps après la fin ?

Avant de commencer…

Durée du protocole ? Nb de patients inclus

Visites, Avec ou sans bilan biologique Labo prévenu ?

Autre : Attestation d’inscription aux CQ

Les dosages De routine, communs à de

nombreuses pathologies : Ionogramme NFS hcg

Très spécialisés, liés uniquement à certaines disciplines cliniques Bilan hormonal Toxico

Les dosages selon leurs indications

hcg Sécrété par le placenta, pas par le fœtus détectée dès la première semaine qui suit la

conception augmente pendant environ 8 à 10 semaines

après le dernier cycle menstruel. environ 12 semaines après la conception,

la concentration en hCG commence à diminuer quand le placenta commence à produire des hormones stéroïdiennes.

Les dosages selon leurs indications

hcg

Taux double ttes les 36 h Sérique ou urinaire Test de grossesse ou quantitatif

Test : en gynéco, pédiatrie, SAU (urines) Quantitatif : en hormono (sérum)

Les dosages en Biochimie Le ionogramme plasmatique

Na, K, Cl, Urée, Créat, gly, formule de Cockroft

Bilan de base +++ pour l’évaluation du statut métabolique du patient Estimation de la fonction rénale ++ mdcts à élimination urinaire

Protéines et albumine Nutrition, hydratation

protéines de transport

Les dosages en Biochimie

Les enzymes hépatiques ASAT (TGO), ALAT (TGP), GGT

Mesure de la fonction hépatique Si efficacité ou toxicité hépatique de

certains mdcts Reflets de la cytolyse ou de la cholestase

Les dosages en Biochimie Les organes les plus riches sont le foie pour

les ALAT (Alanine Amino Transférase ou Glutamate Pyruvate transaminase) et les muscles, y compris le cœur, pour les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate Oxaloacétique Transaminase).

Toute altération de ces organes va libérer des transaminases.

Les ASAT ne sont plus utilisées pour l’IDM !


Accompagnés par Bili T, NC et C La bilirubine est le principal produit de

dégradation de l'hème La source principale de la bilirubine est la

destruction des hématies, dont la durée de vie est de 90 à 150 jours

La bilirubine native (ou bilirubine non conjuguée) est très peu soluble dans l'eau. La conjugaison est donc une étape obligatoire pour que la bilirubine puisse être excrétée dans la bile


Autres enzymes Phosphatases Alcalines, Aldolase, 5 nucléotidase

Foie et autres (os)


Cholestérol total, HDL, LDL (calculé) Triglycérides


Les marqueurs cardiaques Enzymes : CK, CKmb, Troponine I u.s., Myoglobine BNP



CK et CK-MB présentent dans :• les muscles squelettiques• le muscle cardiaque,

passe du cytosol vers le sang après lyse musculaire, – valeurs usuelles: 40 – 250 UI/l. – nombreuses variations physiologiques :

• activité CK fonction de la masse musculaire (H > F)• variation selon l’age et le sexe en relation avec la masse musculaire. CK enfants > à CK adulte• exercice physique : > CK (+50%)• marathon: proportion CK-MB augmentée


Les dosages en Biochimie CK et syndromes coronaires aigus :• ischémie avec nécrose du myocarde : > CK• élévation 3 à 6h après les premières

douleurs,• pic entre 22 et 26h,• retour à la normale : 72h• dosage de la CK-MB encore utilisé pour le

diagnostic de l’infarctus du myocarde ou suivi de la reperfusion


La troponine marqueur le plus cardiospécifique (100%) :- pas de faux positifs en cas de traumatismes des muscles

squelettiques

♥ diagnostic précoce et rétrospectif d’une nécrose myocardique :- se positive 2 à 6 heures après le début des douleurs- reste élevée jusqu'à 9 jours après l’infactus du myocarde (IDM)


♥ indications :- diagnostic de l’IDM, angor instable et micro-

infarctus

- infarctus péri-opératoires après chirurgie vasculaire ou non

- suivi de reperfusion

♥ dosage pratique et facile :- 5 ml de plasma hépariné

- résultats réalisés en urgence 24 h sur 24- délai : 1 h après réception de l’échantillon


La myoglobine protéine PM=17 800 localisée dans les

cellules musculaires– aucune spécificité cardiaque– élimination exclusivement urinaire– sujets sains: 6-80 ng/l

intérêt:– marqueur le plus précoce (2 à 3h),– demi vie courte = 1 à 3 heures


inconvénients:– absence de spécificité,

– résultats augmentés également dans certaines maladies musculaires dégénératives et inflammatoires,– « crush syndromes » : nécrose musculaire d'origine ischémique qui se complique d'une atteinte rénale plus ou moins sévère.


