Lean R2R for Patient Safety

นพ.อนวฒน ศภชตกล สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

การประชมแลกเปลยนเรยนรจากงานประจ าสงานวจย R2R ครงท 9 “๙ แหงการเรยนร ๙ สนโยบาย”

ศนยการประชม Impact Forum เมองทองธาน 6 กรกฎาคม 2559 10.45-12.00

2

สงคม

ชมชน

ครอบครว

ผปวย บคลากร

สถานพยาบาล

ระบบบรการ

95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

V

Quality Review

1st Patient Safety Goals

Trigger Tools

2nd Patient Safety Goals

Medical Record Review

Assessment Planning Implementation EvaluationEntry Discharge

Bedside Review

Risk & CareCommunicationContinuity & D/C plan Team workHRDEnvironment & Equipment

Other Reviews

Customer Complaint ReviewAdverse Event/Risk Management SystemCompetency Management SystemInfection ControlDrug Management SystemMedical Record ReviewResource Utilization ReviewKPI Review

HAI(VAP, Sepsis)

Drug Safety

ACS

MU/RRT

Patient Identification

Operation Safety

Communication Failure

PI

OS

CF

Maternal

& Neonatal

Morbidities

Infusion Pump

Clinical Alarm System

Drug Reconcile

Fall

Influenza

Surgical Fire IHI

JCAHO

HA

HAI(others)

Acute Coronary Syndrome

Medical Unstable/

Rapid Response Team

CoP

high risk area

Patient for

Patient Safety

WHO Patient Safety

Curriculum

HA Patient Safety Initiatives

15 16

SEARO PS

Regional Strategy

Country Self Assessment

Pilot: Learning & Reporting

Hospital

RMS

4

Surgical/Invasive Procedure Safety

Infection Free

Medication Safety

Process Safety

Line, Tubing, Catheter Safety

Emergency Response

S

I

M

P

L

E

Patient Safety Goals: SIMPLE

Evidence -> Gap -> Design -> Trace & Monitor -> R2R

5

SEARO Regional Strategies for Patient Safety

1. Structural system, legal & regulatory

framework, accreditation

2. Reporting & learning system

3. Workforce

4. HAI prevention & control

5. Global patient safety challenges • Safe surgical care

• Safe childbirth

• Safe injection

• Safe medication

• Blood safety

• Medical device safety

• Safe donation & transplantation

6. Research

6

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

NEWS จดตงตน

Research

Evidence Lean

Patient Safety

Patient Focus

7

DALI & NEWS

Design

Action

Learning

Improve

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

8

DALI & Patient Safety

Design

Action

Learning

Improve

Evidence: SIMPLE PSG

Risk: potential serious AE

: past AE

: process analysis

Monitor

Trace

AE Review

- Reported AE

- Trigger Tool

Mindfulness

Communication

9

Action

Learning Design/

Redesign Purpose

DALI (PDSA)

Implementation Research

Measurement

& Evaluation Lean-R2R

Customer Research

User/Human Centered

DALI & Research

10

Action

Learning Design/

Redesign

DALI (PDSA)

Implementation Research

Implementation Research

11

Implementation Research

Implementation research is the scientific inquiry into

questions concerning implementation—the act of

carrying an intention into effect, which in health research

can be policies, programs, or individual practices

(collectively called interventions).

-Work within real world conditions, rather than trying to

control for these conditions (working with populations that

will be affected by an intervention)

-Context plays a central role (social, cultural, economic,

political, legal, physical environment, institutional setting)

-Concern with the users of the research and not purely the

production of knowledge

12

Acceptability: comfort, relative advantage, credibility

Adoption: uptake, utilization, intention to try

Appropriateness: relevance, perceived fit,

compatibility, perceived usefulness or suitability

Feasibility: practicality, actual fit, utility, trialability

Fidelity: adherence, delivery as intended, integrity,

quality of program delivery, intensity or dosage of

delivery

Implementation cost: marginal cost, total cost

Coverage: reach, access, service spread or effective

coverage

Implementation Outcome

13

Acceptability: การทบทวนเปนทยอมรบหรอไม ผ เกยวของเหนประโยชนหรอไม Adoption: มความพยายามทจะน าไปใชเพยงใด

