LE MINEUR EN CRISE AUX URGENCES - COPACAMU...Observatoire Régional des Urgences PACA 2011 – extraction TU – Dr G. NOEL

Observatoire Régional des Urgences PACA

LE MINEUR EN CRISE AUX URGENCES

Dr Michaël LEJWI


2011 – extraction TU – Dr G. NOEL <18ans= 28.9% des passages en PACA 12-18 ans = 6.8%

Données psy générales: Diag psychiatrique : 1% des <18ans Tx d’hospitalisation : 23% SU – 39% SUPe Tx transfert: 3.2% SU – 1.3% SUPe DMS : 246min si psy, 149min si autre DMS>4h: SUPe>SU, et 12-18ans et 16-18ans

Focus agitation: Diag agitation 16.52%, trouble comportement lié substance 13.49% 58.6% des agités 6-18ans admis en SUPe, 37.1% SU DMS 242min, surtout 12-18ans 42% sont hospitalisés (vs11.3)

âge

nycthémère

État des lieux


État des lieux

Chez les mineurs, la crise est un mo2f de recours aux urgences en constante augmenta2on. Les experts prédisent une poursuite de ce;e tendance dans les années à venir. Une tendance qui porte principalement sur les adolescents, pour des âges de plus en plus bas. Une des causes est sans doute un contexte social défavorable croissant. Si la part des é2ologies réellement psychiatriques reste stable, il apparait une augmenta2on des agita2ons suite à des intoxica2ons. À ces éléments, il faut ajouter une augmenta2on globale de la fréquenta2on des urgences pédiatriques pour une capacité d’accueil constante, un nombre limité d’unités accueillant les mineurs en aval des urgences. Par suite les sor3es non convenues (fugues…) -‐extrac3on TU 2014-‐ et les reconsulta3ons augmentent, et l’orienta3on de ces pa3ents se fait -‐trop-‐ souvent par défaut.


État de lieux: FEIR


Instance Collégiale Régionale - ICR!

problématique:!« Adolescents violents »!

Groupe Régional!

Mineurs en crise en urgence!

Méthode


Le groupe régionalNOM FONCTION ÉTABLISSEMENT PLENIER ATELIERS

BABE Philippe Responsable urgences HPNCL x x

BARTEL Michel Directeur CH Pierrefeu x

BARDIN Jean-‐Pierre Chef de pôle psychiatrie CH Digne x

BENOIT-‐RIGEOT MarGne Directeur référent psychiatrie APHM x

BOURGEOIS Stéphane Chef pôle SAMU/ Urgences CH Avignon x

BOUTIN Aurélie Pédiatre urgenGste APHM – Timone x

BRARD Aude UrgenGste et régulateur CH Avignon et CH Cavaillon

x x

BRENGUIER Robert Directeur CH Valvert x

BUISSE Virginie Psychiatre CHU Nice x x

CARRERAS Jean-‐Marc Directeur Clinique Les 3 Cyprès x

CARROT Patricia Cadre supérieur de santé CH MonSavet x

DA FONSECA David Chef de pôle pédopsychiatrie APHM x x

DANON Guy Directeur adjoint CH MonSavet x

FABRE Gilbert Directeur AssociaGon SERENA x

FALIP Evelyne Médecin référent psychiatrie ARS PACA x x

FISHER Jean-‐Claude Pédopsychiatre Clinique Les 3 Cyprès x x

GARSON Valérie Pédopsychiatre CH Edouard Toulouse x x

IZARD Patricia Pédopsychiatre (UAUP et

CAP 72) CH MonSavet x

JEGOT Estelle Chargée de mission RTU ORU PACA x x

JOVER Frédéric Responsable CAP et référent CUMP CHU Nice x x

KROUCH Tiphaine Pédopsychiatre CH Valvert x x

LEJWI Michaël Chargée de mission médicale ORU PACA x x

LOUARN Pascale Pédopsychiatre CH Montperrin x x

MOULLEC Gilles Directeur CH Edouard Toulouse x

NGUYEN Joël Chef de service psychiatrie CH Grasse x x

PAILLISSE Geneviève Pédopsychiatrie de liaison APHM x x

POLVEREL Régis Chef de service psychiatrie CH MarGgues x

PRIGNIEL Léopold Adjoint au Directeur référent psychiatrie APHM x

SEGOND Delphine Médecin inspecteur ARS PACA – DT 13 x x










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calendrier

Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février

2015

Ateliers 21/10/2014

PLÉNIÈRE 01/10/2014


Ateliers 25/11/2014

2014

FIN DU PROJET

MARS 2015


Ateliers 03/02/2015


SAMU!

