48
Kata Pengantar Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial ini sebagai suatu laporan atas hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok 13, Blok Urogentika Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan skenario 1 ini serta Learning Objective yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami. Tak lupa terimakasih kami ucapkan kepada dr. Ni Made Reditya Noviyani selaku tutor kami atas masukan- masukan beliau selama proses diskusi. Kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kepada para pembaca. Mataram, 8 September 2013 “Skenario 1” Kelompok Tutorial 1 Page 33

laptut kelompok 1.doc

Embed Size (px)

Citation preview

Kata PengantarPuji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan hidayah-Nyalah kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial ini sebagai suatu laporan atas hasil diskusi kami yang berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok 13, Blok UrogentikaKami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan dengan skenario 1 ini serta Learning Objective yang kami cari. Karena ini semua disebabkan oleh keterbatasan kami.Tak lupa terimakasih kami ucapkan kepada dr. Ni Made Reditya Noviyani selaku tutor kami atas masukan-masukan beliau selama proses diskusi. Kami berharap laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kepada para pembaca. Mataram, 8 September 2013 ( Kelompok Tutorial I )DAFTAR ISIKata Pengantar1Daftar Isi2

I.Pendahuluan

1.1 Skenario 1 Blok 1331.2 Mind Map4

1.3 Learning Objective4II.Pembahasan

2.1 Diagnosa Banding pada Skenario.................................................5 a. Batu Saluran Kemih........5

b. Infeksi Saluran Kemih.....192.2 Analisis Skenario.......31

III. Penutup

3.1 Kesimpulan ........................................................................................32Daftar Pustaka.33

BAB I

PENDAHULUAN1.1 Skenario I Blok 13Aduh Pinggangku......

Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pinggang hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri terutama pada pinggang kanan yang dirasakan seperti diremas-remas dan terasa hingga ke kemaluan. Pasien juga mengeluh demam menggigil sejak 3 hari terakhir.Pasien juga mengatakan kencingnya tampak kemerahan dan keruh. Selain itu, pasien mengaku sering muntah terutama jika nyeri pinggangnya kambuh. Tidak ada riwayat kencing keluar batu sebelumnya, namun pasien mengaku sering mengalami nyeri pinggang kanan sejak 5 bulan terakhir. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan fisik serta merencanakan beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.

1.2 Mind Map

1.3 Learning Objective1. Diagnosis Banding :a. Batu Saluran Kemihb. Infeksi Saluran Kemih2. Analisis Skenario

BAB II

PEMBAHASAN2.1 Diagnosis Bandinga. Batu Saluran KemihI. EpidemiologiPenyakit batu saluran kemih ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di Indonesia.Di Negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di Negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.

Di AS 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata-rata terdapat 1-2% penduduk yang mendeita batu saluran kemih.Penyakit ini meupakan tiga penyakit terbanyak disamping ISK dan pembesaran prostat benigna dalam bidang urologi.II. EtiologiTerbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, ganggun metabolic, infeksi sauran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap.

III. Klasifikasi

Jenis batu dan Komponen Pembentuknya

Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu sekitar 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Batu kalsium memiliki bentuk yang bergerigi. Berikut beberapa faktor yang menyebabkan pembentukan batu kalsium, antara lain: 1. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Penyebabnya yaitu:

-Hiperkalsiuri absorbsi, terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus.

-Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal.

-Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.2.Hiperurikosuria, yaitu kadar asam urat di dalam urine lebih dari 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu untuk membentuk batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen.3.Hiperoksaluri, yaitu ekskresi oksalat urine lebih dari 45 gr/hari. Banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus sehabis pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi diet yang kaya oksalat, diantaranya teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama bayam.4. HipositraturiaDi dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat ataupun fosfat. Hal ini karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat. Oleh karen itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturi dapat terjadi pada pasien yang memiliki penyakit asidosis tubuli ginjal atau renal tubular acidosis, sindrom malabsorbsi, atau pasien yang menggunakan diuretik golongan thiazide untuk waktu yang lama.5. Hipomagnesuria

Magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus (inflamatory bowel disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorpsi.

