Embed Size (px)
Citation preview
Step 1
1 Blood smear test tes utk mengetahui antigen malaria imunocomatography kelebihannya cepat tapi sensitivitasnya kecil
2 Demam terjadi kenaikan dari suhu tubuh manusia yaitu diatas 372 C suhu tubuh normal 365 ndash 372 C
STEP 2
1 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu 2 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus 3 Apa hub Pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah
pasien meninggalkan papua 4 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien 5 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien 6 Epidemiologi dari malaria 7 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD) 8 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya 9 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil
serta keringat yang berlebihan 10 Macam-macam demam
STEP 3
1 Macam-macam demam Demam septik demamnya naik tinggi saat malam lebih turun saat siang tp masih
diatas normal Demam hektik demam naik saat malam siang normal Demam remiten demam selalu turun tapi tidak pernah normal Demam kuotidian disebabkan oleh plasmodium vivax ditandai dengan paroksisme
yang demamnya terjadi setiap hari Demam intermiten dapat kembali normal setiap hari tp umumnya pada pagi hari
dan siang hari Demam kontinu demam sepanjang hari suhunya bervariasi tapi perubahannya
tidak lebih dari 1 C Demam siklik beberapa hari demam- normal ndash demam lagi
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu Terjadi karena ada pertemuan antara pirogen ekso dan endo Ex mikroorganisme produk mikroorganisme IL-1 berdifusi kepembuluh darah dipompa jantung hipotalamus nervus yg berfungsi menerima reseptor panas dan dingin (n OFLT) sawar darah pada OFLT sedikit shg IL-1 bisa menembus PGE2 piretikpanas hipotalamus terpengaruh penaikan suhu tubuh mengirim ke pemb Darah perifer pemb Darah perifer vasokontriksi suhu seluruh tubuh sama jika suhu tubuh blm sama dengan hipotalamus akan dikompensasi dengan menggigil tp mekanisme tsb terjadi secara tidak sadar
Kenapa 1 minggu tergantung imunitas host tergantung plasmodium yg masuk tubuh (tergantung fase praeritrosit yang ada pada vektor)
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan Demam periodik tergantung dari jenis plasmodium plasmodium falcivarum setiap hari ovale berselang 1 hari malariae berselang 2 hari Trias malaria periode panas periode menggigil periode berkeringat Plasmodium mengeluarkan antigen GP-1 terbentuk ketika plasmodium mengeluarkan antigen ke eritrosit EP2 GP1 merogoni makrofag tersangsang untuk mengeluarkan mediator inflamasi
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus Conjungtiva palpebra pucat tanda anemia plasmodium masuk ke eritrosit eritrosit rusak jumlahnya sedikit tdk di imbangi eritropoiesisPlasmodium masuk ke eritrosit eritrosit lebih lentur masuk ke lien krn terinfeksi dihancurkan oleh lien umpan balik ke sumsum tulang belakang tidak diproduksi SDM karena dilien belum dihancurkan anemia amp eritropoesis tidak efektif Sclera ikterik plasmodium menginvasi ke eritrosit pecah hem amp globin peningkatan bilirubin sklera ikterik (karena mata mengadung banyak jaringan elastinSplenomegali lien = RES mengeluarkan makrofag lien kerja keras splenomegaliEritrosit yg abnormal spleen (RES) kerja keras menangkap banyak eritrosit rusak splenomgali menangkap eritrosit yang rusak lg semakin splenomegali
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Siklus seksual didalam tubuh nyamuk gametogenesis ookiet ookista skizoit pecah mjd sporozoit smp ke kelenjar ludah nyamuk menggigit manusia siklus aseksual aliran darah eksoeritrosit tjd diparenkim hati sporozoit berubah mjd merozoit trofozoit merusak eritrosit sebagian merozoit gametogenesis lg kembali ke siklus awal (Nyamuk sebagai vektor)
7 Epidemiologi dari malaria Malaria dikenal sebagai demam yg naik turun atu disebut demam febriskuartanaPenyebaran pada daerah yang sanitasinya tidak baik Plasmodium falcifarum amp vivax ovale di jateng Plas Malariae di daerah indonesia timu (papuaNTT) Banyak plasmodium yg sudah resisten obat ex plasmodium falcifarum resisten obat klorokuin sulfadoksin vivax resisten klorokuin
API survey malaria endemis tinggu (NTT papua) menengah (sulawesi kalimantan) 30-75 rendah (jawa bali) 10-30
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD) Malaria disebabkan plasmodium yg ditandai dengan anemia splenomegaliPlasmodium vivax malaria paling sering dan menyebabkan malaria tertianaPlasmodium falcifarum progresifnya tinggi komplikasiPlasmodium malariae jarang menimbulkan sindroma nefrotik
Plasmodim ovale banyak di daerah amazoneTrias malaria pd skenario masuk periode panas (demam 7 hari )Penyakit yg disebabkan gigitan nyamuk Infeksi babesiosa DBD demamnya terus menerus 2-7hari demamnya
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien Infeksi plasmodium pd eritrosit
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Penyuluhan-penyuluhan Minum obat klorokuin 7 hari sebelum masuk daerah endemis WHO
Masyarakat penyuluhan memperbaiki sanitasiPribadi mengetahui daerah endemis dan minum obat untuk pencegahan
Pecegahan tidur menggunakan kelambu dan disemprotkan obat aerosol menggunakan lotion anti nyamuk menjaga kebersihan lingkungan
11 Px Penunjang dan interpretasinya
STEP 71 Macam-macam demam
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010) Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan
infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Demam berdasarkan suhu
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam berdasarkan waktu terjadinya
Tabel 21 Tipe-tipe demam Jenis demam
Penjelasan
Demam septik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari
Demam hektik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari
Demam remiten Pada demam ini suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal
Demam intermiten Pada demam ini suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari
Demam Kontinyu Pada demam ini terdapat variasi suhu sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu derajat
Demam Siklik Pada demam ini kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula
Any relation with life cycle from paracyte with the fever
Fever free period 12 huorswhyPeriodesitas skizogoni berbeda tergantung jenis spesiesnya Daur skizogoni (fase eritrosit) adalah berlangsung selama 48 jam pada P Vivax lt 48 jam pada P Falciparum dan 72 jam pada P Malariae(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
Demam kontinyu (Gambar 1) atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 04oC selama periode 24 jam Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan
Gambar 1Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 05oC per 24 jam Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2) Variasi diurnal biasanya terjadi khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi
Gambar 2 Demam remiten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari umumnya pada pagi hari dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3) Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis
Gambar 3Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar
Demam quotidian disebabkan oleh P Vivax ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari
Demam quotidian ganda (Gambar 4)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4 Demam quotidian
Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari kemudian secara perlahan turun menjadi normal
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya contohnya gt 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever) Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis demam dengue demam kuning Colorado tick fever spirillary rat-bite fever (Spirillum minus) dan African hemorrhagic fever (Marburg Ebola dan demam Lassa)
Relapsingfever dan demam periodiko Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Kenapa 1 minggu tergantung imunitas host tergantung plasmodium yg masuk tubuh (tergantung fase praeritrosit yang ada pada vektor)
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan Demam periodik tergantung dari jenis plasmodium plasmodium falcivarum setiap hari ovale berselang 1 hari malariae berselang 2 hari Trias malaria periode panas periode menggigil periode berkeringat Plasmodium mengeluarkan antigen GP-1 terbentuk ketika plasmodium mengeluarkan antigen ke eritrosit EP2 GP1 merogoni makrofag tersangsang untuk mengeluarkan mediator inflamasi
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus Conjungtiva palpebra pucat tanda anemia plasmodium masuk ke eritrosit eritrosit rusak jumlahnya sedikit tdk di imbangi eritropoiesisPlasmodium masuk ke eritrosit eritrosit lebih lentur masuk ke lien krn terinfeksi dihancurkan oleh lien umpan balik ke sumsum tulang belakang tidak diproduksi SDM karena dilien belum dihancurkan anemia amp eritropoesis tidak efektif Sclera ikterik plasmodium menginvasi ke eritrosit pecah hem amp globin peningkatan bilirubin sklera ikterik (karena mata mengadung banyak jaringan elastinSplenomegali lien = RES mengeluarkan makrofag lien kerja keras splenomegaliEritrosit yg abnormal spleen (RES) kerja keras menangkap banyak eritrosit rusak splenomgali menangkap eritrosit yang rusak lg semakin splenomegali
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Siklus seksual didalam tubuh nyamuk gametogenesis ookiet ookista skizoit pecah mjd sporozoit smp ke kelenjar ludah nyamuk menggigit manusia siklus aseksual aliran darah eksoeritrosit tjd diparenkim hati sporozoit berubah mjd merozoit trofozoit merusak eritrosit sebagian merozoit gametogenesis lg kembali ke siklus awal (Nyamuk sebagai vektor)
7 Epidemiologi dari malaria Malaria dikenal sebagai demam yg naik turun atu disebut demam febriskuartanaPenyebaran pada daerah yang sanitasinya tidak baik Plasmodium falcifarum amp vivax ovale di jateng Plas Malariae di daerah indonesia timu (papuaNTT) Banyak plasmodium yg sudah resisten obat ex plasmodium falcifarum resisten obat klorokuin sulfadoksin vivax resisten klorokuin
API survey malaria endemis tinggu (NTT papua) menengah (sulawesi kalimantan) 30-75 rendah (jawa bali) 10-30
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD) Malaria disebabkan plasmodium yg ditandai dengan anemia splenomegaliPlasmodium vivax malaria paling sering dan menyebabkan malaria tertianaPlasmodium falcifarum progresifnya tinggi komplikasiPlasmodium malariae jarang menimbulkan sindroma nefrotik
Plasmodim ovale banyak di daerah amazoneTrias malaria pd skenario masuk periode panas (demam 7 hari )Penyakit yg disebabkan gigitan nyamuk Infeksi babesiosa DBD demamnya terus menerus 2-7hari demamnya
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien Infeksi plasmodium pd eritrosit
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Penyuluhan-penyuluhan Minum obat klorokuin 7 hari sebelum masuk daerah endemis WHO
Masyarakat penyuluhan memperbaiki sanitasiPribadi mengetahui daerah endemis dan minum obat untuk pencegahan
Pecegahan tidur menggunakan kelambu dan disemprotkan obat aerosol menggunakan lotion anti nyamuk menjaga kebersihan lingkungan
11 Px Penunjang dan interpretasinya
STEP 71 Macam-macam demam
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010) Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan
infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Demam berdasarkan suhu
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam berdasarkan waktu terjadinya
Tabel 21 Tipe-tipe demam Jenis demam
Penjelasan
Demam septik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari
Demam hektik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari
Demam remiten Pada demam ini suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal
Demam intermiten Pada demam ini suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari
Demam Kontinyu Pada demam ini terdapat variasi suhu sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu derajat
Demam Siklik Pada demam ini kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula
Any relation with life cycle from paracyte with the fever
Fever free period 12 huorswhyPeriodesitas skizogoni berbeda tergantung jenis spesiesnya Daur skizogoni (fase eritrosit) adalah berlangsung selama 48 jam pada P Vivax lt 48 jam pada P Falciparum dan 72 jam pada P Malariae(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
Demam kontinyu (Gambar 1) atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 04oC selama periode 24 jam Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan
Gambar 1Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 05oC per 24 jam Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2) Variasi diurnal biasanya terjadi khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi
Gambar 2 Demam remiten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari umumnya pada pagi hari dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3) Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis
Gambar 3Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar
Demam quotidian disebabkan oleh P Vivax ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari
Demam quotidian ganda (Gambar 4)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4 Demam quotidian
Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari kemudian secara perlahan turun menjadi normal
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya contohnya gt 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever) Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis demam dengue demam kuning Colorado tick fever spirillary rat-bite fever (Spirillum minus) dan African hemorrhagic fever (Marburg Ebola dan demam Lassa)
Relapsingfever dan demam periodiko Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Plasmodim ovale banyak di daerah amazoneTrias malaria pd skenario masuk periode panas (demam 7 hari )Penyakit yg disebabkan gigitan nyamuk Infeksi babesiosa DBD demamnya terus menerus 2-7hari demamnya
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien Infeksi plasmodium pd eritrosit
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Penyuluhan-penyuluhan Minum obat klorokuin 7 hari sebelum masuk daerah endemis WHO