URGENCES!

CAP/UAUP!

SU polyvalents!

SU adultes!

SU pédiatriques!

URGENCE! AVAL IMMEDIAT!AMONT! AVAL!

P!R!O!X!I!M!I!T!É!

BPF1!BPF2! BPF3!

Parcours patient considéré


Bonnes Pratiques Fondamentales

BPF_DISPOSITIF_D’OBSERVATION_DU_MINEUR_EN_CRISE_EN_VUE_DE_SON_ORIENTATION_APRÈS_LES_URGENCES

BPF_ ACCUEIL_AUX_URGENCES_DU_MINEUR_EN_CRISE

BPF_ CONTENTION_SEDATION_DU_MINEUR_EN_CRISE


Préparer l’arrivée du mineur en crise aux urgences et organiser les conditions de son accueil aux urgences!Décrire le recours au spécialiste!

Sont inclus dans la réflexion : •  l’alerte depuis l’amont des urgences •  le transport vers les urgences •  l’accueil aux urgences

L’amont , c’est toutes les personnes ou structures suscep2ble d’ alerter pour un mineur en crise: le mineur, l’entourage, les structures sociales -‐ASE… Est exclue de la réflexion :

•  la probléma2que de l’amont des urgences dans sa globalité. L’« amont » concerne l’ensemble des structures sanitaires et médico-‐psycho-‐sociales qui prennent en charge les mineurs en difficulté. Ce champ est exploré dans un cadre plus global de réflexion à propos de la Santé Mentale en région PACA.

« Le mineur » désigne tout pa2ent dont l’âge est inférieur à 18 ans. Toutefois, une dis2nc2on est faite entre le mineur de moins de 16 ans et plus de 16 ans pour ce qui concerne l’orienta2on. !« La crise » désigne ici un état d’agita2on, quelle qu’en soit l’origine, qu’elle soit connue ou non, ainsi que l’ensemble des facteurs qui concourent à ce;e agita2on. La crise étant un moment fécond, elle peut être un moment crucial pour l’entrée dans le parcours de soins.

Objectif!

Définitions!

Étape du parcours de soins !



Pourquoi ?   Analyser la crise  Proposer une orientation  Informer le service d’urgence receveur afin de permettre la préparation de l’équipe

Lequel ?Le spécialiste est un psychiatre inscrit à la PDSES. Son numéro de téléphone est unique accessible 24/7.

Lorsque le patient est suivi, le psychiatre contacté est celui qui suit le patient. Lorsque le psychiatre référent du patient n’est pas joignable ou bien lorsque le patient n’est pas connu,1.  le pédopsychiatre d’astreinte inscrit à la PDSES2.  le psychiatre du CAP de proximité.Dans cette situation, les CAP sont adaptés pour assurer la mission légale de veille téléphonique. Le requérant doit demander à parler au psychiatre.

Qui ?  aux structures sociales et médico-sociales qui peuvent avoir en charge le mineur ASE et PJJ notamment ;  aux CRRA des SAMU ;  aux services d’urgence.

Le recours au spécialiste!

L’amont! Conditions d’une arrivée optimale aux urgences depuis l’amont:!!  le recours au spécialiste!  sur place, recueillir les coordonnées du dépositaire de l’autorité parentale et/ou les documents type OPP…!  une personne majeure doit accompagner le mineur (éducateur…)!  informer les urgences



Orientation!la proximité doit être privilégiée-Cf cartographie ROR psychiatrie infanto-juvénile en PACA!limite d’âge: 16 ans - limite souple!service informé et coordonnées réunies!

Le transport!le transport doit être étique !le consentement doit être recherché!recours à une contention chimique +/- physique - Cf BPF2!

L’organisation pour l’accueil d’un tel patient doit tendre vers :

  l’existence d’une procédure incluant un protocole de contention sédation du mineur en crise

  un espace dédié

  une équipe formée.

