No. Register RS IbnuSina: 090141 Nama: Tn. Damar Umur: 40 tahun JenisKelamin: Laki-laki Agama: Islam Suku/Bangsa: Makassar Alamat: Jalan Pampang 2 No.4 TanggalPemeriksaan: 26 Februari 2015 OlehAsisten/dr. Bangsal: dr. Fuad Fajrin Bangsal/Kamar: Poli Saraf RS Ibnu Sina Masuk RS Tgl: Keluar RS. Tgl:DIAGNOSA MASUK: Migren Tanpa AuraI. ANAMNESA:1. Keluhan utama :Sakit Kepala Sebelah Kiri VAS 2-32. Anamnesa terpimpin: Informasi mengenai keluhan utama :Sakit kepala sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu, sakit kepala terasa berdenyut sebelah kiri ,an mata seperti keluar air mata ( VAS 2-3 ) Informasi riwayat penyakit terdahulu ( penyakit yang mungkin mendasari keluhan umum dan penyakit-penyakit yang pernah diderita ):4 November 2014 : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama, sakit kepala sebelah kiri ,berdenyut dan keluar air mata sejak 2 tahun yang lalu dan memberat saat 1 bulan terkhir dengan VAS 9 , nyeri berkurang dengan Paracetamol 2 tab, waktu tidur tidak teratur dengan durasi 2 jam saja dan mata kiri agak sedikit kaburDiagnose : cephalgia Kronik ec Susp. Migrain Terapi : PDAK 3 dd 1, sohobion 1 dd 115 November 2014 : pasien mengalamai keluhan yang sama dengan VAS 3Diagnose : cephalgia Kronik ec Susp. Migrain Terapi : PDAK 3 dd 1, sohobion 1 dd 118 Februari 2015 : pasien mengalami sakit kepala sebelah kiri sejak 1 bulan lalu, terasa berdenyut dan mata kiri seperti mau keluarDiagnose : cephalgia Kronik ec Susp. Migrain Terapi : PDAK 3 dd 1, neurodex 0-1-0 Anamnesa sistematis:Demam (-), Trauma (-), mual (-), muntah (-), BAB: biasa, BAK: biasa. Anamnesa tentang pekerjaan/keluarga/hobi, dan sebagainya: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

II. PEMERIKSAAN FISISPemeriksaanUmum

Kesan: Sakit SedangKesadaran: Compos mentisGizi: CukupTekananDarah: 120/80 mmHgNadi : 68 x/menitSuhu: 36,50CPernapasan:20 x/menitAnemi: -Ikterus: -

Sianosis : -

TORAKSParu-ParuInspeksi : Simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot bantu napas, hematom (-), jejas (-), jaringan sikatrik (-)Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)Perkusi : Sonor kiri kanan. Batas paru hepar ICS VI dextra anterior Batas kanan paru belakang vertebra thorakal X. Batas kiri paru belakang vertebra thorakal XI.Auskultasi: Bunyi Pernapasan: Vesikuler Bunyi Tambahan:Rhonki (Rh): - / - Wheezing (Wh): - / -

Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Pekak relatif, batas jantung:Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextraKiri atas : ICS II linea parasternalis sinistraKanan bawah : ICS V linea parasternalis dextraKiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni regular, bising jantung (-).ABDOMEN: Inspeksi: Datar, ikut gerak napas, jejas (-). Palpasi: Lemas/Tegang (-), Massa tumor (-), nyeri tekan (-), Hepar (ttb), Lien (ttb)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik ada, Kesan Normal.

Pemeriksaan Psikiatris

Emosi dan effek: BaikProses berfikir: BaikKecerdasan: BaikPenyerapan: BaikKemauan: Baik

Psikomotor:BaikStatus Neurologis: GCS: E4 M5 V61. Kepala:

Posisi: Di tengahPenonjolan: -Bentuk/ukuran:NormocephalAuskultasi: -

2. Uratsarafkranial:N.I (Olfaktorius) : Penghidu

N.II (Optikus) :OD OSKetajaman penglihatan : N NLapangan penglihatan : N N Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III, IV, VI: OD OSCelah kelopak mata Ptosis: N N Exoftalmus : N NPtosis bola mataPupil :Ukuran/bentuk : Bulat, 2,5 mm Bulat 2,5 mm Isokor/anisokor:IsokorIsokor Refleks cahaya langsung/Tak langsung : + + Refleks akomodasi : + +Gerakan bola mata Parese kearah - - Nistagmus - -N.V (Trigeminus):Sensibilitas N.VI: + N.V2: + N. V3: +Motorik Inspeksi/palpasi(istirahat/menggigit): Tidak Dilakukan Refleks dagu/masseter: Tidak dilakukan Refleks kornea: Tidak dilakukan

