Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik (F.32.11)

Oleh :

Rachmitha Amaliah Satyaputri

I1A008074

Pembimbing :

dr. H.Yulizar Darwis, Sp. KJ. MM

LAPORAN KASUS

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN • Nama : Ny. SR• Usia : 31 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan • Alamat : Melayu Laut, Banjarmasin• Pendidikan : Kelas 2 SMP• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Suku : Banjar• Bangsa : Indonesia• Status Perkawinan: Kawin• MRS Tanggal : 29 Agustus 2012

RIWAYAT PSIKIATRI

• Diperoleh dari autoamnesis pada tanggal 29 Agustus 2012 di Poli Jiwa RSUD Ulin Banjarmasin pukul 11.00 WITA

• KELUHAN UTAMA

Sakit Kepala, sulit tidut

• KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri ulu hati, mual, lemas, kurang nafsu makan, sedih, cemas, was-was, menangis.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Kurang lebih 1 tahun yang lalu pada bulan agustus 2012, suami pasien tidak bekerja dan tidak memiliki pekerjaan tetap. Pasien merasa khawatir karena kedua anaknya memerlukan biaya untuk bersekolah. Pasien takut kalau anak-anaknya tidak bisa melanjutkan sekolah dan tidak bisa memiliki kehidupan yang layak dan lebih baik dari dirinya. Sejak saat itu pasien mengeluh sakit kepala yang hilang timbul disertai kesulitan untuk memulai tidur. Jika sakit kepala, pasien berusaha menghilangkannya dengan meminum obat Panadol. Setelah minum obat tersebut sakit kepala pasien menghilang.

Lanjutan

• Selama 1 tahun ini, pasien juga mengeluh kurang nafsu makan dan minum. Pasien juga tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas di rumah. Pasien mengaku sering merasa sedih, cemas, was-was, takut dan terkadang pasien menangis sendiri.

• Kurang lebih 2 bulan yang lalu (Juni 2012) ibu pasien meninggal dunia. Pasien termasuk anak yang dekat dengan ibunya, dan pasien merasa sedih sejak ibu pasien meninggal.

Lanjutan

• Pasien kembali mengeluhkan sakit kepala yang semakin memberat dalam 1 minggu ini. Sakit kepala hilang timbul dan dirasakan seperti menusuk-nusuk, di bagian leher hingga puncak kepala. Ketika sakit kepala, pasien mengeluh adanya perasaan mual tetapi tidak muntah. Pasien juga merasakan nyeri di bagian ulu hati, tangan dan kakinya dingin serta lemas seperti ingin pingsan. Pasien mengalami kesulitan untuk memulai tidur ketika sakit kepala. Bila gejala-gejala tersebut muncul, pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya sehari-hari di rumah

Lanjutan

• Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan-bayangan. Pasien juga masih ingat dengan identitas dan orang-orang di sekelilingnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala. Pasien memiliki riwayat demam tinggi dan kejang satu kali saat pasien masih bayi.

• Pasien pernah menggunakan shabu-shabu sejak tahun 2000. Pasien menggunakan shabu-shabu karena diajak oleh teman-temannya saat pasien bekerja di diskotik. Pasien memakai shabu-shabu saat berkumpul dengan teman-temannya dengan dosis ¼ gram per minggu. Saat menggunakan shabu-shabu, pasien merasa tenang dan tidak ada beban pikiran. Jika tidak memakai shabu-shabu pasien mengaku kesulitan tidur.

• Pasien terakhir kali menggunakan shabu-shabu 10 tahun yang lalu (tahun 2002). Pasien mengaku berhenti menggunakan shabu-shabu atas keinginan sendiri.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal• Tidak didapatkan data yang cukup mendukung.

Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun)• Basic trust vs basic mistrust: tidak didapatkan data yang

cukup mendukung.

Riwayat masa Kanak-kanak (1-12 tahun)• Autonomy vs shame and doubt (1-3 tahun): tidak didapatkan

data yang cukup mendukung.• Initiative vs guilt (3-6 tahun): tidak didapatkan data yang

cukup mendukung.• Industry vs inferiority (6-11 tahun): tidak didapatkan data

yang cukup mendukung.

