kLAPORAN KASUS INDIVIDUMENINGITIS TB

Pembimbing:dr. Dhimas Hantoko, Sp.S

Disusun Oleh :Devy Widiya Grafitasari

RS.MUHAMMADIYAH LAMONGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2015

15

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya, penulisan laporan kasus stase syaraf ini dapat diselesaikan dengan baik. Sholawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW, keluarga, para sahabat dan pengikut beliau hingga akhir zaman. Laporan kasus yang akan disampaikan dalam penulisan ini mengenai meningitis TB. Penulisan laporan kasus ini diajukan untuk memenuhi tugas individu stase syaraf.Dengan terselesaikannya laporan kasus ini kami ucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada dr. Dhimas Hantoko spesialis syaraf, selaku pembimbing kami, yang telah membimbing dan menuntun kami dalam pembuatan laporan kasus ini.Kami menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saya tetap membuka diri untuk kritik dan saran yang membangun. Akhirnya, semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat.

Lamongan,12 Agustus 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTARiDAFTAR ISIiiBAB 1 PENDAHULUAN1BAB 2 LAPORAN KASUS32.1Identitas Pasien32.2Anamnesis Pasien32.3Pemeriksaan Fisik42.4 Pemeriksaan Penunjang102.5Ringkasan142.6Diagnosis142.7Penatalaksanaan142.8Prognosis15BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA163.1 Anatomi dan Fisiologi Meningen160. Durameter160. Arakhnoid170. Piameter173.2Definisi Meningitis Tuberkulosis183.3Etiologi Meningitis Tuberkulosis183.4Epidemiologi Meningitis Tuberkulosis193.5Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis203.6Manifestasi Klinis Meningitis Tuberkulosis233.7Kriteria Diagnosis Meningitis Tuberkulosis273.8 Penatalaksanaan333.9 Diagnosis Banding463.10 Komplikasi Meningitis63.11 Prognosis.473.12 Pencegahan Meningitis49

BAB 4 PEMBAHASAN51BAB 5 PENUTUP53Kesimpulan53DAFTAR PUSTAKA55

BAB 1PENDAHULUAN

Meningitis merupakan salah satu kegawatdaruratan medis yang memberi resiko kecacatan dan kematian yang cukup tinggi. Meningitis merupakan penyakit susunan syaraf pusat yang dapat menyerang semua orang. Bayi anak dan dewasa muda merupakan golongan usia yang mempunyai resiko tinggi untuk terkena meningitis. Orang orang yang telah lama atau kontak dengan pasien meningitis juga dapat beresiko tertularMeningitis adalah sebuah inflamasi dari membran pelindung yang menutupi otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai meninges. Inflamasi dari meningen dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri atau mikroorganisme lain dan penyebab paling jarang adalah karena obat-obatan. Klasifikasi meningitis dibuat berdasarkan agen penyebabnya, yaitu meningitis bakterial, meningitis viral, meningitis jamur, meningitis parasit dan meningitis non infeksius. Meningitis bakterial merupakan meningitis yang disebabkan infeksi bakteri dan merupakan kondisi yang serius yang dapat jika tidak segera ditangani akan menyebabkan kerusakan otak dan bahkan kematian. Berdasarkan penelitian epidemiologi mengenai infeksi sistem saraf pusat di Asia, pada daerah Asia Tenggara, meningitis yang paling sering dijumpai adalah meningitis tuberkulosis (TB). Meningitis TB adalah radang selaput otak akibat komplikasi TB primer. Kejadian meningitis TB bervariasi tergantung pada tingkat sosio-ekonomi, kesehatan masyarakat, umur dan status gizi. Masih banyaknya kematian yang disebabkan oleh meningitis harus menjadi perhatian bagi pihak pemerintah maupun kalangan medis, oleh karena itu pemahaman yang baik tentang etiologi dan patofisiologi meningitis merupakan bagian kunci untuk membantu dokter dan tenaga medis lainnya dalam membuat diagnosis dini dan penatalaksanaan yang sesuai. Sehingga dapat mengurangii angka kematian penderita akibat meningitis masih cukup tinggi.Berdasarkan hal di atas, penulis ingin membahas mengenai meningitis TB pada pasien atas nama Tn. A (kamar Arofah) per tanggal 1 Agustus 2015.

BAB 2LAPORAN KASUS

2.1Identitas Pasien Nama: Alidi TnUmur: 60 tahun Nomor ID/ Ref: 88 56 65Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: petaniAlamat: Sugihan RT9 RW11 Sugihan Solokuro Lamongan SugihanTanggal Masuk: 1 Agustus 2015 jam 14.002.2Anamnesis Pasien KU: sakit kepala RPS : sakit kepala terus terusan dan semakin memberat. badan terasa lemes. Sejak 2 bulan pasien sering sakit kepala tidak hilang pusing berputar disertai mual dan keluar keringat dingin, sering panas saat pada malam hari, akhir akhir ini nafsu makan berkurang, sulit tidur pada malam hari. RPD: Riwayat hipertensi disangakal Riwayat dibates militus disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat pengobatan 6 bulan disangkal Riwyat batuk lama disangkaRPK: Hipertensi disangkal, diabetes militus disangkal RPSos: Di lingkungan rumah maupaun pekerjaan tidak ada riwayat batuk lama. Tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak merokok, minum kopi sehari sekali 2.3Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: lemahKesadaran : ComposmentisGCS: E4 V5 M6Vital Sign: Tekanan Darah: 133/82 mmHg Nadi: 105 x/menit Suhu: 35,8 RR: 20 x/menitPrimary survey:Airway : clear, gargling (-) snoring (-) speak fluently (+) potensial obstruksi (-)Breathing: spontan RR 20x/menit, ves/ves, rh -/-, wh-/-, SaO2 99%, tanpa 02 supportCirculation : akral HKM, CRT 2/60TOD 37,2 TOS 37,2 Lapang pandang: Tidak dievaluasi Funduscopy: Tidak dievaluasiN. III (Okulomotorius):Ptosis: - / - Exoftalmus: - / -Pergerakan bola mata: ODS normal Pupil: bulat, isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya: +/+Nistagmus : -/-N. IV (Trochlearis):Posisi bola mata: ortoforia / ortoforia pergerakan bola mata: normal N. VI (Abducen):pergerakan bola mata : normal N. V (Trigeminus):kanankiriSensibilitas N V1: normalnormal N V2: normalnormal N V3: normalnormal Motorik: Inspeksi : Simetris Palpasi : dbN/ dbNMengunyah : dalam batas normalMenggigit : tidak diefaluasiN. VII (Facialis) : Sensorik: Pengecapan 2/3 depan lidah tidak dievaluasiMotorik:kanankiriM. Frontalis : normalnormalM. Oblique oculi : normal normalM. oblique oris: normalnormal N.VIII (acusticus) :Detik arloji: normal /normalSuara berbisik: normal/normal Tes Weber: tidak dievaluasi Tes Rinne: tidak dievaluasiN. IX (GLOSSOFARINGEUS) Sensorik 1/3 posterior lidah belakang: tidak dievaluasi Sensibilitas faring: tidak dievaluasi N. X (vagus) : Posisi arcus faring: normal Reflek muntah: normal N.XI (accecorius) : Mengangkat bahu: normalMemalingkan kepala: normalN. XII (Hipoglossus) : Deviasi lidah: (-) Fasikulasi: (-)Tremor: (-)Atrofi: (-)Ataxia: (-) Leher:Tanda perangsangan selaput otak :Kaku kuduk +Kernig -/+Brudzinski I -/- Brudzinski II -/+Brudzinski III -/-Brudzinski IV +/+Kelenjar lymphe: tak tampak pembesaran Arteri Karotis: teraba kuat, bruit cervical (-)/bruit cervical (-)Kelenjar gondok: tak tampak pembesaranAbdomen :Reflek dinding perut : + + + + Kolumna vertebralis :Inpeksi: deformitas (scoliosis, lordosis, kiphosis -)Palpasi: nyeri tekan -, gibus -Pergerakan: tidak diefaluasiprofokasi: laseque -/-, bragard -/-, sicard -/-, pattric -/-, contra pattrict -/-Ekstremitas Superior Inferior:Pergerakan: normal