N. VII (Facialis):Motorik: m. frontalis m. orbikularis okuli m. orbikularis orisIstirahat: N N NGerakan mimik: N N NPengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan

N.VIII (Auskultasi):Pendengaran: NormalTes Rinne/weber:TidakdilakukanFungsi vestibularis: Normal

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Di tengahReflex telan/muntah : Tidak dilakukanPengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukanSuara: NormalTakikardi/bradikardi: Tidak dilakukanN. XI (Accecorius):Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: NormalAngkat bahu: Dapat dilakukan

N. XII (Hypoglosus):Deviasi lidah: Tidak adaFasciculasi: Tidak AdaAtrofi: Tidak AdaTremor: Tidak AdaAtaxia: -3. Leher:Tanda-tanda perangsangan selaput otak : Kaku kuduk: -/- Kernigs sign: -/-Kelenjar limfe: Tidak terabaArteri karotis: Palpasi: Normal Auskultasi: Tidak DilakukanKelenjar gondok: Tidak Ada4. Abdomen:Refleks kulit dinding perut : +5. Kolumna vertebralis :Inspeksi: NormalPergerakan: NormalPalpasi: NormalPerkusi: Normal6. Ekstremitas: Superior Inferior Kanan Kiri Kanan KiriMotorik:Pergerakan: N N N NKekuatan: 5 5 5 5Tonus otot: N N N NBentuk otot: N N N NOtot yang terganggu: -

Refleks Fisiologik:Biceps : + + KPR: + +Triceps : + + APR: + +Klonus :Lutut : Tidak DilakukanKaki : Tidak DilakukanRefleks Patologik :Hoffman-Tromner : - - Babinski: - - Oppenheim: - -

Sensibilitas:*Ekstroseptif: Nyeri : + + + + Suhu : Tidak Dilakukan Rasa raba halus: + + + +*Proprioseptif: Rasa sikap : + + + + Rasa nyeri dalam :+ + + +*Fungsi kortikal : Rasa diskriminasi:+ + + + Stereognosis: + + + +7. Pergerakan abnormal yang spontan : -8. Gangguan koordinasi : Tes jari hidung : Tidak dilakukan Tes pronasi supinasi : Tidak dilakukan Tes tumit: Tidak dilakukan Tes pegang jari: Tidak dilakukan 9. Gangguan keseimbangan : Tes Romberg: -10. Tes Gait : Tidak dilakukan11. Pemeriksaan fungsi luhur : Memori:Baik Fungsi bahasa:Baik Visuospasial:Baik Fungsi eksekutif:Baik Fungsi psikomotorik (praksia):Baik Kalkulasi:Baik Gnosis: Baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah : - Urin : - Liquor cerebrospinalis: -

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN:-

V. RESUME:Seorang laki-laki 40 tahun dating ke poli saraf RS Ibnu Sina dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu dengan VAS 2-3. Dirasakan berdenyut pada kepala bagian kiri, mata seperti keluar air mata dan mata seakan mau keluar.

VI. DIAGNOSA:Kalau dapat ditetapkan:Diagnosa klinis: cephalgia kronik Topis: vaskulerEtiologis: migrain tanpa aura

VII. DIAGNOSA BANDING:Cluster headacheVIII. TERAPI: Paracetamol 3 x 1 Diazepam3 x 1 Amitriptilin3 x 1 Kafein3 x 1 Nuerodex0 - 1 - 0

IX. PROGNOSA:qua ad vitam: Bonamqua ad sanationem: DubiaX. ANJURAN: CT Scan Kepala Transcranial Dopler (TCD) Terapi relaksasi Edukasi life style Reflexology Pijat Hindari factor pencetus

XI. DISKUSIPasien dalam kasus ini datang dengan keluhan Sakit kepala sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu, sakit kepala terasa berdenyut sebelah kiri dan mata seperti keluar air mata ( VAS 2-3 ). Sebenarnya pasien sudah mengalami keluhan yang sama yakni nyeri sudah dirasakan sejak 4 bulan lalu dan sudah 4 kali memeriksakan diri di poli saraf RS yang sama, awalnya pasien datang dengan nyeri kepala hebat dengan VAS 9 setelah diterapi nyerinya berkurang namun pasien sering datang jika nyeri kepala kambuh dan mendapat terapi yang Demam (-), Trauma (-), mual (-), muntah (-), BAB: biasa, BAK: biasa.Pasien dalam kasus ini berkeja di warung makan yang mana begadang dan kesibukan menjadi salah satu faktor pemicu yang memperberat keluhan pasien. Nyeri kepala sesisi, berdenyut dan berulanng. Serangan nyeri kepala berlangsung lama bila tidak diobati dengan intensitas nyeri sedang atau berat, dan pada awalnya disertai mual. Hal demikianlah yang mengarahkan kita pada diagnosis migren tanpa aura. Berdasarkan Kriteria Diagnosis Migren tanpa aura Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi criteria B-D Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati) Nyeri kepala mempunyai sedikitnya 2 diantara karakterisik berikut : Lokasi unilateral Kualitas berdenyut Intensitas nyeri sedang atau berat Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghidari akitifitas fisik rutin ( seperti berjalan atau naik tangga ) Selama nyerberdenyuti kepala disertai salah satu dibawah ini: Mual dan/atau muntah Fotofobia dan fonofobia Tidak berkaitan dengan kelainan lainnya

