Lapsus Edit MANTAP2

1

BAB I

PENDAHULUAN

Saat ini gangguan haid merupakan keluhan tersering bagi wanita yang datang ke

poliklinik ginekologis dan menoragia merupakan salah satu diantaranya yang tersering.

Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama hidupnya bahkan

banyak diantaranya harus mengalami gangguan ini setiap bulannya. Gangguan ini dapat

terjadi dalam kurun waktu antara menarche dan menopause. Gangguan haid atau

perdarahan abnormal menjadi masalah menarik sehubungan dengan makin

meningkatnya usia harapan hidup perempuan.

Penelitian ginekologis terbaru melaporkan bahwa sekitar 30% wanita

premenopause mengeluhkan menstruasi yang berlebihan. World Health Organizations

(WHO) baru-baru ini melaporkan bahwa 18 juta wanita golongan usia 30-55 tahun

merasa bahwa perdarahan dalam menstruasinya berlebihan. Menorrhagia harus dapat

dibedakan dari diagnosis ginekologis lainnya, termasuk metroragia, menometroragia,

polimenorea dan perdarahan karena disfungsi uterus (dysfunctional uterine bleeding).

Menoragia sendiri merupakan suatu keadaan dimana siklus menstruasi dalam interval

yang normal tapi memiliki durasi yang memanjang dan perdarahan yang berlebihan.

Perdarahan yang berlebihan pada menstruasi merupakan keluhan yang subjektif,

sehingga menyulitkan penegakan diagnosis menoragia. Regimen terapi sebaiknya

mengacu pada siklus menstruasi yang dianggap tidak normal oleh pasien, yaitu lamanya

menstruasi dan jumlah perdarahan. Keberhasilan terapi pun lagi-lagi berdasarkan

penilaian subjektif pasien sehMenometroragia merupakan salah satu bentuk perdarahan

uterus yang berlebihan dalam jumlah dan lamanya perdarahan, dapat terjadi dalam

periode menstruasi maupun di antara periode menstruasi. Menometroragia dapat

disebabkan baik karena kelainan organik maupun gangguan keseimbangan hormonal

seperti perdarahan uterus disfungsional (PUD), yaitu perdarahan uterus yang tidak

teratur yang terjadi tanpa adanya kelainan organ pelvis atau penyakit medis lain.

Perdarahan yang terjadi bervariasi, dapat ringan atau berat, memanjang, sering, ataupun

2

tidak beraturan. Menometroragia dapat merupakan tanda dari beberapa gangguan yang

berbeda seperti ketidakseimbangan hormonal, endometriosis, tumor fibroid jinak di

uterus, dan kanker, namun jarang terjadi.1

Menometroragia memiliki prevalensi 11,4% sampai 13,2% dan meningkat tiap

tahunnya. Perdarahan uterus disfungsional sering terjadi pada usia reproduktif.

Prevalensi tinggi pada adolesen dan premenopause. Prevalensi perdarahan uterus

disfungsional 5 % dari seluruh wanita menstruasi dilaporkan Wren tahun 1998. Dari

semua kasus ginekologi 15 – 20 % dengan perdarahan uterus disfungsional , 11 %

berusia < 20 tahun, 50 % antara 20 – 40 tahun dan 39 % diatas 40 tahun. Penelitian

WHO tahun 1998, mendapatkan wanita dengan keluhan menoragia 1.011 dari 5.322

( 19 % ) berdasarkan survey yang dilakukan di 14 negara yang berbedaingga

pengukuran keberhasilan pun menjadi lebih sulit.

Penyakit dan kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin kedua yang tersering

dijumpai setelah diabetes melitus. Kelainan tiroid memberikan pengaruh kehampir

seluruh tubuh karena hormon tiroid mempengaruhi banyak organ. Banyak orang yang

tak menyadari datangnya gangguan tiroid. Inilah yang membuat jumlah penderita tiroid

terus meningkat. Tanpa penanganan yang tepat, tiroid bisa berakibat fatal terhadap

kesehatan.Bentuk organ tubuh yang satu ini memang kecil. Menyerupai kupu-kupu,

kelenjar tiroid terletak di pangkal leher, tepatnya berada di depan saluran udara atau

tenggorokan dan di bawah jakun. Meski bentuknya kecil dan cenderung tidak

diperhatikan, namun kelenjar tiroid merupakan salah satu dari kelenjar endokrin yang

berpengaruh besar pada tubuh manusia.

Gangguan tiroid hampir 50% tidak disadari oleh si penderita. Padahal. tiroid

fungsinya sangat luas sehingga apabila terjadi gangguan, maka akan berdampak besar

pada kesehatan. Tak heran bila jumlah penderita tiroid pun terus membengkak saat ini

diperkirakan sekitar 300 juta orang di dunia alami gangguan fungsi kelenjar tiroid. Data

dari RSCM menunjukkan, dalam satu bulan kurang lebih terdapat 288 sampai 300

pasien kunjungan dengan penyakit tiroid.Semakin bertambahnya jumlah penderita

gangguan tiroid ini dikarenakan banyak orang yang tidak menyadari gejala dan dampak

gangguan tiroid.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Menometroragia

a. Fisioilogi menstruasi

Pada siklus menstruasi normal, terdapat produksi hormon-hormon yang paralel

dengan pertumbuhan lapisan rahim untuk mempersiapkan implantasi (perlekatan) dari

janin (proses kehamilan). Gangguan dari siklus menstruasi tersebut dapat berakibat

gangguan kesuburan, abortus berulang, atau keganasan. Gangguan dari sikluas

menstruasi merupakan salah satu alasan seorang wanita berobat ke dokter.

Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu

keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan wanita

dengan siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa, sedangkan

pada usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche <pertama kali terjadinya

menstruasi> dan menopause) lebih banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau

siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks

hipotalamus-hipofisis-ovarium.

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung

telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu

siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa

proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim

terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot

rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim).

Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian

4

endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian

terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan

hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus

untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk

mengeluarkan prolaktin

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang

perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1

folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan

folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen

ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu

LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones

yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme

umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan

LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung

estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh

LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi,

dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh

hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus

luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar

endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan

mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini

menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini

disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka

korpus luteum tersebut dipertahankan.