Masyarakat penyuluhan memperbaiki sanitasiPribadi mengetahui daerah endemis dan minum obat untuk pencegahan
Pecegahan tidur menggunakan kelambu dan disemprotkan obat aerosol menggunakan lotion anti nyamuk menjaga kebersihan lingkungan
11 Px Penunjang dan interpretasinya
STEP 71 Macam-macam demam
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010) Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan
infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Demam berdasarkan suhu
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam berdasarkan waktu terjadinya
Tabel 21 Tipe-tipe demam Jenis demam
Penjelasan
Demam septik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari
Demam hektik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari
Demam remiten Pada demam ini suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal
Demam intermiten Pada demam ini suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari
Demam Kontinyu Pada demam ini terdapat variasi suhu sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu derajat
Demam Siklik Pada demam ini kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula
Any relation with life cycle from paracyte with the fever
Fever free period 12 huorswhyPeriodesitas skizogoni berbeda tergantung jenis spesiesnya Daur skizogoni (fase eritrosit) adalah berlangsung selama 48 jam pada P Vivax lt 48 jam pada P Falciparum dan 72 jam pada P Malariae(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
Demam kontinyu (Gambar 1) atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 04oC selama periode 24 jam Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan
Gambar 1Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 05oC per 24 jam Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2) Variasi diurnal biasanya terjadi khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi
Gambar 2 Demam remiten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari umumnya pada pagi hari dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3) Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis
Gambar 3Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar
Demam quotidian disebabkan oleh P Vivax ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari
Demam quotidian ganda (Gambar 4)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4 Demam quotidian
Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari kemudian secara perlahan turun menjadi normal
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya contohnya gt 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever) Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis demam dengue demam kuning Colorado tick fever spirillary rat-bite fever (Spirillum minus) dan African hemorrhagic fever (Marburg Ebola dan demam Lassa)
Relapsingfever dan demam periodiko Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010) Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan
infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Demam berdasarkan suhu
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam berdasarkan waktu terjadinya
Tabel 21 Tipe-tipe demam Jenis demam
Penjelasan
Demam septik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari
Demam hektik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari
Demam remiten Pada demam ini suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal
Demam intermiten Pada demam ini suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari
Demam Kontinyu Pada demam ini terdapat variasi suhu sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu derajat
Demam Siklik Pada demam ini kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula
Any relation with life cycle from paracyte with the fever
Fever free period 12 huorswhyPeriodesitas skizogoni berbeda tergantung jenis spesiesnya Daur skizogoni (fase eritrosit) adalah berlangsung selama 48 jam pada P Vivax lt 48 jam pada P Falciparum dan 72 jam pada P Malariae(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
Demam kontinyu (Gambar 1) atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 04oC selama periode 24 jam Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan
Gambar 1Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 05oC per 24 jam Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2) Variasi diurnal biasanya terjadi khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi
Gambar 2 Demam remiten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari umumnya pada pagi hari dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3) Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis
Gambar 3Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar
Demam quotidian disebabkan oleh P Vivax ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari
Demam quotidian ganda (Gambar 4)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4 Demam quotidian
Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari kemudian secara perlahan turun menjadi normal
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya contohnya gt 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever) Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis demam dengue demam kuning Colorado tick fever spirillary rat-bite fever (Spirillum minus) dan African hemorrhagic fever (Marburg Ebola dan demam Lassa)
Relapsingfever dan demam periodiko Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Demam berdasarkan suhu
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus (Dinarello amp Gelfand 2005) Suhu tubuh normal berkisar antara 365-372degC Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature ge380degC atau oral temperature ge375degC atau axillary temperature ge372degC (Kaneshiro amp Zieve 2010)
Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu gt415degC yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello amp Gelfand 2005)
Demam berdasarkan waktu terjadinya
Tabel 21 Tipe-tipe demam Jenis demam
Penjelasan
Demam septik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari
Demam hektik Pada demam ini suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat yang normal pada pagi hari
Demam remiten Pada demam ini suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal
Demam intermiten Pada demam ini suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari
Demam Kontinyu Pada demam ini terdapat variasi suhu sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu derajat
Demam Siklik Pada demam ini kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula
Any relation with life cycle from paracyte with the fever
Fever free period 12 huorswhyPeriodesitas skizogoni berbeda tergantung jenis spesiesnya Daur skizogoni (fase eritrosit) adalah berlangsung selama 48 jam pada P Vivax lt 48 jam pada P Falciparum dan 72 jam pada P Malariae(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
Demam kontinyu (Gambar 1) atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 04oC selama periode 24 jam Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan
Gambar 1Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 05oC per 24 jam Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2) Variasi diurnal biasanya terjadi khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi
Gambar 2 Demam remiten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari umumnya pada pagi hari dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3) Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis
Gambar 3Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar
Demam quotidian disebabkan oleh P Vivax ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari
Demam quotidian ganda (Gambar 4)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4 Demam quotidian
Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari kemudian secara perlahan turun menjadi normal
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya contohnya gt 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever) Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis demam dengue demam kuning Colorado tick fever spirillary rat-bite fever (Spirillum minus) dan African hemorrhagic fever (Marburg Ebola dan demam Lassa)
Relapsingfever dan demam periodiko Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Any relation with life cycle from paracyte with the fever
Fever free period 12 huorswhyPeriodesitas skizogoni berbeda tergantung jenis spesiesnya Daur skizogoni (fase eritrosit) adalah berlangsung selama 48 jam pada P Vivax lt 48 jam pada P Falciparum dan 72 jam pada P Malariae(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
Demam kontinyu (Gambar 1) atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 04oC selama periode 24 jam Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan
Gambar 1Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 05oC per 24 jam Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2) Variasi diurnal biasanya terjadi khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi
Gambar 2 Demam remiten
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari umumnya pada pagi hari dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3) Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis
Gambar 3Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar
Demam quotidian disebabkan oleh P Vivax ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari
Demam quotidian ganda (Gambar 4)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4 Demam quotidian
Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari kemudian secara perlahan turun menjadi normal
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya contohnya gt 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever) Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis demam dengue demam kuning Colorado tick fever spirillary rat-bite fever (Spirillum minus) dan African hemorrhagic fever (Marburg Ebola dan demam Lassa)
Relapsingfever dan demam periodiko Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari umumnya pada pagi hari dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3) Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis
Gambar 3Demam intermiten
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar
Demam quotidian disebabkan oleh P Vivax ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari
Demam quotidian ganda (Gambar 4)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)
Gambar 4 Demam quotidian
Undulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari kemudian secara perlahan turun menjadi normal
Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya contohnya gt 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern atau saddleback fever) Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis demam dengue demam kuning Colorado tick fever spirillary rat-bite fever (Spirillum minus) dan African hemorrhagic fever (Marburg Ebola dan demam Lassa)
Relapsingfever dan demam periodiko Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau
irregular Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3 kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5)dan brucellosis
Gambar 5Pola demam malaria
o Relapsing feveradalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF)
Gambar 6Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)
2 Mengapa pasien mengeluh demam selama 1 minggu
Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik maka monosit makrofag dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1) TNFα (Tumor Necrosis Factor α) IL-6 (interleukin 6) dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal Sebagai contoh pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 389deg C hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37deg C terlalu dingin dan organ ini memicu mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong 2002)
Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang Ransangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα selain IL-6 dan IFN Pirogen endogen ini
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik hipotalamus anterior dan septum palusolum Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2) dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo 2006)
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Sitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu
1 Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria
2 Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia misalnya melalui transfuse darah suntikan atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital)
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria 14 (8-17) hari untukvivax malaria 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria Namun pada beberapa strain p vivax dapat melampaui durasi Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4] Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic anemia dan spleenomegali Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan malaise sakit kepala sakit belakang merasa dingin di punggung nyeri sendi dan tulang demam ringan anoreksia perut tak enak diare ringan dan kadang kadang dingin Keluhan prodormal sering terjadi pada P vivax dan Ovale sedangkan pada Pfalcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadakGejala yang klasik yaitu terjadinya ldquotrias malariardquo secara berurutan periode dingin (15-60 menit) mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode panas penderita muka merah merah nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti denganperiode berkeringat penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax pada infeksi P falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P falcifarum 36 jam pada Pvivax dan ovale 60 jam pada P MalariaeInvasi merozoit kedalam eritrosit menyebabkan eritrosis yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biokimia sel untuk mempertahankan kehidupan parasit[7] Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membrane sel penurunan deformitas penurunan reologi pembentukan knob sekuestrasi dan rosseting Respon imun individu terhadap antigen akan menstimulasi sistem RES mengubah aliran darah local dan endothelium vascular mengubah biokimia sistemik menyebabkan anemia hipoksia jaringan dan organ produksi sitokin dan NO[8] berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence sekuestrasi rosseting peranan sitokin dan Nitric oxideSitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