Dan menurut kriteria diagnosis, pasien memenuhi :1. Serangan nyeri kepala yang berlangsung lama, terutama bila tidak diobati2. Nyeri kepala sebelah kiri, berdenyut dengan intensitas yang awalnya berat, setelah pengobatan menjadi sedang hingga ringan, dan nyeri kepala ini bertambah berat jika pasien begadang dan kelelahan.3. Pada awalnya pasien mual4. Tidak di sertai riwayat trauma, atau riwayat lain Dengan melihat VAS pada pasien semakin menurun dengan berlanjutnya terapi sehingga terapi tetap dilanjutkandan pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, kareana cukup memenuhi kriteria diangnosis migren tanpa aura.Terapi yang diberikan ialah terapi abortif dengan paracetamol 250 mg3 x1diazepam 1mg3 x1amitriptilin 6,25mg3 x 1kafein 25 mg3 x 1Namun pasien dalam kasus ini dengan nyeri berulang dan sangat mengganggu aktifitas boleh dianjurkan untuk menghindari faktor pencetus dari migren yang dideritasnya yakni istrahat yang cukup dan tidak terlalu capek, namun pasien yang bekerja sebagai pedangang di warung makan ini merasa sulit untuk memenuhi itu dan sangat merasa terganggu dengan kambuhnya migren . Sehingga hal ini dapat merupakan indikasi untuk ditambahkannya terapi profilaksis pada pasien indikasi terapi profilaksis yakni :1. Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan 2. Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan 3. Penyakit sangat mengganggu kualitas dan gaya hidup penderita 4. Adanya kontraindikasi atau efek samping yan tidak dapat ditoleransi terhadap terapi abortif 5. Kecenderungan pemakaian obat yang berlebihan pada terapi abortif.Melihat indikasi 1-3 pasien memenuhi kriteria untuk diberikan terapi profilaksis, sehingga pada kunjungan selanjutnya Sabtu 7 Maret 2015 pasien diberikan Flunarizin 5 mg 1x1 sebagai terapi profilaksis.Namun pasien tetep harus diedukasi untuk sebisa mungkin menghidari faktor resiko dari migren, mengubah life style dan menghidari makann atau minuman yang dapat menyebabkan kambuhnya migren pada penderita

TINJAUAN PUSTAKAMIGRENA. DefinisiNyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktifitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual dan/atau fotofobia dan fonofobia.B. EtiologiPenyebab migren tidak diketahuai, namun 70-80% penderita migren memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migren juga. Risiko terkena migren meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migren dengan aura. Namun, dalam migren tanpa aura tidak ada keterkaitan genetic yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara riwayat migren dari pihak ibu. Migren juga meningkat frekuensinya pada orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactid asidosis, and stoke like episodes ). Pada pasien dengan kelainan genetic CADASIL ( cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy ) cenderung timbul migren dengan aura.C. KlasifikasiSecara umum migren dibagi menjadi dua, yaitu :1. Migren dengan aura Migren dengan aura disebut juga sebagai migren klasik. Diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan dan manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20 menit.2. Migren tanpa auraMigren tanpa aura disebut juga sebagai migren umum. Sakit kepalanya hampir sama dengan migren dengan aura. Nyerinya pada salah satu bagian sisi kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia. Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam.