5

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium

(selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon

ovarium berada dalam kadar paling rendah

2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah

menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari

desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada

fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi

pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon

progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk

membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus ovarium :

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur

yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap

untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata

fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya

mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan

2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka

waktu rata-rata 14 hari

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus

menstruasi normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH)

berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal

siklus sebelumnya

6

2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir

dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini

merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium

3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran

FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan

level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat

drastis (respon bifasik)

4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon

LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH,

keluarlah hormon progesteron

5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang

menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi

adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke

luteal

6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi

sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari

korpus luteum

7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa

sudah terjadi ovulasi

8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus

luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya

b. Definisi menometroragia

Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus

haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan

dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah

kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks),

kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen

7

Menoragia adalah Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan

jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama

dengan hipermenorea.

Menometroragia, yaitu perdarahan yang terjadi dengan interval yang tidak

teratur disertai perdarahan yang banyak dan lama

c. Penyebab

Sebab-sebab organik Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan olah

kelainan pada:

serviks uteri; seperti polip servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus

pada portio uteri, karsinoma servisis uteri.

Korpus uteri; polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens,

abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio

uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma uteri, mioma uteri.

Tuba fallopii; kehamilan ekstopik terganggu, radang tuba, tumor tuba.

Ovarium; radang overium, tumor ovarium.

Sebab fungsional Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan

sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat

terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi kelainan inui lebih

sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungís ovarium. Dua pertiga

wanita dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional

berumur diatas 40tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai

pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini

biasanya dapat sembuh sendiri, jarana diperlukan perawatn di rumahsakit.

Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disfungsional belum diketahui

secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional,

antara lain: Kegemukan (obesitas), Faktor kejiwaan,Alat kontrasepsi hormonal Alat

kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices),Beberapa penyakit dihubungkan dengan

perdarahan rahim, misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor

8

pembekuan darah), Kencing Manis (diabetus mellitus), dan lain-lai• Walaupun jarang,

perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium

(polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain lain.

d. Patogenesis

Secara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran

sel telur/ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada

wanita premenopause (folikel persisten).Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional

(perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus

ovulasi.

Pada siklus ovulasi.

Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun

bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar

hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa

reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen

berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim

(endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga

(kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Nah, kondisi inilah penyebab

terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Di lain pihak,

perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru

sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim

berkepanjangan.

e. Gambaran klinik

Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian

tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami

menstruasi) atau masa pre-menopause.

B. Perdarahan ovulatori

9

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10 % dari perdarahan disfungsional

dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan

diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jira

karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka

Madang-kadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan

bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik,

maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:

1. korpus luteum persistens

Dalam hal ini dijumpai perdarahan Madang-kadang bersamaan dengan ovarium

yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat

penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara

keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan pelepasan endometrium yagn

tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis ini di buat dengan melakukan kerokan yang

tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke 4 mulainya perdarahan.

Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi.

3. insufisiensi korpus luteum

Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore.

Dasarnya ahíla kurangntya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH

realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal

tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus

yang bersangkutan.

3. apopleksia uteri Pada wanita dengan hipertensi dapat terjado pecahnya pembuluh

darah dalam uterus.

4. kelainan darah Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam

mekasnisme pembekuan darah.

A. Perdarahan anovulatoir

Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan

menurunya Kadar estrogen dibawah tingkat tertentutimbul perdarahan yang Madang-

kadang bersifat siklik, Kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar

estrogen ada sangkutpautnya dengan jumlah folikel yang pada statu waktu fungsional

aktif. Folikel – folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan

10

kemudian diganti oleh folikel – folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen

tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula ploriferasidapat terjadi

endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka

dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir.Perdarahan fungsional dapat terjadi

pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan

masa pramenopause.

Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan

atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan

realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya fungsi

ovarium tidak selalu berjalan lancar. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan

kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid

menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause

dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada

tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-

penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit

umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Akan tetapi disamping itu

terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-

penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress

kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat

menyebabkan perdarahanan ovulatoir

Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan

pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik,

maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan

pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik

(reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena

meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung

bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur

setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.

Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3

11

ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi

yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi. Diagnosis

DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan

kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan

tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit

traktus genitalia. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah

mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah

merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini

pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap.

Resiko karsinoma endometerium pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1

persen. Jadi, pengambilan sampel endometrium penting dilakukan.

f. Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH,

Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika

ada tampilan yang mengarah kesana.

2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi.

Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur

atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus

menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia

mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase

ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal

berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih

sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas

endometrium.

3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji

coba terapeutik.

12

g. Penatalaksanaan

Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan

kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya

adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan. 2. Mengatur menstruasi agar kembali normal. 3.

Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

Menghentikan perdarahan.

Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

1. Kuret (curettage)

Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi wanita

menikah tapi “belum sempat berhubungan intim”. O b a t (medikamentosa)1. Golongan

estrogen.Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama

generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak

menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi

obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen

konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.Benzoas estradiol: 20

mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) Jika perdarahannya banyak, dianjurkan

nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg

secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat

diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena dosis tinggi

( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol

secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung

terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi

estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium

atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat

13

depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan

dihentikan,perdarahan timbul lagi.

2. Obat Kombinasi

Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif.

Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau

perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah

memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan

dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal.

Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan

diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah

banyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan pengobatan dengan

menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap.

Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga duabelas jam , selama 5

sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol

perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan menimbulkan

perdarahan berat. Pada hari ke 5 perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik

dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang

berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4

kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan

kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi

endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin

pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk

tatalaksana DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat

tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien perimenarche,

perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak

responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan

dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma

Asherman ) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan

diatasnya yang tidak obes, tidak merokok dan tidak hipertensi.

14

3. Golongan progesterone

Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat

anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen

terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain: Medroksi progesteron asetat

(MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7 10 hari. Norethisteron: 3×1 tablet,

diminum selama 7-10 hari. Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuscular

4. OAINS

Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan

Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10

hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi

umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan

dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi

( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori

dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi.2Mengatur menstruasi agar kembali

normal Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk

mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 2×1

tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15

menstruasi.Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.

Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik.

Sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr

%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu

sekitar 4 kantong darah

h. Prognosis

Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit

(patofisiologi)Penegakan diagnosa yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat

memberikan angka kesembuhan hingga 90 %Pada wanita muda, yang sebagian besar

terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati dengan hasil baik.