Kekuatan otot: 5 5 5 5Tonus otot: normal Reflek Fisiologis: BPR: +2 /+ 2TPR: +2 / +2KPR: +2 /+ 2APR: +2 / +2 Radius: - / - Ulna: - / -Klonus :Patella -/-Ankle -/-Reflek Patologis:Babinsky: - /- Hoffman Trommner: - / - Chaddock: - / -Gordon: - / -Schaefer: - / - oppenheim: - / -Gonda: -/-Sensorikkanankiri Eksteroseptif nyeri : normalnormal suhu : tidak dievaluasi raba halus : normalnormal Propioseptif getar, posisi : normalnormal Fungsi Kortikal Rasa diskriminasi: tidak dievaluasiStereognosis : normalnormal Grafestesia : normalnormal Pergerakan abnormal spontan : -Gangguan Koordinasi :Finger nose to finger testing : normaldisdiadokokinesis: normalGait: Sulit dievaluasi Pemeriksaan Fungsi Luhur :Afek dan emosi: normalKemampuan bahasa: normalMemori: normalIntelegensia: normal2.4 Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumHematologiLeukosit : 11.3 (4-11)Neutrophil : 64Limphosit : 21,7Monosit : 2,4 (3,0-7,0)Eosinophil: 5.9 (1.0-2.0)Basophil : 6.0(0,0-1,0)Eritrosit3,99Hemoglobin11,4 (14-18)Hematocrit35,3 (40-54)MCV88,50MCH28,60MCHC32,30RDW13Trombosit164MPV 4LED 127 (0-1)LED 251(1-5)Hati SGOT76 (0-37)SGPT 19Faal Ginjal Urea: 31Serum kreatinin: 0,8Uric acid:10,5(3,1-7,9)Hs CRP: 1,79PEM RONTGN

Foto thorax (18-07-2015)Cor: besar dan bentuk normalPulmo : tampak infiltrate parahiler kanan Kedua sinus prenicocostalis tajam tulang dan softtisue tak tampak kelainan KESIMPULAN : kesan bronchitis

Ct kepala tanpa kontras (2-08 -2015)

Tak tampak lesi hiper atau hipodens abnormal di brain parenkim Sulci dan gyri tampak normalTak tampak deviasi midline struktur Sistem ventrikel slight dilated,cisterna tampak normalTak tampak kalsifikasi abnormalOrbita mastoid sinus frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis kanan kiri tampak normalTulang calvaria tampak normalKesimpulan:Brain parenkim tanpa kontras tak tampak kelainan Slight comunicating hydrochefalus

ECG

2.5 RingkasanLaki laki, 60 tahun datang dengan keluhan sakit kepala terus terusan dan semakin memberat. Sejak 2 bulan pasien sering sakit kepala tidak hilang pusing berputar, mual +, keluar keringat dingin, panas saat pada malam hari, riwayat pengobatan TB disangkal, batuk lama disangkal, anorexia +, susah tidur malam hari, Dari pemeriksaan meningeal sign didapatkan Kaku kuduk + Brudzinski IV +/+ , anemia, LED meningkat, hiperuricemia, pem thorak tampak infiltrate parahiler kanan, CT Scan didapatkan Slight comunicating hydrochefalus

2.6DiagnosisDiagnosis klinis: chefalgia subfebris, kaku kuduk + Brudzinski IV +/+ , vomit, , leukositosis, Slight comunicating hydrochefalus Diagnosis topis: meningen Diagnosis etiologi: meningitis ec. TB paru st IIDifferential Diagnosis :meningitis ec. bakteri meningitis ec virusMeningitis ec fungalMeningitis ParasitMeningoencefalitis Abses serebralNeoplasma serebralPerdarahan Subarachnoid 2.7Penatalaksanaan:Inf Asering 1500mgInj streptomisin 1x1 grInj Dexametasone 4x10mgInj Ranitidine 2x50mgInj Ketorolac 3x30 mg (2 hari)PO INH 1x 300 mg 0-1-0Rifampicin 1x 600mgPZA 1x1000mgHaldol 3x5 mgPyridoksin 1x100mg2.8PrognosisDubia ad bonam

BAB 3TINJAUAN PUSTAKA

3.1Anatomi dan Fisiologi MeningenMeningen adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinal), dan memperkecil benturan atau getaran. Meningen terdiri dari 3 lapisan, yaitu durameter, arakhnoid, dan piameter.

3.1.1 DurameterLapisan paling luar, menutup otak dan medula spinalis. terdiri atas jaringan ikat padat yang berhubungan langsung dengan periosteum tengkorak. Dura mater yang membungkus medulla spinalis dipisahkan dari periosteum vertebra oleh ruang epidural, yang mengandung vena berdinding tipis, jaringan ikat longgar, dan jaringan lemak. Dura mater selalu dipisahkan dari arachnoid oleh celah sempit, ruang subdural. Permukaan dalam dura mater, juga permukaan luarnya pada medulla spinalis, dilapisi epitel selapis gepeng yang asalnya dari mesenkim. Sifat dari durameter yaitu tebal, tidak elastis, berupa serabut, dan berwarna abu-abu. Bagian pemisah dura : falx serebri yang memisahkan kedua hemisfer dibagian longitudinal dan tentorium yang merupakan lipatan dari dura yang membentuk jaring- jaring membran yang kuat. Jaring ini mendukung hemisfer dan memisahkan hemisfer dengan bagian bawah otak (fossa posterir). 3.1.2 ArakhnoidMerupakan membran bagian tengah, yaitu membran yang bersifat tipis dan lembut yang menyerupai sarang laba-laba, oleh karena itu disebut arakhnoid. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding arakhnoid terdapat flexus khoroid yang bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Membran ini mempunyai bentuk seperti jari tangan yang disebut arakhnoid vili, yang mengabsorbsi CSS. Pada usia dewasa normal CSS diproduksi 500 cc dan diabsorbsi oleh vili 150 cc. 3.1.3 PiameterMerupakan membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan, yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak. Piameter berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur jaringan ikat yang disebut trabekel. Piameter merupakn selaput tipis yang melekat pada permukaan otak yang mengikuti setiap lekukan-lekukan pada sulkus-sulkus dan fisura- fisura, juga melekat pada permukaan batang otak dan medula spinalis, terus ke kaudal sampai ke ujung medula spinalis setinggi korpus vertebra. Pembuluh darah menembus susunan saraf pusat melalui torowongan yang dilapisi oleh piamater ruang perivaskuler. Pia mater lenyap sebelum pembuluh darah ditransportasi menjadi kapiler. Dalam susunan syaraf pusat, kapiler darah seluruhnya dibungkus oleh perluasan cabang neuroglia.

3.2Definisi Meningitis TuberkulosisBerbagai penyakit dapat menyerang susunan saraf pusat. Salah satunya adalah peradangan pada selaput otak, yang sering disebut meningitis. Meningitis merupakan penyakit susunan saraf pusat yang dapat menyerang semua orang. Bayi, anak-anak, dan dewasa muda merupakan golongan usia yang mempunyai resiko tinggi untuk terkena meningitis. Pengetahuan yang benar mengenai meningitis tuberkulosis dapat membantu untuk mengurangi angka kematian penderita akibat meningitis, mengingat bahwa insiden kematian akibat meningitis masih cukup tinggi. Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat menyebar secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar paru-paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak.

3.3Etiologi Meningitis TuberkulosisMycobacterium tuberkulosis merupakan bakteri berbentuk batang pleomorfik gram positif, berukuran 0,4-3m mempunyai sifat tahan asam, dapat hidup selama berminggu-minggu dalam keadaan kering, serta lambat bermultiplikasi (setiap 15 sampai 20 jam). Bakteri ini merupakan salah satu jenis bakteri yang bersifat intracellular pathogen pada hewan dan manusia. Selain Mycobacterium tuberkulosis, spesies lainnya yang juga dapat menimbulkan tuberkulosis adalah Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti.

Gambar 2.2. Mycobacterium tuberculosis secara mikroskopis

3.4Epidemiologi Meningitis TuberkulosisTuberkulosis yang menyerang SSP (Sistem Saraf Pusat) ditemukan dalam tiga bentuk, yakni meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis. Ketiganya sering ditemukan di negara endemis TB, dengan kasus terbanyak berupa meningitis tuberkulosis. Di Amerika Serikat yang bukan merupakan negara endemis tuberkulosis, meningitis tuberkulosis meliputi 1% dari semua kasus tuberkulosis. Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat saja menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan sampai dengan 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan, hampir tidak pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan. Meningitis tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita tuberkulosis yang tidak diobati. Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara 10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali normal secara neurologis dan intelektual. Pada orang dewasa, dapat terjadi bertahun-tahun setelah infeksi primer.Meningitis tuberkulosa selalu merupakan sekunder dari penyakit tuberkulosa pada organ lainnya. Fokus primer biasanya terdapat di paru-paru, namun dapat juga terjadi di kelenjar limfe, tulang, sinus nasalis, GI tract, atau organ-organ lainnya. Onset biasanya sub akut.3.5Patofisiologi Meningitis TuberkulosisMeningitis tuberkulosis pada umumnya muncul sebagai penyebaran tuberkulosis primer. Biasanya fokus infeksi primer ada di paru-paru, namun dapat juga ditemukan di abdomen (22,8%), kelenjar limfe leher (2,1%) dan tidak ditemukan adanya fokus primer (1,2%). Dari fokus primer, kuman masuk ke sirkulasi darah melalui duktus torasikus dan kelenjar limfe regional, dan dapat menimbulkan infeksi berat berupa tuberkulosis milier atau hanya menimbulkan beberapa fokus metastase yang biasanya tenang. Terjadinya meningitis tuberkulosis diawali olen pembentukan tuberkel di otak, selaput otak atau medula spinalis, akibat penyebaran kuman secara hematogen selama masa inkubasi infeksi primer atau selama perjalanan tuberkulosis kronik walaupun jarang. Bila penyebaran hematogen terjadi dalam jumlah besar, maka akan langsung menyebabkan penyakit tuberkulosis primer seperti TB milier dan meningitis tuberkulosis. Meningitis tuberkulosis juga dapat merupakan reaktivasi dari fokus tuberkulosis (TB pasca primer). Salah satu pencetus proses reaktivasi tersebut adalah trauma kepala. Kuman kemudian langsung masuk ke ruang subarachnoid atau ventrikel. Tumpahan protein kuman tuberkulosis ke ruang subarakhnoid akan merangsang reaksi hipersensitivitas yang hebat dan selanjutnya akan menyebabkan reaksi radang yang paling banyak terjadi di basal otak. Selanjutnya meningitis yang menyeluruh akan berkembang.

Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis: 1. Araknoiditis proliferatifProses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik dan kemudian menembus pembuluh darah. Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen. 2. Vaskulitis Vaskulitis yang terjadi disertai dengan dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel, proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan trombosis serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan perubahan fibrin. 3. Hidrosefalus Komunikans Hidrosefalus komunikans terjadi akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan resorpsi cairan serebrospinalis. Adapun perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan menyebabkan spinal block dan paraplegia. Gambaran patologi yang terjadi pada meningitis tuberkulosis ada 4 tipe, yaitu:a. Disseminated milliary tubercles, seperti pada tuberkulosis milier.b. Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering menyebabkan meningitis yang difus.c. Acute inflammatory caseous meningitis. Terlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di korteks. Difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid.d. Meningitis proliferatif. Terlokalisasi, pada selaput otak. Difus dengan gambaran tidak jelas.Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi bersamaan pada setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu umur, berat dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan, virulensi dan jumlah kuman juga merupakan faktor yang mempengaruhi. Patogenesis terjadinya meningitis tuberkulosis secara skematis, dapat diamati sebagai berikut:BTA masuk tubuhTersering melalui inhalasiJarang pada kulit, saluran cernaMultiplikasiInfeksi paru / fokus infeksi lainPenyebaran hematogenMeningensMembentuk tuberkelBTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurunRupture tuberkel meningenPelepasan BTA ke ruang subarachnoidMENINGITIS TUBERKULOSA

3.6Manifestasi Klinis Meningitis TuberkulosisMenurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberkulosis dapat dikelompokkan dalam 4 fase , yaitu:1. Fase I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal) Prodromal berlangsung 1 - 3 minggu. Biasanya gejalanya tidak khas. Timbul perlahan-lahan. Tanpa kelainan neurologis. Gejala yang biasa muncul: Demam (tidak terlalu tinggi). Rasa lemah. Nafsu makan menurun (anorexia). Nyeri perut. Sakit kepala. Tidur terganggu. Mual. Muntah. Konstipasi. Apatis. Meningeal sign + Syaraf otak tidak terganguPada bayi, irritable dan ubun-ubun menonjol merupakan manifestasi yang sering ditemukan, sedangkan pada anak yang lebih tua memperlihatkan perubahan suasana hati yang mendadak, prestasi sekolah menurun, letargi, apatis, mungkin saja tanpa disertai demam dan timbul kejang intermiten. Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-15%.Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka stadium I akan berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung masuk ke stadium III.2. fase II (stadium transisional / fase meningitik)Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen. Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas lengkung serebri. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+) kecuali pada bayi.Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly berwarna abu) di dasar otak menyebabkan gangguan otak / batang otak. Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya tuberkel di koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan kadang medulla spinalis. Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark/ iskemia, quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat. Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah gejala utamanya, sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan. Sedangkan pada anak yang lebih besar dan dewasa, sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadarannya makin menurun.Gejala yang dapat muncul, yaitu antara lain: Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah (keluhan utama). Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak, antara lain: disorientasi bingung kejang tremor hemibalismus / hemikorea hemiparesis / quadriparesis penurunan kesadaran Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial: saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII strabismus diplopia ptosis reaksi pupil lambat gangguan penglihatan kabur3. fase III Terjadi percepatan penyakit, berlangsung selama 2-3 minggu. Pada stadium ini gangguan fungsi otak semakin tampak jelas. Hal ini terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi. Gejala-gejala yang dapat timbul, antara lain: pernapasan irregular demam tinggi (hiperpireksia) edema papil hiperglikemia kesadaran makin menurun apatik mengantuk stupor otot ekstensor menjadi kaku dan spasme opistotonus pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur hiperpireksia 4. fase 4 manifestasi diatas disertai dengan koma dan syokTiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu dengan yang lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebut berlangsung selama 1 minggu.Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang penyakitnya telah berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila pengobatan terlambat atau tidak adekuat. 3.7Kriteria Diagnosis Meningitis TuberkulosisPenegakan diagnosis dapat diketahui dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1. AnamnesaPada anamnesa dapat diketahui adanya trias meningitis seperti demam, nyeri kepala dan kaku kuduk. Gejala lain seperti mual muntah, penurunan nafsu makan, mudah mengantuk, fotofobia, gelisah, kejang dan penurunan kesadaran. Anamnesa dapat dilakukan pada keluarga pasien yang dapat dipercaya jika tidak memungkinkan untuk autoanamnesa. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran (tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis (baik yang menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik), adanya gambaran klinis yang ditemukan pada penderita (sesuai dengan stadium meningitis tuberkulosis). Pada neonatus, gejalanya mungkin minimalis dan dapat menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang (pada 40% kasus), dan ubun-ubun besar menonjol (pada 33,3% kasus).

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang dapat mendukung diagnosis meningitis biasanya dilakukan pemeriksaan rangsang meningeal. Yaitu sebagai berikut :a. Pemeriksaan Kaku KudukPasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.b. Pemeriksaan KernigPasien berbaring terlentang, dilakukan fleksi pada sendi panggul ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

c. Pemeriksaan Brudzinski I (Brudzinski leher)Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif (+) bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

d. Pemeriksaan Brudzinski II (Brudzinski Kontralateral tungkai)Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

e. Pemeriksaan Brudzinski III (Brudzinski Pipi)Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari pemeriksa tepat di bawah os ozygomaticum.Tanda Brudzinski III positif (+) jika terdapat flexi involunter extremitas superior.f. Pemeriksaan Brudzinski IV (Brudzinski Simfisis)Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kedua ibu jari tangan pemeriksaan. Pemeriksaan Budzinski IV positif (+) bila terjadi flexi involunter extremitas inferior.

Dari pemeriksaan fisik dilihat berdasarkan stadium penyakit. Tanda rangsang meningen seperti kaku kuduk biasanya tidak ditemukan pada anak berusia kurang dari 2 tahun.3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Pungsi LumbalLumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial.1) Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur negatif.2) Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel darah putih meningkat (pleositosis lebih dari 1000 mm3), protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri.Dibawah ini tabel yang menampilkan berbagai kemungkinan agen infeksi pada cairan serebrospinal, yaitu :

AgentOpening Pressure (mm H2 O)WBC count (cells/L)Glucose (mg/dL)Protein (mg/dL)Microbiology

Bacterial meningitis200-300100-5000; >80% PMNs< 40>100Specific pathogen demonstrated in 60% of Gram stains and 80% of cultures

Viral meningitis90-20010-300; lymphocytesNormal, reduced in LCM and mumpsNormal but may be slightly elevatedViral isolation, PCR assays

Tuberculous meningitis180-300100-500; lymphocytesReduced, < 40Elevated, >100Acid-fast bacillus stain, culture, PCR

Aseptic meningitis90-20010-300; lymphocytesNormalNormal but may be slightly elevatedNegative findings on workup

Normal values80-2000-5; lymphocytes50-7515-40Negative findings on workup

LCM = lymphocytic choriomeningitis; PCR = polymerase chain reaction; PMN = polymorphonuclear leukocyte; WBC = white blood cell.

Penilaian Cairan Serebrospinal Berdasarkan Agen Infeksi

b. Pemeriksaan DarahDilakukan pemeriksaan darah rutin, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum dan kreatinin, fungsi hati, elektrolit.1) Pemeriksaan LED meningkat pada meningitis TB2) Pada meningitis bakteri didapatkan peningkatan leukosit polimorfonuklear dengan shift ke kiri.3) Elektrolit diperiksa untuk menilai dehidrasi.4) Glukosa serum digunakan sebagai perbandingan terhadap glukosa pada cairan serebrospinal.5) Ureum, kreatinin dan fungsi hati penting untuk menilai fungsi organ dan penyesuaian dosis terapi.6) Tes serum untuk sipilis jika diduga akibat neurosipilis.c. Kultur Kultur bakteri dapat membantu diagnosis sebelum dilakukan lumbal pungsi atau jika tidak dapat dilakukan oleh karena suatu sebab seperti adanya hernia otak. Sampel kultur dapat diambil dari :1) Darah, 50% sensitif jika disebabkan oleh bakteri H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis.2) Nasofaring3) Sputum4) Urin5) Lesi kulitd. Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis meliputi pemeriksaan foto thorax, foto kepala, CT-Scan dan MRI. Foto thorax untuk melihat adanya infeksi sebelumnya pada paru-paru misalnya pada pneumonia dan tuberkulosis, foto kepala kemungkinan adanya penyakit pada mastoid dan sinus paranasal.Pemeriksaan CT-Scan dan MRI tidak dapat dijadikan pemeriksaan diagnosis pasti meningitis. Beberapa pasien dapat ditemukan adanya enhancemen meningeal, namun jika tidak ditemukan bukan berarti meningitis dapat disingkirkan.Berdasarkan pedoman pada Infectious Diseases Sosiety of America (IDSA), berikut ini adalah indikasi CT-Scan kepala sebelum dilakukan lumbal pungsi yaitu :1) Dalam keadaan Immunocompromised2) Riwayat penyakit pada sistem syaraf pusat (tumor, stroke, infeksi fokal)3) Terdapat kejang dalam satu minggu sebelumnya4) Papiledema5) Gangguan kesadaran6) Defisit neurologis fokalTemuan pada CT-Scan dan MRI dapat normal, penipisan sulcus, enhancement kontras yang lebih konveks. Pada fase lanjut dapat pula ditemukan infark vena dan hidrosefalus komunikans.

CT-Scan pada Meningitis Bakteri. Didapatkan ependimal enhancement dan ventrikulitis

MRI pada meningitis bakterial akut. Contrast-enhanced, didapatkan leptomeningeal enhancement

3.8 PenatalaksanaanPenatalaksanaan meningitis mencakup penatalaksanaan kausatif, komplikatif dan suportif.3.8.1 Meningitis VirusSebagian besar kasus meningitis dapat sembuh sendiri. Penatalaksanaan umum meningitis virus adalah terapi suportif seperti pemberian analgesik, antpiretik, nutrisi yang adekuat dan hidrasi. Meningitis enteroviral dapat sembuh sendiri dan tidak ada obat yang spesifik, kecuali jika terdapat hipogamaglobulinemia dapat diberikan imunoglonbulin. Pemberian asiklovir masih kontroversial, namun dapat diberikan sesegera mungkin jika kemungkinan besar meningitis disebabkan oleh virus herpes. Beberapa ahli tidak menganjurkan pemberian asiklovir untuk herpes kecuali jika terdapat ensefalitis. Dosis asiklovir intravena adalah (10mg/kgBB/8jam).Gansiklovir efektif untuk infeksi Cytomegalovirus (CMV), namun karena toksisitasnya hanya diberikan pada kasus berat dengan kultur CMV positif atau pada pasien dengan imunokompromise. Dosis induksi selama 3 minggu 5 mg/kgBB IV/ 12 jam, dilanjutkan dosis maintenans 5 mg/kgBB IV/24 jam.23.8.2 Meningitis BakteriMeningitis bakterial adalah suatu kegawatan dibidang neurologi karena dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Oleh karena itu pemberian antibiotik empirik yang segera dapat memberikan hasil yang baik.Age or Predisposing FeatureAntibiotics

Age 0-4 wkAmoxicillin or ampicillin plus either cefotaxime or an aminoglycoside

Age 1 mo-50 yVancomycin plus cefotaxime or ceftriaxone*

Age >50 yVancomycin plus ampicillin plus ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin*

Impaired cellular immunityVancomycin plus ampicillin plus either cefepime or meropenem

Recurrent meningitisVancomycin plus cefotaxime or ceftriaxone

Basilar skull fractureVancomycin plus cefotaxime or ceftriaxone

Head trauma, neurosurgery, or CSF shuntVancomycin plus ceftazidime, cefepime, or meropenem

CSF = cerebrospinal fluid.*Add amoxicillin or ampicillin if Listeria monocytogenes is a suspected pathogen.

Rekomendasi Terapi Empirik dengan Meningitis Suspek Bateri a. Neonatus-1 bulan1) Usia 0-7 hari, Ampicillin 50 mg/kgBB IV/ 8 jam atau dengan tambahan gentamicin 2.5 mg/kgBB IV/ 12 jam.2) Usia 8-30 hari, 50-100 mg/kgBB IV/ 6 jam atau dengan tambahan gentamicin 2.5 mg/kgBB IV/ 12 jam.

b. Bayi usia 1-3 bulan1) Cefotaxim (50 mg/kgBB IV/ 6 jam)2) Ceftriaxone (induksi 75 mg/kg, lalu 50 mg/kgBB/ 12 jam)Ditambah ampicillin (50-100 mg/kgBB IV/ 6 jam)Alternatif lain diberikan Kloramfenikol (25 mg/kgBB oral atau IV/ 12 jam) ditambah gentamicin (2.5 mg/kgBB IV or IM / 8 hours).c. Bayi usia 3 bulan sampai anak usia 7 tahun1) Cefotaxime (50 mg/kgBB IV/ 6 jam, maksimal 12 g/hari)2) Ceftriaxone (induksi 75 mg/kg, lalu 50 mg/kgBB IV/ 12 jam, maksimal 4 g/hari)d. Anak usia 7 tahun sampai dewassa usia 50 tahun1) Dosis anakCefotaxime (50 mg/kgBB IV/ 6 jam, maksimal 12 g/hari)Ceftriaxone (induksi 75 mg/kg, lalu 50 mg/kgBB IV/ 12 jam, maksimal 4 g/hari)Vancomycin 15 mg/kgBB IV/ 8 jam2) Dosis dewasaCefotaxime 2 g IV/ 4 jamCeftriaxone 2 g IV/ 12 jamVancomycin 750-1000 mg IV/ 12 jam atau 10-15 mg/kgBB IV/ 12 jamBeberapa pengalaman juga diberikan rifampisin (dosis anak-anak, 20 mg/kgBB/hari IV; dosis dewasa, 600 mg/hari oral). Jika dicurigai infeksi listeria ditambahkan ampicillin (50 mg/kgBB IV/ 6 jam).e. Usia lebih dari atau sama dengan 50 tahun1) Cefotaxime 2 g IV/ 4 jam2) Ceftriaxone 2 g IV/ 12 jamDapat ditambahkan dengan Vancomycin 750-1000 mg IV/ 12 jam atau 10-15 mg/kgBB IV/ 12 jam atau ampicillin (50 mg/kgBB IV/ 6 jam). Jika dicurigai basil gram negatif diberikan ceftazidime (2 g IV/ 8 jam).Selain antibiotik, pada infeksi bakteri dapat pula diberikan kortikosteroid (biasanya digunakan dexamethason 0,25 mg/kgBB/ 6 jam selama 2-4 hari). meskipun pemberian kortikosteroid masih kontroversial, namun telah terbukti dapat meningkatkan hasil keseluruhan pengobatan pada meningitis akibat H. Influenzae, tuberkulosis, dan meningitis pneumokokus. Dalam suatu penelitian pemberian kortikosteroid dapat mengurangi gejala gangguan pendengaran dan gejala neurologis sisa tetapi secara umum tidak mengurangi mortalitas.

Algoritma Tatalaksana Meningitis Suspek Bakteri pada Orang Dewasa

3.8.3 Meningitis SifilitikaTerapi pilihan pada meningitis sifilitika adalah penisilin G kristal aqua dengan dosis 2-4 juta unit/hari setiap 4 jam selama 10-14 hari, sering pula diikuti pemberian penisilin G benzatin IM dengan dosis 2.4 juta unit. Pilihan alternatif adalah penisilin G prokain dosis 2.4 juta unit/hari IM dan probenesid dosis 500 mg oral setiap 6 jam selama 14 hari, diikuti pemberian penisilin G benzatin IM dengan dosis 2.4 juta unit. Pasien dengan meningitis sifilitika disertai HIV dapat diberikan yang serupa. Oleh karena penisilin G merupakan obat pilihan, pasien dengan alergi penisilin harus menjalani penisilin desensitisasi. Setelah dilakukan pengobatan, pemeriksaan cairan serebrospinal harus dilakukan secara teratur setiap 6 bulan sekali, hal ini penting dilakukan untuk melihat keberhasilan terapi.

3.8.4 Meningitis FungalPada meningitis akibat kandida dapat diberikan terapi inisial amphotericin B (0.7 mg/kgBB/hari), biasanya ditambahkan Flucytosine (25 mg/kgBB/ 6 jam) untuk mempertahankan kadar dalam serum (40-60 g/ml) selama 4 minggu. Setelah terjadi resolusi, sebaiknya terapi dilanjutkan selama minimal 4 minggu. Dapat pula diberikan sebagai follow-up golongan azol seperti flukonazol dan itrakonazol.3.8.5 Meningitis TuberkulosaPengobatan meningitis tuberkulosa dengan obat anti tuberkulosis sama dengan tuberkulosis paru-paru. Dosis pemberian adalah sebagai berikut :a. Isoniazid 300 mg/harib. Rifampin 600 mg/haric. Pyrazinamide 15-30 mg/kgBB/harid. Ethambutol 15-25 mg/kgBB/harie. Streptomycin 7.5 mg/kgBB/ 12 jamAtau dapat menggunakan acuan dosis sebagai berikut :

Dosis Obat Antituberkulosis Pengobatan dilakukan selama 9-12 bulan. Jika sebelumnya telah mendapat obat antituberkulosis, pengobatan tetap dilanjutkan tergantung kategori. Pemberian kortikosteroid diindikasikan pada meningitis stadium 2 atau 3. Hal ini dapat mengurangi inflamasi pada proses lisis bakteri karena obat anti tuberkulosis. Biasanya dipilih dexamethason dengan dosis 60-80 mg/hari yang diturunkan secara bertahap selama 6 minggu.Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.Terapi untuk meningitis terbagi menjadi terapi umum dan terapi khusus, yaitu: Terapi Umum Istirahat mutlak, bila perlu diberikan perawatan intensif Pemberian gizi tinggi kalori tinggi protein Posisi penderita dijaga agar tidak terjadi dekubitus. Keseimbangan cairan tubuh Perawatan kandung kemih dan defekasi Mengatasi gejala demam, kejang. Terapi Khususa. Penatalaksanaan meningitis serosa meliputi: Rejimen terapi : 2RHZE - 7RHUntuk 2 bulan pertama. INH: 1 x 400 mg/hari, oral Rifampisin: 1 x 600 mg/hari, oral Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, oral Etambutol:15-20 mg/kgBB/hari, oralUntuk 7-12 bulan selanjutnya. INH: 1 x 400 mg/hari, oral Rifampisin: 1 x 600 mg/hari, oralSteroid, diberikan untuk : Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edem cerebri Mencegah perlengketan arachnoid dan otak Mencegah arteritis/ infark otakIndikasi: Kesadaran menurun Defisit neurologi fokalDosis: Dosis Dexametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4-5 mg intravena selama 2-3 minggu, selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Karakteristik ObatIsoniazidBersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.RifampisinRifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah, hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg.PirazinamidPirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg / kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 g / ml tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg. StreptomisinStreptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 g /ml dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat. Steroid Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan. Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak. Steroid yang dipakai adalah prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total.Steroid diberikan untuk: Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otakIndikasi Steroid : Kesadaran menurun Defisit neurologist fokalEthambutolEtambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.

Tabel 2.2. Efek samping ringan obat dan penatalaksanaannya.

Efek samping berat obat dan penatalaksanaanya.

Penatalaksanaan meningitis PurulentaPemberian antibiotika harus cepat dan tepat sesuai dengan bakteri penyebabnya dan dalam dosis yang cukup tinggi. Sambil menunggu hasil biakan sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas. Antibiotika diberikan selama 10-14 hari atau sekurang-kurangnya 7 hari setelah bebas demam. Penisilin G dosis 1-2 juta unit setiap 2 jam untuk infeksi Pneumococcus, Streptococcus, Meningiococcus. Kloramphenicol dosis 4 x 1 g/hari atau ampisilin 4 x 3 g/hari untuk infeksi Haemophilus. Gentamisin untuk infeksi E.coli. Klebsiella, Proteus, dan kuman-kuman gram negatif.

3.8.6 Meningitis ParasitikMeningitis karena cacing ditatalaksana dengan terapi suportif seperti analgesia yang adekuat, terapi aspirasi cairan serebrospinal dan antiinflamasi seperti kortikosteroid. Pemberian obat antihelmintic dapat menjadi kontraindikasi karena dapat memperparah gejala klinis dan bahkan menyebabkan kematian sebagai akibat dari peradangan hebat yang merupakan respon terhadap proses penghancuran cacing.Meningitis amuba yang diakibatkan oleh Naegleria fowleri adalah fatal. Diagnosis dini dan pemberian dosis tinggi IV amfoterisin B atau mikonazol dan rifampisin dapat memberikan manfaat terapi.

3.9 Diagnosis BandingMeningitis dapat didiagnosis banding dengann penyakit dibawah ini 1. meningitis ec. bakteri2. meningitis ec virus3. Meningitis ec fungal4. Meningitis Parasit5. Meningoencefalitis 6. Abses serebral7. Neoplasma serebral8. Perdarahan Subarachnoid

3.10 Komplikasi Meningitis TuberkulosisKomplikasi yang paling menonjol dari meningitis tuberkulosis adalah pada onset akut dapat berupa perubahan status mental, gejala sisa neurologis (sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan sensori ekstremitas. Sekuele minor dapat berupa kelainan saraf otak, parese nervus kranialis, hidrosefalus, nistagmus, ataksia, gangguan ringan pada koordinasi, dan spastisitas. Komplikasi pada mata dapat berupa atrofi optik dan kebutaan. Gangguan pendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat streptomisin atau oleh penyakitnya sendiri. Gangguan intelektual terjadi pada kira-kira 2/3 pasien yang hidup. Pada pasien ini biasanya mempunyai kelainan EEG yang berhubungan dengan kelainan neurologis menetap seperti kejang dan mental subnormal. Komplikasi sistemik dari meningitis adalah syok septik, disseminated intravascular coagulaton (DIC), gangguan fungsi hipotalamus atau disfungsi endokrin, kolaps vasomotor dan bahkan dapat menyebabkan kematian. 3.11 PrognosisPrognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien didiagnosis dan diterapi. Semakin lanjut tahapan klinisnya, semakin buruk prognosisnya. Apabila tidak diobati sama sekali, pasien meningitis tuberkulosis dapat meninggal dunia. Prognosis juga tergantung pada umur pasien. Pasien yang berumur kurang dari 3 tahun mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada pasien yang lebih tua usianya Prognosis meningitis tergantung pula pada, mikroorganisme spesifik yang menimbulkan penyakit, banyaknya organisme dalam selaput otak, jenis meningitis dan lama penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia neonatus, anak-anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan kematian.Pengobatan antibiotika yang adekuat dapat menurunkan mortalitas meningitis purulenta, tetapi 50% dari penderita yang selamat akan mengalami sequelle (akibat sisa). Lima puluh persen meningitis purulenta mengakibatkan kecacatan seperti ketulian, keterlambatan berbicara dan gangguan perkembangan mental, dan 5 10% penderita mengalami kematian.Pada meningitis Tuberkulosa, angka kecacatan dan kematian pada umumnya tinggi. Prognosa jelek pada bayi dan orang tua. Angka kematian meningitis TBC dipengaruhi oleh umur dan pada stadium berapa penderita mencari pengobatan. Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu.Penderita meningitis karena virus biasanya menunjukkan gejala klinis yang lebih ringan,penurunan kesadaran jarang ditemukan. Meningitis viral memiliki prognosis yang jauh lebih baik. Sebagian penderita sembuh dalam 1 2 minggu dan dengan pengobatan yang tepat penyembuhan total bisa terjadi.

3.12 Pencegahan Meningitis3.12.1 Pencegahan PrimerTujuan pencegahan primer adalah mencegah timbulnya faktor resiko meningitis bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko dengan melaksanakan pola hidup sehat.Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis pada bayi agar dapat membentuk kekebalan tubuh. Vaksin yang dapat diberikan seperti Haemophilus influenzae type b (Hib), Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7), Pneumococcal polysaccaharide vaccine (PPV), Meningococcal conjugate vaccine (MCV4), dan MMR (Measles dan Rubella). Imunisasi Hib Conjugate vaccine (Hb- OC atau PRP-OMP) dimulai sejak usia 2 bulan dan dapat digunakan bersamaan dengan jadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan MMR. Vaksinasi Hib dapat melindungi bayi dari kemungkinan terkena meningitis Hib hingga 97%. Pemberian imunisasi vaksin Hib yang telah direkomendasikan oleh WHO, pada bayi 2-6 bulan sebanyak 3 dosis dengan interval satu bulan, bayi 7-12 bulan di berikan 2 dosis dengan interval waktu satu bulan, anak 1-5 tahun cukup diberikan satu dosis. Jenis imunisasi ini tidak dianjurkan diberikan pada bayi di bawah 2 bulan karena dinilai belum dapat membentuk antibodi.Meningitis Meningococcus dapat dicegah dengan pemberian kemoprofilaksis (antibiotik) kepada orang yang kontak dekat atau hidup serumah dengan penderita.Vaksin yang dianjurkan adalah jenis vaksin tetravalen A, C, W135 dan Y.Meningitis TBC dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan tubuh dengan cara memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian imunisasi BCG. Hunian sebaiknya memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak over crowded (luas lantai > 4,5 m2 /orang), ventilasi 10 20% dari luas lantai dan pencahayaan yang cukup.Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak langsung dengan penderita dan mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan di lingkungan seperti barak, sekolah, tenda dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah dengan cara meningkatkan personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih sebelum makan dan setelah dari toilet.

3.12.2 Pencegahan SekunderPencegahan sekunder bertujuan untuk menemukan penyakit sejak awal, saat masih tanpa gejala (asimptomatik) dan saat pengobatan awal dapat menghentikan perjalanan penyakit. Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan segera. Deteksi dini juga dapat ditingkatan dengan mendidik petugas kesehatan serta keluarga untuk mengenali gejala awal meningitis.Dalam mendiagnosa penyakit dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan cairan otak, pemeriksaan laboratorium yang meliputi test darah dan pemeriksaan X-ray (rontgen) paru. Selain itu juga dapat dilakukan surveilans ketat terhadap anggota keluarga penderita, rumah penitipan anak dan kontak dekat lainnya untuk menemukan penderita secara dini.3.12.3 Pencegahan TertierPencegahan tertier merupakan aktifitas klinik yang mencegah kerusakan lanjut atau mengurangi komplikasi setelah penyakit berhenti. Pada tingkat pencegahan ini bertujuan untuk menurunkan kelemahan dan kecacatan akibat meningitis, dan membantu penderita untuk melakukan penyesuaian terhadap kondisi-kondisi yang tidak diobati lagi, dan mengurangi kemungkinan untuk mengalami dampak neurologis jangka panjang misalnya tuli atau ketidakmampuan untuk belajar. Fisioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat.

BAB 4PEMBAHASAN

Laki laki, 60 tahun datang ke RS Muhamadiyah lamongan dengan keluhan sakit kepala terus terusan dan semakin memberat. Sejak 2 bulan pasien sering sakit kepala tidak hilang pusing berputar, , keluar keringat dingin, panas saat pada malam hari, mual +sehingga pasien mengalami anorexia , susah tidur malam hari, riwayat pengobatan TB disangkal, batuk lama disangkal.Berdasarkan pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 456, Meningeal sign positif yaitu Kaku kuduk + Brudzinski IV +/+ . nervus cranialis dalam batas normal, sensorik dalam batas normal, reflek fisiologis dalam batas normal, reflek patologis negatif. Tonus otot normal. Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis, anemia, LED meningkat hiperuricemia. Pemeriksaan thorak tampak infiltrate parahiler kanan, CT Scan didapatkan Slight comunicating hydrochefalus Pasien mengalami sakit kepala dikarenakan adanya peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Meningitis dapat ditegakkan bila dari pemeriksaan fisik didapatkan Meningeal sign positif. Meningitis merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Terjadinya meningitis tuberkulosis diawali olen pembentukan tuberkel di otak, selaput otak atau medula spinalis, akibat penyebaran bakteri secara hematogen selama masa inkubasi infeksi, kemudian langsung masuk ke ruang subarachnoid atau ventrikel. Tumpahan protein kuman tuberkulosis ke ruang subarakhnoid akan merangsang reaksi hipersensitivitas yang hebat dan selanjutnya akan menyebabkan reaksi radang yang paling banyak terjadi di basal otak. Selanjutnya meningitis yang menyeluruh akan berkembang. Pada pasien ini tidak mengalami gangguan pada nervus kranialais dikarenakan belum terbentuknya eksudat yang akan mengalami organisasi dan mengeras serta mengalami kalsifikasi sehingga saraf kranialis yang terkena akan mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismusPada CT Scan, kesimpulan didapatkan bahwa adanya Slight comunicating hydrochefalus ini dikarenakan terjadi akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan resorpsi cairan serebrospinalis. Adapun perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis nantinya akan menyebabkan spinal block dan paraplegia.

BAB 5PENUTUP

KesimpulanMeningitis merupakan suatu penyakit akibat inflamasi yang terjadi pada selaput otak yaitu meninges. Meningitis dapat terjadi karena adanya faktor resiko tertentu seperti pada usia, kekebalan tubuh yang menurun, adanya penyakit sistemik atau penyakit lain sebelumnya, dan adanya riwayat kontak dengan penderita meningitis. Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru yang sering ditemukan di negara endemis TB. Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis masih tinggi. Penyakit ini dapat saja menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah.Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, termasuk koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis. Komplikasi yang paling menonjol dari meningitis tuberkulosis adalah gejala sisa neurologis (sekuele). Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien didiagnosis dan diterapi. Semakin lanjut tahapan klinisnya, semakin buruk prognosisnya. Apabila tidak diobati sama sekali, pasien meningitis tuberkulosis dapat meninggal dunia. Prognosis juga tergantung pada umur pasien. Pasien yang berumur kurang dari 3 tahun, orang lanjut usia, dan yang mengalami imunokompremise mempunyai prognosis yang lebih buruk.Pencegahan meningitis adalah suatu upaya untuk mencegah terjadinya meningitis (primer), upaya untuk menghentikan perjalanan penyakit dengan pengenalan dan pengobatan dini (sekunder), dan untuk mengurangi komplikasi dan gejala sisa (tertier), sehingga diharapkan pasien dapat tetap menjalani aktivitas sehari-harinya secara mandiri. Jika upaya pencegahan-pencegahan ini dilakukan secara maksimal dalam ruang lingkup yang luas, kematian dan kecacatan akibat meningitis dapat diturunkan secara signifikan.

DAFTAR PUSTAKA

Baehr,M dan Frotscher, M. 2010. Diagnosis Topik Neurologi DUUS, Edisi 4. Penerbit: EGC.

Bahrudin, Moch. 2012. Neuroanatomi dan Aplikasi Klinis Diagnosis Topis. Penerbit: UMM press.

Bahrudin, Moch. Buku Ajar neurologi blok neuromuskuloskeletal. Penerbit: UMM press.

Departemen Kesehatan RI. Rencana strategi nasional penanggulangan tuberkulosis tahun 2002-2006. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2001

Japardi, I. 2002. Meningitis Meningococcus. Journal. FK USU Digital Library.

Jawetz, dkk., 2008. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. EGC, Jakarta

Rikesdas Indonesia tahun 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 2008..