Riwayat Masa Remaja • Identity vs Role Diffusion (11 tahun-akhir). Pasien masih

berusaha memantapkan keputusannya dalam hal pekerjaan yang pasien pilih. Pasien termasuk remaja yang pendiam, penyendiri, mempunyai sedikit teman akrab. Pasien juga merasa mudah tegang dan takut.

Riwayat Pendidikan• Pasien mulai bersekolah di SD pada usia 7 tahun (tahun

1988) , pernah tinggal kelas saat pasien kelas 3 dan prestasi sekolah biasa saja. Pasien melanjutkan ke SMP pada tahun 1995. Pasien bersekolah hingga kelas 2 SMP dan memutuskan untuk berhenti sekolah karena pasien menikah.

• Riwayat Masa Remaja

Penderita termasuk remaja yang pendiam dan tertutup, mempunyai sedikit teman akrab.

• Riwayat Pendidikan

Pasien mulai bersekolah di SD pada usia 7 tahun , tidak pernah tinggal kelas dan prestasi sekolah biasa saja. Pasien melanjutkan ke SMP. Pasien bersekolah hingga kelas 2 SMP dan memutuskan untuk berhenti sekolah.

Riwayat Pekerjaan• Pasien saat ini tidakbekerja dan hanya di rumah

saja. Sebelumnya pasien pernah bekerja di diskotik sebagai penyanyi pada tahun 2000-2002 dan berhenti bekerja karena ingin lebih fokus mengurusi keluarga.

Riwayat Perkawinan• Pasien menikah pada tahun 1997 saat berusia 16

tahun dengan laki-laki bujang. Usia perkawinan pasien sudah berlangsung kurang lebih 15 tahun

Riwayat Keluarga

• Pasien adalah anak pertama dari 4 orang bersaudara. Hubungan dengan keluarga baik. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga pasien

Genogram:

Herediter (-)

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Meninggal :

Riwayat Situasi Sekarang

• Saat ini pasien tinggal dengan suami serta dua anaknya di sebuah rumah kontrakan di daerah Melayu Laut.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya

• Pasien merasa bahwa dirinya sakit kepal. Pasien merasa sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu dalam dirinya yang tidak diketahuinya

STATUS MENTAL DESKRIPSI UMUM

• Penampilan

Pada 29 Agustus 2012, seorang perempuan, umur 31 tahun, berpakaian kaos warna abu-abu lengan pendek dan celana panjang warna krem, bertubuh tidak terlalu gemuk, tinggi sedang, kulit putih, rambut panjang berwarna kemerah-merahan. Saat ditanya oleh pemeriksa maka pasien segera menjawab dengan suara pelan, menjawab lancar dan menceritakan tentang keluhan yang dirasakannya. Pasien bersikap kooperatif, terdapat kontak antara pasien dan pemeriksa yang wajar dan dapat dipertahankan. Selama wawancara pasien terlihat lebih banyak diam, murung dan sedih.

• Saat ditanya hari ini hari apa, tanggal berapa, siang atau malam, pasien menjawab hari rabu, 29 Agustus 2012, siang hari.

• Pasien ditanya ini sedang berada dimana, dan menjawab ini di Rumah Sakit.

• Pasien ditanyakan diantar oleh siapa, pasien menjawab diantar oleh suami tetapi suaminya sudah pergi lagi.

• Pasien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang pasien dan pemeriksa adalah tenaga kesehatan.

• Kemudian pasien diminta untuk mengurangi 100-3, dijawab 97, dikurangi 3 pasien menjawab 94, dikurangi 3 pasien menjawab 91, dikurangi 3 menjadi 88, dan dikurangi 3 lagi 85. Ini menandakan konsentrasi pasien baik.

• Saat ditanya pasien kesini jam berapa dan diantar oleh siapa pasien menjawab kesini jam 9 dan diantar oleh suami yang sekarang sudah pergi lagi.

• Saat ditanya tempat tanggal lahir anak, pasien menjawab 4 April 2002.

• Saat diminta menyebutkan kata meja, buku, kertas dan diminta mengulang kemudian ditanyakan hal lain dan diminta mengulang, pasien mampu mengulang kata-kata tersebut.

• Saat ditanya arti panjang tangan itu apa, pasien menjawab bahwa itu maksudnya adalah mencuri.

