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LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE
EMESSE DALL’UFFICIO III – MINISTERO SALUTE QUALITA’
IN MATERIA DI RISCHIO CLINICO ED ERRORI
CHE COSA SONO, PRIMA DI TUTTO?
• ‘’… sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obieJvo di me#ere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenM efficaci per meOere in aOo azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema.’’
• Dalle pagine web di www.salute.gov.it
A chi sono rivolte
• Ai professionis; sanitari • Gli Infermieri sono parte della categoria citata, con CHIAREZZA NORMATIVA e di conseguenza GIURIDICA dal 10 febbraio 1999, Legge 42.
Quale puo’ essere il valore legale di queste raccomandazioni?
• Le professioni sanitarie tuHe sono professioni intellePuali e dunque molto spesso sono state sollevate obiezioni legate alla ‘’discrezionalità’’: cioè, un professionista deve essere ‘’libero’’ di imboccare una strada che , a suo parere, è la MIGLIORE per l’assis;to.
Ma allora sono solo dei ‘’buoni consigli’’?
• Non esaPamente. • Poiché sono un PRECISO ORIENTAMENTO per i professionis; sanitari, e toccano il tema della SICUREZZA DELLE CURE PRESTATE, potrebbe essere chiamato in causa l’art 40, comma 2, del CP:
• ‘’non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.’’
In questo caso
• Una linea guida non ASSEGNA un obbligo giuridico, ma alcuni passaggi delle norme di riferimento professionale lo fanno.
• Ne sono un chiaro esempio l’art 9 e 29 del codice deontologico degli Infermieri, se e quando parliamo di questo professionista …
Due arJcoli importanJ
• Ar>colo 9 • L’infermiere, nell'agire
professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere.
• Ar>colo 29 • L'infermiere concorre a
promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assis;to e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle inizia;ve per la ges;one del rischio clinico
e’ il CTU (perito) a fornire
• ..a seconda dei casi esamina; il richiamo di un mancato rispePo di indicazioni, quali sono le linee guida o, in questo caso, delle Raccomandazioni ministeriali in tema di sicurezza
LA LORO DIVULGAZIONE
• Nella maggior parte della aziende sanitarie e nelle struPure private accreditate le raccomandazioni del Ministero sono state inserite sui si; Intranet.
• In questo modo sono da considerare ‘’recapitate’’ all’intero corpo dei dipenden;
(analogamente a quanto avvenuto con il codice disciplinare aziendale)
E diciamo subito che molto spesso
• Le raccomandazioni sono nate DOPO dramma;ci fa_ di cronaca nera sanitaria…
‘’….chiudere le porte della stalla quando i buoi sono usciJ…’’
Puro buon senso
• Potra’ stupire leggere, in ques> tes>, passaggi di assoluto buon senso: eppure, se il Ministero ha ritenuto, a#raverso i suoi esper>, di redarre alcuni passaggi simili, è segno che in più di una circostanza il buon senso è stato accantonato…. sicuramente per mol> e differen> mo>vi, aspe#o che affron>amo in altra parte dell’evento di oggi.
Raccomandazione n° 1 marzo 2008
• CorreHo uJlizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -‐KCL-‐ ed altre soluzioni concentrate contenenJ Potassio
Come mol; ricorderanno
• Questa raccomandazione (già in una prima stesura del 2005) è stata emanata dopo un tragico faOo di cronaca, quando Daniele, un bambino piemontese di due anni, è stato ucciso da una flebo diluita con K flebo, e non con il previsto diluente dell’anMbioMco prescriOo…
Raccomandazione n° 2 marzo 2008
• Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenJ o altro materiale all’interno del sito chirurgico
Raccomandazione n° 3 marzo 2008
• Raccomandazione per la correHa idenJficazione dei pazienJ, del sito chirurgico e della procedura
• (con 2 allegaJ e una check list)
ERRORI IN CORSIA/ RIZZOLI
Operata al ginocchio sbagliato Il chirurgo: "Sono costernato“
23.10.2007
ANCHE IO!!!
Raccomandazione n° 4 marzo 2008
• Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale
• (nei Paesi anglosassoni ha
valenze disJnte: ne parliamo insieme)
Raccomandazione n° 5 marzo 2008
• Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompa>bilità AB0
Rovigo, muore paziente si teme trasfusione sbagliata
A perdere la vita è stato un uomo di 69 anni.
Sono state acquisite le cartelle cliniche e avviata anche un'indagine interna
2007
Morto per una trasfusione, indagata infermiera dell'ospedale Firenze, Agosto 2012
Tra ques> due episodi numerosi altri casi di errore, tua lega> a errata individuazione del malato…
Raccomandazione n° 6 marzo 2008
• Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto
Sempre dalla stampa…
• OLTRE TRENTA I PROFESSIONISTI SANITARI INDAGATI DALLA PROCURA PALERMITANA
• Neonata morta all'ospedale di ParJnico «Parto cesareo praJcato in ritardo»
L'episodio il 23 dicembre: negli ul;mi due anni e mezzo altri sei casi…
Raccomandazione n° 7 marzo 2008
• ‘’Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivaJ da errori in terapia farmacologica…’’
Chi interce#a l’errore dell’Infermiere?
• Dosaggi assurdi, flebo inquinate, variazioni sui parametri, e molte altre situazioni (inclusi,appunto, gli errori altrui) sono TUTTE potenzialmente intercePabili, e quasi sempre lo sono, dall’Infermiere
• CHI può interceHare l’errore dell’Infermiere nella fase della effe_va somministrazione al malato? Solo in alcuni casi, o il collega o il malato stesso….per il resto, l’Infermiere è SOLO
Secondo voi, quanto questo strumento di lavoro è affidabile?
tanti gli stimoli e le circostanze
• Che consentono e favoriscono l’errore nella fase della somministrazione dei farmaci….della quale, già ricordato, c’è solo UN responsabile.
