of 62 /62
BAB I LAPORAN KASUS I.1 Identitas Nama : Tn. A.M Umur : 20 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Status : Belum Menikah Agama : Islam Alamat : Jl. Dg Agaddi No.2 Pondok Jaya MRS : 13/06/2015 Pukul : 03:52 Wita Pekerjaan : Pelajar No. MR : 215655 I.2 Autoanamnesis Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakanan awalnya pada bagian tengah perut pada pagi hari setelah itu berpindah ke bagian perut kanan bawah pada malam harinya. Pasien mengeluh 1

Lapsus Dan Referat Appendisitis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

s

Text of Lapsus Dan Referat Appendisitis

BAB ILAPORAN KASUS

I.1 IdentitasNama : Tn. A.MUmur : 20 Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Status : Belum Menikah Agama : Islam Alamat: Jl. Dg Agaddi No.2 Pondok JayaMRS : 13/06/2015Pukul: 03:52 WitaPekerjaan : PelajarNo. MR : 215655I.2 Autoanamnesis Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawahRiwayat Perjalanan Penyakit : Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakanan awalnya pada bagian tengah perut pada pagi hari setelah itu berpindah ke bagian perut kanan bawah pada malam harinya. Pasien mengeluh terasa sangat nyeri dan bertambah nyeri bila berjalan. Pasien mengaku tidak pernah merasakan nyeri perut yang seperti ini sebelumnya. Demam ada sejak 1 hari yang lalu, batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, muntah tidak ada, mual ada, nafsu makan menurun ada, BAB tidak lancar sejak 3 hari yang lalu, riwayat BAB hitam tidak ada, BAK lancar warna kuning, Riwayat BAK batu atau berpasir tidak ada. Riwayat minum obat sebelumnya disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat pasien merokok dan minum alkohol tidak ada.Riwayat hipertensi tidak ada.Riwayat Diabetes Melitus tidak ada.Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.Riwayat Keluarga:Tidak ada penyakit yang sama dalam keluargaRiwayat Alergi:Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan

I.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalisata Keadaan umum : Sakit SedangKesadaran : GCS 15Pernafasan : 22 x/menitNadi : 86 x/menit Tekanan Darah : 120/70 mmHgSuhu : 38,0 oCBerat Badan : 68 kg Tinggi Badan : 165 cm Keadaan Gizi : obesitas 1 Kepala / Leher:Konjungtiva anemis tidak ada, ikterus tidak ada, pupil isokor 2,5/2,5 mm, udem palpebra tidak ada, Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, JVP R+1 cmH2O.

Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis di ICS IV-V midclavicular line sinistra tidak terabaPerkusi: Pekak, Batas jantung dalam batas normalAuskultasi:Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, bising tidak adaThorax :Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Retraksi otot-otot pernapasan (-)Palpasi: massa tumor tidak ada, vokal premitus kiri dan kanan sama.Perkusi: Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depanAuskultasi: Bunyi pernapasan vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Ekstremitas :Ekstremitas superior : tidak ada kelainanEkstremitas inferior : tidak ada kelainanStatus Lokalis Regio AbdomenInspeksi: Datar ikut gerak napasPalpasi: nyeri tekan Titik MC Burney (+), nyeri lepas (+), defans muskuler (+) pada regio iliaka kanan, tidak teraba massa, rovsing sign (+), Blunberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-), dunphy sign (+).Perkusi : nyeri ketok ada, bunyi timpaniAuskultasi : Peristaltik ada kesan normalI.4 Saran Pemeriksaan Darah Rutin , LED, CRP, Ur, Cr, UrinalisaFoto Polos Abdomen, USG Abdomen, CT Scan Abdomen dengan kontrasI.5 Hasil Pemeriksaan a. Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Hemoglobin : 11,4 g/dlHematokrit : 34,2%Leukosit : 15.800 mg/dlGranulosit : 13,6Neutrofil : 60Trombosit : 188.000 mg/dlMCV: 51MCH : 17,2CT : 8 menit 38 detikBT: 3 menit 40 detikI.6 Diagnosis sementaraBerdasarkan hasil anamnesi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka skor yang didapatkan dari klasifikasi Alvarado adalah sebagai berikut :Tabel Skor AlvaradoSkor

