Lapsus THT OMA

  • View
    220

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

OMA stadium IV dan II

Text of Lapsus THT OMA

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PENYANDANG SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG TAHUN 2012

Laporan KasusRinitis Akut Dengan Otitis Media Akut Stadium Perforasi Auris Dextra dan Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Auris sinistra Disusun oleh :Ugik Wijayanti (H2A011046)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Telinga, hidung dan tenggorok RSUD Tugurejo Semarang1Identitas pasienNama : An. CAAlamat : Gondoriyo, Ngaliyan SemarangJenis kelamin: PerempuanUsia : 8 bulanAgama : IslamPekerjaan: Tidak BekerjaTanggal periksa: 4 september 2015No RM: 483878

ANAMNESISAlloanamnesis pada Tanggal 4 september 2015, jam 10.00 di poli THT RSUD Tugurejo SemarangKeluhan utama : Keluar cairan dari telinga kanan.Riwayat penyakit Sekarang :Keluar cairan pada telinga kanan 2 minggu yang lalu, awalnya cairan kental berwarna kekuningan, saat ini cairan kental berwarna kuning kehijauan, berbau, keluar terus menerus 3 hari terakhir, saat cairan keluar anak sering menangis. Demam, batuk , pilek, sulit tidur, menangis sambil menarik telinga diakui sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Demam dirasakan berkurang setelah cairan keluar namun batuk pilek masih ada. Tidak ada keluhan pada telinga kiri. Keluhan muntah, diare, kejang disangkal.Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit serupa : DisangkalRiwayat ISPA : diakui, pasien sering batuk pilek 2 bulan yang laluRiwayat asma, alergi : disangkalRiwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat alergi, dan asma disangkal.Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal di gondoriyo ngaliyan dengan lingkungan yang padat penduduk. Ayah pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIKTanggal 4 september 2015, jam 10.00 di poli THT RSUD Tugurejo SemarangStatus generalisKeadaan umum : baikKesadaran : composmentisNadi : 96 x/menitNafas : 28x/menitSuhu : 37,5oC (oral)Ekstremitas : dalam batas normalBerat badan : 9,8 kgStatus LokalisTelinga ADASPreaurikula Fistel (-)Fistel (-)Retroaurikula DbnDbnAurikula Nyeri tarik (-), kelainan congenital (-)Nyeri tarik (-), kelainan congenital (-)Tragus painNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)Mastoid Nyeri ketok (-)Nyeri ketok (-)1. Telinga 2. Canalis akustikus eksternusCanalis akustikus eksternusADASMukosa hiperemis(-)(-)Discharge(+) kuning kehijauan(-)Serumen (-)(+)Granulasi (-)(-)Furunkel (-)(-)Jamur (-)(-)Corpus alienum (-)(-)Massa(-)(-)Cholesteatoma (-)(-)3. Membran timpaniMembran timpaniADASWarna Tidak dapat dinilaiHiperemis Reflek cahaya(-)(-)Perforasi (+)(-)Bulging(-)(-)Retraksi(-)(-)4. Hidung

Bentuk Dbn Massa(-)Deformitas(-)Radang(-)Kelainan kongenital(-)Nyeri tekan(-)/(-)Rinoskopi anteriorKananKiriCavum nasiDbnDbnMukosaHiperemis(+)Hiperemis(+)KonkaOedem (+), Hiperemis(+)Oedem (+), Hiperemis(+)Septum deviasi(-)(-)Secret (+) serosa(+) serosaMassa (-)(-)Mulut dan Orofaring

BagianKelainanKeteranganMulut Mukosa MulutLidahPalatum MoleGigi geligiUvulaHiperemis (-)BersihHiperemis (-)Caries (-)Ditengah, dbnTonsil MukosaUkuranKripta Permukaan Detritus Hiperemis (-)T1-T1Melebar (-/-)Rata (-/-)Faring Mukosa GranulaPost Nasal Drip Hiperemis (-)(-)(-)Resume Pasien mengeluh keluar cairan pada telinga kanan 2 minggu yang lalu, awalnya cairan kental berwarna kekuningan, saat ini cairan kental berwarna kuning kehijauan, keluar terus menerus 3 hari terakhir, saat cairan keluar anak sering menangis. Demam, batuk, pilek, sulit tidur, menangis sambil menarik telinga diakui sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga. Demam dirasakan berkurang setelah cairan keluar namun batuk pilek masih ada. Riwayat sering batuk pilek diakui. Pada pemeriksaan fisik pada telinga kanan ditemukan discharge mukopurulen, membran timpani tidak dapat dinilai, reflek cahaya (-), perforasi (+). Pada telinga kiri warna membran timpani hiperemis, reflek cahaya (-), serumen (+). Pada hidung terlihat mukosa hipermis (+), konka oedem (+) hipermis (+), secret (+) serosa.DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS AD : Rinitis Akut dengan OMA stadium IV (Perforasi)AS : Rinitis Akut dengan OMA stadium II (Hiperemis)Telinga kananTelinga kiriOtitis Media Akut Stadium PerforasiOtitis Media Supuratif Kronis (OMSK)Otitis Media Akut Stadium HiperemisOtitis Media Akut Stadium SupuratifPenatalaksanaanNon medikamentosa Pembersihan liang telinga dengan suction

MedikamentosaR/ H2O2 3% 3x3 gtt ADR/ Paracetamol Syr 2x cthR/ Lapicef Syr 2x cthR/ Rhinofed tab Ambroksol tab Kalmetason tab mf pulv dtd 2x1

Edukasi Memberitahu keluarga bahwa pengobatan harus teratur agar cepat sembuhASI minimal 6 bulan sampai dengan 2 tahunBerikan asupan gizi yang baik untuk meningkatkan daya tahan tubuhHindari asap rokok, debu dll Jangan kemasukan airKontrol kembali ke THTPrognosis Quo at sanam : ad bonamQuo at functionam: ad bonamTerima Kasih