15

2.2 Tiroid

A. Definisi Penyakit Tiroid

Tiroid adalah sebuah kelenjar kecil yang lunak terletak di bawah kulit dan otot-

otot di bagian depan leher, warnanya merah kecoklatan, dengan membagi dua kiri dan

kanan (disebut lobus) yang terlihat seperti sayap seekor kupu-kupu ini ringan dan

biasanya berat kurang dari satu ons.

Fungsinya sangat penting dalam kehidupan manusia yaitu mengontrol

metabolisme tubuh. Metabolisme tubuh itu sendiri merupakan suatu proses kimia

maupun fisika yang terjadi dalam sel yang bertujuan untuk menghasilkan energi, selama

kita hidup proses metabolisme ini terus berlangsung dan tiroid itulah yang mengatur

proses tersebut secara normal tidak terlalu cepat maupun lambat.

Bila tiroid bekerja terlalu keras karena suatu hal maka keadaan itu disebut sebagai

hipertiroid, dan bila terlalu lambat maka disebut sebagai hipotiroid.

B. Faal Tiroid

Kelenjar tiroid terletak di daerah leher depan, di depan trakeq tepat di bawahlaring,

berwama merah coklat dengan 2 lobus yang dihubungkan oleh isthmus.Bentuknya

menyerupai kupu-kupu sehingga sering digarrrbarkan demikian.Secara embrional

semulatiroid terletak di belakang lidah yang kemudiansebelum lahir bermigrasi ke leher

depan. Oleh karena itu, meski jarangaCakalanya kelenjar tiroid masih berada di

belakang lidah atau sebaliknya sudahsampai ke belakang tulang dada

(substernum).Kelenjar tiroid terdiri atas sel-sel epitel kubus rendah yarrg tersusun

mernbentukkantung-kantung kecil, folikel-folikel, yang merupakan unit struktural,

fungsional,dan sekresi kelenjar tiroid.

16

C. Hormon-hormon tiroid

Kelenjar tiroid merupakan organ endokrin yang mengeluarkan (sekresi) hormon-

hormon tiroid. Ada 2 jenis hormon utama yaitu tiroksin (th1n'oxine : T4 = L-3,5,30,50-

tetraiodothyronine) dan triiodothyronine (T3 -- L-3,5,30-triiodothyronine). Keduanya

tersusun oleh 2 residu tirosil (tyrosyl) yang terikatmelalui ikatan eter dan digantikan

oleh 4 atau 3 residu yodium (iodine).Kuantitatif terbanyak adalah T4 sebagai hormon

utama dan sedikit T3. Tetapi T3merupakan hormon yang aktif biologis (potensi

metabolik 3x daripada T4), danT4 dianggap sebagai precursor atau prohormon, yang

bila diperlukan dipecah dijaringan untuk membentuk T3.Enzlm

Tiroperoksidase(Thyroperoxidase:TPO) adalah salah satu enzim utamayang disintesis di

dalam retikulum endoplasmik tirosit dan mengoksidasi yodiummemfasilitasi

pembentukan T3 dan T4. Yodium merupakan unsur pentinghormon tiroid, menyusun

65% dari berat T4 dan 58% dari berat T3. Di jaringanperifer misalnya hati terjadi

deyodinasi T4 yang menghasilkan T3 (2 yodiumpada cincin dalam dan 1 yodium di

cincin luar molekulnya) dan reverse T3 (rT3)(1 yodium pada cincin dalam dan2 yodium

pada cincin luar molekulnya). rT3 initidak mempunyai keaktifan biologis.

D. Kelainan Tiroid

Pada orang dewasa dikenal 4 jenis kelainan / gangguan tiroid. Pertama dan

kedua, gangguan fungsi atau keseimbangan homeostasis berupa kekurangan hormon

tiroid (hipotiroid), dan kelebihan hormon tiroid (hipertiroid). Ketiga,kelainan berupa

pembesaran kelenjar tiroid. Keempat kelainan hormon tiroid tanpa disertai gangguan

klinis (eutiroid). Perlu pula diperhatikan pengaruh obat-obatan terhadap fungsi tiroid.

Hipertiroid

Hipertiroid juga dapat dibedakan antara klinis jelas (overt ) dan klinis tidak

jelas(subklinis). Hipertiroid klinis (atau tirotoksikosis) disifatkan dengan

peningkatankadar T3 dan T4 serum dan penurunan kadar TSH serum. Penyebab

terseringadalah penyakit Graves, menurut nama dokter yang pertama

menjelaskanpenyakit ini pada tahun 1835 dengan trias pembesaran kelenjar tiroid

17

(goiter),palpitasi dan mata menonjol (eksofthalmus). Penyakit ini disebabkan

olehproduksi antibodi terhadap reseptor TSH, yang merangsang

pembentukanhormon tiroid berlebih. Tirotoksikosis berat dapat menyebabkan

dekompensasi,thyroid storm, ditandai demam, takikardia, hipertensi, kelainan

gastrointestinaldan neurologis yang dapat diikuti gagal jantung kongestif, hipotensi dan

renjatandengan akibat fatal.Usia paling rawan terkena penyakit ini 20-49 tahun, puncak

pada 60-69 tahunpada studi diSwedia.Penyebab dan mekanisme patogenesis Hipertiroid

Klasifikasi penyebab

Produksi lebih hormon tiroid : Penyakit Graves Goiter multinodular toksik

Adenoma folikular Penyakit hipotalamus Tumor sel germinal (mola hidatidosa,

koriokarsinoma)Karsinoma tiroid folikular metastasisKerusakan kelenjar

tiroid :Tiroiditis limfositikTiroiditis granulomatosa (subakut) Tiroiditis HashimotoLain-

lain:Tirotoksikosis medikamentosa

Mekanisme patogenesis

Antibodi merangsang TSH-R [TSH-R(stim)Ab] Hiperfungsi otonom Produksi

lebihTRHStimulasi HCGMetastasis fungsionalPenglepasan hormon simpanPenglepasan

hormon simpanPenglepasan hormon simpan selintasMakan hormon tiroid

eksogenberlebihTemuan klinis pada Hipertiroid (Tirotoksikosis) Gejala

- Kewaspadaan, emosi labil, gelisah, mudah terangsang

- Konsentrasi terganggu

- Otot lemah, mudah lelah

- Palpitasi

- Selera makan meningkat, berat badan menurun

- Defekasi sering

- Tidak tahan panasTanda

- Hiperkinesia, bicara cepat

- kelemahan otot proksimal (kuadriseps), tremor halus

- Kulit halus, basah; rambut halus, banyak; kuku pecah (onikolisis)