Batu Struvit

Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter (Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium (MAP) dan karbonat apatit.

Batu Asam Urat

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, terdiri dari batu asam urat murni sekitar 75-80% dan sisanya campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, menggunakan obat urikosurik (sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat), kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein.

Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat diubah menjadi hipoxanthin. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin diubah menjadi xanthin yang akhirnya diubah menjadi asam urat yang kemudian diekskresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat. Natrium urat lebih mudah larut di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas, sehingga tidak mungkin mengadakan kristalisasi di dalam urine.

Asam urat relatif tidak larut di dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah urine yang terlalu asam (pH urine 7 hari, usia >65 tahun, penggunaan diafragmaPertimbangkan regimen 7 hari:

Trimetoprim-sulfa-methoxazole (TMP-SMX) oral 160 mg q12h

Trimetoprim (TMP) oral 200 mg

Quinolon

Kehamilan Amoxicillin oral 250 mg q8h

Macrocrustaline nitrofurantoin 100 mg

Cefpodoxime proxetil

Trimetoprim-sulfa-methoxazole (TMP-SMX) oral 160 mg q12h

2. Pyelonephritis akut

Keadaan khususTerapi empiris yang direkomendasikan

Derajat ringan-sedang, tidak terdapat mual atau muntah, rawat jalan.Quinolon oral atau dosis tunggal ceftrixone (1g) atau gentmicin IV (3-5 mg/kg) yang diikuti dengan Trimetoprim-sulfa-methoxazole (TMP-SMX) selama 14 hari.

Derajat berat atau kemungkinan urosepsis, diperlukan rawat inap.Quinolon parenteral, gentamicin (ampicillin), ceftriaxone, atau aztreonam sampai gejala mereda lalu lanjutkan dengan quinolon oral, cephalosporin, atau TMP-SMX selama 14 hari.

3. Abses perinephric dan renal

Terapi untuk abses perinephric dan renal sama seperti abses intaabdominal lainnya yaitu meliputi drainase pus dan terapi antibiotik. Untuk abses perinephric drainase percutaneus menunjukkan tingkat keberhasilan yang cukup tinggi.

Prognosis

Pada sistitis dan pyelonephritis tanpa komplikasi biasanya terjadi resolusi sepenuhnya setelah pemberian terapi. Sistitis dapat menyebabkan ISK atas, namun hanya sedikit bukti yang menunjukkan perkembangan menjadi gagal ginjal. Pyelonephritis akut pada dewasa jarang berkembang menjadi kerusakan fungsional ginjal dan penyakit ginjal kronis.

Pencegahan

1. Prophylaxis harian dosis tunggal:

Trimetoprim-sulfa-methoxazole (TMP-SMX) 80/400 mg

Trimetoprim (TMP) 100 mg

Nitrofurantoin 50 mg

Fluoroquinolon

Indikasi:

Wanita yang mengalami gejala ISK yang sering (rata-rata 3 kali per tahun)

Wanita yang penyebab ISK berhubungan dengan aktivitas seksual

Laki-laki dengan prostatitis

Pasien yang menjalani prostatectomy

Wanita hamil dengan bakteriuria asimptomatik

2. Krim estrogen intravaginal topikal dapat diberikan pada wanita postmenopause yang tidak mengkonsumsi terapi pengganti estrogen oral

b. Infeksi Saluran Kemih bawah1. Prostatitis

Prostatitis adalah reaksi inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri.