• Come da profilo professionale, e ….
Come ci ricorda
• Sul versante dell’agire con prudenza l’ar>colo 9 del codice deontologico.
• Che abbiamo già esaminato…..
IN ALTO: TREOJECT 50 MICROGRAMMI (SOMATOSTATINA:indicazione per pancreatiti) IN BASSO:CLEXANE 4000 U.I. (ENOXAPARINA:indicazione per prevenzione delle trombosi venose profonde-TVP)
Molto numerosi i casi di errata terapia
• …in quesM anni sono staM molMssimi i casi, anche drammaMci, saliM alla ribalta della cronaca.
• Purtroppo in tuJ quesM casi l’Infermiere è sempre coinvolto pesantemente, anche quando esiste la certezza della buona fede.
• In altri casi è stato commesso, invece, un vero e proprio errore di farmaco o di individuazione
POSSIBILI SOLUZIONI
• “RED APRON” • “N.I.Z”
NON accettare richieste non urgenti!!!
Raccomandazione n° 8 2008
• Raccomandazione per prevenire gli ai di violenza a danno degli operatori sanitari
CHIARIMENTO FRA UN PARENTE E UN COLLEGA
Varese (ma può essere ovunque)
• Infermiere aggredito in pronto soccorso • Un uomo ha scavalcato l’area triage e si è avventato contro un infermiere: ne avrà per cinque giorni. “Siamo in balìa di ubriachi e sbandaM..’’
Raccomandazione n° 9 2008
• Raccomandazione per la prevenzione degli evenJ avversi conseguenJ al malfunzionamento dei disposiJvi medici/apparecchi eleHromedicali
• Muore 19 enne.. "il defibrillatore del 118 non funziona ‘’
• Muore dopo aver mangiato una granita «Il defibrillatore del 118 non funzionava» CongesMone fatale per 19enne. I genitori: lo strumento del Suem aveva le baOerie scariche. Aperta un'inchiesta
Raccomandazione n° 10 2008
• Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfona;
• (pur inclusa nel
novero,non si traPa di una vera e propria raccomandazione sugli errori)
Raccomandazione n° 11 gennaio 2010
• Morte o grave danno conseguen; ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
• Ambulanza con portellone aperto paziente cade e muore La procura di Bari ha aperto un´inchiesta sul caso di un uomo di 80 anni che è morto dopo essere caduto dall’ambulanza che dal pronto soccorso del Policlinico lo stava portando al reparto di radiologia nella stessa stru#ura ospedaliera. L’anziano, ba#endo la testa, ha riportato un trauma cranico. È stato so#oposto ad un intervento chirurgico, ma è morto dopo ven> giorni di agonia
• (Bari news , dicembre (2009
Per dovere di cronaca… • ….si riportano le dichiarazioni della Direzione del presidio di MolfePa:
• ‘’…ma il malato ha aperto la porta, voleva scendere!’’…
Raccomandazione n° 12 agosto 2010
• Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-‐alike/sound-‐alike”
• Di questa raccomandazione parleremo a lungo oggi… e del ruolo ATTIVO che viene chiesto con forza agli Infermieri
Estrai dal testo MINISTERIALE rivolto ‘’a tui quelli che sono coinvolJ’’..
• -‐pagina 4:...''il confezionamento simile di alcuni farmaci appartenen> alla stessa Azienda farmaceu>ca o ad Aziende diverse, inclusi i generici ed i galenici'' -‐pagina 4:...''la conservazione e l'organizzazione in ordine alfabe>co e per forma farmaceu>ca senza indicazioni di possibile rischio di scambio'' -‐pagina 4:...''la scri#ura illeggibile delle prescrizioni'' -‐pagina 4:....'' l'eterogeneità nell'u>lizzo di sigle...'' -‐pagina 4.....''la inadeguata e carente comunicazione tra medici ed altri operatori...''
Prosegue la riproduzione di parJ del testo
• A pagina 7, un passaggio a nostro parere molto importante è questo: ''b) evitare le richieste verbali o telefoniche di farmaci. Se ciò fosse necessario,e solo in caso di urgenza, ripetere chiaramente o scandire leOera per leOera, il nome del farmaco o del principio aJvo ed il dosaggio.'' E ancora: ''c) precisare nelle prescrizioni la forma farmaceuMca e la via di somministrazione: in caso di dubbio consultare il medico prescriOore'' ed a pagina 8, il punto e) recita: ''preferire la scri#ura in stampatello, sopra#u#o se non è presente la prescrizione informa>zzata''.
Raccomandazione n° 13 novembre 2011
• Raccomandazione per la prevenzione e la ges>one della caduta del paziente nelle stru#ure sanitarie
Raccomandazione n° 14 novembre 2012
• Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci anJneoplasJci
• Palermo • Le hanno dato 90
milligrammi del farmaco per la chemioterapia invece dei 9 prescria. Cinque indaga>
• La mamma 34enne uccisa da uno zero di troppo
• Corriere.it, gennaio 2012
VALERIA, 34 ANNI
Valeria Lembo
RACCOMANDAZIONE NUMERO 15
• FEBBRAIO 2013 • MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTE
A NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DEL CODICE TRIAGE NELLA CENTRALE OPERATIVA 118 E/O ALL'INTERNO DEL PRONTO SOCCORSO
L’ulJma, la numero 16, dell’aprile 2014
• Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso>2500 grammi non correlata a malattia congenita
BIBLIO E WEBGRAFIA, RIFERIMENTI
• Corriere.it e altri giornali on line • www.salute.gov.it