• Saat ditanyakan mengenai pernah mendengar bisikan, melihat bayangan, merasa sesuatu atau tubuh pasien maupun lingkungan pasien berubah, pasien menjawab tidak ada.

• Saat ditanyakan apakah pasien pernah merasa dirinya Tuhan, nabi atau orang lain, pasien menjawab tidak.

• Kesadaran : Komposmentis • Perilaku dan aktivitas psikomotor :Normoaktif• Pembicaraan : Koheren.,Suara pelan, lancar

menjawab dan menceritakan tentang keluhan yang dirasakannya.

• Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif • Kontak Psikis : Kontak ada, wajar dan dapat

dipertahankan

KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA EMPATI

• Afek : Hypothym • Ekspresi afektif : Murung, sedih• Keserasian : Appropriate• Hidup emosi

Stabilitas : stabil, pasien menunjukkan reaksi emosi yang ada dalam hatinya

Pengendalian : terkendali

Sungguh-sunnguh/tidak: Sungguh-sungguh

Empati : dapat dirabarasakan

Dalam-dangkal : normal

Skala diferensiasi : luas

Arus emosi :cepat

FUNGSI KOGNITIF

• Orientasi

- Waktu : Baik

- Tempat : Baik

- Orang : Baik

- Situasi : Baik• Konsentrasi : Baik

• Daya ingat

- Segera : Baik

- Jangka pendek : Baik

- Jangka panjang :Baik• Intelegensi dan

pengetahuan umum : Baik• Pikiran Abstrak: Baik• Kemampuan menolong diri

sendiri : Baik

GANGGUAN PERSEPSI• Halusinasi :

- Halusinasi auditorik : tidak ada

- Halusinasi visual : tidak ada• Depersonalisasi/derealisas : tidak ada 

PROSES PIKIR• Arus pikir

- Produktivitas : menjawab spontan saat ditanya dan mampu menjelaskan keluhannya

- Kontinuitas : koheren dan berkesinambungan

- Hendaya berbahasa : tidak ada• Isi Pikir

- Preocupasi : tidak ada

- Gangguan pikiran : ( waham ) tidak ada

• PENGENDALIAN IMPULS

Terkendali• DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realita : Baik • TILIKAN

Tilikan derajat 4• TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

STATUS INTERNUS

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : komposmentis

c. Tanda vital : TD : 120/90 mmHg

N : 84x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,4 °C

d. Kepala : DBN

e. Thorak : DBN

f. Abdomen : DBN

g. Ekstremitas : DBN

h. Kulit : DBN

i. Status Neurologis: DBN

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

• Autoanamnesa:• Stressor: agustus 2011 suami pasien tidak memiliki pekerjaan

yang tetap. Pasien khawatir terhadap ekonomi keluarga.• Cephalgia: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011), hilang

timbul, menghilang jika pasien minum obat Panadol.• Insomnia: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011), muncul

bersamaan dengan sakit kepala. Pasien kesulitan untuk memulai tidur

• Astenia, cemas, sedih, was-was: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011).

• Anorexia: sejak 1 tahun yang lalu (agustus 2011), hilang timbul

• Stressor: Ibu pasien meninggal bulan Juni 2012, pasien termasuk anak yang dekat dengan ibunya dan merasa sangat sedih semenjak kepergian ibunya.

• Cephalgia memberat 1 minggu ini, terasa seperti menusuk-nusuk di bagian leher hingga puncak kepala.

• Sindrom dispepsia: muncul sejak 1 minggu yang lalu, hilang timbul disertai tangan dan kakinya dingin serta lemas seperti ingin pingsan.

• Saat keluhan muncul, aktivitas pasien terganggu.

• Afek : hipotym • Ekspresi afektif : murung, sedih• Empati : dapat dirabarasakan• Tilikan : derajat 4• Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

EVALUASI MULTIAKSIAL

• AKSIS I : Depresi Sedang dengan Gejala Somatik (F.32.11)

• AKSIS II : Gangguan Kepribadian Skizoid (F 60.1)

• AKSIS III : None• AKSIS IV : Masalah keluarga • AKSIS V : GAF scale 80-71 (gejala

sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

DAFTAR MASALAH

• ORGANOBIOLOGIK

(-)• PSIKOLOGIK

Afek hipothym, ekspresi afektif yang sedih dan murung, empati dapat dirabarasakan, taraf dapat dipercaya, dan tilikan derajat 4.