BNP :• Brain natriuretic peptide / peptide Natriurétique de type B• peptide synthétisé essentiellement dans les ventricules suite à une augmentation de la pression et du volume diastolique


BNP :• sa concentration augmente dans l’insuffisance cardiaque• ½ vie = 20 minutes

corrélation des taux plasmatiques de BNP avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque (classification NYHA)


L’ électrophorèse des proteines La CRP

Inflammation Dysprotéinémies gammapathies

Les dosages en Hormono

Le bilan thyroidien TSH, FT3, FT4, acTSH,

Désordres métaboliques si hypo ou Hyper Toxicité des mdcts,

La croissance GH, IGF 1

Pédiatrie ++ Suivi des acromégalies

FSH, LH, E2, testo, Cortisol, Insuline

Les dosages en Hémato

En cytologie : La numération-formule sanguine

GB, GR, Hb, Ht, VGM, plaquettes PNN, PNE, PNB, lympho, monocytes,…

Bilan de base pour évaluer l’hématopoièse du patient

Anémie, agranulocytose, thrombopénie

Toxicité des mdcts

Les dosages en HématoEn hémostase et coagulation : Bilan de base pour évaluer la coagulation du patient :

plaquettes TP, TCA, fibrinogène INR, D-Dimères

Toxicité des mdcts, suivi des trt antithrombotiques

Bilan de Thrombose, IDM, EP, AVC

Bilan de $ hémorragique

Les dosages en Hémato

Les D-DimèresProduits issus spécifiquement de la dégradation de la fibrine stabilisée. Ils signent une fibrinolyse secondaire à une activation de la coagulation.

L’INR (International Normalized ratio) :

Chiffre qui décrit l’efficacité du ttt anticoagulant par AVK

Les dosages en Virologie

Recherche d’Ag viraux Recherche d’Ac dirigés contre ces Ag

Sérologies Hépatite B, C Ag Hbs, Ac anti Hbc

Sérologie VIH, charge virale

Les dosages en Virologie Si Hépatite B

L'enveloppe porte l'antigène de surface AgHBs.

La nucléocapside contient l'antigène du core appelé AgHBc associé à un autre antigène dénommé AgHBe

Ag HBc non détectable dans le sérum Ag Hbe dans le sérum = témoin de

multiplication virale et un critère d'infectiosité ; signification pronostique défavorable.


Ag de surface HBs, constitué par l'enveloppe, n'est pas infectieux.

Ag viral le plus important: détection dans le sérum = diagnostic les anticorps = protection contre une infection

ultérieure.

Ces antigènes induisent la formation d'anticorps anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe.




Les dosages en Parasito, Bactério…

Sérologies toxoplasmose ECBU….

Les dosages en Pharmaco

Dosage pondéral d’un mdct,d’un principe actif, d’un toxique

Cinétique d’un mdct ½ vie, pic, clairance….

En conclusion

Si un pb en pré-ana, pas de dosage Patient inclus ? Patient sorti ? Nb de dossiers complets…?

Si le labo n’est pas prévenu : Ce sera un dosage comme les autres, pas de sérothèque, pas de reprise possible Facturation ? Pb !!!!

En conclusion

Rôle de l’ARC/TEC +++ Lien entre les cliniciens et les biologistes

Pour la mise en place du protocole Pour la traçabilité des prélèvements Pour le suivi des patients durant le protocole Pour le recueil des résultats Se présenter au(x) biologiste(s) si besoin !

Réf

Dr Patricia FERRARI

Juillet 2009

MERCI POUR VOTRE ATTENSION

Documents

Les dosages biologiques Lesquels ? pour qui ? pour quoi ? BENSEFIA NOUREDDINE Laboratoire de Biochimie 2013/2014