Penegakan diagnosis

Untuk menentukan penyebab suatu prostatitis, diambil sampel urine dan getah kelenjar prostat melalui uji 4 tabung. Uji 4 tabung terdiri atas : (1) 10 cc pertama adalah contoh urine yang dikemihkan pertama kali (VB1) yang dimaksudkan untuk menilai keadaan mukosa uretra, (2) urine porsi tengah (VB2) yang dimaksudkan untuk menilai keadaan mukosa kandung kemih, (3) getah prostat yang dikeluarkan melalui masase prostat yang dimaksudkan untuk menilai keadaan kelenjar prostat, dan terakhir adalah urine yang dikemihkan setelah masase prostat. Keempat conto itu dianalisis secara mikroskopik dan dilakukan kultur untuk mencari kuman penyebab infeksi. Kuman penyebab infeksi yang paling sering adalah kuman E.coli, Proteous spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterobacter sp dan Serratiaspp.

Klasifikasi

National Institute of Health memperkenalkan klasifikasi prostatitis dalam 4 kategori, yaitu:

1. Kategori I adalah prostatitis bakterial akut

2. Kategori II adalah prostatitis bacterial kronis

3. Kategori III adalah prostatitis non bacterial

4. Kategori IV adalah prostatitis inflamasi asimtomatik,Prostatitis Bakterial Akut

Bakteri masuk ke dalam kelenjar prostat diduga melalui beberapa cara, antara lain ascending dari uretra, refluks urine ang terinfeksi ke dalam duktus prostatikus, langsung atau secara limfogen dari organ yang berada disekitarnya (rektum) yang mengalami infeksi dan penyebaran secara hematogen.

Gambaran Klinis

Pasien yang menderita prostatitis bacterial akut tampak sakit. Demam, menggigil, rasa sakit di daerah perineal dan mengeluh adanya gangguan miksi. Pada pemeriksaan fisik dengan colok dubur, prostat teraba membengkak, hangat, dan nyeri. Pada keadaan ini tidak diperbolehkan melakukan masase prostat untuk mengeluarkan getah kelenjar prostat karena dapat mennimbulkan rasa sakit dan akan memacu terjadinya bakteriemia. Jika tidak ditangani dengan baik, keadaan ini dapat menjadi abses prostat atau menimbulkan urosepsis.

Terapi

Dipilih antibiotika yang sensitif terhadap kuman penyebab infeksi dan kalau perlu pasien harus menjalani perawatan di rumah sakit guna pemberian obat secara parenteral. Antibiotika yang dipilih adalah dari golongan fluroquinolone, trimetoprim-sulfametoksazol dan golongan aminoglikosida. Setelah keadaan membaik, antibiotika peroral diteruskan hingga 30 hari.

Jika terjadi gangguan miksi sehingga menimbulkan retensi urine sebaiknya dilakukan pemasangan kateter suprapubik karena dalam keadaan ini tindakan pemasangan kateter transuretra kadang kadang sulit dan akan menambah rasa nyeri.

Prostatits Bakterial Kronis

Prostatitis bacterial kronis terjadi karena adanya infeksi saluran kemih yang sering kambuh. Gejala yang sering dikambuhkan pasien adalah disuri, urgensi, frekuensi, nyeri perineal dan kadang kadang nyeri pada saat ejakulasi atau hematospermi. Pada pemeriksaan colok dubur mungkin teraba krepitasi yang merupakan tanda dari suatu kalkulasi prostat. Uji 4 tabung tampak pada EPS dan VB3 didapatkan kuman yang lebih banyak daripada VB1 dan VB2, di samping itu pada pemeriksaan mikroskopik pada EPS tampak oval fat body.

Terapi

Pada prostatitis bacterial akut, hamper semua antibiotika dapat menembus barier plasma-epitelium dan masuk ke dalam sel sel kelenjar prostat, tetapi pada infeksi kronis tidak banyak jenis antibiotika yang dapat menembus barier itu. Jenis antimikroba yang dapat menembusnya adalah trimetoprim-sulfametiksazol, doksisiklin, minosiklin, karbenisilin dan fluroquinolone. Antimikroba diberikan dalam jangka panjang hingga pemeriksaan kultur ulangan tidak menunjukkan adanya kuman.

