OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUTNada Soraya201510401011045

Laporan KasusIDENTITAS PASIENNama: bapak AdityaUmur: 31 thAlamat: BangkalanJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: karyawan swasta (staf)Pendidikan: s1Agama: IslamSuku: MaduraNo. Reg Poli: 738861Tgl. Pemeriksan: 18 November 2015

AnamnesisKeluhan utama: Telinga kanan nyeri dan keluar cairan Anamnesa KhususPasien mengeluh nyeri telinga kanan + 2 hari yang lalu dan merasa grebek grebek. Nyeri dirasakan terus menerus, diawali saat bangun tidur. Keluar cairan (+) sejak tadi malam, cairan berwarna bening kecoklatan seperti bercampur dengan darah dan banyak, setelah keluar cairan nyeri berkurang, penurunan pedengaran (-), mual-muntah (-), demam (+) sumer-sumer saat telinga nyeri, kepala terasa berputar (-). Pilek sejak 1 minggu yg lalu, keluar ingus awalnya berwarna putih dan cair, tapi sejak 4 hari yang lalu berubah menjadi kental dan kekuningan, bersin-bersin (-), hidung buntu (-), gangguan membau (-), mimisan (-), pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna kuning kental tetapi mudah dikeluarkan. Nyeri telan (-).

RPD: tidak pernah sakit seperti ini sbelumnyaRPK: Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti iniRPSOS: pasien bekerja dilingkungan ber ACPasien sering korek-korek telingaMerokok sejak kurleb 10th yg lalu (sehari 1 pack)Riwayat alergi disangkal (debu-, dingin-, bulu hewan-, makanan-, obat-, asma-)

Anamnesa Umum Telinga Korek Kanan

+Kiri

+Nyeri +-Bengkak --Otore +-Lama 1 hariTerus menerus-Kumat-kumatan-Cair /lendir/nanahlendirTuli +-Tinnitus +-

Vertigo :-Mual :-Muntah :-Mau jatuh :-Muka menceng --Hidung Rinore Kanan+Kiri+Lama 7hari7hariTerus menerus--Kumat-kumatan--Cair lendir nanahLendir kekuninganLendir kekuningan

Buntu - -Bersin : - Dingin/lembab : - Debu rumah : -Berbau : -Mimisen -Nyeri hidung -Suara sengau :-Keluhan lain :-Tenggorok Sukar menelan Sakit menelan Trismus

Ptyalismus Rasa ngganjal Rasa berlendir Rasa kering -Keluhan lain Laring Suara parau batuk berdahak +Lama 4 hari, dahak kental kekuningan, mudah dikeluarkan

Afoni Sesak nafas Rasa sakit Rasa ngganjal Keluhan lain

Keadaan umum: cukupParese/paralisa: Kesadaran: compos mentisN. fasialis: dbNGizi: cukupSesak napas: Tensi : tidak diperiksaSianosisStridor inspiratoir: : Nadi dbnRetraksiFrekuensi nafasSuhu badanAnemiaMuntahKejangNistagmusdbn: tidak diperiksa: : : : Suprasternal Interkostal Epigastrial Thorak : Jantung ParuAbdomen: : : : tdk diperiksa: tdk diperiksa: tdk diperiksa

Telinga Pembengkakan retro aurikuler Fistula auris kongenital Nyeri tekan

MAE:Hiperemi Edema PenyempitanFurunkel /Fistel

Sekret GranulasiPolip Kolesteatoma Foetor Kanan--

----

+----Kiri---

----

-----

MAE DM. Timpani DMAE SM. Timpani Shiperemi intak +hiperemi intak +edema r. cahaya +edema r. cahaya +sekret +Perforasi +sekret perforasi furunkel retraksi furunkel retraksi pulsasi pulsasi

Garpu Tala:Rinne +/+Weber : simetris kanan-kiriSchwabbah: N/NBatas atas-bawah : N/N

Sekret kuning kental +Edema konka +

Hidung Keadaan luar : Deformitas -/- Hematoma -/- Krepitasi -/- Nyeri -/-

Laringoskop indirekta tidak dilakukanRegio colli : pembesaran KGB (-)

Rhinoskopi posterior pasien menolak dilakukan rhinoskopi posterior

Tenggorok KananKiriPalatum molle : NNUvula : dbNTonsil : T1T1Hiperemi :++Kripte melebar :Detritus :Arcus anterior :NNArcus posterior :NN

Resume Pria 31thOtalgi sejak 2 hari Tinnitus sejak 2 hari yang laluOtore sejak sehari yang lalu, sekret lendir kecoklatan banyak ++Perforasi membrana timpani dextraRinore sejak 7 hari yang lalu-> sekarang sekret kuning kentalEdema konka media-inferior dextraBatuk berdahak sejak 4 hari yang lalu, dahak kuning kental mudah keluar

DIAGNOSIS Otitis Media Supuratif Akut Auricula Dextra Stadium PerforasiRhinits akuta + laringitis akut

PLANNING DIAGNOSIS : foto schullerPLANNING TERAPI :Amoxicillin 3 x 500 mg atau eritromisin 3x 500 mg (selama 7 hari)H202 3% cuci telinga 2x sehari (selama 7hari)Pseudoephedrine 2x60 mg selama 5 hariGG 3x200mg selama 5 hari

PLANNING EDUKASI :KIE supaya telinga tidak dikorek-korek dan terkena airMinum obat rutin walaupun keluhan sudah berkurang (antibiotik diminum sampai habis)Hentikan merokokBanyak konsumsi air putih serta istirahat yang cukupPLANNING MONITORING :Kontrol 1 minggu lagi , evaluasi keluhan px.PROGNOSA : Baik