Click here to load reader

lapsus koas anestesi

  • View
    39

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus naestesi

Text of lapsus koas anestesi

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1.Perubahan Fisiologis Ibu Hamil Pada masa kehamilan ada beberapa perubahan pada hampir semua sistem organ pada maternal. Perubahan ini diawali dengan adanya sekresi hormon dari korpus luteum dan plasenta. Efek mekanis pada pembesaran uterus dan kompresi dari struktur sekitar uterus memegang peranan penting pada trimester kedua dan ketiga. Perubahan fisiologis seperti ini memiliki implikasi yang relevan bagi dokter anestesi untuk memberikan perawatan bagi pasien hamil. Perubahan yang relevan meliputi perubahan fungsi, kardiovaskular, ventilasi, metabolik, hematologi dan gastrointestinal (Santos,et.al., 2006).

2.1.1. Perubahan Kardiovaskular Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sekitar 30% sampai 50%,

peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 20%,

peningkatan cardiac output sampai 50%.

Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy.

Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.

Pada persalinan, kontraksi uterus/his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi.

Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat, sampai 80%.

Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc. Pada sectio cesarea, dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hypercoagulable state.

2.1.2.Perubahan Sistem Respirasi

Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 15-20 %, cadangan oksigen juga berkurang.

Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%.

Menjelang atau dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi.

Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.2.1.3.Perubahan Sistem Renal

Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester pertama, namun menurun sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.

Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.

Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai normal.2.1.4.Perubahan pada Sistem Gastrointestinal Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung.

Sementara itu terjadi juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.

Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. 2.1.5. Perubahan Metabolik Laju metabolisme basal pada wanita hamil meningkat sekitar 15 % selama mendekati masa akhir dari kehamilan, sebagai akibat dari peningkatan sekresi dari berbagai macam hormon selama masa kehamilan , termasuk tiroksin, adrenokortikal dan hormon seks. Sebagai hasil dari peningkatan laju metabolisme basal tersebut, maka wanita hamil sering mengalami sensasi rasa panas yang berlebihan. Selain itu,karena adanya beban tambahan, maka pengeluaran energi untuk aktivitas otot lebih besar daripada normal (Guyton, 2006).

2.1.6.Perubahan hematologi Volume darah maternal mulai meningkat pada awal masa kehamilan sebagai akibat dari perubahan osmoregulasi dan sistem renin-angiotensin, menyebabkan terjadinya retensi sodium dan peningkatan dari total body water menjadi 8,5 L. Volume darah meningkat sampai 45 % dimana volume sel darah merah hanya meningkat sampai 30%. Perbedaan peningkatan ini dapat menyebabkan terjadinya anemia fisiologis dalam kehamilan dengan hemoglobin rata rata 11.6 g/dl dan hematokrit 35.5%. Konsentrasi fibrinogen dan faktor VII,VIII, IX,X,XII meningkat, hanya faktor XI yang mungkin mengalami penurunan. Karena kebutuhan fetus, anemia defisiensi folat dan zat besi mungkin saja terjadi jika suplementasi dari zat gizi ini tidak terpenuhi. Imunitas sel ditandai mengalami penurunan dan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi viral (Morgan, 2006). 2.1.7. Sistem Syaraf Pusat dan Perifer Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%.

Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah.

wanita hamil membutuhkan lebih sedikit anestesi lokal Minimum local analgesic concentration (MLAC) daripada wanita yang tidak hamil untuk mencapai level dermatom sensorik yang diberikan, Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit.3

Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion). (Morgan, 2006). 2.1.8. Sirkulasi Utero-Plasental Sirkulasi uteroplasental normal sangat dibutuhkan dalam perkembangan dan perawatan untuk fetus yang sehat. Aliran darah uterin meningkat secara progresif selama kehamilan dan mencapai nilai rata rata antara 500ml sampai 700ml di masa aterm. aliran arteri uterin sangat bergantung pada tekanan darah maternal dan curah jantung. Hasilnya, faktor yang mempengaruhi perubahan aliran darah melalui uterus dapat memberikan efek berbahaya pada suplai darah fetus.