Prostatitis Non Bakterial

Prostatitis non bakterial adalah reaksi inflamasi kelenjar prostatyang belum diketahui penyebabnya. Sesuai dengan klasifikasi dan NIH, kategori III dibagi menjadi 2 subkategori yaitu subkategori IIIA dan IIIB, pada subkategori IIIA tidak tampak adanya kelainan pemeriksaan fisik dan pada uji 4 tabung tidak didapatkan pertumbuhan kuman, hanya saja pada EPS terlihat banyak leukosit dan bentukan oval fat body. Beberapa penulis menduga bahwa inflamasi ini disebabkan karena infeksi dari Ureaplasma urealitikum atau Chlamidia trachomatis sehingga mereka memberikan antibiotika yang sensitif terhadap kuman itu, antara lain minosiklin, doksisiklin atau eritromisin selama 2 4 minggu.

Pada subkategori IIIB terdapat nyeri pada pelvis yang tidak berhubungan dengan keluhan miksi dan sering terjadi pada usia 20 45 tahun. Pada uji 4 tabung, tidak dudapatkan adanya bakteri penyebab infeksi maupun sel penanda proses inflamasi. Diduga kelaina ini ada hubungannya dengan factor stress. Pemberian obat obat simtomatik berupa obbat penghambat adrenergik alfa dapat mengurangi keluhan miksi.

Prostatitis Inflamasi Asimtomatik

Secara klinis pasien tidak menunjukkan adanya keluhan maupun tanda dari suatu prostatitis. Adanya proses inflamasi pada prostat diketahui dari specimen yang kemungkinan didapat dati cairan semen pada analisis semen dan jaringa prostat yang didapatkan pada biopsy maupun pada saat operasi prostat. Sebagian besar prostatitis yang tanpa menunjukkan gejala seperti pada kategori ini tidak memerlukan terapi, tetapi didapatkannya sel sel inflamasi pada analisis semen seorang pria yang mandul perlu mendapat terapi antibiotika.

Epididimitis

Epididimitis adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis. Reaksi inflamasi ini dapat terjadi secara akut atau kronis. Dengan pengobatan yang tepat penyakit inin dapat sembuh dengan sempurna, tetapi jika tidak ditangani dengan baik dapat menular ke testis sehingga menimbulkan orkitis, abses pada testis, nyeri kronis pada skrotum yang berkepanjangan dan infertilitas.

Gambaran Klinis

Epididimitis adalah salah satu keadaan akut skrotum yang sulit dibedakan dengan torsio torsio testis. Pasien mengeluh nyeri mendadak pada daerah skrotum, diikuti bengkak pada kauda hingga kaput epididimis. Tidak jarang disertai demam, malese dan nyeri dirasakan hingga ke pinggang.

Pemeriksaan menunjukkan pembengkakan pada hemiskrotum dan kadang kala pada palpasi sulit untuk memisahkan antara epididimis dengan testis. Mungkin disertai dengan hidrokel sekunder akibat reaksi inflamasi pada epididimis. Reaksi inflamasi dam pembengkakan dapat menjalar ke funikulus spermatikus pada daerah inguinal. Gejala klinis epididimis akut sulit dibedakan ddengan torsio testis yang sering terjadi pada usia 10 20 tahun. Pada epididimitis jika dilakukan elevasi testis, nyeri akan berkurang.

Pemeriksaan urinalisis dan darah lengkap dapat membuktikan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan dengan ultrasonografi Doppler dan stetoskop Doppler dapat mendeteksi peningkatan aliran darah di daerah epididimis.

