LAPSUSGANGGUAN SOMATISASI (F 45.0)

OLEH:ANDI DARFIANTO P D

C11111302

SUPERVISOR:Dr. dr. H. Faisal Idrus, Sp.KJ (K)

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIKGangguan Somatisasi (F 45.0)

IDENTITAS PASIENNama : Tn. YJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 47 tahunAgama : Kristen ProtestanSuku Bangsa : -Status Pernikahan : MenikahPekerjaan : WiraswastaAlamat / No. HP : Kab. Mamasa, Sulawesi Barat/ 085341012651Tgl Berkunjung : 29 Juli 2015 di Poli Jiwa RSWS

LAPORAN PSIKIATRIKRIWAYAT PENYAKITDiperoleh dari autoanamnesis dan status pasien.• Keluhan Utama : Sakit Seluruh Tubuh• Riwayat Gangguan Sekarang :

o Keluhan dan Gejala :Seorang pasien laki-laki datang ke Poli Jiwa RS. Wahidin

Sudirohusodo untuk pertama kalinya dengan keluhan sakit diseluruh tubuh. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa berdebar-debar ketika akan bersentuhan dengan air. Pasien mengalami susah tidur namun nafsu makannya sangat meningkat. Pasien selalu melihat jam, tiap 3 jam pasien akan makan, kalau tidak makan jantungnya akan berdebar-debar.

Keluhan pertama kali dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, tapi saat pasien pergi memeriksakan dirinya ke dokter spesialis jantung dan penyakit dalam hasilnya selalu normal.

Pada awalnya pasien merasa tulang-tulangnya nyeri pada saat mandi karena air dikampungnya sangat dingin. Sejak saat itu pasien selalu merasa tulang-tulangnya menjadi nyeri. Akhir-akhir ini pasien merasa penyakitnya bertambah berat dan bertambah sulit tidur. Pasien untuk sementara berhenti bekerja karena merasa tidak mampu melakukan pekerjaan apapun dan merasa sangat lemas.

o Hendaya /disfungsi :Hendaya Sosial (-) Hendaya Pekerjaan (+) Hendaya Waktu Senggang (+)

 o Faktor stressor psikososial :Tidak diketahui

o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya :

Tidak didapatkan kelainan fisik maupun psikiatri sebelumnya yang berhubungan dengan keluhan pasien.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA• Trauma (-)• Infeksi (-) • Kejang (-)• NAPZA :

o Merokok (-)o Alcohol (-)o Obat-obatan (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)Pasien lahir normal pada 20 Januari 1968 dibantu oleh

dukun. Berat badan lahir tidak diketahui. Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pada saat bayi pasien tidak pernah panas tinggi dan kejang.

2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun, tumbuh

kembang pasien sama dengan seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol.

3. Riwayat Kanak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) dengan prestasi

yang biasa – biasa saja dan menyelesaikan sampai selesai. Pasien bergaul dengan teman – temannya dengan baik.

5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai wisaswasta.b. Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki satu orang anak.c. Riwayat Kehidupan Sosial

Hubungan pasien dengan keluarganya baik.d. Riwayat Kehidupan Sekarang

Pasien sekarang tinggal dengan istri dan anaknya di Mamasa, Sulawesi Barat.

o Riwayat kehidupan keluarga• Pasien anak pertama dari 4 orang bersaudara (♂,♂,♀,♂)• Hubungan pasien dengan dengan orangtua dan saudara baik.• Tidak ada riwayat penyakit psikiatri didalam keluarga pasien.

o Situasi SekarangPasien sekarang tinggal dengan istri dan anaknya.

o Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien sadar bahwa dirinya sakit dan

membutuhkan pengobatan.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI Dilakukan pada tanggal 29 Juli 2015.

Status InternusKeadaan umum : BaikTanda Vital :

Tekanandarah :140/100 mmHgNadi : 80x/menitPernafasan : 24x/menitSuhu : 36,7 0CKonjungtiva : Anemis (-/-)Sklera : Ikterus (-/-)Jantung : Dalam batas normalParu : Dalam batas normalAbdomen : Dalam batas normalEkstremitas : Tidak tampak kelainan

Status Neurologis

ComposmentisGCS : 15 (E4M6V5)Rangsang Menings : Kaku Kuduk (-), Kernig’s Sign (-/-)Nn. Cranialis : Pupil, bulat, isokor ǿ 2,5mm/2,5 mm ODS RCL +/+, RCTL +/+Motorik dan sensorik : NormalRefleks Patologis : (-)

STATUS MENTALA. Deskripsi Umum :

1) PenampilanTampak seorang laki-laki memakai baju kaos lengan pendek

warna biru berkerah, celana panjang hitam, perawakan tubuh gemuk, perawatan diri baik, wajah tampak sesuai umur.

2) KesadaranBaik

3) Perilaku dan aktivitas psikomotorTenang

4) Sikap terhadap pemeriksaKooperatif

5) PembicaraanSpontan, lancar, relevan, koheren.