Aliran darah uterin menurun selama periode hipotensi maternal, dimana hal tersebut terjadi dikarenakan hipovolemia, perdarahan, dan kompresi aortocaval, dan blokade simpatis. Hal serupa, kontraksi uterus (kondisi yang meningkatkan frekuensi atau durasi kontraksi uterus) dan perubahan tonus vaskular uterus yang dapat terlihat dalam status hipertensi mengakibatkan gangguan pada aliran darah (Birnbach,et.al., 2009).

2.2 Plasenta previa

Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu :

1. Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.2. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir.4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.

Penegakan diagnosis plasenta previa, diantaranya yaitu 1. Anamnesis : adanya perdarahan per vaginam pada kehamilan lebih 20 minggu dan berlangsung tanpa sebab.2. Pemeriksaan luar : sering ditemukan kelainan letak. Bila letak kepala maka kepala belum masuk pintu atas panggul.3. Inspekulo : adanya darah dari ostium uteri eksternum.4. USG untuk menentukan letak plasenta.5. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan perabaan langsung melalui kanalis servikalis tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu cara ini hanya dilakukan diatas meja operasi.

Plasenta previa dilakukan tindakan seksio sesarea pada keadaan, diantaranya plasenta previa totalis, perdarahan banyak tanpa henti, presentase abnormal, panggul sempit, keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang), gawat janin. 2.3 Seksio Sesarea 2.3.1 Definisi Seksio sesarea merupakan lahirnya janin melalui insisi dinding abdomen (laparotomi) dan dinding uterus (histerektomi). Definisi ini tidak mencakup pengeluaran janin pada kasus ruptur uteri atau pada kasus kehamilan abdomen (Cunningham, 2010) 2.3.2 Indikasi Seksio Sesarea 2.3.2.1 Indikasi Absolut Menurut Norwitz (2008), indikasi absolut seksio sesarea dibagi atas

a. Berasal dari ibu

i. Induksi persalinan yang gagal

ii.Proses persalinan tidak maju (distosia persalinan)

iii. Disproporsi sefalopelvik

b. Uteroplasenta

i.Bedah uterus sebelumnya (sesar klasik)

ii.Riwayat ruptur uterus

iii. Obstruksi jalan lahir (fibroid)

iv. Plasenta previa, abruptio plasenta berukuran besar

c. Janin

i. Gawat janin/ hasil pemeriksaan janin tidak meyakinkan

ii. Prolaps tali pusat

iii. Malpresentasi janin 2.3.2.2 Indikasi relatif dalam seksio sesarea terbagi atas (Norwitz, 2008):

a. riwayat ibu

i. bedah sesar elektif berulang

ii. penyakit ibu

b. uteroplasenta

i. riwayat bedah uterus sebelumnya

ii. presentasi funik pada saat persalinan

c. janin

i. malpresentasi janin

ii. makrosomia

iii. kelainan janin

2.3.2.3 Kontraindikasi Seksio Sesarea

Menurut Pernoll (2009), kontraindikasi tindakan seksio sesarea meliputi infeksi piogenik dinding abdomen, janin abnormal yang tidak dapat hidup, janin mati (kecuali untuk menyelamatkan nyawa ibu) dan kurangnya fasilitas, perlengkapan atau tenaga yang sesuai.2.3.3 Komplikasi Seksio Sesarea Pernoll (2009) menyatakan beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kasus seksio sesarea.

a. Kematian Ibu. Angka kematian ibu pada seksio sesarea adalah 40-80/100.000, meningkat sebanyak 25 kali angka kematian ibu pada persalinan per vaginam.

b. Kesakitan Ibu selama Operasi. Komplikasi pembedahan selama seksio sesarea berkisar di atas 11% (kira-kira 80% minor dan 20% mayor). Komplikasi mayor meliputi trauma pada kandung kemih, laserasi sampai serviks atau vagina, laserasi korpus uteri, laserasi melalui ismus ke ligamentum latum, laserasi pada kedua arteri uterina, trauma usus dan trauma pada bayi dengan sekuele. Komplikasi minor meliputi transfusi darah, trauma pada bayi tanpa sekuele, laserasi minor pada isus dan kesulitan melahirkan.