Terapi

Pemilihan antibiotika terganting pada kuman penyebab infeksi. Pada pasien yang berusia dibawah 35 tahun dengan perkiraan kuman penyebabnya adalah Chlamidia trachomatis atau Neiseria gonorhoica, antibiotika yang dipilih adalah amoksisilin dengan disertai probenesid atau ceftriakson yang diberikan secara intravena. Selanjutnya diteruskan dengan pemberian doksisiklin atau eritromisin peroral selama 10 hari. Tidak kalah pentingnya adalah pengobatan terhadap pasangannya. Sebagai terapi simtomatis untuk menghilangkan nyeri dianjurkan memakai celana ketat agar testis terangkat ( terletak lebih tinggi ), mengurangi aktivitas atau pemberian anastesi local/topical. Umtuk mengurangi pembengkakan dapat dikompres menggunakan es.

2. UretritisPenegakkan diagnosis

Gejala uretritis adalah discharge purulen dan alguria atau disuria. Kebanyakan uretritis bersifat asimtomatis. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan gram langsung terhadap discharge atau swab uretra (2-4 cm dari muara uretra). PenatalaksanaanPenatalaksanaan terapi berdasarkan panduan The Center for Disease Control and Prevention. Antibiotika yang direkomendasikan untuk N. gonnorrheae

Cefixime 400 mg oral

Ceftriaxone 250 mg IM

Ciprofloxacine 500 mg oral

Ofloxacin 400 mg oral

Keempat antibiotika diatas diberikan dalam dosis tunggal.

Infeksi gonorrheae sering diikuti dengan infeksi chlamydia. Oleh karena itu perlu ditambahkan antibiotika anti-chlamydial :

Azithromycin, 1 gr oral (dosis tunggal)

Doxycycline 100 mg oral 2 kali sehari selama 7 hari

Erythromycine 500 mg oral 4 kali sehari selama 7 hari

Ofloxacin 200 mg oral 2 kali sehati slama 7 hari

Seperti pada penyakit menular seksual lainnya, penatalaksanaan terhadap pasangan seksual perlu diberikan.

2.2 Analisis Skenario

Laki-laki dalam skenario berusia 40 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul sejak satu minggu yang lalu, terasa seperti diremas-remas hingga ke kemaluan. Ia juga mengeluh menggigil sejak 3 hari yang lalu. Kencing pasien terlihat merah dan keruh. Pasien juga sering muntah jika nyeri pinggangnya kambuh. Dari rentetan keluhan pasien di atas berupa menggigil, nyeri pinggang hingga ke kemaluan, urin kemerahan dan keruh, dan sering muntah ketika nyeri pinggangnya kambuh mengarah ke infeksi saluran kemih. Adapun dilihat dari epidemiologinya, Laki-laki cukup jarang menderita ISK. Sehingga perlu ditinjau dengan investigasi lanjut adanya faktor pemicu terutama adanya obstruksi saluran kemih.

BAB IIIPENUTUPAN3.1 KesimpulanNyeri pinggang merupakan suatu manifestasi penyakit yang sering terjadi pada penderita batu saluran kemih dan juga infeksi saluran kemih. Kedua penyakit ini merupakan penyakit yang saling berkaitan satu dengan yang lainnya, oleh karena itu dibutuhkan suatu pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk mengetahui penyebab pasti apakah batu saluran kemih atau infeksi saluran kemih yang terjadi pada pasien ini. Pemberian antibiotik yang sesuai sebaiknya diberikan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.DAFTAR PUSTAKA

Basuki B Purnomo. 2011. Dasar-dasar urologi. Malang : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.Anthon S. Fauci. 2008. Harrisons internal medicine, 17th edition. USA : McGraw-Hill.

Tanagho EA, Mc Aninch JW. 2003. Smiths general urology, 16th edition. USA : McGraw-Hill.

Definisi

Epidemiologi

Laki-laki berumur 40 datang dengan KU :

.Nyeri pinggang hilang timbul sejak 1 minggu lalu

.Nyeri terasa hingga ke kemaluan

KP

-Demam mengigil 3 hari lalu

-Kencing kemerahan dan keruh

Etiologi

ISK

BSK

Patofisologi

Faktor Risiko RIsiko

Penegakkan Diagnosis

Tata Laksana

Prognosis

Komplikasi

10[Type text]