lapsus onikomikosis

Embed Size (px)

Text of lapsus onikomikosis

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    1/29

    1

    I. IDENTITAS

    A. IDENTITAS PENDERITA

    Nama : Anah Munawir

    Usia : 45 tahun

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Alamat : Semarang

    Agama : Islam

    Suku : Jawa

    Pekerjaan : ibu rumah tangga

    Tanggal Masuk S : !4"#$"!$#5

    II. ANAMNESIS

    Anamnesis %ilakukan se&ara aut'anamnesis pa%a tanggal !4 (kt'ber !$#5)

    pukul #$*!$ +I,) bertempat %i p'liklinik kulit %an kelamin SU- -r*

    A%h.atma Tugurej' Semarang*

    A. Keluhan utama : kuku berubah warna

    B. Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pen%erita %atang ke SU- Tugurej' %engan keluhan kuku berubah

    warna kusam keabuan %i tangan %an kaki kiri* Awaln.a sejak ! minggu .ang

    lalu timbul warna kusam keabuan pa%a kuku ibu jari kaki kiri kemu%ian

    menjalar ke jari telunjuk kaki kiri serta jari tengah %an jari manis tangan kiri*

    Kuku terasa tebal %an sulit %ip't'ng*

    C. Riwayat Penyakit Dahulu :

    * pen.akit serupa : %isangkal

    * alergi 'bat %an makanan : %isangkal

    * asma) bersin"bersin pagi hari : %isangkal

    * %iabetes melitus : %isangkal

    * /ipertensi : %isangkal

    D. Riwayat Keluarga :

    * sakit serupa : %isangkal

    * alergi 'bat %an makanan : %isangkal

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    2/29

    2

    * asma) bersin"bersin pagi hari : %isangkal

    * %iabetes mellitus : %isangkal

    * hipertensi : %isangkal

    III. PEMERIKSAAN FISIK

    Pemeriksaan 0isik %ilakukan pa%a tanggal !4 (kt'ber !$#5 pukul #$*15 +I,

    STATS !ENERA"IS

    a* Kea%aan Umum : ,aik

    b* Kesa%aran : K'mp'smentis

    23S : #5 4) 65) M78

    &* 6ital Sign : T- : #1$9$ mm/g

    N : $ ;9m) irama reguler) isi &ukup

    : !$ ;9m

    S : 17)7$3 aksila8

    %* Status gieher : Ti%ak a%a pembesaran K2,

    '* Th'rak

    Paru"paru : Inspeksi : ,entuk : Simetris

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    3/29

    3

    etraksi : ti%ak a%a

    2erakan napas : Simetris

    Palpasi : kspansi napas : Simetris

    ?remitus taktil : simetris

    Perkusi : S'n'r %isemua lapang paru

    ,atas paru"hepar : I3S 5 linea

    mi%&[email protected]&ula %e;tra

    Peranjakan hepar : I3S 7 linea

    mi%&[email protected]&ula %e;tra

    Auskultasi : 6esikuler kanan kiri) h "9") +h "9"

    Jantung : Inspeksi : I&tus &'r%is terlihat %i I3S 5 linea

    mi%&[email protected]&ula sinistra

    Palpasi: N.eri tekan "8) Thrill "8

    Perkusi : ,atas jantung kanan : I3S 4 linea

    mi%&[email protected]&ula %e;tra

    ,atas jantung kiri : I3S 5 linea

    mi%&[email protected]&ula sinistra

    ,atas pinggang jantung : I3S 1 linea

    parasternalis sinistra

    Auskultasi : ,J I %an II

    reguler) murmur "8) gall'p "8

    p* Ab%'men :

    Inspeksi : ,entuk : -atar

    Umbili&us : -itengah) in0lamasi "8

    Massa "8Auskultasi : ,ising usus =8 ##;9m

    Perkusi : Timpani seluruh lapang perut

    /epar : # jari bawah ar&us &'sta

    >ien : ti%ak a%a pembesaran

    Palpasi : N.eri tekan "8) %istensi "8) masa ti%ak teraba)

    /epar : teraba # jari ba&)

    >ien : ti%ak a%a pembesaran)

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    4/29

    4

    2injal : ti%ak teraba*

    B* kstremitas

    Akral : hangat

    3T : C! %tk

    Sian'sis : ti%ak a%a

    %ema : "9"8

    STATS #ENER$"$!I : Ti%ak %ilakukan

    STATS DERMAT$"$!I

    STATS DERMAT$"$!I

    A% egi' : %igiti III %an I6 Manus Sinistra) %igiti I %an II Pe%isSinistra

    UKK : skuama keabuan .ang menutupi permukaan kuku) kuku

    terlihat kusam %an ti%ak n.eri tekan

    I#. RESME

    ANAMNESIS

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    5/29

    5

    Pen%erita %atang ke SU- Tugurej' %engan keluhan kuku berubah

    warna kusam keabuan %i tangan %an kaki kiri* Awaln.a sejak ! minggu .ang

    lalu timbul warna kusam keabuan pa%a kuku ibu jari kaki kiri kemu%ian

    menjalar ke jari telunjuk kaki kiri serta jari tengah %an jari manis tangan kiri*

    Kuku terasa tebal %an sulit %ip't'ng*

    Riwayat Penyakit Dahulu : %isangkal

    Riwayat Keluarga : %isangkal

    STATS DERMAT$"$!I

    A% egi' : %igiti III %an I6 Manus Sinistra) %igiti I %an II Pe%is

    Sinistra

    UKK : skuama keabuan .ang menutupi permukaan kuku) kuku

    terlihat kusam %an ti%ak n.eri tekan

    #. DIA!N$SIS BANDIN!

    % (nik'mik'sis

    % Ps'riasis kuku

    % Par'nikia

    % >iken planus

    #I. S"AN PEMERIKSAAN

    % Pemeriksaan mikr'sk'pik langsung %engan K(/ 4$D

    #II. DIA!N$SIS KER&A" (nik'mik'sis

    #III. PENATA"AKSANAAN

    Umum:

    a* Menjelaskan kepa%a pasien pen.akit %an &ara peng'batann.a

    b* Men.arankan agar pasien ber'bat teratur

    Khusus

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    6/29

    6

    a* Sistemik :

    Itrak'na

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    7/29

    7

    I. DEFINISI

    Istilah 'nik'mik'sis saat ini %igunakan untuk menunjukkan semua

    in0eksi jamur pa%a kuku) se%angkan tinea unguium %igunakan untuk

    men%eskripsikan in0eksi %ermat'0ita pa%a kuku jari kaki atau tangan*

    II. ETI$"$!I

    Ter%apat tiga kel'mp'k jamur .ang men.ebabkan 'nik'mik'sis)

    .aitu: %ermat'0ita) n'n%ermat'0ita) %an .east* -ermat'0ita paling sering

    men.ebabkan 'nik'mik'sis F$D pa%a kuku jari kaki %an se%ikitn.a 5$D

    pa%a in0eksi kuku jari tangan8* Stu%i %i Inggris menemukan 5GF$D

    in0eksi kuku %isebabkan 'leh %ermat'0ita %an 5D akibat m'ul%

    n'n%ermat'0ita*

    M'ul%s n'n"%ermat'0ita men.ebabkan #)5"7D 'nik'mik'sis*

    In0eksi 3an%i%a men.ebabkan 5G#$D %ari semua kasus 'nik'mik'sis*

    Tabel* Kel'mp'k jamur .ang men.ebabkan 'nik'mik'sis

    -ermat'0ita N'n%ermat'0ita YeastTrichophyton rubrum Acremonium sp. Candida albicans

    Trichophyton

    mentagrophytes Fusarium sp. Candida parapsilosis

    Epidermophyton floccosum Alternaria sp.

    Microsporum canis Aspergillus sp.

    Botryodiplodia

    theobromae

    Onycochola canadensis

    Scytalidium dimidiatum

    Scytalidium hyalinumeotrichum candidum

    Cladosporium carrionii

    Scopulariopsis

    bre!icaulis

    III. EPIDEMI$"$!I

    (nik'mik'sis a%alah kelainan kuku tersering pa%a %ewasa) sekitar

    #5"4$D %ari semua pen.akit kuku* [email protected] 'nik'mik'sis [email protected] !"

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    8/29

    8

    1D hingga #1D pa%a p'pulasi barat* [email protected] 'nik'mik'sis %i Asia

    Tenggara relati0 ren%ah* ,er%asarkan hasil [email protected] berskala besar %i Asia

    tahun #FF$an %i%apatkan [email protected] 'nik'mik'sis %i negara"negara tr'pis

    lebih ren%ah 1)D8 %aripa%a %i negara subtr'pis #D8*

    Angka [email protected] 'nik'mik'sis %ipengaruhi 'leh usia) 0akt'r

    pre%isp'sisi) status s'sial) pekerjaan) iklim) lingkungan %an 0rekuensi

    bepergian* [email protected] lebih tinggi !5D8 pa%a pasien "uman

    #mmunodeficiency $irus/I68*

    ,eberapa penelitian menunjukkan [email protected] 'nik'mik'sis

    meningkat sesuai usia karena sirkulasi peri0er .ang ti%ak baik) %iabetes)

    trauma kuku berulang) a%an.a paparan .ang lebih lama terha%ap jamur

    pat'gen) 0ungsi imun .ang sub 'ptimal) %an ti%ak biasa atau

    keti%akmampuan mem't'ng kuku atau mempertahankan perawatan kuku

    .ang baik*

    [email protected] 'nik'mik'sis pa%a anak &ukup [email protected] mulai %ari $D

    US) ?inlan%ia8 sampai %engan !)7D 2uatemala8* Alasan [email protected]

    'nik'mik'sis pa%a anak lebih ren%ah %iban%ingkan %ewasa %iantaran.a

    kurangn.a paparan terha%ap jamur karena waktu .ang %ihabiskan %i

    lingkungan .ang berpat'gen lebih se%ikit) pertumbuhan kuku .ang lebih

    &epat) permukaan kuku untuk [email protected] lebih ke&il) %an [email protected] tinea pe%is

    lebih ke&il*

    [email protected] 'nik'mik'sis %i seluruh %unia meningkat akibat

    meningkatn.a p'pulasi %engan masalah kesehatan kr'nis seperti %iabetes)

    meningkatn.a pasien imun'k'mpr'mais %an terapi imun'supresan) %an

    partisipasi %alam 'lahraga meningkatkan penggunaan k'lam renangk'mersial %an sepatu atau alas kaki 'klusi0 untuk 'lahraga*

    Pa%a beberapa 'rang 'nik'mik'sis %apat %isebabkan 'leh %e0ek

    genetik .ang men.ebabkan perubahan 0ungsi imun* P'la 0amilial distal

    lateral onychomycosis %isebabkan 'leh in0eksi T. rubrum .ang ti%ak

    berhubungan %engan transmisi inter0amilial* ,eberapa penelitian

    melap'rkan p'la %'minan aut's'm %ihubungkan %engan in0eksi T.rubrum

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    9/29

    9

    %an meningkatkan risik' terja%in.a 'nik'mik'sis pa%a in%[email protected]%u .ang

    minimal se'rang 'rangtuan.a men%erita 'nik'mik'sis*

    I#. FAKT$R RISIK$

    Pengetahuan tentang 0a&t'r resik' 'nik'mik'sis a%alah hal .ang

    penting) %iketahui bahwa pasien %engan ps'riasis %iabetes %an

    immun'supressi'n lebih rentan terha%ap 'nik'mik'sis* (nik'mik'sis juga

    meningkat seiring %engan usia %an keban.akan stu%i telah menunjukkan

    [email protected] lebih tinggi pa%a laki"laki %iban%ingkan wanita* Selain itu juga

    kegiatan 'lahraga %apat meningkatkan resik' 'nik'mik'sisH misaln.a)