endotel vaskuler Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1 Pfalciparum erythrocyte membrane protein-1 Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36 trombospondin intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1) vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob Kelompok gen ini disebut gen VAR Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besarSekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasiParasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasiHanya PFalciparum yang mengalami sekuestrasi karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak diikuti dengan hepar dan ginjal paru jantung usus dan kulitSekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria beratResetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasitPlasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resettingResetting menyebabkan obtruksi aliran darah localdalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherenceSitokin terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofak setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS GPI) Sitokin ini antara lain TNF-α IL-1 IL-6 IL-3 LT (lymphotoxin) dan INF-γ Dari beberapa penelitian di buktikan bahwa penderima malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemi mempunyai kadar TNF-α yang tinggi Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α IL-1 IL-6 lebih rendah dari malaria cerebral Walaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normalrendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria beratNitric Oxide Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesiDi duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat memberikan perlindungan terhadap malaria berat Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan35
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
3 Mengapa pasien demamnya periodik disertai penurunan suhu mendadak dan menggigil serta keringat yang berlebihan
4 Mengapa dari pf didapatkan conjungtiva palpebra pucat dan splenomegalisclera ikterus
Palpebra pucat
AnemiaPada malaria dapat terjadi anemiaDerajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannyaAnemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahunJenis anemia pada malaria adalah hemolitik normokrom dan normositik Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak Anemia disebabkan beberapa faktor a Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa dalam hal ini faktor auto imun memegang peran b Reduced survival time maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama c Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria dan lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemik terutama pada anak-anak dan ibu hamil Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab yang paling berat adalah anemia karena Pfalcifarum Anemia di sebabkan oleh
Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan penghancuran eritrosit yang tidak mengandung parasit
penghancuran eritrosit yang berlebihan eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time)
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang dan retikulosit tidak disebarkan ke peredaran darah perifer(Mansjoer 2001)
Sklera IkterusIkterus sering dijumpai pada infeksi malaria falciparum Pada malaria biliosa
(malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 172 ikterus obstruktif 786 serta peningkatan SGOT rata-rata 121 mUmL dan SGPT 808 mUmL dengan rasio de Ritis 15 peningkatan transaminase biasanya ingan sampai sedang jarang melebihi 200 IU ikterus berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis
Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang tetapi bila parasitemia menghilang sumsum tulang menjadi hiperemik pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis anisositosis polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase tes flokulasi sefalin positif kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun Plasma protein menurun terutama albumin walupun globulin meningkat Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati
(Sumber httpwwwkalbemedcomPortals611_195Malaria20Beratpdf
Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
SPLENOMEGALI
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas malaria kronik Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut dimana akan terjadi bengkak nyeri dan hiperemis Pembesaran terjadi akibat timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Harijanto 2000)
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita malaria yang sudah lama (menahun) Limpa tersebut dapat menjadi keras dan mudah pecah Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid
(Sumber Buku Ajar Ilmu Parasitologi Kedokteran)
5 Apa hub Keluhan pasien dengan pasien tsb ke papua dengan penyakit pasien yg timbul setelah pasien meninggalkan papua
6 Apa hubungan nyamuk dan penyakit yg diderita pasien
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
(Sumber repositoryusuacidbitstream123456789201574Chapter20IIpdf)
7 Epidemiologi dari malaria
Berbagai spesies dari genus plasmodium dari kelas Sporozoa merupakan parasit malaria pada manusia Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia ada empat jenis yaitu b1 Plasmodium vivax Plasmodium vivax akan memberikan intensitas serangan dalam bentuk demam setiap 3 hari sekali sehingga sering dikenal dengan istilah malaria tertian (malaria benigna) Jenis malaria ini tersebar di seluruh kepulauan di Indonesia dan pada umumnya di daerah endemis mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain Eritrosit yang dihinggapi parasit P vivax mengalami perubahan yaitu menjadi besar berwarna pucat dan tampak titik-titik halus berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama (titik Schuffner) Masa tunas intrinsik berlangsung 12-17 hari
b2 Plasmodium malariae Plasmodium malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat Penyakit malaria kurtana meluas meliputi daerah tropik maupun daerah subtropik Frekuensi penyakit ini di beberapa daerah cenderung menurun Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium malariae tidak membesar atau ukuran dan bentuk eritrosit normal Masa tunas intrinsik berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
b3 Plasmodium ovale Plasmodium ovale mempunyai waktu demam yang lebih pendek dan biasanya bisa sembuh spontan Masa tunas intrinsik sama seperti Plasmodium vivax yaitu 12-17 hari Plasmodium vivax dapat ditemukan di daerah tropik Afrika bagian barat di daerah Pasifik Barat dan beberapa lain di dunia Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak Irian Jaya dan di Pulau Timor Perubahan eritrosit yang terjadi yaitu eritrosit tampak oval dengan tepi bergerigi Titik Schuffner menjadi lebih banyak
b4 Plasmodium falciparum Parasit ini ditemukan di daerah tropik terutama di Afrika dan Asia Tenggara sehingga disebut dengan penyebab malaria tropika (malaria maligna) Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan Spesies ini merupakan paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat Pada malaria falciparum eritrosit yang terinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit Namun terjadi perubahan yang menyerupai bentuk pisang
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Plasmodium falciparum
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
8 DDs (definisi etiologi patogenesis penegakan diagnosis gejala klinik alasan menjadi DD)
Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari g enus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi
Etiologi Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan order Coccidiidae
Ada empat jenis parasit malaria yaitu 221 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari 222 P vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak) 223 P malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae 224 P ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat menyebabkan malaria ovale1516
Patogenesis
Daur Hidup Plasmodium
Dalam daur hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk Di dalam hospes vertebrata melangsungkan daur aseksual yang dikenal sebagai skizogoni dan daur seksual membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk disebut sporogoni
Skizogoni (Daur Aseksual) Sporozoit yang infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles ditusukkan ke dalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) Sporozoit dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
hati untuk memulai stadium ekso-eritrositik karena belum masuk ke dalam sel darah merah Dari sel hati plasmodium kemudian keluar dengan bebas masuk ke dalam sel darah merah Sebagian besar difagositosis tetapi sebagian kecil berhasil memasuki sel hati yang baru untuk mengulangi daur ekso-eritrositik Plasmodium yang keluar dari sel hati akan masuk ke sel darah merah disebut stadium pra-eritrositik
Dalam sel darah merah mulai tampak adanya kromatin kecil yang dikelilingi sitoplasma tipis plasmodium yang membentuk cincin Bentuk cincin ini kemudian berkembang menjadi bentuk ameboid Bentuk cincin dan ameboid adalah trozoit dalam sel darah merah tumbuh menjadi skizon merozoit Sel darah merah yang penuh dengan merozoit akan pecah Parasit yang dapat menghindari fagositosis memasuki sel darah merah kembali untuk mengulangi daur skizogoni Merozoit yang masuk ke dalam sel darah merah baru kemudian membentuk gametosit untuk memasuki stadium seksual
Sporogoni (Daur Seksual) Sporogoni merupakan stadium seksual yang terjadi di dalam nyamuk Pada saat nyamuk menghisap darah gametosit ditelan bersama Berbeda dengan skizon gametosit tidak dicernakan bersama sel-sel darah Pada gamet betina (makrogamet) titik kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit Sedangkan dalam gamet jantan (mikrogamet) terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga mempunyai gerakan aktif Sementara itu makrogamet menjadi matang sebagai makrogemetosit Perkembangan gametosit berlangsung dalam rongga perut nyamuk Fertilisasi (pembuahan) terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot Dalam 12-24 jam setelah nyamuk menghisap darah zigot berubah menjadi bentuk seperti cacing yang disebut ookinet yang dapat menembus dinding lambung nyamuk Selanjutnya tumbuh menjadi ookista yang berbentuk bulat
Di dalam ookista terbentuk ribuan sporozoit sehingga menyebabkan ookista pecah Dengan pecahnya ookista sporozoit dilepaskan ke dalam rongga badan dan selanjutnya bergerak ke seluruh jaringan nyamuk Beberapa sporozoit mencapai kelenjar ludah nyamuk Jika nyamuk sedang menusuk kulit manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan jaringan bersama air ludah kemudian mulailah daur pra-eritrositik Daur sporogoni di dalam nyamuk berlangsung tergantung dengan spesies Pada suhu 28 adalah 15
P vivax = 8-10 hari P malariae = 14-16 hari P ovale = 12-14 hari P falciparum = 9-10 hari
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Faktor resiko
Komplikasi
Malaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparumaseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006)456713
DEFINISI MALARIA BERAT (WHO 2006)1 Malaria serebral koma tidak bisa dibangunkan derajat penurunan kesadarandilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale) lt 11 atau lebih dari 30menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain
2 Anemia berat (Hb lt 5 gr atau hematokit lt 15) pada hitung parasit gt10000μL bila anemianya hipokromik mikrositik denganmengenyampingkan adanya anemia defisiensi besitalasemiahemoglobinopati lainya
3 Gagal ginjal akut (urin lt 400 ml 24 jam pada orang dewasa atau lt 12 mlkgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi dan kreatinin gt3 mg)
4 Edema paru ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)
5 Hipoglikemi gula darah lt40 mg
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
6 Gagal sirkulasi atau Syok tekanan sistolik lt70 mmHg disertai keringat dinginatau perbedaan tamperatur kulit-mukosa gt10 C
7 Perdarahan spontan dari hidung gusi traktus disgestivus atau disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
8 Kejang berulang lebih dari 2x24 jam setelah pendinginan pada hipertemia
9 Asidemia (pH lt725) atau asidosis (plasma bikarbonat lt15 mmolL)
10 Makroskopik hemoglobinuri (black water fever)oleh karena infeksi padamalaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G-6-PD)
11 Diagnosa post- mortem dengan ditemukannya parasit yang padat padapembuluh kapiler pada jaringan otak
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengangambaran klinik daerah setempat ialah
1 Gangguan kesadaran ringan (GCS lt15) di Indonesia sering dalam keadaandelirium dan somnolen
2 Kelemahan otot (tak bisa duduk berjalan) tanpa kelainan neurologik
3 Hiperparasitema gt5 pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria
4 Ikterik (bilirubin gt3 mg)
5 Hiperpireksia (temperatul rektal gt400 C) pada orang dewasa anak
Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi Malaria berat dan berkomplikasi disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum Pasien dengan malaria berat dan berkomplikasi dapat ditemukan dalam keadaan gangguan kesadaran (tetapi masih dapat dibangunkan) sangat lemah dan ikterik (kadar bilirubin darah gt 3 mg) sehingga disebut malaria biliosa Selain itu dapat disertai dengan komplikasi
251 Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal Keadaan ini berlangsung selama 30 menit 252 Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam 253 Gagal Ginjal
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Yaitu kelainan urin output yang lt 400 ml24 jam pada orang dewasa dan 12 mkg berat badan24 jam pada anak Kreatinin dalam serum meningkat gt 3 mgdl 254 Hipoglikemia Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu lt 40 mgdl Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug 255 Gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam-basa Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit 256 Edema paru Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik 257 Kolaps sirkulatorik dan syok Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik lt 80 mm Hg pada posisi berbaring dan lt 50 mm Hg pada anak-anak Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik
258 Perdarahan spontan pada gusi dan hidung
259 Hiperpireksia hipertermia Yaitu terjadi peningkatan suhu badan yang tinggi (gt 42 ) 2510 Hiperparasitemia Merupakan keadaan dimana pasien penderita malaria falsiparum memiliki kepadatan parasit yang tinggi dalam darahnya (gt 5 eritrosit dihinggapi parasit) 2511 Hemoglobinuria malaria Disebut juga dengan Black water fever yaitu urin berwarna kehitam-hitaman yang dikarenakan terjadinya hemolisis (penghancuran) sel darah merah yang banyak 2512 Anemia berat Anemia sering terjadi pada malaria serebral Tanda-tandanya yaitu kadar hemoglobin lt5 gr atau hematokrit lt15 Penting untuk diperhatikan bahwa manifestasi berat ini dapat berdiri sendiri atau lebih sering dalam bentuk kombinasi pada pasien yang sama Anak-anak dan orang dewasa yang non imun merupakan kelompok yang paling berisiko di daerah endemik(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdfhttpinternisfileswordpresscom201101malaria-beratpdf )
Penelitian patogenesis malaria berat berkembang pesat meskipundemikian penyebab pasti belum jelas Titik perhatian dalam patogenesis malariaberat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit dalam mikrovaskular organvital Faktor lain seperti induksi sitokin oleh toksin parasit dan produksi nitritoksida diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesis malaria berat341015
31 Faktor Parasit311 Intensitas transmisiTingkat parasitemia yang terjadi selama puncak transmisi adalah 14 xlebih tinggi dibandingkan saat tingkat transmisi rendah Rendahnya parasitemiapada saat transmisi disebabkan oleh karena adanya imunitas yang telah diperolehsaat puncak transmisi Sedangkan tingginya parasitemia saat puncak transmisidisebabkan karena meningkatnya jumlah gigitan nyamuk infeksius
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
312 Densitas parasitHubungan antara tingkat parasitemia dan mortalitas akibat malariafalsiparum pertama kali dilaporkan oleh Field dan Niven Mortalitas meningkatpada parasitemia 100000μL Tingkat parasitemia dapat digunakan untuk menilaiberatnya penyakit Meskipun demikian pada daerah endemis malaria parasitemiayang tinggi sering ditemukan pada individu yang asimptomatik Dilain pihakterdapat kasus kematian akibat malaria dengan tingkat parasitemia yang rendahBeratnya penyakit lebih ditentukan oleh jumlah parasit yang bersekuestrasi kedalam jaringan dari pada jumlah parasit dalam sirkulasi313 Virulensi parasitVirulensi parasit ditentukan oleh daya multiplikasi parasit strain parasitkemampuan melakukan sitoadherens dan rosseting Ringwald dan Carlsonmelaporkan adanya hubungan antara virulensi parasit dengan kemampuanpembentukan roset pada penderita di Gambia dan Malagasi Namun Al-Yamantidak menemukan hubungan ini pada penelitian di Papua Nugini
32 Faktor HostFaktor penjamu yang berperan dalam terjadinya malaria berat adalahendemisitas genetik umur status nutrisi dan status imunologi4321 EndemisitasPada daerah endemis malaria yang stabil malaria berat terutama terdapatpada anak kecil sedangkan orang dewasa umumnya hanya menderita malariaringan Di daerah dengan endemisitas rendah malaria berat terjadi tanpamemandang usia322 GenetikKelainan genetik yang saat ini diketahui mempunyai efek protektifterhadap malaria berat adalah kelainan dinding eritrosit dan HLA kelas I serta II yaitu HLA-Bw 53 HLA-DRBI 1302 HLA-DQB 0501323 UmurBayi berusia 3-6 bulan yang lahir dari seorang ibu yang imun mempunyaiimunitas yang diturunkan sehingga meskipun terdapat hiperparasitemia dandemam tetapi jarang mengalami malaria beratPrimigravida yang tinggal didaerah hipoendemis lebih rentan terhadapmalaria serebral Keadaan ini diduga disebabkan oleh menurunnya imunitasdengan mekanisme yang belum diketahui324 Status NutrisiMalaria berat sangat jarang ditemukan pada anak-anak dengan marasmusatau kwashiorkor Defisiensi zat besi dan riboflavin juga dilaporkan mempunyaiefek protektif terhadap malaria berat325 ImunologiMekanisme imunologi malaria berat melibatkan imunitas selular danhumeral yang komplek Limpa memegang peranan penting dalam mekanismeimunologi malaria karena limpa memfagositosis eritrositProses pembersihanoleh limpa merupakan mekanisme penting dalam pertahanan tubuh danpatogenesis anemia pada malaria
Mekanisme PatogenesisSetelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopeles betina menggigitmanusia akan masuk kedalam sel hati dan terjadi skizogoni ektsra eritrosit
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Skizon hati yang matang akan pecah dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrosit menyebabkan eritrosit mengalami perubahan seperti pembentukan knob sitoadherens sekuestrasi dan rosseting4514
Eritrosit Parasit (EP)EP memulai proses patologik infeksi malaria falsiparum dengankemampuan adhesi dengan sel lain yaitu endotel vaskular eritrosit danmenyebabkan sel ini sulit melewati kapiler dan filtrasi limpa Hal ini berpengaruh terjadinya sitoadherens dan sekuestrasiSitoadherensSitoadherens adalah melekatnya EP matang di permukaan endotelvaskular Sitoaherens merupakan proses spesifik yang hanya terjadi di kapiler dan venula post kapiler Penumpukan EP di mikrovaskular menyebabkan gangguanaliran mikrovaskular sehingga terjadi anoksiahipoksia jaringanSekuestrasi
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Sitoadherens menyebabkan EP bersekuestrasi dalam mikrovaskular organvital Parasit yang bersekuestrasi menumpuk di otak paru usus jantung limpa hepar otot dan ginjal Sekuestrasi menyebabkan ketidak sesuaian antaraparasitemia di perifer dan jumlan total parasit dalam tubuh Penelitian di Vietnam melaporkan bahwa sekuestrasi di otak terjadi baik pada kasus malaria serebral maupun non serebral dengan jumlah kuantitatif lebih tinggi pada malaria serebral Dilaporkan juga tidak ada kasus malaria serebralyang tidak mengalami sekustrasi Dengan demikian sekuentrasi diperlukan dalam patogenesa malaria serebralRosettingRosetting adalah perlekatan antara satu buah EP matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga Rosetting berperan dalam terjadinya obstruksi mikrovaskular Meskipun demikian peranan rosetting dalam patogenesis malaria berat masih belum jelasSitokinKadar TNF-alfa di daerah perifer meningkat secara nyata pada penderita malaria terutama malaria berat Kadar IFN-gamma IL-1 IL-6 LT dan IL-3 juga meningkat pada malaria berat Sitokin-sitokin ini saling berinteraksi dan menghasilkan efek patologi Meskipun demikian peranan sitokin dalampatogenesis malaria berat masih dalam perdebatan34
TERAPI
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