c. Kesakitan Ibu Pascaoperasi Kesakitan pasca seksio sesarea kira-kira sebesar 15 % dan sekitar 90% di antaranya disebabkan oleh infeksi (endometitis, infeksi saluran kemih, sepsis karena luka). Komplikasi lebih banyak terjadi pada kasus seksio darurat kira kira 25% sedangkan pada kasus elektif hanya 5%. Predisposisi terjadi kesakitan pasca operasi adalah lamanya pecah selaput ketuban sebelum operasi, lama persalinan sebelum operasi, anemia dan obesitas. Komplikasi non infeksi pasca bedah yang lazin (< 10% total komplikasi) meliputi ileus paralitik, perdarahan intraabdominal, paresis kandung kemih, trombosis dan gangguan paru.

2.4. REGIONAL ANESTESI 2.4.1. Definisi

Anesthesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara, dengan hambat impuls syaraf sensorik. Fungsi motorik sarafdapat terpengaruh baik sebagian maupun seluruhnya. Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi ) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blokmotoris tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal. Terdapat perbedaan fisiologis dan farmakologis bermakna antara anestesi spinal dan epidural, yaitu :

Efek fisiologis yang diberikan blok neuroaksial: 1. Efek Kardiovaskuler

Akibat dari blok simpatis, terjadi penurunan tekanan darah. Efeksimpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal : 2-6 dermatom diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural: pada level yang sama. Pencegahan efek hipotensi adalah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi. Selain pemberian cairan, obat-obatan vasopressor (efedrin) juga dapat diberikan. Bila terjadi high spinal (blok pada cardio accelerator fiber di T1-T4) dapat terjadi bradikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek RespirasiBila terjadi spinal tinggi (blok lebih dari dermatom T5) dapat terjadi hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak sehingga dapat terjadi respiratory arrest. Kemudian efek respirasi bisa juga terjadi jika blokmengenai nervus phrenicus sehingga menganggu gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.3. Efek GastrointestinalMual muntah dapat terjadi akibat blok neuroaksial sebesar 20%, yaitu hiperperistaltik GI oleh aktivitas parasimpatis vagal yang disebabkan oleh simpatis yang terblok. Mual muntah juga bisa diakibatkan oleh efek hipotensi yaitu menyebabkan hipoksia otak yang merangsang pusat muntah di CTZ (dasarventrikel ke IV).Pembagian anestesi regional yaitu : 1. Blok Sentral (blok neuroaksial) yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal. Tindakan ini sering digunakan.2. Blok Perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia regional intravena, dan lain-lain.

2.4.2. Anatomi 1. Tulang punggung (kolumna vertebralis)

Terdiri dari :

7 vertebra servikal

12 vertebra torakal

5 vertebra lumbal

5 vertebra sacral menyatu pada dewasa

4-5 vertebra koksigeal menyatu pada dewasa

Prosesus spinosus C2 teraba langsung dibawah oksipital. Prosesus spinosus C7 menonjol dan disebut vertebra prominens.

Garis lurus yang menghubungkan kedua Krista iliaka tertinggi akan memotong prosesus spinosus vertebra L4 atau antara L4-L5.2. Vertebra Lumbal

3. Peredaran darah

Medulla spinalis diperdarahi oleh a. spinalis anterior dan a. spinalis posterior.

4. Lapisan jaringan punggung.

Untuk mencapai cairan serebrospinalis, maka jarum suntik akan menembus : kulit -> subkutis -> lig. Suoraspinosum -> lig. Interspinosum -> lig. Flavum -> ruang epidural

-> durameter -> ruang sub araknoid.

5. Medulla spinalis (korda spinalis, the spinal cord)

Berada dalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinalis, dibungkus meningen (durameter, lemak, dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3 dan sakus duralis berakhir setinggi S2.

