Le rejet aigu humoral, ça bouge !

Marie-Charlotte LORON

8 janvier 2013

Classification de Banff• Etablie au Canada en 1991, revisitée en

1997, 2005, 2007

• Définit et quantifie les lésions de rejet• t0i0g0ah0v0cg0ci0ct0cv0mm0cpt0C’est simple !!!!

Score d’activité quantifié de 0 à 3Lésions Aiguës Lésions chroniques

Glomérules Glomérulite g

hypertrophie mésangiale mm, glomérulopathie d’allogreffe cg

Tubules Tubulite t Atrophie tubulaire ct

InterstitiumInfiltrat inflammatoire

iFibrose interstitielle ci

VaisseauxArtérite intimale v

Capillarite péritubulaire cpt

Endartérite fibreuse cvHyalinose artériolaire

ah

Score d’activité quantifié de 0 à 3Lésions Aiguës Lésions chroniques

Glomérules Glomérulite g

hypertrophie mésangiale mm, glomérulopathie d’allogreffe cg

Tubules Tubulite t Atrophie tubulaire ct

InterstitiumInfiltrat inflammatoire

iFibrose interstitielle ci

VaisseauxArtérite intimale v

Capillarite péritubulaire cpt

Endartérite fibreuse cvHyalinose artériolaire

ah

Artérite intimale

* Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

Score

v0 Pas d’artérite

v1Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au

moins une section artérielle

v2Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section

artérielle

v3Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de

la média

Artérite intimale

* Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

Score

v0 Pas d’artérite

v1Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au

moins une section artérielle

v2Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section

artérielle

v3Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de

la média

v0

Artérite intimale

* Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

Score

v0 Pas d’artérite

v1Artérite intimale légère à modérée au niveau

d’au moins une section artérielle

v2Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section

artérielle

v3Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de

la média

v1

Artérite intimale

* Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

Score

v0 Pas d’artérite

v1Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au

moins une section artérielle

v2Artérite intimale sévère avec obstruction

>25% de la lumière vasculaire d’au moins une section artérielle

v3Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de

la média

v2

Artérite intimale

* Indique la présence de foyer de nécrose ischémique ou de suffusions hémorragiques

Score

v0 Pas d’artérite

v1Artérite intimale légère à modérée au niveau d’au

moins une section artérielle

v2Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire d’au moins une section

artérielle

v3Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde

de la média

v3

6 interprétations

• Rein normal• Rejet humoral aigu ou chronique• Rejet cellulaire aigu ou chronique• Lésions borderline : suspicion de rejet aigu

cellulaire• FI/AT fibrose interstitielle/atrophie tubulaire• Autres lésions

Rejet à médiation humorale

- Critère biologique : DSA

- Critère histologique : lésions histologiques

- Critère en IF : positivité du C4D au niveau des capillaires péritubulaires

Rejet aigu humoral C4D+/DSA+ :- I. Nécrose tubulaire aigue, infiltrat interstitiel

minime et C4D+- II. Capillarite péritubulaire et/ou glomérulite et/ou

thromboses et C4D+- III. Nécrose fibrinoïde artérielle et/ou artérite

transmurale (v3) et C4D+

Rejet humoral chronique actif C4D+/DSA+• Glomérulopathie d’allogreffe et/ou un aspect feuilleté

de la membrane basale des capillaires péritubulaires et/ou une fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire et/ou une endartérite fibroproliférative et C4D+

Dépôts de C4d sans traduction morphologique associé à des DSA

Rejet aigu ou chronique humoral C4D-

Si absence de DSA : suspicion de rejet humoral

Rejet aigu cellulaire• IA Infiltrat interstitiel significatif > ou égal à i2 et

tubulite modérée t2 plurifocale• IB Infiltrat interstitiel significatif > ou égal à I2 et

tubulite marquée t3 plurifocale

Rejet à médiation cellulaire C4D-

• IIA Artérite intimale légère ou modérée v1• IIB Artérite intimale sévère avec diminution

>25% de la lumière vasculaire v2• III Artérite transmurale et/ou nécrose

fibrinoide de la média avec infiltration lymphocytaire de la paroi vasculaire v3

Rejet chronique actif cellulaire T

• Vasculopathie chronique d’allogreffe (endartérite fibroproliférative réduisant la lumière vasculaire avec infiltration de la néo-intima par des éléments lymphocytaires et histiocytaires)

Hypothèse• Atteinte artérielle souvent de présentation

clinique plus sévère

• N’est associé à un rejet aigu humoral qu’à partir du grade v3

• Pourtant peut être associé à des DSA

• Atteinte vasculaire comme entité à part entière du rejet aigu ?

Méthodes• 2079 transplantés inclus entre 1998 et 2008, • Tous patients ayant une biopsie pour protéinurie ou dégradation de la

fonction rénale• Le rejet aigu était défini par une dégradation de la fonction rénale +

lésions histopathologiques définies par la classification de Banff en cours au moment de la biopsie

• Le rejet aigu cellulaire était traité par des bolus de CTC (500mg/j pdt 3jours), s’ils n’étaient pas contrôlés sous cette thérapie, ils recevaient également de la thymoglobuline ou de l’OKT-3

• Le rejet aigu humoral était traité par des bolus de CTC (500mg/j pendant 3j) et des IVIg (2g/kg répété 3 fois espacé de 3 semaines. A partir de 2004, les patients recevaient également 4 cures de plasmaphérèse et du rituximab 2/semaine

• Les biopsies de rejet aigu étaient relues rétrospectivement par 2 pathologistes différents et analysées selon la classification de Banff

• La présence de DSA était analysée rétrospectivement en Luminex

• Critère primaire : perte du greffon (retour du patient en dialyse)

Oui Non

NonNonOui Oui

• Sur 302 rejets aigus :– Rejet cellulaire avec atteinte vasculaire (26 patients

9%)

– Rejet humoral avec atteinte vasculaire (64 patients 21%)

– Rejet cellulaire sans atteinte vasculaire (139 patients 46%)

– Rejet humoral sans atteinte vasculaire (73 patients 24%)

• Horizontal : tubulite, infl interstitielle, capillarite péritubulaire, DSA, C4D, glomérulite

• Vertical : lésions de vascularite

0

5

10

15

20

25

30

35

ABMR/V+ TCMR/V+

v1v2v3

TCMR/V+

Lésions d’artérite

Conclusion

• Nouvelle entité de rejet ABMR/V+

• Pronostic plus défavorable

• Nécessiterait un traitement particulier ?

• Apport par rapport à l’ancienne classification

• Intérêt du C4D ?

Positivité du C4D

0102030405060708090

100

ABMR/V

+

ABMR/V

-

TCMR/V

+

TCMR/V

-

C4D+C4D-

Banu Sis et al, Am Jo Transplantation 2009

Vers une nouvelle interprétation de la classification de Banff ?