Appropriateness: มความเหมาะสมทจะน าไปใช หรอมการรบรคณคาเพยงใด

Feasibility: มประเดนอะไรทยากในการปฏบต Fidelity: การทบทวนน าไปสการปรบปรงทระบบหรอ root cause เพยงใด

บรรยากาศสรางสรรคเพยงใด เจตคตในการเรยนรเปนอยางไร Implementation cost: time cost ทเกยวของเปนอยางไร Coverage: มการทบทวนในกรณทควรทบทวนมากนอยเพยงใด

การทบทวนเมอเกดอบตการณ

14

Implementation Research

Objectives & Questions

Objectives Questions

Explore อะไรคอปจจยทเปนไปไดส ำหรบ good implementation หรอกำรขยำยผลของ health intervention

Describe อะไรคอค ำอธบำยบรบทของกำรปฏบต หรอปจจยหลกทมผลตอกำรปฏบตในบรบทดงกลำว

Influence ควำมครอบคลมในแตละกลมผรบบรกำรแตกตำงกนหรอไม health outcome ทเปลยนเปนผลของกำรน ำ intervention ไปปฏบตหรอไม

Explain กำรน ำ intervention นไปปฏบตท ำใหเกดกำรเปลยนแปลงพฤตกรรมสขภำพ บรกำร หรอสถำนะสขภำพ อยำงไร และท ำไม

Predict กำรน ำ intervention นไปปฏบตในอนำคตนำจะสงผลอยำงไร

15

Open Disclosure

• จะใชการวจยเพอสงเสรมใหเกด Open Disclosure

ไดอยางไร

• จะเปดเผยอะไร แคไหน อยางไร

• จะเปลยน attitude ของผเกยวของอยางไร

• จะแสดงใหเหนผลดของการท าเรองนไดอยางไร

16

Action

Learning Design/

Redesign Purpose

DALI (PDSA)

Measurement

& Evaluation

Measurement & Evaluation

17

Measurement

จะวดอะไร

วดเพออะไร

วดอยางไรไมใหเปนภาระ

จะวเคราะหและน าเสนออยางไร

แงมม การพฒนา (Improvement)

การวจย (Research)

เปาหมาย ปรบปรงประสทธภาพ ประสทธผลของการดแล

ความรใหม (efficacy)

วธการ -test observability สามารถสงเกตการทดสอบได การทดสอบแบบ blinded หรอ controlled

-bias ยอมรบอคตทเกดขนอยางคงเสนคงวา ออกแบบเพอขจดอคต -sample size สมตวอยางขนาดเลก ตอเนอง ใหได just

enough data ชดขอมลขนาดใหญ เพอรบสถานการณทอาจเปนไปได (just in case)

-flexibility of hypothesis

มสมมตฐานทยดหยน เปลยนแปลงไปเมอเกดการเรยนรข น

มสมมตฐานทแนนอน

-testing strategy ทดสอบเปนล าดบไปตามชวงเวลา ทดสอบขนาดใหญครงเดยว หรอเปรยบเทยบระหวางชวงเวลาสองชวง

-การตดสนวาเปนการเปลยนแปลงดขน

สถตวเคราะห (SPC) สถตเชงอนมาน (inferential statistics)

-การรกษาความลบของขอมล

ใชขอมลเฉพาะผทเกยวของกบการพฒนา มการรกษาความลบของตวบงชผเปน subject

วดเพออะไร

19

Measurement & Dimension

Patient-centeredness

Safety

Accessibility

Appropriateness

Effectiveness

Timeliness

20

Measurement of Mortality

Overall mortality rate ของ รพ.บอกอะไร

จะน าขอมลทแสดงความรนแรงมาใชอยางไร

- Trauma & Injury Severity Score (TRISS)

- Acute Physiology & Chronic Health Evaluation (APACHE)

วดการเสยชวตทไมควรเสยชวตจะมประโยชนหรอไม

21

Death in Low Mortality DRG Low-mortality (less than 0.5%) DRG codes: 037 ORBITAL PROCEDURES

045 NEUROLOGICAL EYE DISORDERS

050 SIALOADENECTOMY

051 SALIVARY GLAND PROCEDURES EXCEPT SIALOADENECTOMY

065 DYSEQUILIBRIUM 096 BRONCHITIS & ASTHMA AGE >17 W CC

097 BRONCHITIS & ASTHMA AGE >17 W/O CC

140 ANGINA PECTORIS

141 SYNCOPE & COLLAPSE W CC

142 SYNCOPE & COLLAPSE W/O CC

143 CHEST PAIN

228 MAJOR THUMB OR JOINT PROC,OR OTH HAND OR WRIST PROC W CC

229 HAND OR WRIST PROC, EXCEPT MAJOR JOINT PROC, W/O CC

237 SPRAINS, STRAINS, & DISLOCATIONS OF HIP, PELVIS & THIGH

257 TOTAL MASTECTOMY FOR MALIGNANCY W CC

258 TOTAL MASTECTOMY FOR MALIGNANCY W/O CC

323 URINARY STONES W CC, &/OR ESW LITHOTRIPSY

328 URETHRAL STRICTURE AGE >17 W CC

329 URETHRAL STRICTURE AGE >17 W/O CC

334 MAJOR MALE PELVIC PROCEDURES W CC

335 MAJOR MALE PELVIC PROCEDURES W/O CC

356 FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM RECONSTRUCTIVE PROCEDURES

358 UTERINE & ADNEXA PROC FOR NONMALIGNANCY W CC

359 UTERINE & ADNEXA PROC FOR NONMALIGNANCY W/O CC

369 MENSTRUAL & OTHER FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM DISORDERS

370 CESAREAN SECTION W CC

371 CESAREAN SECTION W/O CC

372 VAGINAL DELIVERY W COMPLICATING DIAGNOSES

373 VAGINAL DELIVERY W/O COMPLICATING DIAGNOSES

374 VAGINAL DELIVERY W STERILIZATION EXCEPT STERIL &/OR D&C

376 POSTPARTUM & POST ABORTION DIAGNOSES W/O O.R. PROCEDURE

377 POSTPARTUM & POST ABORTION DIAGNOSES W O.R. PROCEDURE

378 ECTOPIC PREGNANCY

379 THREATENED ABORTION

380 ABORTION W/O D&C

381 ABORTION W D&C, ASPIRATION CURETTAGE OR HYSTEROTOMY

382 FALSE LABOR

383 OTHER ANTEPARTUM DIAGNOSES W MEDICAL COMPLICATIONS

384 OTHER ANTEPARTUM DIAGNOSES W/O MEDICAL COMPLICATIONS

389 FULL TERM NEONATE W MAJOR PROBLEMS

390 NEONATE W OTHER SIGNIFICANT PROBLEMS

425 ACUTE ADJUSTMENT REACTION & PSYCHOSOCIAL DYSFUNCTION

426 DEPRESSIVE NEUROSES

427 NEUROSES EXCEPT DEPRESSIVE

428 DISORDERS OF PERSONALITY & IMPULSE CONTROL

430 PSYCHOSES

431 CHILDHOOD MENTAL DISORDERS

432 OTHER MENTAL DISORDER DIAGNOSES

433 ALCOHOL/DRUG ABUSE OR DEPENDENCE, LEFT AMA

441 HAND PROCEDURES FOR INJURIES

491 MAJOR JOINT & LIMB REATTACHMENT PROCEDURES OF UPPER EXTREMITY

499 BACK & NECK PROCEDURES EXCEPT SPINAL FUSION W CC

500 BACK & NECK PROCEDURES EXCEPT SPINAL FUSION W/O CC 503 KNEE PROCEDURES W/O PDX OF INFECTION

521 ALCOHOL/DRUG ABUSE OR DEPENDENCE W CC

522 ALC/DRUG ABUSE OR DEPEND W REHABILITATION THERAPY W/O CC

524 TRANSIENT ISCHEMIA &/OR D&C

375

22

Manchester Patient Safety Framework

D-Proactive E-Generative องคกรมวฒนธรรมกำรเรยนรและมกระบวนกำรแลกเปลยนเรยนรเชนใหขอมลปอนกลบและแลกเปลยนมมมองของผปวย ผบรหำรระดบสงใหกำรสนบสนนในกำรทบทวนเชงลกและสนบสนนกำรเปลยนแปลงในเชงระบบ บคลำกรมสวนรวมในเชงรกในกระบวนกำรและมขอตกลงรวมในกำรจะขบเคลอนองคกรอยำงยงยน องคกรไดท ำกำรส ำรวจอยำงกวำงขวำงเพอหำโอกำสกำรเรยนรและกระตอรอรนทจะเรยนรจำกประสบกำรณผอน กำรเรยนรขององคกรทเกดตำมหลงอบตกำรณนนจดท ำเปนแผนกำรทชดเจน เปนองคกรทเปดกวำงและมควำมเชอมนตนเอง

เปนองคกรแหงกำรเรยนร เรยนรจำกขอมลสำรสนเทศ ประสบกำรณทงภำยในและภำยนอกองคกร และมขอตกลงกำรแลกเปลยนเรยนรนทงภำยในองคกรและกบองคกรอนๆ อบตกำรณของผปวยทเกดขนรวมทงประเภทไมอนตรำยหรอประเภทปองกนได ไดน ำมำพดคยในเวททเปดกวำงซงบคลำกรไดเขำมำมสวนรวมในกำรแลกเปลยน กำรเรยนรทงระดบปจเจกและระดบองคกรไดรบกำรประเมน มวฒนธรรมกำรปรบปรงในบรกำรโดยไมตองรอใหเกดอบตกำรณมำกระตนเพอใหมกำรพฒนำตอเนอง ผปวยมบทบำทในกำรรวมเรยนรและสงผลใหมกระบวนกำรเปลยนแปลงทดตำมมำ

จะใชการวจยเพอใหการประเมนมความนาเชอถอขนอยางไร

23

Action

Learning Design/

Redesign

DALI (PDSA)

Lean-R2R

Customer Research

User/Human Centered

Design & Redesign

24

"This is not a knowledge problem," Dr Spellberg says. "People know. This is a fear problem. It's about being afraid of being wrong and being afraid of hurting patients."

Antibiotic Overprescription

จะใชการวจยเพอท าความเขาใจ mental model ของ fear และหาค าตอบเกยวกบวธการขจด fear ไดอยางไร

25

26

Human Centered Design

Creativity/

Innovation

User Centered

Design

Visual Management

Human Factor

Engineering

Human Centered

Design

27

• รบรอารมณรวมกบผใชผานการสงเกต มปฏสมพนธ และรวมรบประสบการณ • คนหา insight เพอน ามาส innovative solution • มองสงตางๆ ดวยสายตาทสดใหม – empathy & human centered

จะใชการวจยเพอคนหา insight เกยวกบผใชไดอยางไร?

28

• ระบใหชดเจนวาปญหาทพยายามหาค าตอบคออะไร (จดเนนและขอบเขต) • เปน unique design vision • เปนตวสรางแรงบนดาลใจและชน าความพยายามสรางนวตกรรม • เปน Point of View (PoV) ของเรา • เปนเชอเพลงส าหรบการระดมสมองดวยประโยค “how might we…?”

29

• จากปญหามาสการหาค าตอบ • สรางคลงความคดทงปรมาณและความหลากหลาย เพอเปนฐานไปสการ

สรางตนแบบ (prototype) • กาวไปใหไกลกวาค าตอบทเหนชดเจน (obvious solution)

จะใชการวจยเพอกาวไปใหไกลกวา obvious solution ไดอยางไร?

30

• น าความคดออกจากหวมาสโลกภายนอก อะไรกไดทอยในรปแบบกายภาพ เชน การตดกระดาษ post-it ทฝาผนง, กจกรรมบทบาทสมมต, พนท, สงของ, interface, storyboard

• มคาเทากบพนภาพทจะท าใหเกดความเขาใจ ชวยขจดความไมชดเจน เปนจดเรมของการสนทนากบผใช ซอยปญหาใหยอยลงแลวน ามาทดสอบ

31

• เปนโอกาสรบ feed back จากผใช • ไดรบขอมลเพอน าไปสราง prototype ในรอบตอไป • ท าใหเรยนรเกยวกบผใชและเกด unexpected insight • เปนการทดสอบและ refine POV

จะใชการวจยเพอทดสอบ prototype และพฒนา prototype ตอไดอยางไร?

32 Tan Tock Seng Hospital

จะใชการวจยเพอ Redesign Job อยางไร เพอใหคนท างานคมกบความสามารถ