aTetracycline and doxycycline should not be given to pregnant women or to children lt8 years of agebHalofantrine should not be used by patients with long ECG QTc intervals or known conduction disturbances or by those taking drugs that may affect ventricular repolarization eg quinidine
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
quinine mefloquine chloroquine neuroleptics antiarrhythmics tricyclic antidepressants terfenadine or astemizoleAbbreviationsCl systemic clearance Vd total apparent volume of distribution IM intramuscular SC subcutaneous ECG electrocardiogram G6PD glucose-6-phosphate dehydrogenaseChemoterapi4
Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat urutan regimen dan frekuensi dosis Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana Pfalciparum resisten 4-aminiquinolines
Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive atau dengan amodiaquine dalam 48 jam Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini
Pada area dimana Pfalcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive treatment (tanpa hasil slide darah)Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambatWanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine sajaSingle-dose treatment (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas) Cloroquine or amodiaquine 600 mg pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit Pfalciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten PfalciparumRadical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan)
Hari 1 ndash Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg
Hari 2 ndash Cloroquine diberikan 300 mg
Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg
(cloroquine 25 mgKg BB selama 3 hari seperti di atas beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 )
Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose)
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolinesPresumptive Treatment Sulphadoxineshulphalene (1000 mg) ndash piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose)Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
Radical treatment Sulphadoxineshulphalene (1500 mg) ndash piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg
Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxineshulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas
Pada area dimana Pfalcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi
Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7
Quinine
1800 mg (600 mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg
1800 mg dialy
Quinineplus
Tetracycline
1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg
1-2 g 1-2 g 1-2 g 1-2 g dialy
Meflaquine (750 mg) ndash sulphadoxine (1500 mg) ndash pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik jika obat ini (MSP) tersedia
Pengobatan Malaria Vivax Malariae dan OvalePresumptive single-dose treatment Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)Radical Treatment croloquine 25 mgkg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum)Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak Pmalariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit
9 Mengapa ditemukan eritrosit abnormal pd pasien
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
10 Usaha preventif untuk mencegah penyakitnya
Pencegahan primerAdalah upaya untuk mempertahankan orang yang sehat tetap sehat atau mencegah orang
yang sehat menjadi sakit28 Kegiatannya sederhana dan dapat dilakukan oleh sebagian besar masyarakat seperti 27
a1 Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari tidak berada di luar rumah mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen) memakai obat nyamuk bakar memasang kawat kasa pada jendela dan menjauhkan kandang ternak dari rumah a2 Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles a3 Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida a4 Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik a5 Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida
Selain itu pencegahan primer juga dilakukan terhadap parasit yaitu dengan pengobatan profilaksis Pengobatan profilaksis diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala Jenis obat yang digunakan menurut Departemen Kesehatan RI ada dua jenis yaitu Klorokuin dan Sulfadoksin atau Pirimetamin Klorokuin diberikan satu minggu sekali dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur lt1 tahun tablethari untuk umur 1-4 tahun 1 tablethari untuk umur 5-9 tahun 1121051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 2 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet klorokuin mengandung 150 mg basa Klorokuin tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong Sulfadoksin atau Pirimetamin diberikan apabila memasuki daerah resisten klorokuin Obat ini diberikan satu minggu sekali Dosis yang diberikan yaitu 141051991 tablethari untuk umur 1-4 tahun 121051991 tablethari untuk umur 5-9 tahun 341051991 tablethari untuk umur 10-14 tahun dan 1 tablethari untuk umur gt15 tahun 1 tablet sulfadoksinpirimetamin mengandung 500 mg25 mg Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae14
Pencegahan Sekunder Adalah upaya untuk mencegah orang yang telah sakit agar sembuh menghambat
progresifitas penyakit dan menghindarkan komplikasi28 Kegiatannya meliputi pencarian penderita secara aktif melalui skrining dan secara pasif dengan melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan penderita malaria diagnosa dini dan pengobatan yang adekuat dan memperbaiki status gizi guna membantu proses penyembuhan27
Seringkali diagnosis malaria diperkirakan dan hanya terdapat satu spesimen darah dalam laboratorium untuk pemeriksaan Meskipun demikian satu sediaan atau satu spesimen tidak dapat dipercayai untuk menyingkirkan diagnosis terutama apabila telah digunakan pengobatan atau profilaksis parsial Penggunaan obat malaria secara parsial dapat menyebabkan berkurangnya jumlah parasit sehingga akibatnya pada pulasan darah hanya dijumpai sedikit parasit yang menggambarkan parasetemia yang rendah padahal pasien sedang menderita penyakit yang berat Jumlah parasit yang sedikit pada sediaan darah hapus juga terjadi pada fase awal atau kambuh29
Dianjurkan untuk membuat sediaan darah tipis dan tebal dan paling sedikit diperiksa 200 sampai 300 lapangan pandang dengan minyak emersi sebelum melaporkan suatu hasil yang negatif29 Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosis malaria dikesampingkan30 Untuk penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan bila
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
pemeriksaan sediaan darah pertama negatif perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut Bila hasil pemeriksaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan31 Pemeriksaan sediaan darah dilakukan dengan pulasan Giemsa Diagnosis spesies yang akurat sangat penting dalam menentukan obat atau kombinasi obat yang akan digunakan29
Pencegahan Tertier
Adalah upaya untuk mengurangi ketidakmampuan dan mengadakan rahabilitasi28
Kegiatannya meliputi penanganan lanjut akibat komplikasi malaria dan rehabilitasi mentalpsikologi27
(Sumber httprepositoryusuacidbitstream123456789300624Chapter20IIpdf )
11 Px Penunjang dan interpretasinya