Gejala Klinis Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan Nafsu makan menurun Mual dan atau muntah111

Tanda Klinis Nyeri lepas Nyeri tekan fossa iliaka kanan Demam (suhu > 37,5 C)121

Pemeriksaan Laboratoris Leukositosis (leukosit > 10.000/ml) Shift to the left (neutrofil > 75%)20

TOTAL

9

Interpretasi:Skor 8-10 = Pasti Apendisitis akutSkor 5-7 = sangat mungkin apendisitis akutSkor 1-4 = sangat mungkin bukan apendisitis akut 5Jadi, menurut skor alvarado dapat ditegakan diagnosis sementara adalah appendisitis akut.1.7 Diagnosis Banding1. Batu Ureter2. ISKI.8 PenatalaksanaanPlaning terapi : Pre operatif : 1. IVFD RL 28 tetes/menit2. Antibiotik IV 3. Puasa minimal 6 jamOperatif :Appendektomi pada titik MC BurneyPost Operatif :1. Tirah Baring2. Latihan duduk dan berdiri di hari kedua dan ketiga setelah operasi3. Jika tanda vital dan kondisi pasien stabil dapat dipulangkan.I.9 PrognosisQuad ad vitam : bonamQuad ad functionam : bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1 Pendahuluan Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carsinoma mammae didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru carsinoma mammae insitu. Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5 %) setelah kanker leher rahim. Di indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usaha usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta kemoterapi, yang didasarkan pada ketetapan penentuan stadium dan pengenalan sifat sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.1,2,3,4II.2 Embriologi payudara Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-6 masa embrio berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Pada manusia, golongan primate gajah dan ikan duyung, dua pertiga kauda dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir pada bayi dapat terjadi pembesaran mammae unilateral/bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh (mastitis naonatorum). Hal ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus (buah anggur) serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah lahir kadar hormon menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi prolaktin (hormon yang menimbulkan perubahan mammae).5II.3 Anatomi payudara Payudara dewasa normalnya terletak dihemithorax kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari kira kira iga kedua sampai iga ke enam. Bagian medial payudara mencapai pingir sternum dan di lateral sejajar garis aksillaris anterior. Payudara meluas ke atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot lattisimus dorsi.4Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding dengan yang sebelah kanan.4Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 20 lobus. Masing - masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus mempunyai diameter 2 3 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum cooper sebagian penyangga. 2,4,6

Gambar 1. Anatomi Payudara4Vascularisasi Payudara2,4,5a. ArteriPayudara mendapat perdarahan dari : 1. Cabang cabang perforantes a. Mammaria interna yang memperdarahi tepi medial glandula mammae.2. Rami pectoralis a. Thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface).3. A. Thorakalis lateralis ( a. Mammaria eksterna yang memperdarahi bagian lateral payudara).Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula mammae adalah a. Thoracodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan the bloody angel.b. VenaPada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu :1. Cabang cabang perforantes v. Mammaria interna 2. Cabang cabang v. Aksillaris a. V. Thorako akromialis b. V. Thorako dorsalis c. V. Thorako lateralis 3. Vena vena kecil yang bermuara pada v. InterkostalisVena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis kemudian bermuara pada v. Azygos (melalui vena vena ini metastasis dapat langsung terjadi di paru).Persarafan payudara2,4,5Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. Interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Parsarafan sensoris dibagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus intercostal thorakal 3 4. Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus intercostal thoracal. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostalis (C8 dan T1).Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. Intercostobrachialis dan n. Cutaneus brachius mrdialis yang mengurus sensibilitas daerah aksilla dan bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa didaerah tersebut. Sistem limfatik payudara2,4,61. pembuluh getah bening aksilla.2. pembuluh getah bening mamaria interna.3. pembuluh getah bening didaerah tepi medial kuadran medial bawah payudara.