    perenang* K'ntak %engan sumber in0eksi %an trauma langsung pa%a kuku

    misaln.a menggigit kuku juga meningkatkan risik' 'nik'mik'sis*

    -alam sebuah penelitian menemukan beberapa lap'ran pasien

    %engan gangguan at'pik %an 'nik'mik'sis .aitu %engan peng'batan

    'nik'mik'sis tan%a"tan%a %an gejala gangguan at'pik telah menghilang*

    /al ini menunjukkan bahwa %alam kasus"kasus tertentu) pasien %apat

    memiliki gangguan reakti0 sebagai akibat %ari in0eksi jamur* Selain itu

    pasien %engan asma) urtikaria %an angi'e%ema lebih &en%erung memiliki

    'nik'mik'sis* Ini %apat %ijelaskan 'leh reaksi alergi terha%ap jamur .ang

    men.ebabkan pen.akit at'pik atau 'leh 0akta bahwa pasien %engan

    gangguan ini lebih rentan terha%ap 'nik'mik'sis* Peng'batan kanker juga

    %apat berperan %alam membuat pasien lebih rentan terha%ap in0eksi jamur*

    /al .ang sama berlaku untuk gangguan rheumat'l'gis) .ang juga

    tampakn.a %ikaitkan %engan peningkatan risik' 'nik'mik'sis*

    $nik)mik)*i* +a,a atlet

    (nik'mik'sis pa%a atlet men.ebabkan [email protected] lebih tinggi)

    seperti trauma) in0eksi tinea pe%is sebelumn.a) berkeringat %an

    peningkatan paparan penularan %ermat'0ita* Sebuah stu%i %ari Islan%ia)

    perenang tiga kali lipat lebih rentan terja%in.a 'nik'mik'sis sebesar !1D

    %iban%ingkan %engan p'pulasi umum sebesar D) %an [email protected] A&hilles

    menunjukkan #" 5 kali [email protected] lebih tinggi terja%in.a 'nik'mik'sis

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    10/29

    10

    pa%a atlet %iban%ingkan %engan n'nathletes* Selain itu) a%an.a satu in0eksi

    %apat meningkatkan risik' terja%i in0eksi .ang lain* ?akt'r pre%isp'sisi

    utama .ang berk'ntribusi pa%a atlet a%alah berlatih 'lahraga tanpa alas

    kaki atau pelin%ung Misaln.a pesenam) penari balet8* >ingkungan lembab

    seperti k'lam renang) spa) g.m) ruang l'&ker menja%i sumber transmisi

    .ang sering*

    $nik)mik)*i* +a,a ,ia-ete*

    Pen%erita %iabetes hamper tiga kali lebih mungkin mengalami

    'nik'mik'sis* Ini %apat men.ebabkan pen%erita %iabetes biasan.a %engan

    sirkulasi .ang buruk %ari ekstremitas bawah) neur'pati %an gangguan

    pen.embuhan luka8 memiliki risik' lebih tinggi terkena 'nik'mik'sis*

    Kuku .ang sakit) %engan tebal tepi tajam) bisa melukai jaringan kulit

    sekitarn.a %an mengakibatkan er'si 'leh karena tekanan kuku* A%an.a

    suatu er'sis memungkinkan sebagai jalan masukn.a bakteri) jamur atau

    pat'gen lainn.a* Suatu stu%i menunjukan sekitar 14D %ari semua

    pen%erita %iabetes memiliki resik' terja%in.a 'nik'mik'sis*

    mur ,an eni* kelamin

    (nik'mik'sis %ilap'rkan lebih umum terja%i pa%a 'rang tua %an

    lebih sering pa%a laki"laki* Sekitar !$D %ari p'pulasi berusia %i atas 7$

    tahun) 5$D %ari sub.ek .ang berusia lebih %ari $ tahun %ilap'rkan

    memiliki 'nik'mik'sis* K'relasi antara bertambahn.a usia %an

    'nik'mik'sis mungkin %isebabkan 'leh berkurangn.a sirkulasi peri0er)

    su%ah ti%ak akti0 bekerja) %iabetes) %an menjaga kebersihan kaki*

    Imun),e/i*ien*i

    (nik'mik'sis %apat timbul pa%a pasien imun'k'mpr'mais %an

    letak anat'misn.a sama %engan pasien imun'k'mpeten .aitu distal lateral

    subungualonychomycosis ->S(8 %an pro%imal &hite subungual

    onychomycosis P+S(8* Tetapi pa%a pasien imun'k'mpr'mais terutama

    pa%a pasien in0eksi /I6 ter%apat peningkatan 0rekuensi 'nik'mik'sis pa%a

    %aerah pre%ileksi tersebutH bahkan %ikatakan bahwa salah satu tan%a klasik

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    11/29

    11

    pasien /I6 a%alah 'nik'mik'sis tipe P+S() .ang %itan%ai %engan a%an.a

    plak putih pa%a bagian pr'ksimal kuku* Apabila pa%a i%enti0ikasi

    pen.ebab %isamping %ermat'0ita juga %itemukan in0eksi n'n %ermat'0ita

    seperti &an%i%a %an kapang) maka hal ini %isebut sebagai in0eksi &ampuran

    walaupun pen.ebab utaman.a tetap %ermat'0ita se%angkan 'rganisme

    .ang lain han.a sebagai in0eksi ikutan* -ermat'0it'sis peri0'likulitis

    n'%uler granul'mat'sa 2ranul'ma Maj'&&his8 a%alah &'nt'h in0eksi T.

    rubrum tipe %ermal atipik .ang sering %ijumpai pa%a pasien

    imun'k'mpr'mais* In0eksi ini %itan%ai %engan a%an.a papul) n'%us warna

    keunguan pa%a %aerah traumatik ekstremitas bawah8 .ang sering %isertai

    'nik'mik'sis) tinea k'rp'ris) %an tinea pe%is* Pa%a pemeriksaan

    hist'pat'l'gik %itemukan granul'ma peri0'likular sebagai tan%a a%an.a

    [email protected] jamur pa%a 0'likel rambut* -engan pewarnaanperiodic acid'schiff

    PAS8 %itemukan hi0a bersepta .ang %ikelilingireaksira%ang

    granul'mat'sa*

    #. K"ASIFIKASI

    01 Dermat)/ita

    (nik'mik'sis %ermat'0ita %apat memperlihatkan beberapa p'la

    klinis .aitu:

    i* -istal an% >ateral Subungual (n.&h'm.&'sis ->S(8

    ->S( a%alah presentasi tersering in0eksi kuku %ermat'0ita* Kuku

    jari kaki lebih sering terja%i %aripa%a kuku jari tangan* Jamur

    [email protected] kuku %an %asar kuku melalui penetrasi lipatan %istal atau

    lateral* Kuku menja%i menebal %an warnan.a berubah) %engan bebagai%erajat 'nik'lisis pemisahan lempeng kuku %ari %asar kuku8 meskipun

    lempeng kuku awaln.a ti%ak terpengaruh* In0eksi %apat mengenai satu

    sisi kuku atau men.ebar ke seluruh %asar kuku* Akhirn.a lempeng

    kuku menja%i rapuh %an mu%ah han&ur*

    Pen.ebab tersering a%alah T.rubrum* ->S( .ang %isebabkan 'leh

    %ermat'0ita %an n'n%ermat'0ita memiliki presentasi klinis serupa

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    12/29

    12

    sehingga penting untuk %ilakukan pengambilan sampel pemeriksaan

    jamur*

    Tinea unguium pa%a kuku jari kaki biasan.a terja%i sekun%er

    akibat tinea pe%is) se%angkan in0eksi kuku jari tangan mengikuti tinea

    manum) tinea &apitis atau tinea &'rp'ris* Tinea unguium %apat han.a

    pa%a satu kuku atupun semua kuku* Kuku jari pertama %an kelima

    paling sering mengalami in0eksi karena pemakaian alas kaki lebih

    merusak bagian kuku ini* In0eksi %ermat'0ita pa%a kuku jari tangan

    terja%i %engan p'la seperti kuku jari kaki) tetapi lebih jarang* In0eksi

    kuku jari tangan biasan.a unilateral*

    ii* Super0i&ial +hite (n.&h'm.&'sis S+(8

    In0eksi pa%a S+( biasan.a berawal %i lapisan super0isial lempeng

    kuku %an men.ebar ke bagian .ang lebih %alam* >esi putih han&ur

    terja%i pa%a permukaan kuku) terutama pa%a kuku jari kaki* Se&ara

    perlahan men.ebar sampai seluruh lempeng kuku) %an beberapa

    bentuk memperlihatkan penetrasi %alam* ,entuk ini ti%ak akan

    beresp'n baik terha%ap terapi t'pikal* K'n%isi ini sering %ijumpai pa%a

    anak"anak %an biasan.a akibat in0eksi T. interdigitale*

    iii* Pr';imal Subungual(n.&h'm.&'sis PS(8

    PS( biasan.a pa%a kuku jari kaki* In0eksi %apat berawal pa%a

    lipatan kuku pr'ksimal) %engan penetrasi ke %alam lempeng kuku .ang

    baru terbentuk ataupun %i bawah lempeng kuku pr'ksimal* ,agian

    %istal kuku tetap n'rmal sampai pr'ses akhir pen.akit* T.rubrum

    a%alah pen.ebab tersering* PS( paling jarang terja%i pa%a p'pulasi

    umum namun lebih sering pa%a pasien AI-S* Pa%a pasien AI-Sin0eksi sering &epat men.ebar %ari tepi pr'ksimal %an permukaan atas

    kuku sehingga terja%i perubahan warna lempeng %isk'l'risasi8 putih

    men&'l'k tanpa penebalan*

    [email protected]* n%'n.; (n.&h'm.&'sis

    Pa%a en%'n.; 'n.&h'm.&'sis jamur %engan segera berpenetrasi ke

    lapisan keratin lempeng kuku* >empeng kuku berubah warna menja%i

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    13/29

    13

    putih tanpa 'nik'lisis %an h.perkerat'sis subungual* (rganisme

    pen.ebab tersering a%alah T. soudanense %an T.!iolaceum*

    @* T'tal -.str'phi& (n.&h'm.&'sis T-(8

    Setiap @ariasi presentasi klinis %iatas %apat berlanjut menja%i T-()

    %imana lempeng kuku hampir seluruhn.a rusak* T-( primer sangat

    jarang %an biasan.a %isebakan 'leh Candida sp.(terutama pa%a pasien

    imun'k'mpr'mais*

    P'la &ampuran juga %apat terlihat) k'mbinasi %ari PS( %engan

    S+() ->S( %engan S+(*

    21 3ea*t

    (nik'mik'sis &an%i%al %apat terja%i melalui satu %ari empat &ara

    berikut:

    #* Par'nikia kr'nis %engan %istr'0i kuku sekun%er

    Par'nikia kr'nis pa%a kuku jari tangan biasan.a terja%i han.a

    pa%a pasien %engan pekerjaan basah %an pa%a anak"anak karena

    sering mengisap jari* Pembengkakan lipatan kuku p'steri'r terja%i

    sekun%er akibat pen&elupan kr'nis %i air atau kemungkinan akibat

    reaksi alergi makanan) %an kutikula terlepas %ari lempeng kuku

    sehingga kehilangan si0at ke%ap air* Mikr''rganisme .east %an

    bakteri8 memasuki ruang subkutikula men.ebabkan pelepasan

    kutikula %an menja%i lingkaran setan* In0eksi %an in0lamasi pa%a area

    matriks kuku se&epatn.a menja%i %istr'0i kuku pr'ksimal*

    !* In0eksi %istal kuku

    In0eksi %istal kuku %engan &an%i%a sangat jarang %an hampersemua pasien memiliki 0en'mena a.nau% atau beberapa bentuk

    insu0isiensi @askular lainn.a) atau se%ang menggunakan k'rtik'ster'i%

    'ral* Masih belum jelas apakah masalah @askular .ang men%asari

    terja%in.a 'nik'lisis ataukah in0eksi .east .ang men.ebabkan

    'nik'lisis* Meskipun klinis 'nik'mik'sis &an%i%al ti%ak %apat

    %ibe%akan se&ara jelas %engan ->S() namun pa%a &an%i%a ti%ak a%a

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    14/29

    14

    in0eksi kuku jari kaki %an hiperkerat'sis subungual terja%i lebih

    ringan*

    1* 3an%i%'sis muk'kutaneus kr'nis

    3an%i%'sis muk'kutaneus kr'nis memiliki eti'l'gi multi0a&t'r

    .ang mengurangi imunitas %ime%iasi seluler* Tan%a klinis [email protected]

    sesuai keparahan imun'supresi* A%a kasus berat terja%i penebalan

    n.ata kuku jari %an terbentuk granul'ma &an%i%a %an meliputi

    membrane muk'sa*

    4* Kan%i%'sis sekun%er

    (nik'mik'sis &an%i%a sekun%er terja%i pa%a pen.akit lain

    apparatus kuku)terutama ps'riasis*

    41 N)n Dermat)/ita

    Ti%ak seperti %ermat'0ita) m'ul%s ke&uali )eoscytalidium sp*

    bukan keratin'litik %an merupakan [email protected] sekun%er %aripa%a pat'gen

    primer lempeng kuku* Scopulariopsis bre!icaulis) jamur tanah tersering

    menja%i pen.ebab in0eksi kuku n'n%ermat'0ita* )eoscytalidium

    dimidiatum%iis'lasi %ari kuku .ang sakit %an in0eksi pa%a kulit tangan %an

    kaki pa%a pasien %aerah tr'pis*

    In0eksi m'ul% telah %ilap'rkan pa%a semua kel'mp'k usia namun

    lebih sering pa%a in%[email protected]%u lanjut usia) laki"laki) %an kuku jari kaki*

    Insi%ensi in0eksi m'ul% pa%a kuku sulit %inilai karena seringkali ti%ak

    %ibe%akan antara jamur %ermat'0it'sis %an'nik'mik'sisbentuk lain*

    In0eksi m'ul% ti%ak menular tetapi keban.akan ti%ak beresp'n baik

    terha%ap terapi stan%ar% untuk %ermat'0ita atau &an%i%a* M'ul%n'n%ermat'0ita biasan.a terja%i sekun%er pa%a kuku .ang telah sakit atau

    mengalami trauma) sehingga han.a pa%a satu kuku* M'ul% n'n%ermat'0ita

    %i&urigai sebagai agen pen.ebab 'nik'mik'sis jika peng'batan antijamur

    sebelumn.a gagal) %an pemeriksaan mikr'sk'pik p'siti0 namun

    ti%ak%i%apatkanis'lat %ermat'0ita*

    #I. PAT$!ENESIS

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    15/29

    15

    [email protected] jamur pa%a kuku masih sangat se%ikit %iteliti* Namun 0akt'r"

    0akt'r .ang terkait %engan in0eksi kulit su%ah ban.ak %iteliti* ?akt'r

    mekanik %an kimia berperan %alam keseluruhan pr'ses* Pr'ses a%hesi

    %iikuti [email protected] ke %alam lapisan bawah sangat penting* >'kasi %an p'la

    [email protected] membuat gambaran klinis 'nik'mik'sis .ang berbe%a* Pr'ses pa%a

    kuku terja%i 'leh penetrasi elemen jamur %an sekresi en

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    16/29

    16

    Penelitian 'leh -'rs&hner menunjukkan peningkatan l'kal pepti%e

    antimikr'ba human &atheli&i%in >>"18* 3atheli&i%in >>"1 ti%ak

    %iekspresikan pa%a kea%aan kulit n'rmal) namun akan meningkat jika

    terpapar in0eksi atau in0lamasi* Namun pepti%e tersebut terekspresikan

    se&ara kuat pa%a struktur kuku %an memliki p'tensi melawan

    *seudomonas aeruginosa%an Candida albicans*

    -istribusi sel imun juga terlihat berbe%a pa%a beberapa bagian

    kuku* Pa%a lipatan pr'ksimal kuku PN?8 sel T 3-4= tinggi %an pa%a

    matriks kuku pr'ksimal PNM8 %ensitas sangat ren%ah*Sel T 3-= jarang

    %i sekitar PN?) %asar kuku) %an PNM* -ensitas sel >angerhans lebih tinggi

    pa%a epitelium PN? %an %asar kuku %aripa%a matriks kuku* Sel

    >angerhans %an makr'0ag pa%a matriks kuku se&ara 0ungsi'nal terganggu

    %engan kemampuann.a mempresentasikan antigen*

    Akibat kurangn.a [email protected] 3MI) bagian kuku menja%i rentan

    terha%ap [email protected] jamur) jika terpapar 0akt'r"0akt'r pre%isp'sisi*

    (nik'mik'sis biasan.a merupakan in0eksi kr'nis .ang ti%ak berhubungan

    %engan in0lamasi* >empeng kuku a%alah tempat .ang baik bagi jamur

    untuk bertahan %alam waktu lama* ?akt'r pre%ip'sisi antara lain pen.akit

    @askular) at'pi) 'besitas) %iabetes) 'lahraga) %an sebagain.a*

    -ermat'0ita seringkali mempengaruhi lapisan @ental %an tengah

    lempeng kuku) %imana keratin &ukup halus* Pa%a permukaan @entral)

    t'p'gra0i ireguler %an taut antar sel lebih 0leksibel %aripa%a taut bagian

    %'rsal sehingga menja%i kanal hi0a untuk berpenetrasi ke %alam lempeng

    kuku* >apisan interme%iat lebih jarang terkena) se%angkan lempeng kuku

    %'rsal terkena pa%a white super0i&ial 'n.&h'm.&'sis* >empeng kuku%'rsal a%alah bagian terkeras %an berisi kalsium .ang tinggi* Pat'genisitas

    jamur berbe%a antara spesies* Trichophyton mentagrophytes merusak kuku

    lebih parah %aripa%a Trichophyton rubrum akibat pr'ses mekanik %an

    en

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    17/29

    17

    Pa%a ->S( jamur men.ebar %ari kulit plantar %an [email protected]

    %asar kuku melalui hip'nikia* In0lamasi .ang terja%i pa%a %aerah ini

    men.ebabkan gambaran klinis khas ->S(*

    Pa%a +S( jamurse&ara langsung [email protected] permukaan lempeng

    kuku*

    Pa%a pr'ksimal subungual 'nik'mik'sis jamur melakukan

    penetrasi matriks kuku melalui lipatan pr'ksimal kuku %an berk'l'nisasi

    %i bagian .ang %alam %arilempengpr'ksimal kuku*

    Pa%a en%'n.; 'nik'mik'sis jamur [email protected] kuku melalui kulit

    %an se&ara langsung [email protected] lempeng kuku*

    #II. DIA!N$SIS

    a. Anamne*i*

    (nik'mik'sis sering kali asimt'matis %an pasien seringkali han.a

    mengeluhkan k'smetik kuku* Pa%a anamnesis %i%apatkan ke&urigaan .ang

    menagarah ke in0eksi jamur seperti perubahan warna atau bentuk kuku*

    Pa%a pen.akit .ang sangat berat %apat mengganggu [email protected] seperti

    ber%iri) berjalan) atau ber'lahraga* /al paling penting a%alah men&ari

    0a&t'r risik' 'nik'mik'sis*

    Ke&urigaan klinis m'ul% n'n"%ermat'0ita a%alah 'rganisme

    pen.ebab antara lain: ti%ak a%an.a tinea pe%is) han.a mengin0eksi satu

    atau %ua kuku jari kaki) a%an.a riwa.at trauma) riwa.at peng'batan

    n'nresp'nsi0 terha%ap antimik'tik sistemik %an keterlibatan in0lamasi

    periungual*

    -. Pemerik*aan Fi*ikTan%a klinis .ang mungkin %itemukan pa%a kuku .aitu:

    (nik'lisis

    -ebris %i bawah lempeng kuku /iperkerat'sis subungual

    -isk'l'rasi biasan.a putih atau kuning ti%ak transparan) lebih

    jarang pigmentasi &'klat8

    -estruksi seluruh atau sebagian lempeng kuku

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    18/29

    18

    Tan%a klinis tinea unguium seringkali sulit %ibe%akan %engan

    in0eksi .ang men.ebabkan kerusakan kuku lainn.a seperti &an%i%a) m'ul%

    atau in0eksi bakteri*

    3an%i%'sis biasan.a berawal %ari lempeng kuku pr'ksimal) %an

    terlihat juga par'nikia in0eksi lipatan kuku8*

    In0eksi bakteri terutama karena *seudomonas aeruginosa

    &en%erung men.ebabkan perubahan warna kuku menja%i hitam atau hijau*

    In0eksi bakteri %apat bersamaan %engan in0eksi jamur*

    Ter%apat tiga bentuk in0eksi kuku 'leh &an%i%a .aitu in0eksi lipatan

    kuku par'nikia &an%i%a8) in0eksi kuku %istal) %an 'nik'mik'sis %istr'0i

    t'tal* -istr'0i t'tal a%alah mani0estasi &an%i%'sis muk'kutaneus kr'nis*

    In0eksi kulit %an lipatan kulit lebih sering pa%a wanita) terutama kuku jari

    tangan akibat pekerjaan .ang memerlukan peren%aman tangan %i air .ang

    sering* Kuku jari tangan keempat %an kelima jarang terin0eksi*

    Par'nikia &an%i%a biasan.a berawal %ari lipatan kulit pr'ksimal

    atau batas lateral* Kulit peringual menja%i bengkak) eritem) %an n.eri*

    Ter%apat gap .ang pr'minen %iantara lempeng kuku %an lipatan kuku*

    >empeng kuku seringkali ikut terkena %engan in0eksi pa%a bagian

    pr'ksimal* Tan%a putih) hijau) atau hitam mun&ul pa%a bagian pr'ksimal

    %an lateral kuku %an selanjutn.a bagian %istal* Kuku menja%i lebih 'pak)

    %an mun&ul furro&ing atau pitting [email protected] atau l'ngitu%inal* Kuku

    menja%i rapuh %an bisa lepas %ari %asarn.a* Ti%ak seperti in0eksi

    %ermat'0ita) tekanan %an gerakan pa%a jari sangat n.eri* Superin0eksi

    bakteri sering %i%apatkan %an sulit untuk %itentukan 'rganisme mana .ang

    men.ebabkan kerusakan kuku*In0eksi &an%i%a %istal memperlihatkan 'nik'lisis %an

    h.perkerat'sis subungual* Seringkali sulit %ibe%akan %engan in0eksi

    %ermat'0ita) namun %erajat kerusakan kuku &en%erung lebih ke&il %aripa%a

    %ermat'0ita serta lebih sering pa%a kuku jari tangan %aripa%a kuku jari

    kaki* In0eksi &an%i%a %istal sangat jarang terja%i %an biasan.a %i%ahului

    'leh 0en'mena a.nau% atau masalah @askular lain* Pa%a &an%i%'sis

    muk'kutan kr'nis) 'rganisme [email protected] lempeng kuku %ari luar)

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    19/29

    19

    men.ebabkan penebalan tebal %an h.perkerat'sis atau %isebut sebagai

    'nik'mik'sis %istr'0i t'tal*

    Pa%a in0eksi m'ul% tan%a klinis spesi0ik sangat se%ikit) sehingga

    perlu pemeriksaan mik'l'gis %an hist'l'gis* Keban.akan kasus ambigu

    %an sulit %ibe%akan %engan %ermat'0ita* Aspergillus sydo&ii %apat

    %iis'lasi sebagai k'ntaminan ataupun sebagai agen eti'l'gi* ?ilament .ang

    terlihat langsung pa%a pemeriksaan mikr'sk'pis %apat merupakan bagian

    %ermat'0ita ti%ak akti0 atau n'n%ermat'0ita asli* Sehingga is'lasi

    n'n%ermat'0ita %ari spesimen .ang p'siti0 ter%apat 0ilament jamur ti%ak

    menjamin bahwa kuku terin0eksi 'leh n'n%ermat'0ita .ang sama*

    5. Pemerik*aan Penunang

    K'n0irmasi lab'rat'rium harus %i%apatkan sebelum memulai

    terapi untuk:

    Mengeliminasi %iagn'sis n'n in0eksi jamur

    Men%eteksi in0eksi &ampuran

    Men%iagn'sis pasien %engan bentuk 'nik'mik'sis .ang beresp'n

    kurang baik seperti in0eksi kuku jari kaki 'leh T. rubrum.

    Spesimen kuku .ang baik sulit %i%apatkan namun sangat penting*

    Kuku %iambil %ari setiap kuku .ang %istr'0i) %isk'l'r) atau rapuh* Kuku

    .ang sakit harus %ip't'ng sepanjang mungkin*

    Spesimen %iambil setelah pasien bebas %ari antijamur t'pikal atau

    sistemik selama !"4 minggu* Spesimen %iambil %engan &ara ker'kan halus

    atau &liiping p't'ngan kuku8 %an ti%ak %itaruh %alam me%ia lembap %an

    harus segera %iperiksa kurang %ari # minggu* Seluruh kuku %ibersihkan

    %engan alk'h'l* -ebris harus %ikeluarkan %engan s&alpel atau kuret*

    Tabel* >'kasi pengambilan spesimen .ang baik*

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    20/29

    20

    Mikr)*k)+i*

    Pemeriksaan mikr'sk'pis menggunakan larutan K(/ 4$D* Untuk

    %ebris subungual %an @isualisasi jamur %apat %itambahkan %imetil sul0'ksi%a

    ke %alam larutan K(/ #$"#5D* Pewarnaan jamur &hl'ra

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    21/29

    21

    pertumbuhan* Kultur negati0 palsu bisa terja%i karena kesalahan

    pengambilan sampel atau sampel ina%ekuat*

    (i*t)+at)l)gi

    ,i'ps. %ipertimbangkan jika tes .ang lain ti%ak memberikan hasil

    %e0initi0* ,i'ps. juga %apat membe%akan 'nik'%istr'0i karena ps'riasis %an

    li&hen planus tetapi men.ebabkan %istr'0i kuku permanen* Ti%ak seperti

    kultur) pemeriksaan hist'pat'l'gis ti%ak %apat membe%akan 'rganisme @iable

    atau n'[email protected]*

    Met),e ,etek*i -aru

    Met'%e %eteksi baru seperti +eal'time polymerase chain reaction

    ,*C+- assays.ang %apat mengi%enti0ikasi %eermat'0ita pa%a kuku) rambut)

    %an kulit %alam waktu C! hari* Namun P3 juga bisa men%eteksi jamur mati

    atau n'npat'genik .ang membatasi penggunaann.a %alam i%enti0ikasi

    path'gen asli* Teknik P3 ti%ak rutin %ilakukan* Selain itu %apat

    menggunakan Optical coherence tomography %an Confocal laser scan

    microscopy namun teknik ini mahal %an jarang terse%ia*

    Alg)ritma +emerik*aan +enunang )nik)mik)*i*

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    22/29

    22

    #III. DIA!N$SIS BANDIN!

    Kelainan kuku .ang men.erupai 'nik'mik'sis antara lain:

    -istr'0i kuku .ang ti%ak %isebabkan 'leh in0eksi jamur seperti

    trauma kr'nik) ps'riasis) 'nik'lisis) 'nik'gri0'sis) melan'ma maligna

    subungual %an liken planus*

    (nik'gri0'sis a%alah penebalan %an %ist'rsi kuku terutama pa%a

    big t'e ibu jari8) sering pa%a lansia*

    Pen.akit -arier %an liken planus) %an kea%aan ikti'sis) kerat'sis*

    Sekitar #$D pen%erita liken planus memiliki kuku abn'rmal .ang

    %ihubungkan %engan tan%a klinis penipisin lempeng kuku) h.perkerat'sis

    subungual) 'nik'lisis %an pter.gium %'rsal*

    Sin%r'm .ell'w nail juga sering men.erupai 'nik'mik'sis*

    Pigmentasi >ight green".ell'wish pa%a lempeng kuku) mengerasn.a %an

    terangkatn.a [email protected] l'ngitu%inal a%alah tan%a pa%a pen.akit ini*

    Trauma berulang juga membuat tampakan kuku abn'rmal .ang

    %apat men.ebabkan 'nik'lisis %an k'l'nisasi 'leh path'gen in0eksius pa%a

    ruang .ang mengalami trauma serta perubahan warna lepeng kuku*

    Clipping kuku .ang terin0eksi %isertai pemeriksaan %asar kuku %apat

    membe%akan trauma %engan 'nik'mik'sis* -asar kuku akan n'rmal pa%a

    trauma) %engan p'la ri%ges epi%ermal l'ngitu%inal intak ke lunula

    Tabel* -iagn'sis ban%ing 'nik'mik'sis

    Pa%a -ewasa Pa%a Anak

    Ps'riasis Ps'riasis kuku

    Trauma kuku Malalignment k'ngenital large t'enail

    K'ntak iritan Suungual ek'st'sis

    >iken planus Subungal warts

    Ne'plasma Subungual hemat'm

    In0eksi bakteri pseu%'m'nas) pr'teus8 Par'nikia sekun%er karena mengisap jari

    Parakerat'sis pustul'sa

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    23/29

    23

    I'. TERAPI

    Peng)-atan t)+ikal

    Struktur keratin %an k'mpak keras %ari lempeng kuku %'rsal

    bertin%ak sebagai penghalang untuk %i0usi 'bat t'pikal ke %alam %an

    melalui lempeng kuku* K'nsentrasi 'bat t'pikal %apat hampir #$$$ kali

    lebih e0ekti0 %an &epat %ari luar ke %alam* Si0at hi%r'0ilik %ari lempeng

    kuku juga menghalangi pen.erapan m'lekul lip'0ilik %engan berat

    m'lekul tinggi* Peran m'n'terapi %engan antijamur t'pikal terbatas) C$D

    %ari lempeng kuku %ipengaruhi %engan kurangn.a keterlibatan lunula atau

    ketika antijamur sistemik merupakan k'ntrain%ikasi*

    Am)r)l/ine

    Am'r'l0ine merupakan 'bat antijamur sintetis spektrum luas %an

    [email protected] menghambat en

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    24/29

    24

    'nik'mik'sisH Namun) tingkat kesembuhan biasan.a lebih ren%ah %engan

    menggunakan &i&l'pir';* 0ek samping umum .ang biasa terja%i a%alah

    eritema*

    Ti)5)na7)le

    Ti'&'na

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    25/29

    25

    menghambat sintesis %in%ing sel jamur* Ini a%alah satu"satun.a antijamur

    .ang %igunakan untuk terapi pa%a anak %engan 'nik'mik'sis) %'sis untuk

    kel'mp'k usia # bulan keatas .aitu #$ mg9 kg,, per hari* 2rise'[email protected]

    harus bersamaan %engan makanan berlemak untuk meningkatkan

    pen.erapan %an bantuan bi'[email protected]* Pa%a 'rang %ewasa %'sisn.a

    5$$"#$$$ mg per hari selama 7"F bulan %i kuku .ang terin0eksi* 0ek

    sampingn.a berupa mual %an ruam sebesar "#5D) k'ntrain%ikasi pa%a

    kehamilan* 2rise'[email protected] memiliki beberapa keterbatasan termasuk

    keberhasilan terapi .ang lebih ren%ah) %urasi peng'batan .ang lama) risik'

    interaksi 'bat .ang lebih besar %an keterse%iaan agen antijamur baru*

    Ter-ina/ine

    Terbina0ine bekerja %engan menghambat sBualene ep';i%ase .ang

    sangat penting untuk bi'sintesis erg'ster'l .ang merupakan k'mp'nen

    integral %ari %in%ing sel jamur* >ebih %ari $D e0ekti0itas pen.erapan bila

    melalu 'ral) %an pen.erapan ti%ak %ipengaruhi 'leh asupan makanan) %an

    %iekskresikan %alam urin* Terbina0ine clearance menurun ketika pasien

    memiliki pen.akit hati atau pen.akit ginjal*Terbina0ine sangat lip'0ilik %an

    e0ekti0 baik %i kulit %an kuku* Terbina0ine memiliki e0ek 0ungisi%a kuat

    terha%ap %ermat'0ita) terutama T. rubrum %an T. mentagrophytes) tetapi

    memiliki [email protected] 0ungistatik ren%ah terha%ap spesies 3an%i%a* Namun

    a%a lap'ran mengenai e0ek samping .ang serius) termasuk sin%r'm

    [email protected]"J'hns'n %an epi%ermal t'ksik ne&r'l.sis) sebuah penelitian lain

    juga mengungkapkan bahwa .ang paling umum e0ek sampingn.a a%alah

    gangguan pa%a gastr'intestinal) seperti mual) %iare atau gangguan rasa)selain itu gangguan %ermat'l'gik seperti ruam) pruritus) urtikaria atau

    eksim* a%a lap'ran langka t'ksisitas hati .ang serius) .ang terja%i biasan.a

    pa%a pasien %engan pen.akit hati .ang su%ah a%a*

    Itrak)na7)l

    Itrak'na

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    26/29

    26

    sama %engan antijamur a

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    27/29

    27

    Kultur p'siti0 setelah !4 minggu

    'I. K$MP"IKASI

    Perlukaan kulit %i sekitar kuku .ang sakit memu%ahkan

    k'l'nisasi mikr''rganisme sehingga meningkatkan risik' in0eksi*

    K'mplikasi pa%a lansia %an pen%erita %iabetes .ang pernah %ilap'rkan

    %ianataran.a selulitis) 'ste'm.elitis) sepsis) %an nekr'sis jaringan*

    'II. PENCE!A(AN

    Meskipun %engan terapi 'ptimal) # %ari 5 pasien 'nik'mik'sis

    ti%ak %apat sembuh* Kegagalan ini karena %iagn'sis inakurat) kesalahan

    i%enti0ikasi path'gen) a%an.a kelainan lain) si0at kuku) a%an.a in'&ulum

    jamur kuat atau resistensi 'bat) imun'k'mpr'mais) %iabetes mellitus atau

    pen.akit @askular peri0er*

    Pen&egahan rekurensi %an relaps %ilakukan %engan &ara:

    Selalu memakai sepatu pelin%ung) menghin%ari paparan ulang)

    menghin%ari telanjang kaki %i tempat umum*

    Menghin%ari penggunaan gunting kuku bersamaan %engan 'rang lain*

    Jamur juga bisa %ihilangkan %engan menaruh kapur barus %alam

    sepatu %an kemu%ian %itutup %engan plastik .ang terikat erat minimal

    1 hari*

    Karena 'nik'mik'sis %an tinea pe%is menular) semua angg'ta keluarga

    .ang terin0eksi juga harus %irawat %i saat .ang sama untuk

    menghin%ari in0eksi ulang*

    Manikur %an pe%ikur sering men.ebabkan berbagai masalah kuku

    sehingga kebersihan alat"alatn.a harus %ijaga*

    Menjaga kaki tetap %ingin %an kering*

    Memakai antijamur t'pikal %an sistemik se&ara teratur

    sesuai in%ikasi* Mengganti sepatu .ang lama*

    Memakai bubuk atau spra. antijamur .ang mengan%ung mi&'na

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    28/29

    28

    Mengikuti pr't'&'l peng'batan*

    DAFTAR PSTAKA

    Ameen et al* ,ritish Ass'&iati'n '0 -ermat'l'gists gui%elines 0'r the

    management '0 'n.&h'm.&'sis !$#4* ,ritish J'urnal '0 -ermat'l'g.

    !$#48 ##) ppF1GF5

    ,ram'n' K) (nik'mik'sis %alam -ermat'mik'sis Super0isialis) ,u%imulija U et

    all) Jakarta : ,alai Penerbit ?KUI* !$$#*

    -e ,erker -A) ,aran * -is'r%ers '0 nails* In: ,urns T) ,reathna&h S) 3'; N)

    2ri00i ths 3) e%it'rs* ''ks te;tb''k '0 %ermat'l'g.* th e%* (;0'r%:

    +ile.",la&kwellH !$#$*

    2r'@er 3) Khurana A* (n.&h'm.&'sis: Newer insights in path'genesis an%

    %iagn'sis* In%ian J -ermat'l 6enere'l >epr'l serial 'nlineO !$#!H:!71"

    $* [email protected] 0r'm: http:99www*ij%@l*&'m9te;t*asp!$#!9919!719F544$

    Kaur et al* (n.&h'm.&'sis G pi%emi'l'g.) -iagn'sis an% Management* In%ian

    J'urnal '0 Me%i&al Mi&r'bi'l'g.* !$$H !7!8: #$"#7

    >'well) et al* !$#!* ?it

  • 7/25/2019 lapsus onikomikosis

    29/29

    29

    Sigurgeirss'n R Steingrmss'n* isk 0a&t'rs ass'&iate% with 'n.&h'm.&'sis*

    ur'pean A&a%em. '0 -ermat'l'g. an% 6enere'l'g.* JA-6 !$$48 #)

    4G5#

    S'epar%iman) >il.* Kelainan Kuku* Ilmu Pen.akit Kulit %an Kelamin* %isi 6I*

    Jakarta : ?akultas Ke%'kteran [email protected] In%'nesia* !$##*

    T'sti A) Pira&&ini ,M* -is'r%ers '0 the hair an% nails* In: +'l00 K) 2'l%smith >A)

    Kat< SI) 2il&hrest ,A) Paller AS) >e00 ell -J) e%it'rs* ?it