Laporan Kasus

Laporan Kasus LETAK SUNGSANG PRESENTASI BOKONG

+

KETUBAN PECAH DINI

Oleh

Indra Wahyu AI1A001060PembimbingDr. Iwan D Putra, Sp.OG (K)SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan

FK Unlam RSUD Ulin

BanjarmasinDesember 2008PENDAHULUAN

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.1 Klasifikasi letak sungsang yaitu : 1. Letak bokong (Frank Breech), letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas; 2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech), letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong; 3. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech), letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut.2Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini berhubungan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr.Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dan panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul.3Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika 5 dilahirkan pervaginam.4Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput khorion dalam kehamilan tanpa diikuti tanda-tanda persalinan. Ketuban pecah dini merupakan penyebab terbesar persalinan prematur dengan berbagai akibatnya. Waktu pecah ketuban sampai terjadi kontraksi rahim disebut kejadian ketubah pecah dini (periode laten). Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.5,6Data statistik dari beberapa negara maju, didapatkan angka kejadian KPD berkisar 5 15 % pada setiap kehamilan. Dengan 1 4 % diantaranya merupakan kehamilan prematur. Dari 1786 kehamilan yang datang ke kamar bersalin RSU Dr. Soetomo Surabaya selama 6 bulan (tanggal 1 Desember 2003 s/d 6 Juni 2004), didapatkan angka kejadian KPD 7,1% (126 kasus) dengan 13,5% merupakan kehamilan prematur.7Penanganan KPD ada 2: 1. Penanganan konservatif yaitu dengan cara menunggu terjadinya persalinan spontan dalam waktu tertentu biasanya 24 jam dan 2. Penanganan aktif berupa terminasi kehamilan bila 6 12 jam setelah ketuban pecah tidak dikuti dengan terjadinya proses persalinan.7

Berikut ini diajukan kasus seorang wanita 25 tahun dengan diagnosa G1P0A0 hamil 39 40 minggu inpartu kala I fase laten Janin Tunggal Hidup Intra Uterin letak sungsang presentasi bokong + Ketuban Pecah Dini >24 jam dengan tatalaksana sectio cesaria.TINJAUAN PUSTAKAA. Presentasi bokong1. DefinisiLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. 1 Klasifikasi letak sungsang yaitu : 1. Letak bokong (Frank Breech), letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas ; 2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech), letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong ; 3. Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech), letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut. 2

Gambar 1. Jenis-jenis letak sungsang2. InsidenLetak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm.73. EtiologiFaktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang.84. DiagnosisDiagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus uteri. Denyut jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan USG. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. 15. Jenis Persalinan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.46. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang 1,10,11,12,131. Persalinan pervaginam a. Persalinan spontan : janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.

b. Manual aid (partial breech extraction) : janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan :

1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.

2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.

3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.

3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.

5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit.

6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur manual aid (partial breech extraction) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.

2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.

3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik :

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara Mueller

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.

3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal.

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.

2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Gambar 2. Cara Louvset

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Gambar 3. Cara Mauriceau

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 4. Cara Cunam PiperProsedur persalinan sungsang perabdominan

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam adalah :

1. Primigravida tua

2. Nilai sosial tinggi

3. Riwayat persalinan yang buruk

4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg

5. Dicurigai kesempitan panggul

6. Prematuritas

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : 4012

ParitasPrimigravidaMultigravida

Umur kehamilan>39 mgg38 mgg< 37 mgg

Taksiran Berat Janin>3630 gr3629 gr 3176 gr< 3176 gr

Pernah letak sungsangTidak1x>2x

Pembukaan serviks4 cm

Station 37 minggu dan belum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm dan Ketuban Pecah Dini Preterm atau premature preterm rupture of the membrane (pPROM) yaitu pecahnya ketuban saat usia kehamilan < 37 minggu 4,6,14 Periode laten yaitu jarak antara pecahnya ketuban dan masa persalinan. Durasi periode laten ini bervariasi sesuai dengan umur kehamilan. Hampir 90% ibu hamil aterm akan segera melahirkan dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Untuk ibu hamil pereterm, masa laten akan bertambah lama. Untuk contoh 28-32 minggu kehamilan, hanya 50% akan melahirkan dalam 24 jam dan 80% akan melahirkan dalam waktu seminggu 14,15

Ketuban pecah dini (KPD) menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dengan ruangan dalam rahim, sehingga menyebabkan terjadinya infeksi ascenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga mengurangi kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan, maturitas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi atau janin dalam rahim.5Epidemiologi

KPD terjadi pada sekitar 10% dari seluruh kehamilan dan sekitar 20% kasusnya adalah KPD preterm. Preterm KPD bertanggung jawab atas sekitar 34% kelahiran premature. 16Etiologi

Sampai saat ini penyebab KPD belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa penulis menyebutkan beberapa faktor predisposisi antara lain : 617,18 faktor infeksi, merupakan faktor terbanyak, dapat melalui rute ascenden dari vagina atau infeksi cairan intraamniotik

faktor selaput ketuban yang terlalu tipis

faktor perubah tekanan intrauteri yang mendadak

faktor yang berhubungan dengan kebidanan dan kandungan, seperti multigravid, pernah mengalami KPD pada persalinan yang lalu (risiko 2-4x), hamil ganda (kembar dua 50%, kembar tiga 90%),hidramnion, perdarahan ante partum, malposisi janin, CPD, umur >35 tahun, trauma vagina dan lain-lain.

Faktor sosioekonomi yang rendah, seperti defesiensi gizi, defesiensi vitamin C

Faktor antogonismus golongan darah A,B,O

Faktor merokok

Faktor keturunan

Patogenesis

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut : 4,5,17

selaput ketuban tidak kuat akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, hal ini dapat diakibatkan oleh infeksi yang meningkatkan aktivitas Interleukin I dan prostaglandin yang mendegradasi jaringan kolagen sehingga terjadi polimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion

kelainan letak, sehingga ada bagian terendah anak yang menutup pintu atas panggul, yang dapat mengurangi tekanan terhadap membran bagian bawah

bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban

trauma, yang menyebabkan tekanan inta uterin (intra amniotik) mendadak meningkat

Manifestasi Klinis

Penting untuk mengkonfirmasikan pecahnya selaput ketuban bilamana dicurigai secara klinis. Biasanya gravida mengeluhkan keluarnya cairan yang banyak secara tiba-tiba dari vaginanya, tetapi mungkin hanya tampak sebagai aliran perlahan yang tidak dapat dibedakan dari sekret vagina atau keluarnya urin yang tidak disadari. Untuk menentukan pecahnya selaput amnion, pemeriksaan spekulum yang steril dilakukan, dilakukan pemeriksaan pH cairan yang berkumpul pada vagina dengan kertas nitrazine; jika bersifat alkalis kemungkinan merupakan cairan amnion. Kemudian dapat dengan cara meneteskan contoh cairan pada slide glass dan dikeringkan dengan nyala api untuk memeriksa susunan daun pakis (ferning). Gambaran yang sangat khas untuk cairan amnion yang dikeringkan dapat segera dikenali pada semua usia kehamilan, mencerminkan kristalisasi protein dan elektrolit. Dibawah mikroskop juga dapat ditemukan sel skuamosa janin dan lanugo. Jika masih terrdapat keragu-raguan mengenai diagnosis, suntikan zat warna (bukan metilen blue, yang dapat menyebabkan methemoglobinemia pada janin) kedalam ruang uterus melalui amniosintesis; jika terlihatnya zat warna pada vagina jelas mengkonfirmasikan pecahnya selaput amnion. Pemeriksaan USG mengenai volume cairan amnion intrauterus memberikan informasi yang sangat berguna mengenai oligohidramnion. 4,18,19,20Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan melalui : 4,18,191. Anamnesis : kapan keluarnya cairan, warna, bau, adakah partikel-partikel cairan (lanugo vernik)

2. Inspeksi : keluar cairan pervaginam

3. Inspekulo : bila fundus ditekan atau bagian terendah digoyangkan atau pasien disuruh batuk akan keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul di forniks posterior

4. Periksa Dalam : - adanya cairan dalam vagina

selaput ketuban sudah tidak ada lagi

5. Pemeriksaan Lab :

a. tes nitrazine : positif bila berubah warna menjadi biru tua, dapat positif palsu bila terkontaminasi darah, sperma atau vaginitis

b. tes arbonisasi, kristalisasi : swab cairan di forniks posterior

6. USG

Pemeriksaan digital harus dihindarkan karena dapat meningkatkan resiko pemasukan infeksi, pemeriksaan spekulum steril diperbolehkan untuk konfirmasi KPD dan determinasi status servik. 12,14Pengaruh KPD 5a. Terhadap janin

Walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal.

b. terhadap ibu

Karena jalan telah terbuka maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia, serta dry-labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan tampak gejala infeksi. Hal diatas akan meninggikan angka mortalitas dan morbiditas pada ibu

Komplikasi 14Komplikasi Aterm KPD

Infeksi fetal

Infeksi maternal

Kompresi atau prolaps tali pusat

Gagal induksi

Komplikasi Preterm KPD

Persalinan preterm

Infeksi fetal

Infeksi maternal

Kompresi atau prolaps tali pusat

Gagal induksi

Hipoplasi pulmonal

Kelainan kongenital

Penatalaksanaan

Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan persalinan dalam menghadapi PROM. Beberapa institut menganjurkan penatalaksanaan untuk PROM sebagai berikut : 141. Bila anak belum viable (kurang dari 36 minggu), penderita dianjurkan untuk istirahat di tempat tidur dan diberikan obat-obatan antibiotik profilaksis, spasmolitika, dan roboransia dengan tujuan untuk mengundur waktu sampai anak viable.

2. Bila anak sudah viable (lebih dari 36 minggu), lakukan induksi partus 6-12 jam setelah lag phase dan berikan antibiotik profilaksis. Pada kasus-kasus tertentu dimana induksi partus dengan PGE2 dan atau drips sintosinon gagal, maka lakukanlah tindakan operatif.

Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Obsgyn RSUD Ulin Banjarmasin, pelaksanaan KPD terbagi atas : 4Konservatif

bila tidak didapatkan komplikasi, seperti : suhu > 38 C, leukosit > 15.000/mm3, air ketuban berbau, kental dan berwarna hijau kuning

usia gestasi > 28 minggu atau < 37 minggu

diberikan obat-obatan :

tokolitik, untuk menunda persalinan. Dengan penundaan tersebut akan memberikan waktu untuk fetus mematangkan paru

kortikostroid berguna untuk mematangkan paru fetus. Dapat diberikan Betametason 12 mg IM dosis inisial dengan dosis ulangan dalam 24 jam 19 vitamin C dosis tinggi

antibiotik untuk melawan infeksi. Penelitian menyatakan bahwa antibiotik harus diberikan sebelum ada gejala infeksi untuk menghindari infeksi berkembang

bila ketuban tidak keluar, pasien pulang dengan nasehat

tidak bersetubuh

tidak melakukan irigasi vagina

Aktif

Indikasi penatalaksanaan aktif, bila :

- didapatkan komplikasi

- usia gestasi > 37 minggu atau < 28 minggu

- janin mati

- pelvik skor > 8

berikan antibiotika

terminasi kehamilan

perabdominal, bila :

= ada kontraindikasi drip oksitosin

= letak lintang

= presentasi lain yg tidak memungkinkan pervaginam

pervaginam, bila:

= usia gestasi < 28 minggu

= janin mati

Prognosis

Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan. 6,16LAPORAN KASUSI. Identitas

Nama : Ny. N Umur : 25 tahun

Agama: Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

RMK : 81 29 07MRS : 08 Desember 2008 Pukul 10.00 WITA

II. Anamnesa Keluhan Utama : Keluar air-air (Rujukan bidan)Riwayat Penyakit Sekarang : Pukul 06.00 (tanggal 07 Desember 2008) / lebih dari 24 jam sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh keluar air-air dari kemaluan dengan merembes. Pasien juga mengeluh keluar lendir darah dari kemaluan dan perutnya mules setelah keluar air-air. Pasien memeriksakan diri ke bidan dan dikatakan oleh bidan bahwa ketuban pasien telah pecah dan ternyata janin pasien letak sungsang. Kemudian oleh bidan pasien di rujuk ke RSUD Ulin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pasien ada demam, riwayat darah tinggi, nyeri ulu hati dan pandangan mata kabur.Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), Asma (-)Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-), Asma (-)Riwayat Obstetri : G1P0A01. 2008/ini Riwayat Haid : Menarche : 13 tahunHPHT : 23 03 2008

Lama : 8 hariTP : 30 12 -2008

Siklus : 28 hari

UK : 39 40 minggu

Dismenorhea : (-)

Riwayat Kawin : 1 kali ( 1 tahun)Riwayat Kontrasepsi : (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Status present

KU: tampak baikKesadaran: kompos mentis

TV: TD : 130/80 mmHg

RR : 20x/menit

N : 82 x/menit

t : 38,1o C (suhu rektal) Berat Badan : 51 Kg

Tinggi Badan : 148 cm

Kepala/Leher: anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorax : Cor : S1=S2 tunggal, bising (-)

Pulmo : Sn. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : lihat status obstetriEkstremitas : akral hangat, edema (-/-) parese (-/-)

Status Obstetri

1. Inspeksi: Perut tampak membuncit asimetris2. Palpasi : Leopold I: fundus uteri teraba 3 jari di bawah

processus xyphoideus (TFU = 30 cm)

teraba massa bulat bulat, keras, melenting

Leopold II: memanjang, punggung kiri.

Leopold III: presentasi bokong

Leopold IV: sudah masuk PAP (4/5)

His

: (+) 3x/10 menit (30 35 detik) TBJ

: 2950 gram

3. Auskultasi: DJJ 144 x/menit.

4. Pemeriksaan Dalam :

Vaginal Touche : portio tipis lunak, arah medial, kulit ketuban (-), pembukaan 2 cm, bokong di Hodge I.

Kesan Panggul : luas

Skor Zatuchni : Paritas : Primigravida = 0

Umur Kehamilan: >39 minggu = 0

Taksiran Berat Janin: 24 jamV. Sikap: Pasang infusCek DR

Antibiotik

Pro Sectio cesariaKonsul dokter residen : advise : setuju sikap + NST

Konsul dokter jaga (dr.Samuel Tobing, Sp.OG) advis : cito SCLaporan operasi (20 02 2006)Macam operasi : LSCS Informed consent, pasang infuse + cateter, antibiotik profilaksis Desinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine 10%, persempit lapangan operasi dengan doek steril Pasien posisi terlentang dalam pengaruh GA Incisi midline, perdalam lapis demi lapis sampai dengan cavum abdomen Pada eksplorasi di dapatkan : Uterus gravid aterm AP D/S = tuba & ovarium dalam batas normal Diputuskan dilakukan LSCS : Dibuat Bladder flap, vesika urinaria disisihkan ke caudo lateral Incisi segmen bawah rahim, diperlebar ke lateral secara tumpul, ketuban dipecah Lahir bayi dengan ekstraksi kaki /BB : 2800 gr/PB : 51 cm/3-6-7 Lahir plasenta dengan tarikan ringan Dibuat jahitan sudut, segmen bawah rahim dijahit jelujur festen 2x, reperitonialisasi Cuci PZ 1000 cc Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis Operasi selesaiTerapi post SC

sementara puasa infuse RL : D5 = 2 : 2 /24 jam drip phyton 2 ampul dalam D5 500 cc 20 tetes/menit sampai dengan 12 jam post SC Injeksi cefotaxim 3 x 1 gram i.v sampai dengan 3 hari Injeksi alinamin F Injeksi Vitamin C Injeksi KetorolacVI. Follow up post op SC(08 12 2008) S: pusing (+) nyeri perut (+)O: TD: 110/70 mmHg

RR: 22x/menit

N: 88x/menit

T : 37,8oC

A: P1A0 post SC Hp0 a/i pres.bokong + KPD >24 jamP: puasa sementara

IVFD D5 : RL = 2 : 2 /24 jamDrip pyton 2 amp dalam D5 500 cc 20 tpm sampai dengan 12 jam post SC Injeksi Cefotaxim 3 x 1 gr (sampai 3 hari)

Injeksi Alinamin F 3 x1 ampul

Injeksi Vitamin C 3 x 1 ampul

Injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul

(09 12 2008)S: flatus (-) nyeri post operasi (+)

O: TD: 110/80 mmHg

RR : 24 x/menit

N : 76 x/menit

T : 37,1oC

A: P1A0 post SC Hp1 a/i pres.bokong + KPD >24 jam

P: IVFD D5 : RL = 2 : 2 /24 jam

Injeksi Cefotaxim 3 x 1 gr (sampai 3 hari)

Injeksi Alinamin F 3 x1 ampul

Injeksi Vitamin C 3 x 1 ampul

Injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul(10 12 2008)S: flatus (+) nyeri post operasi (+)

O: TD: 120/80 mmHg

RR : 24 x/menit

N : 80 x/menit

T : 36,8oC

A: P1A0 post SC Hp2 a/i pres.bokong + KPD >24 jam

P: IVFD D5 : RL = 2 : 2 /24 jam

Injeksi Cefotaxim 3 x 1 gr (sampai 3 hari)

Injeksi Alinamin F 3 x1 ampul

Injeksi Vitamin C 3 x 1 ampul

Injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul

Diet lunak

(11 12 2008)S: flatus (+), nyeri post operasi (24 jam

P: IVFD D5 : RL = 2 : 2 /24 jam

Injeksi Cefotaxim 3 x 1 gr (sampai 3 hari)

Injeksi Alinamin F 3 x1 ampul

Injeksi Vitamin C 3 x 1 ampul

Injeksi Ketorolac 3 x 1 ampul

Diet lunak

(12 12 2008)S: nyeri post operasi (24 jam

P: Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

Cefadroxil tab 3 x 500 mg

Vitamin B Complex tab 1 x 1

Vitamin C tab 1 x 1

DISKUSIPada laporan kasus berikut diajukan sebuah kasus yang dialami seorang wanita berusia 25 tahun dengan diagnosa kerja: G1P0A0 hamil 39 40 minggu inpartu kala I fase laten JTHIU presentasi bokong + KPD > 24 jam. Letak sungsang bokong pada kasus ini ditentukan dari hasil pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus serta pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaaan Leopold I ditemukan teraba masa bulat, keras dan melenting pada bagian teratas fundus uteri yang mengesankan kepala janin. Pada pemeriksaan dalam teraba bokong di Hodge I dan sakrum yang melintang. Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal. Abnormalitas uterus sebagai penyebab sungsang pada kasus ini mungkin dapat kita singkirkan mengingat ini adalah kelahiran pertamanya yang berarti tidak ada riwayat sungsang sebelumnya. Abnormalitas janin, overdistensi uterus serta obstruksi pelvis juga tidak ditemukan. Implantasi plasenta pada cornu-fundal sebagai predisposisi sungsang kasus ini tidak bisa ditegakkan karena tidak dilakukan manual plasenta. Schiara menyatakan bahwa 50% kasus sungsang tidak ditemukan faktor penyebabnya.8Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam.9Pada kasus ini diputuskan untuk memilih jenis persalinan berupa persalinan perabdominam atau sectio cesaria. Hal ini sesuai pertimbangan bahwa skor Zatuchni dan Andros pada pasien ini adalah 3 (yaitu 2) sehingga dilakukan persalinan perabdominam. Skor Zatuchni dan Andros pasien ini dapat dilihat dari:1. Paritas : pasien ini belum pernah hamil sebelumnya yang berarti pasien ini primigravida, dengan demikian skornya 02. Umur Kehamilan : umur kehamilan pasien >39 minggu, skornya 03. Taksiran Berat Janin : < 3176 gr, skornya 2