B. Keadaan Afektif1) Mood : Cemas2) Afek : Normotimia3) Keserasian : Serasi4) Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan2) Daya Konsentrasi : Baik 3) Orientasi

a. Waktu : Tidak terganggub. Tempat : Tidak tergangguc. Orang : Tidak terganggu

4) Daya ingata. Jangka panjang : Tidak terganggub. Jangka sedang : Tidak tergangguc. Jangka Pendek : Tidak terganggud. Jangka Segera : Tidak terganggu

5) Konsentrasi dan perhatian : Baik6) Bakat Kreatif : Tidak ada7) Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi :1) Halusinasi : Tidak ada2) Ilusi : Tidak ada3) Depersonalisasi : Tidak ada4) Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran1) Arus pikiran

a. Produktivitas : Cukupb. Kontinuitas : Lancar, relevanc. Hendaya berbahasa : tidak ada

2) Isi pikirana. Preokupasi : Pasien sering memikirkan tentang

penyakitnyab. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : TerkendaliG. Daya Nilai dan Tilikan

1) Norma sosial : Baik 2) Uji daya nilai : Baik3) Penilaian realita : Baik4) Tilikan : Tilikan6

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien laki-laki datang ke Poli Jiwa RS. Wahidin

Sudirohusodo untuk pertama kalinya dengan keluhan sakit diseluruh tubuh. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa berdebar-debar ketika akan bersentuhan dengan air. Pasien mengalami susah tidur namun nafsu makannya sangat meningkat. Pasien selalu melihat jam, tiap 3 jam pasien akan makan, kalau tidak makan jantungnya akan berdebar-debar.

Keluhan pertama kali dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, tapi saat pasien pergi memeriksakan dirinya ke dokter spesialis jantung dan penyakit dalam hasilnya selalu normal.

Pada awalnya pasien merasa tulang-tulangnya nyeri pada saat mandi karena air dikampungnya sangat dingin. Sejak saat itu pasien selalu merasa tulang-tulangnya menjadi nyeri. Akhir-akhir ini pasien merasa penyakitnya bertambah berat dan bertambah sulit tidur. Pasien untuk sementara berhenti bekerja karena merasa tidak mampu melakukan pekerjaan apapun dan merasa sangat lemas.Pada pemeriksaan status mental ditemukan keadaan mood cemas. Tilikan derajat 6. Taraf dapat dipercaya, pasien dapat dipercaya.

EVALUASI MULTI AKSIALAksis IBerdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna, yaitu susah tidur, jantung berdebar, dingin di kedua tangan dan kaki. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) serta terdapat hendaya (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari – hari yang biasa sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita sehingga dapat digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik.Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan.Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan mood cemas, adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medis dan hasilnya selalu normal. Sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) pasien didiagnosis dengan Gangguan Somatoform.Pasien memiliki banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik dan sudah berlangsung sekitar 2 tahun. Paien juga mengalami disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya sehingga dapat disimpulkan pasien menderita Gangguan Somatisasi.

Aksis IIPasien tidak memenuhi ciri-ciri gangguan kepribadian yang tercantum dalam PPDGJ-III dan belum cukup data untuk mengarahkan pasien pada ciri kepribadian tertentu.

Aksis IIIBelum ditemukan diagnosis.

Aksis IVStressor psikososial tidak diketahui.

Aksis VGAF (Global Assesment Functioning) Scale 60 – 51 ( gejala sedang & disabilitas sedang)

DAFTAR MASALAH1. Organobiologik : Tidak ditemukannya kelainan fisik yang bermakna,

namun karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmakoterapi

2. Psikologi : Ditemukan gangguan afek berupa cemas dan gangguan yang menyebabkan hendaya ringan sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

3. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

PROGNOSISFaktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasiena) Faktor pendukung :• Motivasi pasien yang besar untuk sembuh• Dukungan yang besar dari keluarga• Tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga• Pasien minum obat teratur.

b) Faktor penghambat :Stressor psikososial tidak diketahui

Prognosis : Dubia ad Bonam

RENCANA TERAPIFluoxetin 20 mg 1 kali sehariAlprazolam 0,5 mg ½ tablet pada pagi hari dan ½ tablet pada malam hari1. Psikoterapi suportif :• Family Support

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi pikirannya atau kegelisahannya sehingga pasien merasa lega.

• KonselingMemberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.

2. Sosioterapi :Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien

tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta dukungan moral dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien.

FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya. Menilai

efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping yang tidak diinginkan.

DISKUSIBerdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnostik Gangguan Jiwa III

(PPDGJ III) Gangguan Somatoform memiliki ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medic, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negative dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya, bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi. Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak.

Pedoman diagnostic untuk mendiagnosis secara pasti Gangguan Somatisasi memerlukan semua hal berikut :a) Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat

dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun.

b) Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

c) Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.