Lapsus Sirosis Hepar Jiji

  • View
    8

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

LAPSUS

Text of Lapsus Sirosis Hepar Jiji

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

FEBRUARI 2015UNIVERSITAS HASANUDDIN

SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA

DISUSUN OLEH :

NURUL HAZIRAH BT MOHD SHAMSUDDIN

C 111 11 867PEMBIMBING :

dr. Yulian WidjajaDIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Nurul Hazirah binti Mohd ShamsuddinNim : C 111 11 867

Universitas : Universitas Hasanuddin

Judul Laporan Kasus : Sirosis Hepatis DekompensataTelah menyeleesaikan tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makasar, Februari 2015Disusun Oleh :

PEMBIMBING :

Nurul Hazirah bt Mohd Shamsuddin dr Yulian WidjajaLAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS DEKOMPESATAIDENTITAS PASIEN :

Nama : Tn AsTanggal Lahir : 27-06-1970Pekerjaan : WiraswastaAlamat : TakalarStatus Perkawinan : Kawin

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Perut membesarANAMNESIS TERPIMPIN :

Pasien datang ke IRD RSWS dengan keluhan perut membesar yang sebelumnya didahului dengan pembengkakan pada kedua kaki, dialami sejak 2 minggu lalu. Tidak ada pembengkakan pada wajah. Perut dirasakan membesar disertai rasa penuh, rasa kembung, penurunan selera makan, penurunan berat badan >18kg dalam 2 bulan terakhir. Mual, muntah dan nyeri perut tidak ada. Pasien juga mengeluh demam dialami sejak 2 minggu yang lalu, lebih tinggi pada malam hari, mengigil tidak ada, sakit kepala tidak ada. Tidak ada batuk atau sesak napas. BAB biasa warna kuning, riwayat BAB hitam tidak pernah. BAK warna seperti teh sejak 2 minggu lalu, ada riwayat sakit saat BAK sejak 4 hari yang lalu. Sakit kuning juga disadari sejak 2 minggu yang lalu .Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada.Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Diabetes mellitus selama 5 tahun, berobat dengan glibenclamide 2 x 2mg, sejak 2 minggu yang lalu pernah berobat insulin di takalar tapi tidak diketahui dosisnya Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat berobat paru tidak ada Riwayat pendarahan tidak ada

Riwayat pernah transfusi darah tidak adaRiwayat Penyakit dalam keluarga :

Riwayat HCV Riwayat Diabetes MellitusRiwayat Gaya Hidup :

Merokok (-)

Alkohol (-)PEMERIKSAAN FISIK :

Status Present : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 86 kali/ menit

Pernapasan : 20 kali/ menit Suhu : 36,6'C

Tinggi Badan : 168 cm IMT : 18.06Berat Badan Koreksi : 51 kg Kepala :

Deformitas : Tidak ada

Simetris muka : Simetris kiri sama dengan kanan

Rambut : Hitam, pendek, lurusUkuran : Normocephal

Gerakan : Dalam batas normalMata :

Eksoftalmus : Tidak ada

Konjungtiva : Anemis (-)

Kornea : Refleks kornea (+)

Enoptalmus : Tidak ada

Sklera : Ikterus (+)

Pupil : Isokor 2,5 mm/2,5 mm

Telinga :

Pendengaran : Dalam batas normal

Otorrhea : Tidak ada

Hidung :

Epistaksis : Tidak ada

Rhinorrhea : Tidak ada

Mulut :

Bibir : Kering (-) , Pucat (-) Lidah : Kotor (-)

Tonsil : T1-T1 Tidak Hiperemis Faring : Tidak Hiperemis

Leher :

KGB : Tidak ada pembesaran DVS : R+0 cmH2O

Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran Kaku kuduk : Tidak AdaDada :

Bentuk : Normochest simetris kiri sama dengan kanan

Buah dada : Dalam batas normalSela iga : Simetris kiri sama dengan kanan

Pulmo :

Palpasi : Fremitus raba dalam batas normal Nyeri tekan tidak ada

Perkusis : Batas paru hepar ICS VI dekstra

Batas paru belakang kanan ICS IX

Batas paru belakang kiri ICS X

Auskultasi : Bunyi Pernapasan : Vesikuler

Bunyi Tambahan : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas ICS III sinistra

Batas kanan linea parasternalis dekstra

Batas kiri linea midclavicularis sinistra

Aukultasi : BJ I/II murni reguler

Bising jantung (-)

Abdomen :

Inspeksi : Cembung simetris, ikut gerak napas , dinding abdomen tampak distensiPalpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (+)Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas :Edema pretibia (+)/(+), Eritema Palmaris (+)/(+) , Flapping tremor (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Laboratorium : Darah rutin :