6. Cairan serebrospinalis

Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari pleksus arteria koroidalis yang terletak di vertebra 3-4 dan lateral. Cairan ini jernih tak berwarna mengisi ruang subaraknoid dengan jumlah total 100-150 ml, sedangkan yang di punggung sekitar 25-45 ml.

7. Ketinggian segmental anatomic

C3-C4

Clavicula

T2

Ruang interkostal kedua

T4-5

Garis putting susu

T7-9

Arcus subcostalis

T10

Umbilikalis

L1

Daerah inguinal

S1-4

Perineum

8. Ketinggian segmental reflex spinal

T7-8

Epigastrik

T9-12

Abdominal

L1-2

Kremaster

L2-4

Lutut

S1-2

Plantar, pergelangan kaki

S4-5

Sfingter anus, reflex kejut

2.4.3. Persiapan Anesthesia Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum yaitu untukmengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yang bisa berakibat fatal dan memerlukan persiapan resusitasi, misalnya pada kasus obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah dan kemudian menyebabkan kolaps kardiovaskular hingga henti jantung. Selain itu persiapan juga untukmengantisipasi terjadinya kegagalan sehingga operasi dapat dilanjutkan dengan anestesi umum. Persiapan lain yang perlu diperhatikan adalah:

a. Pemberian informasi tentang tindakan ini (informed concernt), yaitupentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.

b. Dilakukan pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempatpenyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah.

2.4.4. Anestesi Spinal

Anestesi spinal (intratekal, intradural, subdural, subaraknoid) adalah pemberian obat anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anesthesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikan anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.

Gambar 1. Lokasi Ruang Subarachnoid Indikasi

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul

Tindakan sekitar rectum perineum

Bedah obstetric ginekologi

Bedah urologi

Bedah abdomen bawah

Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatric biasanya dikombinasi dengan anestesi umum ringan

Indikasi Kontra Absolut

Pasien menilak

Infeksi pada tempat suntikan

Hipovolemi berat, syok

Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan

Tekanan intracranial meninggi

Fasilitas resusitasi minim

Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultan anestesi

Indikasi Kontra Relatif

Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)

Infeksi sekitar tempat suntikan

Kelainan neurologis

Kelainan psikis

Bedah lama

Penyakit jantung

Hipovolemi ringan

Nyeri punggung kronis

Persiapan anestesi spinal

a. Infoment conset b. Pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan laboratorium Peralatan anestesi spinal

a. Peralatan monitor

Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut (pulse oximeter) dan EKG

b. Peralatan resusitasi / anestesi umum

c. Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo runcing, quincke-babcock) atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point, whitecare)Perlengkapan

Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memilikipermukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. Obat anestetik lokal yang dapat digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik local mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Perlengkapan lain yang diperlukan berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk steril.Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal. Teknik Anestesi Spinal

1. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan tangan menyilang di depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah satu sisi tubuh berada di meja operasi. Panggul dan lutut difleksikan maksimal. Dada dan leher didekatkan ke arah lutut.2. Posisi penusukan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara vertebra lumbalis (interlumbal). Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung, ialah L4 L5.

3. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.4. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30 terhadap bidang horizontal ke arah kranial. Jarum lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater dan lapisan subaraknoid.5. Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.6. Suntikkan obat anestetik lokal yang telah dipersiapkan ke dalam ruang subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan vasokonstriktor seperti adrenalin.

7. Tutup luka tusukan dengan kasa steril.

Dikenal 2 macam golongan analgetik lokal

a. Golongan amide : misalnya, lignokain, bupivakain

b. Golongan eter : misalnya, prokain, tetrakain.