L’accueil au SU!





Sont exclus de la réflexion de cette BPF :

•  la recherche de l’étiologie de l’agitation•  l’observation du mineur pendant et au décours de la crise en vue de la détermination d’une

solution en aval des urgences.

•  Personnels concernés

Les personnels concernés par cette BPF sont tous les professionnels de l’urgence qui sont amenés à prendre en charge un mineur en crise :

-  urgentistes du pré-hospitalier et aux urgences-  psychiatres de l’adulte et du mineur travaillant aux urgences, en CAP, ou en cellule mobile -  cadres de santé et IDE travaillant aux urgences, en CAP, ou en cellule mobile-  autres personnels habilités aux soins au sein de ces structures.

•  Population concernée

Tout patient âgé de moins de 18 ans pris en charge en urgence pré ou intra hospitalière pour un état d’agitation, et pour lequel un médecin prescrit une sédation +/- contention.

Objectif!

Professionnels et population concernés!



Les indispensables!Traitements antérieurs

L’hôpital: rôle contenantPersonnaliser la prise en charge

Objectif: alliance thérapeutique - préparer l’avenirObjectif : NE PAS contentionner

Communiquer sur le soinAgitation contrôlable?

Examen somatique! Constantes!Examen!

QT dès que possible!



agitation controlable

non!

âge!

entre 5 et 15 ans!

et/ou!< 60 kg!

> 15 ans!et/ou!

> 60 kg!

idem adulte!BZD= midazolam IN ou lorazepam IM!

NLP : loxapine!

-  Cause organique: traitement de la cause -  Alcool, cocaïne : BZD -  Psychiatrique : BZD ET NLP

-  Non déterminable : BZD +/-‐ N

BZD= midazolam clonazepam lorazepam!NLP=TERCIAN: po 0.5 à 1 mg/!

AMM dés 3 ans 1/2 à 1 A 25mg IM!LOXAPINE CI !si âge<15ans!

oui!

privilégié approche relationnelle!éventuellement complétée par un traitement

médicamenteux sédatif PO!minimiser les indication d’hospitalisation!favoriser les moyens locaux à disposition!

< 5ans!PAS D’ADMINISTRATION IV!

PAS D’ASSOCIATION MÉDICAMENTEUSE!PAS DE NLP!

EFFEET PARADOXAL HYPNOVEL!

VALIUM® (diazepam) gou;es: Per os: 1⁄2 g;e/kg -‐ Intra-‐rectal : 0,5 mg/kg

ATARAX® (hydroxyzine) sirop : 1 mg/kg=0,5ml/kg(dose unique aux urgences) HYPNOVEL® , par voie voie intrarectale : 0,3 mg/kg (dose unique et < 10mg

PROTOCOLE SÉDATION MINEUR EN CRISE EN URGENCE

principes généraux de la sédation!

toujours associer contention et sédation!présence du médecin obligatoire!

prescription tracée orodatee!injection unique aux urgences!

tenir compte des délais d’action et demies vie!ne lever la contention que si patient sédaté !

surveillance du patient - sédation , respiration, QT, dextro …!anexate antidote de l’hypnovel et autres BZD!


Univers contenant!Entre l’accueil et l’aval des urgences!Différent de la zone d’accueil des urgences!Différent d’une USI pour ADO!!Ne remet PAS en cause les organisations existantes satisfaisantes

DMS 24h renouvelable une foisPoursuite des soins en cours!Recueil des informations manquantes (sociales…)!Observation interdisciplinaire

Quoi!

Comment!

Qui! Patients NON concernés:!Décision de sortie convenue!Pathologie organique !Pathologie psychiatrique sauf exception!



  prendre en charge un mineur agité ;  prendre en charge un patient sédaté et contentionné ;  réaliser une enquête somatique et proposer les traitements et les orientations adaptés ;  réaliser un examen psychiatrique adapté au mineur et proposer les traitements et les orientations adaptés ;

  réaliser une enquête sociale et l’accueil des familles  connaître les statuts et dispositifs juridiques ;  connaitre le réseau pédopsychiatrique où savoir trouver les réponses, notamment en utilisant les ressources informatiques.

professionnels concernés: !les professionnels des urgences, mobilisables! !

Qui!

Compétences!



MERCI

Documents

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