WBC : 7.8 x 10'3 RBC : 3.61 x 106

HGB : 11.3 HCT : 32.7 %

PLT : 106 x 10'3

GDS : 259

Ureum : 16

Creatinin : 0,8

SGOT : 144

SGPT : 141

Bilirubin total : 21.99 Bilirubin direk : 18.01

Protein total : 6.4

Albumin : 1.9Hbs Ag : reaktif

Anti HCV : non reaktifUrinalisa :Protein : +++/500Bilirubine : ++/5.1

Lekosit : +-/15

Sedimen lain-lain : bakteri (+)

Foto thorax PA :

Pleural reaction sinistra

USG Abdomen atas + bawah :

-Hepar : Mengecil, permukaan irregular, tip tumpul. -GB : Distended, dinding tipis

-Lien : Sedikit membesar, echo parenkim normal homogeny

-Tampak cairan bebas pada cavum peritoneum dan cavum pleural bilateralRESUME :Pasien datang ke IRD RSWS dengan keluhan perut membesar yang sebelumnya didahului dengan pembengkakan pada kedua kaki, dialami sejak 2 minggu lalu. Tidak ada pembengkakan pada wajah. Perut dirasakan membesar disertai rasa penuh, rasa kembung, penurunan selera makan, penurunan berat badan >18kg dalam 2 bulan terakhir. Mual, muntah dan nyeri perut tidak ada. Pasien juga mengeluh demam dialami sejak 2 minggu yang lalu, lebih tinggi pada malam hari, mengigil tidak ada, sakit kepala tidak ada.. Tidak ada batuk atau sesak napas. BAB biasa warna kuning, riwayat BAB hitam tidak pernah. BAK warna seperti teh sejak 2 minggu lalu, ada riwayat sakit saat BAK sejak 4 hari yang lalu. Sakit kuning juga disadari sejak 2 minggu yang lalu .Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada .Riwayat Diabetes mellitus selama 5 tahun, berobat dengan glibenclamide 2 x 2mg, sejak 2 minggu yang lalu pernah berobat insulin di takalar tapi tidak diketahui dosisnya. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat berobat paru dan riwayat pendarahan tidak ada. Riwayat penyakit dalam keluarga didapatkan adanya riwayat HCV dan riwayat diabetes mellitus. Riwayat gaya hidup, pasien tidak merokok dan tidak pernah konsumsi alcohol. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah : 110/70 mmHg , nadi 86 kali/ menit, pernapasan 20 kali/ menit, suhu 36.6'C. Pada pasien didapatkan sclera ikterus, palpasi abdomen didapatkan Shifting dullness, pada ekstremitas adanya adema pretibia (+)/(+) dan eritema palmaris (+)/(+)ASSESSMENT :

1. Sirosis hepatis dekompensata CTP Class C ec HBV2. Diabetes Mellitus Tipe 2 Non Obese

3. Hepatitis B virus4. ISK non komplikata5. Asites grade IIPLANNING :

Pengobatan :

Diet DM 1300 kkal Diet hepar III Novorapid 6-6-6 IU/subcutan

Furosemid 40 mg/pagi/24jam/oral

Spironolactan 100mg/pagi/24jam/oral

Ciprofloxacin 250mg/12jam/oralRencana :

GDS pagi, siang, malam

Timbang berat badan/hari

Ukur lingkar perut/hari

Transfusi albumin 20% 1 kolf / 24jam CT-Scan abdomen tanpa kontras Periksa ALP, HbA1C, EKG, Profil lipid, PT,APTT,HBV Dna Kultur urinPROGNOSIS :

Ad Sanationam : malamAd Vitam : Dubia ad bonamFOLLOW UP :TANGGAL

PERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER

10.01.2015T:110/70 mmHg

N:87 x/i

P:22 x/i

S:37.2 c

LP:94 cm

BB:68 KG

Perawatan Hari I

S: perut membesar (+)

O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-).

Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-

Jantung: BJ I/II murni reguler

H/L sulit dinilai, Shifting dullness(+)

Ext: udem pretibial (+)/(+),

eritema palmaris (+)/(+)

HASIL LAB:

WBC : 7.8 x 10'3

Hb : 11

PLT : 106 x 10'3

GDS : 259

Ureum : 16

Creatinin : 0,8

SGOT : 144

SGPT : 141

Bilirubin total : 21.99

Bilirubin direk : 18.01

Protein total : 6.4

Albumin : 1.9

Hbs Ag : reaktif

Anti HCV : non reaktif

A . Sirosis hepatis dekompensata CTP Class C ec HBVB. Hepatitis B virus

C. Diabetes Mellitus Tipe 2 Non Obese D. ISK non komplikata

E. Asites grade II

R/ Diet DM 1300 kkal & Diet rendah garam 1gr/hari &Diet hepar III Furosemid 40 mg/pagi/24jam/oral

Spironolactan 100mg/pagi/24jam/oral

Maxiliv 1 kapsul / 12jam/intravena

Anjuran :

-Koreksi albumin

-GDP,G2PP, HbA1C

11.01.2015 T:120/80 m