18

- Gerak kelopak mata lamban (lid lag), menatap, kemosis , edemaperiorbital,

ptosis

- Bunyi jantung I keras, takikardia, fibrilasi atrialLaboratorium

- TSH serum menurun

- Tiroksin bebas, T4 dan T3 serum, T3 resin atau T4 uptake, free thyroxineindex

semua meningkat

- Ambilan Yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid meningkat

- Basal metabolic rate (BMR) meningkat

- Kadar kolesterol serum menurun

Pada hipertiroid subklinis didapatkan kadar rendah TSH dengan T3 dan

T4normal (biasanya normal tinggi, dekat batas atas rentang rujukan) sedangkangejala

klinis tiada atau sedikit / tidak nyata Keadaan ini mencerminkan adanyapengurangan

produksi dan sekresi TSH sebagai respons terhadap peningkatan ringan hormon tiroid

yang masih dalam rentang rujukan sebelum klinis nyata.Dapat dibedakan antara yang

endogen, misalnya berkaitan dengan penyakitGraves atau goiter nodular, dan yang

eksogen, berkaitan dengan pengobatan levotltyroxine.

Pembesaran kelenjar tiroid

Pembesaran kelenjar tiroid (goiter ) dapat difuse atau nodular, tunggal atau banyak

(multinodular). Goiter biasanya disebabkan rangsangan berkepanjangan oleh TSH atau

zat serupa TSH (TSH-like agent ) baik pada hipotiroid (misalnlatiroiditis Hashimoto)

maupun hipertiroid (penyakit Graves, tumor sel gerrninal,adenoma hipofisis), dan dapat

pula pada keadaan eutiroid. Penyebab terseringadalah defisiensi yodium. Jadi

berdasarkan klinis dan dasar patogenesisnyaapakah ada kaitan inflamasi atau keganasan

dapat dibedakan antara goitertoksik dan yang non toksik.Penyebab dan mekanisme

19

Patogenesis Goiter

Klasifikasi penyebab Mekanisme patogenesisGoiter dengan hipotiroid atau eutiroid

Defisiensi yodium Gangguan biosintesis hormonKelebihan yodium Block sekresi

hormonGoitrogen dalam makanan-minuman Gangguan biosintesis hormonPengobatan

goitrogenik Gangguan biosintesis hormonLitium Block sekresi hormonGangguan

congenital (banyak jenis) (Banyak jenis gangguan biosintesishormon)Resistensi

hipofisis dan perifer terhadap Gangguan reseptor hormon tiroid

Goiter dengan hipertiroid

Penyakit Graves Rangsangan oleh TSH-R[stim]AbGoiter muitinodular toksik

Hiperfungsi otonomTumor sel germinal Rangsangan oleh HCGAdenoma hipofisis

Produksi lebih TSHTiroiditis Pembesaran oleh karena "jejas",infiltrasi dan

edemaTimbulnya nodul tunggal dapat disebabkan oleh tumor, yang tersering

adenomafolikularis. Karsinomatiroid jarang, biasanya berkembang dari epitel

folikelsebagai karsinoma folikularis atau papilaris. Jenis yang lebih jarang

adalahkarsinoma medularis. Kecurigaan kuat terhadap karsinoma tiroid bila ada

riwayatkeluarga karsinoma tiroid medularis atau neoplasia endokrin

gandapertumbuhan cepat tumor terutama selama terapi levothyroxine, nodul

tunggalyang padat dan keras, nodul melekat pada struktur sekitarnya, kelumpuhan

pitasuara pembesaran kelenjar getah bening regional, dan metastasis jauh.

E. Jenis-Jenis Obat

1. PTU (Propylthiouracil).

2. Methimazole.

3. Larutan Iodium Kuat (Larutan Lugol).

4. Armour tiroid.

5. Thyrar.

6. Tiroid Strong.

20

BAB III

ANALISA KASUS

STATUS PASIEN

1. Identitas

Nama : Ny.S

Umur : 41 Tahun

Nama Suami : Tn. Y

Umur : 42 Tahun

Alamat : Perum Graha Permai Gg. Meranti-Pilang

Kademangan

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Masuk tanggal : 30-6-2014 Datang ke IGD Pukul 16.35 WIB

Keluar tanggal : 7-7-2014

2. Anamnesa

Keluhan utama :Pasien mengatakan keluar air jernih dari kemaluan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merasa hamil 8 bulan dengan kenceng-kenceng dirasakan sejak malam

hari. Kemudian keluar air dari kemaluan saat pemeriksaan dalam pada pukul

16.30 saat diperiksa dr. Sp.OG di tempat praktek. Kaki bengkak sejak 3 hari

yang lalu. Punya riwayat sesak dan hipertensi sejak awal kehamilan

Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Allergi obat

dan makanan (-), Asma (+), PenyakitMenular

Seksual (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Asma (-),

PenyakitMenular Seksual (-)

21

Riwayat Pernikahan : Menikah 1 kali, dengan lama pernikahan 21

tahun

Riwayat menstruasi :

Haid : teratur/tidak : teratur

Sebulan : 1 kali

Siklus : 28 hari

Selama : 5 hari

Nyeri - /+ sebelum/selama/sesudah haid darah

yang keluar banyak/sedikit/encer/menggumpal :

nyeri +, sebelum dan selama haid, darah yang

keluar banyak (5x ganti pembalut tiap hari) dan

encer.

Menarche : 11 tahun

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :7-11-2013

Tanggal Perkiraan: 14-8-2014

Usia kehamilan : 33 minggu 4 hari

Fluor albus : +/- : +

Berapa lama:

Sejak kapan :

Bau:

Banyaknya : sedikit

Riwayat Obstetri

G3P20002 (a-p-i-a-h)

Goyang anak terasa pada bulan ke-4

Bersuami 1 kali selama : 21 tahun

Jumlah anak : 2

Anak ke- Suami ke- Tempat bersalin Tahun Kehamila Jenis Persalinan

22

n

1 1 Bidan 1994 9 bulan Normal


3

4

5

Kelainan lain :

Nafsu makan : Normal

Berat Badan : Meningkat

Buang Air Besar : Lancar

Buang Air kecil : Lancar

Sesak : -

Berdebar-debar : -

Pusing : -

Mata Kabur : -

Epigastric pain : -

Anamnesa Keluarga

Tumor : -

Gemelli : +

Operasi : -

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

a/i/c/d : -/-/-/-

GCS : 4-5-6

Gizi : baik

Tensi : 160/110 mmHg

23

Nadi : 842x/menit

Suhu : 365º C

Pernapasan : 26x/menit

Kepala

Bentuk : Normocephal

Tumor :-

Rambut : Hitam lurus

Mata :