Anestesi lokal untuk anestesi spinalBerat jenis cairan serebrospinal (CSS) pada suhu 370C ialah 1,003 1,008. Anestetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anestetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anestetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa. Untuk jenis hipobarik (anestesi lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS) biasanya digunakan tetrasiklin diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.Anestesi LokalBerat JenisSifatDosis

Lidokain (Xylobain, Lignokain)

2% plain

5% dalam dextrose 75%1.006

1.033Isobarik

Hipebarik20-100 mg (2-5 ml)

20-50 mg (1-2 mg)

Bupivikain (Markain)

0.5% dalam air

0.5% dalam dextrose 8,25%1.005

1.027Isobarik

Hiperbarik5-20 mg (1-4 ml)

5-15 mg (1-3 ml)

Penyebaran Anestesi Lokal Tergantung Faktor utama Berat jenis anestesi lokal

Posisi pasien

Dosis dan volume anestesi lokal

Faktor tambahan

Ketinggian suntikan

Kecepatan suntikan

Ukuran jarum

Keadaan fisik pasien

Tekanan intraabdominal

Obat-obat yang dipakai Obat anestesi lokal yang biasa dipakai untuk spinal anestesi adalah lidokain, bupivakain, levobupivakain, prokain, dan tetrakain. Lidokain adalah suatu obat anestesi lokal yang poten, yang dapat memblokade otonom, sensoris dan motoris. Lidokain berupa larutan 5% dalam 7,5% dextrose, merupakan larutan yang hiperbarik. Mula kerjanya 2 menit dan lama kerjanya 1,5 jam. Dosis rata-rata 40-50mg untuk persalinan, 75-100mg untuk operasi ekstrimitas bawah dan abdomen bagian bawah, 100-150mg untuk spinal analgesia tinggi. Lama analgesi prokain < 1 jam, lidokain 1-1,5 jam, tetrakain 2 jam lebih.

Bupivicaine HCL a. Komposisi

Tiap ampul Buvanest Spinal 0,5 % Heavy mengandung: Bupivacaine HCl 5 mg/mL dan Dextrose monohydrate 80 mg/mLb. Farmakodinamik Anestetik lokal menghambat pembentukan dan penjalaran impuls saraf dengan meningkatkan ambang eksitasi elektrik dalam saraf, memperlambat penyebaran impuls saraf, dan mengurangi kecepatan bangkitan aksi potensial. Secara umum, terjadinya anestesia dikaitkan dengan diameter, mielinisasi dan kecepatan konduksi serat saraf yang dipengaruhi. Pada konsentrasi darah yang dicapai dengan dosis terapi, terjadi perubahan konduksi jantung, eksitabilitas, refrakteritas, kontraktilitas dan resistensi vaskuler perifer yang minimal. Konsentrasi toksik dalam darah dapat mengakibatkan hambatan atrioventrikuler, aritmia ventrikuler dan henti jantung, kadang-kadang berakibat fatal. Kontraktilitas miokardium ditekan dan terjadi vasodilatasi perifer, mengakibatkan penurunan curah jantung dan tekanan darah arteri. Absorpsi sistemik anestetik lokal juga dapat mengakibatkan perangsangan dan/atau penekanan sistem saraf pusat. Rangsangan pusat biasanya berupa gelisah, tremor dan menggigil, kejang, diikuti depresi dan koma, akhirnya terjadi henti napas. Anestetik lokal mempunyai efek depresi terutama pada medula dan pusat yang lebih tinggi. Fase depresi dapat terjadi tanpa fase eksitasi sebelumnya.

c. Farmakokinetik Kecepatan absorpsi anestetik lokal tergantung dari dosis total dan konsentrasi obat yang diberikan, cara pemberian, dan vaskularisasi tempat pemberian, serta ada tidaknya epinefrin dalam larutan anestetik. Setelah injeksi bupivacaine untuk blok kaudal, epidural atau saraf perifer pada manusia, kadar puncak bupivacaine dalam darah dicapai dalam 30-45 menit, diikuti oleh penurunan kadar sampai kadar tidak bermakna selama 3-6 jam kemudian. Tergantung dari cara pemberian, anestetik lokal didistribusi luas ke seluruh jaringan tubuh, konsentrasi tinggi ditemukan pada organ dengan perfusi tinggi seperti hati, paru, jantung dan otak. Bupivacaine terutama dimetabolisme di hati melalui konjugasi dengan asam glukuronat dan metabolit utamanya adalah 2,6 pipecoloxilidine. Mula kerja bupivacaine cepat dan anestesia bertahan lama. Lama kerja bupivacaine lebih panjang secara nyata daripada anestetik lokal yang biasa digunakan. Juga terdapat periode analgesia yang tetap setelah kembalinya sensasi.