Gambar 2. Kelenjar Getah Bening pada Payudara4Metastasis Kanker Payudara1,3Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan : a. Metastasis melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru paru, vertebra, dan organ organ lain. Vena mamaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara keparu paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena vena kecil yang bermuara ke vena interkostalis yang selanjutnya bermuara kedalam vena vertebralis.b. Metastasis melalui sistem limfe Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan memgenai KGB regional terutama KGB aksilla. KGB sentral (central nodes)merupakan KGB aksilla lateral yang paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mamaria eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksilla kolateral melalui kolateral, tapi jalannya masih belum jelas., diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kolateral melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksilla kolateral tanpa metastasis ke payudara kolateral. Metastasis ke KGB supraclavicula dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subclavicula tanpa melalui sentral nodes yang terletak disekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan statis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraclavicula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak ditepi medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terrjadi statis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar. II.4 Etiologi kanker payudara Kanker payudaramerupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen yang keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi.6,8II.5 Faktor resiko kanker payudara Saat ini, penyebab utama kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti bukti epidemiologi telah dilakukan untuk tahu faktor faktor yang meningkatkan resiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain : a. Usia Kanker payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 30 tahun tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4Sekitar 1 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita yang lebih mudadari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun ke atas. b. Geografi Insiden kanker payudara sangat bervariasi diantara negara negara diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki resiko kejadian kanker payudara yang lebih rendahdari pada wanita aficana-american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika utara sekitar 5 kali lebih tinggi dari pada di Jepang. Bahkan didalam satu negara insiden kanker payudara berbeda beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai resiko empat kali lebih tinggi dari pada non-jjews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetikkarena penduduk yang bermigrasi dari negara beresiko rendah ke negara beresiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7c. Jenis kelaminKanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan dari pada laki laki. Alasan utamanya adalah karana pada wanita, sel sel sel sel pada payudara lebih sering terekspos dengan hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi pertumbuhan sel sel pada payudara.9 angka kejadian kanker payudara pada laki laki hanya 1%.d. MenstruasiMenarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai resiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Resiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun.2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel sel payudara. 9e. ReproduksiStatus reproduksi juga mempengaruhi resiko terkena kanker payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nulipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai resiko tingga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya resiko kanker payudar, tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan resiko kanker payudara.2,4,6f. DietPerbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti bukti yang ada menunjukkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan resiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin, dan phytoestrogens dapat menurunkan resiko. Diet dinegara negara barat biasannya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita wanita dari negara barat mempunyai resiko terkena kanker kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Resiko ini akan berubah jika penduduk dari negara yang beresiko rendah migrasi ke negara beresiko tinggi dan mengadaptasi pola makan dinegara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak anak dan remaja. Tidak ada datayang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan resiko kanker payudara.2,4,6g. Ukuran tubuhUkuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinyadapat mempengaruhi resiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentuka oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan resiko kanker payudara terutama setelah manopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan resiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan resiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi anrostenedione menjadi oestradiol, satu satunya sumber endogenikestrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap resiko kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6h. HormonFaktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kenker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel sel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan olah kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita post menopause yang berasal dari negara yang beresiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata rata sekitar 20%lebih tinggi dari pada wanita wanita yang berasal dari negara beresiko rendah. Studi case control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level progesteron yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi resiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap resiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan resiko kanker payudara pada orang orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Resiko meningkat sekitar 2% untuk setiap tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan resiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontasepsi oral hanya sedikit meningkatkan resiko kanker payudara yaitu sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1- 4 tahun sebelumnya.2,4,6i. Riwayat keluargaInsiden orang orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% diantaranya benar benar daiwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara beresiko tiinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya resiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa nmereka menderita kanker payudara, dan hubungan mereka terhadap individu tersebut. Resiko kanker payudara meningkat kira kira dua kali lipat pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan resiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga beresiko tinggi dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% diantaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkta pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium, dan uterus.2,4,6j. RadiasiPada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rongen.2II.6 Diagnosis kanker payudara a. AnamnesisAnamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa adanya benjolan pada payudara, rasa nyeri , keluar cairan dari puting susu, retraksi puting susu, adanya ekzema disekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange, adanya benjolan diketiak, edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur).2,3,6,8Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pada pasien dengan kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan, cepat besar dan tidak nyeri. Cairan yang kelura secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. cairan seperti susu menandakangalaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma induktal (20%).6Selain itu juga ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap kaluhan tumor, menstruasi pertama pada usia berapa, bila sudah menopause pada usia berapa, usia saat pertama kali melahirkan anak, menyusui atau tidak, riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga, riwayat pemakaian obat obat hormonal, riwayat operasi tumor payudara atau genikologi, dan riwayat radiasi didarah dada. Faktor faktor resiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemerikasaan mamografi pada penderita yang beresiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh diuluhati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3b. Pemeriksaan fisisPada status generalis, selain status vital perlu juga diperiksa perfomance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisis yang baik dan teliti,n ketetapan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Tehnik pemeriksaanPenderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka 1. Posis tegak (duduk)Lengan penderita jatuh bebas disamping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetris payudara kiri dan kanan, perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodus satelite, kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge. 2. Posisi berbaringPenderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata diatas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi kesentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsitensi, permukaan, bentuk, batas batas tumor, dan jumlah tumor, serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m. Pectoralis dan dinding dada.Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Regional1. AxillaSebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa axilla jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dicapai. Pada pemeriksaan axilla kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkann lemas ditangan/bahu kanan pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammaria eksterna dibagian anterior dan dibawah tepi m. Pectoralis axilla, KGB subkapsular diposterior axilla, KGB central dibagian pusat axilla, dan KGB apikal di ujung atas fossa axillaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau kejaringan sekitarnya. 2. Supra dan infra clavicula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastasis jauh.c. Pemeriksaan penunjang 1. MammografiMammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberry curvulinear, dan distoersi duktus mamaria. Tanda tanda sekunder berupa bertambahnya vascularisasi, adanya brigde of tumor dan jaringan fibrogranuler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining., hanya saja untuk scrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita wanita dengan resiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifitasnya hampir 90%. Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan Core-neddle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm. Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu dimana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan disekitarnya. Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik. Kecepatannya mencapai 95,3% dengan false positive 5%. Scintimammografi merupakan tehnik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multiple dan adanya keterlibatan KGB. 2. Pemeriksaan Histopatologi jaringan (gold standard)Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukran tumor < 3 cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operable dengan ukuran > 3 cm sebelum operasi defenitif dan untuk tumor yang inoperable) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk tehnik biokimia.2,3,63. Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (find needle aspiration biopsy). Sensitifitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90 -95% bila tepat cara pengambilan dan ekspertisi oleh ahlinya.2,34. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver finction test untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastasis ke tulang. 5. Pemeriksaan metastasis jauh Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning, USG abdimen, dan CT scan dilakukan dengan mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scaning (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5 cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi. Metastasis diparenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ketulang vertebra akan terlihat pada foton rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,36. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimiaPemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang lebih lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER 2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6II.7 Klasifikasi kanker payudara a. Sistem TNM2Tumor primer (T)Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai T0 : Tidak terdapat tumor primerTis : Karsinoma insitu T1 : Tumor 2 cm T2 : Tumor > 2 cm dan < 5 cm T3 : Tumor > 5 cm T4 : berapapun ukuran tumor dengan eksitasi langsung ke dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema, atau bengka, kult payudara kemerahan, atau ada benjolan kecil dikulit diluar tumor utama. Kelenjar getah bening regional / nodul (N)Nx : KGB regional tidak bisa dinilai N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.N2 : Teraba Kgb aksila ipsilateral terfiksasi, berkoglomerasi, atau secara klinis ada pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila.N3 : metastase pada KGB infraklavicula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsi lateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna. Metastase Jauh (M)Mx : Metastase jauh tidak dapat dinilai M0 : Tidak terdapat metastase M1 : Terdapat metastase jauh Stadium Klinis Tabel 1. Stadium kanker payudara berdasarkan American Joint Commite on Cancer, 2002StadiumTNM