Konjungtiva : cukup anemis -/-

Sclera : ikterik -/-

Pupil : bulat, isokor +/+

Telinga dan hidung : Tidak ada kelainan

Mulut :Tidak ada kelainan

Leher

Struma :-

Bendungan vena :-

Thorax

Jantung : S1,S2 tunggal, murmur (-), gallops (-)

Paru-Paru : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-

Payudara : puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola

mamae +/+

Abdomen

Hepar : (dalam batas normal)

Lien : (dalam batas normal)

Genitalia External :

oedema : -

inspeksi : -

Ekstremitas

24

Akral hangat : +¿+ ¿+¿+¿¿ ¿

Oedema : −¿− ¿+¿+¿¿ ¿

Refleks fisiologis : +¿+ ¿+¿+¿¿ ¿

Refleks patologis : −¿− ¿−¿−¿¿ ¿

Kelainan orthopedic : −¿− ¿−¿−¿¿ ¿

Status Obstetri (Tanggal 30 Juni 2014)

Muka

Cholasma gravidarum : -/-

Exopthalmus : -/-

Leher

Struma : -

Thorax

Mamae

o Membesar ? +

o Lember/ tegang? lember

o Hiperpigmentasi? +

o Colostrum? -/-

Inspeksi

o Perut membesar? +

o Striae gravidarum alba? -

o Striae gravidarum lividae ? -

o Hiperpigmentasi linea Alba ? -

o Nampakkah gerakan anak? -

Palpasi Abdomen

Leopold I :Tinggi fundus uteri 2 jari dari processus

xyphoideus (39cm), bagian paling atas janin terdapat massa yang

lunak (bokong)

25

Leopold II :Teraba bentukan padat keras memanjang di

bagian kiri dan kanan (punggung sebelah kiri dan kanan)

Leopold III : Bagian terendah belum memasuki pintu atas

panggul

Leopold IV :

UC : Baik

DJJ : 136x/menit dan 146x/menit

VT :

Portio

Posisi : medial

Konsistensi : lembut

Bukaan : 2 cm

Penipisan : 25 %

Presentasi : Kepala

Denominator : -

Ukuran Panggul dalam

Tidak dilakukan

Pervaginam : Blood, slym

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal (30 Juni 2014)

Hb :9,6 g/dl ( L :13-16%, P : 12-16 g/dL)

Leukosit :11.100/cmm (4000-11.000/cmm)

PVC :28% (L :40-54, P :35-47%)

Trombosit :188.000/cmm (150.000-450.000/cmm

HbSag : + (positive)

Albumin : Positif (+) 1

26

Pemeriksaan USG (Tanggal 1 Juli 2014)

Hasil USG : gravida gemelli UK ± 31-32 minggu

Bayi 1 : letak kepala ,punggung kanan ,hidup

Bayi 2 : letak kepala, punggung kiri, hidup

EFW : 1862 g ; Plasenta di fundus uteri ,ketuban cukup

Diagnosa : G3P20002 preterm, 33-34 minggu, janin ganda hidup, presentasi

kepala dengan PEB, PPI, KPD, HbSag + dan primitua sekunder

Prognosa : Dubois et malam

FOLLOW UP

30 April 2014

Pasien baru G3P20002 33-34 minggu, preterm ganda hidup, presentasi kepala dengan

HDK, PPI, KPD ,primi tua sekunder

16.35 Px tiba di IGD

Pasien merasa hamil 8 bulan dengan kenceng-kenceng

dirasakan sejak malam hari. Kemudian keluar air dari

kemaluan saat pemeriksaan dalam oleh dr. Sp.OG di tempat

praktek pada pukul 16.30. Kaki bengkak sejak 3 hari yang

lalu. Punya riwayat sesak dan hipertensi sejak awal

kehamilan

TD : 160/110 mmHg

DJJ I : 136 x/menit

DJJ II : 146 x/menit

His : 3.10.25”

Pervag blood slym

VT : Ø 2cm eff : 25% kepala HI

Terapi di IGD :

Inf RL drip SM 40%

27

Inj Dexa 1 amp> 18.45

Cek lab hasil : albumin (+) 1

19.10 Px tiba di Kaber

20.25 Inj Cefotaxime 1gr/IV skin test (-)

Hasil Lab : HbSag (+)

21.00 Px mengatakan perut kenceng-kenceng

TD : 160/100 mmHg

DJJ I : 132 x/menit


His : 3.10.20”

Infus RL + drip SM 40%

21.55 Pasang DC

Inj SM 40% boka-boki

1 Juli 2014

G3P20002 33-34 minggu, preterm ganda hidup, presentasi kepala dengan PEB, PPI,

KPD ,primi tua sekunder

02.45 Inj Dexamethasone 1 amp/IV

05.00 TD : 150/100 mmHg

T : 36,5oC

DJJ I : 140 x/menit


His : 2.10.20”

UP : 1200 cc jernih (buang)

Pervag ketuban ±

Terpasang Inf RL drip SM 40%

08.25 Inj Cefotaxime 1g/IV

10.15 Px berangkat USG

11.30 Inj Dexamethasone 1 amp/ iv

TD : 140/90 mmHg

28

DJJ I : 127 x/menit


His : 2.10.30”

13.30 Hasil USG : gravida gemelli UK ± 31-32 minggu

Bayi 1 : letak kepala ,punggung kanan ,hidup

Bayi 2 : letak kepala, punggung kiri, hidup

EFW : 1862 g ; Plasenta di fundus uteri ,ketuban cukup

19.30 Inj. Dexamethasone 1g/iv

20.25 Inj. Cefotaxime 1g/iv

2 Juli 2014



02.45 Inj dexamethasone 1 amp/iv

06.30 Px mengeluh pusing

TD : 160/100

DJJ I : 142 x/menit ; DJJ II : 132 x/menit

Terpasang Inf RL drip SM 40% 20 tpm

10.15 Px mengatakan sudah tidak pusing

10.35 Px tiba di Ruang Melati

K/U : Cukup

TD : 140/90

DJJ I : 146 x/menit ; DJJ II :142 x/menit

Gerak janin (+)

UP : 200 cc

Jam 12.00 aff DC (+)

22.00 Px merasa agak pusing

TD : 150/80


29

Gerak janin (+)

Inf RL drip SM 40%

3 Juli 2014



08.00 Px mengatakan pusing, kenceng-kenceng

K/U : cukup

TD :150/100


His : 1.10.15”

08.15 Lapor dr. Sp.OG advis : pro SC + MOW

12.00 TD : 150/100


Px berangkat ke OK

12.20 Telah dilakukan SC di bawah SAB a/i impending eklampsia

12.22 Bayi I lahir JK perempuan A-S 6-7 bayi di R.dahlia

12.25 Bayi II lahir JK perempuan A-S 6-7

13.30 Px tiba di R.Melati

P2104 post SC + MOW a/i Impending Eklampsia

Px sadar

K/U : cukup

TD : 150/100

Papilla mamae menonjol : +/+

Colostrum : +/+

UC : baik

TFU : 2 jr b pst

Inf RL drip synto

DC (+) UP : 1000cc buang

Tx post op (belum masuk) kec. Oxy :

30

- Oxytocin drip ; Cefo 3x 1 ; Metro 3 x 1 ;

Gentamycin ;B1 ; Ranitidine 3 x 1 ; Inf RL 1000 cc ; inf

DS 500 cc ; Kaltrop supp 3 x 1

16.00 Px mengatakan nyeri lop

K/U : Cukup

Anemis : ±/±

TD : 170/100

UC : baik

UP : 700cc

Inj Cefo, metro

Inf Gentamicin 1g/iv ; ranitidine 1g/iv

B1 1g/iv ; kaltrop supp

Hb : 10,6 gr/dL

22.00 Px merasa pusing berkurang

TD : 140/90

4 Juli 2014

P2104 post SC + MOW a/i impending eklampsia hari ke 1


K/U : Cukup

UC : baik

Lochea : Rubra

Lop : taa tertutup opsite

TD : 140/90

Inf phlebitis -> reposisi

Diet NS-RG

Tx : Inj cefotaxime, metro inf, ranitidine ,B1, kaltrop supp

3x1

5 Juli 2014



K/U : Cukup

31

UC : baik

Lochea : Rubra

Lop : taa tertutup kasa

TD : 140/90

Inj cefotaxime, metro inf, ranitidine ,B1, kaltrop supp

Diet NS-RG

10.00 TD :170/100

Dr.Sp.OG visite :

Diazepam 3x1 ,DC aff (+)

18.00 Px merasa pusing dan pandangan agak kabur

TD : 160/100

18.30 Nifedipine 1 tab/SL (+)

19.15 Px menolak dipasang DC

19.15 inf RL drip SM 40% ; extra nifedipine 10 mg

00.00 TD : 120/80

6 Juli 2014


Px mengatakan nyeri lop

K/U : Cukup

TD : 130/90

RR : 24 x/menit

UC : baik

Lochea : Rubra


Diet NS-RG

04.00 Valisanbe 1 tab/os

12.00 Valisanbe 1 tab/os

Inf asering drip SM 40%

7 Juli 2014


08.00 Px tidak ada keluhan

32

K/U : Cukup

TD : 130/90

RR : 24 x/menit

UC : baik

Lochea : sanguinolenta


Diet NS-RG

33

BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

a. Anamnesa

Nama : Ny.S

Umur : 41 Tahun

Tujuan menanyakan identitas pasien :

Untuk mengetahui umur pasien, apakah pasien termasuk dalam wanita hamil

dengan resiko tinggi ,dari umur pasien didapatkan bahwa Ny.S termasuk dalam

kehamilan dengan resiko tinggi karena umur pasien sudah >35

b. Keluhan utama : Pasien mengatakan keluar air jernih dari kemaluan

Tujuan menanyakan keluhan utama untuk mengetahui kondisi yang mengganggu

pasien sehingga pasien datang ke dokter. Keluar air ini dapat merupakan cairan

ketuban yang telah merembes.

c. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien merasa hamil 8 bulan dengan kenceng-kenceng

dirasakan sejak malam hari. Kemudian keluar air dari kemaluan saat pemeriksaan

dalam pada pukul 16.30 saat diperiksa dr. Sp.OG di tempat praktek. Kaki bengkak

sejak 3 hari yang lalu. Punya riwayat sesak dan hipertensi sejak awal kehamilan

Dari anamnesa didapatkan usia janin masih dalam masa prematur yaitu 28-36

minggu

Pada pasien ini dikhawatirkan menderita pre eklampsia oleh karena tekanan

darah yang tinggi dan juga bengkak pada kedua tungkai, dikhawtirkan juga

terjadi persalinan prematur karena pasien sudah mengatakan keluar air dari

kemaluannya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Allergi obat dan

makanan (-), Asma (+), PenyakitMenular Seksual (-)

34

Pasien mempunyai riwayat asma ,harus diwaspadai apakah asma akan kambuh

lagi

Dari anamnesa khusus didapatkan :

- Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :7-11-2013

- Tanggal Perkiraan: 14-08-2014

- Usia kehamilan : 33 minggu 4 hari

Menghitung tanggal perkiraan kelahiran serta dapat menentukan usia

kehamilan.dilakukan dengan menggunakan Rumus Naegel Dihitung dari

(Hari+7) ( Bulan +9)

HPHT =7-11-2013 TP = 14-8-2014

Usia kehamilan berdasarkan perhitungan manual(dihitung saat pasien masuk

rumah sakit 30 Juni 2014): 33 minggu 4 hari. Ini masih termasuk dalam usia

kehamilan prematur.

Dalam menggunakan HPHT untuk menghitung masa gestasi, harus waspada

terhadap tanggal HPHT yang dapat salah, selalu ada variasi waktu antara

HPHT dan ovulasi, kemungkinan terjadinya, time lag antara koitus yang

menyebabkan kehamilan dan ovulasi atau antara ovulasi dan koitus.4

e. Riwayat Obstetri

- G3P20002 (a-p-i-a-h)

- Goyang anak terasa pada bulan ke-4

- Bersuami 1 kali selama : 21 tahun

Jumlah anak : 2

Anak ke- Suami ke- Tempat bersalin Tahun Kehamila

n

Jenis Persalinan



35

Tidak didapatkan riwaat obsetri buruk. Disini didapatkan bahwa pasien

termasuk dalam golongan primi tua sekunder, karena anak terakhir sudah

berusia 14 tahun dan pasien baru hamil lagi.

f. Anamnesa Keluarga

- Gemelli : +

Dari anamnesa keluarga didapatkan riwayat gemelli pada keluarga pasien, ini

mendukung diagnosa untuk pasien ini oleh karena herediter merupakan salah

satu etiologi dari gemelli.

g. Pemeriksaan Fisik

- Tensi : 160/110 mmHg

- Pernapasan : Normal 26x/menit

Pada pasien ini terdapat hipertensi dalam kehamilan dilihat dari tekanan

darahnya yang diatas normal. Tekanan darah yang tinggi merupakkan salah

satu tanda dari pre eklampsia, tekanan darah 160/110 masuk sebagai salah satu

tanda pre eklampsia berat

Respiration rate (untuk mengetahui pola pernapasan pasien apakah terdapat

riwayat sesak napas pada pasien). Juga sebagai syarat untuk pemberian MgSO4

sebagai ani kejang pada pasien dengan pre eklampsia, pada pasien ini dapat

dberi terapi MgSO4.