d. Waktu paruh bupivacaine

Pada pasien dewasa adalah 2,7 jam dan pada neonatus 8,1 jam.Lama kerja analgesia bupivacaine 0,5 % antara 3-5 jam pada segmen torakal bawah dan lumbal, sedangkan dari bupivacaine 0,5 % dengan dextrose antara 2-3 jam pada segmen T10-T12. Bupivacaine 0,5 % menghasilkan relaksasi otot pada anggota badan bagian bawah selama 3-4 jam, sedangkan bupivacaine 0,5 % dengan dextrose 2-3 jam. Hambatan motorik otot abdominal oleh bupivacaine 0,5 % dengan dextrose membuat larutan tersebut cocok untuk pembedahan abdomen dengan lama 45-60 menit.

e. Indikasi Buvanest 0,5 % diindikasikan untuk anestesia lokal atau regional dan sebagai analgesia pada pembedahan, untuk prosedur bedah mulut, prosedur terapi dan diagnostik, serta prosedur obstetrik. Buvanest Spinal 0,5 % Heavy diindikasikan untuk anestesia spinal pada pembedahan abdomen, saluran kemih, dan anggota badan bagian bawah.

f. Dosis dan Cara Pemberian

Buvanest 0,5 % pada pasien dewasa :

-Blok saraf perifer : 5 mL sampai maksimal

-Blok epidural : 10-20 mL

-Blok kaudal : 15-30 mL

g. Kontraindikasi

-Anestesia blok paraservikal obstetric

-Anestesia regional intravena.

-Pasien dengan hipersensitivitas terhadap bupivacaine h. Interaksi Obat

Pemberian bersamaan dengan obat vasopresor dan obat oksitosik jenis ergot dapat menyebabkan hipertensi persisten berat atau kejadian serebrovaskuler.i. Efek sampingPenyebab utama efek samping kelompok obat ini mungkin berhubungan dengan kadar plasma yang tinggi, yang dapat disebabkan oleh overdosis, injeksi intravaskuler yang tidak disengaja atau degradasi metabolik yang lambat.

Sistemik: Biasanya berkaitan dengan sistem saraf pusat dan kardiovaskular seperti hipoventilasi atau apnu, hipotensi dan henti jantung. SSP: Gelisah, ansietas, pusing, tinitus, dapat terjadi penglihatan kabur atau tremor, kemungkinan mengarah pada kejang. Hal ini dapat dengan cepat diikuti rasa mengantuk sampai tidak sadar dan henti napas. Efek SSP lain yang mungkin timbul adalah mual, muntah, kedinginan, dan konstriksi pupil. Kardiovaskuler: Depresi miokardium, penurunan curah jantung, hambatan jantung, hipotensi, bradikardia, aritmia ventrikuler, meliputi takikardia ventrikuler dan fibrilasi ventrikuler, serta henti jantung. Alergi: Urtikaria, pruritus, eritema, edema angioneuretik (meliputi edema laring), bersin, episode asma, dan kemungkinan gejala anafilaktoid (meliputi hipotensi berat). Neurologik: Paralisis tungkai, hilangnya kesadaran, paralisis pernapasan dan bradikardia (spinal tinggi), hipotensi sekunder dari blok spinal, retensi urin, inkontinensia fekal dan urin, hilangnya sensasi perineal dan fungsi seksual; anestesia persisten, parestesia, kelemahan, paralisis ekstremitas bawah dan hilangnya kontrol sfingter, sakit kepala, sakit punggung, meningitis septik, meningismus, lambatnya persalinan, meningkatnya kejadian persalinan dengan forcep, atau kelumpuhan saraf kranial karena traksi saraf pada kehilangan cairan serebrospinal.