Stadium 0TisN0M0

Stadium IT1N0M0

Stadium II AT0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stadium II BT2N1M0

T3N0M0

Stadium III AT0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1M0

T3N2M0

Satdium III BT4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Stadium III CSemua TN3M0

Stadium IVSemua TSemua NM1

1. Stadium I Tumor sangat kecil, diameter tumor terbesar kurang dari atau sama dengan 2 cm dan tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.10

Gambar 3. Stadium I kanker payudara111. Stadium II A Tidak ada tanda tanda tumor payudara, tapi terdapat matastase kelenjar limfe mobile di fossa aksila ipsilateral. Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan metastase kelenjar limfe mobile di fossa aksila ipsilateral. Diameter tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional.

Gambar 4. Sadium IIA kanker payudara112. Stadium II B Diameter tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan terdapat metastase kelenjar di fossa aksila ipsilateral. Diameter tumor lebih dari 5 cm, tetapi tidak terdapat metastase kelenjar limfe ragional.

Gambar 5. Kanker payudara stadium IIB 113. Stadium III A Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan terdapat metasstase kelenjar limfe di fossa aksila ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lainnya. Diameter tumor lebih dari 5 cm dan terdapat metastase kelenjar limfe di fossa aksila ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain.

Gambar 6. Kanker payudara stadium IIIA 114. Stadium III BTumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar kebagian lain dari organ tubuh.11

Gambar 7. Kanker payudara stadium IIIB115. Stadium III CUkuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastase kelenjar limfe infraclavicular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastase kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar aksila, atau metastase ke kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.11

Gambar 8. Kanker payudara stadium III C116. Stadium IVUkuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu tulang, paru paru, liver, atau tulang rusuk.11

Gambar 9. Kanker payudara stadium IV11b. HistopatologiKanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut mempengaruhi prognosis, meskipun satdium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5 year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90 95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocaesinoma. 2Malignant (carsinoma)1. Non invasive carsinomaa. Non invasive ductal carsinoma b. Lobular carsinoma in situ 2. Invasive carsinoma a. Invasive ductal carsinoma Papillobular carsinoma Solid-tubular carsinoma Schirrous carsinoma

b. Special types Mucinous carsinoma Medullary carsinoma Invasive lobular carsinoma Adenoid cystic carsinoma Squamous cell carsinoma Spindel cell carsinoma Apocrine carsinoma Carsinoma with cartilaginous and or asseous metaplasia Tubular carsinoma Secretory carsinoma Others c. Pagets disease

Gradasi histologi (G)Gx : grading tidak dapat dinilai G1 : low grade G2 : intermediet grade G3 : high grade

Berikut beberapa tipe histologi dari kanker payudara : 2,6,12a. Karsinoma duktalKarsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara microskopis tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan dapat menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasma lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel sel anaplastik yang semuanya terletak didalam lobulus lobulus. c. ComedocarsinomaDictus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.d. Karsinoma medular (4%)Gambaran histologi menunjukkan strome yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam tumor. e. Karsinoma koloid (3%)Duktus dihambat oleh sel sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)Tumor ini tumbuh perlahan lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin terususun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel sel cincin stempel (signet ring cells).g. Karsinoma skirus (schirrous)Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik. h. Karsinoma inflamasi (1%)Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan [payudara dan kulit yang mirip infeksi. i. Penyakit paget (1%)Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, nsehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor dibawahnyapenyakit ini termasuk karsinoma in situ, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel peget. II.8 Diagnosis banding kanker payudaraa. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28% di RS Dr Soetomo. Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor dipayudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari aringan disekitarnya berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat tidak ada perubahan dengan warna disekitarnya, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15 30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multilpel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatanya cukup dengan eksisi tumor. 12b. Penyakit fibrokistik Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh, dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormon. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringa payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umunya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.12