D. PatofisiologiTeori VaskularVasokontriksi intracranial dibagian luar korteks berperan dalam terjadinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak diperifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat. Teori ini dicetuskan atas observasi bahawa pembuluh darah ekstrakranial mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dala keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamine akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala. Teori Neurovaskular dan Neurokimia Teori vascular berkembang menjadi teori neurovascular yang dianut oleh para neurologist di dunia. Pada saat serangan migren terjadi, nervus trigeminus mengeluarkan CGRP (calcitonin gene-related peptide ) dalam jumlah besar. Hal inila yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multiple, sehingga menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptide yang tergolong dalam anggota keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin dan amilin. Seperti calcitonin, CGRP ada dalam jumlah yang besar di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP juga terdistribusi luas dalam system saraf central dan perifer, sitem kardiovaskular, system gastrointestinal, dan system urogenital. Ketika CGRP diinjeksikan ke system saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi sitemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP adalah peptide yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator protein . aksi kerja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migren yang sedang tidak mengalami serangn mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama dikorteks oksipital, yang diketahui dari rekaman MRI dan stimulasi magnetic transkranial. Hiperksitabilitas ini menyebabkan penderita migren menjadi rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsy.Pendapat ini diperkuat fakta bahwa, pada saat serangan migren, sering terjadi alodinia ( hipersensitif nyeri ) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitasi saat episode migren. Mekanisme migren berwujud sebagai refleks trigeminal vascular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri yang berdenyut. Teori Cortical Spearing Depression (CSD) Patofisiologi migren dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron disubstansia nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan vasodilatasi yang diikuti dengan vasokontriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamate dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmitter lagi.CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nucleus caudatus, memulai terjadinya migren. Pada migren tanpa aura, kejadian kecil di neuron juga mungkin merangsang nucleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. Nervus trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh cranial untuk dilatasi. Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstravasasi plasma. Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada komplesks trigeminovaskular. Selain CSD, migren juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, diantaranya aktivasi batang otak bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi magnesium di otak. Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat vasoktriktor. Pemberian antagonis dopamine, misalnya Proklorperazin, dan antgonis 5-HT, misalnya Sumatripan dapat menghilangkan migren dengan efektif.E. Manifestasi Klinis Migren tanpa AuraSerangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.Migren dengan AuraSekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai ( suatu periode yang disebut aura), gejala-gejala yang depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual, atau hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20% penderita. Penderita yang lainnya mengalami hilangnya pengelihatan pada daerah tertentu ( bintik buta atau skotoma ) atau melihat cahaya yang berkerlap-kerlip. Ada juga penderita yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala, nyeri karena igren bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migren adalah sama. Migren bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun Migren dengan aura dapat dibagi menjadi 4 fase, yaitu :1. Fase ProdnormalSebanyak 50% pasien mengalami fase prodnormal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejalanya antara lain kepala terasa ringan, tidak nyaman, bahkan memburuk bila makan, makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat sulit/malas bicara.2. Fase II Aura Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan pada pasien untuk menetukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan pengelihatan (silau atau fotofobia), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.Periode ini berhubungan erat dengan vasokontriksitanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologis awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi lanjut dan kerusakan responsivitas CO2.3. Fase III Sakit KepalaFase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam, satu hari atau beberapa hari.4. Fase IV PemulihanPeriode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot atau ketegangan local. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.

F. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan LaboratoriumDilakuakan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh penyakit structural, metabolic dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir sama dengan migren. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya.b. PencitraanCT scan dan MRI dapt dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti pasien baru pertama mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya pemeriksaan neurologis yang abnormal, pasien tidak berespon terhdap pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai gejala neurolois kontralateral.c. Pungsi LumbalIndikansinya adalah jika pasien baru pertama kali merasakan sakit kepala, sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan Lumbal Pungsi seharusnya dilakuakan CT scan atau MRI terlebih dahulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.G. Diagnosis Migren tanpa auraa. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi criteria B-Db. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati)c. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya 2 diantara karakterisik berikut :1. Lokasi unilateral2. Kualitas berdenyut3. Intensitas nyeri sedang atau berat4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghidari akitifitas fisik rutin ( seperti berjalan atau naik tangga )d. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:1. Mual dan/atau muntah2. Fotofobia dan fonofobiae. Tidak berkaitan dengan kelainan lainnyaMigren dengan AuraAura tipikal dari gejala visual dan /atau sennsoris atau berbahasa, yang berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih daei 1 jam, bercampur gambaran positif dan negative, kemudian menghilang sempurna, yang memenuhi criteria migren tanpa aura.Kriteria diagnostic :a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-Db. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tapi tidak dijumpai kelemahan motorik : Gangguan visual yang reversible seperti : positif ( cahaya berkerlap-kerlip ), bintik-bintik atau garis-garis) dan negative ( hilangnya pengelihatan ) Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pain and needles), da/atau negatif (hilanganya rasa/baal) Gangguan bicara disfasia yang reversiblec. Paling sedikit 2 dari dibawah ini : Gejala visual homonym dan/atau gekjala sensoris unilateral Paling tidak timbul satu macam aura nsecara gradual >5 menit dan/atau jenis aura lainnya >5 menit Masing-masing gejala berlangsung >5 menit dan