Pengaturan Level Analgesia Level anestesia yang terlihat dengan spinal anestesi adalah sebagai berikut : level segmental untuk paralisis motoris adalah 2-3 segmen di bawah level analgesia kulit, sedangkan blokade otonom adalah 2-6 segmen sephalik dari zone sensoris. Untuk keperluan klinik, level anestesi dibagi atas :

1. Sadle block anesthesia : zona sensoris anestesi kulit pada segmen lumbal bawah dan sakral.

2. Low spinal anesthesia : level anestesi kulit sekitar umbilikus (T10) dan termasuk segmen torakal bawah, lumbal dan sakral.

3. Mid spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T6 dan zona anestesi termasuk segmen torakal, lumbal, dan sacral.

4. High spinal anesthesia : blok sensoris setinggi T4 dan zona anestesi termasuk segmen torakal 4-12, lumbal, dan sacral.

Makin tinggi spinal anestesia, semakin tinggi blokade vasomotor, motoris dan hipotensi, serta respirasi yang tidak adekuat semakin mungkin terjadi. Lama Anestesi Lokal Tergantung a. Jenis anestesi lokal

b. Besarnya dosis

c. Ada tidaknya vasokontriktor

d. Besarnya penyebaran anestesi lokal

Keuntungan Anestesia Regionala. Alat yang dibutuhkan minimal dan teknik yang di gunakan relatifsederhana biaya relatif lebih murah.b. Dipertimbangkan sebagai teknik yang relatif aman untuk pasien yang tidakpuasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadarc. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.d. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.e. Perawatan post operasi lebih ringan. Kerugian Anestesia Regional.

a. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesia regionalb. Membutuhkan kerjasama penderitac. Sulit diterapkan pada anak-anak. Komplikasi Tindakan a. Hipotensi berat

b. Bradikardi

c. Hipoventilasi

d. Trauma pembuluh darah

e. Trauma saraf

f. Mual muntah

g. Gangguan pendengaran

h. Blok spinal tinggi atau blok total

Komplikasi paska tindakana. Nyeri tempat suntikan

b. Nyeri punggung

c. Nyeri kepala karena kebocoran liquor

d. Meningitis

e. Retensio urin2.5.TERAPI CAIRAN

Terapi cairan dibutuhkan, jika tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan zat-zat makanan secara oral, misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual-muntah tak berkesudahan dan lain-lainnya.

Komposisi cairan tubuh terdiri atas :

Bayi baru lahir : 75%

Usia 1 bulan : 65%

Dewasa pria : 60%

Dewasa wanita 50%

Sisanya zat padat ( protein, lemak, karbohidrat)

Cairan tubuh sebanyak 60% terdiri atas cairan intraseluler 40% dan ekstraseluler 20%. Cairan intraseluler mengandung ion-ion kalium, magnesium dan fosfor. Sedangkan ekstraseluler (ion-ion natrium dan clorida) terdiri atas plasma darah 5% (eritrosit, leukosit, trombosit) dan cairan interstisiel 15%. Disamping itu, terdapat cairan antarsel (transeluler) yaitu cairan serebrospinal, persendian, dan peritoneum.

Macam-macam cairan terdiri atas kristaloid (elektrolit) dan koloid (plasma ekspander) yang diberikan secara intravena. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieuinteriur dalam batas fisiologis. Terapi parenteral diperlukan untuk mengganti deficit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarah yang terjadi dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga (rongga peritoneum, ke luar tubuh).

Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) adalah : 4ml/kgBB/jam untuk BB 10 kg pertama

2ml/kgBB/jam untuk BB 10 kg kedua

1ml/kgBB/jam untuk sisa berat badan

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah keruang ketiga, keruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan. 6-8ml/kg untuk bedah besar

4-6ml/kg untuk bedah sedang

2-4ml/kg untuk bedah kecil

Perdarahan pada pembedahan tidak selalu perlu transfuse, untuk perdarah dibawah 20% dari volume darah total pada dewasa cukup diganti dengan cairan infuse yang komposisi elektrolitnya kira-kira sama dengan komposisi elektrolit serum, misalnya dengan ringer laktat atau ringer asetat. Volume darah bayi anak 80ml/kgBB

Volume darah dewasa pria 75ml/kgBB

Volume darah dewasa wanita 65ml/kgBB

Tujuan terapi cairan yaitu untuk resusitasi dan rumatan. Resusitasi yaitu mengganti deficit cairan kristaloid, mengganti kehilangan akut (dehidrasi, syok hipovolemik), dan koloid. Sedangkan rumatan untuk kebutuhan normak harian kristaloid dan memasok kebutuhan harian.