c. Cystosarcoma philloidesGambaran klinis cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas ukuran bisa mencapai 20 30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kistik. Walaupun ukuranya besar tidak ada perlengketan didasar atau kulit. Kulit payudara tegang, mengkilat dan tampak venektasi. Chystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini dalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya dalah simple mastekstomy untuk encegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan. 12d. GalactoceleGalactocele bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tunot ini berbatas tegas, bulat dan kistik karena berisi ait susu yang mengental.12e. MastitisMastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyususi. Ditemukan tanda tanda radang dan sering sudah menjadi abses.12II.9 Terapi kanker payudaraa. Modalitas terapi Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih : 1. Operasi 2,3,7Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conversing surgery), simple mastektomy, modified radical mastectomny, dan radical mastectomy. Diantara beberap jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah radical mastectomyklasik dari halsted. Pada radical mastectomy dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m. Pectoralis mayor, m. Pectoralis minor dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke 20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali jika ada tunor payudaar yang sangat besar dan melekat ke otot pectoralis. Setelah tahun 60-an radical matectomy mulai digantikan oleh modified radical mastectomy. Oleh Patey. Pada modified radical mastectomy ini m. Pectoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan radical mastectomy dapat dikurangi. M. Pectoralis monir dapat pula dipertahankan, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara radical mastectomy dan midified radical mastectomy. Pada simple mastectomy dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksilla dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap musculocutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratifatau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukanusahakan prostesis eksterna. Sekarang biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara yang disebut dengan Breast convesing surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitupengangkatan tumor (lupektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksilla dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor da payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik) BCS secara kosmetik labih baik dari mastekstomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi deseksi aksilla disini lebih sulit dikerjakan karena otot otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksilla terhambat. Indikasi BCS : T = 3 cm (stadium I atau II) Pasien ingin mempertahankan payudaranyaSyarat BCS : Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan. Tumor terletak tidak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS. Mammografi tidak mempertahankan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas). Tumor tidak multiple. Belum pernah terapi radiasi di dada. Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen. Terdapat saran radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi2,3,6,7Radioterapi untuk kanker patudara dapat dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvant atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel. Raditerapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat (T>T2) atau tidak bebas tumor Tumor sentral atau medial KGB (+) dengan eksistensi ekstra kapsuleracuan pemberian radioterapi : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksilla besrta supraklavikula) kecuali : Pada keadaan T < T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksilla supraklavikula. Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster delakukan sebagai berikut : Pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS). Pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksilla 15 Gy.

3. Kemoterapi 2,3,6,7Kemoterpai merupak salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvant dapat diberikan padan pasien pasca mastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastase disebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastase sistemik. Obat kemoterapi siberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvann diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer. 4. Hormonal 2,3,6,7Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30 40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi inin semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogendan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespon positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV dasamping kemoterapi karena kedua duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV diamping karena kedua duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit. Sebelum pemberian terapi hormonal dilakuakan uji reseptor (estrogen reseptor/ER positif atau progestero reseptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pasca menopause). Setelah itu ditentukan apakah terapai hormonal akan diberikan secara addiktif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetat dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anasrtozole dan lertozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bolateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1 5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediategrowing.

5. ImunologikSekitar 15 25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secar khusus dirangsang untuk menyerang HER2 den menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilhan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalanai ter HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium IIIakhir dan stadium IV sifat pengobatannya adalah paliatif yang terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup. 1. Kanker payudara stadium 0Dilakukan BCS atau simple mastectomy. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. 2. Kanker payudara stadium dini/operableDilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau modified radical mastectomy atau radical mastectomy dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase kekelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua. 3. Kanker payudara lokallanjut/locally advanceda. Operable locally advanced Simple mastectomy + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvan + terapi hormonal.b. Inoperable locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal Radiasi + operasi + nkemoterapi + terapi hormonal Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi. 4. Kanker payudara lanjut metastase jauhTerapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan untuk palisi pada daerah daerah tulang weight bearingyang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu disekitarnya.II.10 Prognosis kanker payudaraPrognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu :6a. Stadium klinikTabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik Stadium klinik5 tahun (%)10 tahun (%)

0>9090

I8065

II6045

IIIA5040

IIIB3520

IV105

b. Keterlibatan histologik KGB aksilaTabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila KGB Aksila5 tahun (%)10 tahun (%)

Tidak ada8065

1-3 KGB6540

>3 KGB3015

c. Ukuran tumor Tabel . Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor Ukuran tumor (cm)10 tahun (%)