4. Riwayat Letak Sungsang : Tidak perah, skornya 05. Pembukaan serviks : 2 cm, skornya 06. Staton : < -3, skornya 0Dari skor yang ada didapatkan total skor Zatuchni dan Andros pasien ini adalah 2 yang berarti dilakukan persalinan perabdominam.Selain didiagnosis letak sungsang, pasien ini juga didiagnosis ketuban pecah dini lebih dari 24 jam. Diagnosis ketuban pecah dini pada pasien ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis pasien mengeluh keluar air-air dari kemaluan lebih dari 24 jam sebelum masuk rumah sakit. Dari pemeriksaan dalam diketahui ternyata kulit ketuban sudah tidak ada lagi. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa nitrazin tes (tes lakmus) terjadi perubahan warna kertas dari merah menjadi biru.Ketuban pecah dini dapat berpengaruh baik terhadap janin maupun ibu. Pengaruh KPD terhadap janin, janin akan terkena infeksi lebih dulu karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis), walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi. Pengaruh terhadap ibu, dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia, serta dry-labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan tampak gejala infeksi. Pengaruh ketuban pecah dini pada ibu pada kasus ini terlihat pada peningkatan suhu tubuh pasien (suhu rektal 38,1o C). Kemungkinan besar terjadi infeksi intrapartal. Pada kasus ini penatalaksanaan ketuban pecah dini sudah sesuai teori yaitu dilakukan pemberian antibiotik sebagai profilaksis dan terminasi kehamilan berupa persalinan perabdominam. PENUTUPTelah dilaporkan seorang pasien Ny. N berusia 25 tahun dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan lebih dari 24 jam sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis G1P0A0 hamil 39 40 minggu inpartu kala I fase laten JTHIU pres. bokong + KPD > 24 jam. Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan persalinan perabdominam berdasarkan skor Zatuchni dan Andros.DAFTAR PUSTAKA1. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005.2. Mochtar R. Letak Sungsang. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC, Jakarta 1998.3. Anonim. Presentasi Bokong. Diakses dari http://medlinux.blogspot.com/. November, 2007.4. Setjalilakusuma L. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2000.5. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Ulin-FK Unlam Banjarmasin. Banjarmasin 20036. Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. EGC,Jakarta 19987. Anonymous. Ketuban Pecah Prematur. (diunduh dari : http://www.google.co.id. pada tanggal 28 Desember 2008)8. Mochtar R. Air Ketuban dan Kelainannya. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC, Jakarta 1998.9. Fischer Richard et al, Breech Presentation, e medicine, January 200210. Schiara J, et al. Breech Presentation. Gynecology and Obstetric 6th edition, Lippincot-Raven Publisher, Chicago 1997.11. Wiknjosastro H. Persalinan sungsang. Ilmu Bedah Kebidanan. Edidi ke-4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002.12. Wiknjosastro H. Patologi persalinan dan Penanganannya. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005.13. Saifuddin A. B. Persalinan Sungsang. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi ke-1. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002.14. Mochtar R. Persalinan Sungsang. Sinopsis Obstetri, edisi ke-2. EGC, Jakarta 1998.15. ALARM Internasional: A Program to Reduce Maternal Mortality and Morbidity. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Second Edition, August 200016. Tucker, DE. 1999. Premature Rupture of Membranes (PROM). (diunduh dari : http://www.womens-health.co.uk. pada tanggal 28 Desember 2008)17. Anonym. Premature Rupture of Membranes.(diunduh dari : http://www.medical_library.org/journals2a/premature_rupture_memb.htm. pada tanggal 28 Desember 2008)18. Moegni, Endy M. Kuliah Ginekologi FK UI.(diunduh dari : http://www.geocities.com/Yosmite/rapids/1744/cklobpt11.html. pada tanggal 28 Desember 2008)19. Kappy, Kenneth. Premature Rupture of Membranes. Saunders Company, Philadephia 198620. Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSUD dr Soetomo. Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan. RSUD Dokter Soetomo, Surabaya 199421. Friedman, Emanuel A. Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri Edisi Kedua. Binarupa Aksara, Jakarta 2003PAGE 26