Terapi cairan pengganti dapat diberikan secara per oral atau intravena secara sendiri-sendiri atau secara kombinasi, tergantung pada tempat pelayanan dan beratnya dehidrasi. Rehidrasi oral diberikan bila defisit cairan ringan, sekitar 1-2 liter. Pemberian oralit atau air gula garam dapat digu-nakan sebagai rehidrasi oral. Bila defisit cairan berat atau pasien mengalami gangguan kesadaran, cairan intravena harus diberikan. Penggantian cairan intravena paling baik diberikan di ruang rawat akut di mana dehidrasi dapat dipantau secara ketat. Langkah pertama dalam terapi dehidrasi hipernatremik adalah mengkoreksi kolaps hemodinamik yang umumnya memberikan gejala seperti hipotensi, ortostasis, dan berkurangnya jumlah urin yang keluar. Terapi awal adalah infus cairan garam hipotonik secara cepat sampai parameter tersebut di atas stabil. Selanjutnya sisa defisit cairan dikoreksi dalam 2-3 hari untuk mencegah gagal jantung. Bila hemodinamik stabil, diberikan setengah dari defisit cairan dalam 24 jam per-tama, sedang volume sisanya diberikan dalam 24 sampai dengan 72 jam berikutnya. Cairan pengganti terbaik adalah Dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45%. Pasien dengan dehidrasi isotonik seyogyakan diberikan cairan NaCl isotonik sebagai cairan pengganti. Selain mengkoreksi defisit cairan, kehilangan cairan yang masih berlangsung harus diganti. Kehilangan cairan tersebut sekitar 2-3 liter per hari pada usia lanjut yang sehat dan mungkin lebih besar lagi bila ada penyakit.

Pengkajian status cairan secara terus menerus harus selalu dilakukan untuk memastikan penggantian cairan yang tepat. Hal ini meliputi pengukuran asupan dan keluaran cairan, berat badan, tekanan darah, denyut nadi, pemeriksaan laboratorium seperti ureum, kreatinin, elektrolit, dan osmolaritas serum. Pencatatan jumlah cairan yang masuk dan keluar dengan teliti penting pula untuk memastikan bahwa pasien tidak kelebihan cairan sehingga dapat terhindar dari volume overload dan hiponatremia.2.6. POST ANESTESI Stress pasca operasi sering terjadi gangguan nafas, kardiovaskular, mual-muntah, menggigil, kadang-kadang perdarahan. Pasca operasi berada di ruang recovery. Di unit ini pasien dinilai tingkat pulih sadarnya.

Observasi dan monitor tanda vital (nadi, tensi, respirasi)

Bila pasien gelisah harus diteliti apakah karena kesakitan (tekanan darah dan nadi cepat) atau karena hipoksia (tekanan darah turun dan nadi cepat) misal karena perdarahan (hipovolemia).

Bila kesakitan beri analgetik NSAID/Opioid. Jika hipoksia cari sebabnya dan atasi penyebabnya (obstruksi jalan nafas) karena secret/lender atau lidah jatuh ke hipofharing). Oksigen via nasal kanul 3-4 liter, selama pasien belum sadar betul tetep diberikan.

Pasien dapat dikirim kembali ke bangsal/ruangan setelah sadar, reflek jalan nafas sudah aktif, tekanan darah dan nadi dalam batas-batas normal.

Pasien bisa diberi makan dan minum jika flatus sudah ada, itu bukti peristaltik usus sudah normal.34