Ekstremitas

- Oedema : −¿− ¿+¿+¿¿ ¿

- Refleks fisiologis : +¿+ ¿+¿+¿¿ ¿

Pada pasien ini didapatkan oedema pada kedua tungkai, ini bisa mendukung

untuk mendiagnosa pre eklampsia karena sebelumnya sudah didapatkan tekanan

darah yang tinggi pada pemeriksaan vital sign.

Refleks fisiologis pada pasien ini positif, ini merupakan syarat untuk pemberian

MgSO4 pada pasien dengan pre eklampsia, karena pasien ini terdiagnosa pre

eklampsia

36

h. Status Obstetri (Tanggal 30 Juni 2014)

Palpasi Abdomen

- Leopold :Tinggi fundus uteri 2 jari dari processus xyphoideus

(39cm), bagian paling atas terdapat massa yang lunak (bokong)

- Leopold II :Teraba bentukan padat keras memanjang di bagian kiri

dan kanan (punggung sebelah kiri dan kanan)

- Leopold III : Bagian terendah belum memasuki pintu atas panggul

- Leopold IV :

Pada Leopold I : Didapatkan tinggi fundus lebih besar dari perkiraan usia

kehamilan ini bisa berarti kehamilan kembar, ukuran janin yang besar,

polihidramnion.

Pada Leopold II : Didapatkan bentukan padat keras memanjang di sebelah

kanan dan kiri, kesan punggung, ini mendukung untuk diagnosa kehamilan

kembar

Pada Leopold III : Bagian terndah janin belum masuk PAP

Pada Leopold IV : Untuk mengetahui penurunan bagian terendah janin.

DJJ: 136x/menit dan 146x/menit

Auskultasi : Pemeriksaan Denyut jantung Janin untuk mengetahui keadaan

janin , apabila terjadi peningkatan pada DJJ maka dipastikan apakah terdapat

fetal distress pada janin, jika pada kasus terjadi penurunan denyut jantung

janin di khawatirkan terjadi hipoksia pada janin. DJJ pada janin termasuk

normal, terdapat selisih ± 10x/menit merupakan salah satu tanda untuk pasien

dengan kehamilan kembar.

i. VT :

Portio

Posisi : medial

Konsistensi : lembut

Bukaan : 2 cm

37

Penipisan : 25 %

Presentasi : Kepala

Denominator : -

Ukuran Panggul dalam

Tidak dilakukan

Dalam kasus ini ditemukan adanya tanda-tanda in partu, ada pembukaan,

maupun penipisan pada cervix uteri, juga terdapat kontraksi uterus yang

adekuat.Selain itu juga dapat menentukan letak uterus konsisteni uterus, dan

juga menentukan pematangan uterus, selain itu pemeriksaan dalam digunakan

untuk menentuka nukuran panggul dalam pasien luas/tidak, karena ukuran

panggul dalam yang luas akan mempermudah jalan lahir dari janin dan juga

menghindari terjadinya kesulitan jalan lahir.

j. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal (30 Juni 2014)

- PVC : 28% (L :40-54, P :35-47%)

- HbSag : + (positive)

- Albumin : Positif (+) 1

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan albumin urin dari pasien

positif (+) 1 ,ini mendukung untuk diagnosa pre eklampsia, didapatkan pula

tekanan darah yang cukup tinggi yaitu 160/110 pada pemeriksaan vital sign

maka dapat digolongkan pasien ini menderita pre eklampsia berat. Disamping

itu pasien ini juga setelah di cek darah didapatkan HbSag positif (+) yang

menunjukkan bahwa pasien ini karier Hepatitis B. Nilai hematocrit yang rendah

juga dapat digunakan untuk mendukung diagnosa kehamilan kembar oleh

karena meningktnya volume darah

k. Pemeriksaan USG (Tanggal 1 Juli 2014)

- Hasil USG : gravida gemelli UK ± 31-32 minggu

38

- Bayi 1 : letak kepala ,punggung kanan ,hidup

- Bayi 2 : letak kepala, punggung kiri, hidup

- EFW : 1862 g ; Plasenta di fundus uteri ,ketuban cukup

Dari hasil USG udah dapat dipastikan bahwa pasien hamil kembar dengan usia

kehamilan 31-32 minggu ,masih dalam masa prematur.Hasil ini juga

mendukung sebagai faktor terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia oleh

karena kehamilan kembar merupakan salah satu faktor resiko.

Sehingga diagnosis G3P20002 preterm, 33-34 minggu, janin ganda hidup, presentasi

kepala dengan PEB, PPI, KPD, HbSag + dan primitua sekunder

Hepatitis B

- Infeksi VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan insiden

Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR ) dan prematuritas yang lebih tinggi diantara

ibu hamil yang terkena infeksi akut selama kehamilan. Dalam kasus ini pasien

HbSag (+) dan terancam persalinan prematur, ini sesuai dengan teori.

- VHB dapat melalui ASI sehingga wanita yang karier dianjurkan mendapat

Imunoglobulin hepatitis B sebelum bayinya disusui. Dalam kasus ini tidak

didapatkan data bahwa pasien menerima Imunoglobuin Hepatitis B

- Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya

Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu

12 jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya vaksinasi VHB

diberikan dalam 7 hari setelah lahir. (bayi ga tau )

- Terapi infeksi akut VHB adalah supportif. Terdapat 4 jenis obat dalm mengobati

hepatitis B kronik yaitu interferon (IFN), Pegylated-interferon, Lamivudin (3TC)

dan Adefovir. Obat-obatan ini efektif pada 40-45 % pasien. Jika infeksi terjadi

dalam fase inisial dapat diberikan Imunoglobulin hepatitis B sebagai profilaksis

post-eksposure. Interferon tidak diketahui mempunyai efek samping terhadap

embrio atau fetus. Data yang ada sangat terbatas tapi penggunaan interferon

dalam kehamilan mempunyai resiko yang lebih berat.Tidak ada data yang

mendukung fakta efek teratogenik lamivudin. Lamivudin telah digunakan pada

39

kehamilan lanjut sebagai usaha mencegah transmisi perinatal VHB.(9) Pada kasus

ini daari data ibu tidak diberi pengobatan untuk HbSag (+)

Preeklampsia berat

Pada pasien preeklampsia berat segera harus diberi obat sedatif kuat untuk mencegah

timbulnya kejang. Apabila sesudah 12 – 24 jam bahaya akut sudah diatasi, tindakan

terbaik adalah menghentikan kehamilan. Sebagai pengobatan mencegah timbulnya

kejang, dapat diberikan larutan magnesium sulfat (MgSO4) 20% dengan dosis 4 gram

secara intravena loadingdose dalam 4-5 menit. Kemudian dilanjutkan dengan MgSO4

40% sebanyak 12 gram dalam 500 cc ringer laktat (RL) atau sekitar 14 tetes/menit.

Tambahan magnesium sulfat hanya dapat diberikan jika diuresis pasien baik, refleks

patella positif dan frekuensi pernafasan lebih dari 16 kali/menit. Selain magnesium

sulfat, pasien dengan preeklampsia dapat juga diberikan klorpromazin dengan dosis 50

mg secara intramuskular ataupun diazepam 20 mg secara intramuskular (Wiknjosastro,

2006)

Partus Prematurus Imminens

- Akselerasi pematangan fungsi paru PPI : Terapi glukokortikoid, misalnya

dengan betamethasone 12 mg im. 2 x selang 24 jam. Atau dexamethasone 5 mg

tiap 12 jam (im) sampai 4 dosis. Pada pasien ini sudah diberikan terapi

dexamethasone 1 amp/iv sampai 4 dosis.

- Faktor Risiko Prematuritas

a. Mayor

1.2.1.1 Kehamilan multipel

1.2.1.2 Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

Pasien ini termasuk resiko tinggi untuk persalinan prematur oleh kaena

terdapat 2 kriteria mayor yaitu kehamilan multipel dan pasien sudah

pembukaan 2 cm

Ketuban Pecah Dini

40

- Peninggian tekanan intauterin Tekanan intra uterin yang meninggi atau

meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini.

Misalnya :

- Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis

Yang terjadi pada pasien ini adalah peningkatan tekanan intra uterin oleh karena

pemeriksaan dalam saat pasien memeriksakan diri ke tempat praktek dokter.

- Jika usia kehamilan sudah 32 - 37 mg dan sudah inpartu, tidak ada infeksi maka

berikan tokolitik ,dexametason, dan induksi setelah 24 jam.

Pada pasien ini sudah dilakukan terpai sesuai dengan teori yang ada.

Daftar Pustaka

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. GastroIntestinal Disorders.

Viral hepatitis. Williams ´Obstetric. 23rd Ed. Mc.Graw Hill Publishing Division New

York, 2010

2. Decherney AH, Pernoll ML. General Medical Disorders During Pregnancy. Viral

Hepatitis. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and treatment. 10 th ed.

USA.2007;479-480.

3. Putu Surya IG. Infeksi Virus Heptitis Pada Kehamilan. Ilmu Kedokteran

Fetomaternal. Ed.perdana. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.2004

4. Varney, Helen. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta,

EGC, 2007

41

5. Kurniasih, Shinta 2009. Persalinan Prematur. Himpunan Mahasiswa Epidemiologi

FKM Unhas Sulawesi Selatan. http:// himapid.blogspot.com/2009/10/perssalinan-

prematur.html (diakses )

6. 7Sarwono Prawirohardjo. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

7. 8National Centre For Infectious Disease. Hepatitis A Virus. Division of Viral

Hepatitis. Last update July 9,2003. diakses dari http://www. CDC.com.

8. 9Perinatology. Infections During Pregnancy. diakses dari http://www.

Perinatology.com

9. 10MMWR. Appendix. Hepatitis A dan B Vaccines. January 24, 2003;34-36. diakses

dari http://www. [email protected].

10. 11Birth Net Australia 2. Hepatitis During Pregnancy;2004. diakses dari http://www.

Birth.com.au

11. 12Hill JB, Sheffeld JS. Risk of Hepatitis B Transmission in Breast-Fed Infants of

Chronic Hepatitis B Carriers. in Obstetric and Gynecologic Journal.2002

Juni;99(6):1049-52. diakses dari http://www.green journal.org.

12. 13Wang JS, Zhu QR, Wang XH. Breast Feeding Doesnot Pose Any Additional Risk

of Imunoprophylaxis Failure on Infants of HBV Carriers Mothers. Int J Clin

Pract.2003 March;57(2):100-2. diakses dari http://www. Pub.Med.gov.

13. 14Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi

bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta.

2002

14. 16Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia.

Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC,

2000.

15. 17Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL

http://emedicine.medscape.com

16. 19Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998

17. 20PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and

gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand

Lange, 1994

http://emedicine.medscape.com/

http://www/

http://www.green/

http://www/

mailto:[email protected]

http://www/

http://www/

http://www/

42

18. 21Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple

Pregnancy. Last update: 2007. http://jeffersonhospital.org/Content.asp?

PageID=P08022.

19. 23 Brooks MD., 2011. Pregnancy, Preeclampsia. Dalam: Wulan, S.K., 2012.

Karakteristik Penderita Preeklampsia dan Eklampsia di RSUP Haji Adam Malik

Medan Tahun 2009 – 2011. Medan

20. 24Wiknjosastro, Hanifa, 2006, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Jakarta : YBP-SP.

21. 25Iams J.D. 2004. Preterm Labor and Delivery. In: Maternal-Fetal Medicine.

5thed.Saunders.

22. 26Jafferson Rompas. 2004.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/145-

11Persalinanpreterm.pdf/145.30

23. 27Medlinux. 2007.http://medlinux.blogspot.com/2007/11/ruptur membran - pre-

persalinan.html

24. 28ManuabaChandranita, Ida Ayu, dkk. 2009. Buku Ajar Patologi Obstetri . Jakarta.

EGC

25. Saifudin, A., 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022

http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022

Documents

Lapsus Edit MANTAP2