• SOSIAL/KELUARGA

Stressor dalam keluarga karena suami tidak memiliki pekerjaan tetap dan ibu pasien yang baru meninggal dunia.

PROGNOSIS

• Diagnosis penyakit : dubia ad bonam• Perjalanan penyakit : dubia ad bonam• Ciri kepribadian : dubia ad bonam• Stressor psikososial : dubia ad bonam• Riwayat herediter : dubia ad bonam• Usia saat menderita : dubia ad bonam• Pendidikan : dubia ad malam• Perkawinan : dubia ad bonam• Ekonomi : dubia ad malam • Lingkungan sosial : dubia ad bonam• Organobiologi : dubia ad bonam• Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam• Ketaatan berobat : dubia ad bonam• Kesimpulan : dubia ad bonam

RENCANA TERAPI

• Psikofarmaka :» Kalxetin 10 mg, 2 x 1 caps » Clobazam 10 mg, 2 x 1 tablet

• Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga dengan cara sugesti

• Usulan pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan laboratorium : darah rutin dan kimia darah untuk fungsi hati dan ginjal (monitoring efek samping

obat)

DISKUSI

• Menurut hasil anamnesa dan pemeriksaan status internus, neurologis, dan mentalis maka pasien pada kasus ini berdasarkan PPDGJ III mengalami episode depresif sedang dengan gejala somatik (F32.11)

• Didapatkannya 2 dari 3 gejala utama

1. afek depresif,

2. kehilangan minat dan kegembiraan.

DISKUSI

Depresif Gg perasaan / afektif / ”mood” ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya)

Disertai perubahan pada tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah gejala sekunder terhadap perubahan tersebut, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut (terdapat keterkaitan)

Depresif terbagi menjadi episode ringan, sedang, dan berat, serta dengan gejala somatik atau tanpa gejala somatik

• Gejala utama: afek depresif kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah

lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

• Gejala lainnya: konsentrasi dan perhatian berkurang harga diri dan kepercayaan diri berkurang gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna pandangan masa depan yang suram dan pesimistis gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri tidur terganggu nafsu makan berkurang

• Pada episode depresif diperlukan masa sekurang-kurangnya dua minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresif

ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya

lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu

menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.

Teori Kasus

Episode Depresi Sedang dg

Gejala Somatik

2 gejala utama (+)

3 gejala lainnya, tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang, pandangan masa depan yang

suram dan pesimistis

Telah terjadi selama 1 tahun dan kesulitan nyata untuk

meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah

tangga

Ditemukannya gejala somatik saat fase

depresi : sakit kepala, mual, nyeri

ulu hati

• Pasien tidak bisa beraktivitas jika keluhan yang dirasakannya muncul kriteria depresi sedang menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.

• Pasien mengeluhkan saki kepala yang terasa seperti menusuk-nusuk, hilang timbul disertai mual dan nyeri ulu hati gejala gangguan somatik

Terapi Psikofarmaka

Hipotesis depresidefisiensi relatif satu atau beberapa “aminergic neurotransmitter” (noradrenaline, serotonin, dopamin) pada celah sinaps di sistem saraf pusat (khususnya pada sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun terapi psikofarmaka Antidepresi ditujukan untuk hal ini

pemilihan obat Antidepresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) (mengingat lama terapi dan efek samping):

• Step 1: Gol. SSRI (Fluoxetin, Sertraline, dll)• Step 2: Gol. Trisiklik (Amitriptilin)• Step 3: Gol. Tetrasiklin (Maprotiline)

Gol. Atipikal (Trazodone)

Gol. MAOI Reversible (Maclobemide)

Onset Efek Primer: sekitar 2-4 minggu Onset Efek Sekender: sekitar 12-24 jam Waktu paruh: 12-48 jam (pemberian 1-2x/hari) Prinsip pemberian: dosis rendah yang secara

progresif dinaikkandosis adekuat dalam waktu yang cukup (2-3 bulan)terapi pemeliharaannya sekitar 2-6 bulan untuk mencegah relapsevaluasi ulang untuk pengaturan dosis (apakah perlu tappering off hingga stop obat)

Efek Samping Psikofarmaka-Antidepresi

sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)

efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardi, dll)

efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)

efek neurotoksik (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia).