FRAKTUR FEMURI. KASUS

Nama pasien/umur:Ny D / 72 Tahun

No. Rekam Medik:204895

Alamat:Ngancar, Pitu

Tanggal MRS:11 Agustus 2015A. Anamnesis

Keluhan utama :Nyeri pada paha kanan Anamnesis :Nyeri dirasakan sejak 4 hari yang lalu setelah jatuh dari tempat tidur. Nyeri dirasakan pada paha kaki kanan dan dirasakan semakin hebat sampai datang ke IGD. Nyeri semakin besar ketika menggerakkan kaki kanan. Saat jatuh pasien tidak pingsan dan bertumpu pada lutut kanan. Riwayat muntah tidak ada.

Riwayat penyakit sebelumnya :Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (-)

Riwayat PJK (-)

Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : (-)Hipertensi Tidak terkontrolB. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: sakit sedang, gizi cukup, komposmentis

Primary surveyAirway

: Tidak ada gangguan jalan nafas.

Breathing

: Pernafasan 20 x/menit.

Circulation: Tekanan darah 230/90 mmHg, Nadi 92 x/menit.

Disability

: GCS15 (E4M6V5).

Exposure

: Suhu 36,8oC.

Secondary survey

Status Lokalis

: Regio femoris dextraInspeksi

: Deformitas(+), edema (-), hematom (-), luka (-).

Palpasi: Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+),kapiler refill time < 2 detik (normal).

Pergerakan: Gerakan aktif dan pasif hip joint dan genu joint tidak dievaluasi.

Panjang tungkai kanan 96 cm.

Panjang tungkai kiri 93 cm.

Status Generalis

Mata

Kelopak mata:Edema (-)

Konjungtiva:Anemia (-)

Sklera:Ikterus (-)

Kornea:Jernih

Pupil:Bulat, isokor THT: Odinofagi (-)

Disfagi (-)

Disfoni (-)

Odinofoni (-)

Otore (-)

Otalgia (-)

Tinnitus (-)

Gangguan pendengaran (-) Mulut

Bibir:Pucat (-), kering (-)

Lidah:Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)

Tonsil:T1 - T1, hiperemis (-)

Faring:Hiperemis (-) Leher

KGB:Tidak ada pembesaran Dada

Inspeksi.

Bentuk:Simetris

Sela Iga:Dalam batas normal Paru-paru

Palpasi

Nyeri tekan:(-)

Massa tumor:(-) Perkusi

Paru kiri

:Sonor

Paru kanan: Sonor Auskultasi

Bunyi pernapasan:Vesikuler

Bunyi tambahan: Rh -/-, Wh -/- Jantung

Inspeksi:Iktus kordis tidak tampak Palpasi

:Thrill tidak teraba Perkusi:Pekak Auskultasi Bunyi jantung

:Bunyi jantung I/II murni reguler Bunyi tambahan

:Bising (-) Abdomen

Inspeksi:Datar, ikut gerak napas

Auskultasi:Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi

Nyeri tekan: (-)

Massa tumor:(-) Hepar-lien:Tidak teraba

Perkusi:Timpani

Ekstremitas inferiorAkral hangat:+/+Edema

:+/-Deformitas:+/-Tanda perdarahan:+/-Disabilitas

:+/-Nyeri lutut

:+/-C. Radiologi

Gambar 1: collum femur dextraFoto femur dextra AP/ Lateral (11/8/2015) : Alignment tulang berubah, tidak tampak dislokasi Tampak fraktur collum os femur dextra Tidak tampak callus forming Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis akut Mineralisasi tulang baik Celah sendi femorotibia yang tervisualisasi baik Jaringan lunak sekitarnya swelling, tidak tampak fragmen bebas dan tidak tampak bayangan lusen pada subkutan.Kesan :

Fraktur Collum os femur dextraDiagnosis

Fraktur Collum os femur dextraD. LaboratoriumWBC: 9,9 109/L

Hb: 9 g/dL

MCV: 87,3 fl

MCH: 27,1 pgMCHC: 312 g/lE. Terapi

Medikamentosa IVFD RL 15 tpm Tranfusi PRC 1 Kolf Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV Amlodipin 5mg/24 Jam Non- medikamentosa Penatalaksanaan Skin traction at right lower limb.

II. DISKUSI KASUS

A. Pendahuluan

Fraktur adalah terjadinya diskontinuitas tulang, kartilago, atau keduanya disertai cedera jaringan lunak. Perlu ditekankan bahwa dalam berbagai kondisi, penanganan cedera jaringan lunak justru lebih penting dari pada fraktur tulang itu sendiri. Fraktur merupakan kelainan skeletal yang paling sering didapatkan pada pemeriksaan radiologi umum. Fraktur didefinisikan sebagai sebuah gangguan tulang yang disebabkan oleh kekuatan mekanik baik secara langsung pada tulang atau yang ditransmisikan sepanjang bagian tulang. Walaupun seringkali terlihat jelas, beberapa fraktur sulit dipisahkan dan dideteksi. Gejala klasik fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkak di bagian tulang yang patah, deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi), nyeri tekan, krepitasi, gangguan fungsi muskuloskeletal akibat nyeri, putusnya kontinuitas tulang, dan gangguan neurovaskular. Apabila gejala klasik tersebut ada, secara klinis diagnosis fraktur dapat ditegakkan walaupun jenis konfigurasi frakturnya belum dapat ditentukan.Fraktur corpus femur umumnya disebabkan oleh energi yang tinggi dan biasanya terjadi bersama multiple trauma. Fraktur dapat terjadi karena tekanan berulang dan mungkin dapat ditemukan pada penyakit metabolik tulang, penyakit metastasis, atau tumor primer tulang. Vaskularisasi pada femur sangat banyak sehingga jika terjadi fraktur dapat terjadi perdarahan yang massif sehingga sekitar 40% dari kasus fraktur tertutup femur membutuhkan transfusi. Sebagian besar fraktur diafisis femur ditangani dengan pembedahan seperti reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna, eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis. Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Stabilisasi pembedahan juga penting untuk mengembalikan fungsi ekstremitas dengan segera, sehingga memungkinkan pergerakan dan kekuatan kedua panggul dan lutut. Fraktur pada femur mungkin memiliki efek samping jangka pendek dan jangka panjang pada sendi panggul dan lutut jika tidak segera direposisi.Penanganan pada fraktur corpus femur semakin lama semakin berevolusi. Saat ini, metode definitif untuk fraktur corpus femur yang paling sering digunakan adalah traksi dan splinting.B. EpidemiologiInsiden fraktur femur dilaporkan sebanyak 1-1,33 fraktur per 10000 populasi per tahun (1 kasus per 10000 populasi). Pada populasi dengan usia kurang dari 25 tahun dan lebih dari 65 tahun, insidennya 3 fraktur per 10000 populasi. Kejadian ini paling sering terjadi pada laki-laki muda dengan usia kurang dari 30 tahun. Umumnya diakibatkan kecelakaan mobil, sepeda motor, atau akibat luka tembak. Rata-rata pasien dengan fraktur femur membutuhkan waktu pemulihan kurang lebih 107 hari. Pada umumnya insiden fraktur femur akan meningkat pada usia tua.C. Anatomi dan Fisiologi TulangAnatomi

Tulang femur adalah tulang terpanjang yang ada di tubuh kita. Tulang ini memiliki karakteristik yaitu:(5,6)

Artikulasi caput femoralis dengan acetabulum pada tulang panggul. Dia terpisah dengan collum femoris dan bentuknya bulat, halus dan ditutupi dengan tulang rawan sendi. Bagian caput mengarah ke arah medial, ke atas, dan ke depan acetabulum.

Corpus femur menentukan panjang tulang. Pada bagian ujung diatasnya terdapat trochanter major dan pada bagian postero medialnya terdapat trochanter minor.

Ujung bawah femur terdiri dari condilus medialis dan lateralis.

Gambar 1. Os femur, tampak ventral dan dorsal (5)

Gambar 2 : Radiologi femur normal (7)Pertengahan dari tulang panjang disebut diafisis. Bagian sebelum ujung tulang adalah metafisis, yang meluas sampai ke lempeng epifisis. Epifisis melibatkan ruang-ruang sendi. Pusat-pusat pertumbuhan kadang ditemukan pada bagian tulang panjang yang tidak melibatkan ruang sendi (misalnya, sepanjang trochanter mayor femur). Pusat-pusat ini disebut sebagai apofisis.(8)Pertumbuhan tulang panjang terjadi terutama pada lempeng epifisis, ketika tulang baru memperpanjang metafisis dan menjauhkan jarak ke lempeng epifisis. Sebagian pertumbuhan terjadi sepanjang periosteum lateral sehingga memungkinkan tulang menjadi lebih tebal seiring dengan bertambahnya usia. Sebagian epifisis tampak saat lahir dan sebagian besar tertutup pada usia dua puluh tahun. Ada bagian yang berbeda dari tulang panjang yang penting, karena beberapa lesi yang khas hanya akan mempengaruhi bagian-bagian tertentu dari tulang tersebut. Sebagai contoh, sarkoma ewing yang mempengaruhi diapisis tulang panjang, tapi jarang mempengaruhi epifisis.(8)Korteks tulang memiliki garis putih halus, yang disebut trabekula. Terletak terutama di sepanjang garis stres dalam tulang dan merupakan pilar-pilar penyokong. Kadang-kadang dapat terjadi persilangan trabekula. Pada keadaan tidak digunakan, usia tua, atau peningkatan aliran darah, kalsium akan terbawa dari tulang dan menghilangkan cross-linking trabekula sehingga tulang menjadi lemah dan mudah terjadi fraktur.(8)Fungsi dari sistem rangka antar lain :(9)1. Mendukung dan menstabilkan jaringan sekitarnya seperti otot, pembuluh darah, saraf, lemak, dan kulit.

2. Melindungi organ vital tubuh seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru dan melindungi jaringan lunak lain pada tubuh .

3. Membantu menggerakan tubuh dengan menyediakan tempat melekatnya otot-otot.

4. Memproduksi sel-sel darah. Proses ini disebut hematopoiesis dan terjadi terutama di sumsum tulang merah.

5. Tempat penyimpanan garam mineral, terutama fosfor dan kalsium, dan lemak.

Beberapa yang terkait dengan tulang adalah tulang rawan, tendon dan ligamen. Tulang rawan, jaringan ikat, adalah lingkungan tempat tulang berkembang pada janin. Ini juga ditemukan di ujung tulang sejati dan dalam sendi pada orang dewasa. Tulang rawan memberikan permukaan halus sebagai tempat tulang bergerak terhadap satu sama lain. Ligamen adalah struktur jaringan ikat yang keras yang melekatkan antar tulang. Seperti ligamen yang melekatkan caput femur dan acetabulum pada panggul. Tendon adalah struktur serupa yang melekatkan otot ke tulang.(9)D. PATOFISIOLOGIFraktur biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.(10)E. DIAGNOSIS

Anamnesis.

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi didaerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerjaan oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biaanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.(11) Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya : (11)1. Syok, anemia atau perdarahan

2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen.

3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis. Pemeriksaan lokal. (11)1. Inspeksi (look)

Bandingkan dengan bagian yang sehat

Perhatikan posisi anggota gerak

Keadaan umum penderita secara keseluruhan

Ekspresi wajah karena nyeri

Lidah kering atau basah

Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan

Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan

Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

Perhatikan kondisi mental penderita

Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Temperatur setempat yang meningkat

Nyeri tekan; yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati

Pemeriksaan vaskular pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena

Refilling (pengisisan) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma temperatur kulit

Pengukuran tungkai terutama tingkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai3. Pergerakan (move)Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dikaukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jarinag lunak seperti pembuluh darah dan saraf.4. Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motorik serta gradasi kelainan neurologisnya yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya. (11)5. Pemeriksaan radiologis.

Pemeriksaan foto polosDengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemerikaaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya maka sebaiknya kita mengguakan bidai yang bersifat radiolusen untuk immobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radilogis. (11)Tujuan pemeriksaan radiologis : (11) Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

Untuk konfirmasi adanya fraktur

Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya.

Untuk menentukan teknik pengobatan

Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak

Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler

Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang.

Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru.

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip : (11) Dua posisi proyeksi; dilakukan sekurag-kurangnyayaitu pada antero-posterior dan lateral.

Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur.

Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada kedua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis. Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang misalnya pada fraktur calcaneus atau femur,maka perlu dilakukan foto pada paggul dan tulang belakang.

Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukanfoto berikutnya 10-14 hari kemudian.

Klasifikasi Fraktur

Fraktur dapat terbagi menjadi 3 klasifikasi, yaitu: (11,12)

Klasifikasi etiologis.

1. Fraktur traumatik.Yang terjadi karena trauma yang tiba-tiba. Gambar 3. Fraktur pada 1/3 proksimal os femur akibat trauma langsung.(7)2. Fraktur patologis.

Fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan. misalnya tumor tulang primer atau sekunder, mieloma multipel, kista tulang, osteomielitis dan sebagainya.

Gambar 4. Fraktur patologis.(13)

Tampak garis fraktur pada collum femoris dextra 3. Fraktur stress (fraktur fatigue)

Terjadi karena disebabkan oleh trauma ringan tetapi terus menerus, misalnya fraktur tibia pada penari balet, fraktur fibula pada pelari jarak jauh dan sebagainya.

Gambar 5. Fraktur stress.(14)

Tampak garis lusen linear dengan lesi sklerotik di sekitar collum femur.Klasifikasi klinis :

1. Fraktur tertutup (simple fracture).

Adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.

2. Fraktur terbuka (compound fracture).

Adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk dari dalam (from within) atau dari luar (from without).

3. Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture).

Adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya malunion, delayed union, nonunion, infeksi tulang.

Klasifikasi radiologis:

Klasifikasi ini berdasarkan atas:

Lokalisasi.

Diafisial.

Metafisial.

Intra-artikuler.

Fraktur dengan dislokasi.

Gambar 6. Klasifikasi fraktur menurut lokalisasi. (A) Fraktur diafisis, (B) Fraktur metafisis, (C) Dislokasi dan fraktur, (D) Fraktur intra-artikuler.(11)

Konfigurasi.

Fraktur transversal.

Fraktur Oblik

(a) (b)

Gambar 7. (a) Fraktur transversal pada 1/3 tengah os femur sinistra

(b) Fraktur Obliq 1/3 tengah os femur sinistra (4,15) Fraktur spiral.

Gambar 8. Fraktur spiral pada 1/3 tengah os femur dextra (15)

Fraktur segmental.

Fraktur Komunitif (lebih dari 2 fragmen)

(a)

(b)

Gambar 9. (a) Fraktur segmental pada os radius

(b) fraktur komunitif pada os radius dan ulna(16)

Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi. Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur patella.

(a) (b)Gambar 10. (a) Fraktur baji, tampak wedging anterior pada corpus vertebra L1 dan (b) Fraktur avulsi kronik pada apofisis os ischium pada lokasi insersi hamstring (17,18)

Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak.

Gambar 11. Fraktur depresi pada skull.(19,20)

Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah pada fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus.

Frakur Epifisis

(a) (b)

Gambar 12. (a) Fraktur pecah pada corpus vertebra L1 dan (b) Foto Lateral dan PA pada pergelangan tangan anak dengan fraktur epifisis..(21,7)

13 (a)

13 (b)

Gambar 13a dan 13b. Klasifikasi fraktur sesuai konfigurasi. (A) Transversal, (B) Oblik, (C) Spiral, (D) Kupu-kupu, (E) Komunitif, (F) Segmental, (G) Depresi.(11)

Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya:

Tidak bergeser (undisplaced).

Bergeser (displaced).

Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara :

Bersampingan

Angulasi

Rotasi

Distraksi

Over-riding. Impaksi.

Gambar 14. Skema pergeseran fraktur.(11)

Pemeriksaan radiologis lainnyaPemeriksaan khusus dengan : (11)1. Tomografi, misalnya pada fraktur vertebra atau kondilus tibia.

2. Computed Tomography Scan (CT-Scan)CT-Scan lebih sensitif dan spesifik jika dibandingkan dengan radiologi konvensional dalam mendeteksi dan menggambarkan area fraktur yang lebih kompleks seperti pada wajah, tulang belakang, dan pelvis. Umumya potongan sagital dan coronal pada CT-Scan sangat membantu untuk akurasi diagnostik. Hal ini dapat memberikan dokter informasi berharga tentang keparahan fraktur. Misalnya, kadang-kadang garis fraktur bisa sangat tipis dan sulit untuk melihat pada x-ray. CT-Scan dapat membantu dokter melihat garis yang lebih jelas.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI mempunyai keunggulan dalam menggambarkan sifat dan luas area trauma termasuk jaringan lunak seperti ligamen, tendon, kartilago dan otot. MRI juga sensitif untuk menilai kelainan pada sumsum tulang. Pencitraan dapat dilakukan dalam bidang apapun, tanpa memindahkan pasien dan digunakan untuk mengetahui karakter jaringan secara detail.4. Radiosotop scanning.

Gambar 15 . CT-Scan pada hip joint sinistra menunjukkan lesi osteolytic dengan marginal sklerosis pada caput femoris dan fraktur linear di seberang collum femur(22) Pemeriksaan MRI.

Gambar 16. MRI fraktur pada collum femoris sinistra potongan coronal dan axial(8)

Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan darah.

Pemeriksaan urin.

Pemeriksaan tulang.

E.Penanganan Fraktur

Pengelolaan fraktur secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran pada umumnya, yaitu jangan mencederai pasien, pengobatan didasari atas diagnosis yang tepat, pemilihan pengobatan dengan tujuan tertentu, mengikuti law of nature, pengobatan yang realistis dan praktis, dan memperhatikan setiap pasien secara individu.(23)Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Pada anak-anak reposisi yang dilakukan tidak harus mencapai keadaan sempurna seperti semula karena tulang mempunyai kemampuan remodeling.(23)

Penatalaksanaan umum fraktur meliputi menghilangkan rasa nyeri, menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur, agar terjadi penyatuan tulang kembali, untuk mengembalikan fungsi seperti semula.(23)Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat dilakukan imobilisasi, (tidak menggerakkan daerah fraktur) dan dapat diberikan obat penghilang nyeri. Teknik imobilisasi dapat dilakukan dengan pembidaian atau gips.(23)Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan teknik seperti pemasangan traksi kontinu, fiksasi eksternal, atau fiksasi internal.(23)

Gambar 17.

a. Fraktur kominutif 1/3 tengah os femur dextrab. Fraktur kominutif 1/3 tengah os femur dextra setelah pemasangan fiksasi internal (24)Beberapa penatalaksanaan fraktur secara ortopedi meliputi proteksi tanpa reposisi dan imobilisasi, imobilisasi dengan fiksasi, reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan imobilisasi, reposisi dengan traksi, reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luar, reposisi secara nonoperatif diikuti dengan pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatif. Reposisi secara operatif dikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna, eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis.(23)Khusus pada fraktur terbuka, harus diperhatikan bahaya terjadi infeksi, baik infeki umum maupun infeksi lokal pada tulang yang bersangkutan. Empat hal penting yang perlu adalah antibiotik profilaksis, debridement urgent pada luka dan fraktur, stabillisasi fraktur, penutupan luka segera secara definitif.(23)

Pada dasarnya terapi fraktur terdiri atas manipulasi untuk memperbaiki posisi fragmen, diikuti dengan pembebatan untuk mempertahankanya bersama-sama sebelum fragmen-fragmen itu menyatu, sementara itu pergerakan sendi dan fungsi harus dipertahankan. Penyembuhan fraktur dibantu oleh pembebatan fisiologis pada tulang, sehingga dianjurkan untuk melakukan aktifitas otot dan penahanan beban secara lebih awal.(25)F.Proses Penyembuhan Tulang

Proses penyembuhan fraktur terdiri atas lima stadium yaitu : 1. Pembentukan hematom

Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak mendapat persediaan darah, akan mati sepanjang satu atau dua milimeter. (25)2. Radang dan proliferasi selluler

Dalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut distertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorbsi dan difagositosis oleh makrofag. Proses peradangan ini berlangsung selama kurang lebih 5 hari hingga terbentuk kapiler baru yang berkembang ke dalam daerah tersebut. (25)3. Pembentukan kalus

Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik, bila pada keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan dari pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara tulang fibrosa yang imatur (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat. Proses ini berlangsung selama kurang lebih 1 minggu. Setelah itu, osteoblast, osteoklast yang aktif dan kalus yang matur akan menyatukan tulang. Gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada 4 minggu setelah cedera fraktur menyatu. (25)4. Konsolidasi

Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi tulang lamelar. Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinakan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat di belakangnya osteoblast mengisi celah-celah yang tersisa di antara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adakah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal. (25)5. Remodeling

Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses reabsorpsi dan pembentukan anak, tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya. Kontur normal dari tulang disusun kembali melalui proses remodeling akibat pembentukan tulang osteoblastik maupun resorpsi osteoklastik. Keadaaan terjadi secara relatif lambat dalam periode waktu yang berbeda tetapi akhirnya semua kalus yang berlebihan dipindahkan, dan gambaran serta struktur semula dari tulang tersusun kembali. (25)

Gambar 18. Proses penyembuhan tulang.(26)F. Komplikasi Fraktur1. Infeksi (Osteomyelitis)

Osteomyelitis adalah penyakit pada tulang, yang ditandai dengan adanya peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan dengan hancurnya kortikal dan trabekular tulang. Penyakit ini memiliki dua manifestasi yaitu osteomyelitis hematogenous dan contiguous osteomyelitis dengan atau tanpa insufisiensi vaskular. Baik hematogenous dan contiguous osteomyelitis mungkin lebih lanjut diklasifikasikan sebagai akut atau kronis.(27)a) Osteomyelitis Akut

Osteomyelitis akut paling sering pada anak usia